Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования Санкт-Петербургский государственный

педиатрический медицинский университет Министерства

здравоохранения Российской Федерации.

На правах рукописи.

Трофимова Арина Геннадьевна.

Медико-социальная характеристика пациентов, получающих

заместительную почечную терапию.

Магистерская диссертация по специальности

Общественное здравоохранение 32.04.01

Научный руководитель: к.м.н. доцент

Виктор Геннадьевич Пузырев

Санкт-Петербург 2017.

1

ОГЛАВЛЕНИЕ.

Введение….…………………………………………………………………….…2

Глава 1. Обзор литературы………………………...……………………………..7

Глава 2. Организационно-методическое обеспечение исследования ………15

Глава 3. Медико-социальная характеристика пациентов, получающих

заместительную почечную терапию …….….……………...……19

Глава 4. Влияние хронической болезни почек и заместительной почечной

терапии на образ жизни больных …………………….……………29

Глава 5. Субъективная оценка качества медицинской помощи……………..37

Заключение .………………………………………………………………..........49

Выводы ………………………..…………….…..………....……….…………..53

Практические рекомендации……………………………………….………….55

Список использованной литературы ……………………………………57

Список сокращений …………………………………………………….…..…..68

Приложение…………………………………………………….………………..69

2

Введение.

Общая характеристика работы.

Актуальность темы исследования. Распространенность хронической

болезни почек (ХБП) сопоставима с такими социально значимыми

заболеваниями как гипертоническая болезнь и сахарный диабет. В 2013 году

на совместном заседании ООН и ВОЗ хроническую болезнь почек отнесли к

группе неинфекционных болезней-убийц. По официальным данным,

инвалидами вследствие болезней почек ежегодно признаются 41.5 тыс.

человек, в том числе: инвалиды I группы (с тяжелой почечной

недостаточностью) составляют 3,1 тыс. человек (7,7% от общего числа), II

группы – 19,3 тыс. человек (46,7%), III группы – около 19 тыс. человек

(45,8%).

По данным регистра Российского Диализного общества 60% больных с

хронической болезнью почек – люди моложе 40 лет. В России по данным

Российского Диализного общества ежегодный темп прироста больных с

терминальной стадией ХБП составляет 8,7%. (Бикбов Б.Т., 2015). Последние

два десятилетия ознаменовались поступательным развитием российского

гемодиализа. Во многих регионах открываются новые диализные центры,

обновляется парк аппаратов для гемодиализа. Всего по данным Регистра

Российского Диализного общества в России на 31.08.2015 существует 371

отделение/центр диализа. Из пациентов, получающих заместительную

почечную терапию в России, только 8,5% находятся на перитонеальном

диализе, 91,5% получают гемодиализ.

Образ жизни диализных пациентов в высшей степени не нормален. Все

пациенты, получающие заместительную почечную терапию, отмечают

зависимость от процедуры, медицинского оборудования, персонала. Так же

больным с хронической болезнью почек необходимо менять пищевое

поведение, в особенности питьевой режим. Все это приводит к частому

3

развитию депрессий, агрессии по отношению к родственникам и

медицинскому персоналу.

Следует отметить, что заместительная почечная терапия (ЗПТ)

относится к высокозатратным высокотехнологическим видам медицинской

помощи, тарифы на которую формируются на региональном уровне.

Таким образом хроническая болезнь почек имеет важное медико-

социальное значение. В связи с чем, научные исследования направленные на

изучение медико-социальной характеристики пациентов, получающих ЗПТ,

степени информированности данной группы населения о процедуре

гемодиализа и понимания больных на ГД о необходимости соблюдения

рекомендаций и назначений врача являются актуальными.

Степень разработанности темы. Несмотря на наличие отдельных

исследований по вопросам заместительной почечной терапии в Российской

Федерации (К. А. Вишневский, А. Ю. Земченков, Н. Ю. Коростелева, А. В.

Смирнов 2015; А.Ю. Беляев, Е.С. Кудрявцева 2007; М. И. Крылова В. М.

Ермоленко, Е. В. Шутов, А. В. Малкоч; Ямпольская Г.П. 2016.), работ по

изучению медико-социальной характеристики пациентов, получающих

заместительную почечную терапию гемодиализом, информированности

пациентов с ХБП о процедуре гемодиализа и влияние ХБП 5 стадии и

гемодиализа на образ жизни больных до настоящего времени не

проводилось.

Цель исследования: разработать научно-обоснованный комплекс

медико-социальных мероприятий, направленных на снижение

инвалидизации больных с хронической болезнью почек, улучшение качества

медицинской помощи пациентам на гемодиализе.

Задачи исследования:

4

1. Исследовать медико-социальную характеристику пациентов на

гемодиализе.

2. Изучить влияние терминальной стадии хронической почечной

недостаточности и заместительной почечной терапии на образ жизни

пациентов.

3. Оценить качество медицинской помощи и условия обслуживания в

центре диализа.

4. На основании результатов исследования разработать научно-

обоснованный комплекс медико-социальных мероприятий,

направленных на снижение инвалидизации больных с хронической

болезнью почек, улучшение качества медицинской помощи пациентам

на гемодиализе.

Научная новизна исследования заключается в том, что в данной

работе выявлены особенности медико-социальной характеристики

пациентов, получающих заместительную почечную терапию методом

гемодиализа. Изучена информированность данной группы населения о

процедуре гемодиализа. Выявлены основные проблемы больных с ТХПН,

связанные с заместительной почечной терапией. Установлено влияние

хронического гемодиализа на образ жизни пациентов с ТХПН.

Теоритическая и практическая значимость работы определены

результатами позволившими выявить сильные и слабые стороны диализной

службы в Ленинградской области, разработать ряд научно-обоснованных

мероприятий и рекомендаций для пациентов, врачей-нефрологов первичного

звена и врачей отделений диализа. Разработанные практические

рекомендации могут быть использованы для принятия управленческих

решений по усовершенствованию работы нефрологической службы в

Российской Федерации, улучшения качества медицинской помощи больным

на гемодиализе. Полученные данные клинико-статистической

5

характеристики и медико-социального функционирования больных могут

являлись основой для разработки дополнительных мер по социальной

поддержке пациентов, получающих заместительную почечную терапию.

Результаты оценки образа жизни пациентов с ХБП на додиализной стадии

и на стадии гемодиализа позволили предложить ряд мер по улучшению

информированности данной группы населения о заболевании, и о процедуре

гемодиализа.

Методология и методы исследования.

Теоритической основой явились нормативные документы, статьи и

тезисы отечественных изданий, труды зарубежных авторов по вопросам

организации помощи пациентам с терминальной стадией ХБП.

Для достижения поставленной цели в работе был использован

комплекс методов: выкопировка из первичной медицинской документации,

контент-анализ, анкетирование, математико-статистический и графико-

аналитический методы.

В работе проанализированы и подвергнуты статистической обработке

108 специально разработанных анкет для опроса пациентов, получающих

заместительную почечную терапию в отделении нефрологии и гемодиализа

Ленинградского филиала Нефросовета в г. Гатчина, отделении нефрологии и

гемодиализа Ленинградского филиала Нефросовета в г. Луга.

Положения выносымые на защиту.

1. Средний возраст опрошенных составляет 52 ± 1,2 года. Основной

причиной инвалидности является хроническая болезнь почек. Большая

часть пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии является

инвалидами I группы.

2. Хроническая болезнь почек и начало заместительной почечной терапии

повлияли на образ жизни пациентов. Многим пришлось отказаться от

вредных привычек и пересмотреть свой досуг. Информированность

6

опрошенных о процедуре диализа и о том, как следует изменить образ

жизни в связи с диализом находилась на низком уровне.

3. Условия обслуживания и оказания медицинской помощи в центрах, на

базе которых проводилось исследование, находились на достаточно

высоком уровне.

4. На защиту выносится комплекс медико-социальных и

организационных мероприятий, направленных на снижение

инвалидизации больных с хронической болезнью почек, улучшение

качества медицинской помощи пациентам на гемодиализе.

Степень достоверности и апробация результатов исследования.

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор

отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена

программа исследования, разработаны анкеты. Анкетирование, выкопировка

данных из первичной медицинской документации выполнены автором лично

(личное участие – 95%). Промежуточные результаты исследования

систематически проверялись научным руководителем. Анализ,

интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и

практических рекомендаций, в основном, выполнены автором лично (доля

личного участия – 90%). Доля участия автора в сборе информации – 100%,

математико-статистической обработке – 100%, в обобщении и анализе

материала – 95%.

7

Глава 1.

Обзор литературы.

Распространенность хронической болезни почек (ХБП) сопоставима с

такими социально значимыми заболеваниями как гипертоническая болезнь и

сахарный диабет, а также ожирение и метаболический синдром. Признаки

повреждения почек выявляют, как минимум у каждого десятого

представителя общей популяции. При этом сопоставимые цифры были

получены как в индустриальных странах с высоким уровнем жизни, так и в

развивающихся странах со средним и низким доходом населения. В 2013

году на совместном заседании ООН и ВОЗ хроническую болезнь почек

отнесли к группе неинфекционных болезней-убийц, в данную группу так же

входят – сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания,

онкологические заболевания и болезни легких. Хроническая болезнь почек

представляет собой повреждение почек, приводящее к снижению их

функции, прогрессирование приводит к терминальной стадии заболевания,

требующей непрерывного проведения заместительной терапии.

Терминальная стадия хронической почечной недостаточности

характеризуется резким снижением качества жизни пациентов, способствует

инвалидизации и потере трудоспособности. Классификация хронической

болезни почек:

1. Компенсированная.

2. Субкомпенсированная.

3. Декомпенсированная.

4. Терминальная – показания к проведению заместительной почечной

терапии.

По официальным данным, инвалидами вследствие болезней почек

ежегодно признаются 41,5 тыс. человек, в том числе: инвалиды I группы (с

8

тяжелой почечной недостаточностью) составляют 3,1 тыс человек (7,7% от

общего числа), II группы – 19,3 тыс. человек (46,7%), III группы – около 19

тыс. человек (45,8%). Единственно возможным методом лечения инвалидов с

терминальной стадией хронической болезни почек является заместительная

почечная терапия. Заместительная почечная терапия на современном этапе

включает три разновидности – гемодиализ, перитонеальный диализ,

трансплантация почки. Трансплантация почки является радикальным

методом лечения почечной недостаточности. Гемодиализ (ГД) – процедура

очистки крови вне организма с использованием искусственного фильтра

(диализатора). При использовании аппарата для гемодиализа, также

называемого «искусственной почкой», происходит очищение крови пациента

от уремических токсинов и удаление из организма избытка жидкости. ГД

проводится в специализированных диализных центрах или на базе отделений

многопрофильных больниц. Длительность сеанса ГД, как правило,

составляет порядка 4-5часов 3 раза в неделю. Прерывистость гемодиализной

терапии приводит к накоплению токсинов и избытка жидкости в организме

пациента между процедурами гемодиализа. Кроме того, пациент с

терминальной стадией ХБП, оказывается территориально привязан к своему

диализному центру.

Перитонеальный диализ (ПД) – метод ЗПТ, основанный на принципе

диффузионного обмена, фильтрационного и конвекционного переноса

токсинов и жидкости из крови в диализирующий раствор, помещаемый в

брюшную полость. Процесс очистки происходит внутри организма и

непрерывно во времени, что физиологически ближе к нормальной функции

почек. В отличие от ГД, ПД может проводиться в домашних условиях,

поэтому позволяет пациентам в большей степени сохранить

самостоятельность, вести активный образ жизни, заниматься трудовой

деятельностью. (Абдрашитова Г.Т., 2015)

По американским и европейским стандартам заместительную почечную

терапию следует начинать с перитонеального диализа, так как он ближе к

9

физиологическому процессу очищения и не требует посещения пациентом

центра диализа несколько раз за неделю. Так же доказано, что пациенты,

получающие перитонеальный диализ, лучше переносят трансплантацию

почки и имеют меньше осложнений. (Джон Т. Даугирдас, 2003) В России

перитонеальный диализ используется лишь в 22% от общего числа отделений

диализа. Всего по данным Регистра Российского Диализного общества в

России на 31.08.2015 существует 371 отделение/центр диализа. Из пациентов,

получающих заместительную почечную терапию в России, только 8,5%

находятся на перитонеальном диализе, 91,5% получают гемодиализ.

Образ жизни диализных пациентов в высшей степени не нормален. Все

пациенты, получающие заместительную почечную терапию, отмечают

зависимость от процедуры, медицинского оборудования, персонала, а также

воздействия таких стрессовых факторов как:

1. Регламентация диеты, потребления жидкости, приема

медикаментов.

2. Процедура диализа.

3. Болезненное состояние.

4. Множественные потери: работы, свободы передвижения.

5. Половые дисфункции.

Наиболее важными психологическими проблемами, выявляемыми у

диализных пациентов, являются депрессия, деменция, лекарственная и

алкогольная зависимость. Вопросы трудоустройства и реабилитации так же

являются проблемами для больного, особенно это относится к популяции

пожилых больных. (Kimmel PL, 1995)

Развитие депрессии у данной категории больных в основном связано с

постоянным угнетенным состоянием, снижением самооценки. Такие

симптом депрессии, как, ощущение беспомощности, комплекс вины и

10

суицидальные мысли должны помочь врачу при проведении

дифференциальной диагностики симптоматики уремии и депрессивных

расстройств. (Kennedy SH, 1989)

Раздражительность – частое явление у больных с хронической

болезнью почек, в связи с этим поведением некоторых пациентов вызывает

недовольство у медицинского персонала и родственников. Очень часто

причины такого поведения непонятны и самому пациенту, поэтому и

родственникам, и медицинскому персоналу необходимо постараться

выслушать и понять больного, не реагировать агрессивно. Если поведение

пациента опасно для него самого и для окружающих без помощи психиатра

не обойтись. Но это должна быть продолжительная и прицельная работа с

самим пациентом, его семьей и медицинским персоналом.

Около двух третей пациентов на диализе не возвращаются к работе,

которой они были заняты до развития терминальной почечной

недостаточности. Возможность вернуться к активной трудовой деятельности

во многом зависит от социально-экономического положения и тяжести

заболевания. В реабилитации больных данной категории используются

препараты эритропоэтина, которые повышают физическую

работоспособность. Существуют специально разработанные физические

упражнения для диализных пациентов, так как физическая активность

является важнейшим аспектом реабилитации. (Fitts SS, Guthrie MR, Blagg

CR, 1999)

Единого стандарта для оценки качества жизни больных терминальной

почечной недостаточностью нет. Общепринятым считается, что

субъективная оценка более важно для определения качества жизни. (Kalantar-

Zadeh K., 2001).

С совершенствованием тактики лечения и технологии проведения диализа

выживаемость пациентов на заместительной почечной терапии перестала

быть единственным критерием результата терапии. В течение последних

двух десятилетий связанное со здоровьем качество жизни становилось все

11

более популярным в качестве важного показателя эффективности лечения.

При исследовании качества жизни пациентов на перитонеальном диализе и

гемодиализе (по специальному опроснику KDQOL-SF) (Васильев И.А., 2007)

выяснилось, что больные, которые получают перитонеальный диализ

оценивают свое физическое функционирование на 68 баллов, тогда как

больные на гемодиализе на 62, социальное функционирование пациенты на

перитонеальном диализе оценили на 75 балла, на гемодиализе на 68,

проявление симптоматики ХБП у больных на перитонеальном диализе

оценена на 72 балла, на гемодиализе на 79. (Земченков А. Ю., 2009)

Пациенты с ХБП испытывают постоянный дискомфорт из-за накопления

токсических веществ и продуктов обмена в организме. Процедура

гемодиализа проводится несколько раз в неделю и длится 4 часа, что

является неадекватным временем для полноценной очистки организма от

азотистых оснований. У пациентов на гемодиализе в течение 2-3 дней не

происходит очистки организма, идет накопление жидкости, появляются

симптомы астении и апатии из-за влияния продуктов обмена на нервную

систему. Больные с терминальной стадией ХПН постоянно испытывают

чувство тошноты. Характерна потеря аппетита. Некоторые симптомы могут

частично развиваться вследствие анемии, связанной с недостаточной

продукцией эритропоэтина. Наиболее заметными проявлениями анемии

являются слабость и одышка. Ухудшается самочувствие. (Foley R.N., 2003) К

менее частым симптомам относятся рассеяность, головокружение,

расстройство сна, плохая переносимость холода, головная боль. Исходя из

этих фактов, несложно догадаться, что добраться до центра диализа пациенту

бывает очень сложно и, как правило, появляется еще одно проблема – в

ближайшем центре диализа нет мест и больной вынужден ехать в то

отделение, где есть места. До 2013 года машины скорой медицинской

помощи доставляли пациентов до центра диализа. Однако, с 2013 года вышел

закон о том, что «с 1 января 2013 года скорая медицинская помощь

освобождается от обязанности доставлять пациентов, страдающих ХБП, на

12

процедуру гемодиализа». Планировалось включить стоимость санитарного

транспорта для центров диализа и транспортировки больных в программу

ОМС, к сожалению, до сих пациенты вынуждены добираться самостоятельно

до отделений диализа. В каждом отделении/центре диализа есть расписание

смен медицинского персонала, каждый больной приходит в свою смену и

при опоздании не получается необходимый минимум по времени, при

котором процедуру диализа можно считать адекватной. Некоторые центры

имеют свой транспорт, но они занимаются только доставкой городских

жителей, а что же делать пациентам из области? Вопрос транспортировки

пациентов с ХБП, получающих заместительную почечную терапию

средствами гемодиализа не решен и в данный момент.

Следует отметить, что ЗПТ относится к высокозатратным

высокотехнологическим видам медицинской помощи, тарифы на которую

формируются на региональном уровне. Таким образом, стоимость

гемодиализа в 2015 году по стране находится в пределах от 3557 руб. до 6596

руб. Медиана стоимости процедуры ГД в РФ в свою очередь равно 5000 руб.

Стоимость одного обмена ПД варьирует от 319 до 812 руб. Медиана в РФ

составляет 620 руб. Согласно Федеральному закону «Об обязательном

медицинском страховании» оплата заместительной почечной терапии

производится из средств ОМС и частично из средств регионального

страхования. Учитывая текущую ситуацию в РФ, в условиях ограниченности

ресурсов здравоохранения и относительно высокой стоимости ЗПТ,

оптимизация медицинской помощи больным с терминальной стадией ХБП с

точки зрения бюджета системы здравоохранения является приоритетной

задачей для организаторов здравоохранения. В Первом МГМУ имени И.М.

Сеченов был проведен фармакоэкономический анализ оказания медицинской

помощи больным, нуждающимся в проведении ЗПТ методами ПД и ГД.

Исследование было выполнено с использованием следующих методов:

анализа эффективности, анализа затрат, моделирования, анализа «затраты-

полезность», анализа «влияния на бюджет» и анализа чувствительности. В

13

данный статье описаны: анализа эффективности, анализа затрат. Критерием

полезности был выбран показатель QALY (добавленные годы качественной

жизни) – численная величина, измеренная в состоянии неопределенности,

которая представляет собой условную единицу, соответствующую одному

году продленной жизни с абсолютным ее качеством 1,0 и отражает

изменения продолжительности жизни и ее качества, которых можно

добиться с помощью данного метода лечения. У пациентов на

перитонеальном диализе показатель составил 0,65 на гемодиализе 0,44.

(Абдрашитова Г.Т., 2015).

При анализе затрат следует учитывать прямые затраты (затраты на

подготовку пациента к ЗПТ, затраты на проведение ЗПТ, затраты на лечение

осложнений ЗПТ, затраты на коррекцию осложнений ХБП) и непрямые

(потеря ВВП, выплаты пенсии по инвалидности). Пациентам, получающим

ЗПТ методом гемодиализа необходимо посещать центр диализа минимум 3

раза в неделю, таким образом, один пациент получает процедуру около 13

раз в месяц. По данным лаборатории фармакоэкономических исследований

НИИ Фармацевтики Первого МГМУ им. Сеченова затраты на одного

среднестатистического пациента на гемодиализе, с учетом прямых и

непрямых затрат, составляют 1582788 тыс. руб. в год. Для больных,

получающих перитонеальный диализ, сумма составляет 1393773 тыс. руб. в

год. Исходя из представленных цифр можно сделать вывод, что затраты на

проведение перитонеального диализа в среднем на 12% ниже, чем затраты

при использовании гемодиализа. Это обусловлено более низкими затратами

на терапию осложнений хронической болезни почек и заместительной

почечной терапии, также более низкими непрямыми затратами за счет

большего сохранения трудоспособности населения. В данном исследовании

был использован двухфакторный анализ чувствительности, при котором

происходит изменение двух переменных одновременно. Данный вид анализа

используется в случаях, когда обе выбранные переменные являются

14

ключевыми в анализе и присутствует определенно высокий риск их

варьирования. (Абдрашитова Г.Т., 2015)

В течение последних 15 лет в целом в Российской Федерации отмечается

повышение показателей обеспеченности как ЗПТ в целом, так и всеми ее

видами. В тоже время в ряде субъектов нашей страны сохраняется низкая

обеспеченность ЗПТ или отсутствует положительная динамика роста этого

показателя. При этом следует отметить, что одной из особенностей

формирования диализной службы в РФ является преимущественное

расположение центров ГД в крупных городах с численностью населения

более 50000 человек, тогда как в целом по России численность сельского

населения составляет 37,2 млн. человек (16,4% от всего населения), и еще

23,5 млн. человек (26% от численности всего населения) проживается в

городах и поселках городского типа с населением менее 50 тыс. человек.

Поэтому, безусловно, положительным является факт того, что из 73

открытых в 2012-2013 гг. центров диализа, 16 были созданы в городах с

населением менее 50 тыс. человек, и еще 20 отделений – в городах с

населением от 50-100 тыс. человек. (Бикбов Б.Т., 2015)

Однако, в значительной части субъектов федерации этот вопрос далек от

решения, и на обширных территориях с низкой плотностью населения, в

совокупности с проблемами транспортных коммуникаций и

ограниченностью свободных мест для гемодиализа это лечение остается

малодоступным для многих жителей небольших городов и поселков. Так же

необходимо разработать комплекс медико-социальных мероприятий для

предупреждения развития ХБП. Решение данных проблем требует

совместной работы практикующих врачей-нефрологов, терапевтов,

организаторов здравоохранения и правительства РФ.

15

Глава 2.

Организационно-методическое обеспечение исследования.

Данное исследование проводилось на базе отделения нефрологии и

гемодиализа Ленинградского филиала Нефросовета в г. Гатчина. Центр

оказывает комплексную нефрологическую помощь жителям Волосовского,

Гатчинского, Тосненского и Ломоносовского районов Ленинградской

области с численностью населения 500 тыс. человек. В отделении имеется 40

аппаратов «искусственная почка», что делает возможным проведение

высококачественной процедуры гемодиализа для 240 пациентов. Лечебный

процесс контролируется информационной системой MaXimus, которая

позволяет собрать всю информацию, касающуюся процесса диагностики и

лечения пациента, сформировать единую базу данных, проанализировать

полученную информацию, помочь в постановке диагноза и предложить врачу

оптимальный путь лечения пациента. Так же в анкетировании приняли

участие пациенты отделения нефрологии и гемодиализа Ленинградского

филиала Нефросовета в г. Луга. В отделения нефрологическую помощь

получают пациенты южной части региона (Лужский район) с общей

численностью населения почти 76,0 тыс. человек. Центр рассчитан на 15

аппаратов «искусственная почка», что обеспечивает возможность проведения

процедуры гемодиализа для 90 пациентов. На базе отделения работают

кабинет врача-нефролога и кабинет функциональной диагностики.

Нефросовет – медицинское частное учреждение дополнительного

профессионального образования. Нефросовет является частью

некоммерческой организации «Экспертный Медицинский Совет».

Учреждение действует как медицинская организация, которая осуществляет

деятельность в области здравоохранения, профилактики и охраны здоровья

граждан. Отделение работает в соответствии со стандартами оказания

16

медицинской помощи больным хронической почечной недостаточность, а

также по приказам Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации 13 марта 2006 г. №150. Так же организация работа

центра проводится по постановлению правительства Ленинградской области

от 29,12.2016 №256 «О программе государственных гарантий бесплатного

оказания гражданам медицинской помощи в Ленинградской области на 2017

год и на плановый период 2018 и 2019 года» Медицинская помощь

осуществляется в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ «Об

обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» принят

Государственной Думой 19 ноября 2010 года, приказа Минздравсоцразвития

РФ №406н.

В соответствии с целью и задачами была разработана специальная

программа комплексного медико-социального исследования. Программа

включала 4 основных раздела:

1. Особенности медико-социальной характеристики больных с

терминальной стадией хронической болезни почек.

2. Влияние ХБП и начала заместительной почечной терапии на

образ жизни.

3. Условия и качество обслуживания и медицинской помощи в

центре диализа.

4. Разработка научно-практических рекомендаций по оптимизации

организации и улучшению качества медицинской помощи

пациентам с диагнозом ХБП 5 стадии.

В работе проанализированы и подвергнуты статистической обработке

108 анкет опроса пациентов, разработанные в соответствии с научными

рекомендациями (приложение 1). Анкета заполнялась больным во время

процедуры гемодиализа и имела три части. Первая часть включала отдельные

паспортные данные, вопросы об образовании респондентов, трудовой

17

занятости, материальных и жилищно-бытовых условиях, составе семьи.

Помимо основных вопросов, в первой части анкеты, установлено

отношение респондентов к своему заболеванию и состоянию своего

здоровья. Во вторую часть анкеты были включены вопросы по образу жизни,

который ведут пациенты, получающие ЗПТ методом гемодиализа и, как

изменился образ жизни в связи с заболеванием и началом диализа. В анкету

вошли вопросы, которые позволили оценить информированность больных с

ХБП о самом заболевании и о процедуре диализа. Также из второй части

анкеты удалось выяснить какой процент опрошенных нуждается в

посторонней помощи и какое количество ее получает. Третья часть

содержала вопросы субъективной оценки пациентами центра условий

обслуживания и оказания медицинской помощи.

На первом этапе работы были составлены программа и план

исследования. Выполнены сбор и анализ отечественной и зарубежной

литературы по вопросам хронической болезни почек, заместительной

почечной терапии. Так же проанализирована профессиональная литература

для уточнения осложнений, связанных с ХБП 5 стадии и гемодиализом.

Были изучены нормативные документы по организации помощи пациентам,

получающим заместительную почечную терапию.

На втором этапе исследования проведен анализ анкет. Используя метод

основного массива, была проведена выкопировка данных из первичной

медицинской документации, предоставленной отделением нефрологии и

гемодиализа Ленинградского филиала Нефросовета в г. Гатчина, отделении

нефрологии и гемодиализа Ленинградского филиала Нефросовета в г. Луга.

Далее сделаны выводы и разработаны рекомендации по решению

поставленных задач и проблем.

В качестве аппаратного обеспечения в исследовании использовались

рабочие компьютеры с процессором класса Pentium IV. Для статистической

обработки и анализа полученных результатов применялись пакеты Microsoft

Office Exel 2007 и STATISTICA 7.0.

18

Таким образом, в работе использован комплекс методов: контент-

анализ, анкетирование, выкопировка данных из первичной медицинской

документации, математико-статистический и графико-аналитический

методы.

19

Глава 3.

Медико-социальная характеристика пациентов, получающих

заместительную почечную терапию.

Одним из факторов, оказывающим влияние на общественное здоровье,

является качество и доступность для населения медико-социальной помощи,

которую следует рассматривать как важнейшую составляющую охраны

здоровья населения. Медико-социальная помощь оказывается гражданам при

заболевании, утрате трудоспособности, беременности и вследствие других

причин. Она включает в себя профилактическую, лечебно-диагностическую,

реабилитационную работу, а также меры социального характера по уходу за

больными и инвалидами, включая выплату пособий по временной

нетрудоспособности.

Учреждения и организации, оказывающие гражданам медико-

социальную помощь, относятся к различным сферам: здравоохранения,

социального обслуживания населения, образования. Это обусловлено тем,

что медицинская и социальная составляющие данного вида помощи имеют

широкий круг лиц, в ней нуждающихся.

Так же, важны вопросы профилактики. Проведение государственных

программ по профилактике инфекционных и неинфекционных заболеваний

не раз доказывали свою экономическую и медицинскую эффективность.

Профилактическая работа, прежде всего, направлена на сохранение и

укрепление здоровья населения государства и включает в себя такие пункты

как:

Предупреждение и устранение причин заболеваний.

Формирование здорового образа жизни.

При проведении большего количества исследований удалось выяснить

основные причины развития ХБП 5 стадии, определить основные факторы

20

риска. В данной работе представлены данные об основных заболеваниях у

респондентов.

При анализе первичной медицинской документации методом

основного массива определены основные заболевания, в связи с которыми

пациенты получают диализ: в 27,78% - гломерулонефрит, 21,30% -

артериальная гипертензия, 18,52% - поликистоз почки, взрослый тип. Так же

к основным причинам относятся такие заболевания как: сахарный диабет,

пиелонефрит, урологическая патология (Рисунок №3.1)

Рисунок № 3.1. Распределение отдельных заболеваний в структуре ХБП 5

стадии по Ленинградской области. (в % к итогу)

Средний возраст респондентов составил 52±1,2 года (уровень

надежности 95% т.е. Р < 0,05 следовательно утверждение достоверно,

стандартная ошибка 1,2 года).

21

Среди опрошенных больше половины (60,19%) составили женщины,

38,89% мужчины и 0,92% не ответили на вопрос. Большая часть

проанкетированных, а именно 54,6% - жители сельской местности, 25,9%

составили жители районных центров, 15,7% - жители областных центров и

3,7% проживает в других регионах России. Большинство респондентов

(48,1%) имеют среднее специальное образование, 24,1% - среднее

образование, 19,4% - высшее образование, 6,5% - неоконченное высшее и

1,9% - начальное образование (рисунок № 3. 2)

Рисунок № 3.2 Распределение пациентов на гемодиализе по уровню

образования. (в % к итогу).

При изучении социального положения выяснилось, что 58,3% являются

инвалидами. «Инвалидом принято считать человека, который имеет

нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма,

обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами,

приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее

необходимость его социальной защиты» (В.А. Медик В.К. Юрьев, 2009).

Согласно Федеральному закону № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов

в Российской Федерации», инвалид – это лицо, которое имеет нарушение

здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное

22

заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к

ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его

социальной защиты. Лицо признается инвалидом при проведении медико-

социальной экспертизы (МСЭ). Необходимо отметить – все учреждения,

проводящие медико-социальную экспертизу. Относятся к Министерству

труда и социальной защиты населения Российской Федерации (Минтруда

России). Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), которые относятся к

системе Министерства здравоохранения решают вопрос о наличии показаний

для направления на МСЭ, руководствуясь основными критериями

инвалидности, так же занимаются сбором и подготовкой всех необходимых

документов для проведения МСЭ.

Условия и порядок признания индивида инвалидом устанавливаются

на уровне Правительства Российской Федерации и реализуется согласно

действующим приказам Минтруда и соц. Защиты РФ.

Распределение остальных опрошенных по социальному положению

представлено в таблице № 3.1.

Таблица №3.1. Распределение респондентов по социальному положению (в

% к итогу).

Категория Удельный вес

Данные отсутствуют 2,78

Рабочий 1,85

Служащий 5,56

Учащийся 2,78

Предприниматель 3,70

Безработный 1,85

Неработающий пенсионер 7,41

Инвалид 33,33

Работающий пенсионер 15,74

Работающий пенсионер инвалид 25,00

23

итого 100,00

В зависимости от степени ограничения жизнедеятельности,

обусловленного стойким расстройством функций организма, возникшего в

результате заболеваний, последствий травм или дефектов, человеку,

признанному инвалидом устанавливают I, II или III группы инвалидности.

Инвалидность – социальная недостаточность, развывшаяся вследствие

нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, которая

приводит к ограничению жизнедеятельности и вызывает необходимость его

социальной защиты. Инвалидность представляет собой важный медико-

социальный индикатор общественного здоровья и характеризует уровень

социально-экономического развития общества, экологическое состояние

территории, качество проводимых профилактических мероприятий.

Проблема инвалидности связана с различными аспектами социальной

политики государства и зависит от экономического, культурного уровня

развития страны, менталитета общества.

Основными критериями определения группы инвалидности является

способность к самообслуживанию и способности к трудовой деятельности.

Таким образом, критериями для определения I группы инвалидности

являются неспособность к самообслуживанию или полная зависимость от

других лиц, а также способность к выполнению элементарной трудовой

деятельности с помощью других лиц или невозможность выполнения

трудовой деятельности. Показания для установления II группы

инвалидности – способность к самообслуживанию и выполнению трудовой

деятельности с частичной помощью других лиц и использованием

вспомогательных средств. Критерием для определения III группы

инвалидности является способность к самообслуживанию с использованием

вспомогательных средств и способность к выполнению трудовой

деятельности с условием снижения нагрузки, объема работы и

квалификации.

24

При анализе анкет выяснилось, что 60,19% не работали в связи с

инвалидностью. Кроме того, у 19,4% опрошенных неполный рабочий день

из-за необходимости проведения процедуры диализа. На пенсии находились

14,8% исследуемых. И только 5,6% респондентов имели полный рабочий

день.

Больше половины опрошенных (64,8%) являлись инвалидами I группы

вследствие хронической болезни почек. Данные о распределении по группам

инвалидности продемонстрированы на рисунке №3.3.

Рисунок № 3.3. Распределение пациентов по группам инвалидности,

связанной с ХБП 5 стадии (в % к итогу)

При проведении обзора анкет установлено, что подавляющее

большинство (74,07%) опрошенных имели инвалидность, как результат

хронической болезни почек. И только у 19,45% инвалидность не связана с

ХБП 5 стадии, 6,48% опрошенных пациентов не ответили.

При изучении стажа инвалидности, связанного с хронической

болезнью почек в терминальной стадии, установлено, что 30,6%

респондентов являлись инвалидами от 6-10 лет, 27,8% более 10 лет, 21% от

2-5 лет, 12 % 1 год, 4,6% не имели инвалидности и 3,7% не ответили на

25

вопрос. Распределение пациентов по стажу инвалидности графически

описано на рисунке № 3.4.

Рисунок №3.4. Распределение пациентов с ХБП 5 стадии по стажу

инвалидности (в % к итогу).

При уточнении семейного положения выявлено, что 61,1% состояли в

браке, из них 12,9% жили в гражданском браке. Больше четверти

опрошенных (39,9%) одиноки.

Как правило, при оценке материального положения населения

выделяют несколько подходов, среди которых можно выделить:

- по доходам и расходам;

- на основании сравнения душевых доходов и прожиточного минимума;

- через потребительские характеристики личности - по возможности

приобретения предметов длительного пользования, потребительских товаров

и услуг, рассматриваемых как сложившиеся в обществе стандарты

потребления;

- на основе самооценок своего материального положения.

Однако оценка реального социально-экономического положения

сегодняшних граждан России затруднена, а полученные при использовании

26

различных методик данные, сильно различаются. Тем не менее, субъективная

оценка своего материального положения представляется в целом более

достоверным показателем, чем даваемая респондентами информация о

фактическом денежном доходе в расчете на члена семьи, которая очень часто

занижается.

Самооценка материального положения позволила определить уровень

благосостояния респондентов. Больше половины (54,6%) опрошенных

пациентов считали свой материальный уровень, как средний, около трети

(29,63%) больных считали свой уровень «ниже среднего», 9,26% «живу

бедно», 3,70% отметили свой уровень как «выше среднего» и 2,78% считали

себя состоятельным человеком.

Распределение пациентов по субъективной оценке материального

положения представлено в таблице №3.2.

Таблица № 3.2. Распределение респондентов в зависимости от самооценки

материального положения ( в % к итогу).

Категория Удельный вес

Живу бедно 9,26

Ниже среднего 29,63

Средний уровень 54,63

Выше среднего 3,70

Считаю себя состоятельным человеком 2,78

Итого 100

Установлено, что 53,7 % считают состояние своего здоровья

удовлетворительным, 19,4% оценивают свое здоровье как «скорее плохое»,

10,2% считают состояние своего здоровья плохим, 8,3 затрудняются ответить

на этот вопрос, 7,4% оценили свое здоровье как очень хорошее и 0,9% не

ответили на вопрос.

Большинство респондентов (39,8%) иногда испытывали беспокойство о

своем здоровье, около трети опрошенных (32,4%) часто беспокоились за свое

27

здоровье, 24,1% постоянно испытывали беспокойство о состоянии своего

здоровья, 2,8% не беспокоились о здоровье и 0,9% не ответили на вопрос

(рисунок №3.4).

Рисунок №3.4. Распределение пациентов по уровню беспокойства о своем

здоровье.

Пациенты, получающие гемодиализ, характеризуются в несколько раз

более высокой смертностью по сравнению с общей популяцией. Основная

причина госпитализаций и смерти диализных больных – сердечно-

сосудистые осложнения. Хроническая болезнь почек является

самостоятельным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений. Между

поражением почек, артериальной гипертензией и ремоделированием

сердечно-сосудистой системы существует тесная взаимосвязь. Давно

известно, что риск сердечно-сосудистых осложнений резко возрастает по

сравнению с общепопуляционным уровнем даже на стадии умеренного

снижения функции почек. В результате большая часть пациентов пациентов с

хронической болезнью почек не доживает до диализа, погибая на более

ранних стадиях.

При изучении отношения пациентов к заболеванию по поводу которого

они получают гемодиализ установлено, что 61,10% считали ХБП серьезным

28

заболеванием. Четверть респондентов (25,01 %) отметили ХБП как

заболевание средней степени тяжести, влияющее на здоровье, 13,02%

отметили, что ХБП это пустяк и 0,90% не ответили на вопрос (рисунок №

3.5).

Рисунок №3.5. Распределение больных с терминальной стадией почечной

недостаточности по самооценке заболевания, которое привело к диализу

(в % к итогу).

29

Глава 4.

Влияние хронической болезни почек и заместительной почечной

терапии на образ жизни.

Образ жизни — это устойчивая типовая форма жизнедеятельности

личности и социальных групп, характеризующаяся мерой их

взаимоотношения с обществом и уровнем взаимодействия с окружающей

социальной и бытовой средой. Это привычки, традиции, стереотипы

поведения, определяющие взаимосвязь между индивидом и его окружением.

Образ жизни - это прежде всего способ жизнедеятельности людей. Поэтому в

различных социальных группах по своей социальной сущности образ жизни

не может быть одинаковым. Основные характеристики условий и образа

жизни - быт, общественная и культурная деятельность, а также проявление

особенностей поведенческих навыков.

На сегодняшний день очевидным фактом является, что болезни

современного человека обусловлены, прежде всего, его образом жизни и

повседневным поведением.

Как известно любое хроническое заболевание требует усилий не только

врача, но и пациента. Для эффективности лечения и снижения рисков для

больных врачом предоставляется план, в котором указано какой образ жизни

следует вести пациенту с ХБП 5 стадии. Информация должна быть донесена

до пациента в простой и понятной для него форме. Врач нефролог или врач

диализа должны объяснить насколько важно следовать новым правилам.

При изучении влияния гемодиализа на образ жизни пациентов с

хронической болезнью почек терминальной стадии было выявлено, что с

началом заместительной почечной терапии 82,45 % респондентов изменили

свой образ жизни, 13,94% никак не меняли образ жизни и 3,71% не ответили

на поставленный вопрос.

30

Курение вызывает активацию симпатического отдела нервной системы,

что приводит к сужению кровеносных сосудов, повышению артериального

давления, тахикардии. Каскад реакций запускает гипоксию тканей

организма, так же в патологический процесс вовлекаются почки. Известно,

что почечная ткань чувствительна к кислородному голоданию, поэтому

длительная вазоконстрикция, присущая людям с хронической никотиновой

интоксикацией, приводит к снижению почечной фильтрации 15-20%. Так же

исследования показали, что курение приводит к прогрессированию

хронической почечной недостаточности.

Среди проанкетированных 32,41% до начала диализа «иногда курили»

и 19,44% курили регулярно, 32,41% не курили никогда, 6,48% не захотели

отвечать на поставленный вопрос и у 9,26% не ответили. С началом

заместительной почечной терапии лишь 14,81% респондентов продолжали

«иногда курить», а 17,59% курили регулярно.

В данной работе поднимался вопрос об употреблении алкоголя

респондентами. Это связано с данными многочисленных исследований, в

которых доказана прямая связь между течением заболеваний почек и

алкогольной интоксикацией.

Из анкет установлено, что до постановки диагноза 59,3% употребляли

алкоголь 1-2 раза в месяц и 12,9% не употребляли алкоголь. На додиализной

стадии 17,6% употребляли алкоголь 1-2 раза в месяц и 27,8% не употребляли

алкоголь. С началом диализа 45,4% не употребляли алкоголь, 28,7% только

по праздникам и 12% употребляли алкоголь 1-2 раза в месяц.

Несмотря на то, что большая часть опрошенных являются инвалидами

I группы в 62,96% случаев, диализ не повлиял на трудовую деятельность

больных с ХБП, а 22,22% пришлось сменить профессию, у 7,42%

респондентов начало диализа привело к нетрудоспособности, 3,70% сменили

место работы и 3,70% не ответили на данный вопрос.

С началом заместительной почечной терапии больным с ХБП 5 стадии

необходимо менять образ жизни. Прежде всего, это связано с постоянным

31

посещением центра диализа, постановкой артерио-венозной фистулы (АВФ)

и с нарушением функций почек. О правильном образе жизни на диализе

пациента должен информировать врач диализа или врач-нефролог.

Установлено, что большая часть опрошенных (48,1%) не имели достаточно

знаний о том, как следует изменить образ жизни с началом заместительной

почечной терапии. В 21,3% основной лечащий доктор объяснил

необходимость измененить образа жизни, 12,0 % информация была донесена

врач в центре диализа. Среди опрошенных 12,0 % искали информацию об

образе жизни самостоятельно.

На рисунке №4.1 видно, что 49,07% всегда следовали рекомендациям

врача, 41,67% чаще не следовали рекомендация и только 9,26% вообще не

соблюдали рекомендации лечащего врача, несмотря на тяжесть состояния.

Следование рекомендациям врача необходимо для пациентов данной группы,

что связано, прежде всего, с самой процедурой диализа.

Рисунок №4.1. Распределение пациентов с ХБП 5 стадии по регулярности

выполнения назначений врача ( в % к итогу).

Основными рекомендациями врача диализа является соблюдение

пациентами питьевого режима. Ограничение в жидкости необходимо, так как

в междиализные дни больной не должен набирать более, чем 3-4% «сухого»

32

веса. Прежде всего, это связано с тем, что большой съем лишней жидкости

приводит к снижению артериального давления и состояния больного

ухудшается: чувствуется головокружение, возможны синкопальные

состояния. Резкое снижение давления может привести к нарушению работы

сосудистого доступа и связано с риском развития тромбоза. Так же для

адекватности диализа необходимо соблюдать высококалорийную диету,

больной должен получать жизненноважные аминокислоты, минералы и

витамины в большом количестве, так как во время процедуры диализа

большая часть полезных веществ выводится из организма. Для хорошего

самочувствия и адекватного функционирования органов необходимо

восполнение потерь.

О последствиях невыполнения назначений и рекомендаций врача

60,19% были проинформированы непосредственно лечащим врачом, однако,

31,5% искали информацию в интернете и (или) литературе. 5,56% узнали о

последствиях невыполнения назначений от врача отделения диализа и 2,77%

не ответили на вопрос. Подробный обзор об источниках получения

информации пациентами представлен на рисунке №4.2.

33

Рисунок №4.2. Распределение проанкетированных по источникам

информации о последстиях невыполнения рекомендаций врача ( в % к

итогу).

В половине случаев информация о заболевании была предоставлена в

доступной для пациента форме основным лечащим врачом, 36,10% пришлось

искать информацию о заболевании самостоятельно. При анализе анкет

выяснилось, что у 56,48% не было желания получить больше информации о

своем заболевании, 42,59% хотели бы больше знать о заболевании, которое

привело к терминальной стадии хронической почечной недостаточности,

0,93% не ответили на вопрос.

На вопрос о желании узнать, о процедуре диализа больше, 64,81%

посчитали это необходимым, 29,63% считали это интересным и 3,70%

дополнительные знания не интересовали, 1,86% не ответили на

поставленный вопрос.

Процедура гемодиализа является агрессивной процедурой, так как

необходимо удалить большой объем за короткое время. Пациенты по

окончанию процедуры могут испытывать недомогание, тошноту, слабость.

Проявления данных симптомов могут сохраняться и некоторое время после

процедуры. Исходя из вышесказанного, предоставляется возможным сделать

вывод, что многим больным необходим посторонний уход.

Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации

создают специальные службы социального обслуживания инвалидов, в том

числе по доставке инвалидам продовольственных и промышленных товаров

и бытовому обслуживанию. Инвалидам, нуждающимся в постороннем уходе

и помощи, предоставляются медицинские и бытовые услуги на дому либо в

стационарных учреждениях. Данные виды помощи осуществляют органы

социальной защиты населения. А функции по оказанию социально-бытовой,

социально-медицинской и санитарно-гигиенической помощи возлагаются на

социального работника. Основной функцией социального работника является

34

осуществление комплекса мероприятий по социально-бытовому и социально-

медицинскому обслуживанию на дому нетрудоспособных граждан,

проживающих на закрепленной за ним территории участка.

Для выполнения возложенных на него функций социальный работник

обязан выявлять одиноких, одиноко проживающих и нетрудоспособных

граждан, проживающих на территории участка обслуживания, нуждающихся

в социальной помощи, их интересы и потребности, трудности и проблемы и

своевременно оказывать им социальную помощь и поддержку.

По данным анкетирования установлено, что 29,6% опрошенных

пациентов с ХБП 5 стадии нуждались в постороннем уходе, 28,7% ответили,

что им не нужен посторонний уход и 41,6% не ответили на данный вопрос.

Только 18,52% получали уход, 79,63 не получали уход и 1,85% не ответили

на поставленный вопрос (рисунок №4.3)

Рисунок №4.3 Распределение респондентов по наличию постороннего ухода.

35

В большинстве случаев (53,7%) уход оказывали родственники, в 24,1%

уход осуществлял супруг/супруга и 22,2% не ответили на данный вопрос.

В связи с большим потоком пациентов в центрах диализа существуют

смены, то есть каждый пациент должен приехать в центр к определенному

времени. При задержке, которая может быть связана с транспортной

ситуацией на дороге, больной с ТХПН получит неадекватный диализа, так

время сократиться. Накопление азотистых оснований приводит к ухудшению

общего состояния, поэтому так важно получить полную по времени

процедуру диализа. К сожалению, 64,81% опрошенных были вынуждены

использовать общественный транспорт, чтобы добраться до центра диализа,

31,52% использовали собственный транспорт.

Актуальная информация, которая отображается время, затрачиваемое

пациентами на дорогу до диализного центра, отображена в таблице №4.

Таблица №4.1. Распределение пациентов по времени, затрачиваемому на

дорогу в центр диализа (в % к итогу).

Время Удельный вес

30 минут-1 час 58,3

2 -4 часа 37,9

Более 4х часов 3,8

Итого 100

В связи с тяжестью состояния больных с ХБП 5 стадии, связанной с

азотемией и электролитными нарушениями 72,22% респондентов дорога до

центра диализа доставляла дискомфорт, четверть опрошенных (25,0%) не

испытывали неудобства в дороге до центра диализа и 2,78% не ответили на

данный вопрос.

Хроническая болезнь почек не проходит бесследно для всех систем

организма. Прежде всего, страдает сердечно-сосудистая система,

центральный и периферический отделы нервной системы. По причине

36

электролитных нарушений, белковоэнергитической недостаточности, анемии

различной степени тяжести иммунитет данной группы населения снижен.

По стандартам оказания медицинской помощи больным с ТХПН

необходимо проходить углубленное обследование 1 раз в год. В центрах

диализа формируется история болезни пациента на амбулаторном диализе,

где отмечаются все необходимые пункты для контроля состояния больного.

В зависимости от сопутствующей патологии к каждому пациенту с ХБП 5

стадии формируется индивидуальный подход. С больными проводятся

беседы о необходимости тщательно следить за состоянием своего здоровья,

так как компенсаторные механизмы данной группы населения снижены.

Медицинская активность – это отношение к своему здоровью и

здоровью других, выполнение медицинских предписаний и назначений,

гигиенических рекомендаций, норм, правил посещения лечебно-

профилактических учреждений и работа самих учреждений, а также другие

виды деятельности человека, связанные со здоровьем. Это определение

уточняет деятельность как самого индивидуума, так и учреждений

здравоохранения. Одним из основных направлений медицинской активности

является поведение человека во время заболевания, своевременное

обращение к врачу и соблюдение рекомендаций и назначений врача.

Посещение медицинских учреждений показывает личную активность

пациентов и определяет эффективность медицинских мероприятий.

В ходе проведения исследования установлено, что 69,44% опрошенных

в случае заболеваний чаще обращались к врачу за высококвалифицированной

медицинской помощью, а 27,78% проанкетированных всегда посещали врача

при развитии интеркуррентных заболеваний, 0,93% обращались к врачу

только в случае очень плохого самочувствия и 1,85% не ответили на вопрос.

Эти данные позволяют сделать вывод, что больные с ХБП 5 стадии обладают

высокой медицинской активностью.

37

Глава 5.

Субъективная оценка качества медицинской помощи.

Хронические заболевания – это заболевания, требующие длительного

лечения и проведения достаточно дорогостоящей терапии.

Высокая инвалидизация населения в связи с хронической болезнью

почек послужила толчком для развития законодательных основ оказания

медицинской помощи пациентам с заболеваниями почек.

По распоряжению комитета по здравоохранению администрации Санкт-

Петербурга от 31.10.2003 n 358-р о совершенствовании организации оказания

нефрологической помощи в Санкт-Петербурге. Основными положениями,

которого, являются:

1. Городской нефрологический центр (далее - Центр) в соответствии

с распоряжением Комитета по здравоохранению от 21.04.2003 N

153-р "О переводе Городского нефрологического центра в Санкт-

Петербургское государственное учреждение здравоохранения

"Городская Мариинская больница" является структурным

подразделением СПб ГУЗ "Городская Мариинская больница"

(далее - Больница).

2. Центр организован с учетом многолетнего опыта работы

Городского нефрологического центра и всей нефрологической

службы города в целом, современных представлений о

стадийности развития почечной патологии.

38

3. Центр работает на базе многопрофильной больницы,

оборудованной современной медицинской аппаратурой для

диагностики и лечения в целях преемственности амбулаторных и

стационарных этапов лечения больных с нефрологической

патологией. Городской нефрологический центр образуется на

функциональной основе, на базе существующих амбулаторно-

поликлинического отделения, клинико-диагностической

лаборатории, отделения функциональной диагностики, профильных

коек стационара (терапевтических, хирургических) и отделения

диализных методов лечения Больницы. Центр сотрудничает с

научными и образовательными медицинскими учреждениями в

рамках осуществления организационно-методической, научно-

исследовательской и образовательной деятельности.

4. Положение о Центре утверждается Комитетом по

здравоохранению по представлению главного врача Больницы. По

согласованию с Комитетом по здравоохранению главный врач

Больницы назначает руководителя Центра, определяет структуру и

штаты Центра, основываясь на нормативных документах,

стандартах специализированной помощи, целях, задачах и

фактических объемах работы.

5. Центр руководствуется в работе законодательством Российской

Федерации, нормативными актами Министерства

здравоохранения Российской Федерации, приказами и

распоряжениями Комитета по здравоохранению Администрации

Санкт-Петербурга, главного врача Больницы, Уставом Больницы и

настоящим Положением.

Финансирование Центра осуществляется Больницей за счет средств,

предусмотренных на эти цели из:

1. городского бюджета (оплата дорогостоящих операций).

39

2. федерального и городского бюджетов (целевые программы).

3. средств ОМС (оплата за пролеченных больных).

4. средств ОМС (целевые программы).

5. ДМС и платных медицинских услуг.

6. прочих доходов, не противоречащих действующему

законодательству.

7. средства, полученные Центром на хозрасчетной основе, в

соответствии с действующей нормативно-правовой базой

учитываются на лицевой карточке Центра и после

восстановления затрат используются в соответствии с

утвержденным в Больнице Положением о распределении

доходов от платных услуг.

Оказание помощи пациентам с хронической болезнью почек основывается

на стандартах медицинской помощи больным с хронической болезнью почек,

утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального

развития Российской Федерации от 8 июля 2005 г. № 447 и приказом об

утверждении стандарта медицинской помощи больным с хронической

почечной недостаточностью, приказом Министерства здравоохранения и

социального развития Российской Федерации от 13 марта 2006 г. № 150.

Приказы изданы в соответствии со ст.40 Основ законодательства

Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N

5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и

Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст.1318; Собрание

законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст.167; 2004, N 35,

ст.3607).

Последние два года создание значительного числа стандартов

медицинской помощи замещается системой клинико-статистических групп –

оплаты лечения пациентов на основе клинико-статистических групп.

40

Система КСГ давно получила распространение в мире страховой медицины и

появилась для уменьшения детализации медицинских услуг, которая

неизбежно стимулировала медицинские организации (МО) наращивать

объемы этих услуг для повышения доходов. Тем не менее, ранее диализная

служба вступала в систему ОМС путем создания медико-экономических

стандартов (МЭС). Стандартом медицинской помощи является

типизированная совокупность лекарственных препаратов, медицинских

процедур, медицинских изделий и других компонентов, которые

применяются для оказания медицинской помощи гражданину при

определенном состоянии (заболевании). Функциями стандартов и услуг

являются:

Экономическая функция.

Социальная функция.

Коммуникативная функция.

Основные стандарты, относящиеся к пациентом с диагнозом ХБП,

утвержденные к 2014 году:

1. «Стандарт первичной медико-санитарной помощи при хронической

болезни почек 4 стадии» (утвержден приказом МЗ РФ 20.12.12 №1270н

и зарегистрирован Минюстом 01 марта 2013 года № 27424).

2. «Стандарт специализированной медицинской помощи при

хронической болезни почек 5 стадии в преддиализном периоде

(амбулаторно)» (утвержден приказом МЗ РФ 20.12.12 №1269н и

зарегистрирован Минюстом 15 февраля 2013 года № 27129).

3. «Стандарт специализированной медицинской помощи при

хронической болезни почек 5 стадии в преддиализном периоде, при

госпитализации с целью подготовки к заместительной почечной

терапии» (утвержден приказом МЗ РФ 20.12.12 №1268н и

зарегистрирован Минюстом 11 февраля 2013 года № 26975.

41

Наконец, необходимым и важнейшим документом стало Распоряжение

Правительства РФ16 от 30.12.2014 N 2782-р, объединившее ряд

лекарственных препаратов, ранее определявшихся разными нормативными

документами, что безусловно растягивало время получения больными с ХБП

жизненноважных лекарственных препаратов.

В приложении 3 к распоряжению Комитета по здравоохранению от

31.10.2003 N 358-р утверждено положение об организации работы

отборочной комиссии городского нефрологического центра. Комиссия

создается для решения сложных вопросов своевременного начала активной

заместительной терапии больным с терминальной стадией хронической

болезни почек.

В связи с активным развитием диализной службы, принятым законам

и образованию новых центров диализа время ожидания пациентами с ТХПН

начала заместительной почечной терапии сведено к минимуму. Доказано, что

своевременное начало ЗПТ улучшает прогноз для пациентов, так как больные

легче переносят саму процедуру и ее побочные эффекты. Так же,

своевременность оказания медицинской помощи улучшает качество

медицинской помощи и является одной из основных характеристик качества.

Наблюдая историю развития службы диализа в РФ и в Санкт-

Петербурге, следует обратить внимание, что в самом начале пациенты

ожидали диализа около 10 лет, это было связано с недостатком мест в

отделениях диализа и недостаточным количеством диализных центров. В

первую очередь заместительную почечную терапию, необходимую для

жизни, получали более молодые пациенты. Таким образом, наблюдалась

прямая связь между возрастом больного с ХБП 5 стадии и началом

гемодиализа. Так же, уменьшению времени ожидания способствовало

развитие перитонеального диализа. Среди опрошенных только 13,9%

ожидали начала хронического гемодиализа менее четырех лет. Более

подробные данные о времени ожидания начала ЗПТ респондентами

продемонстрировано на рисунке №5.1.

42

Рисунок №5.1. Распределение пациентов с ХБП 5 стадии по времени

ожидания начала гемодиализа ( в % к итогу).

В анкету входил вопрос о субъективной оценке пациентами качеством

и условиями оказания медицинской помощи в условиях центра диализа, где

проводилось анкетирование. В Федеральном законе № 323-ФЗ «Об основах

охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011г.

определение качества медицинской помощи звучит следующим образом:

«Качество медицинской помощи – совокупность характеристик,

отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность

выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при

оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного

результата» (ФЗ №323-ФЗ 2011). Существуют установленные

характеристики, которые помогают оценить качество медицинской помощи:

Доступность – медицинская помощь не зависит от географических,

экономических, социальных, культурных, организационных или

языковых барьеров.

43

Межличностные взаимоотношения – взаимоотношение пациентов и

работников здравоохранения, медицинским персоналом и

руководством. Взаимоотношения, построенные на понимании и

отсутствие претензий способствуют улучшению состояния больных и

формированию позитивной установки пациента на лечение.

Непрерывность – получение пациентом необходимой медицинской

помощи без задержек и неоправданных перерывов.

Безопасность – сведение побочных эффектов лечения и диагностики к

минимуму.

Соответствие ожиданиям пациентов – адекватность медицинской

помощи по отношению к состоянию пациента, своевременность.

Оценка условий и качества обслуживания проводилась по

пятибалльной системе: 1 – очень плохо, 5 – очень хорошо. Большинство

опрошенных (90,74%) поставили самую высокую оценку условиям оказания

и качеству обслуживания при оказании медицинской помощи в центрах

диализа, 6,36% оценили условия на «хорошо» и 2,90% не ответили на вопрос.

Качество обслуживания и условий проводилось по пунктам:

1. Обеспечение расходным материалом (шприцы, иглы, вата, бинты и

др.).

2. Чистота и порядок.

3. Чистота и порядок в местах общего пользования.

4. Оснащение мест ожидания перед процедурным и пр. кабинетами.

Как показало анонимное анкетирование 67,59%, не сталкивались с

необходимостью дополнительной оплаты медицинских услуг, 28,71%

приходилось дополнительно оплачивать медицинские услуги и 3,70% не

ответили на вопрос. Распределение пациентов на гемодиализе по

44

необходимости дополнительной оплаты медицинских услуг представлено на

рисунке №5.2.

Рисунок №5.2 Распределение пациентов на гемодиализе по необходимости

дополнительной оплаты медицинских услуг (в % к итогу).

Федеральный закон N 178-ФЗ "О государственной социальной

«помощи», закрепляет за инвалидами право на предоставление мер

социальной поддержки, к которым относятся:

- обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи

необходимыми лекарственными препаратами и медицинскими изделиями

для медицинского применения по рецептам.

- предоставление в санаторно-курортные учреждения путевок на санаторно-

курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных

заболеваний при наличии медицинских показаний.

- предоставление бесплатного проезда на пригородном железнодорожном

транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и

обратно.

45

- предоставление на тех же условиях второй путевки на санаторно-курортное

лечение и на бесплатный проезд на пригородном железнодорожном

транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно

сопровождающего лица для граждан, имеющих I группу инвалидности.

Несмотря на высокую оценку качества, и условий оказания

медицинской помощи больше половины проанкетированных (57,41%)

отметили факт частичной оплаты необходимых лекарств за собственные

средства (рисунок №5.3).

Рисунок №5.3. Распределение больных с ТХПН по необходимсоти

оплаты лекарств за собественные средства (в % к итогу).

Однако 63,9% опрошенных указали, что им хватает средств на

лекарства. И лишь 31,5% отметили несоответствие доходов и затрат на

лекарства, 4,6% предпочли не отвечать на данный вопрос. Большинство

(38,9%) респондентов утверждают, что в целом лечение основного

заболевания требует от них небольших финансовых затрат. Из общего числа

проанкетированных 32,4% отметили, что лечение требует от них средних

финансовых затрат. А 17,6% пациентов вообще ничего не тратили на

лечение. И только 5,6% считали, что лечение заболевания требует от них

46

больших финансовых затрат. Часть больных (5,6%) не ответили на

поставленный вопрос, несмотря на анонимное анкетирование.

Основным синдромом, оказывающим прямое воздействие на состояние

больного с ТХПН, является синдром уремии. Уремический синдром

развивается вследствие токсического воздействия высокого уровня

азотистых и других конечных продуктов обмена веществ. Основными

являются проявления интоксикации: тошнота, часто утренняя рвота, потеря

аппетита. Так же пациенты испытывают недомогание, слабость. У больных с

ХБП 5 стадии присутствуют нарушения сна, памяти. В результате

токсического влияния на ЦНС пациенты отмечают подергивания мышц,

тремор. На поздних стадиях, и при пропуске сеанса диализа, накопленные

метаболиты азотистых оснований выделяются через кожу, слизистые и

серозные оболочки и тем самым вызывают их раздражение. Вследствие

развития гастрита, колита и интоксикации печени пациенты плохо усваивают

микро и макроэлементы, поступающие с пищей.

Респонденты, участвующие в данном опросе в большинстве (66,71%)

оценили свое самочувствие перед процедурой гемодиализа как

удовлетворительное. Более подробная характеристика опрошенными своего

состояния перед диализом изображена на рисунке №5.4.

47

Рисунок №5.4. Распределение пациентов по самочувствию перед процедурой

гемодиализа ( в % к итогу).

Как описано выше метод гемодиализа представляет собой очистку

крови от накопившехся токсических веществ. В связи с тем, что почки

пациентов не способны выполнять свои функции метод диализа используется

для поддержания жизнедеятельности организма. Во время процедуры

возможен ряд осложениний, таких как гипотензия, тошнота, судороги, потеря

сознания на фоне гипотонии, кровотечение, вследствие применения гепарина

во время процедуры. Так же возможны осложнения со стороны фистулы,

если происходит истончение ткани интимы сосудов, использованных при

формировании фистулы. Из-за большой кровопотери при нарушении

целосности фистулы пациент может не выжить. С учетом всех возможных

осложнений больше половины опрошенных (65,74%) отметили

удовлетворительное состояние после проведения процедуры диализа. На

рисунке №5.5 представлена подробная оценка больными с ХБП 5 стадии

самочувствия после проведения процедуры гемодиализа.

Рисунок №5.5. Распределение респондентов по самочувствую после

процедуры гемодиализа ( в % к итогу).

48

Больным с ХПН требуется сосудистый доступ, который может быть

временным и постоянным. Временный сосудистый доступ используют при

необходимости экстренного начала диализа, на время пока зреет

сформированная АВ-фистула. Временный сосудистый доступ формируется

путем чрескожного введения катетера в одну из центральных вен.

Постоянный доступ созревает около 3-4 месяцев. Постоянный сосудистый

доступ должен существовать длительное время, обеспечивать адекватный

кровоток для проведения диализа и давать минимум осложнений. Нативная

АВ-фистула соответствует всем необходимым критериям и имеет хорошую

пятилетнюю выживаемость и в течение данного периода требует наименьшее

количество вмешательств.

Нативная АВ-фистула это подкожный анастомоз артерии и

близлежащей вены. Постоянный сосудистый доступ чаще всего формируется

в нижней трети предплечья не ведущей руки, прежде всего это связано с

тем, что наличие фистулы приводит к ограничению функций конечности. Так

же запрещено проводить любые манипуляции на стороне, где сформирован

сосудистый доступ. В некоторых случаях невозможна установка нативной

фистулы, что связано с такими заболеваниями как сахарный диабет,

атеросклероз, стойкая артериальная гипертензия, ожирение. В данной

ситуации необходимо формирование временного доступа или использование

сосудистых протезов.

Основная часть респондентов (75%) не испытывали дискомфорта от

сформированного сосудистого доступа, 20,4% испытывали неудобство,

связанное с сосудистым доступом, 4,6% опрошенных не ответили на вопрос.

49

Заключение.

Базой настоящего исследования явилось отделение нефрологии и

гемодиализа Ленинградского филиала Нефросовета в г. Гатчина, отделения

нефрологии и гемодиализа Ленинградского филиала Нефросовета в г. Луга. В

соответствии с поставленными целью и задачами была разработана

программа медико-социального исследования.

С целью изучения особенностей медико-социальной характеристики

пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности,

была разработана специальная «Анкета опроса пациента с хронической

болезнью почек 5 стадии, получающего заместительную почечную терапию

гемодиализом». Анкета заполнялась пациентами во время процедуры

гемодиализа. В исследовании опрошено 108 респондентов.

В ходе исследования определены особенности медико-социальной

характеристики пациентов, получающих заместительную почечную терапию.

При анализе первичной медицинской документации определены

основные заболевания, в связи с которыми пациенты получают диализ.

Помимо основных характеристик изучено как пациенты относятся к своему

заболеванию. Так же в работе освещены особенности образа жизни больных

с хронической болезнью почек 5 стадии и получающих диализ. Удалось

установить, насколько опрошенные проинформированы о заболевании, о

необходимости соблюдения рекомендаций и назначений врача. В ходе

работы изучена субъективная оценка пациентами качества и условий

оказания медицинской помощи.

С учетом особенностей работы организма на фоне синдрома уремии в

работе описано состояние пациентов в междиализные дни и после процедуры

диализа.

Исследование показало, что наибольший удельный вес имели

пациенты трудоспособного возраста (33,3%). Основная часть

50

проанкетированных (48,1%) имеют среднее специальное образование. При

изучении социального положения установлено, что 33,3% являются

инвалидами, 58,3% имеют инвалидность I группы. При анализе анкет

выяснилось, что 60,6% не работают в связи с инвалидностью. Кроме того, у

19,4% опрошенных неполный рабочий день из-за необходимости проведения

процедуры диализа. На пенсии находятся 14,8% исследуемых. И только 5,6%

респондентов имеют полный рабочий день. Только у 19,4% опрошенных

инвалидность не связана с хронической болезнью почек 5 стадии, 74,1%

имеют инвалидность I группы вследствие хронической болезни почек 5

стадии. Треть пациентов (30,5%) имеют стаж инвалидности от 6-10 лет. Свой

материальный уровень основная часть респондентов оценивает как средний.

Основная часть проанкетированных (69,1%) считают свое заболевание

серьезным, 96% испытывают беспокойство по поводу состояния своего

здоровья.

Изучение влияния хронической болезни почек 5 стадии и гемодиализа

на образ жизни показало, что большинству пациентов пришлось изменить

образ жизни в связи с началом заместительной почечной терапии методом

гемодиализа. На додиализной стадии 32,4% «иногда курили» и 20,4% курили

регулярно. С началом гемодиализа 14,8% продолжают «иногда курить» и

17,6% курят регулярно. На вопрос о смене трудовой деятельности 62,9%

ответили, что начало диализа не повлияло на трудовую деятельность, а 22%

пришлось сменить профессию. Установлено, что большая часть опрошенных

(48,1%) не имеет достаточно знаний о том, как следует изменить образ жизни

с началом заместительной почечной терапии. В 21,3% основной лечащий

доктор объяснил необходимость изменения образа жизни, 12% информацию

донес врач в центре диализа. Среди опрошенных 12% искали информацию об

образе жизни на диализе самостоятельно. Установлено, что 48,1%

опрошенных всегда выполняются назначения врача, однако, 41,6% чаще не

выполняют рекомендации врача. О последствиях невыполнения назначений

и рекомендаций врача 60,2% были проинформированы непосредственно

51

врачом, однако, 31,5% искали информацию в интернете и (или) литературе,

5,5% получили информацию от врача центра диализа. Основная часть

опрошенных ( 56,5%) не хочет иметь больше знаний о своем заболевании, но

39,8% хотят узнать о заболевании больше. Однако, 64,8% респондентов

считают необходимым узнать о процедуре гемодиализа подробнее.

По данным анкетирования установлено, что 29,6% опрошенных

пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии нуждаются в постороннем

уходе и лишь 18,5% получают уход. В большинстве случаев (53,7%) уход

оказывают родственники.

К сожалению, 64,8% опрошенных вынуждены использовать

общественный транспорт, чтобы добраться до центра диализа, а 72,2%

отметили, что испытывают неудобство из-за дороги до центра диализа.

Установлено, что пациенты с хронической болезнью почек 5 стадии,

получающие гемодиализ в отделении нефрологии и гемодиализа

Ленинградского филиала Нефросовета в городе Гатчина и городе Луга имеют

высокую медицинскую активность, так как большинство чаще обращаются к

врачу в случае болезни, однако, частота посещений ЛПУ с началом

гемодиализа не увеличилась.

Большинство опрошенных (90,7%) поставили самую высокую оценку

условиям оказания и качеству обслуживания при оказании медицинской

помощи в центре диализа, 8,3% оценили условия на «хорошо».

Как показало анонимное анкетирование 67,6%, не сталкивались с

необходимостью дополнительной оплаты медицинских услуг. Несмотря на

высокую оценку качества и условий оказания медицинской помощи, больше

половины проанкетированных (57,4%) отметили факт частичной оплаты

необходимых лекарств за собственные средства, 27,8% респондентов не

сталкивались с необходимостью оплаты лекарств, 63,9% опрошенных

указали, что им хватает средств на лекарства. И лишь 31,5% пациентов

отметили несоответствие доходов и затрат на лекарства, а 4,6% больных

предпочли не отвечать на данный вопрос. Большинство (38,9%)

52

респондентов утверждали, что в целом лечение основного заболевания

требует от них небольших финансовых затрат. Из общего числа

проанкетированных 32,4% отметили, что лечение требовало от них средних

финансовых затрат. А 17,6% пациентов вообще ничего не тратили на

лечение. И только 5,6% считали, что лечение заболевания требовало от них

больших финансовых затрат. Часть больных (5,6%) не ответили на

поставленный вопрос, несмотря на анонимное анкетирование.

Респонденты, участвовавшие в данном опросе в большинстве (66,7%)

оценили свое самочувствие перед процедурой гемодиализа как

удовлетворительное, 18,5% чувствовали себя «хорошо» перед сеансом

гемодиализа и 11,1% отмечали плохое самочувствие.

С учетом всех возможных осложнений больше половины опрошенных

(65,74%) отмечали удовлетворительное состояние после проведения

процедуры диализа. 21,30% чувствовали себя хорошо после проведения

гемодиализа, 9,26% плохо себя чувствовали по окончанию диализа, 2,78% не

ответили на вопрос и 0,92% отмечали очень плохое самочувствие после

гемодиализа.

Основная часть респондентов (75,01%) не испытывали дискомфорта от

сформированного сосудистого доступа, 20,37% испытывали неудобство,

связанное с сосудистым доступом, 4,62% опрошенных не ответили на

данный вопрос.

На основании полученных в ходе выполнения исследования данных,

были разработаны научно-практические рекомендации для организаторов

здравоохранения, а также врачей-нефрологов и отделений диализа.

Сформулированы основные направления профилактики и ранней

диагностики заболеваний почек. Предложены мероприятия для улучшения

качества медицинской помощи больным с терминальной стадией

хронической почечной недостаточности, получающим заместительную

почечную терапию методом гемодиализа.

53

Выводы.

1. Больные с хронической болезнью почек 5 стадии представляют

отдельную социальную группу средний возраст которой составляет 52± 1,2

года. Несмотря на то, что третья часть пациентов — это люди

трудоспособного возраста больше половины респондентов (60,1%) не

работают в связи с тем, что имеют инвалидность I группы, которая связана с

терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

2. 82,4% респондентов изменили свой образ жизни с началом

заместительной почечной терапии методом гемодиализа. По сравнению с

диализной стадией число курящих снизилось в 2 раза. А 22% опрошенных

были вынуждены сменить профессию. Почти треть пациентов нуждаются в

постороннем уходе, но не все его получают. В большинстве случаев уход

оказывается родственниками.

3. Большинству респондентов после постановки диагноза хроническая

болезнь почек 5 стадии не пришлось ожидать начала гемодиализа. Почти все

опрошенные пациенты (90,70%) оценили качество и условия предоставления

медицинского обслуживания на «отлично». Больше половины,

проанкетированных не сталкивались с необходимостью дополнительной

оплаты услуг. Несмотря на высокую оценку качества медицинской помощи

больше половины отметили, что вынуждены оплачивать необходимые

лекарства из личных средств. Однако, больше трети респондентов

утверждают, что в целом лечение заболевания требует от них небольших

финансовых затрат.

4. Основная часть опрошенных считают необходимым узнать о

процедуре диализа больше. Прежде всего, респондентов интересуют

возможные осложнения в случае несоблюдения рекомендаций врача. Так же

54

не все пациенты с терминальной стадией хронической почечной

недостаточности, получающие гемодиализ знают, как нужно изменить образ

жизни в связи с началом заместительной почечной терапии;

5. Большинство респондентов испытывают дискомфорт, который связан с

дорогой до центра диализа, так как вынуждены добираться до отделения на

собственном или общественном транспорте. В основном на дорогу уходит

около часа.

55

Практические рекомендации.

1. Органам исполнительной власти субъекта Российской Федерации

целесообразно пересмотреть список бесплатно предоставляемых

лекарственных средств пациентам с хронической болезнью почек и

дополнить его в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи

больным с хронической болезнью почек 5 стадии.

2. Органам исполнительной власти субъекта Российской Федерации

рассмотреть возможность доставки пациентов с хронической болезнью почек

5 стадии до центров диализа.

3. Центру медицинской профилактики:

включить во второй этап диспансеризации дополнительные

обследования с углубленным изучением функций почек для населения

из групп риска по развитию хронической болезни почек.

Создать брошюры, информационные листки и стенды о хронической

болезни почек и методах ее коррекции.

4. Городскому Нефроцентру целесообразно создать единую базу с

данными пациентов, получающих заместительную почечную терапию, для

эффективного взаимодействия между отделениями и центрами диализа по

всей территории Российской Федерации.

5. Главным врачам амбулаторно-поликлинических учреждений,

стационаров целесообразно улучшить информированность населения о

заместительной почечной терапии путем формирования на базе поликлиник

и стационаров нефрологических школ по вопросам заместительной почечной

терапии для пациентов, врачей и лиц, оказывающих уход за пациентами на

гемодиализе.

56

6. Лица, осуществляющие уход за пациентом с терминальной стадией

хронической почечной недостаточности, нуждаются в специальной

подготовке, которая должна проводится врачами отделений диализа.

7. Руководству стационаров, на базе которых есть отделения диализа и

центров диализа, необходимо расширить программу гостевого диализа, в том

числе с возможностью посещения других стран, для улучшения качества

медицинской помощи пациентам с хронической болезнью почек 5 стадии.

57

Список использованной литературы.

1. Постановление Правительства РФ от 28.11.2014 № 1273 «О Программе

государственных гарантий бесплатного оказания гражданам

медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017

годов».

2. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 8

июля 2005 г. №447 «Об утверждении стандарта медицинской помощи

больным хронической почечной недостаточностью»;

3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 13

марта 2066 г. №150 «Об утверждении стандарта медицинской помощи

больным хронической почечной недостаточностью»;

4. Приказ МЗ РФ от 19.08.2009 № 597н «Об организации деятельности

центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан

Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и

табака (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 08.06.2010 N

430н, от 19.04.2011 N 328н, от 26.09.2011 N 1074н).

5. Постановление правительства Ленинградской области от 29.12.2016

№256 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания

гражданам медицинской помощи в Ленинградской области на 2017 год

и на плановый период 2018 и 2019 года»

6. Распоряжение Администрации Санкт-Петербурга комитета по

здравоохранению от 31.10.2003 г. N-358р о совершенствовании

организации оказания нефрологической помощи в Санкт-Петербурге.

7. Абдрашитова Г.Т. Ягудина Р.И., Серпик В.Г Фармакоэкономический

анализ оказания медицинской помощи больных с хронической

болезнью почек , нуждающихся в проведении заместительной

почечной терапии методами перитониального диализа и гемодиализа в

58

условиях российского здравоохранения // Журнал.

Фармакоэкономика. - 2015 г. - №3. - 103-110с.;

8. Азиф А., Интервенционная нефрология. //А. К. Агарвал, А.С. Евзлин

Дестион // — 2015. - 768 с.;

9. Ананьин С.А., Коптева Л.Н., Тамарин Ю.А. Общественное здоровье

и здравоохранение: Методика расчета статистических показателей.

Типовые ситуационные задачи. – Н. Новгород: НГМА. - 2001. - 168 с.

10. Батюшин М.М., Повилайтите П.Е. Клиническая нефрология.

Руководство.– Элиста: Джангар — 2009. - 656 с.;

11. Белялова Ф.И. Хроническая болезнь почек. Рекомендации по

диагностике и лечению. Иркутск, 2015. - 30 с.;

12. Бикбов Б.Т. Томилина Н.А. Заместительная терапия терминальной

хронической почечной недостаточности в Российской Федерации 1998-

2013 гг. [Журнал] = Отчет по данным Российского регистра

заместительной почечной терапии // Нефрология и диализ. - 2015 г. - Т.

№3. - 5-111 с.;

13. Васильев И.А. Российская версия опросника Kidney Disease Quality of

Life — Short Form (KDQOL-SF™) — ценного диагностического

инструмента для оценки качества жизни больных на диализе [Статья] //

Нефрология. - 2007 г. - №11. - 64-70 с.;

14. Ветров В.В., Иванов Д.О., Сидоркевич С.В., Воинов В.А.

Эфферентные и кровосберегающие технологии в перинатологии //

Санкт-Петербург, 2014. - 352 с.;

15. Ветров В.В., Барышев Б.А. Эфферентная терапия и аутодонорство в

гинекологии // Санкт-Петербург, 2005. - 174 с.;

59

16. Вишняков Н.И. Мнение пациентов как важный критерий качества

медицинской помощи // Проблемы управления здравоохранением. -

2009. -№2 (45). - 43 - 45.25 с.;

17. Гафуров Б.С. Контроль качества медицинской помощи основа в

системе защиты прав пациента // Проблемы управления

здравоохранением. -2004. - №3. - 22 – 25с.;

18. Григорьев Е.А. Водный обмен при ХПН.- В кн.: Хроническая почечная

недостаточность/ Е.А. Григорьев.- Л., 1976. - 321-347с. Научная

библиотека диссертаций и авторефератов [интернет

ресурс] Режим доступа: http:// www.dissercat.com/content/gemodializ-v-

kompleksnoi-intensivnoi-terapii-nerespirativnykh-funktsii-legkikh-u-

bolnykh-s-k#ixzz4V5ll5V1M (Дата обращения 10.10.16);

19. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины. - М.: ГЭОТАР-Медиа,

2006. – 321 с.;

20. Джон Т. Даугирдас Питер Дж. блейк, Тодд С. Инг Руководство по

диализу - Тверь: Триада, 2003. - Т. 1.

21. Добронравов В.А., Смирнов А.В., Драгунов С.В. и др. Эпидемиология

хронической почечной недостаточности в Северо-Западном регионе

России: на путь к созданию регистра хронической почечной болезни.

Тер. Арх 2004. - 29-50с.;

22. Журнал Нефрология и диализ [интернет ресурс] Режим доступа

http://www.nephro.ru/ (Дата обращения 08.01.2017);

23. Земченков А. Ю. Сапон Н. Г., Костылева Т. Г. Оценка качества жизни

у пациентов на гемо- и перитонеальном диализе с помощью опросника

KDQOL-SF [Статья] // Нефрология и диализ. - 2009 г. - 2. - 94-104 с.;

60

24. Земченков А.Ю. Заместительная почечная терапия в новых

нормативных документах [статья] // Нефрология и диализ Т. 16, № 4

2014;

25. Ермоленко В.М. Хронический гемодиализ / В.М. Ермоленко.- М.:

Медицина,1982. - 278с.;

26. Есаян А.М. Тканевая ренинангиотензиновая система почки. Новая

стратегия нефропротекции. Нефрология. 2008 // А.М. Есаян // 6(3): .С.

1-16;

27. Ильин А.П. Гемодиализ и гемодиафильтрация в интенсивной терапии

больных с синдромом острой полиорганной недостаточности / А.П.;

Ильин, C.B. Оболенский // Эфферентная терапия.- 1998.- Т.4.- С. 41-42;

28. Кобалава Ж.Д., Ефремовцева М.А., Виллевальде С.В.

Кардиоренальные синдромы. Клиническая нефрология. 2011. - №6.

9−15 с.;

29. Кучер А.Г., Каюков И.Г. Григорьева Н.Д., Васильев А.Н. Лечебное

питание на различных стадиях хронической болезни почек.

Нефрология и диализ. 2007. - № 9(2). - 110-136 с.;

30. Мартов О.Н. Фармакотерапия при почечной недостаточности / Санкт-

Петербург, 2000.- 108 с.;

31. Медик В.А. Заболеваемость населения. История, современное

состояние и методология изучения / В.А. Медик. - М.: Медицина, 2003.

- 512с.;

32. Мухин Н.А., Балкаров И.М., Моисеев В.С. и др. Хронические

прогрессирующие нефропатии и образ жизни современного человека.

Тер. арх. 2004. - №76(9) - 1-10с.;

33. Национальная ассоциация по заболеваниям почек. Клиническое

практическое руководство по ХБП: оценка, классификация и

исследование. 2002г [интернет ресурс]; Режим доступа:

61

http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_ckd/toc.htm (Дата

обращения 12.04.2017);

34. Николаев А.Ю. Диагностика и принципы лечения хронической

почечной недостаточности / А.Ю. Николаев, Н.Л. Лифшиц, Ю.С.

Милованов // Материалы исследований проблемной лаборатории

нефрологии ММА им. И.М.Сеченова.- М., 2009;

35. Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Лечение почечной недостаточности:

Руководство для врачей. / М.: ООО «Издательство «Медицинское

информационное агентство». – 2011. – 592 с.;

36. Нефрология. Национальное руководство под редакцией Н.А. Мухина

ГЭОТАР-Медиа, М., 2009 - 720 с.;

37. Официальный сайт Министерства здравоохранения Российской

Федерации [электронный ресурс]. - Режим доступа:

https://www.rosminzdrav.ru/documents (Дата обращения 21.12.2016);

38. Практические рекомендации KDIGO по диагностике, профилактике и

лечению минеральных и костных нарушений при хронической болезни

почек. Краткое изложение рекомендаций. Нефрология,2011. - 80-90 с.;

39. Рябов С.И., Ракитянская И.А. Нефрология. Руководство для врачей.

В 2-х томах. Том 1: Заболевание почек. – СПб.: СпецЛит — 2013,

767 с.;

40. Сигитова. О. Н. Хроническая болезнь почек: терминология, методы

оценки прогрессирования и принципы нефропротекции. Вестник

современной клинической медицины Выпуск №1 /Том1/2008.

41. Смирнов А.В., Есанян А.М., Каюков И.Г. Хроническая болезнь почек:

на пути к единству представлений. Нефрология, 2002 г. - 9-14 с.;

42. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Бодур-Ооржак А.Ш. [др.]

Эпидемиология и факторы риска хронических болезней почек

региональный уровень общей проблемы. Тер. арх. 2005; (6): С. 10-25;

62

43. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г. [ др.] Рекомендации

Научно-исследовательского института нефрологии Санкт-

Петербургского государственного медицинского университета им.

акад. И.П. Павлова: определение, классификация, диагностика и

основные направления профилактики хронической болезни почек у

взрослых. Левша, СПб., 2008;

44. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г. Проблема

модификации классификации и хронической болезни почек.

Нефрология. 2010; 1-25с.;

45. Стецюк Е.А. Основы гемодиализа Москва ГЭОТАР-МЕД 2001 //

Стецюк Е.А. // 392 с.;

46. Тареева И.Е. Нефрология / И.Е. Тареева. - М.:Медицина, 2000. - 688с.;

47. Шилов Е.М. Хроническая болезнь почек и программа

народосбережения России. Саратов, 2011.

48. Швецов М.Ю., Бобкова И.Н., Колина И.Б., [др.] Современные

принципы диагностики и лечения хронической болезни почек,

методическое руководство для врачей. Шилов Е.М., ред. Саратов, 2011;

49. Шостка Г.Д. Анемия при почечной недостаточности / Г.А. Шостка //

Нефрология.-1997.-№1. - 12-19 с.;

50. Щепин, О.П. Основные направления деятельности общества

организаторов здравоохранения по укреплению здоровья населения и

развитию здравоохранения России / О.П. Щепин // Проблемы соц.

гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2007. - № 2. - С. 1-10.

51. Юрьев, В.К. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник //

В.К. Юрьев, Г.И. Куценко.// – СПб.: Петрополис, 2000. - 914 с.

52. Юрьев, В.К. Экономика здравоохранения: учебное пособие //В.К.

Юрьев// СПб 2015. - 72с.

53. A report with consensus statements of the International Society of

Nephrology 2004 Consensus Workshop on Prevention of Progression of

63

Renal Disease, Hong Kong, June 29, 2004. Kidney Int Suppl 2005;94:S2-

S7.

54. Blagg CR Fitts SS, Guthrie MR, Exercise coaching and rehabilitation

counseling improve quality of life for predialysis and dialysis patients:

Nephron, 1999.

55. Bommer J. Prevalence and socio‐economic aspects of chronic kidney

disease. Nephrol Dial Transplant 2002. С. 1-10;

56. Burnier M, Phan O, Wang Q. High salt intake: a cause of blood

pressure‐independent left ventricular hypertrophy? Nephrol Dial Transplant

2007, С. 1955-2010;

57. Casas JP, Chua W, Loukogeorgakis S et al. Effect of inhibitors of the

renin‐angiotensin system and other antihypertensive drugs on renal

outcomes: systematic review and meta‐analysis. Lancet 2005; С. 2020-

2235;

58. Chen J, Munter P, Hamm LZ et al. The metabolic syndrome and chronic

kidney disease in US adults. Ann Intern Med 2004; 140: С. 97-114;

59. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. The Seventh Report of the

Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and

Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7report. JAMA 2003; С. 1560-

1595.

60. Coresh J., Selvin E., Stevens L.A. et al. Prevalence of chronic kidney

disease in the United States. J.A.M.A. 2007- 298: 2038−47.

61. Delanaye P, Cavalier E, Mariat C et al. MDRD or CKDEPI study equations

for estimating prevalence of stage 3 CKD in epidemiological studies: which

difference? Is this difference relevant? BMC Nephrol 2010; 11: 8. Published

online 2010 June 1. doi: 10.1186/1471 – 2369 -11 - 8];

64

62. Duru O.K., Vargas R.B., Kermah D. et al. High prevalence of stage 3

chronic kidney disease in older adults despite normal serum creatinine. J.

Gen. Intern. Med. 2009 - №24: С. 86−92;

63. Eggers P.W. Has the incidence of end-stage renal disease in the USA and

other countries stabilized? Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2011- 20:

241−5.

64. European Best Practice Guidelines, Expert Group on Hemodialysis,

European Renal Association. Section I. Measurement of renal function,

when to refer and when to start dialysis. Nephrol Dial Transplant 2002;

17[suppl 7]; С. 1-11.

65. European Renal Association. European Best Practice Guidelines for

Haemodialysis. When to start dialysis. Nephrol Dial Transplant 2002;17:10-

11.

66. Foley R.N., Wang C., Snyder J.J., Collins A.J. Cystatin C levels in U.S.

adults, 1988-1994 versus 1999-2002: NHANES. Clin J Am Soc Nephrol

2009; С. 895-972;

67. Jafar T.H., Stark P.C., Schmid C.H. et al. AIPRD Study Group.

Progression of chronic kidney disease: the role of blood pressure control,

proteinuria, and angiotensin-converting enzyme inhibition: a patient-level

meta-analysis. Ann Intern Med 2003; 139(4): С. 224-252;

68. James A. Shayman, MD Renalpathophysiology //1999. - 206 c.;

69. Joint Speciality Committee on Renal Medicine of the Royal College of

Physicians and the Renal Association atRCoGP. Chronic Kidney Disease in

adults: UK guidelines for management and referral. Royal College of

Physicians, London: 2006;

70. Kalantar-Zadeh K. Kopple J. D., Block G., Humphreys M. H. Association

Among SF36 Quality of Life Measures and Nutrition, Hospitalisation, and

Mortality in Hemodialysis [Журнал] // J. Am. Soc. Nephrol. - 2001 г. – 12

с.;

65

71. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease:

Evaluation, Classification, and Stratification. American Journal of Kidney

Diseases 2002:39:2;

72. Kennedy SH et al. Major depression in renal dialysis patients: an open trial

of antidepressant therapy. [Книга]. - [б.м.] : J Clin Psychiatry, 1989;

73. Lopez-Novoa J.M., Rodriguez-Pena A.B., Ortiz A. et al. Etiopathology of

chronic tubular, glomerular and renovascular nephropathies: clinical

implications. J Transl Med 2011; 9:13. Published online 2011 Jan 20. doi:

10.1186/1479-5876-9-13.

74. Ma Y.C., Zuo L., Chen J.H. et al. Modified glomerular filtration rate

estimating equation for Chinese patients with chronic kidney disease. J Am

Soc. Nephrol. 2006; С. 2925-2944;

75. Mann JFE. Cardiovascular risk in patients with mild renal insufficiency:

implication for the use of ACE inhibitors. La Presse Medicale 2005; 34(18):

С. 1303 - 1308;

76. Macdougall I.C., TempleR.M., Kwan J.T. Is early treatment of anemia with

epoetin-alpha beneficial to pre-dialysis chronic kidney disease patients?

Results of a multicentre, open-label, prospective, randomized, comparative

group trial. Nephrol Dial Transplant С. 600-698.

77. McClellan W.M., Flanders W.D. Risk factors for progressive chronic

kidney disease. J Am Soc Nephrol 2003; С. 50-65;

78. Mitch WE. Dietary therapy in CKD patients – the current status. Am J

Nephrol 2005; 25[suppl.1]: С. 7-8 ;

79. Nitsch D, Dietrich DF, von Eckardstein A et al. Prevalence of renal

impairment and its association with cardiovascular risk factors in a general

population: results of the Swiss SAPALDIA study. Nephrol Dial Transplant

2006; 21(4): С. 935-944;

66

80. Peterson JC, Adler S, Burkart J.M. et al. Blood pressure control,

proteinuria, and the progression of renal disease. The Modification of Diet in

Renal Disease Study. Ann Intern Med 1995 15; 123(10): С. 754- 762;

81. Pinto-Siersma S.J., Mulder J., Janssen W.M. et al. Smoking is related to

albuminuria and abnormal renal function in nondiabetic persons. Ann Intern

Med 2000; С. 350-539;

82. Remuzzi G, Ruggenenti P, Perna A et al. RENAAL Study Group

Continuum of renoprotection with losartan at all stages of type 2 diabetic

nephropathy: a post hoc analysis of the RENAAL trial results. J Am Soc

Nephrol 2004; 15(12): С. 3117-3125;

83. Roissart M., Rossert J., Jacquot C., Paillard M., Houillier P. Predictive

performance of the modification of diet in renal disease and Cockcroft-Gault

equations for estimating renal function. J Am Soc Nephrol 2005; С. 600-

653.

84. Strippoli G.F., Navaneethan S.D., Johnson D.W. et al. Effects of statins in

patients with chronic kidney disease: meta-analysis and meta-regression of

randomised controlled trials. BMJ 2008;336(7645): С. 458-645;

85. PL Kimmel Psychosocial factors, behavioral compliance and survival in

urban hemodialysis patints [Книга]. - [б.м.] : J Am Soc Nephrol , 1995;

86. Ronco C., Ronco F. Cardio-renal syndromes: a systematic approach for

consensus definition and classification. Heart Fail. Rev. 2012- 17:

С.151−60;

87. U.S. Renal Data System. USRDR 2004 Annual Data Report, Bethesda,

MD, National Institute of Health, National Institute of Diabetes and

Digestive and Kidney Diseases. 2004;

88. Weiner DE, Tighiouart H, Levey AS et al. Lowest systolic blood pressure is

associated with stroke in stages 3 to 4 chronic kidney disease. J Am Soc.

Nephrol. 2007;18 (3): С. 960-966;

67

89. Williams B, Poulter N.R., Brown M.J. et al. British Hypertension Society.

Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working

party of the British Hypertension Society, 2004. - BHS IV. J Hum

Hypertens, 2004;18(3): С. 139 -185;

90. Xue J.L., Ma J.Z., Louis T.A., Collins A.J. Forecast of the number of

patients with end-stage renal disease in the United States to the year 2010. J

Am Soc. Nephrol. 2001; 12: С. 2750-2768.

68

Список сокращений.

АВФ – артерио-венозная фистула

ГД – гемодиализ

ДМС – добровольное медицинское страхование

ЗПТ – заместительная почечная терапия

ИНФИС – информационная система территориального фонда

обязательного медицинского страхования для формирования,

выставления и обработки счетов за оказанные медицинские услуги

КСГ – клинико-статистическая группа

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение

МГМУ – Московский государственный медицинский университет

МЗ – министерство здравоохранения

МЗ ЛО - министерство здравоохранения Ленинградской области

МЭС – медико-экономические стандарты

НИИ – научно-исследовательский институт

ОМС – обязательное медицинское страхование

ОПН – острая почечная недостаточность

ПД – перитонеальный диализ

СМО – страховая медицинская организация

СПб ГУЗ – Санкт-Петербургское государственное учреждение

здравоохранения

ТХПН – терминальная стадия хронической почечной недостаточности

ФЗ – Федеральный закон

ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава РФ - Федеральное государственное

бюджетное образовательное учреждение высшего образования Санкт-

Петербургский государственный педиатрический медицинский

университет Министерства здравоохранения Российской Федерации.

ХБП – хроническая болезнь почек

69

Приложения.

Приложение 1

АНКЕТА ОПРОСА ПАЦИЕНТА

Уважаемый пациент!

Убедительная просьба внимательно прочитать и заполнить анкету.

Анкета анонимная, поэтому свою фамилию указывать не обязательно.

Полученные данные будут использоваться только в обобщенном виде.

Город ___________________

Часть 1. Медико-социальная характеристика больного

1. Ваш возраст (полных лет)__________

2. Ваш пол м-1; ж-2

3. Ваше постоянное место жительства:

областной (краевой, республиканский) центр – 1; районный центр или

другой город региона – 2; сельская местность (поселок, деревня) – 3; другой

регион России – 4; постоянного места жительства не имею – 5;

4. Ваше образование: начальное -1; среднее – 2; среднее специальное – 3;

неоконченное высшее-4; высшее – 5

5. Ваше социальное положение: рабочий - 1 служащий - 2 учащийся -

3 предприниматель - 4 безработный - 5 неработающий пенсионер – 6

инвалид – 7 работающий пенсионер – 8 инвалид – 9

6. На данный момент: работаю полный рабочий день – 1; работаю

неполный рабочий день, в связи с диализом – 2; на пенсии – 3; на

инвалидности – 4; другое-5

7. Имеете ли Вы инвалидность в связи с хронической болезнью почек:

нет – 1; I группа – 2; II группа – 3; III группа – 4

8. Имеете ли Вы инвалидность в связи с другим заболеванием: да -1; нет-

2

9. Сколько лет имеете инвалидность, в связи с хронической болезнью

почек: не имею – 1; 1 год -2; 2-5 лет – 3; 6-10 лет – 4; более 10 лет – 5. 10. Семейное положение: женат (замужем)–1; разведен (а) – 2; холост (не замужем) и женат (замужем) не был(а) – 3; живет в «гражданском» браке – 4; вдовец (вдова)– 5

11. Ваше материальное положение: живу бедно– 1; ниже среднего – 2;

средний уровень – 3; выше среднего – 4; считаю себя состоятельным

человеком – 5.

12. Как Вы оцениваете состояние своего здоровья: очень хорошее, хорошее

– 1; удовлетворительное – 2; скорее плохое – 3; плохое – 4; затрудняюсь

оценить – 5;

13. Есть ли у Вас беспокойство по поводу состояния своего здоровья: да,

постоянно – 1; да, бывает часто – 2; бывает иногда – 3; нет - 4

70

14. Как Вы относитесь к заболеванию, по поводу которого проходите

диализ: считаете пустяком, мелкой неприятностью – 1; считаете

заболеванием средней тяжести, влияющим на здоровье – 2; считаете

серьезным заболеванием – 3

II часть: Как повлиял диализ на Ваш образ жизни 15. Изменился ли Ваш образ жизни с началом диализа: да – 1; нет -2 16. До диализа: больше времени проводил с друзьями – 1; предпочитаю

активный отдых вне дома – 2; с началом диализа ничего не изменилось – 3.

17. Курили ли Вы до постановки диагноза: регулярно курил (а) – 1; иногда

курил (а) – 2; не курю и не курил(а) – 3; не хочу отвечать – 4

18. Курили ли Вы после постановки диагноза - регулярно курил (а) – 1;

иногда курил (а) – 2; не курю и не курил(а) – 3; не хочу отвечать – 4

19. Курили ли Вы до начала диализа: регулярно курил (а) – 1; иногда курил

(а) – 2; не курю и не курил(а) – 3; не хочу отвечать – 4

20. Курите ли Вы с начала диализа: регулярно курю – 1; иногда курю – 2; не

курю и не курил(а) – 3; не хочу отвечать – 4

21. Употребляли ли Вы алкоголь до постановки диагноза - не

употреблял(а) – 1; только по праздникам – 2; 1-2 раза в месяц – 3; 1-2 раза

в неделю – 4; ежедневно, почти ежедневно – 5; не хочу отвечать – 6

22. Употребляли ли Вы алкоголь после постановки диагноза, до начала

диализа: не употреблял(а) – 1; только по праздникам – 2; 1-2 раза в месяц

– 3; 1-2 раза в неделю – 4; ежедневно, почти ежедневно – 5; не хочу

отвечать – 6

23. Как часто Вы употребляете алкоголь сейчас: не употребляю – 1;

только по праздникам – 2; 1-2 раза в месяц – 3; 1-2 раза в неделю – 4;

ежедневно, почти ежедневно – 5; не хочу отвечать – 6 24. Как повлияло начало диализа на трудовую деятельность: не повлияло – 1; пришлось сменить профессию – 2; пришлось сменить место работы – 3; привело к нетрудоспособности – 4.

25. Имеете ли Вы достаточно знаний о том, как нужно изменить образ жизни с началом диализа: да, мой доктор подробно все объяснил – 1; да, узнал(а) из интернета/литературы – 2; объяснил врач в центре диализа – 3; нет – 4

26. Выполняете ли Вы назначения врача: да, всегда – 1; не всегда – 2; чаще

нет -3 27. Вам известны последствия невыполнения назначений и рекомендаций врача: да, мой доктор подробно все объяснил – 1; да, узнал(а) из интернета/литературы – 2; объяснил врач в центре диализа – 3; нет – 4

28. Была ли предоставлена информация по Вашему заболеванию в

доступной для Вас форме: да, основным лечащим врачом – 1; да, врачом

диализа - 2; нет, пришлось искать самостоятельно – 3; нет, не

интересовался – 4

29. Хотели бы вы получить больше информации о Вашем заболевании: да

– 1; нет -2

71

30. Хотели бы Вы больше узнать о процедуре диализа: да, считаю это

необходимым – 1; да, это интересно – 2; нет, не интересно – 3

31. Если Вы находитесь на перитонеальном диализе, знаете ли Вы как

самостоятельно проводить процедуру: да, врач отделения диализа подробно

объяснил -1; нет, каждый раз прихожу на отделение – 2

32. Нуждаетесь ли Вы в постороннем уходе: да – 1; нет – 2

33. Если нуждаетесь, получаете посторонний уход: да-1; нет-2.

34. Если получаете посторонний уход, кто его осуществляет: супруг(а) – 1;

родственники-2; социальный работник – 3; сиделка (за оплату) – 4

35. Вы сами добираетесь до центра диализа: Да, на общественном

транспорте – 1; Да, на собственном транспорте – 2; Нет, пользуюсь сан.

транспортом -3; центр предоставляет транспорт – 4

36. Сколько времени Вы тратите, чтобы добраться до центра диализа: 30

минут -1 час – 1; 2-4 часа -2; более 4х часов – 3.

37. Доставляет ли Вам неудобство дорога до центра диализа: да -1; нет- 2

38. Всегда ли Вы в случае болезни обращаетесь к врачу: да, всегда – 1;

чаще да – 2; только при очень плохом самочувствии – 3; нет, как правило,

нет – 4;

39. С началом диализа Вы стали чаще посещать ЛПУ: да – 1; нет – 2.

Часть III. Оценка качества лечения

40. Сколько времени ожидали начало диализа от момента постановки

дагноза _____________________

41. Оцените по пятибалльной системе качество и условия обслуживания на

отделении

(поставьте + или галочку в нужной клетке: 1 балл – очень плохая оценка, 5

баллов – самая высокая)

Параметры / баллы 1

бал

л

2

балл

а

3

балл

а

4

балл

а

5

балл

ов

Затрудня

юсь

ответить

Обеспечение расходными

материалами (шприцы, иглы,

вата, бинты и пр.)

Чистоту и порядок

Чистоту и порядок в местах

общего пользования

72

Оснащение мест ожидания

перед процедурными и пр.

кабинетами

42. Сталкивались ли Вы с необходимостью оплаты каких-либо

медицинских услуг, которые рекомендованы Вам лечащим врачом в

отделении диализа: да-1, нет-2

43. Вынуждены ли Вы приобретать необходимые лекарства за

собственные средства: да, полностью -1; да, частично -2; нет-3

44. Хватает ли Вам средств на лекарства: да-1; нет-2

45. В целом лечение данного заболевания требует от Вас: больших

финансовых затрат – 1; средних финансовых затрат – 2; небольших

финансовых затрат – 3; вообще ничего не трачу – 4

46. Как Вы оцениваете свое состояние перед процедурой гемодиализ:

хорошее – 1; удовлетворительное – 2; плохое – 3; очень плохое – 4.

47. Как Вы оцениваете свое состояние сразу после процедуры

гемодиализа: хорошее – 1; удовлетворительное – 2; плохое – 3; очень плохое

– 4.

48. Чувствуете ли Вы дискомфорт из-за сформированного сосудистого

доступа: да -1; нет – 2.

Желаем Вам крепкого здоровья и благодарим за помощь!