3/29/2013

1

Doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc

Neurologická klinika

3.LF UK a FNKV

- vedoucí příčinou omezení aktivity lidí do 45 let

- 5. nejčastější příčina hospitalizace u nás

- téměř každý se setká s atakou bolestí v zádech během života

- nejčastější jsou obtíže v L obl, méně C obl, nejméně Th ( poměr 4:2:1)

Vertebrogenní poruchy

Páteř pohybová osa těla

intervertebrální a ukovertebrální skloubení

ligamenta

meziobratlové ploténky

obratle

paravertebrální svaly

ochrana nervových struktur

kanál páteřní a neuroforamina

Páteř funkční celek se svalovým a vazivovým

aparátem

je vystavena řadě vlivů během normální činnosti

podléhá vlivům stárnutí:

dekalcinace

degenerativní změny kloubů a meziobratlových plotének

ztráta pružnosti vazivového aparátu

přirozený úbytek svalových vláken

Meziobratlová ploténka stlačitelný univerzální kloub

tlumič nárazů

měkká vnitřní tkáň (nucleus pulposus)

zevní pevné pouzdro (anulus fibrosus)

krycí destičky (end plates)

výživa difúzí

avaskulární struktura, cévy končí v kostní části krycí destičky

Meziobratlová ploténka

3/29/2013

2

r.meningicus n.spinalis (n.sinuvertebralis) – odstupuje ze spinálního ganglia, ve foramen se větví, zásobuje zadní podélný vaz, anulus fibrosus, zadní část obratlových těl a přilehlou duru

r.dorsalis n.spinalis – intervertebrální klouby, oblouky a paravertebrální svaly

r.ventralis a r.griseus n.spinalis – obratlová těla

Inervace páteřních struktur Degenerativní onemocnění páteře (stárnutí)

spondylóza

spondylarthróza

diskopatie

u 75% osob nad 50 let rtg

známky spondylózy

degenerace ploténky a její vyklenování vede k snížení meziobratlového prostoru a k výraznější pohyblivosti sousedních obratlů

kolem prominujícího anulus fibrosus se tvoří reaktivní osteoprodukce, která zmírňuje hypermobilitu

dochází ke stenóze kanálu páteřního

a příslušných neuroforamin

Degenerativní proces Degenerativní změny meziobratlové ploténky úbytek vody v ploténce

pokles obsahu proteoglykanů

změna struktury kolagenu a elastinu

zvýšení produkce cytokinů a proteáz

změna aktivity fibroblastů a chondroblastů

zhoršení výživy plotének (věk, kouření)

mechanické přetěžování páteře (mikrotraumatizace, vibrace)

úrazy páteře

genetické vlivy

vlivy zevního prostředí

interkurentní choroby

Predisponující faktory rozvoje spondylózy Diskopatie

vyklenutí ("bulging")

výhřez (herniace)

protruze (částečné přerušení anulus fibrosus)

extruze (úplné přerušení anulus fibrosus)

sekvestrace (přerušení lig. long. posterior)

3/29/2013

3

Degenerativní změny meziobratlové ploténky na MRI dle Modica, 1988:

změny kostní dřeně sousedních obratlů nad terminální destičkou

Modic I: v T1 hyposignální změna, v T2

hypersignální lem - lokální sterilní zánět a neovaskularizace

Modic II: v T1 i T2 nález hypersignálních změn - tuková infiltrace

Modic III: v T1 a T2 hyposignální změny – sklerotizace

Páteřní kanál šíře kanálu (v AP projekci dle CT)

krční úsek: 11-13 mm

relativní stenoza 10 mm

kritická stenoza 7 mm a méně

bederní úsek: 5-17mm

relativní stenoza 12-13 mm

kritická stenoza 10 mm a méně

vrozeně úzký kanál páteřní

kombinovaná stenóza - kongenitální a degenerativní

Obecné znaky vertebrogenních poruch chronicko-intermitentní průběh (i jiné úseky páteře)

závislost na zatížení, držení a pohybu (poloha "úlevová a provokující")

často trauma v anamnéze

recidivy bolestí - provokované prochladnutím, infekcí, nadměrné zatížení, vlivy počasí, prudký pohyb,..

psychický faktor

asymetričnost bolestí (kvadrantová, kořenová projekce)

Vertebrogenní poruchy Degenerativní onemocnění („spondylóza“)

Dobře definované organické léze páteře

Infekční a neinfekční záněty

Kostní nádory a metastázy

Vývojové anomálie

Osteoporóza

traumata

Základní klinické vertebrogenní syndromy

regionální (segmentové) syndromy (porucha funkce v segmentu, blokáda Lp,

lokalizovaná bolest a reflexní změny)

pseudoradikulární syndromy (vyzařování bolesti ne v dermatomu, chybí další neurologické příznaky)

– tzv. “referred pain“

kompresivní syndromy

radikulopatie

sy kaudy

Akutní bolesti zad

prosté, nespecifické bolesti zad (obvykle bez jasného organického podkladu)

bolesti zad, vyvolané závažným organickým onemocněním páteře (infekce, tumor, trauma)

bolesti kořenové (nejčastější příčinou bývá komprese)

3/29/2013

4

Bolest u vertebrogenních poruch charakter bolesti (lokalizovaná x difúzní, vázaná na

polohu)

predilekční vyzařování bolesti (do DK)

frekvence a intenzita

reakce na farmakoterapii nebo fyzikální léčbu

vliv stresu, pracovního prostředí, apod.

radikulární x přenesená

Vertebrogenní poruchy Akutní krční ústřel - (akutní blok C páteře, akutní

VAS krční páteře)

po prudkém pohybu, po delší době v nefyziol. poloze ("přeleželý krk")

viditelná změna v postavení krční páteře

výrazně bolestivý svalový spasmus

i vegetativní doprovod (nausea, zvracení) - pozor na SUBARACHOIDÁLNÍ KRVÁCENÍ!!!

vyloučit metastatický proces do obratle (rtg, základní laboratoř)

Vertebrogenní poruchy

Chronický algický vertebrální syndrom C páteře

trvá déle než 3 měsíce

při vadném držení hlavy (např. předsunuté držení, anteflexe hlavy při práci,..)

tupější bolest vyzařující do týla, ramen, lopatek

projev degenerativních změn spondylogenních

Vertebrogenní poruchy

Cervikovestibulární syndrom (syndrom zadního krčního sympatiku, CV sy)

blok krční páteře, bolest hlavy a závrať (často polohová a krátkodobá)

vztah vertebrálních arterií ke krční páteři (zásobují centrální i periferní část vestibulárního systému)

podráždění sympatických pletení a zhoršení prokrvení vestibulárního systému

Klinické vyšetření

Páteř

statika, dynamika, poklepová bolestivost, tonus a palpační bolestivost, paravertebrální spasmy

chůze

svalová síla

reflexy

čití

Kořenová léze

- intenzivní bolesti v příslušném dermatomu

- přítomnost pozitivních napínacích manévrů

- snížená citlivost (dermatom)

- svalové oslabení a hypotonie

- hyporeflexie (areflexie)

3/29/2013

5

Doplňující otázky břišní lis

sfinktery !!!

retence moči

inkontinence

polakisurie a imperativní mikce

Pomocná vyšetření rtg+dynamické snímky

CT

PMG a CT-myelo

MRI

elektrofyziologie (EMG, EP)

běžná biochemie

likvor

Diferenciální diagnostika - spondylitida a spondylodiscitida

- arachnoiditida

- spinální epidruální absces

- nádory (osteom, hemangiom, myelom, lymfom, chondrosarkom)

- metastázy

- RA, M.Bechtěrev, M.Scheuermann

- whiplash sy

Léčba bolestí páteře klid ! (na lůžku maximálně 3 dny)

medikamentózní

- celková

- lokální

rehabilitace

obstřiky (lokální, PRT)

chirurgická

Farmakoterapie

antirevmatika (salicyláty a nesteroidní

antirevmatika)

myorelaxancia

analgetika a anodyna (paracetamol, tramadol)

antiedematika

psychofarmaka

Farmakoterapie

obstřiky anestetikem (1% Mesocain) v kombinaci s kortikoidem (Diprophos)

epidurální obtřik

sakrální blok

cílený obstřik kořene pod CT - PRT

masti a gely (antirevmatika, antiflogistika, analgetika, antiedematika,..)

3/29/2013

6

Rehabilitace

manipulace

mobilizace

trakce

léčebný tělocvik

elektroléčba (ultrazvuk, diadynamické proudy,..)

psychoterapie, redukce hmotnosti, vhodné pracovní podmínky

Indikace operační léčby syndrom kaudy (operovat do 24h!)

neztišitelná bolest (kořenová)

výrazný nebo progredující kořenový deficit

Operace:

dekompresivní techniky

perkutánní – odstranění ncl.pulposus chemicky, endoskopicky, laserem

otevřené – mikrochirurgicky (výhřezy)

fúze

kovové implantáty (šrouby, tyče –fixátory)

dynamické stabilizace

Operační přístupy

přední přístup

výhřez disku, přední a zadní osteofyty

kostní štěpy, kovové dlahy

zadní přístup

multietážové stenózy

laminektomie, laminoplastika

Systémy dynamické stabilizace

přední systémy: endoprotézy (náhrady) pro provedení totální diskoplastiky

náhrady hlenového jádra – nukleoplastiky

zadní systémy: pružné implantovatelné systémy (polyuretan, lehké kovy)

- interspinozní (mezi trnové výběžky páteře)

- transpedikulární (do sousedních obratlů)