9/27/2019

1

Ocular Emergencies 

Maria Pribis, OD, FAAOOcularPrime.com

.

Course Objectives:

❖ Review ocular emergencies

❖ Review how to triage true emergencies from routine eye problems

❖ When to refer 

❖ Review life threatening emergencies that present with eye findings 

–Thomas Edison

“The doctor of the future will give no medicine, but will interest her or his patients in the care of 

the human frame, in a proper diet, and in the cause and prevention of disease.” 

What is an Ocular Emergency?

❖ Any condition that can cause permanent loss of vision

❖ Emergency = Right now

❖ Urgent = Today

❖ Routine = Next week 

1 2

3 4

5 6

9/27/2019

2

Case 1:

❖ 58 year old Asian female

❖ CC: severe right eye pain, halos around lights, headache and nausea

❖ BCVA: OD: 20/200 OS: 20/25

❖ IOP: OD: 38mmHg OS: 17mmHg

Primary Angle Closure 

❖ Pupillary block

❖ Risk Factors: age, female, Asian ethnicity, hyperopia

Secondary Angle Closure

❖ PAS 

❖ Neovascularization of the Angle

❖ Lens induced 

❖ Topiramate and sulfonamides ‐within 2 weeks of starting 

❖ Posterior segment tumor

7 8

9 10

11 12

9/27/2019

3

Differential Diagnosis of Acute IOP increase 

❖ Posner‐Schlossman syndrome: mild cell and flare with recurrent IOP spikes

❖ Inflammatory open angle glaucoma

❖ Traumatic glaucoma ‐ RBC’s in the anterior chamber 

❖ Pigmentary glaucoma (PDS)

Laser Peripheral Iridotomy

Treatment:* Compression gonioscopy

* Topical beta blocker* Topical steroid* Topical alpha 2 agonist* Oral CAI 

* LPI vs CE

Case 2:

❖ 72 year old female

❖ CC: blurry vision and pain after inserting toilet bowl cleaning drops into the right eye

❖ BCVA: OD: 20/400 OS: 20/30

❖ IOP: OD: 20 OS: 15mmHg

13 14

15 16

17 18

9/27/2019

4

❖ Follow up: s/p prokera slim x 1 day

❖ CC: less pain in the right eye

❖ BCVA: OD: 20/400 OS: 20/30

❖ IOP: OD: 18 OS: 16mmHg

❖ Final follow up: s/p prokera x 3 

❖ CC: vision seems back to normal

❖ BCVA: OD: 20/40 OS: 20/30

❖ IOP: OD: 15mmHg OS: 16mmHg

Examination for Chemical Burns

❖ Detailed history ‐ type of chemical, time between exposure and irrigation 

❖ Visual acuity

❖ Check pH if not at 7.45 irrigate 

❖ Slit lamp exam with IOP assessment if able

Treatment

❖ Cycloplegic

❖ Antibiotic ointment or drops q2h while awake 

❖ If IOP elevated give oral CAI ‐monitor electrolytes especially potassium 

❖ Preservative free artificial tears q2h

❖ Pressure patch vs amniotic membrane

❖ Topical steroid if significant inflammation 4‐9 times per day as soon as 1 day follow up (consider combination antibiotic ‐ steroid)

19 20

21 22

23 24

9/27/2019

5

Case 3:

❖ 66 year old male

❖ CC: blurry vision in the left eye, no pain

❖ BCVA: OD: 20/150 OS: 20/25

❖ IOP: OD: 20 OS: 17mmHg

❖ H/O poorly controlled hypertension and high cholesterol 

Differential Diagnosis

❖ Ocular ischemic syndrome/carotid occlusive disease (veins dilated but not tortuous)

❖ Diabetic retinopathy ‐ typically bilateral

❖ Papilledema ‐ bilateral

❖ Radiation retinopathy ‐ history of radiation

Etiology

❖ Atherosclerosis of the adjacent CRA ‐> compresses vein inducing thrombosis in the lumen of the vein

❖ Hypertension

❖ Optic disc edema

❖ Glaucoma

❖ Optic disc drusen

❖ Hypercoagulable state

❖ Vasulitis ‐ sarcoidosis, syphilis, SLE

❖ Oral contraceptives

Ischemic vs Non ‐ Ischemic

❖ Ischemic ‐ VA 20/400 or worse, RAPD, nonperfusion on IVFA

❖ Nonischemic ‐ no RAPD, VA better than 20/400

25 26

27 28

29 30

9/27/2019

6

Treatment

❖ If macular edema anti ‐ VEGF or intravitreal triamcinolone

❖ Discontinue oral contraceptives if applicable

❖ Glaucoma management if elevated in EITHER eye

❖ Refer to PCP for systemic management (Blood pressure)

❖ Refer to retina if neovascularization

SCORE Study

❖ Steroids vs sham for CRVO macular edema

❖ 4mg vs 1mg

❖ After 1 year 27% of 1mg group had 3 line improvement in VA compared to 7%?of sham

❖ 35% given 4mg needed IOP lowering compared to 20% given 1mg

CRUISE Study

❖ Lucentis vs sham for CRVO induced macular edema

❖ Lucentis improved VA by 3 lines in 47% of patients given .3mg lucentis 50% given .5mg lucentis and 33% given sham 

HORIZON Study

❖ Continued CRUISE Study through 2 years

❖ 0.5mg Lucentis was given PRN to each of the original three groups

❖ 0.5mg Lucentis was superior through the entire study (45% gained 3 or more lines  of VA) and is the currently recommended dose

Epstein Study

❖ Avastin vs sham

❖ 60% gained 3 lines given avastin vs 20% given sham

❖ Delayed treatment resulted in poorer outcome 

COPERNICUS Study

❖ Does Eyelea (Trap‐eye) improve VA in macular edema secondary to CRVO?

❖ Improvement when given Eyelea

❖ Best when given within 2 months of onset of CRVO

❖ Equal response for perfused (<10 DD of non‐perfusion) or non‐perfused eyes

❖ May be able to use quarterly for some patients but some still require monthly treatment and should be monitored at least quarterly for 2 years from onset of CRVO

31 32

33 34

35 36

9/27/2019

7

Ding, et al Study

❖ Avastin vs intravitreal triamcinolone

❖ Only 32 patients in Study

❖ Equal VA but avastin group required more treatments

Clinical Pearls

❖ Prompt referral is necessary but if delayed should still receive treatment 

❖ Monitor for POAG in fellow eye

❖ If no macular edema or neovascularization monitor every 2 weeks for 1 month then monthly for 6 months

Follow Up

❖ If vision is 20/40 or better monitor every 1‐2 months for 6 months 

❖ If vision is worse than 20/200 every month ‐monitor for NVA, NVD or NVE

❖ 10% risk of BRVO or CRVO in fellow eye

Case 4:

❖ 26 year old male

❖ CC: recent fight after leaving a bar, struck in eye with beer bottle, right eye is in pain, blurry, seems smaller than the left eye

❖ BCVA: OD: CF at 3’ OS: 20/20

❖ IOP: OD: 3 OS: 17mmHg

❖ Anterior segment exam: OD: 360 SCH, +Seidel, full thickness scleral laceration OS: normal

Treatment

❖ Once confirm ruptured globe defer further examination until surgical repair takes place in the OR

❖ Protect eye with a shield at all times until surgery

❖ Obtain CT to confirm or rule out IOFB

❖ Admit patient to hospital with no food or drink

❖ Bed rest no bending over or valsalva maneuvers

❖ Systemic antibiotics within 6 hours of injury (IV vancomycin, IV/PO ciprofloxacin

37 38

39 40

41 42

9/27/2019

8

Treatment 

❖ Tetanus toxoid

❖ Antiemetic (compazine) to prevent vomiting

❖ Plan surgical repair ASAP

❖ If no chance of repair enucleation within 7‐14 days to prevent sympathetic ophthalmia

Sympathetic Ophthalmia

❖ Decreased vision at near prior to distance

❖ Suspect any inflammation in the uninvolved eye following trauma (4‐8 weeks prior but can range from 5 days to 66 years, 90% within 1 year)

❖ Bilateral severe AC reaction with large mutton fat KP’s

❖ Depigmented changes at the RPE level (Dalen ‐ Fuchs nodules)

Additional Testing

❖ CBC, RPR, FTA‐ABS, ACE

❖ Chest XRay

❖ IVFA or BSCAN to confirm diagnosis

Treatment

❖ Prevention: enucleation of blind traumatized eye

❖ Topica steroids

❖ Intravitreal steroids

❖ Systemic steroids with an antacid or H2 blocker

❖ Cycloplegic

❖ Systemic immunosuppressant like methotrexate

❖ Continue steroids 3‐6 months after resolution of inflammation

Case 5:

❖ 54 year old female

❖ CC: Since yesterday seeing new floaters, significant flashes of light in the left eye

❖ BCVA: OD: 20/20 OS: 20/20

❖ IOP: OD: 15mmHg OS: 15mmHg

43 44

45 46

47 48

9/27/2019

9

Rhegmatogenous Retinal Detachment

❖ Previous ocular surgery

❖ Acute PVD (10‐15% will have a break)

❖ Trauma

❖ Family Hx or previous RD (both eyes 10% of the time)

❖ Myopia (40% of all RD’s)

❖ Lattice Degeneration (30%)

Anatomy

❖ Vitreous ‐ gel filled with collagen, cells, protein

❖ Strongest attachment is the vitreous base weakest is at the retinal vessels

❖ Retina is 10 layers including RPE

Pathophysiology

❖ RRD result from retinal breaks allowing vitreous into subretinal space —> separates sensory retina from RPE

❖ Atrophic holes 

❖ Vitreous‐retinal traction

Symptoms

❖ Floaters

❖ Photopsia

❖ Curtain over the vision ‐ helpful in predicting location of RD —> superior temporal quadrant most likely (60%)

❖ Blurry vision

49 50

51 52

53 54

9/27/2019

10

Treatment

❖ Stat referral to retinal specialist for surgical repair

❖ Macular on vs macular off RD ‐ bed rest until surgery

❖ Vitrectomy and scleral buckle vs laser photocoagulation vs cryotherapy vs pneumatic retinopexy

Scleral Buckle

Cryotherapy  Pneumatic Retinopexy

Case 6:

❖ 73 year old male

❖ CC: for the last few days I’ve had headaches, difficulty eating due to pain in my temple, tired and in general not feeling well, want to know if my eyes are causing the headaches 

❖ BCVA: OD: 20/25 OS: 20/25

❖ IOP: OD: 15mmHg OS: 16mmHG

❖ S/P PCIOL OU

❖ H/O dry macular degeneration ‐ on AREDS

❖ Hypertension ‐ well controlled with lisinopril also takes aspirin 81mg daily

55 56

57 58

59 60

9/27/2019

11

Work Up

❖ Complete ocular exam to test for AION

❖ Stat ESR, CRP, CBC with platelets

❖ Temporal artery biopsy ( within 1 week of starting steroids)

Treatment 

❖ Systemic steroids: IV methylprednisolone for 3 days then oral prednisone with antacid (ranitidine 150mg bid)

❖ If positive TAB remain on prednisone 1mg/kg initially then slowly lower to smallest dose to keep ESR low and symptom free —> 6‐12 months typically

❖ If negative taper off steroids 

AION

❖ Painless loss of vision

❖ Patients >50 years of age

❖ Headache, jaw claudication, scalp tenderness, anorexia

Signs

❖ +APD

❖ Poor visual acuity (count fingers)

❖ Pale, swollen optic nerve with flame hemes

❖ Increased ESR, CRP and platelets

❖ Altitudinal visual field loss

61 62

63 64

65 66

9/27/2019

12

Differential Diagnosis

❖ NAION ‐ visual loss less severe

❖ Optic neuritis ‐ younger age, pain with eye movements

❖ Compressive optic nerve tumor ‐ slow vision loss

❖ CRVO ‐will have diffuse retinal hemorrhages in addition to optic nerve swelling

❖ CRAO ‐ no disc swelling, retinal edema with cherry red spot

Case 7:

❖ 63 year old female

❖ CC: my left eye became blurry yesterday, no pain

❖ BCVA: OD: 20/25 OS: 20/60

❖ IOP: OD: 15mmHg OS: 28mmHg

❖ Take aspirin daily as prophylaxis 

❖ Systemic health is normal 

Hyphema

❖ Typically from trauma

❖ Blood thinners

❖ Sickle cell disease

Spontaneous Hyphema

❖ Occult trauma

❖ Neovascularization of iris or Angle

❖ Blood coagulopathies

❖ Iris‐lens chafing 

❖ Zoster keratouveitis

❖ Ethanol, aspirin, warfarin etc

67 68

69 70

71 72

9/27/2019

13

Work Up

❖ Prothrombin time/INR

❖ Partial thromboplastin time

❖ CBC with platelets

❖ Protein C and S

❖ Sickle cell testing

Treatment 

❖ Bed rest with protective shield 

❖ Atropine 1% tid

❖ Discontinue aspirin or NSAIDS

❖ Topical steroids such as prednisolone acetate 1% 4‐8 times per day

❖ Beta blocker for increased IOP, if still high add topical alpha 2 agonist or CAI (avoid prostaglandins and miotics)

Surgical Evaluation

❖ Corneal stromal staining

❖ Non resolving hyphema > 8 days

❖ IOP > 60mmHg > 48 hours despite MMT

❖ IOP > 25mmHg with total hyphema for > 5 days (prevent corneal stromal staining)

❖ IOP > 24mmHg in sickle trait/disease patient 

Traumatic Hyphema Follow Up

❖ Seen daily for 3 days if initial cause trauma

❖ Once improvement seen monitor every few days to 1 week 

❖ No physical activity including any valsalva maneuver until 1 week after trauma 

❖ 4 weeks later for gonioscopy and dilated fundus exam

❖ Long term monitoring for Angle recession

Spontaneous Hyphema Follow Up

❖ Protective shield

❖ Limited activity, head elevation

❖ Monitor IOP every day for 3 days 

❖ Typically self‐limited just need to monitor IOP closely 

Case 8:

❖ 22 year old male

❖ CC: Was in an amateur MMA event 4 days ago and took a significant strike to my right eye now I am noticing double vision and blurry vision

❖ BCVA: OD: 20/30 OS: 20/20

❖ IOP: OD: 12mmHg OS: 13mmHg

❖ Restriction in superior gaze OD

❖ Diplopia in superior gaze 

73 74

75 76

77 78

9/27/2019

14

Pathophysiology

❖ Secondary to trauma

❖ Typically effects maxillary bone (weakest) in the posterior medial floor of the orbit 

Anatomy Signs

❖ Subconjunctival hemorrhage

❖ Enophthalmos

❖ Diplopia ‐ due to entrapped EOM

❖ Infraorbital hypoesthesia

Work Up

❖ Complete ophthalmic exam ‐ rule out optic nerve injury ASAP

❖ Forced duction testing if EOM restriction longer than 1 week

❖ CT orbit scans

79 80

81 82

83 84

9/27/2019

15

Treatment 

❖ Broad spectrum antibiotics (Keflex 500mg pro bid for 1 week)

❖ Do not blow nose (recommend Afrin bid for 3 days)

❖ Ice for 24‐48 hours

❖ Medrol dose pack 

Surgical Repair

❖ Within 24‐72 hours if CT shows severe muscle herniation plus diplopia 

❖ Repair in 1‐2 weeks if symptomatic diplopia, large orbital floor fractures  >50% or large medial wall and floor fractures

❖ Old fractures that resulted in enophthalmos

Follow Up

❖ At 1 and 2 weeks to evaluate for persist diplopia 

❖ At 1 month for gonioscopy and dilated fundus exam 

❖ Long term for Angle recession 

Case 9:

❖ 28 year old female

❖ CC: I was diagnosed with a sinus infection about 1 week ago, now my entire eye is swollen shut, painful, blurry vision 

❖ BCVA: OD: 20/20 OS: 20/40

❖ IOP: OD: 10mmHg OS: 13mmHg

❖ Pain on eye movement

❖ +proptosis

❖ +fever

Pathophysiology 

❖ An infection posterior to the orbital septum

❖ Typically from sinus infection, orbital infection, orbital fracture, dental infection

❖ Staphylococcus aureus in adults

❖ Haemophilus influenzae in children

85 86

87 88

89 90

9/27/2019

16

Symptoms

❖ Red eye

❖ Pain 

❖ Blurry vision

❖ Fever

❖ Decreased color vision

❖ +APD

❖ Proptosis

❖ Diplopia with pain due to EOM restrictions

Prognosis 

❖ Serious infection that untreated can lead to cavernous sinus thrombosis, brain abscess and or meningitis

❖ Diabetics and immune compromised can develop fungal infection (mucormycosis)

Work Up

❖ Complete ophthalmic exam 

❖ CT scan of orbits and sinuses with and without contrast

❖ CBC with differential

❖ Lumbar puncture if suspect meningitis 

Treatment 

❖ Admit patient to hospital

❖ Broad spectrum IV antibiotics for at least 72 hours than PO for 1 week

❖ Nasal decongestant (Afrin bid for 3 days) if needed

❖ Erythromycin ung if severe proptosis with corneal exposure

❖ If optic neuropathy present, severely elevated IOP stat canthotomy performed 

91 92

93 94

95 96

9/27/2019

17

Follow Up

❖ Once released from hospital monitor every few days to ensure condition resolves

❖ Medication non‐compliance is reason for condition to worsen or not resolve 

Case 10:

❖ 53 year old male 

❖ CC: I noticed my right pupil is much smaller than my left pupil, saw it about 2 days ago

❖ BCVA: OD: 20/20 OS: 20/20

❖ IOP: OD: 12mmHg OS: 13mmHg

Horner Syndrome 

❖ First order neuron disorder ‐ stroke, tumor, MS

❖ Second order neuron disorder ‐ tumor (Pancoast tumor, ask about pain in the arm or scapular area)

❖ Third order neuron disorder ‐ headache syndrome, internal carotid dissection, HZV, Tolosa‐Hunt syndrome

❖ Congenital Horner ‐ trauma during delivery

Work Up

❖ Diagnosis with positive cocaine or apraclonidine testing (Horner pupil dilates less with cocaine and more with apraclonidine compared to normal pupil)

❖ Hydroxyamphetamine for pre‐ganglionic (first and second order neuron) vs post‐ganglionic (third order neuron) —> no dilation is post ganglionic lesion

97 98

99 100

101 102

9/27/2019

18

Work Up

❖ CBC with differential

❖ CT of chest to look for Pancoast tumor (apex of lung)

❖ MRI of brain and neck

❖ MRA to evaluate for carotid dissection

Treatment 

❖ Carotid dissection requires urgent anti‐coagulation to prevent thrombosis

❖ Surgical intervention if ischemic symptoms in the distribution of the dissection

Follow Up

❖ Once life threatening carotid dissection ruled out ‐ same day as presentation other tests should be obtained within 1‐2 days

❖ Chronic Horner syndrome requires less urgency ‐nothing to necessitate close follow up 

Thank You!

❖ Any Questions?

❖ Contact me at ocularprime@gmail.com

❖ @ocularprime and/or @DrMariaCT on Twitter

103 104

105 106

107