Odborný časopis Společnosti všeobecného lékařství ČLSJEP ... · Alergická rinitida Vertebrogenní algický syndrom V·ûenÈ kolegynÏ a kolegovÈ, dovolte, abychom V·s

Odborný časopis Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP

číslo 3/2004

ročník 3

určeno všempraktickým

lékařům

VydáváPracticus s.r.o.

www.practicus.cz

practicus

Z o b s a h u :

O b e z i t a

A n t i h i s t a m i n i k a

P n e u m o k o k o v é n á k a z y

A r t r i t i d y p e r i f e r n í c h k l o u b ů

I n f o r m a č n í s t r á n k y S V L Č L S J E P

H.E.L.P.

o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů p r a c t i c u s

3

Najdete v příštím čísle...

� Glaukom� ACE inhibitory� Alergická rinitida� Vertebrogenní algický syndrom

V·ûenÈ kolegynÏ a kolegovÈ,

dovolte, abychom V·s informovali o aktivnÌm vstupu SpoleËnostivöeobecnÈho lÈka¯stvÌ »LS JEP do Ëasopisu Practicus, a s tÌm spoje-n˝mi zmÏnami statutu Ëasopisu na odborn˝ Ëasopis SVL »LS JEP.

SpoleËnost vöeobecnÈho lÈka¯stvÌ »LS JEP v r·mci svÈ novÈ medi·lnÌ strategie p¯ivÌtala moûnost vstupu do tohoto mÈdia jako jedineËnou p¯Ìleûitost informovat öirokou z·kladnu praktic-k˝ch lÈka¯˘ o sv˝ch vÏdeck˝ch, profesnÌch a vzdÏl·vacÌch aktivi-t·ch. KromÏ toho bude i nad·le Ëasopis prim·rnÏ zamÏ¯en na edu-kaci v oblasti praktickÈho lÈka¯stvÌ, a to jak formou p¯ehledn˝chËl·nk˘, kazuistick˝ch rozbor˘, novinek a aktu·lnÌch informacÌ zesvÏta medicÌny, tak i zve¯ejÚov·nÌm nov˝ch nebo aktualizovan˝chdoporuËen˝ch postup˘ pro praktickÈ lÈka¯e. Orientace Ëasopisu nare·lnou problematiku praktickÈho lÈka¯stvÌ je podpo¯ena i rozöÌ¯e-nÌm redakËnÌ rady o dalöÌ praktickÈ lÈka¯e - region·lnÌ konzultan-ty SVL »LS JEP.

PravidelnÏ bude za¯azov·n znalostnÌ test reflektujÌcÌ vybranÈ edukaËnÌ Ël·nky. Po probÏhnutÌ schvalovacÌho procesu akreditaË-nÌ komisÌ »LK bude jeho ˙spÏönÈ ¯eöenÌ hodnoceno kredity v r·m-ci kontinu·lnÌho vzdÏl·v·nÌ »LK. Do tÈ doby budou ˙spÏönÌ ¯eöitelÈ po slosov·nÌ odmÏÚov·ni kniûnÌmi cenami. Na znalostnÌtesty budete moci odpovÌdat cestou SMS zpr·v nebo vyplnÏnÌmtestu na internetu. Tato moûnost je zatÌm nabÌdnuta pouze Ëlen˘mSVL, kte¯Ì se mohou prok·zat identifikaËnÌm ËÌslem Ëlena. BliûöÌinformace o tÈto metodÏ naleznete p¯Ìmo u znalostnÌch test˘ a v Ël·nku Internet p¯Ìtel ËlovÏka na informaËnÌch str·nk·ch SVLtohoto ËÌsla.

MnozÌ z V·s jistÏ uvÌtajÌ i novou moûnost inzerce z vaöich ordina-cÌ (z·stupy, prodeje, voln· mÌsta). BliûöÌ informace a podmÌnky in-zerce se dozvÌte v upout·vce v tomto ËÌsle.

V·ûenÈ kolegynÏ a kolegovÈ, pevnÏ vÏ¯Ìme, ûe Ëasopis Practicusbude informaËnÌm p¯Ìnosem pro vaöi kaûdodennÌ praxi, a takÈ i zdrojem zajÌmavostÌ ze svÏta praktickÈ medicÌny.

Vaöi

Doc. MUDr. Svatopluk B˝ma, CSc.p¯edseda SVL »LS JEP

a

MUDr. Jaroslava LaÚkov·p¯edsedkynÏ redakËnÌ rady Ëasopisu

Redakční rada� Předsedkyně redakční rady:

MUDr. Jaroslava Laňková(členka výboru SVL ČLS JEP, koordinátorka kontinuálního vzdělávání při SVL ČLS JEP)

� Užší poradní výbor:MUDr. Pavel Brejník(krajský konzultant SVL ČLS JEP za středočeský kraj)MUDr. Jiří Burda(krajský konzultant SVL ČLS JEP za jihočeský kraj)MUDr. Jana Hajnová(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za plzeňský kraj)MUDr. Alice Havlová(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za ostravský kraj)MUDr. Jiří Havránek(krajský konzultant SVL ČLS JEP za kraj Vysočina)MUDr. Otto Herber(Místopředseda SVL ČLS JEP)MUDr. Ambrož Homola(krajský konzultant SVL ČLS JEP za královéhradecký kraj)MUDr. Jiří Horký(krajský konzultant SVL ČLS JEP za zlínský kraj)MUDr. Cyril Mucha(krajský konzultant SVL ČLS JEP za kraj Hl. město Praha)MUDr. Anna Nejedlá(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za ústecký kraj)MUDr. Alena Sochorová(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za pardubický kraj)MUDr. Alena Šimurdová(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za karlovarský kraj)MUDr. Jan Šindelář(krajský konzultant SVL ČLS JEP za liberecký kraj)MUDr. Helena Štěpánková(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za olomoucký kraj)MUDr. Milada Vinická(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za jihomoravský kraj)

� Rada odborníků:MUDr. Věra Adámková, CSc.(IKEM - Pracoviště preventivní kardiologie, Praha) MUDr. Marcela Bradáčová(členka výboru SVL ČLS JEP)MUDr. Ján Dindoš(Praktický lékař a plicní lékař, Neratovice)Prim. MUDr. Viktor Kašák(Pneumologická ordinace LERYMED, Praha)Doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc.(Infekční oddělení FN Bulovka, Praha)Doc. MUDr. Miloše Sedláčková, CSc.(Poradce pro obor gastroenterologie, Praha)Doc. MUDr. Tomáš Sechser, CSc.(Pracoviště kl. farmakologie Centra diabetologie IKEM, Praha)Doc. MUDr. Oldřich Vinař, DrSc.(Konzultant Psychiatrické léčebny v Bohnicích, Praha)Doc. MUDr. Ludmila Vyhnánková, CSc.(ORL, FN Motol, Praha)

4

p r a c t i c u s o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů

Obsah

� Ověřte si své znalosti... 6

� ObezitaProf. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc. 7

� Pohled do historieChirurgie 9

� Preferenční studie PDE5 inhibitorůMUDr. Ondřej Trojan 10

� Alergie a astmaMUDr. Ester Seberová 14

� Artritidy periferních kloubůProf. MUDr. Robert Bardfeld, CSc. 18

� Ošetřovatelská problematika v primární péčiKomplexní přístup k léčbě chronických ran 22

� SVL informuje 25

� Možnosti omezení antibiotické rezistence v ČRRNDr. Pavla Urbášková, CSc. 30

� KazuistikaRespirační infekce s protrahovaným neproduktivním kašlem 33

� Doporučený postup pro ATB léčbu komunitních respiračních infekcí v primární péči - 4. částKolektiv autorů 34

� Antihistaminika: současný přehled přípravkůDoc. MUDr. Jaromír Bystroň, CSc. 38

� Informace pro pacientyKlíšťová encefalitida 43

� Pneumokokové nákazyProf. MUDr. Jiří Havlík, DrSc. 44

� Ze zahraničního odborného tisku 47

� Přístup k dyslipidémiím ve vyšším věkuAs. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. 48

Sponzoři tohoto čísla...

� Desitin Pharma

� Grünenthal

� Hartmann Rico

� KRKA

� LEK Pharma

� Orion Diagnostica

� Richter Gedeon

� Walmark

� Zentiva

p r a c t i c u sodborný časopis praktických lékařůRedakce:PRACTICUS s.r.o.Budějovická 55/1998140 00 Praha 4tel./fax: +420 244 467 641e-mail: [email protected]ědná redaktorka:Renata RyšlaváManažerka časopisu:Mgr. Kristýna SvobodováOdborný redaktor:MUDr. Michal ČillíkPředsedkyně redakční rady:MUDr. Jaroslava LaňkováSVL ČLS JEPU Hranic 16, 100 00 Praha 10e-mail: [email protected]

Garance distribuční databázeLékařské informační centrum - Katalog lékařů a zdravotnických zařízení®

Lékařský dům, P.O.BOX 30Sokolská 31, 120 21 Praha 2

Distribuován ZDARMA všem praktickým lékařům v ČR.Ostatní zájemci 37 Kč/výtisk + poštovné.

Registrace MK ČR E 13477. ISSN 1213-8711.Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

KRKA - Lanzul

6


o v ě ř t e s i s v é z n a l o s t i . . .

� Pneumokokové nákazy (str. 44)

1. Rozhodující význam pro likvidaci pneumokoků z krevního řečistě má:a) slezinab) játrac) lymfatický systém orofaryngeální oblasti

2. Číslo 23 v označení vakcíny Pneumo 23označuje, že:a) vakcína obsahuje v 0,5 ml fyziologického

roztoku 23 mg antigenůb) tvorba IgG protilátek vrcholí 23. den

po aplikaci vakcínyc) vakcína obsahuje antigeny všech

23 sérotypů S. pneumoniae

� Antihistaminika(str. 38)

3. Aktivace H 2 receptorů vyvolává:a) kontrakce hladké svaloviny bronchů,

střeva a dělohyb) zvýšenou propustnost postkapilárních

venulc) zvýšenou sekreci žaludeční kyseliny

� Artritidy periferních kloubů (str. 18)

4. Mezi základní vyšetření kloubního výpotku patří:a) vyšetření bakteriologické

a na přítomnost krystalůb) vyšetření bakteriologické a cytologickéc) vyšetření bakteriologické, cytologické

a na přítomnost krystalů

� Možnosti omezení znepokojivých trendů antibiotické rezistence baktérií v České republice

(str. 30)

5. Rezistence Streptococcus pyogenesk makrolidům:a) vzrostla od r. 1996 do r. 2001 téměř

pětinásobně ( ze 3,7% na 16,5%)b) vzrostla od r.1996 do r. 2001 asi 2x

(ze 3,7% na 7,2%)c) vzrostla od r. 1996 do r. 2001

jen nepatrně (ze 3,7% na 4,1%)

� Obezita(str. 7)

6. Obezita III. stupně (morbidní) je definována hodnotou BMI:a) BMI > 30b) BMI > 40c) BMI > 50

� Alergie a astma (str. 14)

7. Počet alergiků v České republice je v současné době odhadován na:a) 5-8% z celkové populaceb) 10-15% z celkové populacec) 22-24% z celkové populace

� Přístup k dyslipidémiímve vyšším věku

(str. 48)

8. Pro oprávněnost terapeutické intervence u dyslipidémií existují dostatečné důkazy do věku:a) 65 letb) 80 letc) bez věkového omezení

�� uzavření SMS brány dne 22.4.04

Soutěžit můžete odesláním SMS zprávy ve tvaru:

GP(mezera)PRAC1(mezera)(odpověď písmenem na 1. otázku)(mezera)(odpověď písmenem na 2. otázku)……..(mezera)(odpověď písmenem na poslední otázku)(mezera)XXXXXX

na tato telefonní čísla:

Eurotel 999030 T-Mobile 5030 Oskar 60030.

Na místo znaků XXXXXX zadejte Vaše identifikační číslo člena SVL (najdete na své kartičce člena SVL).

Textová zpráva bude vypadat například takto: Gp prac1 a b c c a b b c 727932

10 vylosovaných úspěšných řešitelů bude odměněno knihou.

Test můžete rovněž vyplnit a odeslat na internetových stránkách www.zdravcentra.cz.

Odeslání SMS zprávy nebo vyplnění testu na internetových stránkách bude možné v termínu od obdržení tohoto čísla časopisu do 22.4. 2004.

Správné odpovědi k testu naleznete v příštím čísle časopisu Practicus koncem dubna nebo po uzavření SMS brány od 23.4.04 na internetových stránkách zdravcenter.

Pozn.: Službu neprovozují společnosti Eurotel, T-Mobile, Český Telecom ani Český mobil. Službu poskytuje KONZULTA Brno, a.s., Veveří 9, 602 00 Brno. Cena za odeslanou SMS odpovídá Vašemu tarifu.

Správné odpovědi jsou v souladu s informacemi uvedenými v článcích

NOVINKA: možnost zaslání řešení testu pomocí textové zprávy (SMS) (viz instrukce níže)

7

ÚvodObezita je onemocnění výrazně zkracujícílidský život, i když existují v literatuře ka-zuistiky, kdy velmi obézní lidé se dožívajívysokého věku (6). Praktičtí lékaři znajítyto příklady i ze své praxe. Epidemiolo-gická data jsou však jasná. Osoby s bodymass indexem nad 40 kg/m2 se málokdydožívají 60 let. Mladí dospělí pak majípři obezitě dokonce 10x vyšší úmrtnostnež štíhlí a menší, ale stále výrazně zvý-šené riziko platí i pro starší obézní popu-laci. Mladí obézní umírají především nakomplikace anesteziologické a chirurgic-ké při kombinaci obezity a jiného závaž-ného onemocnění. Staří obézní pak pře-devším na nádory provázející obezitua na komplikace aterosklerózy. Obéznímají navíc vysokou morbiditu a každéonemocnění u nich trvá i déle a s většímikomplikacemi. Proto je obezita onemoc-nění, kterému je třeba trvale věnovat po-zornost diagnostickou i terapeutickou.

Definice obezity a její klasifikace

Obezita je dnes definována podle klinic-ky snadno dostupného vyšetření výškya hmotnosti. Tzv. Queteletův index, kterýje dnes celosvětově označován jako body mass index (BMI): hmotnostv kg/(výška v m)2. Jako normální hmot-nost bývá udávána hodnota BMI 18,5 až25 kg/m2. Pod touto úrovní klasifikujeme

již onemocnění jako podvýživu. V různýchdobách byl však společenský ideál podtouto hranicí.

Tělesnou hmotnost pak podle BMI klasifikujeme takto:podvýživa do 18,5 normální hmotnost 18,5–25 nadváha 25–30 obezita I. stupně (mírná) 30–35 obezita II. stupně (střední) 35–40 obezita III. stupně (morbidní) nad 40

Nadváha je považována za předstupeňobezity. Zdravotní rizika však jasně stou-pají právě již od BMI 25. Optimální život-ní prognózu mívají podle řady studií je-dinci s BMI 20 až 22. Použití BMI je tedy celosvětově uznáva-ným měřítkem pro stanovení diagnózyobezity, zároveň může sloužit i jako uka-zatel životní prognózy a rizika většinykomplikací obezity.Riziko metabolických komplikací, tedytendence k androidnímu typu obezity, jeúměrné obvodu pasu a obvykle se klasi-fikuje na mírné a výrazné.

Metabolické riziko podle obvodu pasu:mírné výrazné

ženy nad 80 cm nad 88 cm muži nad 94 cm nad 102 cmObvod pasu má tak podle řady kvantita-tivních analýz větší vazbu na metabolické

komplikace než samotné BMI a patří k tzv.jádru metabolického syndromu (7,8).

Diagnostický význam obezity

Diagnostika obezity je triviální, stačí vy-počítat body mass index a porovnat hos obecně známými kritérii. Problém jevšak v tom, že se na obezitu obvykle ne-myslí. V řadě chorobopisů nenalézámezáznam o hmotnosti a řada lékařů vyšetřía začne léčit pacienta, aniž si uvědomí,že je obézní. Cíleně tak lze napříkladukázat, že minimum pacientů odcházejí-cích z nemocnice po infarktu či po jinémkardiovaskulárním onemocnění nemámezi diagnózami obezitu a také v dopo-ručeních není žádný léčebný postuporientovaný na obezitu (7,8). Obezita má komplikace mechanické(artrózy, dušnost, bolesti v zádech, syn-drom spánkové apnoe) a metabolické(cukrovka, hypertenze a tzv. metabolickýsyndrom). Rozdělení je přibližné a čistě gynoidníobezita – s přítomností tuku spíše nahýždích – je přitom spíše modelem čistěmechanických poruch. Velmi přibližně lzekonstatovat, že zdravotní obtíže mají vět-šinou nemocní s BMI nad 30 a věkemnad 40 let. Mladší obézní se často cítízcela zdrávi. Androidní obezita s kumulací tuku na bři-še a viscerálně má vztahy k tzv. metabo-lickému Reavenově syndromu. To, ževlastní složky metabolického syndromunelze pokládat za komplikace, ukazujepříklad vztahu hypertenze a obezity. Ne-dávné studie ukázaly například tyto sku-tečnosti: 1. U mladých štíhlých osob bez hyper-tenze predikovala rodinná anamnézaesenciální hypertenze pozdější vznikobezity (hypertenze se jeví jako příčinaobezity). 2. Osoby v horním pásmu normy podlehmotnosti se s vysokou pravděpodob-ností stanou hypertoniky (hmotnost jakopříčina hypertenze).Složky metabolického syndromu mají te-dy společnou patogenezi a je sporné, coje příčina a následek. Inzulinorezistence


ObezitaProf. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc. III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu, 1. LF UK, Praha

Souhrn: Obezita je závažné onemocnění s vysokou morbiditou a mortalitou.Její význam je diagnostický v tom smyslu, že povšimneme-li si obezity,uvědomíme si celou řadu metabolických i nádorových rizik, která jsouu nemocného přítomna. Zároveň má obezita i význam terapeutický.Snížíme-li i jen mírně hmotnost, významně redukujeme riziko celé řa-dy závažných onemocnění.

Klíčová slova:metabolický syndrom, komplikace obezity, hormony tukové tkáně,

fetální malnutrice, léčba obezity

8

se skutečně jeví jako primární příčina. Podobně se traduje, že obezita vyvolávácukrovku 2. typu. Zároveň však platí, žeobézním se stane právě ten, kdo se na-rodí s genetickým rizikem pro diabetes 2.typu. Dále platí, že s diabetem 2. typu jesvázána tzv. fetální malnutrice (10). Ten,kdo se narodil s nízkou porodní hmot-ností, začne obvykle stoupat s BMI dříve,tzv. BMI rebound (vzestup BMI z životní-ho minima) mívá kolem 5 let, ztloustnetypicky zejména v rané dospělosti a vestáří dostane diabetes (9). Obezita má tedy v ordinaci praktickéholékaře zásadní diagnostický význam. Lé-kař, který spatří v ordinaci pacienta s ry-sy androidní obezity, by si měl uvědomit,které komplikace jeho pacientovi hrozí: I. Jsou to na prvním místě složky meta-bolického syndromu (hypertenze, hy-

petriglyceridémie, poruchy koagulacea fibrinolýzy– 8) II. Cukrovka 2. typu jako nejzávažnějšísložka metabolického syndromu. Vý-znamné dnes je, že cukrovka 2. typu jeonemocnění se známými principy dietní,režimové i farmakologické prevence (9). III. Aterosklerotické komplikace – např.srdeční a mozkové příhody IV. Výskyt nádorů vázaných na obezitu–gynekologických nádorů, kolorektálníhokarcinomu a dalších (5). V. Onemocnění kloubní. VI. Syndrom spánkové apnoe, kterýv kombinaci s cévním postižením je ne-přímo příčinou úmrtí morbidně obézníchpacientů v mladém věku. VII. Nepravidelnosti cyklu, sterilita,hirsutismus a porodnické komplikace.Ve starších učebnicích fyziologie bývajíuváděny 3 funkce tukové tkáně– ochranamechanická, ochrana tepelná a energe-tická zásoba organismu. Tuková tkáň jevšak aktivní sekreční orgán. Sekretujeřadu látek, které mají ke komplikacímpřímý vztah (1).

Léčba obezity jako léčba a prevence mnoha dalších onemocnění

Obezitu můžeme léčit prakticky 5 způso-by– dietou, fyzickou aktivitou, psychote-

rapií, podáváním léků proti obezitě a chi-rurgicky. Hlavním postupem v léčbě obezity jedietoterapie. Rovněž psychologickoupodporu vyžaduje prakticky každý léčenýpacient. Je zcela běžné, že po počátečnímúspěchu pacient selže a mnohdy časemdosáhne hmotnosti ještě vyšší než předléčebnými pokusy. Zásadní změnu kvalityv léčbě obezity přinesla nová antiobeziti-ka – orlistat a sibutramin, které je mož-no podávat prakticky neomezeně dlouho(podrobně např. v 7, 8). Léčba obezity setak blíží léčbě dalších složek metabolické-ho syndromu, jako je například hyperten-ze, hyperlipoproteinémie a diabetes. Tatoonemocnění dnes léčíme také víceménětrvalou farmakoterapií. Od července 2001 jsou nové léky protiobezitě částečně hrazeny pojišťovnou

u obézních diabetiků s BMI nad 35 zajasně definovaných podmínek. Sibutra-min (Meridia) firmy Abbott působí me-chanismem inhibice zpětného vychytává-ní noraradrenalinu a serotoninu nanervových zakončeních v CNS. Dnes jdeo široce podávané efektivní antiobeziti-kum, které vede k zlepšení všech složekmetabolického syndromu. U průměrnéhopacienta se nepochybně zlepšuje i krevnítlak. U jednotlivých pacientů je však tře-ba krevní tlak kontrolovat a upravit léč-bu. Po léčbě sibtrutraminem obvyklestoupá i HDL cholesterol a klesají trigly-ceridy. Sibutramin je dosud nejefektiv-nější lék pro léčbu obezity. Po žádném ji-ném léku nedošlo v celé histrorii léčbyobezity k tak velkým poklesům hmotnos-ti. Antidiabetický efekt je však menší,u některých pacientů došlo jen k mírné-mu poklesu glykovaného hemoglobinu.S největším efektem na kompenzacidiabetu je třeba počítat u tzv. responde-rů, tedy pacientů, u kterých dochází ponasazení medikace k poklesu o 2 kghmotnosti v prvním měsíci. Orlistat (Xenical) firmy Roche se aktivněváže na střevní lipázu, čímž brání vstře-bávání tuku, které snižuje asi o 30%.Léčba je kombinována s redukční dietous nižším obsahem tuků. Orlistat byl zod-povědně zkoušen v řadě studií u tisíců

pacientů s velmi dobrým efektem včetněmnoha studií u diabetiků. Prokázáno by-lo zejména významné zlepšení inzulínovérezistence, a tím výrazný antidiabetickýefekt, a to i u pacientů, u kterých došlok malému či žádnému poklesu hmotnos-ti. Většina pacientů po orlistatu dosta-tečně hubne a redukovanou hmotnostudržuje. Dále byl prokázán pokles dávkyinzulínu u diabetiků a pokles dávky pero-rálních antidiabetik. Ve studiích byla pro-kázána nejen schopnost orlistatu snižo-vat hmotnost, ale i pozitivní vliv naspektrum lipidů – snížení poměruLDL/HDL cholesterolu, zlepšení kompen-zace diabetu a poklesu inzulinémie, po-klesu glykovaného hemoglobinu, sníženídávek antidiabetik a zlepšení hyperten-ze. Lék je dále schopen po uvolnění dietybránit relapsu hmotnosti. Při výkladu o metabolickém syndromua inzulinorezistenci byla v minulosti čas-to zdůrazňována obezita a přejídání.Dnes se zdá, že role absence fyzické ak-tivity je ještě významnější. Hlavní inzuli-norezistentní orgán je již podle nejstaršíReavenovy definice ztukovělý příčněpruhovaný sval. Právě nepřítomnost pra-videlné pohybové aktivity je pro inzuli-norezistetní osoby typická. Studie Leeo-va (2) ukázala, že je dokonce lepší býtobézní a fyzicky zdatný (tedy fit – fat)než štíhlý – necvičící (tzv. unfit–unfat).Mortalita nepohybujících se štíhlých jetotiž vyšší. Dokonce pouhý dotaz nasubjektivní pocit tělesné zdatnosti tako-vým dobrým prediktorem kardiovasku-lární mortality je. Pravidelná fyzická aktivita dokáže vý-

znamně prolomit inzulinorezistenci. Po-třebný je pohyb v rozsahu alespoň 30-minutové aktivity např. úrovně, která ve-de k zpocení, minimálně 3x týdně. Redukce hmotnosti vede dále k poklesuvýskytu diabetu a je hlavním opatřenímv prevenci diabetu (11). Přesto je vztahléčby k jednotlivým složkám metabo-lického syndromu různý. Po přechodnoudobu se při léčbě obezity zlepšují všech-ny složky metabolického syndromu. Přidlouhodobé léčbě se však ukazuje, ženejvětší vazbu na léčbu obezity má vymi-zení či zlepšení kompenzace diabetu 2. typu. To přesvědčivě ukazují studies chirurgickou léčbou obezity (3,4). Od90. let se provádí prakticky výhradněbandáž žaludku. Při výkonu se žaludekpodváže cévní protézou či speciální svor-kou. Vytvoří se ústí kolem 10 až 12 mm,žaludek se tedy změní ve tvar přesýpa-


Použití BMI je tedy celosvětově uznávaným měřítkem pro stanovení diagnózy obezity, zároveň může sloužit i jako ukazatel životní prognózy a rizika většiny komplikací obezity.

9

cích hodin. Za indikaci se pokládá: obe-zita s BMI nad 40 či nad 35, při závaž-ných komplikacích lze odeslat pacientyi s BMI nižším, selhání konzervativníchléčebných postupů a spolupracující pa-cient vhodný k výkonu z hlediska psycho-logického – netrpící bulimií, schopnýdlouhodobé dispenzarizace. Efektivní dlouhodobou léčbu obezity te-dy umožňují trvale podávaná antiobeziti-ka, bandáž žaludku a důsledné psycho-logické postupy kombinované s fyzickouaktivitou a dietou.

Závěr V obezitologii byli nemocní dříve pře-svědčováni k co největší hmotnostní re-dukci. Dnes se snažíme za psychologicképodpory pacientů o tzv. mírný hmotnost-ní úbytek (o 5–10%), který má spolus větší fyzickou aktivitou největší dopadna výskyt metabolických komplikací obe-zity a zároveň je reálný pro každého pa-cienta. Sledování obezity v ordinacipraktického lékaře má zásadní významv monitorování životní prognózy pacien-ta. Stoupání hmotnosti zvyšuje výskytvýše uvedených vážných onemocnění–„komplikací“ obezity. Naopak redukcehmotnosti o zmíněných 5–10% neboudržování pacienta o 5–10% pod jeho ži-votním maximem výrazně snižuje častoaž o 50% výskyt uvedených onemocnění(11). Vážení pacienta a opakovaná dis-kuse s ním o alespoň mírném hmotnost-ním úbytku může být z dlouhodobéhohlediska jedním z nejdůležitějších opa-tření v ordinaci praktického lékaře.

Literatura: 1. Haluzík M.: Tuková tkáň jako endokrinní orgán. Trendysoudobé diabetologie svazek 8, Galén, Praha, 2003, s.107–136. 2. Lee CD et al.: Cardiorespiratory fitness, body composi-tion, and all–cause and cardiovascular disease mortalityin men. Am J Clin Nutr 1999 Mar; 69(3):373–80 3. Pories WEJ et al.: Who would have thought it? An ope-ration proves to be the most effective therapy foradult–onset diabetes mellitus.Ann Surg. 222,1995:339–50. 4. Sjostrom CD et al. Reduction in incidence of diabetes,hypertension and lipid disturbances after intentional we-ight loss induced by bariatric surgery: the SOSIntervention Study. Obes Res. 5, 1999:477–84. 5. Matoulek M. et al.: Metabolický syndrom a nádory inPerušičová j. ed. Diabetes mellitus Léčba a komplikace.Sympozium č.6. Galén 2001, s.84–88. 6. Sims EA Are there persons who are obese, but metabo-lically healthy? Metabolism. 50, 2001 :1499–504. 7. Svačina, Š.: Obezita a diabetes. 1. vydání, Pra-ha: Maxdorf, 2000, 307 s. 8. Svačina Š., Owen K.: Syndrom inzulínové rezistence 1. vydání, Praha : Triton, 2003, 179s 9. Svačina, Š.: Prevence diabetu. 1. vydání, Praha : Galén,2003, 114 s. 10. Svačina Š. Nízká porodní hmostnost a pozdější rizikodiabetu 2. typu a metabolického syndromu Vnitřní lékař-ství 12, 2003 v tisku 11. Williamson DF. Et al: Prospective study of intentionalweight loss and mortality in never–smoking overweight USwhite women aged 40–64 years.Am J Epide-miol.141:1995, 1128–41.


p o h l e d d o h i s t o r i e . . .

Medicína obvykle postupuje vpředdrobnými krůčky; v chirurgii je před-stavovaly např. speciální sádrové obvazy, bezpečné cévní svorky nebogumové rukavice, které se objevily nakonci 19. století. Kromě toho zdevšak byly i pokroky zásadnější.„Operační sály, které ještě v roce1860 připomínaly spíše jatka,“ vzpo-mínal jeden z chirurgů o padesát letpozději, „byly nahrazeny prostoramilesknoucími se čistotou, plnými ná-strojů z ušlechtilých kovů a osvětlenésilným elektrickým světlem. Všichni,kdo se v těchto sálech pohybují, jsouzahaleni od hlavy až k patě do steril-ních empirů a jejich ruce jsou chráně-ny sterilními gumovými rukavicemi.“Nicméně dalšímu rozvoji chirurgiestály nadále v cestě až příliš častéseptické komplikace. „Když jsem stu-doval,“ vzpomínal v roce 1904 dr. George Dock (1860-1951) připřednášce na Michiganské univerzitě,„končil prakticky každý operovaný s erysipelem. Pacient byl přivezen s komplikovanou zlomeninou a od-cházel s erysipelem. Podobné infekcebyly tehdy považovány za samozřej-mou a neodstranitelnou součást ne-mocničního života.“Není tedy divu, že objevy asepse a anestezie přinesly zcela bezprece-dentní možnost bezpečného provádě-ní prakticky neomezeného spektra

chirurgických výkonů.Po tisíciletí znamenalachirurgie nejvýše od-straňování vředů a ne-žitů, spravování zlome-ných kostí,odstraňování kýl, pro-váděné venesekcí a nejvýše příležitost-ných amputací. Ještěna konci 19. stoletíprohlašoval mladýoperatér TheodorBillroth (1829-1894),že kdo z chirurgů by sedotkl lidského srdce,ten navždy zneuctí chi-rurgii.To vše se však začalo

velmi rychle měnit. Stačí porovnatoperace, které prováděl Joseph Listerv letech 1877-1893, s těmi, do nichžse jen o několik let později pouštěl je-ho chráněnec William Watson Cheyne(1852-1932). Listerovu operativutvořili ze šedesáti procent pacienti poúrazech či nehodách a nemocní s or-topedickými postiženími, předevšímtuberkulózního původu. Repertoár je-ho výkonů se soustřeďoval zejménana kosti, klouby a povrchové tumory.A i když výsledky jeho operací bylyskvělé, šlo vesměs jen o tradiční vý-kony. Až do roku 1893 se Lister nepo-kusil o žádnou břišní operaci a Cheyne operoval střevní trakt pouzejednou. Ve 20. století již břišní opera-ce tvořily třetinu všech Cheyneovýchvýkonů a břišní chirurgie se stala kaž-dodenním chlebem chirurgů.Ti se postupně odvažovali operací,které byly předtím zcela tabu: opero-vali střevní záněty, onemocnění pan-kreatu, jater a žlučových cest, peptic-ké vředy a žlučníkové kameny, celouřadu nádorů - a konečně i řezné, bodné či střelné rány v břišní krajině.Jedním z důvodů tohoto vývoje byl mi-mořádný rozvoj chirurgie jako takové.

Zdroj: „Největší dobrodiní lidstva - historie medicíny od starověku po současnost“(Euromedia Group, 2001)

Chirurgie

Lister a jeho asistenti v King’s College HospitalNa konci 19. století začal starý vzhled nemocničních pokojů z viktoriánské éry ustupovat novému stylu, který kladl důraz především na hygienu, a vyznačoval se proto mnohem větší strohostí.(Fotografie z r. 1890)

10

Úvod Na různých světových pracovištích pro-běhly nebo v současnosti probíhají nezá-vislé nebo farmaceutickými firmamisponzorované studie, které hodnotí pre-ference jednotlivých inhibitorů PDE5

u pacientů poté, co měli možnost vy-zkoušet 2 nebo u novějších studií všech-ny 3 preparáty. Význam těchto studií je zřejmý. Jde o tozjistit, který lék má u pacientů větší obli-bu, což výrobci mohou využít v marketin-gových strategiích a lékaři při konzultacis pacienty o volbě pro ně vhodného pre-parátu. Prostřednictvím výzkumu prefe-rencí lze též zpětně identifikovat očeká-vání, která pacienti do léčby ED vkládajía míru, s jakou jednotlivé preparáty tatoočekávání naplňují. Tyto cenné poznatkypak mohou být využity při vývoji novýchpreparátů pro perorální léčbu ED s cílemnabídnout pacientům léky, které budouv maximální možné míře vyhovovat jejichpotřebám. V předkládaném článku seautor zabývá pouze těmi studiemi, kterénemají zásadní a velmi závažné metodo-logické chyby a které byly publikoványalespoň formou posteru.

Zamyšlení nad recentnímipublikovanými studiemi

1. Převedení pacientů s erektilní dys-funkcí ze sildenafil citrátu na tadalafil:výsledky evropské multicentrické ote-vřené studie pacientských preferencí (Peter Ströberg, Aileen Murphy, TimCostigan1)

Cílem této sponzorované studie bylo sta-novení proporce pacientů aktuálně léče-ných sildenafilem, kteří po vyzkoušení ta-dalafilu 20 mg dají zmíněnému farmakupřednost pro léčbu v prodloužené fázistudie. Byla to krátkodobá, multi-centrická, otevřená studie paralelně pro-váděná ve Švédsku a Itálii. Zařazeni bylimuži nad 18 let s minimálně 3měsíčníanamnézou ED, užívající sildenafil ve sta-bilní dávce 25,50 nebo 100 mg v rozmezí6–24 týdnů před vstupem do studie.

Studie měla 6 fází: � týdenní screening

� 3 týdny užívání a hodnocení sildenafilu� 1 týden vymývací období � 6 týdenní inicializační období užívání

tadalafilu� 3 týdny užívání a hodnocení tadalafilu � 6 měsíční období, kdy pacient zdarma

obdržel léčbu dle svého výběru

Vzhledem k odlišným farmakokinetickýmvlastnostem srovnávaných léků se lišilyi instrukce pro pacienty s cílem poskyt-nout pacientům informace, které jim pl-ně umožní využít benefitů jednotlivýchléků.

Instrukce pro sildenafil: Užijte jednu dávku léku s trochou vodypřibližně 1 hodinu před sexuální aktivi-tou. Dávku můžete nicméně užít až 4 ho-diny, nejpozději však 0,5 hodiny před se-xuální aktivitou. Strava s vysokýmpodílem tuků (jako je cheeseburgers hranolky) může způsobit, že bude trvatponěkud déle, než začne lék působit.Neužívejte více než jednu dávku denně. Instrukce pro tadalafil:Užijte jednu dávku léku s trochou vodypřed potenciálním pohlavním stykem.Lék prokázal účinnost od 30 minut až po24 hodin od užití. Můžete zkusit zahajo-


Preferenční studie PDE5 inhibitorůMUDr. Ondřej TrojanOrdinace psychiatrie a sexuologie, Praha

Souhrn: V současnosti byly publikovány některé studie srovnávající pa-cientské preference v perorální léčbě erektilní dysfunkce při možnos-ti výběru z dostupných preparátů. Autor se jimi zabývá s kritickým po-hledem na uspořádání studií a komentuje dostupné výsledky.

Klíčová slova:erektilní dysfunkce, PDE5 inhibitory, sildenafil, vardenafil, tadalafil,

design studie, význam instrukcí

Obr. č. 1

11

vat sexuální aktivitu v různých časovýchodstupech od užití léku s cílem určit op-timální čas užití léku, který zajistí Vašimaximální celkovou spokojenost s léč-bou. Lék můžete užívat s jídlem i na-lačno. Neužívejte víc než jednu dávkudenně.

Výsledky: Výsledky povšechně ukázalypreferenci 9:1 ve prospěch tadalafilu(Cialis®) oproti sildenafilu (Viagra®), a tobez ohledu na věk, závažnost ED a pří-tomnost či absenci přidružených one-mocnění (diabetes, hypertenze, ICHS).

Více než 96% pokusů o pohlavní styk bě-hem hodnocené fáze léčby Viagrou bylouskutečněno během prvních 4 hodin použití léku (v průměru za 1,6 hodiny). Na-proti tomu během hodnocené fáze léčbyCialisem byl průměrný čas mezi užitímdávky a pokusem o pohlavní styk 5,8 ho-din, přičemž:� 54% pokusů bylo uskutečněno <4 ho-

diny od užití� 46% pokusů bylo uskutečněno >4 ho-

diny od užití��23% pokusů

bylo uskutečně-no >8 hodin odužití

��14% pokusůbylo uskutečně-no >12 hodinod užití

Komentář: Tatostudie je dobřenavržena a zpra-cována. Z dnešní-ho pohledu jí lzevytknout pouzenepřítomnost vět-ve s vardenafilem,což by jistě bylozajímavé, v doběprovádění studienicméně tato mož-nost nebyla k dis-pozici. Celkověpak může být dourčité míry zpo-chybněna ideasponzorované stu-die (převedení pa-cientů z jednoholéku na druhý),nicméně i takové-to studie jsou legi-timní a, jak autoři

uvádějí, v souladu s etickými principyHelsinské deklarace (1964) a s aplikova-telnými evropskými právními předpisy. Rovněž nebylo zohledněno placebo, nic-méně v takto pojaté studii snažící se na-podobit běžnou klinickou praxi není ne-zbytné.

2. Multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená překřížená studie pa-cientských preferencí tadalafilu 20 mg

nebo sildenafilu 50 mg při iniciaci léč-by erektilní dysfunkce(Fred Govier, Axel–Juerg Potempa, JoelKaufman et al. 2)Cílem této sponzorované studie bylosrovnání preferencí tadalafilu v dávce 20mg a sildenafilu v dávce 50 mg běheminiciační léčby ED. Rovněž byla posuzo-vána snášenlivost obou preparátů. Studie byla randomizovaná, dvojitě za-slepená, dvoufázová, překřížená a kona-la se na 13 místech v USA a v Německu. Randomizace pacientů byla přibližněv poměru 1:1 a obdrželi terapii jedním čidruhým farmakem v délce 4 týdnů, pakdostali alternativní lék na další 4 týdny.Vzhledem k odlišným farmakokinetickýmvlastnostem srovnávaných léků se lišilyi instrukce pro pacienty s cílem poskyt-nout pacientům informace, které jim pl-ně umožní využít benefitů jednotlivých lé-ků. Znění instrukcí bylo stejné jakov předchozí zmíněné studii.S cílem zajistit dvojitě zaslepený designstudie při odlišných instrukcích k užíváníbyla v této studii použita unikátní meto-da tzv. „falešného placeba“. Pacientůmi investigátorům bylo řečeno, že mohouv rámci studie dostávat kromě účinnýchlátek i placebo, ve skutečnosti všakvšichni pacienti dostávali pouze účinnélátky. Byli zařazeni pacienti mezi 18-65lety s minimálně 3 měsíce trvající ED,kteří měli stabilní sexuální partnerskývztah a kteří nebyli dříve léčeni ani jed-ním ze zkoumaných léků.

Výsledky: zařazeno 215 mužů s ED, 109randomizováno na sekvenci tadalafil ➛sildenafil; 106 na sildenafil ➛ tadalafil.Jak ukazuje graf, preference zde byly při-bližně 2:1 ve prospěch tadalafilu (obr. č. 3)

Komentář: Studie byla prováděna s nej-vyšší dostupnou dávkou Cialisu (20 mg)


Obr. č. 2

Obr. č. 4: Design studie, Sommer et al., ESSM konf., XI/03

Obr. č. 3

12

vs. střední dávkou Viagry (50 mg). To jeasi nejsilnější námitka, kterou zde může-me uplatnit. Jedná se ale o studii na za-hájení léčby ED a dle tehdejších poznat-ků byla dávka 20 mg Cialisu považovánaza očekávanou zahajovací dávku a je takv řadě zemí i schválena. 50 mg je oficiál-ní zahajovací dávkou Viagry. Studii lzedále vytknout, že používala pouze 4–tý-denní léčebné období. Byla nicméně us-pořádána se základním cílem reprezen-tovat zahajovací fázi léčby ED. V praxilékař obvykle nabídne pacientovi lék při-bližně na měsíc k vyzkoušení. Po jednomměsíci by měl být schopen vyhodnotit ús-pěch léčby a dle toho pacienta na této

léčbě ponechat, upravit dávku či pacien-ta převést na jinou léčbu. Takže z tohotoúhlu pohledu je uspořádání také vyhovu-jící. Je rovněž škoda, že studie nebyla do-plněna vardenafilem, opět však platí, žev době provádění studie tato možnost ne-byla k dispozici.

3. Který PDE5 inhibitor pacienti prefe-rují? Komparativní, multicentrická,randomizovaná studie sildenafilu, ta-dalafilu a vardenafilu. (Frank Sommer, Mike Mathers, TheodorKlotz et al.3)Autoři této patrně sponzorované studiesi kladou za cíl srovnání všech 3 inhibito-

rů PDE5 a dosavadní částečné výsledkyprezentovali zatím jako poster. Studie jeprospektivní, randomizovaná, placebemkontrolovaná a pacienti byli vybráni tak,aby byli bez zkušenosti s předchozí me-dikací inhibitory PDE5.

Design studie: design je zřejmý ze sché-matu (obr. č. 4).

Výsledky: publikovaná data se týkala jenčásti pacientů. K datu publikace bylohodnoceno jen 86 pacientů z 237, kteříbyli nasazeni na max. dávku léků (100 mgsildenafilu, 20 mg tadalafilu, 20 mgvardenafilu) a 47 pacientů z 211, kteří do-stávali poloviční dávku (50 mg sildenafi-lu, 10 mg tadalafilu, 10 mg vardenafilu).

Výsledky: 36% z plánovaného počtu hod-nocených pacientů při plné dávce blokáto-rů ukazuje obrázek č. 5.

Komentář: na tuto studii lze nahlížet jakona pilotní sdělení částečných výsledkůa jinak ji nelze brát. Možná tato uspěcha-nost a nedokončenost jinak vcelku dobřenavržené studii uškodila. Nicméně kromě toho, že studie není do-končena a nebyla tedy provedena řádnástatistická analýza (pouze velmi omezenýpočet neznámo jak vybraných pacientů),jde hlavně o instrukce, které pacienti do-stávali. Pacienti totiž dle všeho obdrželiuniverzální, tedy stejné instrukce a tudížnemohli například poznat a ocenit bene-fity tadalafilu (perioda účinnosti 24 ho-din a nepřítomnost interakce s jídlem).Také chybí informace, kdo studii sponzo-roval a jak pacienti dostávali léky, zda sije museli kupovat či je měli zadarmo, anise neví, zda byla otevřená, ač přítomnostplaceba spíše svědčí pro to, že nikoliv.Velice zvláštní je fakt, že dle sdělení senikdo z respondentů nerozhodl pro place-bo (obvykle až 30% volí lék bez účinnélátky). Proto i výsledky je třeba brát s vel-kou rezervou a počkat na úplné sdělení.

4. Co pacienti preferují a proč – silde-nafil vs. tadalafil v reálném životě a do-mácím uspořádání (H. Porst, S. Arnds, M. Kleingarn4)Farmaceutickými společnostminesponzorovaná studie, provedená naandrologické klinice prof. HartmutaPorsta v Hamburku. Výsledky ze souboru226 mužů s ED (většinou dlouhodobýchuživatelů sildenafilu) Soubor 226 paci-entů s ED, kteří se po postupném vy-


Obr. č. 5

Obr. č. 6

13

zkoušení obou PDE5 inhibitorů rozhodlibuď pro sildenafil nebo pro tadalafil.Hodnoceno dotazníkem IIEF a „preferen-ce modulem“.

Preference tadalafilu: � 149/226, 66% pacientů � 18% dříve ničím neléčených pacientů

Důvody preference tadalafilu: � Trvání účinku: 89%� Nástup účinku: 59%� Méně nežádoucích účinků: 47%

Preference sildenafilu:� 48/226, 21% pacientů � 8% dříve neléčených pacientů

Důvody preference sildenafilu: � Tvrdost erekce: 79% � Nástup účinku: 65% � Trvání účinku: 46%

Bez preference: � 29/226 (13%), většinou ti, kteří ne-

reagovali ani na 1 lékZajímavé je, že v důvodech preference ses obdobnou četností u obou objevuje„NÁSTUP ÚČINKU“.Prof. Porst se svými spoluautory pokra-čoval ve své studii zařazením vardenafiludo studie po jeho příchodu na německýtrh a opublikoval výsledky zatím největší-ho souboru pacientů, u kterých zjišťovalpreference všech tří PDE5 inhibitorů:

5. Srovnávací studie mezi sildenafilem,tadalafilem a vardenafilem – první vý-sledky u 150 pacientů (H. Porst, S. Arnds, M. Kleingarn5)

Nesponzorovaná studie, provedená tak-též na andrologické klinice prof. Hartmu-ta Porsta v Hamburku. Výsledky ze sou-boru 150 mužů s ED (většinoudlouhodobých uživatelů sildenafilu), kte-ří se po postupném vyzkoušení alespoň6 tablet všech tří PDE5 inhibitorů rozhodlibuď pro sildenafil, tadalafil nebo varde-nafil. Hodnoceno dotazníkem IIEF a „pre-ference modulem“.Výsledky viz obr. č.7.

Komentář: Jde o nezávislou studii, kteráje z tohoto hlediska bílou vránou. Vychá-zí z podmínek běžné klinické praxe, kdypacienti musí za svoji léčbu platit. Jistězde hraje roli fenomén „na trh přišel novýlék“ a samozřejmě zde můžeme autorůmvytknout jednak otevřenost studie, jed-nak nepřítomnost placeba. Ve studii na-vržené co nejvíce podle reálného životajsou však tyto parametry pochopitelné.Význam této studie tedy není nikteraksnížen, ale je třeba ji chápat s omezení-mi, která jsou jasná.

Diskuse Jedinou možností, jak udělat opravduobjektivní srovnávací studii léků, jež lzesnadno identifikovat dle instrukcí, je při-dat „falešné placebo“ (tedy říci všemvčetně lékařů, že placebo je ve studii,ale ve skutečnosti tam není).

Větve v dobré studii by měly být tyto:� Viagra s Viagra instrukcemi � Cialis s Cialis instrukcemi � Levitra s Levitra instrukcemi (zřejmě

shodnými s těmi pro Viagru) � Cialis s Viagra/Levitra instrukcemi

� Placebo s Viagra instrukcemi � Placebo s Cialis instrukcemi � Placebo s Levitra instrukcemiNeetická je pouze kombinace Viagry/Le-vitry s Cialis instrukcemi. Dobrá zpráva je, že taková studie, nic-méně srovnávající jen Viagru a Cialis, jedokončena a měla by být v průběhubřezna 2004 publikována.Pozoruhodná je v této souvislosti disku-se, zda jsou validnější studie nezávislé čisponzorované. Chtělo by se říci, že sa-mozřejmě ty nezávislé. Osobně se aledomnívám, že rozhodující by měl být de-sign studie. Například dvojitě zaslepe-nou studii a ještě k tomu několikrátpřekříženou studii, kde pacienti léky do-stávají zdarma si lze bez nějakého finan-cování těžko představit. Jistě je ale třebazdroj financí publikovat.

Závěry Většina srovnávacích studií nejsou sicevždy zcela dokonalé práce, ale umožňujíučinit si představu o pacientských prefe-rencích. Zejména je možno závěry studiípoužít, interpretujeme-li je prismatem je-jich metodologických omezení.Ve studiích se zdá projevovat někdy fe-nomén nového léku, ale výsledky obecněnaznačují, že mají-li tu možnost, dávajípacienti přednost tadalafilu (Cialis®)v dávce 20 mg před sildenafilem, a tov poměru 6 až 9 : 1 až 3. Jaké jsou pro to důvody? V 11 studiíchs tadalafilem (N=1464), kde nebyla žád-ná omezení stran načasování sexuálníaktivity po užití léku, se 82% pacientůpokusilo o pohlavní styk v době mezi 4. až 36. hodinou po užití léku6. Je tedyzřejmé, že muži s ED plně využívají výhodnabízených tímto lékem.

Literatura: 1) Ströberg, P., et al; Switching Patients with ErectileDysfunction from Sildenafil Citrate to Tadalafil: Results ofa European Multicenter, Open–Label Study of Patient Pre-ference; CLINICAL THERAPEUTICS®/ VOL. 25, NO. 11,20032) Govier, F. et al.; A Multicenter, Randomized,Double–Blind,Crossover Study of Patient Preference forTadalafil 20 mg or Sildenafil Citrate 50 mg During Initia-tion of Treatment for Erectile Dysfunction; CLINICAL THE-RAPEUTICS®/ VOL. 25, NO. 11, 20033) Sommer, F. et al., Which PDE5–inhibitor do patientsprefer? A comparative randomised multicenter study ofsildenafil, tadalafil and vardenafil; poster, ESSM konferen-ce, Istanbul–Turecko, XI/20034) Porst H. et al.; What patients prefer and why – Sildena-fil vs.Tadalafil in a real life at home setting; Int J Imp Res2003; 15 (Suppl 6): S21 5) Porst H. et al.; A comparator trial between Sildenafil,Tadalafil and Vardenafil – Preliminary results in 150 pa-tients, Int J Imp Res 2003; 15 (Suppl 6): S56) Eardley I et al.; Time distribution of sexual attempts af-ter taking Tadalafil or placebo, Int J Imp Res 2003; 15(Suppl 6): S21


Obr. č. 7

14

ÚvodBronchiální astma patří k nejčastějšímchronickým onemocněním dýchacíchcest. Údaje o prevalenci se pohybujímezi 5 až 8% u dospělých, v dětské po-pulaci jsou čísla vyšší (v některých stu-diích dosahují až 20%). Zneklidňující jetrvale vzrůstající trend, který lze jen čás-tečně vysvětlit zlepšením diagnostikya zvýšeným záchytem onemocnění vevšech věkových skupinách v posledníchletech. Na soustavnou komplexní péčio pacienty s astmatem je ve státechs vyspělou ekonomikou vynakládáno1–2% z celkových výdajů na zdravot-nictví. Dobře vedená léčba vede nejenk výraznému zvýšení kvality života paci-entů, ale z dlouhodobého hlediska při-náší i úspory především v nákladech po-třebných k léčbě těžkých exacerbacívyžadujících pohotovostní léčbu a hospi-talizaci, a komplikací astmatu.

Definice Bronchiální astma je chronické zánětlivéonemocnění dýchacích cest, jehož cha-rakteristickým rysem je bronchiální hy-perreaktivita, vedoucí k opakovanýmepizodám dušnosti, pískotům, pocitu tí-že na hrudi a dráždivého kašle. Obstruk-ce průdušek, která záchvaty dušnosti

provází, je většinou reverzibilní – spon-tánně nebo pod vlivem léčby. Na vzniku bronchiální obstrukce seúčastní několik faktorů: � kontrakce hladké svaloviny bronchů� edém bronchiální stěny� hyperprodukce vazkého sekretu� přestavbové změny ve stěně dýcha-

cích cest

Charakter onemocnění

Tíže a frekvence záchvatů dušnosti jsouu jednotlivých pacientů velmi variabilní.V typickém případě probíhají jako epizo-dy výdechové dušnosti s pískoty na hru-di ukončené dráždivým kašlem s velmiobtížnou expektorací malého množstvívazkého sputa. Často však bývají vnímá-ny spíše jako dušnost nádechová až tr-valá, nebo pocit tlaku až bolesti na hru-di a zádech. Nejsou výjimkou anipřípady, kdy jedinou známkou astmatuje dráždivý neproduktivní kašel. V praxise setkáváme s individuálně velmi roz-lišnou percepcí obtíží. Stupeň spiro-metricky změřené obstrukce u pacientaani poslechový nález na hrudi nemusíkorelovat s jeho subjektivním vnímánímonemocnění. Astma je chronické onemocnění se stří-

dáním různě dlouhých exacerbací a re-misí. U některých pacientů má průběhurčité pravidelnosti (např. velmi časté jezhoršení v podzimních a zimních měsí-cích, u polinotiků naopak v pylové sezo-ně, u některých žen v závislosti na men-struačním cyklu apod.), jindy jsouexacerbace zcela nepředvídatelné. Jako spouštěč astmatických záchvatů seuplatňuje celá řada vlivů, zejménaz vnějšího prostředí (např. alergeny,dráždivé výpary, cigaretový kouř, změnyteploty vzduchu apod.), ale velmi častoi stres, infekce dýchacích cest a náma-ha. V některých případech se dušnostdostavuje v klidu bez zřejmého provoku-jícího faktoru, velmi často v noci.

Klasifikace onemocnění

Podle typu spouštěčů se dříve děliloastma na „intrinsic“ a „extrinsic“ formu.V současné době se od původní klasifi-kace upustilo a astma je klasifikovánočtyřmi stupni výhradně podle tíže. � stupeň 1 – intermitentní astma� stupeň 2 – lehké perzistující astma � stupeň 3 – středně těžké perzistující

astma � stupeň 4 – těžké perzistující astma

Zánět u astmatu

Důvodem zavedení nové klasifikaceastmatu je poznání hlavního patogene-tického mechanismu, který je pro všech-ny formy onemocnění společný. Tímtomechanismem je chronický zánět bron-chiální sliznice, na němž se účastní ce-lá řada buněk a mediátorů. Pro astmatypická je převaha aktivity eozinofilníchleukocytů, jejichž agresivní produktyprohlubují destrukci bronchiální sliznice.Eozinofilní infiltrace odlišuje astma odjiných zánětů dýchacích cest. Zánětlivé změny ve sliznici dýchacíchcest astmatiků jsou prokazatelné i v ob-dobí remise, kdy se pacient subjektivněcítí zcela zdráv, a podle publikovaných


Alergie a astmaMUDr. Ester Seberová Alergologická ambulance, Plzeň

Souhrn: Bronchiální astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacíchcest, jehož prevalence se celosvětově zvyšuje a představuje proto zá-važný zdravotnický problém. Pozorovaný nárůst prevalence astmatuúzce souvisí s nárůstem dalších alergických chorob v populaci i sa-motné atopie. Strategie diagnostiky, prevence a léčby průduškovéhoastmatu v ČR klade velký důraz na včasný záchyt pacientů a soustav-nou dlouhodobou komplexní preventivní léčbu, na níž se podílejí lé-kaři první linie a odborní lékaři ve spolupráci s pacienty.

Klíčová slova:bronchiální astma, atopie, imunitní systém, vlivy prostředí

15

výsledků bronchoskopickéhoa bioptického vyšetření jsou přítomnyu pacientů již před rozvinutím vlastní kli-nické symptomatologie. Jejich intenzitapak obvykle koreluje s tíží astmatu. Zá-nět je rovněž považován za hlavní příčinubronchiální hyperreaktivity astmatiků,přestože samotná bronchiální hy-perreaktivita s astmatem spojena býtnemusí. (Prokazujeme ji například u pa-cientů s chronickou alergickou rýmou.)

Diagnostika bronchiálního astmatu

Stanovení diagnózy bronchiálníhoastmatu je jednoduché, pokud se one-mocnění projevuje typickými příznakya pokud máme možnost vyšetřit pacien-ta s akutní exacerbací. Obtížnější je si-tuace, která je v praxi častější, kdy sepacient dostaví k vyšetření v době remi-se a výsledky všech vyšetření mohou býtzcela normální. Diagnostika astmatu se opírá předevšímo typickou anamnézu, fyzikální vyšetřeníhrudníku a funkční vyšetření plic. Při zá-kladním spirometrickém vyšetření pátrá-me po obstrukci bronchů. Hodnotímetvar křivky průtok–objem, hodnotu FEV1(jednosekundová kapacita při usilov-ném výdechu), hodnotu FVC (usilovnávitální kapacita) a PEF (vrcholová výde-chová rychlost), které porovnávámes náležitou hodnotou.Jsou-li hodnoty základního vyšetřenív normě, je rozhodující průkaz latentníhobronchospazmu nebo bronchiální hy-perreaktivity pomocí bronchodilatačníhonebo bronchokonstrikčního testu. Dia-gnóza astmatu je potvrzena, pokud pro-kážeme zvýšení FEV1 spontánně nebopo léčbě o 12 a více % nebo pokud diur-nální variabilita PEF přesahuje 20%.Měření vrcholové výdechové rychlosti(PEF) může provádět pacient sám po-mocí jednoduchého výdechoměru podobu 2–3 týdnů. Na astma je nutno pomýšlet u všech pa-cientů, kteří neudávají záchvaty dušnos-ti, ale stěžují si například na zadýchává-ní při námaze, tlak na hrudi nebov zádech, dlouhodobý nebo epizodickýdráždivý kašel, trpí opakovanýmibronchitidami se spastickým nálezema protrahovaným průběhem apod. Velmidůležitá je také osobní i rodinná alergo-logická anamnéza. Riziko rozvoje astma-tu je vyšší u pacientů přecitlivělých nainhalační alergeny (zejména na alergeny

roztočů a alergeny kočky), u pacientůs alergickou rýmou nebo s časnými ato-pickými projevy v dětství – nejčastějiatopickým ekzémem a u pacientů, u je-jichž nejbližších příbuzných se vyskytujeastma nebo alergická rýma. Vztah mezi bronchiálním astmatema alergickou rýmou je z klinického hle-diska velmi důležitý. Chronická alergic-ká rýma zpravidla předchází prvním pří-znakům astmatu a zhoršení nosníchobtíží zejména u neléčených pacientůmůže vyvolat akutní exacerbaci prů-duškových obtíží. Vzhledem k těsnémuanatomickému i funkčnímu propojeníhorních a dolních dýchacích cest jsouv současné době alergická rýma a bron-chiální astma hodnoceny jako jednotnéonemocnění společných dýchacích cest(doporučení iniciativy ARIA). Pacienti tr-pící alergickou rýmou nebo astmatemmají být vždy vyšetřeni cíleně k vylouče-ní nebo potvrzení zánětu v celých dýcha-cích cestách. Obtíže spojené s rýmoujsou často astmatiky považovány za ba-nální, ačkoli je prokázáno, že mohouprůběh astmatu výrazně zhoršovat. Včasný záchyt, stanovení diagnózyastmatu a neodkladné zahájení sou-stavné protizánětlivé terapie mají zásad-ní význam z hlediska prognózy onemoc-nění. Klinické studie prokazují, žeu neléčených pacientů s astmatem do-chází k progresivnímu zhoršování plicnífunkce a rozvoji ireverzibilních přestav-bových změn ve stěně bronchů. Naprotitomu včas zahájená soustavná léčbabrání progresi onemocnění a ve většiněpřípadů (s výjimkou málo četných nej-těžších forem astmatu a astmatu re-zistentního na léčbu) při dobré spolu-práci pacienta vede k plné kontrolezánětu i astmatických obtíží. Plná kon-trola onemocnění znamená pro pacientykvalitní život bez symptomů, bez omeze-ní běžných aktivit a bez vedlejších účin-ků léků.

Terapie bronchiálního astmatu

Cílem léčby astmatu je dosažení plnékontroly onemocnění, což je možnéu většiny pacientů. Komplexní péčeo astmatika zahrnuje potřebnou farma-koteraii, režimová opatření, edukacia individuální další léčbu (léčbu klima-tickou a rehabilitační, v indikovanýchpřípadech specifickou imunoterapii).Farmakoterapie astmatu zahrnuje zpra-

vidla kombinaci pravidelně dlouhodoběpodávaného léku s protizánětlivýmúčinkem (nejčastěji inhalační korti-kosteroid) a podle potřeby podávanéholéku s úlevovým bronchodilatačnímúčinkem (nejčastěji inhalační agonistabeta–2–receptorů). Pravidelná protizá-nětlivá terapie je indikována u všech pa-cientů s perzistujícím astmatem. V po-sledních letech do širokého spektraklasických antiastmatik přibyly moderníléky, jejichž podávání umožňuje u větši-ny pacientů zvýšit účinnost léčby s po-užitím nižších dávek steroidů. K nejvý-znamnějším patří dlouhodobě působícíbeta-2-agonisté (LABA) a antileukotrie-ny. Dávky léků a jejich kombinace jsouurčovány na základě tíže astmatu a typupotíží pacienta a jsou trvale upravoványpodle výsledků monitorace onemocněnív souladu se zásadami stupňovité léčby.

Pozn.: Podrobný návod pro diagnostikua terapii astmatu přesahuje rámec to-hoto sdělení. Je k dispozici v dokumen-tu, který byl vypracován jako konsenzusmezinárodním kolegiem odborníkůsdružených v Globální iniciativě pro ast-ma. Do češtiny byl přeložen týmem léka-řů působících v národní České iniciativěpro astma. (Globální strategie péčeo astma a jeho prevenci, 1997, inovova-ná verze květen 2003). Dokument sestal základem pro Standard péče o ast-ma (věstník MZ, prosinec 1997)

Současná situace u nás

Zavedení jednotné strategie do péčeo astmatiky v průběhu minulých let při-neslo výsledky především ve zlepšeníkvality života všech léčených pacientů,snížení počtu pacientů s těžkými exa-cerbacemi a ekonomicky velmi význam-ném snížení potřeby hospitalizace. K to-mu přispívá nepochybně předevšímpestrá nabídka velmi účinných protizá-nětlivě působících léků s minimálníminežádoucími účinky. Svou roli má i roz-sáhlá edukační aktivita vycházející z od-borných společností lékařů zabývajícíchse astmatem, namířená do řad specia-listů astmatologů, praktických lékařůi samotných pacientů. Přes uvedené úspěchy zůstává astmai nadále závažným zdravotnickým a spo-lečenským problémem. Je to dáno pře-devším vzestupnou prevalencí s postiže-ním zejména dětské populace.Paralelním problémem je vysoký počet


16

pacientů s astmatem, u nichž není one-mocnění správně diagnostikováno, a ne-mohou tak profitovat z výhod soustavnépreventivní léčby a dále nezanedbatelnáskupina pacientů nedodržujících přede-psanou léčbu. V komplexním procesu péče o astmati-ky mají velmi významnou úlohu lékařiprvní linie. Jejich úkolem je v první řa-dě vytypovat rizikového pacienta a připrvních příznacích budících podezřenína onemocnění astmatem zajistit po-třebná vyšetření.

Péčeo astmatika

Každý astmatik by měl být vyšetřen naodborném pracovišti – alergologickémnebo pneumologickém. Povinností spe-cialisty je stanovit nebo verifikovatdiagnózu astmatu, vyšetřit plicní funkciv potřebném rozsahu a vyšetřit reaktivitupacienta na běžné inhalační alergeny.Na základě zařazení astmatu do přísluš-ného stupně podle tíže dále vypracujedlouhodobý léčebný plán. Vlastní péčio pacienta s astmatem pak provádí vespolupráci s praktickým lékařem. Dopo-ručeným doplňkovým vyšetřením je po-dle iniciativy ARIA vyšetření otorinola-ryngologické. Pacient s prokázaným astmatem jakého-koli stupně musí být pravidelně sledo-ván, kontrola spirometrie je doporučena1x za 1/4 roku. Důvěra a spoluprácemezi pacientem a ošetřujícím lékařemjsou nezbytným předpokladem dobrécompliance dlouhodobé kombinovanéléčby. Moderní strategie klade velký dů-raz na podrobnou edukaci pacienta, kte-rý pak přejímá odpovědnost za svůj zdra-votní stav a je schopen samostatněmonitorovat a do jisté míry i léčit své po-tíže. Podrobný písemný návod léčby mu-sí být vypracován individuálně pro kaž-dého pacienta jak na období stabilizace,tak pro zvládnutí exacerbace astmatu.

Alergie a astma

Nárůst prevalence bronchiálního astma-tu úzce souvisí s celosvětovým nárůstemprevalence atopie, který je dokumento-ván četnými epidemiologickými studiemipřibližně od 60. let minulého století.V současné době je počet alergiků v Čes-ké republice odhadován na 22 až 24%z celkové populace. Lze předpokládat, žetoto číslo je ještě vyšší u dětí. Celkovýpočet atopiků (včetně osob bez kli-

nických projevů alergie) bývá udáván až30% populace.Nárůst se týká jak senzibilizace inhalo-vanými a potravinovými alergeny, taki prevalence jednotlivých klinických jed-notek včetně astmatu. Bronchiální ast-ma je asociováno především se senzibi-lizací na alergeny vnitřního prostředí(indoor alergeny), jejichž zdrojem jsouroztoči a domácí zvířata. Ne zcela jasnáje odpověď na otázku, zda stoupajícíprevalence astmatu je proporcionálnísoučástí nárůstu alergií, nebo zda para-lelně s příčinami, které vedou k nárůstualergií, vstupují do hry i další faktorys atopií nesouvisející, které vedou k po-stižení průdušek.

Etiologie alergických chorob

Není pochyb o tom, že astma i ostatníalergická onemocnění patří k multifakto-riálním chorobám a vznikají působenímzevního prostředí na geneticky predispo-nované jedince. Většina astmatiků patřímezi atopiky, tj. pacienty s genetickoudispozicí k hyperprodukci IgE protilátek.Tato odchylka je dána změněnou reakti-vitou imunitního systému s převahou re-gulační aktivity TH2 lymfocytů.

Imunitní systém Reaktivita imunitního systému je podlesoučasných představ regulována po-mocnými TH lymfocyty. Důležitý je při-tom poměr mezi subpopulacemi TH1a TH2. U atopických jedinců převažujevliv lymfocytů TH2. Fyziologickou převahu odpovídavostiTH2 typu, tedy sklon k hyperreaktivitě, sipřináší novorozenec z období intraute-rinního života. V časném postnatálnímobdobí dochází k dozrávání imunitníhosystému, které je charakterizováno po-stupným nastolením převahy TH1 odpo-vídavosti (normoreaktivity). Produkcecytokinů typických pro TH2 lymfocyty(např. IL–4), která je fyziologickáv embryonálním životě, je postupně zce-la potlačena, vytváří se TH2 tolerance(podle některých autorů modifikovanáTH2 odpovídavost) na alergeny zevníhoprostředí. Kontakt s alergeny u zdravých(neatopických) jedinců neindukuje tvor-bu specifických protilátek třídy IgE. Naproti tomu převaha TH2 lymfocytárníaktivity u atopiků vede k tvorbě specific-kých protilátek třídy IgE proti různýmalergenům a při opakovaném setkánís nimi podporuje rozvoj „atopického te-

rénu“ v šokových orgánech. Postupně serozvíjející eozinifilní zánět (např. právěve sliznici bronchů u astmatiků) je typic-kým morfologickým podkladem alergic-ké reakce. Dozrávání imunitního systému s vytvoře-ním fyziologické rovnováhy mezi TH1a TH2 lymfocyty probíhá v prvních měsí-cích a letech po narození a je ukončenodo 5 let věku. I u jedinců neatopickýchse proto v prvním roce života vytvářejízcela fyziologicky např. specifické proti-látky třídy IgE proti potravinám a o něcopozději i proti inhalovaným alergenům,Jejich tvorba však zpravidla nejpozdějipo 2. až 4. roce života ustává. Přetrvá-vání produkce specifických IgE protilá-tek pozorujeme naopak u jedinců, u nichž se později vyvíjí alergické one-mocnění. Dozrávání imunitního systému je řízenojednak genetickou výbavou jedince, jed-nak antigenní stimulací z prostředí. Akti-vitu TH2 lymfocytů a vznik atopie podpo-ruje vysoká expozice alergenům. Prorozvoj nealergické imunitní odpovědi jenaopak velmi důležitá stimulace antige-ny, které podporují aktivitu linie TH1.Jsou to především lipopolysacharidymikrobiální stěny a endotoxiny gramne-gativních bakterií. Hlavním zdrojem této antigenní stimula-ce jsou mikrobi osídlující po narozenísliznici gastrointestinálního traktu. Fy-ziologické intestinální osídlení je důleži-té pro rozvoj imunitního systému nejenv zažívacím traktu, ale v celém organis-mu. V dalším období na imunitní systémpůsobí i další mikrobiální stimulacespojená s běžnými infekcemi vyskytující-mi se v dětském věku. Pro úplnost je tře-ba dodat, že v poslední době je věnová-na velká pozornost výzkumu rozvojealergické odpovídavosti už v doběintrauterinního života. Již od 20. týdnegestace lze prokázat tvorbu specifickýchIgE protilátek vznikajících jako odpověďna antigenní stimulaci z alergenů obsa-žených ve spolykané plodové vodě. Ote-vírají se otázky, zda k základnímu roz-hodnutí o reaktivitě imunitního systémunedochází dokonce ještě dříve, než jsmepředpokládali, a zda tedy pro imunitnísystém nejdůležitější vnitřní prostředínení vlastně vnitřní prostředí mateřské-ho organismu.

Příčiny nárůstu atopie a alergických onemocnění

Příčinou posunu regulace imunitního


17

systému ve prospěch TH2 lymfocytů mů-že být na jedné straně zvýšení zátěžealergeny a na druhé straně nedostateč-ná stimulace mikrobiálními antigeny.Moderní vysoce civilizovaný způsob živo-ta, označovaný jako „západní“, s seboupřináší mnoho různých vlivů, které půso-bí obojím způsobem. Ke zvýšené expozici alergenů docházípředevším v důsledku změn v zařízeníbytů (četné rezervoáry alergenů v kober-cích, čalounění nábytku a lůžkovinách),kontaktem s domácími zvířaty, prodlou-žením času tráveného v interiérech,a konzumací pestré a často cizorodéstravy s vysokým obsahem alergizujícíchlátek. Současně s podporou TH2 lymfocytární-ho systému jsou naopak utlumeny me-chanismy, které stimulují THl a tedy do-zrávání imunitního systému. Vakcinacea používání širokospektrých antibiotikvedou ke změně spektra infekčních one-mocnění v dětství. Menší promořenostdětí běžnými infekcemi je dána i sníže-ním počtu dětí v rodinách případněomezením jejich kontaktů v dětském ko-lektivu. Velmi důležité jsou modifikacefyziologického osídlení GIT, které je rov-něž ovlivněno antibiotiky a také diete-tickými zvyklostmi spolu s nedostateč-ným kojením. K rozvoji bronchiálního astmatu u dětípřispívají kromě toho i další vlivy: zcelajednoznačně byl prokázán škodlivý vlivpasivního kouření, které nejen dráždíprůdušky, ale podporuje rozvoj alergiev časném období. Škodlivý je i nedosta-tek pohybu dětí, který vede ke zhoršenífunkce plic a vzniku bronchiální hy-perreaktivity.

Bez významu pro imunitní systém nenízřejmě ani sterilní úprava mikroklimatuv interiérech, v nichž se pohybujeme,s chyběním přirozené bakteriální stimu-lace. Četné práce Eriky von Mutius, která sezabývá vlivem prostředí na rozvoj alergií,poukazují na nižší výskyt alergickýchchorob u dětí vyrůstajících od narozeníve farmářském prostředí ve srovnánís dětmi městskými. Farmářské prostředís vysokou náloží různých látek rostlinné-ho a živočišného původu přitom jistě ne-ní prosto alergenové stimulace.Vysvětlení tohoto jevu zůstává na hypo-tetické úrovni a dalo základ tzv. hygie-nické hypotéze o příčinách vzniku aler-gie. Jedním z uvažovaných faktorů, kterése na snížené prevalenci alergií u far-mářských dětí podílejí, je vyšší stimula-ce mikrobiálními endotoxiny G– mikro-bů, které jsou ve farmářském prostředíve zvýšené míře přítomné v domácímprachu. Uvádí se však i příznivý vliv per-manentní vysoké expozice zvířecímalergenům, která by za daných okolnostívedla k paradoxnímu útlumu hy-perreaktivity. Další případné rozdílyoproti městskému prostředí jsou v odliš-ném složení domácí stravy, předevšímv obsahu tuků a kontaminujících bakte-riálních složek. Závěry populární hygienické hypotézy ne-byly jednoznačně potvrzeny, a přestožese ukázaly mediálně velmi přitažlivé, je-jich význam zůstává čistě teoretický.

Závěr Je zřejmé, že na zvýšeném výskytu aler-gických onemocnění se podílí celý kom-plex různých faktorů současně. Mnohé

z nich zatím pravděpodobně neznáme.Nelze očekávat, že nápravu zajistímeizolovaným ovlivněním pouze některéhoz nich. Většina našich pokusů o cílený zásah dospecifické reaktivity imunitního systémuzůstává zatím v oblasti experimentůa klinických studií. Jedinou výjimkou jespecifická alergenová imunoterapie,která je schopna potlačit zvýšenou akti-vitu TH2 lymfocytů a ovlivnit tak přiroze-ný vývoj alergického onemocnění. V pra-xi je používána jako součást komplexníléčby u pacientů s alergickou rino-konjunktivitidou, u pacientů se závažnoualergickou reakcí na jed blanokřídléhohmyzu a u některých pacientů s bronchi-álním astmatem alergického typu. Důležitým léčebným opatřením u alergi-ků jsou režimová opatření, jejichž cílemje omezit expozici agresivnímu alergenu,u astmatiků pak kromě toho i expozicidalším spouštěčům. V souladu se sou-časnými klinicky ověřenými poznatkyjsou totiž právě tato doporučení důleži-tou součástí primární i sekundární pre-vence alergických chorob a jejich léčeníi rehabilitace a jsou proto nezbytnýmdoplňkem farmakoterapie, jejíž potřebučasto redukují.

Literatura: 1) Globální strategie péče o astma a jeho prevenci, ČIPA2003 2) Alergická rýma a její vliv na astma, ČIPA 2002


g r a t u l a c e . . .

Tento měsíc slaví významné životní jubileum - své pětašedesátiny - MUDr. Radkin Honzák, CSc., dlouholetý šéfredaktor časopisu ČLS JEP Praktický lékař.

Vážený pane kolego, přejeme Vám do dalších let hodně zdraví,životní a tvůrčí vitality, osobní spokojenostia v neposlední řadě i neutuchající smyslpro humor.

Za redakci časopisu Practicus

MUDr. Jaroslava Laňková

�

MUDr. Honzák při nedávné přednášce na 1. LF UK.

Možnost bezplatné řádkové inzercepro lékařeUpozorňujeme lékaře - čtenáře ča-sopisu Practicus, že od příštího čís-la mohou zdarma využít novou rub-riku „Řádková inzerce“ ke zveřej-nění svých inzerátů, např. zástupy,prodeje, volná místa apod.

Texty inzerátů je možné zaslat třemizpůsoby:1) poštou na adresu redakce2) e-mailem na [email protected]) formou SMS na: 777 281 866

Vaše inzerce bude publikovánavždy v nejbližším možném termínu.

18

Více než 50% evropské populace je po-stiženo akutním nebo chronickým revma-tickým onemocněním a je vysoce pravdě-podobné, že s prodlužující se délkouživota lidí v Evropě bude tato prevalencedále narůstat. Všeobecně se artritidy mohou projevovatpříznaky, které se řadí pod pojem zánět(tabulka č. 1). Je to pět základních pří-znaků, z nichž nejčastější je bolest klou-bu, se kterou nemocný obvykle přicházík lékaři. Dalšími příznaky je otok kloubu,porucha jeho funkce – omezená pohybli-vost, zvýšená teplota kloubu, zarudnutípokožky. Někdy jsou zvažovány jako pří-znaky vleklé artritidy měkké drásoty,hmatné při pohybu hlavně v kolenech. Jeproto pochopitelné, že k praktickému lé-kaři jde pacient s artritidou velmi často,zvlášť je-li krom bolesti přítomno i zduře-ní kloubu nebo porušená pohyblivost. Zánět periferních kloubů (APK), tedy ji-ných kloubů než spinálních, se může lo-kalizovat na všech kloubech končetin vy-

jma kloubů ramenních a kyčelních, zva-ných kořenové. Tyto velké klouby bolízpravidla více než drobné, např. interfa-langeální klouby, a nutí nemocného přijítk lékaři dřív. Zvláštní postavení má če-listní kloub, který bolí a obtěžuje při zá-nětu tak, že nutí pacienta rychle vyhledatlékaře, obyčejně zubního. Artritida může být izolována v jednomkloubu (monoartritida), nebo je lokalizo-vána jen ve 2 – 4 kloubech (oligoartriti-da), a je-li ve více kloubech, jde o po-lyartritidu. Zánět kloubu probíhá obyčejně v několikafázích. Nejdříve se objeví cévní reakce,t.j. vasodilatace a zvýšení kapilárnípermeability, a výsledné jsou hyperemie,edém a erytém. Další průběh je dánstupněm poškození tkáně nebo infekcí,jež vyvolají akutní buněčnou odpověďs invazí granulocytů do tkání. Během dal-ších dní pak může následovat chronickábuněčná odpověď – mononukleární bu-něčný infiltrát (makrofágy, lymfocyty).

Může vznikat součas-ně exsudát s tekutousložkou (všechny slož-ky krevní plasmy)a buněčný exsudát(neutrofily, makrofá-gy, lymfocyty). Za ně-kolik dalších dnů ažtýdnů následuje zho-jení, ev. jizva. Akutní zánět však mů-že přejít do chronické-ho, pokud v orga-nizmu přetrvávají

např. imunokomplexy nebo některémikroorganizmy. Chronický zánět probíháu tzv. difúzních onemocnění pojiva a připoměrně časté revmatoidní artritidě(RA), při kterých hrají významnou úlohuautoimunitní, eventuelně imunokomple-xové reakce. Výpotek kloubní může být přítomen ze-jména při déle trvajícím zánětu, např. přiRA nebo při tzv. dekompenzovanéosteoartróze. Podle stupně aktivity záně-tu je pak více či méně zkalený a obsahujevíce leukocytů, takže nabývá až hnisa-vého charakter. Má z diagnostického hle-diska velkou výpovědní hodnotu a měl byse proto vždy nechat vyšetřit (cytologicky,bakteriologicky a na přítomnost krystalů)(tabulka č. 2). Podle hodnot počtu leuko-cytů v něm a podle viskozity tekutiny lzeposoudit stupeň aktivity zánětlivého pro-cesu v kloubu. Diagnosticky významnýmnálezem jsou krystaly při artropatiích,které jsou indukovány krystaly (např. přidně nebo chondrokalcinóze). Výpotek jenejčastěji dostupný v kolenních klou-bech. Při punkci kloubu můžeme přijíti na hemartros, často traumatického pů-vodu. Při punkci kloubu musíme dbát napřísné dodržování zásad asepse, aby sepředešlo infekci kloubu.

Diagnostika a výskyt APK Velké úsilí, které se věnovalo výzkumu rev-matických onemocnění v minulém století,vedlo ke značnému pochopení patogene-zy (imunopatogenezy a imunogenetiky)těchto chorob, nikoli však jejich etiologie.Tato skupina nemocí se vyznačuje mimojiné APK a může být příčinou někdy i déletrvajících diagnostických potíží. Je tomutak při onemocněních s tendencí k remi-sím, někdy i déle trvajícími, ať už spon-tánními nebo vlivem adekvátní terapie.Příznivější je však situace, navazuje-li APKna určitou známou chorobu, např. infekč-ní nebo metabolickou. Bylo by možné uvést dlouhou řadu nemo-cí, v jejichž klinickém obraze figuruje v ně-které etapě jejich průběhu APK. Závisí pakna zkušenosti ošetřujícího lékaře, aby po-soudil, jakou diagnostickou cenu mákloubní symptomatologie a jakou cestuvolit při podrobnějším vyšetřování, včetně


Artritidy periferních kloubůProf. MUDr. Robert Bardfeld, CSc. Revmatologický ústav, Praha

Souhrn: Potíže spojené s artritidou periferních kloubů (APK) jsou jednímz nejčastějších zdravotních problémů, se kterými pacient přicházík praktickému lékaři. Může přitom jít o onemocnění omezená jen naklouby anebo o artritidy přicházející jako kloubní manifestace jinýchnemocí. S tím pak souvisí včasná správná diagnostika a zahájeníadekvátní terapie.

Klíčová slova:periferní klouby, artritidy, diagnostika, léčba

Klinické příznaky artritidyPříznak Vyšetřeníbolest kloubuotok kloubu aspekce výpotek v kloubu palpace, aspirace tekutiny zarudnutí kůže na kloubu aspekce zvýšená teplota kůže na kloubu palpace porucha funkce kloubu měření rozsahu pohyblivosti (měkké drásoty v kloubu) palpace při pohybu

t abulka č. 1

19

laboratoře a zobrazovacích metod. Svízelným diagnostickým problémem je APK, kterou nemoc za-číná a vyžaduje určitou pozorovací dobu, aby se dalo říci, o ja-kou chorobu se jedná a jaká by byla nejvhodnější terapie. Nej-více se myslí na difúzní onemocnění pojiva a z těchto narevmatoidní artritidu (RA). RA je z nich nejčastější, u nás je jípostiženo kolem 1% populace, výrazně častěji ženy než muži.Většinou začíná ve středním věku, u žen ve fertilním věku, ně-kdy brzo po porodu. Typická je symetrická polyartritida kloubů prstů rukou, ale můžezachvátit kterýkoliv kloub (včetně např. krikoarytenoidního – pakse projevuje lokální citlivostí a chrapotem, nebo čelistního čisternoklavikulárního). Časem se vyvíjejí deformity kloubů ažankylózy. Charakteristické jsou v pokročilém stadiu RA ulnárnídeviace prstů rukou, laterální deviace prstů nohou, deformityprstů rukou připomínající labutí šíji, flekční deformity prstů, ků-že prstů může být hladká, lesklá a tzv. teleskopické prsty mohouvzniknout po dlouhá léta trvajícím průběhu RA. Cenné je rtg vy-šetření kloubů, které pomůže určit stadium pokročilosti nemoci(I – IV podle Steinbrockera) a stupeň funkčního postižení (A–D).Dále se stanoví aktivita procesu (FW, CRP v séru) a velmi vý-znamné je určování tzv. revmatoidních faktorů v séru běžně la-tex–fixačním testem (LFT), který bývá při RA asi u 90% pacientůpozitivní, ale není úplně specifický, neboť může být při RA nega-tivní a naproti tomu při jiných onemocněních nebo i u zdravýchosob pozitivní, zvlášť u starších lidí (tabulka č. 2). APK, kterou vidíme při RA, se velice podobá zánětlivému posti-žení kloubů rukou nebo nohou při jiných difúzních onemocně-ních pojiva (např. SLE, sklerodermie) nebo u tzv. skandinávskéformy ankylozující spondylitidy. Velmi svízelný problém z hledis-ka diagnostiky i terapie představují tzv. překryvné syndromy.Máme např. pacienta, který má klinické a rtg známky RAa ankylozující spondylitidy a psoriázu, má prokazatelné revma-toidní faktory a je HLA B27 pozitivní. Diagnostické rozpaky mů-že vyvolávat intermitentní hydrops kloubů, nejčastěji ko-lenních, při kterém jsou však bolesti nevelké nebo žádné, jenpocit tlaku, hydrops se objevuje 1 – 2 krát do měsíce v pravi-delných cyklech a trvá několik málo dní. APK bývá pozorovánapoměrně často při onemocněních jater, nebo alespoň artral-gie a přechodné omezení pohyblivosti kloubů. Bývají to prodro-mální artralgie často v loktech v rámci počínající hepatitidy. Přihepatitidě B bývají až u 80% pacientů symetrické artritidyinterfalangeálních kloubů (IP) a až u 20% nemocných hepatiti-dou C jsou symetrické artritidy kloubů metakarpofalangeálních(MCP) a proximálních interfalangeálních (PIP). Ještě častěji bý-vají APK při hereditární hemochromatóze a autoimunitní hepa-titidě. Při této je APK lokalizována spíše ve větších kloubech(kolena, hlezna, lokty, zápěstí) a jsou prokazatelné revmatoidnífaktory až u 90% pacientů a antinukleární protilátky u 80%. Připrimární biliární cirhóze bývá pocit ranní ztuhlosti a bolestia otoky IP kloubů. Kloubní symptomatologie obyčejně mizís nástupem žloutenky. HIV infekce může být provázena mono– či oligoartritidou hlav-ně kolenních a hlezenných kloubů. Z virových infekcí bývají u spalniček migrující polyartritidy ko-len a hlezen, trvající několik dnů až měsíců, dále u infekceparvovirem B19 polyartralgie až polyartritida podobná RAs prokazatelnými revmatoidními faktory. U jiných virových infek-cí je kloubní symptomatologie vzácná. Artritidy enteropatické postihují asi 20% nemocných Crohno-vou chorobou nebo ulcerózní kolitidou. Jde buď o nesy-


RG - Mydocalm

20

metrickou seronegativní oligoartritiduhlezen, kolen nebo loktů, trvající 4 – 5týdnů nebo o vzácnější polyartritidu klou-bů rukou podobnou RA. Značnější pozornost poutá nyní artritida(artropatie) psoriatická (PsA), zdá setotiž, že jí v posledních letech přibývá.Prevalence artritidy u psoriázy se udává 5 – 8%. Jde o séronegativní artritidu (bezprokazatelných revmatoidních faktorů),avšak s prokazatelným antigenemHLA–B27, při jejímž vzniku hraje nápad-nou roli genetická predispozice, faktoryzevního prostředí (infekce, trauma, stres)a asociace s HIV infekcí. Podle klinického obrazu můžeme pso-riatickou artritidu rozdělit do pěti pod-skupin: 1. asymetrická, oligoartikulární formaje z nich nejčastější (až 50%). Postiženyjsou DIP, PIP a MTP klouby. Charakteris-tické bývá zduření kloubů a šlachovépochvy jednoho prstu, a pak jde o dakty-litidu – párkovitý prst na ruce, špekáčko-vitý na noze. 2. symetrická, polyartikulární forma jeasi stejně častá jako předchozí, klinickyneodlišitelná od RA, ale seronegativní. 3. forma postihující DIP klouby, méněčastá (15%). Může být na DIP kloubech izo-lovaná, ale spíše v rámci jiných forem PsA. 4. mutilující forma, méně častá (5%),

při které je v popředí klinického obrazudeformovaná ruka nebo noha s uvolenímkloubů v důsledku zánětu a jejich zkráce-ním z osteolýzy falang, kůže je na nichzřasená, takže se prsty dají vytáhnout dopůvodní délky (tzv. teleskopické prsty). 5. axiální forma se vyznačuje sakroileiti-dou a nebo i spondylitidou, přičemž mů-že sakroileitida probíhat často asympto-maticky až u 1/3 psoriatiků, a je paknahodilým nálezem. APK přicházejí někdy při hemoblasto-zách, u dětí může akutní lymfoblastickáleukémie napodobit revmatickou horečkuanebo Stillovu nemoc. U krvácivých sta-vů různé etiologie nebo jako komplikaceantikoagulační terapie, nejčastěji při he-mofilii A a B, v důsledku intraartikulární-ho krvácení se časem mohou vyvinout ažankylózy. Nejčastěji jsou postiženy kloubykolenní, pak hlezenné, loketní, ramenníi kyčelní. Existuje ještě řada onemocnění, která by-la častá v minulosti a měla kloubnísymptomatologii, jsou však nyní mnohemřidší. Tak revmatická horečka (RH) po-dle starého francouzského pořekadla„klouby jen olizuje, do srdce se zakusu-je“, postihuje 0,5 na 100.000 školníchdětí v rozvinutých zemích, 100 – 200 na100.000 v rozvojových zemích, u násjsou případy RH zcela ojedinělé. Zánětem

při ní bývají postiženy nejvíc klouby hle-zenné, kolenní, loketní a zápěstní. Zásad-ní význam má prevence RH nebo jejíchrecidiv, jež spočívá v řádné léčbě infekcehorních cest dýchacích beta-hemoly-tickým streptokokem A penicilinem nebopři alergii na něj erytromycinem. Artritida reaktivní nastupuje někdy zaněkolik dní až týdnů po infekci urogeni-tální, střevní nebo respirační jako mono–či oligoartritida seronegativní, aleHLA–B27 pozitivní. APK akutní, bakteriální jako mono–, výji-mečně polyartritida, může být i komplika-cí RA, infikovaný kloub však bývá zarudlý! Artritida gonoroická – septická formapostihuje zvlášť drobné klouby rukoua zápěstí, neseptická spíš koleno. Hemo-kultura bývá pozitivní. Artritida tuberku-lózní je většinou monoartikulární, a tov kyčli, v koleni s velkým bledým otokem(tzv. tumor albus) či v páteři, bolest můžebýt nevelká. Periferní menší klouby majíomezený pohyb a jsou na nich deformují-cí kontraktury až ankylózy. Tuberkulózumůže imitovat artritida při akutní nebochronické sarkoidóze. U naší pacientkys generalizovanou sarkoidózou byladaktylitida prstu ruky a nohy a otok zá-pěstí. Z artritid indukovaných krystaly je třebapamatovat na akutní dnavou artritidu lo-kalizovanou nejčastěji v kloubu MTP I.,ale může být i v hlezně a koleni, vzácnějinde, jakož i na artritidu při chondro-kalcinóze z ukládání mikrokrystalů, např.hydroxyapatitu. APK charakterizuje takéněkterá vzácnější onemocnění, jako je ju-venilní idiopatická artritida, zvlášť její po-lyartikulární seropozitivní forma, dáleankylozující spondylitida, a to její tzv.skandinávská forma s polyartritidou,a konečně i systémový lupus erythemato-des a sklerodermie. Za APK mohou býtobčas považovány Heberdenovya Bouchardovy uzle na IP kloubech prstůrukou, jakož i APK v rámci para-neoplastických syndromů při karcinomuprsu či plic.

Léčení APK Onemocnění s účastí APK jsou velkou ne-homogenní skupinou chorob a jejich léče-ní je tedy závislé na povaze nebo druhu zá-kladního onemocnění. V každém případěje však několik zásad, které je třeba dodr-žovat při všech APK. Jelikož je bolest hlav-ním a časným symptomem, má se adek-vátně léčit. Způsoby mohou býtfarmakologické, fyzikální, chirurgické,i edukační s instruktáží pacienta o aktivi-


Laboratorní vyšetření při APK Základní vyšetření Výsledek – dg? Moč chem. a sed. proteinurie - uroinfekce?

amyloidóza sek.?KO + dif. anemie, leukocytóza, trombocytóza - aktivita nemoci?Reaktanty akutní aktivita nemoci?fáze (CRP, FW)Zpřesňující vyšetřeníCIK zvýšené - aktivita nemoci?Urikemie zvýšená - dna?Jaterní testy zvýšené - hepatopatie?

vliv terapie?Fe snížené - aktivita nemoci?Antigen HLA-B27 pozitivní - ankylozující spondylitida?

psoriatická artritida?reaktivní artritida?

Revmatoidní faktory pozitivní - revmatoidní artritida?jiné difúzní onemocnění pojiva?

Anti-ds DNA pozitivní - systémový lupus erythematodes?Výpotek kloubní (synoviální tekutina)Cytologie leukocytóza - aktivní artritida?

erytrocyty - intraartikulární krvácení?trauma?

Polarizační mikroskopie pozitivní - artritida indukovaná krystaly?Bakteriologické vyšetření, kultivace pozitivní - infekční artritida?

t abulka č. 2

21

tách denního života, míře klidu a pohybu,polohování, rehabilitaci, dietním režimu,event. balneoterapii. Cílem léčby APK jeudržet normální funkci kloubu a dobrý cel-kový stav pacienta a předcházet depresi.Léky používané v léčení APK jsou analge-tika bez protizánětlivé aktivity, dále neste-roidní antirevmatika (NSA), při difúzníchonemocněních pojiva kortikosteroidy,antirevmatické léky modifikující nemoc(DMARDs) a nejnověji imunosupresivníbiologické působky, např. anti–TNFα. Vol-ba z těchto svým působením rozličných lé-ků závisí na konkrétním onemocnění,stupni jeho pokročilosti a aktivitě, jakoži na komorbiditách pacienta. Proto nenína místě váhat s odesláním nemocnéhoke konziliárnímu odbornému vyšetření,nejsme-li si jisti diagnózou a terapií, a točím dříve tím lépe! Je totiž dost důkazů,že např. při RA je ireverzibilní poškozeníchrupavky rané a k nasazení DMARDs jetřeba se rozhodnout během prvních 6 mě-síců po určení nemoci. Je nutno pamatovat na možné klinickydůležité interakce mezi různými léky, kte-ré by pacient mohl současně užívat. Takněkterá NSA mohou mít vliv na účinek ji-

ných medikamentů, např. oslabovat pů-sobení antihypertenziv a diuretik nebozvětšovat účinky perorálních antikoagu-lancií. Z uvedených důvodů by měl býtnemocný poučen o jeho současné léčbědost srozumitelně. Zvlášť pak pacienti lé-čení pomocí DMARDs (např. solemi zlata,sulfasalazinem nebo metotrexátem) byměli vědět, že musí pravidelně docházetna vyšetření moče, krevního obrazu a ji-ných laboratorních parametrů a že majílékaři hned hlásit objevení se některýchklinických příznaků (celková nevůle, vy-rážka, zažívací potíže aj.). Pečliví nemoc-ní pak mají perspektivu, že budou žít sesvou chorobou dlouhou dobu v dobrékondici. Důležité pro jejich psychologickérozpoložení je také vědomí, že pokroky vevýzkumu přinášejí pro ně důležité poznat-ky co se týče vzniku a vývoje chorob a je-jich léčení, předcházení jejich progresea udržování uspokojivé kvality života.

Závěr Četná onemocnění postihují periferníklouby, někdy na těchto kloubech začína-jí, probíhají více nebo méně dlouho, ev.progredují. Pak mohou podle své povahy

vést k postižením, která omezují pohybli-vost, vedou k deformitám až ankylózám.APK, jejichž počátečním příznakem je bo-lest, nutí pacienta vyhledat zpravidlapraktického lékaře, který ho podle svéhouvážení a podle druhu onemocnění ode-sílá k odbornému lékaři, většinouk revmatologovi. Léčení závisí předevšímna tom, o jakou nemoc s kloubní sympto-matologií se jedná. Je-li při artritidě zná-má příčina, je možno léčit kauzálně. Čas-to však jde o artritidu doprovázejícínemoc neznámé etiologie, a pak je po-stup složitější – od analgetik, přes NSA,kortikosteroidy, DMARDs, biologické pří-pravky, fyzikální terapii a rehabilitaci.U případů, kdy konzervativní terapie ne-vede k cíli, je možné po dohodě s ortope-dem volit operační řešení. Zásady, kteréjsou podmínkou úspěšné léčby, jsou: abyse s ní začalo co nejdříve, aby byla kom-plexní a dosti intenzivní, avšak individuál-ní a systematická, kontrolovaná po delšídobu.

Literatura: 1. Pavelka K, Rovenský J a kol. Klinická revmatologie, vyd.Galén, 2003. 2. Horký K a kol. Lékařské repetitorium, vyd. Galén, 2003.


Wallmark - Arthrostop

Komplexní přístup k léčbě chronických ran

O š e t ř o v a t e l s k á p r o b l e m a t i k a v p r i m á r n í p é č i

MUDr. Sabina ŠvestkováDermatovenerologická klinika, FN Brno

Jako chronická rána se označuje sekun-dárně se hojící rána, která i přes kauzál-ní a adekvátní lokální terapii nevykazujepo dobu 8 týdnů tendenci k hojení. Chro-nické rány většinou představují poslednístadium pokročilé destrukce tkáně, vyvo-lané venózními či arteriálními poruchaminebo poruchami výměny látkové podmí-něnými cévními chorobami, poškozenímivzniklými v důsledku déletrvajícího půso-bení tlaku nebo záření. Léčení chronických ran je v mnoha přípa-dech velmi obtížné. Onemocnění pod-statně snižuje kvalitu života nemocných,staví pacienta, rodinné příslušníkyi zdravotnický personál před dlouhotrva-jící problémy. Léčba chronických ran jekromě toho spojena s vysokými nákladya stává se i problémem ekonomickým. Ačkoliv je lidský organizmus v zásaděschopen zhojit ránu vlastními silami, tatoschopnost podléhá velkým individuálnímvýkyvům. To, jak rychle a jak dobře se rá-na zhojí, závisí na celkovém zdravotnímstavu postiženého organizmu a také nazpůsobu vzniku rány a na dalších speci-fických okolnostech. Na rány působímnoho vlivů, ať již obecné nebo lokálnípovahy, a ty mohou mít zásadní vliv naprůběh jejího hojení.

I. Obecné vlivy: 1. Stáří pacienta 2. Stav výživy 3. Stav imunity 4. Základní onemocnění 5. Léky 6. Psychosociální aspekty

II. Místní vlivy Lokálními faktory, které ovlivňují průběhhojení, jsou: 1. Stav rány 2. Kvalita péče a ošetřování ran

Náležitý léčebný postup je záležitostímnoha lékařských odvětví a nezřídka jsouúspěchy při ošetřování ran možné pouzedíky interdisciplinární spolupráci.

Díky dnešním znalostem o patofyziologiiprocesu hojení, kdy je definována řadaendogenních a exogenních faktorů, kterémohou proces hojení ran ovlivnit, je mož-no stanovit zásady pro léčbu a ošetřo-vání chronických ran:

1. stanovení správné dg. a dif. dg. rozvaha 2. celkový stav organismu 3. zjištění příčiny chronické rány a sou-

vislost s celkovým onemocněním 4. zajištění kauzální léčby 5. zhodnocení oběhových poměrů

Obr.1: Chronická rána ve fázi exsudační (čistící)

Obr.2: Chronická rána ve fázi granulační

22

Hartmann - rybička

6. další celkové choroby 7. léčba bolesti 8. správné posouzení stavu rány 9. stanovení fáze hojení (obr. 1,2,3,4) Nemalou roli hraje i připravenost a spo-lupráce pacienta.

Lokální terapeutická opatření

1. Sanace spodiny rány Chirurgický débridement je léčebný po-stup, jehož pomocí je možné nejrychlejia nejdůkladněji z rány odstranit vše, coblokuje proces hojení: již devitalizovanoua nekrotickou tkáň, jejíž přítomnost udr-žuje zánětlivý proces a představuje in-fekční fokus. Débridement je indikovánu rozsáhlých vředů s pevně lpějícími

nekrózamia povlakya jeho prove-dení je ne-zbytné u po-kročilécelulitidya sepse. Po-kud by chirur-gický débri-dement nebylmožný, kon-zervativnímiléčebnými al-ternativamijsou mokráterapie, kterázměkčí a od-dělí nekro-tickou tkáňnebo takéenzymatickýdébridements proteoly-ticky působí-cími účinnýmisubstancemi.Obě metodyse mohou po-užívat samo-statně nebojako doplněkchirurgickéhodébride-mentu k roz-pouštění po-vrchových,tenkýchnekrotickýchvrstev, kterése mechanic-

kou excizí odstraňují velmi obtížně. Pro vyčištění rány pomocí vlhkého způso-bu ošetření ran je dnes k dispozici celářada hydroaktivních krytí na rány, kterájsou dostatečně účinná a umožňují jed-noduchou aplikaci: z rány odsávají se-kret s choroboplodnými zárodky, do ránydodávají vlhkost a tím podporují roz-pouštění povlaků a vytvářejí v ráně fyzio-logické, buňkám vyhovující šetrné mikro-klima. Při ošetřování chronických ran se stálesetkáváme s vědecky nepodloženou po-lypragmazií. Dezinfekční prostředky, anti-septika, barviva, některé roztoky, pastys obsahem kovů apod. mohou výrazněnarušit proces hojení ran. Při jejichkrátkodobém používání dochází k poško-

zení jen zřídkakdy, ale při dlouhodobéaplikaci tyto substance signifikantnězpomalují proces hojení rány a značnězhoršují kvalitu života pacientů, nehleděna to, že mohou vyvolávat kontaktní aler-gie a rozvoj rezistence na účinné látkyobsažené v externech.

2. Podpora hojení rány Pokud po chirurgickém débridementunení možné přímé uzavření defektu pro-střednictvím různých lalokových plastiknebo kožních transplantátů, musí býtv ráně cíleně podpořen růst granulací,dokud není defekt vyplněn na úroveňokolní kůže a není vytvořena čistá granu-lační tkáň, která je základním předpokla-dem pro následnou spontánní epiteliza-ci. Pro podporu růstu granulací je nutnéudržovat spodinu rány permanentně vlh-kou pomocí vhodných krytí. Tím se za-brání odumírání buněk jejich vysycháníma vytvoří se takové mikroklima, ve kterémmohou probíhat nezbytné proliferačníbuněčné aktivity.

3. Zhojení rány Epitelizace ukončuje proces hojení rány.Právě chronické rány epitelizují zpravidlašpatně. V současné době je standardempři ošetřování epitelizujících povrchů ranvlhká a atraumatická léčba rány. Každévysychání, popř. poranění epiteliálníchbuněk při výměně obvazu, má za násle-dek zánik buněk, a tím další redukci tétojiž tak omezené buněčné populace, cožse odráží v dalším zpomalení procesuhojení rány. Pokud rána vykazuje špat-nou tendenci ke spontánní epitelizaci, jetřeba zvláště u větších ranných ploch,zvážit možnost uzavření rány transplanta-cí kožního štěpu nebo Reverdinovouplastikou. Další možností je transplanta-ce autologně získaných a in vitro kultivo-vaných keratinocytů. Za určitých okol-ností může být účinná lokální aplikacerůstových faktorů.

Literatura: 1. Korge B.,Smola H.:Mechanismen der normalenWundheilung. Zeitschrift fűrHautkrankheiten,H+G,74,1999,11,s.635-640. 2. Mahrle G.,Schulze H.–J.,Krieg T.:Wundheilung–Wundverschluss. Berlin,Heidelberg,Springer–Ver-lag,1994, s.14–17,s.29–32. 3. Resl V.: Průběh hojení ran a vředů.Čs.Derm.,70,1995,1, s.38–34. 4. Stadelmann W, Digenis AG, Tobin GR: Physiology andhealing dynamics of chronic cutaneous wounds. AmJ Surg 1998, 176 (suppl 2A):26S–38S.

O š e t ř o v a t e l s k á p r o b l e m a t i k a v p r i m á r n í p é č i

Obr. 3: Chronická rána ve fázi epitelizační

Obr. 4: Zhojeno

24

SV

L i

nfo

rmu

je

25

U Hranic 10, 110 00 Praha 10Tel. 267 184 042, 64Fax: 267 184 041e-mail: [email protected], www.svl.cz

Společnost všeobecného lékařství

ČLS JEP

Zpráva o proběhlém vzdělávacím programuSVL ČLS JEP v roce 2003

V průběhu roku 2003 bylo uspořádánocelkem 136 odborných vzdělávacích se-minářů, které je možné rozdělit podle za-měření na 26 oblastí. Semináře probíha-ly v rámci jednotlivých krajů, přičemž o počtu a odborném zaměření seminářův daném kraji rozhodoval odpovídajícíkrajský zástupce SVL.Seminářů se v průběhu roku 2003 zú-častnilo celkem 1782 různých členů SVLČLS JEP. Z tohoto počtu se 24% zúčast-nilo pouze jednoho semináře, ostatnínavštívili dva a více seminářů. Průměrněna jeden seminář přišlo 49 účastníků.Údaj se ale značně liší v závislosti nakraji, ve kterém se akce konala.Průměrně se jeden člen SVL ČLS JEP zú-častnil 4 vzdělávacích seminářů.

pro SVL ČLS JEP zpracovala Markéta Kůstková, Green Planet, s.r.o., 6.2.2004

Kraj Počet seminářů

Hl.m. Praha 17

Jihomoravský 14

Olomoucký 12

Královéhradecký 11

Jihočeský 10

Karlovarský 10

Liberecký 10

Zlínský 10

Plzeňský 9

Ústecký 9

Moravskoslezský 8

Pardubický 8

Vysočina 8

Cekem ČR 136

SV

L i

nfo

rmu

je

Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP 31.12.2002 sdružovala 2204 lékařů. K 1.2.2004 to je 3001 lékařů, což je nárůst o 797 členů (tedy o třetinu).

Kraj Počty účastí

1x 2x 3x 4x 5x 6x 7x 8x 9x 10x 11x 12x 13x 14x

Hl.m. Praha 79 58 28 29 20 15 11 12 9 8 10 6 3 2

Jihomoravský 62 59 49 31 33 10 2 7 9 1

Moravskoslezský 57 51 31 36 19 10 6 1

Olomoucký 60 20 18 17 18 16 22 8 2 1

Královéhradecký 26 12 18 12 16 17 14 7 10 12

Zlínský 6 14 15 15 18 11 12 9 8 4

Liberecký 18 23 5 7 11 12 12 2 9

Plzeňský 28 11 16 16 7 8 5 3 2

Ústecký 17 12 10 10 4 8 12 9 3

Pardubický 31 15 11 12 7 5 2 1

Jihočeský 18 8 12 9 12 7 5 4 3 1

Vysočina 12 23 8 8 7 6 3 4

Karlovarský 17 10 6 8 8 8 2 3 4

Celkem 431 316 227 210 180 133 108 70 59 27 10 6 3 2

Kraj Počet Počet Počet Průměrná účast Průměr

seminářů účastníků účastí na 1 semináři účastí

Hl.m. Praha 17 290 1168 69 4,0

Jihomoravský 14 263 837 60 3,2

Moravskoslezský 8 211 601 75 2,8

Olomoucký 12 182 654 55 3,6

Královéhradecký 11 144 698 63 4,8

Zlínský 10 112 563 56 5,0

Liberecký 10 99 415 42 4,2

Plzeňský 9 96 322 36 3,4

Ústecký 9 85 362 40 4,3

Pardubický 8 84 229 29 2,7

Jihočeský 10 79 312 31 3,9

Vysočina 8 71 238 30 3,4

Karlovarský 10 66 249 25 3,8

Celkem 136 1782 6648 49 3,7

26

SV

L i

nfo

rmu

je

Pravidelně aktualizované informace o vzdělávacím programu najdete na www.svl.cz

INFORMACE O PRÁCI KATEGORIZAČNÍ KOMISEČeská lékařská společnost JEP vytvořila pracovní skupinu, která připravuje podklady pro kategorizaci léků a léčivých přípravků.Vlastní norma je pak vydávána Ministerstvem zdravotnictví ČR. Praktické lékaře v komisi zastupuje MUDr. Stanislav Konštacký, CSc. Jeho hlavním úkolem je vyjadřovat se k omezování preskripceléčiv praktickými lékaři (omezení, jež vyplývají z označení „P“ - stanovuje specializace lékařů, kteří mohou daný lék předepisovat). V posledním období se podařilo zrušit omezení preskripce statinů, sartanů a nootropik. Tím se rozšířila množina léků, které mohou předepisovat praktičtí lékaři. To vedlo (a vede) ke zkvalitňování námi poskytované péče o nemocné. Vzhledem k tomu, že na trh vstupují stále nové léky, je práce kategorizační komise trvalým procesem. Návrhy na kategorizaci léčivpodává pouze jeden člen odborné společnosti. Za praktické lékaře pak oficiální zástupce SVL ČLS JEP. Chtěl bych touto cestou apelovat na všechny praktické lékaře, aby se v případě návrhů na kategorizaci obraceli na adresu: MUDr. Stanislav Konštacký, CSc. Katedra všeobecného lékařství a urgentní medicíny, Vojenská lékařská akademie JEP Třebešská 1575, 500 01 Hradec Králové 1, [email protected]

VZDĚLÁVÁNÍ SE SVL ČLS JEP V DUBNU 20041.4. Čtvrtek 16-20 h Liberec Kardiologie (Akutní koronární sy, st.p. IM)

1.4. Čtvrtek 16-20 h Ústí nad Labem Dermatologie (Kožní prekancerózy, MM, névy, nádory kůže)Otevřeno i pro sestry

2. 4. Pátek 17- 20.30 h Pardubice Neurologie/ Imunologie (Progresivní neurogenní a svalová onemocnění)

3.4. Sobota 10-13.30 h Pardubice Neurologie (Dif.dg. bolestíhlavy, závrať, tinitus)

3.4. Sobota 10-13.30 h Praha, Lékařský dům Urologie (Hematurie, renální kolika, lithiáza, náhlé příhody břišní)

3.4. Sobota 9 - 13 h Hradec Králové Screening kolorektálního karcinomu - Otevřeno i pro sestry

7.4. Středa 16.30-19 h Brno Oftalmologie (oftalmologický pacient, GLAUKOM)

7.4. Středa 17-20.30 h Jihlava Erektilní dysfunkce, migréna

8.4. Čtvrtek 16-19.30 h Ostrava, Imperiál Psychiatrie (Anorexia, bulimia nervosa, úzkostné stavy, deprese)Otevřeno i pro sestry

15.4. Čtvrtek 16.30 -19 h Plzeň Oftalmologie (oftalmologický pacient, GLAUKOM)

17.4. Sobota 16.30-20 h Brno Kardiologie (Akutní koronární sy, st.p. IM)

17.4. Sobota 9-13 h Karlovy Vary Gastroenterologie (Peptický vřed, infekce HP, funkční dyspepsie)

17.04. Sobota 9-17 h Liberec Léčba chronické bolesti

17.04. Sobota 9-17 h Olomouc Léčba chronické bolesti

17.04. Sobota 9-17 h Praha Léčba chronické bolesti

19.4. Pondělí 17-20.30 h Zlín ORL (Bolest ucha, tinnitus, sinusitis)

21.4. Středa 17-20.30 h Jihlava Neurologie (Primární a sekundární bolesti hlavy)

21.4. Středa 16-19.30 h Praha, Homolka Laboratorní vyšetřovací metody (příprava pacienta, správný odběr, indikace a hodnocení laboratorních vyšetření)

24.4. Sobota 9-13 h Olomouc Kardiologie (Fibrilace síní, SV tachykardie, trvalá kardiostimulace)

24.4. Sobota 10-13.30 h Plzeň Alergologie (Alergická rhinitis, anafylaktická rekace, alergie na bílkovinu kravského mléka) - Otevřeno i pro sestry

24.4. Sobota 9 - 13 h Ústí nad Labem Screening kolorektálního karcinomu - Otevřeno i pro sestry

24.4. Sobota 9-17 h Zlín Léčba chronické bolesti

24.04. Sobota 9-17 h České Budějovice Léčba chronické bolesti

24.04. Sobota 9-17 h Jihlava Léčba chronické bolesti

28.4. Středa 16-19.30 h České Budějovice Gastroenterologie (Peptický vřed, infekce HP, funkční dyspepsie)

29.4. Čtvrtek 16-19.30 h Hradec Králové Dermatovenerologie (STD I a II)

29.4. Čtvrtek 16-19.30 h Ostrava, Polský dům Endokrinologie (Nemoci štítné žlázy, screening hypotyreóza, osteoporóza)

29.4. Čtvrtek 16-19.30 h Praha, Lékařský dům Laboratorní vyšetřovací metody (příprava pacienta, správný odběr, indikace a hodnocení laboratorních vyšetření)

27

SV

L i

nfo

rmu

je

28

PŘIHLÁŠKA K ČLENSTVÍ V SVL ČLS JEP

Příjmení Jméno

Titul Datum narození

Adresa bydliště (vč. PSČ)

Adresa do zaměstnání (včetně PSČ)

Telefon Fax Mobil

E-mail www stránky

Přihlašuji se za řádného člena odborné Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP.

Jsem Nejsem již členem ČLS JEP

Datum: Podpis:

Roční členský příspěvek člena SVL ČLS JEP je 650,- Kč (400,- Kč do SVL ČLS JEP + 250,- Kč do ČLS). Je-li nově přihlášený již členem jiné odborné společnosti ČLS JEP, platí pouze roční příspěvek do SVL, tj. 400 Kč.

Stanovisko výboru SVL:

Přijat za člena SVL dne:

Vyplněnou přihlášku zašlete laskavě na adresu:SVL ČLS JEP, U Hranic 3221/16, 100 00 Praha 10

Společnost všeobecného lékařství České lékařské společnosti J.E. PurkyněU Hranic 3221/1, 100 00 Praha 10, Tel.: 267 184 264, Fax: 267 184 041e-mail: [email protected], www.svl.cz

✂

SV

L i

nfo

rmu

je

29

Využití moderních technologií praktickým lékařemNení jistě nutno vypočítávat zdlouhavě výhody, které přineslomasové rozšíření výpočetní techniky a internetu do zdravot-nictví. Každý praktický lékař se dříve nebo později přesvědčil,že využívání počítače mu přináší zvýšený komfort při zpraco-vání náročné administrativy spojené s výkonem jeho lékařsképraxe. Stolní počítače již v drtivé většině našly v ordinacíchsvé místo a nahradily tlukot klasických psacích strojů vypisu-jících různé žádanky, lékařské zprávy, poukazy na odborná vy-šetření apod.Moderní medicínské softwarové programy pro praktické léka-ře stále zdokonalují integraci všech administrativních agend,které dnes nevyhnutelně doprovázejí práci lékaře a vytvářejí

mu tak větší prostor pro to hlavní – péči o pacienty.V našem seriálu několika článků pod jednotícím titulemInternet – přítel člověka se postupně zastavíme u některýchzpůsobů využití PC a internetu, které se dotýkají nejen vedeníadministrativy v ordinaci praktického lékaře, ale i systémuceloživotního vzdělávání lékařů. Kontinuální vzdělávání lékařůje v popředí zájmu Společnosti všeobecného lékařství (SVL),která organizuje bohatý program vzdělávacích seminářů, mezinimiž unikátní postavení má cyklus „Doporučené postupyv praxi“.Zastavme se dnes u vzdělávání blíže. Klasickou formou vzdě-lávání jsou a do budoucna zůstanou odborné semináře v jed-notlivých regionech. Jejich nevýhodou je však vazba na kon-krétní čas a místo konání, které nemusí lékaři pro pracovnízaneprázdnění zejména ve všední dny vyhovovat. Proto se při-pravuje systém e–learning, který umožní pomocí počítačové-ho softwaru a internetu procvičení určitého tématu nebo do-poručeného postupu zcela individuálně a následovanévyplněním ostrého testu. Pokud se systém úspěšně zavede, jevelká pravděpodobnost, že tento elektronický způsob prověr-ky znalostí zajistí lékaři v případě úspěšného absolvování rov-něž určitý počet kreditů do celoroční bilance systému konti-

nuálního vzdělávání SVL.Vítaným zpestřením odborných seminářů jsou znalostní testy.V letošním roce budou zařazovány na program seminářů čas-těji a budou kromě toho prováděny s využitím atraktivní tech-niky – bezdrátového hlasovacího zařízení. První semináře tak-to zabezpečené proběhly v březnu v Praze a budou sepostupně objevovat v dalších regionech. Této tématice bude-me věnovat jeden z příštích článků.Dnešní číslo přináší další novinku v oblasti znalostních testů

– telefonické hlasování pomocí textové zprávy (SMS). Ve spo-lupráci se společností Green Planet, a.s. tak získáváte mož-nost ověřit si své znalosti jedním ze dvou způsobů:� vyplněním kvízu na stránkách www.zdravcentra.cz nebo� odesláním textové zprávy

z Vašeho mobilního telefonu.Tím dostávají příležitost aktivně se těchto kvízů zúčastnit i tičlenové SVL, kteří internetové připojení dosud nemají. Navícz těch, kteří zašlou správné odpovědi na všechny otázky kvízu,bude vylosováno10 výherců, kteří obdrží hodnotnou odbor-nou publikaci.. Další informace k hlasování SMS zprávou na-leznete přímo u znalostního kvízu na str.6.

MUDr. J. Laňkovákoordinátorka kontinuálního

vzdělávání SVL ČLS JEPIng. V. Petr

Green Planet, a.s.

Internet – přítel člověka

30

1. Surveillance antibiotické rezistence v České republice

Trvalé sledování antibiotické rezistence,prováděné v ČR od počátku devadesá-tých let minulého století, zahrnuje nejvý-znamnější původce bakteriálních lokál-ních i celkových onemocnění. Jako zdrojúdajů slouží rutinní výsledky vyšetřenícitlivosti bakterií, izolovaných ze vzorkůpacientů s infekčním onemocněním. Va-lidita těchto výsledků je ověřována exter-ním hodnocením kvality, organizovanýmSZÚ. Dlouhodobě shromažďované údajeposkytují informaci o trendech rezistencev ČR, jejichž analýza slouží k základní ar-gumentaci pro upřesňování antibiotikvolby k eradikaci původců dané infekce.Informace o rezistenci shromažďuje Pra-covní skupina pro monitorování rezi-stence (PSMR), kterou tvoří 46 mikro-

biologických laboratoří a Národní refe-renční laboratoř pro antibiotika SZÚ. Ta-to aktivita vznikla spontánně a nezávislena farmaceutickém průmyslu. Lokalizacelaboratoří respektuje geografický principjako základní požadavek na získání re-prezentativních dat z celého území a je-jich spádová oblast zahrnuje 81% popu-lace ČR.

2. Antibiotická rezistence v ČRa v Evropských zemích

PSMR sleduje trendy v rezistenci u hlav-ních původců bakteriálních nemocnič-ních i komunitních invazivních i lokalizo-vaných infekcí. Od roku 2000 se ČRúčastní mezinárodní aktivity EuropeanAntimicrobial Resistance SurveillanceSystem – EARSS (1). V porovnání s 24evropskými zeměmi začleněnými do

EARSS je průměrná rezistence hlavníchpůvodců invazivních infekcí v ČR podob-ná jako v sousedním Rakousku, Němec-ku nebo v Maďarsku. Stejně jako v těch-to zemích osciluje v ČR rezistenceu Streptococcus pneumoniae k léku vol-by penicilinu v rozmezí 4 –8%, a podob-ně je tomu u Staphylococcus aureusa oxacilinu. Výskyt rezistence v ČR jedlouhodobě nižší než na příklad ve Bel-gii, Francii, Irsku, Portugalsku, Řecku,Španělsku nebo ve Velké Británii, kde jepozorována vysoká frekvence epide-mického výskytu (25–45%) nebezpeč-ných, obtížně eradikovatelných multire-zistentních kmenů oxacilin–rezistentníchkmenů MRSA (methicillin–resistant S. aureus). Na druhé straně evropské ze-mě s tradičně nízkou spotřebou antibio-tik, jako je Dánsko, Švédsko, Holandskoa Norsko, mají minimální prevalenci(<1%) výskytu invazivních MRSA i pneu-mokoků rezistentních k penicilinu (1).

3. Znepokojivé trendy rezistence v ČR

Přes zdánlivě příznivý průměrný stav rezi-stence bakterií k antibiotikům v ČR lzepozorovat nepříznivé trendy vzestupu re-zistentních kmenů. Vybrané příklady za-hrnují prevalenci rezistence některýchklinicky významných bakterií způsobují-cích invazivní nebo respirační infekce.

� Streptococcus pneumoniaeLékem volby pro léčbu infekcí způsobe-ných tímto bakteriálním druhem je stálepenicilin. U invazivních kmenů S. pneu-moniae, izolovaných od 415 pacientůs meningitidou nebo bakterémií, bylv průběhu tří let zaznamenán více neždvojnásobný vzrůst rezistence k penicili-nu, ze 3,5% v roce 2000 na 8,3% v roce2002, rezistence k erythromycinu vzrost-


Možnosti omezení znepokojivýchtrendů antibiotické rezistencebakterií v České republiceRNDr. Pavla Urbášková, CSc. Národní referenční laboratoř pro antibiotika, Státní zdravotní ústav, Praha

Souhrn: Vzestup rezistence bakteriálních původců infekcí jako důsledek zby-tečné spotřeby antibiotik nebo jejich nesprávného podávání je celo-světový problém. Nežádoucí trendy vývoje a šíření antibiotické rezi-stence byly zaznamenány u původců invazivních i lokalizovanýchinfekcí v komunitě i v nemocnicích České republiky. Pro zlepšení to-hoto stavu je zapotřebí zejména 1) trvale provádět surveillanci anti-biotické rezistence k sledování účinnosti antibiotik na národní úrov-ni, 2) zpřesnit diagnostiku infekcí a antibiotika aplikovat pouzeu infekcí bakteriálních, 3) na základě stavu a trendů rezistence v ČRstanovit pořadí antibiotik podle účinnosti na původce infekce a níz-kého potenciálu pro selekci rezistence.

Klíčová slova:surveillance ATB rezistence, S. pneumonie, S. aureus, S. pyogenes,

E. coli, peniciliny, makrolidy

31

la čtyřnásobně z 1,1% na 4,2% (graf č. 1). Nej-vyšší výskyt invazivních kmenů rezistentních k pe-nicilinu (12,1%) byl pozorován u dětí do 4 let vě-ku. Jedna třetina kmenů rezistentníchk penicilinu je rezistentní také k cefalosporinům3. generace. Graf č. 2 ilustruje trendy rezistencek penicilinu a k makrolidům (reprezentovanýmerythromycinem) u izolátů S. pneumoniae ze vzor-ků z dolních cest dýchacích od 1486 pacientů.Rezistence k erythromycinu po sledované obdobílet 1996 – 2002 kopírovala v trvale nižší frekvencirezistenci k penicilinu s výjimkou roku 2000, kdybyla vyšší než rezistence k penicilinu. Příčinou bylzvýšený výskyt kmenů sérotypu 6B, 14 a 19F, re-zistentních k makrolidům a citlivým k penicilinu,zatímco v předchozím období převládaly sérotypyrezistentní současně k oběma antibiotikům. Zvý-šení počtu kmenů rezistentních k oběma antibio-tikům v roce 1997 odpovídá lokální epidemii způ-sobené multirezistentními kmeny sérotypu 19A.

��Staphylococcus aureus Kmeny MRSA jsou schopny způsobit stejně závaž-né infekce jako kmeny S. aureus citlivé k oxacili-nu. Léčba infekcí způsobených multirezistentnímikmeny MRSA je ekonomicky velmi náročná, dlou-hodobá a svízelná. Jejich eradikace je mimořádněobtížná, neboť jsou schopny dlouhodobě koloni-zovat pacienta i po propuštění z nemocnice. Příči-nou je inherentní rezistence MRSA ke všem be-ta–laktamovým antibiotikům (penicilinům,cefalosporinům) obvykle kombinovaná s multire-zistencí k řadě antibiotik z jiných skupin (makroli-dům, linkosamidům, fluorochinolonům, rifampici-nu atd). V nemocnicích se MRSA velmi rychle šíří,v poslední době byl zjištěn jejich výskyt i u paci-entů v komunitě (mimo nemocnici). Epidemická křivka výskytu invazivních MRSA(methicilin–rezistentních kmenů S. aureus) v ne-mocnicích v období let 2000 – 2003 je v grafu č. 3. Přesto, že meziroční výskyt MRSA kolísáv rozmezí 4 – 6%, jak bylo zjištěno vyšetřením izo-látů získaných kultivací krve 2489 pacientůs invazivní infekcí způsobenou S. aureus, postu-pem času se zkracuje doba mezi vrcholy epide-mických vzplanutí (graf 4).

� Streptococcus pyogenes S. pyogenes (streptokoky skupiny A) patří k nejvý-znamnějším původcům infekcí horních cest dý-chacích a měkkých tkání. Lékem volby je trvaleúčinný penicilin, alternativou pro pacienty pře-citlivělé k penicilinu jsou makrolidová antibiotika.Prudkému vzestupu makrolidové rezistence pozo-rovanému v ČR od roku 1998 předcházelo s před-stihem zhruba 5 let exponenciální zvýšení spotře-by těchto antibiotik. Spotřeba makrolidů vzrostlaod roku 1992 z 0,32 DDD/1000 (definovanýchdenních dávek/1000 obyvatel) na 2,1


Graf č. 2 - Trendy rezistence k penicilinu a k erytromycinu u izolátů S. pneumoniae ze sputa pacientů s infekcemi dolních dýchacích cest (n = počet vyšetřených kmenů).

Graf č. 3 - Epidemická křivka výskytu invazivních izolátů MRSA v jednotlivých čtvrtletích let 2000 - 2002 (n = počet vyšetřených kmenů).

Graf č. 1 - Trendy rezistence k penicilinu a k erytromycinu u invazivních izolátů S. pneumoniae z krve nebo mozkomíšního moku pacientů (n = počet vyšetřených kmenů).

32

DDD/1000 v roce 1995, a od té doby seudržuje zhruba na této úrovni. Jak bylozjištěno vyšetřením téměř 20 000 kme-nů, vzrostla makrolidová rezistence u S.pyogenes téměř pětinásobně, z 3,7%v roce 1996 na 16,5% v roce 2001 (grafč. 4).

� E. coli Tato bakterie je nejčastějším původcemseptických infekcí způsobených gramne-gativními tyčkami u komunitních i hospi-talizovaných pacientů. Primárním zdro-jem sepse je infekce v močových nebožlučových cestách. Kmeny E. coli jsou ob-vykle citlivé k většině antibiotik účinnýchproti gramnegativním bakteriím s výjim-kou aminopenicilinů, ke kterým je v ČR tr-

vale re-zistentníchzhruba 40 –50% kme-nů. Fluoro-vané chino-lony patřímezi tzv. re-zervní anti-biotika s vy-sokouúčinnostína gramne-gativní tyč-ky, majívšak v po-sledním ob-dobí rychlýnárůst spo-třeby, kte-rou kopírujevzestup re-zistence.Tuto skuteč-nost ilustru-je graf 5,který ukazu-je spotřebufluorochino-lonů v ob-dobí let1997 –2002 a za-znamenávápoměrně tr-valou rezis-tenci inva-zivníchizolátů E.coli (izolo-vaných od2787 paci-

entů) k těmto antibiotikům od počátkuroku 2001 do poloviny roku 2002 v roz-mezí 7,5 – 9,5%, následované prudkýmrůstem počtu rezistentních kmenů, kterýdosáhl 15,6% ve IV. čtvrtletí roku 2002(graf č. 5). Nízká rezistence zjištěná u izo-látů E. coli od dětských pacientů (2,4%),která je zřejmě důsledkem restrikce chi-nolonových antibiotik u osob mladších18 let, rovněž podporuje hypotézu o úz-kém vztahu spotřeby antibiotik a rezisten-ce bakterií.

4. Omezení vzestupu rezistence kvalitou používání antibiotik

Přesto, že příčiny vzestupu antibiotické re-zistence jsou multifaktoriální, je jedním

z nejvýznamnější faktorů nárůst spotřebyantibiotik. Tuto skutečnost potvrzují takévýsledky surveillance v ČR. Proto byl v roce1998 zahájen intervenční projekt zaměře-ný na ovlivňování kvality používání antibio-tik v primární pediatrické péči. Výsledkyzískané spoluprací praktických dětskýchlékařů a mikrobiologů pod záštitou přísluš-ných odborných společností ČLS JEP zadobu 5 let potvrdily, že zhruba 50 – 80%antibiotik je indikováno u akutních viro-vých respirační infekcí dětí zbytečně (2,3),a existuje předpoklad že podobná situaceje u pacientů dospělých. Spotřebu antibio-tik lze tedy výrazně omezit uvážlivýma střídmým používáním, vycházejícímz principů medicíny založené na důkazech,jejichž významnou součástí je také surveil-lance antibiotické rezistence. V mezioborové spolupráci odborných spo-lečností ČLS JEP jsou postupně vytvářenydoporučené postupy, jejichž vytváření ko-ordinuje Subkomise pro antibiotickou poli-tiku ČLS JEP. Tato doporučení, jejichž vali-dita je garantována ČLS JEP, jsoupostupně zveřejňována v oficiálním časo-pise ČLS JEP Praktický lékař, na webovýchstránkách (http://www.cls.cz) a také prá-vě v časopise Practicus. Zveřejněny jsousměrnice pro správnou diagnostiku a léč-bu respiračních infekcí (4) a podrobné in-dikace pro používání antibiotik ze skupinypenicilinů (5) a makrolidů (6). Stejnýmzpůsobem se vytváří směrnice pro léčbukomunitních močových infekcí a připravujíse indikace pro další skupiny antibiotik.Cílem je optimalizovat léčbu antibiotikyvzhledem k účinnosti, bezpečnosti, nákla-dové efektivity a zejména pro omezení rizi-ka vzestupu antibiotické rezistence.

Literatura: 1. EARSS Annual Report 2002. http://www.earss.rivm.nl. 2. Jindrák V, Henyšová J, Vaniš V, Zemanová Z. Úloha anti-biotického střediska v komunitě, sledování preskripcepraktických lékařů. Klin mikrob inf lék 2001;7(1):8–12. 3. Jindrák V, Urbášková P. Kvalita používání antibiotikv éře narůstající rezistence. Zdravotnické noviny (příloha)2001; 4: 9–16. 4. Bébrová E, Jindrák V, Kolář M, Marešová V, Urbášková P.Doporučený postup pro antibiotickou léčbu respiračníchinfekcí v primární péči. Praktický lékař2003;83(9):502–515. 5. Hoza J, Jindrák V, Marešová V, Nyč O, Sechser T, Sucho-pár J, Švihovec J, Urbášková P. Konsenzus používání anti-biotik I. Penicilinová antibiotika. Praktický lékař2002;82:247–306. 6. Urbášková P, Marešová V, Jindrák J, Nýč O, Suchopár J,Sechser T, Hoza J, Karen I, Švihovec J. Konsenzus použí-vání antibiotik II. Makrolidová antibiotika. Praktický lékař2003;83(10):563–571.


Graf č. 4 - Spotřeba makrolidů v letech 1989 - 2002 a vzestup rezistence k makrolidům u S. pyogenes v období let 1996 - 2002 (n = počet vyšetřených kmenů).

Graf č. 5 - Spotřeba fluorochinolonů v letech 1997 - 2002 a vzestup rezistence k fluorochinolonům u invazivních izolátů E. coli v jednotlivýchčtvrtletích let 2001 - 2002 (n = počet vyšetřených kmenů).

33

Respirační infekce s protrahovaným neproduktivním kašlemMUDr. Ján DindošPlicní a praktický lékař, Neratovice

� Pacient B.N., narozen 1959 První návštěva 9/2003, věk pacienta 44 let � RA: Bez astmatu v rodině, rodiče žijí, obamají ICHS. � SA: Nekuřák! Technik. � OA: Zápal plic dosud neměl, je po TE pročasté anginy v 19 letech, atopický ekzém ne-měl, překonal v dětství černý kašel, hepatiti-du A. Je po APE, úraz hrudníku v 25 letechpo pádu na motocyklu. 3 roky bere pro zjiš-těnou hypertenzi Vasocardin 2 x 50 mg. � AA: PNC inj. � Subjektivně pacient udáva suchý kašeltrvajíci čtyři týdny, měl i zvýšené subfebrilníteploty do 37,5 °C, ale jenom první týden,také vodnatou rýmu, pálení v krku, pak vetřetím týdnu dostal na LSPP pro možnoubakteriální etiologii respirační infekce Doxy-bene 2x100 mg, Stoptussin 3x35 kapek, Pa-ralen. Rýma vymizela, pálení v krku již nemá,po Doxybene, které měl na 5 dnů, (měl přijítna třetí den na kontrolu k PL, ale nepřišel ),došlo k malému subjektivnímu zlepšení. Pro-tože suchý kašel přetrvává a navíc ho budístále i v noci, vyhledal svého praktického lé-kaře. � Objektivní nález: Hlava: Mezocefalická,uši a nos bez výtoku! Dú: Jazyk povlečený,chrup sanován, pharynx bez známek zánětu,mandle klidné, nezvětšené. Krk: Lymfatickéuzliny hmatné, nezvětšené, štítna žlázanorm. velikosti. Hrudník: Pulmo: Dýcháníalveolární, bez vedl. fen., poklep nad hrudní-kem je plný, jasný, cor: Akce je pravidelná,puls je 78/ za min., TK: 130/ 80 torr.Během vyšetření stále suše pokašlává… � RTG–snímek hrudníku: Plicní parenchýmbez ložiskových změn, bránice oblé, uhly ost-ré, stín srdce normální velikosti, mediasti-num nerozšířeno. Stav po zlomenině žeberII., III. a IV. vlevo. Závěr: Stav po zhojenéfraktuře II., III. a IV. žebra vlevo. Laboratoř: CRP: 8,03, FW: l2 / 25, KO: Leukocyty: 7,6 G/l, z toho Neu 63%, Ty-če: 2%, Eo:l%, Baso: 0%, Mono: 0%, Lymfo:34%, všechno v normě! � Pracovní diagnostický závěr: Jedná senejspíš o suchý dráždivý kašel po respi-račním infektu u nekuřáka, protože je obdobíjak virových, tak i mykoplasmových infekcí,s normálním CRP se zdá, že jde spíše o viro-vou etiologii. Nutné ještě vyloučit počínajícíbronchiální astma, které často začíná právěsuchým dráždivým kašlem. Protože se zlepšilsubjektivně po Doxybene, poslán do labora-toře na odběr kromě IgE a ECP, také i na sé-rologické vyšetření anti–chlamydií a anti–my-koplazmy. Výtěr z krku na NF.

Léčebný plán: Terapeuticky nasazen na po-stinfekční, v.s. povirový syndrom dávivéhokašle, Atrovent v aerosolu 3x3 vdechy, to jest3x120 mikrogramů, Sinecod 3x15 ml. Dopo-ručeno spirografické vyšetření a event.bronchodilatační test. � Výsledky: IgE: 31 I U., ECP: 6,51 ng/l(zkratka pro eosinofilní kationový protein –kterému v alergologii říkají pejorativně„alergologická sedimentace“, protože ukazu-je dynamiku alergického procesu), takév normě. Sérologické vyšetření na protilátky protiChlamydia a Mykoplazma pneumoniae – prv-ní vyšetření také s negativním výsledkem.Výtěr z krku: Běžná flóra! � Spirografické vyšetření: FEV 1: 3,27, 82%NH, FVC: 4,l5, 97% NH, PEF: 7,68, 78% NH� Závěr: Ventilační parametry ještě na dolníhranici normy! Bronchodilatační test s 400mcg Salbutamolu: Negativní! FEV 1 se zlep-šilo jenom o 50 ml. � Další průběh: Kontrola po 14 dnech tera-pie bez valného efektu, jenom v noci kašleméně, doporučena proto ještě inhalaces Atroventem 2x denně po 40 kapkách, při-daná k dosavadní léčbě Inflammide aerosol 0,2 mg 3x3 vdechy denně. Doporučen kon-trolní odběr – sérologie na chlamydie a my-koplazmy. � Kontrola po 14 dnech: Pacient se cítípodstatně zlepšený, skoro nekašle, jenompři změne mikroklimatu, když vyjde ven, ne-bo naopak, když vejde do místnosti, tak serozkašle. V noci již ani nezakašle, na kašel senebudí. � Laboratorní výsledky: Výsledky sérologiestále negativní, jak na Chlamydie, tak i naMykoplazmy, takže v 6. týdnu onemocněnímožno téměř vyloučit etiologii atypickýchbakterií, protože se neukázala jejich dynami-ka v séru. � Další doporučení praktického lékaře:Protože došlo k efektu díky léčbě Atroventema Inflammide, tedy inhalačním parasaympa-tikomimetikem a inhalačním kortikoidem, jevhodné, aby pacient v této léčbě nadále po-kračoval, jenom dávka Inflammide mu bylasnížena na 2x3 vdechy. � Další průběh: Pacient přichází v 9. týdnuod počátku obtíží konečně s tím, že nekašle,dýchá se mu dobře, vrátil se k plné aptibilitě,také v práci tyto potíže již nemá. Atroventa Inflammide doporučuje PL vysadit, pacientani po vysazení nezačal kašlat. � Závěr: Šlo o postinfekční, nejspíše poviro-vý syndrom dráždivého kašle, který je po-měrně častým onemocněním v ambulanci

praktického lékaře, a to nejenom u imuno-kompromitovaných nemocných, nebo u ku-řáků, kde se tato situace dá podstatněčastějí očekávat. Na podzim jsou ale poměr-ně častou příčinou respiračních viróz i my-koplazmy (M. pneumonaie) a chlamydie(Chlamydia pneumoniae, Ch. trachomatisu dětí a dospívajících), s tzv. atypickým prů-během, který začne škrabáním v krku, kaš-lem, subfebrilitami a může skončit až atypic-kou pneumonií, která často praktika překva-pí, protože fyzikální nález na plicích je nega-tivní, ale na rentgenovém snímku plic je ná-lez drobné, nebo rozsáhlejší pneumonie, kte-rá navíc nereaguje na amoxicilin, nebo cefa-losporiny. Cave: Nestačí sérologické vyšetře-ní na chlamydie a mykoplazmy na začátkuonemocnění, při podezření je vhodná kontro-la za 3–4 týdny! � Diskuse: Praktik musí pomýšlet v rámcidif. dg. i na počínající bronchiální astma, ne-bo na kašel po ACEI, který je častější nežuvádějí firmy, které ACE–inhibitory vyrábějí,navíc se zdá, že díky ACE inhibitorům můžekašel u respiračních viróz u pacientů, kteříberou ACEI, trvat podstatně déle, než u nor-mální virózy. Pretrvávající kašel, a to více než8 týdnů, kdy už můžeme mluvit o kašli chro-nickém, je určitě důvodem pro to, aby prak-tik zaměnil ACEI např. za nějaký sartan, ales-poň na dobu 28 dnů, aby se ujistil, jestli ka-šel nepřetrvává díky léku z řad ACE–inhibito-rů! Pokud má pacient po celou dobu kašletaké rýmu, je potřebné vyloučit tzv. Postna-sal drip syndrom, kterému se v Čechách za-číná říkat syndrom „zadní rýmy“, kdy stékáhlen z nosohltanu do dolních dýchacích cestzejména v noci a tato retronazální sekrecedráždí pacienta ke kašli. Pokud kašle paci-ent hlavně v noci, má také pálení žáhy, nebopocity říhání a vracení se zbytků potravy dohltanu, je nutné pomýšlet i na gastroezofa-geální reflux jako příčinu kašle, kde pakv diagnostice pomůže až 24–hodinovápH–metrie, kdy se telemetrickým měřenímsleduje doba poklesu pH pod 4, 0 v jícnu.Laparoskopická fundoplikace problém častovyřeší, je ale potřeba zdůraznit, že GER můžebýt vyprovokován právě respirační virózou,nebo naopak, její průběh, podobně jak je toi u bronchiálního astmatu, výrazně zhoršo-vat. To všechno dokumentuje složitost léčbyi tak na první pohled banální infekce, jakouje denní chléb praktického lékaře v obdobípodzimu až jara – respirační virózy.

k a z u i s t i k a . . .

34

Úvodní poznámka

V seznamu antibiotik jsou uvedeny pouze in-formace, které mají bezprostřední vztah k do-poručené empirické (úvodní), popřípadě cíle-né terapii klinických jednotek uvedenýchv tabulkové části směrnice, zejména dávková-ní pro jednotlivé indikace. Tato část směrnicenenahrazuje kompletní dokumentaci k jednot-livým lékům, při jejichž výběru musí býtzohledněny i skutečnosti nad rámec tohotopopisu (např. kontraindikace, nežádoucí účin-ky, interakce apod.)

PenicilinPenicilin G� Komunitní pneumonie způsobená

Streptococcus pneumonie (kmen dobřecitlivý k penicilinu): Dospělí 2,4 MIU den-ně ve 4–6 dílčích dávkách po 4–6 hodinách,novorozenci 30 kIU/kg každých 12 hodin,děti starší 1 měsíce 7,5–15 kIU/kg každé 4hodiny nebo 12,5–25 kIU/kg každých 6 ho-din. Aplikuje se po dobu 10–14 dnů.

� Komunitní pneumonie způsobenáStreptococcus pneumonie (kmenintermediárně citlivý k penicilinu): Do-spělí 8–12 MIU denně ve 4–6 dílčích dáv-kách po 4–6 hodinách, novorozenci až 50kIU/kg každých 12 hodin, děti starší 1 mě-síce 25 kIU/kg každé 4 hodiny nebo 50kIU/kg každých 6 hodin. Aplikuje se po do-bu 14 dnů.

� Tonsillopharyngitis acuta způsobená Co-rynebacterium diphtheriae (alternativaerytromycinu): Dospělí 8–12 MIU denně ve4–6 dílčích dávkách po 4–6 hodinách, no-vorozenci až 50 kIU/kg každých 12 hodin,děti starší 1 měsíce 25 kIU/kg každé 4 ho-diny nebo 50 kIU/kg každých 6 hodin. Apli-kuje se po dobu 10 dnů.

Prokain–penicilin G� Tonsillopharyngitis acuta s prokázanou

nebo předpokládanou etiologií Strepto-coccus pyogenes: Dospělí 0,75–1,5 MIU,děti starší 3 let 25 kIU/kg každých 24 ho-din. Aplikuje se po dobu 10 dnů, nebo nej-méně po dobu 5 dnů, pokud se 6. den apli-kuje 1,2 MIU benzathin penicilinu.

� Komunitní pneumonie způsobenáStreptococcus pneumoniae (kmen dobřecitlivý k penicilinu): Dospělí 1,5 MIU, dětistarší 3 let 25 kIU/kg. Aplikuje se každých12 hodin po dobu 10 dnů.

Penicilin V� Tonsillopharyngitis acuta s prokázanou

nebo předpokládanou etiologií Strepto-coccus pyogenes: Dospělí 2,4 MIU (nebo1250 až 1500 mg) denně ve čtyřech dílčíchdávkách po 6 hodinách nebo 3,6–4,5 MIU(nebo 2000 až 2500 mg) denně ve třechdílčích dávkách po 8 hodinách, děti 20kIU/kg (nebo 10 až 12,5 mg/kg) každých 6hodin nebo 25–30 kIU/kg (nebo 15 až17,5 mg/kg) každých 8 hodin. Aplikuje sepo dobu 10 dnů.

Penamecilin � Tonsillopharyngitis acuta s prokázanou

nebo předpokládanou etiologií Strepto-coccus pyogenes: Dospělí a děti starší 8let 0,5–1 MIU každých 8 hodin, děti ve věku3–8 let 60–80 kIU/kg/den ve třech dílčíchdávkách po 8 hodinách. Aplikuje se po do-bu 10 dnů.

Další penicilinyOxacilin� Akutní exacerbace chronické bronchitidy

způsobená Staphylococcus aureus: Do-spělí 6–8 g/den parenterálně ve čtyřechdílčích dávkách po 6 hodinách, děti12,5–25 mg/kg každých 6 hodin. Aplikujese po dobu 7–10 dnů.

� Komunitní pneumonie způsobená Staphy-lococcus aureus: Dospělí 8–12 (v těžkých

případech až 18) g/den parenterálně ve4–6 dílčích dávkách po 4–6 hodinách, no-vorozenci s tělesnou hmotností do 2 kg25–50 mg/kg každých 12 hodin po dobu 1.týdne věku, dále 50 mg/kg každých 8 ho-din, novorozenci s tělesnou hmotností nad2 kg: 50 mg/kg každých 8 hodin po dobu1. týdne věku, dále 50 mg/kg každých 6hodin. Aplikuje se po dobu 10–14 dnů.

Ampicilin� Epiglottitis acuta (Haemophilus influen-

zae neprodukující betalaktamázu): Nitro-žilně 200–400 mg/kg/den v 4–6 dílčíchdávkách po 4–6 hodinách. Aplikuje se podobu 5–7 dnů.

Amoxicilin� Sinusitis acuta: Dospělí 0,75–1,5 g kaž-

dých 8 hodin, děti starší 1 měsíce 50–90mg/kg/den ve třech dílčích dávkách po 8hodinách. Aplikuje se po dobu 7–10 dnů.

� Otitis media acuta: Dospělí 0,75–1,5g každých 8 hodin, děti starší 1 měsíce75–90 mg/kg/den ve třech dílčích dávkáchpo 8 hodinách. Aplikuje se po dobu 7–10dnů.

� Akutní exacerbace chronické bronchitidy,(event. bakteriální superinfekce akutníbronchitidy): Dospělí 0,75–1 g každých 8hodin, děti starší 1 měsíce 50–90mg/kg/den ve třech dílčích dávkách po 8hodinách. Aplikuje se po dobu 5–7 dnů.

� Komunitní pneumonie: Dospělí 1–1,5g každých 8 hodin, děti starší 1 měsíce75–90 mg/kg/den ve třech dílčích dávkáchpo 8 hodinách. Aplikuje se po dobu 10 dnů.

Upozornění: Pneumonie se závažným průbě-hem vyžaduje vždy parenterální zahájeníléčby.

Amoxicilin–klavulanová kyselina� Sinusitis acuta, otitis media acuta, akut-

ní exacerbace chronické bronchitidy

Doporučený postup pro antibiotickou léčbu komunitních respiračních infekcí v primární péči4.část

Část 4: Popis dávkování a délky podávání antibiotik pro jednotlivé indikace

D o p o r u č e n é p o s t u p y v p r i m á r n í p é č i

35

(event. bakteriální superinfekce akutníbronchitidy) způsobené betalaktamázuprodukujícími kmeny Haemophilus influ-enzae nebo Moraxella catarrhalis: Pero-rálně dospělí a děti nad 40 kg 500–875 mgamoxicilinu (tj. 625 mg–1 g kombinované-ho přípravku) každých 8 hodin. U dětí do 1roku věku 125 mg amoxicilinu každých 8hodin (tj. 156 mg kombinovaného příprav-ku v 5 ml sirupu). U dětí do 3 let věku 250mg amoxicilinu každých 8 hodin (tj. 312 mgkombinovaného přípravku v 5 ml sirupu),nebo u dětí do 40 kg hmotnosti 250–500mg amoxicilinu (tj. 375–625 mg kombino-vaného přípravku). Aplikuje se po dobu5–10 dnů (obvykle 48–72 hodin po pokle-su teploty a ústupu známek infekce).

Cefalosporiny 2. generace

Cefuroxim� Sinusitis acuta, otitis media acuta způso-

bená betalaktamázu produkujícími kme-ny Haemophilus influenzae nebo Mora-xella catarrhalis: Dospělí 500 mg každých12 hodin, děti 30 mg/kg/den ve dvou díl-čích dávkách každých 12 hodin. Aplikuje sepo dobu 7–10 dnů.

� Akutní exacerbace chronické bronchitidy,(event. bakteriální superinfekce akutníbronchitidy) způsobená betalaktamázuprodukujícími kmeny Haemophilus influ-enzae nebo Moraxella catarrhalis: Dospělía děti starší než 13 let 250–500 mg kaž-dých 12 hodin, děti 30 mg/kg/den ve dvoudílčích dávkách každých 12 hodin. Aplikujese po dobu 5–7 dnů.

� Komunitní pneumonie, způsobená beta-laktamázu produkujícími kmenyHaemophilus influenzae nebo Moraxellacatarrhalis: Perorálně dospělí 500 mg kaž-dých 12 hodin, děti 30 mg/kg/den ve dvoudílčích dávkách každých 12 hodin. Aplikujese po dobu 10–14 dnů. Parenterálně 750mg–1,5 g ve třech dílčích dávkách po 8 ho-dinách, u novorozenců 30–50 mg/den vedvou až třech dílčích dávkách po 8–12 ho-dinách, u dětí starších 3 měsíců 50–100/kg/den ve třech až čtyřech dílčích dáv-kách po 6–8 hodinách. Celková denní dáv-ka nesmí překročit celkovou maximálnídávku pro dospělé.


Cefprozil� Sinusitis acuta, otitis media acuta způso-

bená betalaktamázu produkujícími kme-

ny Haemophilus influenzae nebo Mora-xella catarrhalis: Dospělí 500 mg každých12 hodin, děti 30–40 mg/kg/den ve dvoudílčích dávkách každých 12 hodin. Aplikujese po dobu 7–10 dnů.

� Akutní exacerbace chronické bronchitidy,(event. bakteriální superinfekce akutníbronchitidy) způsobená betalaktamázuprodukujícími kmeny Haemophilus influ-enzae nebo Moraxella catarrhalis: Dospělía děti starší než 12 let 250–500 mg kaž-dých 12 hodin, děti 30 mg/kg/den ve dvoudílčích dávkách každých 12 hodin. Aplikujese po dobu 5–7 dnů.

� Komunitní pneumonie způsobená beta-laktamázu produkujícími kmenyHaemophilus influenzae nebo Moraxellacatarrhalis: Perorálně dospělí 500 mg kaž-dých 12 hodin, děti 30–40 mg/kg/den vedvou dílčích dávkách každých 12 hodin.Aplikuje se po dobu 10–14 dnů.


Cefalosporiny 3. generace

Ceftriaxon� Tonsillopharyngitis acuta způsobená

Neisseria gonorrhoeae produkující beta-laktamázu: Nitrosvalově 250 mg jednorá-zově.

� Epiglottitis acuta: Nitrožilně 80mg/kg/den každých 24 hodin. Aplikuje sepo dobu 7–10 dnů.

Cefotaxim� Epiglottitis acuta: Nitrožilně 100–180

mg/kg/den ve třech až čtyřech dílčích dáv-kách po 6–8 hodinách. Aplikuje se po dobu7–10 dnů.

Makrolidy, azalidyUpozornění: Skupina těchto antibiotik mátéměř identické spektrum účinnosti na citli-vé mikroby a jejich vliv na mikroflóru člově-ka i prostředí se sčítá. Při jejich nekri-tickém, masivním používání, zejménavytvářejí-li po aplikaci dlouhodobě nízkékoncentrace v těle pacienta (např. azitro-mycin), dochází k rychlé selekci re-zistentních bakteriálních kmenů, které po-sléze převládají. V zájmu zachováníúčinnosti celé skupiny těchto antibiotik jeproto nezbytné striktní dodržování jejichspecifických indikací.

Erytromycin� Tonsillopharyngitis acuta s prokázanou

nebo předpokládanou etiologií Strepto-coccus pyogenes (při alergii k penicili-nu): Dospělí perorálně 500 mg každých 6hodin, děti 30–50 mg/kg/den ve čtyřechdílčích dávkách po 6 hodinách. Aplikuje sepo dobu 10 dnů.

� Tonsillopharyngitis acuta vyvolaná Arca-nobacterium haemolyticum: Dospělí pero-rálně 500 mg každých 6 hodin, děti 30–50mg/kg/den ve čtyřech dílčích dávkách po 6hodinách. Aplikuje se po dobu 5 až 7 dnů.

� Tonsillopharyngitis acuta vyvolaná Cory-nebacterium diphtheriae: Parenterálnědospělí 1–4 g ve čtyřech dílčích dávkách po6 hodinách, děti 30–50 mg/kg/den ve čty-řech dílčích dávkách. Aplikuje se po dobu10 dnů.

� Sinusitis acuta (při alergii k betalakta-mům, není-li vyvolána Haemophilus influ-enzae): Dospělí perorálně 500 mg každých6 hodin, děti 30–50 mg/kg/den ve čtyřechdílčích dávkách po 6 hodinách. Aplikuje seobvykle po dobu 10 dnů.

� Otitis media acuta (při alergii k beta-laktamům, není-li vyvolána Haemophilusinfluenzae): Dospělí perorálně 500 mgkaždých 6 hodin, děti 30–50 mg/kg/denve čtyřech dílčích dávkách po 6 hodinách.Aplikuje se po dobu 5 až 10 dnů.

� Tracheobronchitis acuta vyvolaná My-coplasma pneumoniae nebo Chlamydiapneumoniae: Dospělí perorálně 500 mgkaždých 6 hodin, děti 30–50 mg/kg/denve čtyřech dílčích dávkách po 6 hodinách.Aplikuje se po dobu 7 až 10 dnů.

� Bakteriální superinfekce akutní bronchi-tidy (při alergii k betalaktamům, není-livyvolána Haemophilus influenzae): Do-spělí perorálně 500 mg každých 6 hodin,děti 30–50 mg/kg/den ve čtyřech dílčíchdávkách po 6 hodinách. Aplikuje se po do-bu 7 až 10 dnů.

� Bronchitis acuta vyvolaná Bordetellapertussis a Bordetella parapertussis:Dospělí perorálně 500 mg každých 6 ho-din, děti 30–50 mg/kg/den ve čtyřech díl-čích dávkách po 6 hodinách. Aplikuje sepo dobu 10 dnů.

� Akutní exacerbace chronické bronchitidy(při alergii k betalaktamům, není-li vyvo-lána Haemophilus influenzae): Dospělíperorálně 500 mg každých 6 hodin, děti30–50 mg/kg/den ve čtyřech dílčích dáv-kách po 6 hodinách. Aplikuje se po dobu 5 až 7 dnů.

� Komunitní pneumonie (při alergii k beta-laktamům, není-li vyvolána Haemophilusinfluenzae): Dospělí perorálně 1 g každých6 hodin, děti 50 mg/kg/den ve čtyřech díl-


36

čích dávkách po 6 hodinách. Aplikuje se podobu 10–14 dnů.

� Komunitní pneumonie vyvolaná Legio-nella pneumophila: Parenterálně 900 až1200 mg každých 6 hodin. Aplikuje se podobu 14 dnů (event. v kombinaci s 600 mgrifampicinu denně).

� Atypická pneumonie vyvolaná My-coplasma pneumoniae nebo Chlamydiapneumoniae: Dospělí perorálně 500 mgkaždých 6 hodin, děti starší 6 měsíců 30mg/kg/den ve čtyřech dílčích dávkách po 6hodinách. Aplikuje se po dobu 10–14 dnů.


Klaritromycin� Tonsillopharyngitis acuta s prokázanou

nebo předpokládanou etiologií Strepto-coccus pyogenes (při alergii k penicili-nu): Dospělí 250–500 mg každých 12 ho-din, děti starší 6 měsíců 15 mg/kg/den vedvou dílčích dávkách po 12 hodinách. Apli-kuje se po dobu 10 dnů.

� Tonsillopharyngitis acuta vyvolaná Arca-nobacterium haemolyticum: Dospělí250–500 mg každých 12 hodin, děti starší6 měsíců 15 mg/kg/den ve dvou dílčíchdávkách po 12 hodinách. Aplikuje se podobu 5 až 7 dnů.

� Sinusitis acuta (při alergii k betalakta-mům): Dospělí 250–500 mg každých 12hodin, děti starší 6 měsíců 15 mg/kg/denve dvou dílčích dávkách po 12 hodinách.Aplikuje se obvykle po dobu 10 dnů.

� Otitis media acuta (při alergii k beta-laktamům): Dospělí 250–500 mg každých12 hodin, děti starší 6 měsíců 15mg/kg/den ve dvou dílčích dávkách po 12hodinách. Aplikuje se po dobu 5 až 10 dnů.

� Tracheobronchitis acuta vyvolaná My-coplasma pneumoniae nebo Chlamydiapneumoniae: Dospělí 250–500 mg kaž-dých 12 hodin, děti starší 6 měsíců 15mg/kg/den ve dvou dílčích dávkách po 12hodinách. Aplikuje se po dobu 7 až 10 dnů.

� Bakteriální superinfekce akutní bronchi-tidy (při alergii k betalaktamům): Dospělí250–500 mg každých 12 hodin, děti starší6 měsíců 15 mg/kg/den ve dvou dílčíchdávkách po 12 hodinách. Aplikuje se podobu 7 až 10 dnů.

� Akutní exacerbace chronické bronchitidy(při alergii k betalaktamům): Dospělí250–500 mg každých 12 hodin, děti starší6 měsíců 15 mg/kg/den ve dvou dílčíchdávkách po 12 hodinách. Aplikuje se podobu 5 až 7 dnů.

� Komunitní pneumonie (při alergii k beta-laktamům): Dospělí 500 mg každých 12hodin, děti starší 6 měsíců 15 mg/kg/denve dvou dílčích dávkách po 12 hodinách.Aplikuje se po dobu 10 až 14 dnů.

� Komunitní pneumonie vyvolaná Legio-nella pneumophila: Dospělí parenterálně500–1000 mg každých 12 hodin (event.v kombinaci s 600 mg rifampicinu denně).Aplikuje se po dobu 14 dnů.

� Atypická pneumonie vyvolaná My-coplasma pneumoniae nebo Chlamydiapneumoniae: Dospělí 250–500 mg kaž-dých 12 hodin, děti starší 6 měsíců 15mg/kg/den ve dvou dílčích dávkách po 12hodinách. Aplikuje se po dobu 10 až 14dnů.


Roxitromycin� Tonsillopharyngitis acuta s prokázanou

nebo předpokládanou etiologií Strepto-coccus pyogenes (při alergii k penicili-nu): Dospělí a děti s hmotností vyšší než40 kg 150 až 300 mg každých 12 hodin,děti s hmotností nižší než 40 kg 2,5–5mg/kg každých 12 hodin. Aplikuje se podobu 10 dnů.

� Tonsillopharyngitis acuta vyvolaná Arca-nobacterium haemolyticum: Dospělí a dětis hmotností vyšší než 40 kg 150 až 300 mgkaždých 12 hodin, děti s hmotností nižšínež 40 kg 2,5–5 mg/kg každých 12 hodin.Aplikuje se po dobu 5 až 7 dnů.

� Sinusitis acuta (při alergii k betalakta-mům, není-li vyvolána Haemophilus influ-enzae): Dospělí a děti s hmotností vyššínež 40 kg 150 až 300 mg každých 12 ho-din, děti s hmotností nižší než 40 kg 2,5–5mg/kg každých 12 hodin. Aplikuje se ob-vykle po dobu 10 dnů.

� Otitis media acuta (při alergii k beta-laktamům, není-li vyvolána Haemophilusinfluenzae): 5–9 mg/kg/den ve dvou díl-čích dávkách po 12 hodinách. Aplikuje sepo dobu 5 až 10 dnů.

� Tracheobronchitis acuta vyvolaná My-coplasma pneumoniae nebo Chlamydiapneumoniae: Dospělí a děti s hmotnostívyšší než 40 kg 150 až 300 mg každých 12hodin, děti s hmotností nižší než 40 kg2,5–5 mg/kg každých 12 hodin. Aplikuje sepo dobu 7 až 10 dnů.

� Bakteriální superinfekce akutní bronchi-tidy (při alergii k betalaktamům, není-livyvolána Haemophilus influenzae): Do-spělí a děti s hmotností vyšší než 40 kg

150 až 300 mg každých 12 hodin, dětis hmotností nižší než 40 kg 2,5–5 mg/kgkaždých 12 hodin. Aplikuje se po dobu 7 až10 dnů.

� Akutní exacerbace chronické bronchitidy(při alergii k betalaktamům, není-li vyvo-lána Haemophilus influenzae): Dospělía děti s hmotností vyšší než 40 kg 150 až300 mg každých 12 hodin, děti s hmotnostínižší než 40 kg 2,5–5 mg/kg každých 12hodin. Aplikuje se po dobu 5 až 7 dnů.

� Atypická pneumonie vyvolaná My-coplasma pneumoniae nebo Chlamydiapneumoniae: Dospělí a děti s hmotnostívyšší než 40 kg 150 až 300 mg každých 12hodin, děti s hmotností nižší než 40 kg2,5–5 mg/kg každých 12 hodin. Aplikuje sepo dobu 10 až 14 dnů.


Spiramycin� Tonsillopharyngitis acuta s prokázanou

nebo předpokládanou etiologií Strepto-coccus pyogenes (při alergii k penicili-nu): Dospělí perorálně 1 g každých 8–12hodin, děti 50 mg/kg/den ve dvou až třechdílčích dávkách po 8 nebo 12 hodinách.Aplikuje se po dobu 10 dnů.

� Tonsillopharyngitis acuta vyvolaná Arca-nobacterium haemolyticum: Dospělí pero-rálně 1 g každých 8–12 hodin, děti 50mg/kg/den ve dvou až třech dílčích dáv-kách po 8 nebo 12 hodinách. Aplikuje sepo dobu 5 až 7 dnů.

� Sinusitis acuta (při alergii k betalakta-mům, není-li vyvolána Haemophilus influ-enzae): Dospělí perorálně 1 g každých 8nebo 12 hodin, těžší infekce 4–5 g/den vetřech dílčích dávkách po 8 hodinách, děti50 mg/kg/den, těžší infekce 100–125mg/kg/den ve třech dílčích dávkách po 8hodinách. Aplikuje se obvykle po dobu 10dnů.

� Otitis media acuta (při alergii k beta-laktamům, není-li vyvolána Haemophilusinfluenzae): Dospělí perorálně 1 g každých8 nebo 12 hodin, těžší infekce 4–5 g/denve třech dílčích dávkách po 8 hodinách,děti 50 mg/kg/den, těžší infekce 100–125mg/kg/den ve třech dílčích dávkách po 8hodinách. Aplikuje se po dobu 7–10 dnů.

� Tracheobronchitis acuta vyvolaná My-coplasma pneumoniae nebo Chlamydiapneumoniae: Dospělí perorálně 1 g kaž-dých 8–12 hodin, děti 50 mg/kg/den vedvou až třech dílčích dávkách po 8 nebo 12hodinách. Aplikuje se po dobu 7 až 10 dnů.


37

� Bakteriální superinfekce akutní bronchi-tidy (při alergii k betalaktamům, není-livyvolána Haemophilus influenzae): Do-spělí perorálně 1 g každých 8–12 hodin,děti 50 mg/kg/den ve dvou až třech dílčíchdávkách po 8 nebo 12 hodinách. Aplikujese po dobu 7 až 10 dnů.

� Akutní exacerbace chronické bronchitidy(při alergii k betalaktamům, není-li vyvo-lána Haemophilus influenzae): Dospělíperorálně 1 g každých 8–12 hodin, děti 50mg/kg/den ve dvou až třech dílčích dáv-kách po 8 nebo 12 hodinách. Aplikuje sepo dobu 5 až 7 dnů.

� Komunitní pneumonie (při alergii k beta-laktamům, není-li vyvolána Haemophilusinfluenzae): Dospělí perorálně 1 g každých8 nebo 12 hodin, těžší infekce 4–5 g/denve třech dílčích dávkách po 8 hodinách,děti 50 mg/kg/den, těžší infekce 100–125mg/kg/den ve třech dílčích dávkách po 8hodinách. Aplikuje se po dobu 10 až 14dnů.

� Komunitní pneumonie vyvolaná Legio-nella pneumophila: Nitrožilně 1 g každých8 hodin v prvních 3–5 dnech, pak eventuel-ně orálně 4–5 g/den ve třech dílčích dáv-kách po 8 hodinách. Aplikuje se po dobu14 dnů (event. v kombinaci s 600 mg ri-fampicinu denně).

� Atypická pneumonie vyvolaná My-coplasma pneumoniae nebo Chlamydiapneumoniae: Dospělí perorálně 1 g kaž-dých 8 nebo 12 hodin, těžší infekce 4–5g/den ve třech dílčích dávkách po 8 hodi-nách, děti 50 mg/kg/den, těžší infekce100–125 mg/kg/den ve třech dílčích dáv-kách po 8 hodinách. Aplikuje se po dobu10 až 14 dnů.


Azitromycin� Sinusitis acuta (při alergii k betalakta-

mům): Dospělí 500 mg první den, 250 mgpo další 4 dny nebo 500 mg denně po do-bu 3 dnů, děti starší 2 let 12 mg/kg po do-bu 5 dnů.

� Otitis media acuta (při alergii k beta-laktamům): (pouze u dětí starších 6 měsí-ců) 10 mg/kg první den, 5 mg/kg po dobudalších 2–5 dnů.

� Tracheobronchitis acuta vyvolaná My-coplasma pneumoniae nebo Chlamydiapneumoniae: Dospělí 500 mg první den,250 mg po další 4 dny nebo 500 mg denněpo dobu 3 dnů, děti starší 2 let 12 mg/kgpo dobu 5 dnů.

� Bakteriální superinfekce akutní bronchi-tidy (při alergii k betalaktamům): Dospělí500 mg první den, 250 mg po další 4 dnynebo 500 mg denně po dobu 3 dnů, dětistarší 2 let 12 mg/kg po dobu 5 dnů.

� Akutní exacerbace chronické bronchitidy(při alergii k betalaktamům): Dospělí 500mg první den, 250 mg po další 4 dny nebo500 mg denně po dobu 3 dnů, děti starší 2let 12 mg/kg po dobu 5 dnů.

� Atypická pneumonie vyvolaná My-coplasma pneumoniae nebo Chlamydiapneumoniae: Dospělí 500 mg první den,250 mg po další 4 dny, děti starší 2 let 12mg/kg po dobu 5 dnů.


FluorochinolonyCiprofloxacin� Tonsillopharyngitis acuta způsobená

Neisseria gonorrhoeae: 500 mg orálnějednorázově.

� Komunitní pneumonie způsobená Legio-nella pneumophila: 500–750 mg orálněkaždých 12 hodin. Aplikuje se po dobu 14dnů.

Ofloxacin� Tonsillopharyngitis acuta způsobená

Neisseria gonorrhoeae: 400 mg orálnějednorázově.

� Komunitní pneumonie způsobená Legio-nella pneumophila: 400 mg orálně kaž-dých 12 hodin. Aplikuje se po dobu 14dnů.

Další antibiotikaChloramfenikol� Epiglottitis acuta: Nitrožilně 50–100

mg/kg/den ve čtyřech dílčích dávkách kaž-dých 6 hodin. Aplikuje se po dobu 7–10dnů.

Klindamycin� Komunitní pneumonie způsobená Staphy-

lococcus aureus: Parenterálně dospělí ale-spoň 900 mg každých 6 hodin během hos-pitalizace, děti starší 1 měsíce 20–40mg/kg/den ve čtyřech dílčích dávkách kaž-dých 6 hodin. Aplikuje se po dobu 14 dnů.

Doxycyklin� Sinusitis acuta: Dospělí 200 mg v jedné

dávce každých 24 hodin, nebo rozděleně vedvou dílčích dávkách po 12 hodinách, dětistarší 8 let s hmotností nižší než 45 kg 4,4mg/kg/den v jedné dávce každých 24 ho-

din, nebo rozděleně ve dvou dílčích dáv-kách každých 12 hodin. Aplikuje se po do-bu 7–10 dnů.

� Akutní exacerbace chronické bronchitidy(event. bakteriální superinfekce akutníbronchitidy): Dospělí první den 200 mgv jedné dávce, nebo rozděleně ve dvou díl-čích dávkách po 12 hodinách, od druhéhodne podle závažnosti infekce 100–200 mgdenně v jedné dávce po 24 hodinách, nebove dvou dílčích dávkách 100 mg každých12 hodin, dětem starším 8 let věku s hmot-ností nižší než 45 kg se první den podává4,4 mg/kg/den v jedné dávce po 24 hodi-nách, nebo ve dvou dílčích dávkách kaž-dých 12 hodin, od druhého dne podle zá-važnosti infekce 2,2–4,4 mg/kg/denv jedné dávce po 24 hodinách, nebo vedvou dílčích dávkách každých 12 hodin.Aplikuje se po dobu 5–7 dnů.

� Atypická komunitní pneumonie způsobe-ná Chlamydia spp. a Mycoplasma pneu-moniae: Dospělí 200 mg ve dvou dílčíchdávkách po 12 hodinách, děti starší 8 letvěku s hmotností nižší než 45 kg první den4,4 mg/kg/den ve dvou dílčích dávkách po12 hodinách, od druhého dne 2,2mg/kg/den každé 24 hodiny. Aplikuje sepo dobu 10–14 dnů.


Ko–trimoxazol � Sinusitis acuta, otitis media acuta: Do-

spělí perorálně 960 mg každých 12 hodin,děti starší 2 měsíců věku 8 mg/kg/den(vztaženo na obsah trimethoprimu) ve dvoudílčích dávkách každých 12 hodin. Aplikujese po dobu 7–10 dnů.

� Akutní exacerbace chronické bronchitidy(event. bakteriální superinfekce akutníbronchitidy): Dospělí 960 mg každých 12hodin, děti starší 2 měsíců věku 8mg/kg/den (vztaženo na obsah tri-methoprimu) ve dvou dílčích dávkách kaž-dých 12 hodin. Aplikuje se po dobu 5–7dnů.

Rifampicin� Komunitní pneumonie vyvolaná Legio-

nella pneumophila: 300 až 600 mg pero-rálně každých 12 hodin, vždy pouze v kom-binaci s erytromycinem (případně jinýmvhodným makrolidem).



38

Používání antihistaminik je založeno nakompetitivní inhibici histaminových re-ceptorů. Aktivace žírných buněk a bazo-filních granulocytů prostřednictvím IgEprotilátek, ale i jinými mechanismy (pří-má imunologická i neimunologickáhistaminoliberace), vede v první řaděk vyplavení zásobních mediátorů z těchtobuněk. Nejvýznamnějším mediátoremčasné alergické reakce je histamin, kterýje spouštěčem jak fyziologicky vznikají-cích zánětlivých změn, tak přehnanéalergické reakce u přecitlivělých osob.Aktivace histaminových receptorů pro-střednictvím histaminu vyvolává celouřadu klinických příznaků, které jsou od-vislé od typu histaminového receptorua orgánu ve kterém se nacházejí. V současné době jsou dobře prozkouma-né funkce H1 a H2 receptorů, pokračujeidentifikace umístění a funkčního zapo-jení receptorů H3 a H4. � Aktivace H1 receptorů vyvolávákontrace hladké svaloviny bronchů, stře-va a dělohy, zvyšuje propustnost postka-pilárních venul, v plicích navozuje vazo-konstrikci, zvyšuje tvorbu hlenu v nosnísliznici, zvyšuje nitrobuněčné hladinycGMP, zvyšuje chemotaxi leukocytů � Aktivace H2 receptorů vyvolává zvýše-nou sekreci žaludeční kyseliny, stimuluje

produkci hlenu v dýchacích cestách, zvy-šuje hladiny nitrobuněčného c AMP, po-tlačuje chemotaxi leukocytů, působí sti-mulaci tlumivých T lymfocytů. � Společné dráždění receptorů H1 a H2vyvolává maximální vazodilataci, dráždi-vost srdečního svalu a svědění. � Aktivace H3 a H4 receptorů stále ještěnení dostatečně probádána. Nacházejíse v CNS, ale i na některých buňkáchcévní soustavy a imunitního systému.Uplatňují se při regulaci cévního tonusu,aktivitě gastrointestinálního traktu a přiautoregulaci syntézy a uvolňování hista-minu. Na kůži se uvolnění histaminu klinickyprojevuje jako místní prosáknutí se za-rudnutím, svěděním a pocitem horka(kopřivka, angioedém). Nejvýraznějšíslizniční projevy jsou otok a svědění sliz-nic oční spojivky a nosohltanu spojenése slzením, vodnatou nosní sekrecí, ký-cháním, kašláním nebo i stridorem la-ryngu. Ve středních dýchacích cestáchpak bronchokonstrikcí s tvorbou vazkéhohlenu. V zažívacím traktu se uvolněníhistaminu a aktivace histaminových re-ceptorů projeví překyselením žaludeční-ho obsahu, kolikovitými bolestmi břichaa zvýšenou peristaltikou a hlenotvorbouve střevě. V oběhovém systému se proje-ví poklesem krevního tlaku, srdečními

arytmiemi, v CNS předrážděním a dezo-rientací, přičemž klinické projevy mohoubýt vystupňovány až do projevu celkové-ho anafylaktického šoku. Snaha o ovliv-nění těchto klinických projevů vedla k vý-voji léčebné skupiny léků, kteréoznačujeme jako antihistaminika. Jak bylo již uvedeno výše, první anti-histaminikum spatřilo světlo světa večtyřicátých letech minulého století. V ná-sledujících letech se objevila celá řadamolekul, které se uplatňovaly jako anti-histaminika. Jejich působení bylo různěselektivní a obecně je možno říci, že seprojevovalo většinou inhibiční schopnos-tí na H1 receptorech, ale současně víceči méně byly ovlivňovány i jiné receptory(muskarinové, serotoninové, dopamino-vé), což vyvolávalo některé nežádoucíúčinky. K nejčastějším a nejvýznamněj-ším nežádoucím účinkům této skupinyléčiv patří zahušťování hlenu v dýchacíchcestách, zvýšená suchost sliznic dýcha-cích cest, tlumivý vliv na CNS s projevyúnavy, zhoršení koncentrace, spavosti,takže je můžeme používat pouze u paci-entů a stavů, kde tyto vedlejší účinky ne-jsou na závadu nebo jsou v některýchpřípadech i výhodné (např. při tlumenísvědění u kopřivek a ekzému, hlavně přivečerním podání). Mohou rovněž působitpotíže při močení, sníženou potenci, zpo-malovat střevní motilitu a vyvolávat zá-cpu. Skupinu těchto léků označujeme ja-ko antihistaminika I. generace (viz tab.č. 1). S rozvojem znalostí o mechanizmechalergické reakce a hlavně s rozvojem do-kladů o alergickém zánětu založeném naznalostech o aktivaci zánětlivých buněk(u časného alergického zánětu hlavněžírných buněk a bazofilních leukocytůa u pozdního alergického zánětu hlavněeozinofilních leukocytů a aktivovanýchlymfocytů) a cytokinových a chemokino-vých interakcích, došlo i k objevovánímolekul, které se uplatňovaly nejen jakokompetitivní inhibitory histaminu, aleměly i významné vlastnosti, které se


Antihistaminika:současný přehled přípravků používaných v klinické praxi

Doc. MUDr. Jaromír Bystroň, CSc. Oddělení alergologie a klinické imunologie, FN Olomouc

Souhrn: Antihistaminika se začala v klinické praxi používat koncem první po-loviny minulého století (1942 – phenbenzamin, Bovet) a postupnězískávala stále větší význam při léčbě alergických onemocnění. V dal-ších letech pak docházelo k vývoji nových molekul se zvýrazněnímantialergických účinků a výrazným omezením nežádoucích vedlejšíchúčinků, takže v současné době patří antihistaminika k nejpoužíva-nějším lékům při léčbě alergických chorob a patří k nejpředepisova-nějším lékům v lékařství vůbec.

Klíčová slova:H1 - H4 receptory, antihistaminika I. a II. generace,

antihistaminika s imunomodulačním působením

39

uplatňovaly při tlumení zánětlivých akti-vit na histaminu nezávislých. Možno říci,že prvním průkopníkem v této oblasti bylketotifen, u kterého však jsou ještě dostivyjádřeny i nežádoucí účinky antihista-minik I. generace – především sedativnípůsobení. Novou generací antihistaminik – s výraz-něji selektivním působením na H1 re-ceptorech, dlouhodobější účinnostiumožňující podávání co 12–24 hod,s žádnými nebo minimálními vlivy naCNS a se zvýrazněním protizánětlivýchúčinků zastupují molekuly,které označujeme jako anti-histaminika II. generace –astemizol, cetirizin, ebastin,loratadin, terfenadin, která sezačala objevovat v praxiv sedmdesátých a osmdesá-tých letech minulého století.Posledních 10 let je pak spo-jeno s vývojem dále zdokona-lených molekul těchto druho-generačních antihistaminik(fexofenadin, levocetirizin,desloratadin), které mají ještěvíce zvýrazněnou selektivnostvazby na H1 receptorecha ještě významnější protizá-nětlivé účinky a redukovanénežádoucí účinky. Do novéhotisíciletí vstoupily do praxepod označením antihistamini-ka III. generace nebo jakoantihistaminika s imunomo-dulačním působením.

Antihistaminika I. generace

Antihistaminika I. generacemají stále ještě své místo přizmírňování akutních alergic-kých reakcí ve formě lokálněaplikovaných přípravků na ků-ži či sliznicích (gely na kůži,oční a nosní kapky, spreje donosu). Jejich účinek je všakjen krátkodobý a mírný a jemožno jej někdy zvýšit výhod-nou kombinací s dalšími léči-vy (viz tab. č. 2). Celkové po-dání antihistaminik I.generacemá výraznější protialergickýúčinek, ale vzhledem k výšezmíněným vedlejším účinkůmje možno tuto skupinu léčivpoužít jen v omezených indi-kacích, kde můžeme např. se-dativní efekt s výhodou použít

(např. u neklidných dětí se svědícímikopřivkami či ekzémy nebo při večernímpodání u všech věkových skupin). Zcelanevhodné jsou u pacientů, u kterých jenežádoucí jejich sedativní účinek – v prů-běhu dne u školáků, studentů, pracují-cích nebo jiné nežádoucí účinky – su-chost sliznic a zahuštění hlenuu pacientů s průduškovým astmatem.V těchto případech je již tato skupina lé-čiv zcela překonaná antihistaminiky 2. generace.Vzhledem k tomu, že v poslední době si

mimo výrazně selektivního antihistami-nového účinku stále více ceníme protizá-nětlivých účinku přípravků nové genera-ce, budu se dále věnovat přípravkům,které se tímto protizánětlivým – imuno-modulačním účinkem projevují. � Ketotifen Ketotifen je účinnou protialergickoua antiastmatickou látkou dlouhodoběznámou v perorální tabletové formě (po-slední době se dostala na náš trh i formaočních kapek). U ketotifenu byly potvrze-ny inhibiční účinky na bronchiální reakci


LEK - Flonidan

40

vyvolanou inhalovaným histaminem,alergenem nebo aspirinem a na oční,nosní a kožní reakce vyvolané alergenemu senzibilizovaných jedinců. Neovlivňujerozvoj bronchokonstrikce vyvolané meta-cholinem a námahou. Profylaktické po-dávání ketotifenu snižuje eozinofilii, inhi-buje vyplavení anebo aktivituprozánětlivých mediátorů, jako jsouhistamin, PAF, metabolity kyseliny ara-chidonové, chemotaktický faktor neutro-filů, zvyšuje intracelulrní koncentracecAMP ve studiích in vitro a v experimen-tech na zvířecích modelech. Podávání

ketotifenu in vitro nebo in vivo nemělovliv na počet a aktivitu lymfocytů dět-ských astmatiků, ale byl zaznamenán po-kles celkového IgE v séru a celkový početeozinofilů u pacientů s průduškovýmastmatem (1).Je k dispozici ve formě tablet a sirupu,poslední dobou jsou k dispozici i očníkapky (2). Optimálního účinku dosahuje-me asi po 4 týdnech podávání, takžeu sezónních typů alergie je vhodné zahá-jit podávání ketotifenu s dostatečnýmpředstihem před začátkem alergické se-zóny. Po zahájení podávání se u 10–20%

pacientů objevuje sedativníúčinek, který však po několi-ka dnech většinou ustupuje.U některých pacientů jemožno pozorovat větší chuťk jídlu, což hlavně u ženstředního věku je spojenos nežádoucím přírůstkem tě-lesné hmotnosti, je protonutné na tento fakt pacientypředem upozornit.

Antihistaminika II. generace

��CetirizinCetirizin je karboxylovanýmetabolit hydroxizinu a jevelmi účinným antagonistouH1 receptorů s dalšími pro-tialergickými vlastnostmi.Má výraznější a selektivnějšívazebnou schopnost k peri-ferním H1 receptorůma v běžném dávkování nemásedativní účinek na CNS vesrovnání s antihistaminiky I.generace. Má potvrzenouvýraznější protektivní schop-nost vytvoření kožního pu-pene po aplikaci histaminuve srovnání s ostatními anti-histaminiky. Byl u něj rovněžprokázán protektivní účinekpři histaminem vyvolanémbronchospasmu u astmati-ků. U alergických pacientůbyl rovněž prokázán jehoinhibiční vliv na chemotaxieozinofilů, ale i na chemota-xi dalších zánětlivých buněk(neutrofilů, trombocytů)v pozdní fázi alergického zá-nětu. Jsou známé výsledkyrozsáhlé studie ETAC (EarlyTreatment of Atopic Child),ve které bylo potvrzeno, že

pravidelné podávání cetirizinu dětems rodinnou zátěží alergie a s prvními kli-nickými projevy alergie (alergický ekzém,pozitivní kožní testy na alergeny pylů trava roztoče) výrazně (o 50%) snížilo rizikovzniku průduškového astmatu u dětí lé-čených cetirizinem ve srovnání s kontrol-ní skupinou, která dostávala placebo.(3, 4). Cetirizin je k dispozici ve formě tablet, si-rupu a kapek k perorální aplikaci. U do-spělých většinou vystačíme s podáváním1 x za 24 hodin, u dětí hlavně předškol-ních je výhodnější podávání 2x denně


Antihistaminika t.č. registrovaná v ČRZákladní rozdělení antihistaminik Účinná látka Orginální přípravek Systémové použití Lokální použití

I.generace bisulepin Dithiaden tbl., inj. -clemastin Tavegyl tbl., inj. -cyproheptadin Peritol tbl., sir. -dimetinden Fenistil gtt gel

Fenistil 24 cps. ret. -dioxopromethazin Prothanon - gtt. oph.diphenhydramin Benadryl N sir -

Psilo-Balsam N - geldosulepin Prothiaden tbl., dr. -hydroxizin Atarax tbl. -promethazin Prothazin tbl., inj. -

Promethazin 5 sir. -

I.generace ketotifen Zaditen tbl., sir. gtt oph.s imunomodulačním Zaditen SRO tbl. -účinkem Ketotifen AL, Trom cps. -

Ketof sir. -

II.generace cetirizin Zyrtec tbl. gtt, sol. -Zodac tbl., sir., gttAlerid tbl.Cetirizin-SL,Cerex tbl.Letizen, Analergin tbl.

loratadin Claritin tbl., sir.Flonidan tbl., sus.Loratadin10-SL tbl.Erolin, Loranol tbl.

terfenadin Lotanax, Terfenadin AL tbl.Teridin tbl.

azelastin Allergodil - nas. sp., gttopth.

levocabastin Livostin - nas. sp., gttopth.

emedastin Emadine - gtt oph., nas.

II.generace desloratadin Aerius tbl. -se zvýrazněným levocetirizin Xyzal tbl. -imunomodulačnímúčinkem

t abulka č. 1

41

pro jeho rychlejší metabolizaci. Cetirizinje prezentován jako nejbezpečnější anti-histaminikum II. generace (nejrozsáhlejšístudie zabývající se bezpečností jeho po-dávání).� Loratadin Loratadin je dlouhodobě působící nese-dativní antihistaminikum zřejmě s nej-rychlejším nástupem účinku (při p.o. apli-kaci možno zjistit účinné hladiny do 30minut) s výraznou selektivitou vazby naH1 receptory a potvrzenou protizánětlivouaktivitou – tlumivý vliv na uvolňováníprostaglandinu D2, leukotrienu C4 z žír-ných buněk a bazofilů, čímž se můžeuplatňovat při ovlivnění pozdní fázealergického zánětu (5)Loratadin je na našem trhu ve formě tab-let, sirupu a suspenze k perorální aplikaci.K antihistaminikům II. generace přiřazu-jeme astemizol (u nás známý jakoHismanal), terfenadin (Lotanax) a eba-stin (Kestin), jejichž distribuce již bylazastavena celosvětově nebo ve většinězemí pro vedlejší účinky, které se proje-vovaly prodloužením QT intervalu a vzni-kem srdečních arytmií při jejich zvýše-ném dávkování. Z těchto preparátů je nanašem trhu již jen terfenadin (Lotanax),jehož distribuce je již v mnoha zemíchukončena. Vzhledem k tomu, že v Českérepublice nebyly popsány výše uvedenévedlejší účinky, je zatím na našem trhuk dispozici, při jeho předpisování je všaknutno upozornit pacienty na možné ne-gativní kardiotoxické účinky při eventuál-ním předávkování.� Desloratadin Vysoce selektivní H1 antihistaminikum

odvozené od loratadinu s vysokou vazeb-nou afinitou k H1 receptoru (udává se10x větší účinnost než u loratadinu). Je-ho biologický poločas je 24–27 hodin.A jeho biologická dostupnost není ovliv-něná současně přijímanou potravou. Mi-mo výrazné selektivní antihistaminovépůsobení se projevuje hlavně četnýmiúčinky protizánětlivými. Ve studiích invitro na buněčných kulturách byl potvr-zen inhibiční vliv desloratadinu na aktivi-tu epiteliálních a endoteliálních buněk,lidských žírných buněk a bazofilních gra-nulocytů dokumentované sníženým uvol-něním cytokinů jako jsou IL–4, IL–6,IL–13, GM–CSF, chemokinů IL–8 a RAN-TES, sníženou produkcí LTC4, PGD2,tryptázy a adhezních molekul ICAM–1a P–selektinu. In vitro je rovněž prokázántlumivý vliv desloratadinu na chemotaxi,adhezivitu a tvorbu superoxidových radi-kálů eozinofilními granulocyty – klíčový-mi buňkami pozdní alergické reakce. Invitro se desloratadin projevuje i kompeti-tivní inhibicí M1 a M2 muskarinových re-ceptorů, ale nízká afinita této vazby se invivo neprojevuje (6,7, 8).Desloratadin je v současné době na na-šem trhu pod názvem AERIUS ve formětablet, podává se 1 x denně 1 tbl á 5mg. � Levocetirizin Jedná se o levotočivou izoformu cetirizi-nu, která má dvojnásobnou vazebnouafinitu k H1 receptoru, takže je možnodosáhnout stejné účinnosti při polovič-ním dávkování. K jiným receptorům jevazebná kapacita až 500x menší. Je mi-nimálně metabolizován, má velmi nízký

distribuční objem, což jevelmi výhodné z hlediskabezpečnosti léku. Jeho bio-logický poločas je asi 8 ho-din. Při sledování potlačeníkožního pupene vyvolanéhohistaminem byl levocetirizinv dávce 2,5 mg stejně účin-ný jako cetirizin v dávce 5mg a byl účinnější než eba-stin, loratadin, fexofenadina mizolastin. Byly potvrzenyjeho výrazné protizánětlivéúčinky sledováním inhibicemigrace eozinofilů po provo-kaci alergenem, blokováníexprimace adhezivních mo-lekul VCAM–1, snížení cévnípermeability (9,10). Levocetirizin je v distribuciv ČR pod názvem XYZAL ve

formě 2,5 mg tablet.

Z dalších antihistaminik s imunomodu-lačním účinkem je v zahraničí k dispozicifexofenadin (Telfast) u kterého je doce-ňován hlavně jeho výraznější efekt nachronické kopřivky neurčené etiologiea výraznější ovlivnění nosní kongesceu chronické rýmy ve srovnání s antihista-miniky II. generace. U nás zatím neník dispozici. V současné době je i dosti široká škálaantihistaminik k lokální aplikaci s velmidobrým účinkem. Ve formě očních kapekje možno požít mimo osvědčený Sano-rin– Analergin či Spersallerg (což jsoukombinované preparáty antihistaminikas dekongescenčním přípravkem) rovněžketotifen (Zaditen) – viz výše, levoca-bastin (Livostin), azelastin (Allergodil),ve formě nosních sprejů je k dispozici Li-vostin, Allergodil nebo dimetinden(Vibrocil) ve formě nosního gelu, kapekči spreje. Ve formě kožních gelů je k dis-pozici Fenistil nebo difenhydramin (Psi-lo–Balsam N).

ZávěrS rozvojem znalostí o mechanismechalergického zánětu dochází postupněi k vývoji nových léků, které se uplatňujísvým protizánětlivým účinkem. K těmtolékům se řadí i nové generace antihista-minik. V dřívějších dobách, kdy jsme mě-li k dispozici jen antihistaminika I. gene-race, bylo jejich podávání omezeno jenna alergickou rýmu, konjunktivitidua svědivé projevy kožních alergií a jejichpodávání např. u bronchiálního astmatu


Kombinované přípravky antihistaminik t.č. registrované v ČRkombinované přípravky účinná látka orginální přípravek systémové použití lokální použití

antihistaminikum dexbromfeniramin+ Disophrol repetabs tbl -I. generace pseudoefedrin+ dekongescens

dimetinden Vibrocil - nas. gel, gtt, spr+ fenylefrin

antazolin+ tetryzolin Spersalerg - gtt oph

antazolin+ nafazolin Sanorin-Analergin - gtt oph

antihistaminikum loratadin Clarinase repetabs tbl -II. generace + pseudoefedrin+ dekongescens

Vysvětlivky: cps- kapsle, dr- dražé, gtt- kapky, inj- injekce, nas- nosní, oph- oční, ret- retard, sir- sirup, sol- roztok, spr-sprej, sus- suspenze, tbl - tablety

t abulka č. 2

42

bylo pro jejich vedlejší účinky (zahušťo-vání hlenu, vysušování sliznic) kon-traindikováno. II. generace antihistami-nik již nemá tyto vedlejší účinky,ponechává si výrazné antihistamininovépůsobení a navíc získává i další protizá-nětlivé působení. Tyto vlastnosti je před-určují k systémové léčbě alergickýchonemocnění, zvláště s přihlédnutímk nově předkládaným důkazům o tom, žealergie je systémovým onemocnění s kli-nickou manifestací na orgánu či tkáni,která je nejvíce zasažena působenímalergenu nebo která má sníženou rezis-tenci proti těmto vlivům. Antihistamini-ka II. generace (loratadin, cetirizin),jsou již dlouhodobým používáním pro-věřena jako velmi účinná a bezpečnáléčiva alergických onemocnění v které-koliv lokalizaci (včetně slizničnícha kožních alergií, průduškového astma-tu či alergií zažívacího traktu) a v kom-binaci s ostatnímu antialergickými lé-čivy a opatřeními by měla být širocevyužívána nejen specialisty – alergolo-gy, ale hlavně praktickými lékaři v prv-ní linii kontaktu s alergickým pacien-tem, protože včasná a dostatečnědlouhá terapie může zabránit rozvoji zá-važnějších komplikací (viz výše zmíněnástudie ETAC). Praktičtí lékaři majív současné době možnost předepisovattato bezpečná a účinná léčiva, ale nevždy toho využívají a alibisticky odkazu-jí pacienty na specialisty, jejichž am-bulance jsou přeplněné „banálními“alergiemi, které by mohly být úspěšnězvládnuty praktiky a tím by nemuselodocházet k dlouhým objednacím dobámna alergologické vyšetření.

Literatura:1. Grant SM et al.:Fokus on Ketotifen. Drugs 40, No 3,1990, 412–448. 2. Sharif NA et al: Ligand binding and functional studieson a novel, long. Acting H1–selective histamin antaginistand anti–allergic agent for use in allergic. Conjunctivitis.Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics12(4),1996, 401–407. 3. Campoli–Richards DM et al.:Focus on Cetirizine. Drugs40, No 5, 1990, 762–781. 4. Špičák V.:Poučení z projektu ETAC v praxi. Alergie 3,No4,2001, 326–328. 5. Van Cauwenberge PB: New Data on the Safety of Lora-tadine. Drug Investigation 4, No 4, 1992, 283–291 6. Henz BM: The pharmacologic profile of desloratadine.Allergy 56, 2001, 7–13. 7. Norman P. et al.:Desloratadine: A preclinical and clini-cal overwiew. Drugs of Today 37(4),2001, 215–227 8. Špičák V: Nová generace antihistaminik I. Alergie 4,No1,2002, 75–80. 9. Michel l et al.:Pharmacological study of levocetirizin inIgE–dependent hypersenzitivity cutaneus reaction ingrass pollen allergic volunters. Demonstration of mediatorrelease and eosinophil recruitment modulation by levoce-tirizine. Allergy 56,2001, Suppl.68, 150,151. 10. Špičák V: Nová generace antihistaminik II. Alergie4,No 2, 2002,152–154


z o d b o r n é h o s y m p o z i a . . .

Dne 17.03.2004 v 18:00 rozezněly prostory Galerie pražského Rudolfina tři základní akordyslovinské nadnárodní farmaceutické společnosti Lek, akordy symfonie na téma hypertenze a její léčba sartany, blokátory AT 1 receptorů. Důvodem pro příjemné odpolední setkání širšílékařské veřejnosti v atraktivních prostorách Rudolfina bylo launch symposium přípravku

Lakea® (losartan), kterýna český trh uvádí dceřin-ná pobočka jmenovanéfaramaceutické společ-nosti, Lek Pharma s.r.o.Oněmi třemi akordy bylytyto silné argumenty: ad 1. sartany jsou podledoporučení Evropské spo-lečnosti pro hypertenzi(ESH) lékem 1. volby v léčbě hypertenze, ad 2. sartany jsou u nás v současnosti volně do-stupné k preskripci taképraktickým lékařům, ad 3. je to právě společ-

nost Lek Pharma s.r.o., která dnes přináší českým pacientům losartan pod firemním názvemLakea®, neocenitelného pomocníka v léčbě hypertenze.Sympozium uvedl zmíněnou hudební parafrází Mgr. Jaroslav Hořejší. V odborném programudále vystoupil profesor Dr. Uroš Urleb se stručným „Profilem společnosti Lek“, která je odroku 2002 členem společnosti Novartis a od května 2003 v rámci společnosti Novartis i no-vým členem skupiny Sandoz - záruky vysoké kvality, globálního působení a inovace. Prim. MUDr. Renata Cífková, CSc. svým příspěvkem „Nová evropská doporučení pro léčbuantihypertenzivy“ představila auditoriu současný pohled na hypertenzi, její základní rozděle-ní a léčbu. MUDr. Tomáš Doležal doplnil představené informace optikou „Farmakokine-tických a farmakodynamických vlastností losartanu“. Doc. MUDr. Jaromír Hradec, CSc. po-tom přednáškou na téma „Postavení losartanu v léčbě hypertenze“ poukázal na vlastnosti,význam a terapeutický přínos tohoto přípravku pro moderní léčbu hypertenze.Dr. Zbyněk Němeček ze společnosti LEK Pharma s.r.o. posluchačům přehledně zrekapitulo-val základní marketingová hesla přípravku Lakea® (los-artan), přičemž se zaměřil nejen na terapeutický pro-spěch, který Lakea® přináší pacientovi, ale také naekonomické hledisko léčby. Lakea®, podle jeho slov mo-derní, světově nejpředepisovanější blokátor TH 1 recepto-rů, zbytečně nezatíží rozpočet lékaře ani pacienta. Na závěr odborné části programu si vzal slovo MUDr. AndrejPardo, nový ředitel českého zastoupení společnosti LekPharma s.r.o., který plynnou češtinou popřál všem účastní-kům sympozia a potažmo jejich pacientům mnoho úspěchův léčbě nově uvedeným přípravkem Lakea® (losartan). Příjemným odlehčením večera a protiváhou odborné částisympozia bylo vystoupení herečky a zpěvačky SvětlanyNálepkové, která si pro večer společnosti Lek vybrala ne-smrtelné šansony Edith Piaf, znějící v češtině stejně dobřejako ve francouzském originále. Kuloárové diskuse na téma Lakea® (losartan) společnosti Lektak při dobrém jídle, skleničce suchého sektu a při sametových tónech příjemné hudby nabylyhlubší rozměr neformálního setkání, kdy čas zůstal stranou a jediným nemilým překvapenímbyla pokročilá večerní hodina, která neúprosně ukončila toto podařené odborně-společenskésetkání s novým produktem společnosti Lek, antihypertenzivem Lakea® (losartan). Za redakci časopisu Practicus nelitujeme ani minutu času stráveného na tomto symposiu,naopak děkujeme za příjemný večer.

Mgr. Kristýna Svobodová, MUDr. Michal Čillík

Nová možnost v léčbě hypertenze - losartan Lakea® společnosti LEK

��

Zleva: MUDr. Tomáš Doležal, MUDr. Andrej Pardo, prim. MUDr. RenataCífková, CSc., prof. Dr. Uroš Urleb, Doc. MUDr. Jaromír Hradec, CSc.

MUDr. Andrej Pardo- ředitel LEK Pharma s.r.o.

43

Klíšťová encefalitida (zánět mozku) nebo meningoencefali-tida (zánětu mozku a mozkových blan) je způsobena virypřenášenými přisátými klíšťaty. Frekvence této infekce nenípříliš častá (v České republice touto infekcí ročně onemocnístovky osob), její průběh a následky však mohou být závaž-né až smrtelné. První příznaky onemocnění se projeví za 1–2týdny po přisátí klíštěte a jsou celkem nenápadné – připomí-nají spíše chřipku (únava, bolesti kloubů a svalů, zvýšenáteplota) a trvají asi týden. Pro ty, jejichž imunitní systém do-káže infekci v této časné fázi zničit, onemocnění končí.U těch méně šťastných po několikadenní úlevě nastupujedruhá fáze onemocnění s příznaky postižení nervového sys-tému – objevuje se silná bolest hlavy, horečka, nevolnost,někdy i poruchy hybnosti končetin. Bohužel na tuto nemoczatím neexistuje žádný specifický lék. Většina lidí se uzdravíi z druhé fáze onemocnění, ale u mnohých mohou zůstat tr-valé následky z porušené funkce nervového systému, jakojsou obrny nebo psychické poruchy. Toto onemocnění můžezpůsobit i smrt.

U dospělých tato infekce obvykle probíhá s daleko těžšímipříznaky a následky než u dětí.

Jedinou spolehlivou ochranou proti klíšťové encefalitidě jeočkování.

Základní očkování se provádí třemi dávkami vakcíny: prvnídávka v den D, druhá dávka za 1–3 měsíce a třetí dávka za9–12 měsíců po první dávce. Očkování začne být účinnéproti infekci za 14 dní po druhé dávce a ochrana přetrvávápo dobu jednoho roku. Třetí dávka pak zajistí obrany-chopnost na další 3 roky. Pro udržení trvalé imunity je třebakaždé tři roky provést přeočkování jednou dávkou vakcíny.

S ohledem na účinnost vakcinace je nejvýhodnější provéstzákladní očkování v zimních měsících, tj. v době, kdy klíšťatanejsou aktivní (přibližně od listopadu do března) a kdy mámečas na dostatečný interval mezi první a druhou dávkou.V ostatních částech roku, kdy hrozí potenciální infekce (s ma-ximem výskytu od června do září) se užívají tzv. zkrácenáschémata očkování, a druhá dávka se podává již 7 – 14 dnípo první dávce. Nevýhodou je, že tvorba protilátek může býtslabší, než u klasického očkování a proto se v některých pří-padech podává 21. den ještě jedna tzv. „zajišťovací“ dávka.

Očkování proti klíšťové encefalitidě je bezpečné a nebolesti-vé. Nežádoucí účinky jsou málo časté a mírné, může se ob-jevit zarudnutí a mírná bolest v místě vpichu, vzácně pře-chodná nevolnost, bolesti hlavy nebo zvýšená teplota.Osoby s těžkými alergiemi a vážnějším postižením imunity byse - a to v případě jakéhokoliv očkování - měly poradits imunologem.

Děti se očkují od jednoho roku věku, dospělí bez omezenívěku. U těhotných žen se očkuje jen v případě vysokého rizi-ka nákazy.

I přes provedené ochranné očkování zůstává i nadále důleži-tou zásada ochrany proti přisátí klíštěte a časného odstraně-ní přisátého klíštěte z kůže. Klíšťata totiž mohou přenášet i ji-né infekce, proti kterým zatím nemáme účinné očkovacílátky, jako je např. lymeská borelióza. U lymeské boreliózy seinfekční původci (bakterie) nachází ve střevě klíštěte, po při-sátí se začnou množit a přecházet do slinných žláz a odtud dokrve napadené osoby, což trvá přibližně 24 hodin. Pokud senám do této doby podaří odstranit přisáté klíště, můžeme s vysokou pravděpodobností infekci předejít. Proto bychomvždy, nehledě na očkování a repelenty, měli při pobytu v pří-rodě alespoň jedenkrát za den zkontrolovat svou kůži.

MUDr. Jaroslava Laňková

pra c t i cu s - i n f o r m a c e p r o p a c i e n t y

Klíšťová encefalitida – můžeme se chránit?

Tato

rub

rika

bud

e vě

nová

na V

ašim

pac

ient

ům,

kteř

í v

ní n

alez

nou

info

rmac

e z

obla

sti

dia

gnos

tiky

a l

éčby

. Te

xt o

dst

řihn

ěte

a vy

věst

e ve

Vaš

í če

kárn

ě.

Zásady ochrany proti infekcím přenášenými klíšťaty:1. Očkování proti klíšťové encefalitidě.

2. Ochrana před přisátím klíštěte (vhodné oblečení, repelenty).

3. Kontrola kůže celého těla minimálně 1x za den.

4. Včasné odstranění klíštěte (minimálně do 24 hodin po přisátí).

5. Správné odstranění klíštěte (dezinfekce rány a přisátého klíštěte, odstranění pomocí pinzetky,ochrana před potřísněním zbytky likvidovanéhoklíštěte)

Základní očkovací schéma:� první dávka� druhá dávka za 1-3 měsíce� třetí dávka za 9-12 měsíců po první dávce� přeočkování každé 3 roky

44

Streptococcus pneumoniae je nejčastějšípůvodce bakteriálních infekcí horníchi dolních dýchacích cest. Způsobuje vět-šinu akutních hnisavých otitid u dětí, si-nusitid u dospělých, akutních excerbacíchronických bronchitid, ale i komunitníchpneumonií. I když tato onemocnění bylaznáma odedávna, původce těchto běž-ných nákaz viděl pod mikroskopem jakoprvní Louis Pasteur v roce 1881 a nazvaljej Microbe septicemique du salive.V témže roce jej objevil i AmeričanSternberg, který jej pojmenoval Micro-coccus pasteuri. Označení tohoto mikro-ba se několikrát měnilo – v roce 1886Pneumococcus, 1926 Diplococcuspneumoniae a konečně od roku 1974,když byla potvrzena jeho příbuznost sestreptokoky, současný název Strepto-coccus pneumoniae. V roce 1934 seFeltonovi zdařila purifikace pneumoko-kového kapsulárního polysacharidu, kte-rý je zodpovědný za virulenci mikroba.Tento polysacharid je druhově specifickýa právě na podkladě jeho složení se sta-novuje sérotypizace pneumokoků. Do-sud je známo 90 sérotypů, ale označení1–90 je jen někdy používáno ve Spoje-ných státech. Běžné je dánské tříděnípodle antigenní příbuznosti. Uvádí se, žez 90 sérotypů je 23 zodpovědno za větši-nu lidských nákaz. Pneumokoky jsou lid-ské patogeny, které kolonizují nazofarynx

zdravých osob a lze je izolovat od 5 – 10%dospělých, 20 – 40% dětí, ale od batolata dětí z kolektivů ve 40 – 60%! K prvníkolonizaci dochází od šestého měsíce ži-vota a pozitivita jednoho sérotypu přetr-vává až 4 měsíce, pak se objeví jiný. V zi-mě je vyšší procento pozitivních nálezů.Zdraví lidé, nosiči pneumokoků, jsouzpravidla rezistentní k manifestnímu one-mocnění tímto kmenem. Kolonizace po-stihuje jen nazofarynx, obličejové dutiny,středouší i dolní cesty dýchací jsou steril-ní. Teprve porušení obranných mecha-nizmů umožní průnik mikrobů do uvede-ných sterilních prostor. Vztah mezinosičstvím pneumokoků a vznikem inva-zivního onemocnení není znám. Ti, kteřímají protilátky proti více sérotypům S. pneumoniae, mají menší pravděpo-dobnost, že u nich dojde k nosičstvípneumokoků a pokud se tak stane, paknosičství trvá jen krátce. Bylo ověřeno, ženazofaryngeální nosičství rezistentníchkmenů pneumokoků hraje významnou roliv přenosu nákazy. Kmeny rezistentní napenicilin i další antibiotika jsou častějizachycovány u dětí do 6ti let s otitidou.Invazivní pneumokokové nákazy, přede-vším meningitidy a pneumonie, ohrožujízdraví, ale i život postižených osob,zvláště malých dětí a starců. Pneumokoky jsou G+, nesporulující,nepohyblivé aerobní diplokoky, které

na půdách s krví vytvářejí zelenavý pig-ment označovaný jako alfa hemolýza.S. pneumoniae produkuje více bílko-vinných antigenů a toxinů, které provznik odolnosti nemají zásadní význam.Jsou to cytolytický pneumolyzin, pneu-mokokový povrchový protein A (PspA),neuraminidáza, hyaluronidáza, povrcho-vý adhesin A (PsaA) a další adhesiny.Patogeneze pneumokokové infekce začí-ná kolonizací, tj. adhezí na buňky nazo-faryngu. K vlastní infekci dojde teprvetehdy, když mikroby proniknou do dosudsterilních oblastí, v nichž selžou samo-čistící mechanizmy. Je to např. poškozenínebo zničení řasinkového epitelu virovouinfekcí, omezení kašlacího reflexu, vlivalergie aj. Pak se mikroby množí ve stře-douší, obličejových dutinách i v bron-ších, kde dochází k zánětu s edémema produkcí hlenu. Hlavní roli pro vznikonemocnění má kapsulární polysacha-rid. Protilátky aktivně vytvořené proti ně-mu po onemocnění, očkováním nebopasivně dodanými protilátkami, bránívzniku choroby. Pro vznik invazivníhoonemocnění, tedy průniku mikrobů dokrve, mají zásadní význam takové pre-dispoziční faktory, které snižují odolnostorganizmu. Mezi ně patří vrozené i získa-né defekty imunity, malignity lymfatické-ho systému, narkomanie včetně alkoho-lizmu, snížení funkce jater a ledvin,cukrovka, chronická obstrukční nemocplic a asplenie. Slezina má rozhodujícívýznam pro likvidaci pneumokokůz krevního řečiště. U nemocnýchs asplenií probíhá systémové pneumoko-kové onemocnění nesmírně prudcea postižený může zemřít během několikahodin. Asi 50 a více procent akutníchpurulentních otitid v dětském věku jezpůsobeno pneumokoky, a to zvláště sé-rotypy 6,14,19F a 23F.V novorozeneckém věku to bývá E. coli,ale později především pneumokokya neopouzdřené kmeny H. influenzae.Onemocnění začíná zpravidla katarálnímvirovým zánětem, ale může se uplatniti Mycoplasma pneumoniae. Děti si stě-žují na bolest ucha, pláčou, bývá i ho-rečka, někdy i nauzea a zvracení. Kata-rální zánět ustoupí po lokální


Pneumokokové nákazyProf. MUDr. Jiří Havlík, DrSc.Emeritní profesor Infekční kliniky 2. LF UK, Praha

Souhrn: Onemocnění způsobená pneumokoky jsou velmi častá jak v dětském,tak i dospělém věku. Vyvolávají postižení místní při otitidách, sinusi-tidách, akutních recidivách bronchitid, ale i život ohrožující pneumo-nie a meningitidy. Zatím je citlivost izolovaných kmenů na antibioti-ka poměrně dobrá, takže onemocnění lze většinou zvládnoutbetalaktamovými antibiotiky. Je však i možnost prevence pneumoko-kových nákaz očkováním, a to je vždy výhodnější, než léčení závaž-ných stavů.

Klíčová slova:Streptococcus pneumoniae, infekce dýchacích cest,

systémová onemocnění, rezistence, antibiotika, vakcíny

45

symptomatické léčbě. Je-li bubínekvyklenutý, zarudlý nebo i prosvítá hnis jena místě paracentéza, která předejdespontánní perforaci. Současně je ne-zbytná terapie antibiotiky.Podobně i akutní sinusitida je nejčas-těji vyvolána infekcí pneumokoky a prv-ním příznakem je bolestivost, zvláště natlak. Při postižení maxilární dutiny bývázduření a citlivost v krajině horní čelisti,při frontální sinusitidě v čelní krajiněa jde-li o postižení etmoidálních sinů,pak nad okem. Horečka s třesavkou jsouznámkou šíření infekce za hranice sinu.Katarální zánět ustoupí při symptoma-tické léčbě, nejlépe za kontroly otorhino-laryngologem. Pokud zjistí hladinkyv postižených dutinách, provede evakua-ci tekutiny punkcí. Akutní zánět průdušek je u dětí i u do-spělých vesměs virového původu a anti-biotika jeho průběh neovlivní. Jde-lio recidivující záněty s vykašláváním hni-savého sputa, pak je jistě přítomnái bakteriální flora a často pneumokoky.Při uvedených infekcích nedocházík bakteriémii.

Pneumokoky bývaly dříve dobře citlivéna penicilin a pokud tomu tak je podlevýsledků antibiogramu, bylo by možnétoto antibiotikum použít. Citlivost pneu-mokoků na penicilin je však vždy pod-statně nižší než na Streptococcuspyogenes, proto nelze použít perorálníV–penicilin, kterým se nedosáhne účinnéhladiny, ale pouze penicilin v injekčníformě a v dostatečné dávce. V některých zemích, např. na Slovenskua v Maďarsku značně vzrostla rezistencepneumokoků na penicilinová antibiotika.Rezistence pneumokoků na betalakta-mová antibiotika je způsobena změnamiv genech, které kodují tvorbu enzymů (tzv.Penicillin Binding Proteins – PBPs), naněž se tato antiinfektiva navazují. Dojde-lik alteraci PBP 2A, dochází k mírnému sní-žení citlivosti, ale dojde-li k mutaci PBP2X dochází k vysoké rezistenci a to navětšinu betalaktamových antibiotik.V těchto případech jsou účinná antibioti-ka s jiným mechanizmem účinku, jakoglykopeptidy, chinolony, ale i linkosamidy. V ČR je výskyt rezistentních kmenů S. pneumoniae zatím velmi nízký nebo

jde jen o mírnou rezistenci. Protože in-fekce může být způsobena také H. influ-enzae, je vhodné použít amoxicilin a to50 – 90 mg/kg/den rozděleně v osmi-hodinových intervalech po dobu 7 až 10dnů. Řádné vyléčení těchto zdánlivě leh-čích akutních onemocnění je nezbytné,neboť jinak mohou přejít do chronicitynebo recidivovat. Nebezpečné jsou mož-né komplikace při šíření infekce do oko-lí, kdy může dojít k poruchám sluchu,mastoiditidě, orbitocelulitidě nebo me-ningitidě. Podstatně závažnější než uve-dená lokální postižení jsou systémovépneumokokové infekce jako lobárnípneumonie a zánět mozkových blan. Vy-skytují se v každém věku, ale v našichpodmínkách jsou spíše u dospělých. Pneumokokový zápal plic v komunitěs postižením jednoho nebo i více plic-ních laloků je snad méně častý než bývalpřed lety. Vyskytuje se častěji u mužůnad 50 let a při současném chronickémonemocnění oběhového systému nebodýchacích cest je vždy ohrožen život.I když zavedením antibiotické terapie seprognóza lobární pneumonie zlepšila,


ORION - CRP

46

stále zůstává jednou z nejčastějších pří-čin smrti, zvláště u osob vyššího věku.Charakteristický je prudký začátek s vy-sokou horečkou, dráždivým kašlem,dušností a bolestí na prsou. V USA jeuváděno na 1/2 milionu takových pří-hod ročně s 10% úmrtností. Za chřipko-vých epidemií a při současné bakterié-mii bývá horší prognóza. U dětía mladistvých bývá průběh mírnější, ne-bývá bakteriémie a předpověď je dobrá.V rozvojových zemích jsou pneumokoko-vé pneumonie u dětí s malnutricí častéa mají vysokou úmrtnost. Lékem volbypneumokokových pneumonií je opětamoxicilin ve vysoké dávce do

90mg/kg/den rozděleně do 3 porcí. Ne-lze-li vyloučit, že infekce je způsobenahemofily, které produkují betalaktamá-zy, pak jsou na místě chráněné amino-peniciliny nebo cefalosporiny II. neboIII. generace. Pokud by infekce bylazpůsobena vysoce rezistentními pneu-mokoky, musí se použít jiná než beta-laktamová antibiotika. Nejzávažnější pneumokokovou infekcí jezápal mozkových blan. Výskyt tohoto one-mocnění je geograficky rozdílný. V rozvojo-vých zemích jsou tyto meningitidy častéu malých dětí a např. při sickle cell anémiije pravděpodobnost vzniku této infekce až100x vyšší než ve zdravé populaci. V ČRmezi onemocnělými zcela převažují dospě-lí a jde většinou o sekundární meningitidyu pacientů s chronickými záněty čelnícha etmoidálních dutin nebo středouší, poúrazech lebky, zvláště při likvorei, méněčasto je primárním ložiskem zánět plic.Asplenie zvyšuje pravděpodobnost pneu-mokokové bakteriémie a meningitidy 25x.Pneumokokové meningitidy u malých dětíu nás jsou zřídka. Průběh onemocnění jepomalejší než při infekci meningokoky, aleprognóza je vždy závažná – i více než 30%postižených nákaze podléhá. Po zvládnutíbakteriémie je nutná chirurgická sanaceprimárního ložiska. Přesto je nutné říci, žese to vždy nepodaří a pak dochází k recidi-vám meningitidy. U vyléčených pacientůbývají následky jako hluchota nebo poru-chy některého hlavového nervu. Léčení se

provádí na jednotkách intenzivní péče přiinfekčních odděleních. Antibiotika se po-dávají ve vysokých dávkách, neboť jejichprůnik hematoencefalitickou barierou jei při zánětu plen omezený. Pokud je izolo-vaný kmen citlivý na penicilin, pak se apli-kuje v i.v. rychlých infúzích 20–50 milionů j.benzyl– penicilinu rozděleně po 4–6 hodi-nách nebo ampicilin 200 mg/kg/den a ví-ce shodným postupem. Protože často zů-stává původce neznámý, dává se mnohdypřednost aplikaci cefalosporinů III. gene-race, které působí na řadu možných pů-vodců infekce. Je to buď ceftriaxon 100mg/kg/den rozděleně do dvou porcí nebocefotaxim 200–300 mg/kg/ den rozděle-

ně v šestihodinových intervalech. Pneumokoky mohou vyvolat i další systé-mová onemocnění, jako peritonitidu dí-vek a mladých žen, endo– a perikarditi-dy, ale jde o choroby vyskytující sepoměrně vzácně. Na protektivní účinnost rekonva-lescentního séra upozornil již v roce1891 Klemperer. V předantibiotické éřese po roce 1930 hojně používalo tera-peuticky protipneumokokové koňské sé-rum, a to i v ČSR. Po objevu penicilinu,který byl tehdy vysoce účinný v léčběpneumokokových infekcí, přestala se po-užívat séra a výzkumný zájem se obrátilna přípravu očkovací látky. Předcházetinfekci je přeci výhodnější, než ji léčit. Již během prvních klinických pokusů seukázalo, že vakcína je v prevenci úspěš-ná jen tehdy, jestliže obsahuje kapsu-lární polysacharidy všech sérotypůpneumokoků, které v dané oblasti způ-sobují onemocnění. Jako první bylav USA vyzkoušena u rekrutů polysachari-dová tetravakcína v roce 1947, v roce1977 již 14valentní a od roku 1983 sevyrábí 23valentní. Ta obsahuje v 0,5 mlve fyziologickém roztoku po 25 mg anti-génu všech 23 sérotypů S. pneumoniae,které nejčastěji způsobují lidská one-mocnění. Takovou vakcínu, která je při+2–+8°C stabilní 24 měsíců dodává podnázvem Pneumo 23 firma AventisPasteur. Protilátky IgM a IgG lze prokazo-vat testem ELISA za 5–7 dní po očková-

ní. IgM protilátky brzo mizí, IgG vrcholíza 4–12 týdnů a jen zvolna klesají. Očku-je se až od věku 2 roky, protože mladšíděti nevytvářejí protilátky proti polysa-charidovým antigénům. U jinak zdravýchdospělých se vakcinace nemusí opako-vat, pouze u starších než 60 let po 5 le-tech. Toto očkování má značný významzvláště pro osoby, které jsou trvale vevyšším riziku nákazy, jako jsou lidé v do-movech pro seniory a vůbec lidé starší,dále ti, kteří trpí vleklou chorobou zvláš-tě dýchacích cest a oběhového ústrojí.Proto v řadě zemí se tato vakcína apliku-je bezplatně současně s očkováním pro-ti chřipce. Polysacharidová pneumokoko-vá vakcina chrání před život ohrožujícímisystémovými infekcemi způsobenými S. pneumoniae, tedy pneumonií a me-ningitidou. Kontraindikace tohoto očková-ní prakticky nejsou. Aby se dosáhlo i imu-nizace malých dětí a snížila se jejichnemocnost nejen častými otitidami, alei systémovými infekcemi, byly již připrave-ny konjugované vakcíny. Při jejich výroběbylo využito zkušeností s přípravou hemo-filových vakcín. Polysacharidové antigenyS. pneumoniae jsou konjugovány (navá-zány) na antigenní nosič, kterým je buďinaktivovaný tetanotoxin nebo difterickýtoxoid. Konjugovaný polysacharid je T– buňkami rozpoznán jako antigen, cožvede k imunologické paměti. Podání 3 in-jekcí u kojenců a dětí do 18 měsíců sti-muluje dobrou protilátkovou odpověď. Jižbyly připraveny tetra– i heptavakcínya perspektivní je 11valentní, čímž by seměla získat ochrana proti 90% pneumo-koků, které způsobují jak dětské otitidy,tak invazivní infekce. V ČR jsou pneumo-kokové vakcíny za úhradu – polysachari-dové jsou levné, konjugované podstatněnákladnější. Onemocnění způsobenápneumokoky patří k nejčastějším lidskýmnákazám a mohou nejen vést k závažnýmpříhodám, ale i ohrozit život postižených. Antibiotika jsou nezastupitelná při jejichléčbě. Vždy je ale lépe, jestliže můžemeonemocněním předcházet, a pneumoko-kové vakcíny současné a ty, které jsou vevývoji, nám takovou možnost představují.

Literatura:1.Havlík J.: Možnost ochrany před invazivními infekcemivyvolanými Streptococcus pneumoniae. Medicina v praxi,2000,6:35 2.Klein DL, Ellis RW: Conjugate vaccines against Strepto-coccus pneumoniae. In:New generation vacci-nes,II.Ed.1997,M.Dekker, N.Y., str.503–529. 3.Musher DM: Streptococcus pneumoniae.In:Mandell,Douglas,Bennett’s Principles and practice ininfectious diseases. V.Ed.2000, str.2128–2147.


Streptococcus pneumoniae je nejčastější původce bakteriálníchinfekcí horních i dolních dýchacích cest. Způsobuje většinu akutních hnisavých otitid u dětí, sinusitid u dospělých, akutníchexcerbací chronických bronchitid, ale i komunitních pneumonií.

47

Z e z a h r a n i č n í h o o d b o r n é h o t i s k u . . .

Tato randomizovaná kontrolovaná stu-die sledovala, zda-li je jogurt účinnýv prevenci průjmu po antibiotické léč-bě.

Nejčastějším nežádoucím účinkemcelkové antibiotické léčby je průjem.V prevenci tohoto průjmu jsou průkaz-ně efektivní probiotické potravinovédoplňky. Polemika je vedena o tom,zda-li komerčně prodávané jogurtovéprodukty mají srovnatelný účinek.

Do studie bylo vybráno 202 hospitali-zovaných pacientů, kteří dostávaliorální nebo intravenózní antibiotickouléčbu. Polovina účastníků dostávalaasi 227 g jogurtu s vanilkovou příchutídvakrát denně po dobu 8 dnů a druhápolovina měla běžnou léčbu bez jo-gurtové nebo jiné probiotické suple-

mentace. Obchodní název ani typ jo-gurtu nebyl uveden, avšak bylo zmíně-no, že výrobce udával obsah aktivníchkultur Lactobacillus acidophilus,Lactobacillus bulgaricus a Strepto-coccus thermophilus v produktu. Prů-měrný věk účastníků studie byl 70 let.Všichni pacienti byli sledováni po do-bu 8 dnů. Průjem vzniklý v souvislostis antibiotickou léčbou byl definovánjako nově vzniklá změna oproti před-chozí vyprazdňovací konstelaci a vý-skytem více než dvou neformovanýchstolic denně.

Autoři zjistili, že pacienti dostávajícíjogurt měli průjmové obtíže méně čas-to (12% oproti 24% v kontrolní bezjo-gurtové skupině, P = 0,04), navíc pa-cienti, kteří denně požívali jogurt,udávali signifikantně méně dnů s prů-

jmem (23 dnů oproti 60 dnům v kon-trolní skupině). Žádné nežádoucí účin-ky se u podávání jogurtu nevyskytly.

Závěr: Jogurt obsahující živé bakte-riální kultury účinně snížil výskyt a tr-vání průjmu vznikajícího v souvislostis antibiotickou léčbou. Dietní doplněkjogurtem, za zachování podmínky ob-sahu živých bakteriálních kultur takpředstavuje jednoduchou, účinnoua bezpečnou prevenci a léčbu průjmuspojeného s antibiotickou léčbou.

J.L.

Vybráno z: Beniwal RS, Arena VC, Thomas L,Narla S, Imperiale TF, Chaudhry RA, Ahmad UA.A randomized trial of yogurt for prevention ofantibiotic- associated diarrhea. Dig Dis Sci.2003 Oct; 48 (10):2077-82

Retrospektivní studie ze zdravotníchzáznamů po dobu 6 let od propuštěníz hospitalizace.

Vztah mezi zvýšenou hladinou celkové-ho cholesterolu a jeho nežádoucímidůsledky není v období senia jedno-značný. Některé výzkumy dokonce udá-valy spojitost mezi nízkou hladinoucholesterolu a zvýšenou úmrtnostíu starších mužů. Žádná studie všaknezkoumala vztah hladiny cholesteroluběhem akutní koronární příhodya dlouhodobých klinických důsledků.Foody a jeho spolupracovníci se poku-sili prokázat prognostický význam hla-diny celkového cholesterolu u staršíchpacientů po infarktu myokardu s ohle-dem na délku přežití. Hladina choleste-rolu byla zjišťována během hospitaliza-ce pro akutní infarkt myokardu.

Ze 7 166 hospitalizovaných, kteřísplňovali kritéria studie (tj. věk >_ 65let, hlavní diagnóza při propuštěníakutní infarkt myokardu), byl choleste-rol změřen u 4 923 případů(68,7%). U 22% z vyšetřených pacien-tů byl celkový cholesterol >_ 6,15mmol/l a z těchto pacientů zemřelo doroka 17,2% a do šesti let po příhodě47,9%. Ve skupině pacientů s cho-lesterolem < 6,15 mmol/l zemřelo doroka 17,4% (P=0,73) a do šesti let48,7% (P=0,98) pacientů. Mortalitau pacientů, jejichž cholesterol byl < 4,1mmol/l, byla 22,2% do roka a 55,5%do 6 let, což nebyl signifikantně vý-znamný rozdíl oproti mortalitě pacien-tů, kteří měli cholesterol >_ 4,1 mmol/l.

Závěrem bylo konstatováno, že u paci-entů starších 65 let, kteří přežili akutní

infarkt myokardu, nebyla zjištěna žád-ná souvislost mezi zvýšenou hladinoucelkového cholesterolu a zvýšeným ri-zikem mortality do 6 let po příhodě.Navíc tato studie neprokázala ani žád-nou signifikantní souvislost mezi zvý-šeným rizikem mortality a nízkou hla-dinou celkového cholesterolu. Bylodoporučeno provedení dalších studiízaměřených na zkoumání vztahu dal-ších cholesterolových substancí (HDL,LDL) a rizika mortality u starších paci-entů s koronárním onemocněním.

J.L.

Vybráno z: Foody JM, et al. Long–term prognos-tic importance of total cholesterol in elderlysurvivors of an acute myocardial infarction: thecooperative cardiovascular pilot project. J AmGeriatr Soc July 2003;51:930–6.

Zamezuje jogurt vzniku průjmu v souvislosti s antibiotickou léčbou?

Prognostický význam celkového cholesterolu u seniorů

48

Jaký je výskyt kardiovaskulárních onemocnění ve vyšším věku?

Ve vyspělých zemích se v posledních le-tech radikálně mění demografická struk-tura společnosti. Výhledy do budoucnos-ti předpovídají pokračování v tomtotrendu a je možné, že na počátku třetídekády nového tisíciletí bude v Evropětéměř třetina osob starších 60 let! (1)Vzhledem k rostoucí prevalenci ICHSs věkem není překvapením, že ve věkovéskupině nad 60 let je ICHS příčinou smr-ti ve více než polovině případů. (2) Zají-mavé je, že výskyt běžných rizikovýchfaktorů u osob nad 75 let klesá. Jinýmislovy i přesto, že starší osoby mají jedno-značně nejvyšší prevalenci aterosklero-tických komplikací, nenajdeme u nichnejvětší kumulaci klasických rizikovýchfaktorů. Tato pozorování vedla k předsta-vě, že význam jednotlivých rizikových fak-torů aterogeneze (dyslipidémie, arte-riální hypertenze, obezita) je ve vyššímvěku relativně nižší a snad právě protonebyla v minulosti jejich intervenci věno-vána náležitá pozornost.

Náš pohled se díky množství nových po-znatků musel změnit a my se nyní podí-váme na vývoj názorů na význam hyperli-pidémií a dyslipidémií ve vyšším věku.

Jak klasifikujeme dyslipidémie?

Dyslipidémie tvoří skupinu metabolickýchonemocnění, která jsou charakterizovánazvýšenou hladinou lipidů a lipoproteinův plazmě, případně sníženou hladinouHDL cholesterolu. (3) Podle etiologie dělí-me dyslipidémie na primární genetickypodmíněné a sekundární, které jsou jed-ním z příznaků jiného onemocnění. Nověbyla do klasifikace zařazena skupina po-ruch metabolismu lipidů smíšené etiolo-gie. Jde o poruchy, které vznikají působe-ním faktorů zevního prostředí u osobs genetickou dispozicí ke vzniku dyslipidé-mie. Beze změny zůstává klinické dělenídyslipidémií na izolovanou hypercholeste-rolémii, izolovanou hypertriglyceridémiia smíšenou hyperlipoproteinémii.

Co víme o rizikovosti dyslipidémií ve vyšším věku?

Z epidemiologických pozorování víme, že

s věkem klesá hladina celkového i LDLcholesterolu. Přestože se význam eleva-ce celkového cholesterolu pro odhadkardiovaskulárního rizika s věkem zmen-šuje, je absolutní riziko spojené s hy-percholesterolémií ve věku nad 65 vesrovnání s mladší populací zvýšeno. Vy-světlením této skutečnosti je celkověvyšší incidence kardiovaskulárních pří-hod u seniorů. (4) Na druhé straně po-měr TC/HDL či LDL/HDL je silným pre-diktorem rizika až do vysokého věkua ukazuje na význam HDL v procesu ate-rogeneze. Druhým velkým okruhem důkazů o význa-mu rozpoznávání a adekvátního léčenídyslipidémie ve stáří jsou data získanáz intervenčních studií s hypolipidemiky.Z nejdůležitějších statinových studií při-pomeňme alespoň průlomovou studii 4Sse simvastatinem. (5) I pro skupinufibrátů máme dnes k dispozici řadu dů-kazů, např. angiografickou studii DAISa rozsáhlou studii VA–HIT (6, 7) Ani jed-na z uvedených studií však nebyla zamě-řena na populaci starších osob, a protojsme museli vyčkat až na příchod novéhotisíciletí, kdy byly publikovány výsledkyrozsáhlých intervenčních sledování, vekterých bylo zastoupení seniorů dosta-tečné. Nejrozsáhlejší data dokumentující vliv te-rapie statiny na kardiovaskulární morbi-ditu a mortalitu (nejen) u starších ne-mocných poskytuje Heart ProtectionStudy (HPS) publikovaná na sklonku ro-ku 2001. HPS byla pětiletá placebem kontrolova-ná, randomizovaná studie se simvastati-nem, která testovala vliv hypolipide-mické terapie a léčby koktejlemantioxidačně působících vitaminů nakardiovaskulární mortalitu a morbidituu osob ve vysokém riziku kardiovasku-lárních onemocnění. Do této studie bylozařazeno přes 20 tisíc probandů, z tohovíce než 6000 bylo starších 70 let.I v nejvyšších věkových kategoriích bylprokázán významný pozitivní efektsimvastatinu na incidenci vaskulárníchpříhod včetně cévních mozkových příhod(tab. č. 1). Zajímavé je, že v HPS nejvíce


Přístup k dyslipidémiím ve vyšším věku As. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Souhrn: Poruchy metabolismu plazmatických lipidů (hyper– a dyslipidémie)jsou uznávaným rizikovým faktorem aterosklerózy a kardiovasku-lárních onemocnění. Víme, že jejich důslednou léčbou lze významněsnížit riziko závažných komplikací aterosklerózy a prodloužit život řa-dě nemocných. Význam intervence dyslipidémií ve věku nad 65 let bylvšak po dlouhou dobu zpochybňován a dodnes existuje řada nevyjas-něných otázek. Máme se snažit diagnostikovat a léčit dyslipidémieu seniorů? Je vhodné používat farmakologickou léčbu? Není to eko-nomicky neúnosné? Přinese léčba zvýšených hladin krevních lipidů vevyšším věku nějaký prospěch našim nemocným? Nebo jim pouze zvy-šujeme riziko možných nežádoucích účinků ze zavedení farmakolo-gické léčby? Toto jsou jenom některé z otázek, na které se budemesnažit nalézt odpovědi v následujícím přehledu.

Klíčová slova:dyslipidémie, ateroskleróza, hypolipidemika

49

profitovali z léčby právě nejstarší nemoc-ní nad 75 let věku. U těchto nemocných,kterým při ukončení sledování bylo80–85 let (!) došlo k redukci „velkých“vaskulárních příhod o 9,2%, což je vzhle-dem k velikosti souboru statisticky vyso-ce významné (graf č. 1). (8) Jedinou studií, která byla primárně cíle-na na populaci starších osob je studiePROSPER (Prospective Study of Pra-vastatin in the Elderly at Risk). Tato dob-ře navržená studie měla za cíl testovatbenefit z terapie pravastatinem u kohor-ty starších nemocných v sekundární pre-venci nebo s vysokým rizikem kardio-vaskulárních onemocnění. Primárnímsloženým cílem studie byla incidence ko-ronární smrti, nefatálního infarktu myo-kardu, fatální a nefatální cévní mozkovépříhody. Vedlejším sledovaným paramet-rem byl vliv léčby pravastatinem na

kognitivní funkce a disabilitu. Sledovánítrvalo 3,2 roku a bylo do něj zařazeno5804 probandů ve věku 70–82 let s hla-dinou celkového cholesterolu v širokémrozmezí 4–9 mmol/l. Léčba pravastati-nem vedla k významnému poklesu inci-dence složek primárního cíle studie (408příhod v pravastatinové vs. 473 příhodv placebové větvi, RR 0,85). Bylo vý-znamně sníženo riziko fatálních i nefa-tálních infarktů myokardu (RR 0,81). Ri-ziko CMP nebylo významně ovlivněno (RR1,03), ale riziko TIA se snížilo o 25% (RR0,75). Důležitým a překvapujícím zjiště-ním byl nárůst incidence nádorovýchonemocnění, který v aktivně léčené sku-pině dosáhl 25%. Vliv léčby pravastati-nem na kognitivní funkce nebyl prokázánjako signifikantní. (9)

Jak léčit dyslipidémie ve vyšším věku?

Terapii dyslipidémií i ve vyšším věku za-hajujeme vždy dietními a režimovýmiopatřeními. I u nemocných, u kterých je

následně indikována hypolipidemickáfarmakoterapie je dodržování obecnýchprincipů diety a zdravého životního stylunezbytným předpokladem úspěchu. Jepravda, že prosazování těchto zásad jeve vyšším věku často obtížnější nežu mladších nemocných, ale je třeba nanich trvat. Principy dietní a režimové in-tervence jsou podrobně rozebírányv komplexních doporučeních odbornýchspolečností a proto na ně v detailu odka-zujeme (např. 10).

Kdy a jaká hypolipidemika indikovatstarším nemocným?

Na tuto otázku je odpověď složitější. Sa-ma indikace hypolipidemik nemá u ne-mocných nad 65 jednoznačná kritéria.Vždy je třeba postupovat individuálně.Vyhodnotíme celkové kardiovaskulární ri-

ziko nemocného (primární vs. sekundár-ní prevence), vezmeme v úvahu celkovýstav i přidružená onemocnění a v nepo-slední řadě i schopnost pacienta spolu-pracovat. Další otázkou je výběr vhodného typua dávky hypolipidemika zejména vzhle-dem k přidruženým onemocněním a nut-nosti konkomitantní terapie, nezanedba-telná je i otázka případného doplatku zalék pro nemocného. V současné dobějsou na našem trhu dostupná hypolipi-demika ze tří základních skupin. Jsou toinhibitory HMG CoA reduktázy (statiny),agonisté nitrojaderných receptorů PPARγ (fibráty) a sekvestranty žlučových kyse-lin (pryskyřice). Další hypolipidemika(niacin, deriváty kyseliny nikotinové, blo-kátor střevní resorpce cholesterolu ezeti-mibe) nejsou na našem trhu dostupná. Rozhodneme-li se pro farmakoterapii,používáme pro výběr preparátu obecnápravidla. U převažující hypercholestero-lémie volíme jako lék volby statin, v pří-padě nedostatečného efektu je vhodné

přidání pryskyřice. Je-li hlavní patologiíplazmatického lipidového spektra eleva-ce hladin triglyceridů, je vhodná terapiefibrátem, stejně jako u smíšené hyperli-poproteinémie s triglyceridy nad 4,5mmol/l případně u dyslipidémie se sní-žením hladin HDL cholesterolu. Indikacehypolipidemické léčby u starších nemoc-ných s hypertriglyceridémií není všakjednoznačně vyřešena, chybí nám i dů-kazy o bezpečnosti a účinnosti kombina-ce statinů s fibráty při podávání ve vyš-ším věku. Na základě prezentovaných důkazů jemožné říci, že nemocní v sekundární pre-venci s poruchou metabolismu lipidůjsou indikováni k farmakologické léčbě.Autoři se shodují na správnosti indikacehypolipidemik nemocným s prokázanýmaterosklerotickým onemocněním do věku80 let. Nad 80 let je třeba postupovat in-dividuálně a vyhodnotit biologický věka profit z léčby pro každého nemocného.(11–13) Údaje o jednoznačné vhodnostifarmakologické léčby pro nejstarší částpopulace podložené klinickými studiemizatím chybí.

Existují doporučení pro léčbudyslipidémií ve vyšším věku?

Speciální doporučení pro léčbu hyperli-poproteinémií u seniorů nejsou součástížádných guidelines českých odbornýchspolečností. Ze zahraničních se této pro-blematice věnuje třetí revize americkéhoNárodního cholesterolového edukačníhoprogramu (NCEP III) z roku 2001. Je zdů-razněn význam elevace hladin LDL cho-lesterolu a snížení hladin HDL částic propredikci kardiovaskulárního rizika, kterýpřetrvává do vysokého věku. I u seniorůje zásadní stratifikace rizika i s využitímmetod neinvazivní diagnostiky subkli-nické aterosklerózy (ultrazvukové vyšet-ření karotického povodí, měření kotníko-vých tlaků). Pro nemocné v sekundárníprevenci doporučuje NCEP III i v této vě-kové kategorii jednoznačně LDL cho-lesterol snižující terapii (statiny). U pri-mární prevence je vždy třeba využít všechmožností modifikací životního stylu, kte-ré by mohly vést k normalizaci hladinplazmatických lipidů. V případě kumula-ce rizikových faktorů je však podle NCEPIII farmakologická léčba indikována stej-ně jako u mladších nemocných i v pri-mární prevenci. Je jednoznačně postulo-váno, že věk není kritériem pro odmítnutíindikace hypolipidemické léčby. (14)Mezi evropskými doporučeními najdeme


Incidence vaskulárních příhod podle věku v HPSVěková Simvastatin 40 mg Placebo Relativnískupina (n= 10269) (n= 10267) riziko

< 65 838 (8,2%) 1093 (10,6%) –23,3%

65–69 516 (5,0%) 677 (6,6%) –23,8%

70–74 550 (5,4%) 628 (6,2%) –12,8%

> 75 138 (1,3%) 208 (2,0%) –33,6%

t abulka č. 1

50

kapitolu zaměřenou na zásady léčbydyslipidémií ve vyšším věku v Kapesnímprůvodci prevencí ischemickou chorobousrdeční, který byl nedávno přeložen z ně-meckého originálu do češtiny. Základněse tento dokument shoduje s pravidlyNCEP III, je znovu zdůrazněn princip indi-vidualizace hypolipidemické léčby, nut-nost pečlivého monitoringu bezpečnost-ních parametrů a titrace dávkyhypolipidemik. (15)

Jak přistupovat k nemocnýms dyslipidémií ve vyšším věkuv každodenní praxi?

Pokusme se nyní shrnout výše uvedenédo několika bodů:� dyslipidémie představují i ve věku nad65 let významný ovlivnitelný rizikový fak-tor aterosklerózy a jejích komplikací � existují dostatečné důkazy pro opráv-něnost intervence dyslipidémií do věku80 let� základem terapie dyslipidémií je vždyléčba dietní a režimová� u nemocných v sekundární prevenci (sprokázaným onemocněním aterosklero-tického původu) je indikována hypolipi-demická farmakoterapie � v primární prevenci je třeba zvážit po-

dávání hypolipidemik individuálně a peč-livě zhodnotit kardiovaskulární rizikokonkrétního nemocného � volba hypolipidemika se řídí stejnýmiprincipy jako u mladších nemocných,léčbu zahajujeme nižší dávkou � farmakologická léčba poruch lipidové-ho metabolismu může být u seniorů rizi-kovější (přidružená onemocnění, nutnostkonkomitantní medikace). Tato rizikamůžeme do značné míry eliminovat peč-livou edukací a monitorací bezpečnostia účinnosti léčby. Je zřejmé, že úprava hladin plazma-tických lipidů je i u starších nemocnýchjednou z možností, jak předcházetkardiovaskulárním komplikacím ate-rosklerózy a tím přispět ke zlepšení kvali-ty života seniorů, což by mělo být jednímz našich hlavních cílů.

Práce byla částečně podpořena granty IGAMZ ČR NB 7392–3 a GAČR 301/02/D065.

Literatura 1. Buckley BM. Healthy ageing: ageing safely. Eur HeartJ 2001, 3 Suppl N: N6–10. 2. WHO technical report Epidemiology and prevention ofcardiovascular diseases in elderly people. 1995. 3. Češka R. Cholesterol a ateroskleróza. Léčba hyperlipi-démií. Maxdorf–Jessenius 1999, Praha. 4. Wilson PW, Kannel WB. Hypercholesterolemia and Co-ronary Risk in the Elderly: The Framingham Study. Am

J Geriatr Cardiol 1993 Mar;2(2):56.5. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patientswith coronary heart disease. The Scandinavian Simvasta-tin Survival Study (4S). Lancet 1994, 344: 1383–1389. 6. Diabetes Atherosclerosis Intervention Study Investiga-tors. Effect of fenofibrate on progression of corona-ry–heart disease in type 2. diabetes: the Diabetes Athe-rosclerosis Intervention Study, a randomised study.Lancet 2001, 357: 905–910. 7. Rubins HS, Robins SJ, Collins D, Fye CL, Anderson JW,Elam MB, Faas FH, Linares E, Schaefer EJ, Schectman G,Wilt TJ, Wittes J. Gemfibrozil for the secondary preventionof coronary heart disease in men with low levels ofhigh–density lipoprotein cholesterol. Veterans AffairsHigh–Density Lipoprotein Cholesterol Intervention TrialStudy Group. N Engl J Med 1999, 341: 410–418. 8. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHFHeart Protection Study of cholesterol lowering withsimvastatin in 20536 individuals: a randomised place-bo–controlled trial. Lancet 2002, 360: 7–22.9. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley

BM, Cobbe SM, Ford I, Gaw A, Hyland M, Jukema JW,Kamper AM, Macfarlane PW, Meinders AE, Norrie J,Packard CJ, Perry IJ, Stott DJ, Sweeney BJ, Twomey C,Westendorp RG. Pravastatin in elderly individuals at riskof vascular disease (PROSPER): a randomised controlledtrial. Lancet 2002 Nov 23;360(9346):1623–1630. 10. Cífková R za členy společné pracovní skupiny: Preven-ce ischemické choroby srdeční v dospělém věku. Kapitolyz kardiologie 2000, 2: 122–139. 11. Rich MW. Aggressive Risk Factor Management in theElderly: Are You Ever Too Old?. Am J Geriatr Cardiol 1999Mar;8(2):72–79. 12. Aronow WS. Cholesterol 2001. Rationale for lipid–lo-wering in older patients with or without CAD. Geriatrics2001 Sep;56(9):22–5, 28–30. 13. Playford DA, Watts GF. Management of lipid disordersin the elderly. Drugs Aging 1997 Jun;10(6):444–62. 14. Third Report of the National Cholesterol EducationProgram (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (AdultTreatment Panel III). NIH Publication No. 01–3670, May2001. 15. International Task Force for the Prevention of CoronaryHeart Disease. Kapesní průvodce prevencí ischemickéchoroby srdeční. Triton 2003, s. 126.


Výchozí STATIN PLACEBO Poměr rizika a 95% Clparametr (10 269) (10 267) STATIN lepší STATIN horší

Věková skupina (roky)

< 65 838 1 093

65 - 69 516 677

70 - 74 550 628

>_ 75 138 208

Pohlaví

mužské 1 676 2 148

ženské 366 458

Všichni pacienti 2 042 (19,9%) 2 606 (25,4%)

0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4

24% snížení(2p<0,00001

Graf č. 1

Vaskulární příhody podle věku a pohlaví v Heart Protection Study (HPS)

practicus>>>> odborný časopis praktických lékařů,

vydávaný ve spolupráci se SVL ČLS JEP

PRACTICUS s.r.o., Budějovická 55/1998, 140 00 Praha 4, tel./fax: +420 244 467 641, e-mail: [email protected]

...modrý časopis,ke kterémuse budete vracet!

O b j e d n á v k o v ý k u p ó n - z a š l e t e n a a d r e s u n a š e h o v y d a v a t e l s t v í

titul, jméno, příjmení:

specializace: praktický lékař jiná specializace, jaká

adresa ordinace:

telefon:

způsob platby: složenkou fakturou - budete-li platit fakturou, vyplňte i následující údaje:

číslo účtu IČO DIČ

jste-li praktický lékař pro dospělé, bude Vám časopis zasílán ZDARMA, nevyplňujte údaje o úhradě!

✂Cena ročního plovoucího předplatného časopisu PRACTICUS je 610 Kč včetně balného, poštovného a DPH.

Zentiva - ZODAC

Documents

Odborný časopis Společnosti všeobecného lékařství ČLSJEP ... · Alergická rinitida Vertebrogenní algický syndrom V·ûenÈ kolegynÏ a kolegovÈ, dovolte, abychom V·s