Бронхіальна астма у дітей (44)/DL7-2015_05-20... · • Бронхіальна астма алергічна, середньотяжкий персистуючий

пульмонологія

Дитячий лікар 7 (44) 2015

протокол

5

I. ПасПортна частина1.1. Діагноз: Бронхіальна астмаФормулювання діагнозу: •Бронхіальна астма неалергічна, інтермітуючий перебіг, контрольована. •Бронхіальна астма алергічна, легкий персистую-чий перебіг. •Бронхіальна астма алергічна, середньотяжкий персистуючий перебіг, частково контрольована, неускладнена. •Бронхіальна астма змішана, тяжкий персисту-ючий перебіг, період загострення (тяжке заго-стрення), ускладнена ателектазом середньої частки правої легені.

1.2. Коди стану або захворювання (шифр МКХ-10)

J45 Астма.J45.0 Астма з переважанням алергічного ком-

поненту.J45.1 Неалергічна астма.J45.8 Змішана астма.J45.9 Астма неуточнена.

J46 Астматичний стан.

1.3. Для кого призначений протокол (потенційні користувачі) Лікарі-педіатри, лікарі загальної практики – сімей-ні лікарі, алергологи дитячі, пульмонологи дитячі, медичні сестри, фельдшери.

1.4. Мета протоколу Визначення комплексу заходів з раннього та своє-часного виявлення, діагностика та лікування брон-хіальної астми у дітей.

1.8. Коротка епідеміологічна інформаціяЗа критеріями поширеності, тяжкості перебігу, складності у діагностиці, терапії та реабілітації бронхіальна астма (БА) посідає провідне місце серед «захворювань сторіччя». На цю патологію страждають до 300 мільйонів мешканців планети. Показники захворюваності на БА варіюють у різ-них країнах і популяціях, становлячи від 1 до 18%. У дітей цей показник коливається в межах 5-10% у популяції і залежить від віко-статевих харак-

теристик. Встановлено, що у ранньому віці час-тіше хворіють хлопчики, ніж дівчатка (6 та 3,7% відповідно), однак у пубертатному віці частота захворюваності на БА стає однаковою. У віковому аспекті найбільша поширеність БА реєструється в шкільному віці. Висока захворюваність на БА у дітей характерна для промислових регіонів із несприятливою екологією. Так, БА реєструється частіше у мешканців міста, ніж у мешканців села (у 7,1 та 5,7% відповідно).

В Україні протягом останніх років за статистич-ними даними МОЗ України поширеність БА серед дітей коливається в межах 0,56-0,60%, що свідчить про проблему гіподіагностики захворювання.

II. Загальна частинаЦей уніфікований клінічний протокол розро-блений на базі основаної на доказах адаптованої клінічної настанови «Бронхіальна астма», в якій наведено найкращу практику надання медичної допомоги дітям із БА. Положення і обґрунтування уніфікованого клінічного протоколу, побудованого на доказах, спрямовані на створення єдиної комп-лексної та ефективної системи надання медичної допомоги дітям із БА і охоплюють всі етапи. Заходи з раннього (своєчасного) виявлення захворювання та профілактики дають змогу суттєво поліпшити та зменшити витрати на медичну допомогу.

Лікарі загальної практики – сімейні лікарі та ліка-рі педіатри відіграють ключову роль у організації раннього (своєчасного) виявлення та профілак-тики БА у дітей, суттєву допомогу в їхній роботі надають фельдшери та медичні сестри.

ІІІ. основна частинаІІІ.1. Для установ, що надають первинну медичну допомогу1. Первинна профілактика

ОбґрунтуванняГрудне вигодовування може мати потенціал

захисного ефекту від ранньої астми.

Бронхіальна астма у дітей

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги

Затверджено Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 08 жовтня 2013 р. № 868



протокол

6

Дослідження свідчать, що високі рівні алергенів кліщів домашнього пилу і домашніх тварин у ран-ньому віці при взаємодії зі спадковістю і термі-ном народження збільшують ризик сенсибілізації та астми у 5-річному віці.

Існують докази, що підвищений ризик свистя-чого дихання («wheezing») у малят, пов’язаний з тютюнокурінням матері під час вагітності, нега-тивно позначається на функції легенів малюка. Батьки і майбутні батьки мають бути поінформо-вані про велику кількість побічних ефектів у дітей, які можуть бути викликані курінням, в тому числі частим виникненням хрипів у дитинстві та підви-щеним ризиком формування стійкої астми.

Відсутні докази негативного впливу планових щеплень на захворюваність астмою.

Необхідні дії лікаряОбов’язкові:1. Виокремити групи спостереження дітей щодо

ризику розвитку БА.2. Надавати інформацію батькам і майбутнім

батькам щодо переваг грудного вигодовування, негативного впливу тютюнового диму на дитину та важливості дотримання чистоти помешкання.

3. Рекомендувати дотримуватися плану профі-лактичних щеплень.

Бажані:4. Рекомендувати, за можливості, грудне вигодо-

вування не менше 3 місяців для дітей з обтяженим за атопічним захворюванням сімейним анамнезом.

2. ДіагностикаДіагноз «бронхіальна астма» у дітей ґрунтується на розпізнаванні характерних епізодичних рес-піраторних симптомів (хрипів, кашлю, задишки, здавленості в грудях) і ознак (симптоми часті й повторюються; погіршуються вночі й уранці; виникають у відповідь на / посилюються після фізичних вправ або інших факторів: впливу алер-генів домашніх тварин, холоду або вологого пові-тря, при емоціях і сміху, виникають поза епізо-дами гострої респіраторної інфекції; наявності атопічних порушень в анамнезі; наявності поши-рених хрипів при аускультації; зменшення симп-томів або поліпшення функції легенів у відповідь на адекватну терапію) при відсутності їх альтер-нативного пояснення.

ОбґрунтуванняУ дітей з п’яти років тестування обструкції

дихальних шляхів (спірометрія, пікфлоуметрія) може підтвердити діагноз астми. Спірометрія є кращим початковим тестом для оцінки наявності і ступеня тяжкості обструкції дихальних шляхів.

Оцінку функції легенів не слід використовувати як надійний орієнтир у веденні дітей із астмою віком до п’яти років.

Контроль насичення крові киснем має бути доступним для використання всіма спеціалістами, які оцінюють загострення БА в закладах охоро-ни здоров’я, що надають первинну та вторинну медичну допомогу.

Необхідні дії лікаряОбов’язкові:1. Оцінка факторів ризику (див. розділ 4.1.1).2. Збір анамнезу (див. розділ 4.1.2).3. Об’єктивне клінічне дослідження (див. розділ

4.1.3).4. Лабораторне дослідження крові: загальний

аналіз крові з обов’язковим визначенням рівня еозинофілів.

5. Визначити ймовірність діагнозу астми, ґрун-туючись на початковій клінічній оцінці (див. роз-діл 4.1.2, таблиці 1, 2).

6. Провести спірометричне дослідження з про-бою на оборотність обструкції (дітям від 5 років).

7. Оцінити симптоми загострення БА.8. Пацієнтів із високою ймовірністю БА направи-

ти впродовж 10 днів до лікаря-алерголога дитячо-го, пацієнтів з низькою та проміжною ймовірністю БА направити впродовж 10 днів до лікаря-алерго-лога дитячого після виключення альтернативних станів (див. розділ 4.1.5.).

Бажані:9. При наявності симптомів загострення БА про-

вести вимірювання показника сатурації кисню (SаО2) після початкового лікування бронходилататорами.

3. ЛікуванняПоложення протоколуМетою лікування бронхіальної астми є контроль

над захворюванням.Поетапний підхід спрямований на усунення

симптомів БА. Початковий вибір методу лікування має ґрунтуватися на оцінці ступеня тяжкості БА.

Принципи лікування дітей із БАа) розвиток партнерських відносин у ланцюгу

«пацієнт – сім’я – лікар» (освітні заходи);б) визначення факторів ризику захворювання

і усунення контакту з ними (елімінаційні заходи);в) оцінка, досягнення і моніторинг рівня конт-

ролю БА (фармакотерапія);г) лікування загострень БА;д) проведення алергенспецифічної імунотерапії

(АСІТ).Дітям, яким неможливо проводити спірометрію,

призначають пробне лікування впродовж 6-8 тижнів:а) якщо лікування приносить користь, лікувати

як БА і проводити огляди;б) клінічну відповідь на лікування потрібно оці-

нювати впродовж 3 місяців;в) якщо лікування не приносить користі, необ-

хідно його припинити й направити дитину до спе-ціаліста – лікаря-алерголога дитячого.

3.1. Немедикаментозні методи лікуванняОбґрунтуванняДоказів на підтримку будь-яких рекомендацій

з альтернативної медицини недостатньо.Іонізатори повітря не рекомендовані для ліку-

вання астми.Техніка дихання за Бутейком може допомогти

пацієнтам контролювати симптоми БА.



протокол

7

Оскільки фізична підготовка поліпшує показни-ки серцево-легеневої діяльності, її слід розгляда-ти як частину загального підходу до поліпшення якості життя та реабілітації при астмі з відповід-ними запобіжними заходами, які рекомендуються при фізичних навантаженнях, що індукують астму.

У складних випадках астми у дітей важливу роль може відігравати сімейна терапія як доповнення до медикаментозної терапії.

Дослідженнями встановлено, що письмові інди-відуальні плани дій (для батьків) у рамках навчан-ня з самолікування (освітні заходи) поліпшують показники здоров’я дітей із астмою.

Необхідні дії лікаряОбов’язкові:1. Встановити, при можливості, партнерські вза-

ємовідносини лікар – пацієнт / сім’я пацієнта.2. Рекомендувати усунення контакту пацієнта

з факторами ризику захворювання.3. Надати інформацію щодо необхідності від-

відування «астма-школи» для дітей із БА та їхніх батьків.

3.2. Медикаментозні методи лікуванняОбґрунтуванняІнгаляційні β2-агоністи короткої дії признача-

ють як короткострокову терапію для полегшення симптомів пацієнтам із БА.

Інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС) при-значають дорослим, дітям віком 5-12 років і дітям віком до 5 років разом із β2-агоністами три або більше разів на тиждень; симптоматично – три або більше разів на тиждень або при пробуджен-ні вночі – один раз на тиждень. ІГКС – препарат вибору для превентивного лікування.

β2-Агоністи тривалої дії не слід застосовувати без ІГКС.

Альтернативою для менш ефективної терапії паці-єнтів, які приймають лише β2-агоністи короткої дії, є терапія антагоністами рецепторів лейкотрієнів.

У дітей до 5 років, які не можуть приймати ІГКС, антагоністи рецепторів лейкотрієнів є ефективним засобом першої лінії.

Необхідні дії лікаряОбов’язкові:1. Дітям із вперше встановленою БА або таким, що

не отримували лікування, призначити базисну фар-макотерапію, починаючи з 2 або 3-ї сходинки (кроку) лікування впродовж 6-8 тижнів, із подальшою оцін-кою відповіді на лікування (див. розділ 4.2.3).

2. Визначити рівень контролю за захворюванням у дітей, які отримують базове лікування, згідно з критеріями. При відсутності повного контролю направити до лікаря-алерголога дитячого впро-довж 10 днів.

3. Невідкладна допомога дітям у період заго-стрення незалежно від ступеня тяжкості захво-рювання, починається з повторних інгаляцій β2-агоністів швидкої дії за допомогою дозованого аерозольного інгалятора зі спейсером або небулай-зера (див. розділ 4.2.7).

4. У разі тяжкого загострення пацієнта необхід-но госпіталізувати (див. розділ 4.2.8).

3.3. Вторинна профілактикаОбґрунтуванняПроведення вторинної профілактики поліпшує

перебіг захворювання.Посилений вплив алергену у чутливих осіб асо-

ціюється зі збільшенням симптомів астми, підви-щенням гіперчутливості бронхів та погіршенням функції легенів. Проте докази того, що зниження впливу алергену може знизити захворюваність і/або смертність при астмі, слабкі.

Алергени тварин, зокрема кішок і собак, є потуж-ними провокаторами симптомів астми.

Прямий чи пасивний вплив тютюнового диму негативно позначається на якості життя, функції легенів, необхідності приймати ліки при гострих епізодах астми і довготривалому лікуванні інгаля-ційними кортикостероїдами.

Тютюнокуріння збільшує ризики розвитку стій-кої астми у підлітків.

Дослідження подразників показують, що різні забруднюючі речовини можуть розширювати від-повідь пацієнтів із астмою на інгаляційні алергени.

АСІТ зменшує симптоми астми, потребу в ліках проти астми і поліпшує реактивність бронхів. Дослідження свідчать, що в осіб з алергією імуно-терапія алергенами знижує кількість випадків подальшого розвитку нової алергічної сенсибілі-зації впродовж трьох-чотирьох років спостере-ження.

Деякі дослідження виявили зв’язок між збіль-шенням індексу маси тіла і симптомами астми.

Необхідні дії лікаряОбов’язкові:1. З метою зменшення експозиції алергенів

домашнього пилу дітям з ознаками алергії реко-мендувати такі профілактичні заходи: застосу-вання спеціального покриття на ліжка, усунення з приміщення килимових покриттів, м’яких ігра-шок, прання постільної білизни при температу-рі > 55 °С, застосування акарицидів для м’яких меблів, використання механічних систем вентиля-ції з/без осушення.

2. У будинках, де вже немає котів, але ще виявля-ється котячий алерген, може бути корисним засто-сування додаткових засобів для їх усунення, таких як повітряні фільтри та високоефективні пилососи з високим ступенем очистки повітря.

3. Батьків, які страждають на астму, необхідно інформувати про шкоду куріння для них та їхніх дітей і надати їм необхідну підтримку у відмові від куріння.

4. Дітей із БА, для яких впливу клінічно значу-щого алергену неможливо уникнути, направити до лікаря-алерголога дитячого з метою вирішення питання щодо можливостей проведення АСІТ.

5. Дітям із БА, що мають надмірну вагу, рекомен-довано її зниження для поліпшення контролю над захворюванням.



протокол

8

4. Подальше спостереженняПоложення протоколуПацієнт із БА перебуває на обліку у лікаря

загальної практики – сімейного лікаря / лікаря педіатра дільничного, який веде необхідну медич-ну документацію, проводить щорічно клінічний огляд та сприяє виконанню пацієнтом рекоменда-цій спеціалістів.

ОбґрунтуванняВимірювання функції легенів не слід викорис-

товувати як надійний орієнтир для ведення дітей віком до п’яти років із астмою.

Застосування ІГКС може асоціюватися з побіч-ними ефектами.

Високі дози ІГКС можуть негативно впливати на імунну відповідь при щепленні дітей із БА, і це потребує подальшого дослідження.

Необхідні дії лікаряОбов’язкові:1. Забезпечити записи в Медичній карті амбула-

торного хворого (форма № 025/о) та контроль дотри-мання плану диспансеризації (див. розділ А.2.4).

2. Погодити інформовану добровільну згоду паці-єнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 025/о).

Дитина повинна бути під наглядом лікаря-педіа-тра дільничного впродовж усього терміну лікуван-ня або спостереження.

3. Лікування пацієнтів із БА повинно включати збір даних щодо:

■ симптомів; ■ загострень; ■ застосування пероральних кортикостероїдів; ■ часу відсутності в школі / догляду через астму з моменту останньої оцінки;

■ дотримання плану лікування; ■ контролю зросту, ваги за необхідності.

4. Після загострення БА, що потребувало стаціо-нарного лікування, необхідно оглянути пацієнта впродовж 1 місяця.

ІІІ.2. Для установ, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу1. Первинна профілактика

Положення протоколуПервинна профілактика може знизити ризик

розвитку бронхіальної астми у дітей.ОбґрунтуванняСлід заохочувати матерів до грудного вигодову-

вання, оскільки воно має багато переваг і може мати потенціал захисного ефекту від ранньої астми.

Дослідження свідчать, що вплив високих рівнів алергенів кліщів домашнього пилу і котів у ран-ньому віці при взаємодії зі спадковістю і терміном народження збільшує ризик сенсибілізації і астми у 5-річному віці.

Докази свідчать, що існує підвищений ризик свистячого дихання у малят, пов’язаного з курін-ням матері під час вагітності, що негативно позна-чається на функції легенів малюка. Вплив тютю-нового диму в ранньому періоді життя асоцію-ється з більш пізньою стійкою астмою при вза-ємодії з генетичним поліморфізмом, який впливає на антиоксидантну активність.

Усі щеплення дітей мають відбуватися згідно із затвердженим графіком, оскільки немає доказів їхнього негативного впливу на захворюваність на астму.

Необхідні дії лікаряОбов’язкові:1. Виокремлення груп спостереження дітей щодо

ризику розвитку БА.2. Проведення санітарно-просвітницької роботи

серед батьків щодо переваг грудного вигодовуван-ня, негативного впливу тютюнового диму та важ-ливості режиму «чистого» помешкання.

3. Дотримання плану профілактичних щеплень.Бажані:4. Рекомендувати виключно грудне вигодовуван-

ня протягом не менше 3 місяців для дітей із обтя-женим за атопічним захворюванням сімейним анамнезом.

2. ДіагностикаПоложення протоколуДіагноз астми у дітей основується на розпіз-

наванні характерних епізодичних респіраторних симптомів і ознак при відсутності їх альтернатив-ного пояснення.

ОбґрунтуванняУ дітей тестування обструкції дихальних шля-

хів, реактивності дихальних шляхів і запален-ня дихальних шляхів може підтвердити діагноз астми. Спірометрія є кращим початковим тестом для оцінки наявності і ступеня тяжкості обструк-ції дихальних шляхів.

У дітей віком від п’яти років тестування функції легенів включає: вимірювання обструкції дихаль-них шляхів (спірометрія та пікфлоуметрія), обо-ротність обструкції із застосуванням бронхо-літиків та гіперреактивність дихальних шляхів. У пацієнтів із нормальними або майже нормаль-ними показниками спірометрії оцінка реактив-ності дихальних шляхів значно краща, ніж при застосуванні інших тестів у диференціації паці-єнтів із БА.

У віці 2-5 років багатьом дітям можна проводити деякі нові тести функції легенів. Серед доступ-них тестів визначення специфічної резистентності дихальних шляхів, імпульсна осцилометрія і вимі-рювання залишкового об’єму легенів є найбільш перспективними.

Натепер немає достатніх доказів, які підтверджу-вали б роль маркерів еозинофільного запалення в діагностиці БА у дітей. Вони можуть відіграва-ти певну роль в оцінці тяжкості захворювання або відповіді на лікування.



протокол

9

Позитивні шкірні проби, еозинофілія крові ≥ 4% або підвищений рівень IgE, специфічного до алер-генів котів, собак або кліщів, збільшує ймовірність астми у дітей із хрипами, особливо віком від п’яти років. Дослідження, проведене у дітей віком 0-6 років на первинному рівні медичної допомоги, свідчить, що рентгенографія органів грудної клітки при від-сутності клінічних показань не повинна бути части-ною початкової діагностичної роботи.

Контроль насичення крові киснем (SаO2) повинен бути доступним для використання всіма спеціаліс-тами, які оцінюють загострення БА в закладах, що надають первинну та вторинну медичну допомогу.

Необхідно розглянути можливість інтенсивного стаціонарного лікування дітей із SаO2 < 92% після початкового лікування бронходилататорами.

Необхідні дії лікаряОбов’язкові (усім пацієнтам проводиться):1. Оцінка факторів ризику (див. розділ 4.1.1).2. Збір анамнезу (див. розділ 4.1.2).3. Об’єктивне клінічне дослідження.4. Загальний аналіз крові з обов’язковим визна-

ченням рівня еозинофілії.5. Алергологічне дослідження (прик-тести

(в період «повного або часткового контролю» БА), визначення рівнів специфічних IgE (при неможли-вості проведення шкірних тестів).

6. Спірометрія, пікфлоуметрія з пробою на обо-ротність обструкції (дітям від 5 років).

7. Оцінка симптомів загострення БА.8. У разі тяжкого загострення пацієнта необхід-

но госпіталізувати (див. розділ 4.2.8).9. Оцінка рівнів контролю захворювання.Бажані:10. У хворих із непевним діагнозом і з відсутніс-

тю доказів обструкції при початковій оцінці необ-хідно провести тест на реактивність дихальних шляхів.

11. Вимірювання SаO2 після початкового ліку-вання бронходилататорами при ознаках заго-стрення БА.

3. Методи лікуванняПоложення протоколуУ дітей з високою ймовірністю розвитку астми

на основі початкової оцінки необхідно відразу почати пробне лікування. Початковий вибір мето-ду лікування повинен базуватися на оцінці ступе-ня тяжкості астми.

ОбґрунтуванняПоетапний підхід спрямований на усунення

симптомів БА. Пацієнти повинні починати ліку-вання з того етапу, який найбільше підходить для початкової тяжкості їхньої астми.

Клінічну відповідь на лікування слід оцінювати впродовж 2-3 місяців.

Імунотерапію можна розглядати у пацієнтів з астмою, у яких клінічно значущого алергену неможливо уникнути. Потенціал серйозних алер-гічних реакцій на терапію слід всебічно обговорю-вати з пацієнтами.

Спеціалісти первинної та вторинної ланки медичної допомоги повинні проводити лікування астми відповідно до рекомендацій настанови.

Принципи лікування дітей із БАА) Розвиток партнерських відносин в ланцюгу

«пацієнт – сім’я – лікар» (освітні заходи).Б) Визначення факторів ризику захворювання

і усунення контакту з ними (елімінаційні заходи).В) Оцінка, досягнення і моніторинг рівня конт-

ролю БА (фармакотерапія).Г) Лікування загострень БА.Д) Проведення АСІТ.

3.1. Немедикаментозні методиПоложення протоколуДоказів на підтримку будь-яких рекомендацій

з альтернативної медицини недостатньо.ОбґрунтуванняІонізатори повітря не рекомендують для лікуван-

ня астми.Техніку дихання за Бутейком можна розглядати

як допоміжний метод для контролю симптомів астми.

Оскільки фізична підготовка поліпшує показни-ки серцево-легеневої діяльності, її слід розгляда-ти як частину загального підходу до поліпшення якості життя та реабілітації при астмі з відповід-ними запобіжними заходами, які рекомендуються при фізичних навантаженнях, що можуть індуку-вати напади астми.

При складних випадках астми у дітей важливу роль може відігравати сімейна терапія як допов-нен ня до медикаментозного лікування.

Дослідженнями встановлено, що письмові інди-відуальні плани дій в рамках навчання з самолі-кування (освітні заходи) поліпшують показники здоров’я людей з астмою.

Необхідні дії лікаряОбов’язкові:1. Побудова партнерських відносин між лікарем

та пацієнтом / сім’єю пацієнта (освітні заходи).2. Усунення контакту з факторами ризику захво-

рювання (елімінаційні заходи).3. Проведення освітніх заходів у рамках «астма-

школи» (навчання пацієнтів та дорослих (бать-ків)).

3.2. Медикаментозні методи лікуванняПоложення протоколуМетою лікування астми є контроль над захворю-

ванням.ОбґрунтуванняІнгаляційні β2-агоністи короткої дії признача-

ють як короткострокову терапію для полегшення симптомів пацієнтів із астмою.

Застосування ІГКС потрібно розглядати у дорос-лих, дітей віком 5-12 років та дітей віком до 5 років, якщо інгаляційні β2-агоністи: застосовуються тричі або більше разів на тиждень; застосовуються симптоматично тричі або більше разів на тиждень; застосовуються при пробудженні вночі один раз



протокол

10

на тиждень. ІГКС – це перший препарат вибору для превентивного лікування.

β2-Агоністи тривалої дії не слід застосовувати без ІГКС.

Альтернативою менш ефективній терапії пацієн-тів, які приймають лише β2-агоністи короткої дії, є антагоністи рецепторів лейкотрієнів.

У дітей віком до п’яти років, які не можуть при-ймати ІГКС, антагоністи рецепторів лейкотрієнів є ефективним засобом першої лінії.

Лікування омалізумабом потрібно проводити тільки в спеціалізованих центрах, які мають досвід оцінки та ведення пацієнтів з тяжкою астмою.

Необхідні дії лікаряОбов’язкові:1. Невідкладна допомога дітям у гострому періо-

ді незалежно від ступеня тяжкості починається з повторних інгаляцій β2-агоністів швидкої дії за допомогою дозованого аерозольного інгалятора зі спейсером або небулайзера. (див. розділ 4.2.7).


3. Дітям із вперше встановленою БА або таким, що не отримували початкового лікування, при-значають базисну фармакотерапію, починаючи з 2 або 3-ї сходинки (кроку) лікування протягом не менше 6-8 тижнів для оцінки відповіді на ліку-вання (див. розділ 4.2.3).

4. Діти, які отримують базисне лікування, потре-бують визначення рівня контролю згідно з його критеріями. При відсутності повного контролю необхідно переглянути обсяг медикаментозної терапії. Для його досягнення необхідно визначи-ти «крок» лікування (обсяг лікування, яке отри-мує пацієнт) і призначити наступний – «сходинка вгору» (див. розділи 4.2.3, 4.2.5.).

5. Перед призначенням нового препарату необ-хідно перевірити дотримання плану лікування, інгаляційну техніку, оцінити вплив можливих про-вокаційних чинників та супутньої патології.

6. У дітей із БА, які потребують лікування високими дозами ІГКС та не мають належного рівня контролю, необхідно переглянути діагноз (див. розділ 4.1.2, таблиця 3) і направити до спеціа-ліста.

3.3. Вторинна профілактикаПоложення протоколуПроведення вторинної профілактики поліпшує

перебіг захворювання.ОбґрунтуванняЗбільшений вплив алергену у чутливих осіб асо-

ціюється зі збільшенням симптомів астми, гіпер-чутливістю бронхів та погіршенням функції леге-нів. Проте докази того, що зниження впливу алер-гену може знизити захворюваність і/або смерт-ність при астмі, слабкі.

Алергени тварин, зокрема кішок і собак, є потуж-ними провокаторами симптомів астми.

Прямий чи пасивний вплив тютюнового диму негативно впливає на якість життя, функцію леге-

нів, необхідність приймати ліки при гострих епі-зодах астми і тривалість лікування інгаляційними кортикостероїдами.

Тютюнокуріння підлітків збільшує у них ризики формування стійкої астми.

Дослідження подразників показують, що різні забруднюючі речовини можуть розширювати «відповідь» пацієнтів з астмою на інгаляційні алер гени.

АСІТ зменшує симптоми астми, потребу в ліках проти астми і поліпшує реактивність бронхів. Дослідження свідчать, що проведення імунотера-пії алергенами в осіб з алергією знижує кількість випадків подальшого розвитку нової алергічної сенсибілізації впродовж трьох-чотирьох років спо-стереження.

Деякі дослідження виявили зв’язок між збіль-шенням індексу маси тіла і симптомами астми.

Необхідні дії лікаряОбов’язкові:1. З метою зменшення експозиції алергенів

домашнього пилу дітям з ознаками алергії на кліщів домашнього пилу рекомендувати такі про-філактичні заходи: застосування спеціального покриття на ліжках, усунення з приміщення кили-мових покриттів, м’яких іграшок, прання постіль-ної білизни при температурі > 55 °С, застосування акарицидів для м’яких меблів, використання меха-нічних систем вентиляції з/без осушення.

2. У будинках, де вже немає котів, але ще вияв-ляється котячий алерген, можна отримати користь від вживання додаткових засобів для їх усунення, таких як повітряні фільтри та сучасні пилососи з високим ступенем очистки повітря.

3. Батькам, які страждають на астму, необхідно надати інформацію про шкоду куріння для них та їхніх дітей та забезпечити необхідну підтримку у відмові від куріння.

4. Для дітей із БА, у яких неможливо уникнути клінічно значущого алергену, розглянути питання щодо можливості проведення АСІТ.

5. Дітям із бронхіальною астмою, які мають над-мірну вагу, рекомендовано її зниження для поліп-шення контролю над захворюванням.

4. Диспансерне спостереженняПоложення протоколуРегулярні клінічні огляди хворих на астму поліп-

шують клінічні результати. Огляди включають обговорення і використання письмового плану дій.

ОбґрунтуванняКлінічний огляд повинен бути структурований

і використовувати стандартну систему записів.Спеціалісти закладу охорони здоров’я повинні

бути обізнані щодо комплексу потреб етнічних меншин, соціально незахищених верств населення, підлітків.

Усіх пацієнтів, які відвідують лікарню з при-воду загострення БА, повинен оглядати лікар із досвідом у лікуванні астми, переважно впро-довж 30 днів.



протокол

11

Фізична підготовка поліпшує показники сер-цево-легеневої ефективності, її слід розглядати як частину загального підходу до поліпшення якості життя та реабілітації при астмі з дотриман-ням відповідних запобіжних заходів.

Необхідні дії лікаряОбов’язкові:1. Після загострення БА, що потребувало стаціо-

нарного лікування, необхідно оглянути пацієнта впродовж 30 днів.

2. Облік пацієнтів з БА.3. Оцінка дотримання плану лікування.4. Оцінка рівня контролю з проведенням тесту

астма-контроль.5. Навчання пацієнтів заходам із самолікування,

зосереджене на індивідуальних потребах і підкрі-плене письмовим індивідуальним планом дій.

6. Визначення заходів з фізичної підготовки згідно з індивідуальними можливостями пацієнта і з дотриманням відповідних запобіжних заходів.

7. Щорічний контроль зросту, ваги.8. Клінічний огляд хворих 1 раз на квартал.

5. Санаторно-курортне лікування та реабілітація

Положення протоколуСанаторно-курортне лікування показане дітям

з контрольованою БА незалежно від ступеня тяж-кості захворювання. Протипоказаннями до сана-торно-курортного лікування є: неконтрольований перебіг БА, загострення захворювання.

ОбґрунтуванняА) Завданнями відновного лікування на сана-

торно-курортному етапі є: ■ закріплення результатів лікування, досягнутих на попередньому етапі в стаціонарі та поліклініці;

■ загальне зміцнення організму дитини, підви-щення імунологічної реактивності, поліпшен-ня кровообігу та обмінних процесів;

■ поліпшення легеневої функції.Б) У період санаторно-курортного лікуван-

ня хворі повинні продовжувати медикаментозну терапію, яку отримували на попередньому етапі лікування (стаціонар-поліклініка).

В) Дітям призначають лікувально-профілактич-ний комплекс, перевагу віддають лікувальній фіз-культурі, засвоєнню принципів дихальної гімнас-тики за методикою Бутейка, масажу грудної кліт-ки, спелеотерапії, рефлексотерапії.

Необхідні дії лікаряОбов’язкові :1. Медичний відбір на санаторно-курортне ліку-

вання хворих із БА здійснює відбіркова санаторно-курортна комісія, до складу якої входить: дільнич-ний лікар-педіатр (сімейний лікар ), лікар-пуль-монолог дитячий та/або лікар-алерголог дитячий, завідувач відділенням.

2. Обов’язкові дослідження, які проводять при прийомі до санаторію:

■ клінічний огляд з детальним описом анамнезу; ■ дані спірометричного дослідження;

■ загальноклінічні лабораторні аналізи крові, сечі;

■ електрокардіографія; ■ імунобіохімічні дослідження крові (за пока-заннями).

3. Для пролонгації ремісії хвороби, збережен-ня функції легенів, поліпшення якості життя рекомендовано проводити своєчасні та повторні (1-2 рази на рік) курси щорічного курортного ліку-вання при суворому дотриманні вимог етапного відновлювального лікування: стаціонар – поліклі-ніка – курорт.

III.3. Для установ, що надають вторинну стаціонарну медичну допомогу1. Догоспітальний етап

Положення протоколуПацієнти з БА, особливо з тяжкими загострен-

нями астми, повинні мати узгоджений письмовий план дій і їхні показники максимальної швидкості потоку з регулярною перевіркою техніки інгаля-ції. Вони повинні знати, коли і як підвищити дозу своїх ліків і коли звертатися за медичною допомо-гою. Плани дій при астмі можуть зменшити кіль-кість випадків госпіталізації та смертей від астми.

ОбґрунтуванняБільшість нападів БА, які є досить тяжкими

і потребують госпіталізації, розвиваються віднос-но повільно впродовж шести годин і більше. Отже, є час для вживання ефективних заходів зі змен-шення кількості нападів, які можуть потребувати госпіталізації.

Рішення про госпіталізацію повинен приймати кваліфікований лікар після неодноразової оцінки відповіді на лікування бронходилататорами.

Співробітник служби швидкої допомоги, який надає допомогу дитині з гострою астмою, повинен застосувати небулайзерний сальбутамол з генера-цією аерозолю киснем, якщо ознаки є серйозними під час перевезення дитини до відділення невід-кладної допомоги.

Необхідні дії лікаряОбов’язкові:1. Оцінити стан тяжкості загострення БА.2. Невідкладна допомога дітям у гострому пері-

оді, незалежно від ступеня тяжкості, починається з повторних інгаляцій β2-агоністів швидкої дії за допомогою дозованого аерозольного інгалятора зі спейсером або небулайзера (див. розділ 4.2.7).

3. Оцінка відповіді на лікування (див. розділ 4.2.7).


Бажані:5. Вимірювання SaO2 після початкового лікуван-

ня бронходилататорами.



протокол

12

2. ГоспіталізаціяПоложення протоколуНаправляти до лікарні будь-якого пацієнта

з ознаками тяжкого загострення або небезпечної для життя форми БА.

ОбґрунтуванняІнші фактори, такі як відсутність відповіді

на лікування, соціальні обставини або супутні захворювання, можуть слугувати підставою для направлення до лікарні.

Необхідні дії лікаряОбов’язкові:1. Оцінити стан тяжкості загострення БА.2. Початкова терапія загострення БА (див. розділ

4.2.9.).3. Моніторинг оцінки відповіді на лікування

(див. розділ 4.2.9.).

3. ДіагностикаПоложення протоколуДіагноз астми у дітей базується на розпізнаванні

характерних епізодичних респіраторних симпто-мів і ознак при відсутності їх альтернативного пояснення.

Перш ніж діти можуть отримати відповідне лікування загострень астми в будь-яких закладах медичної допомоги, дуже важливо точно оцінити тяжкість симптомів.

ОбґрунтуванняТочні вимірювання показників насичення крові

киснем мають важливе значення в оцінці всіх дітей із гострою бронхообструкцією.

Показники максимальної швидкості видиху (МШВ) або об’єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) < 50% від належного після почат-кового лікування бронходилататорами свідчать про більш тривалий напад астми.

Визначати різницю гідростатичного тиску в леге-невих капілярах (РГК) необхідно в пацієнтів із під-шкірною емфіземою, стійкими однобічними озна-ками, що свідчать про пневмоторакс, частковий колапс або консолідацію та/або загрозливу для життя астму; у пацієнтів, які не відповідають на лікування.

Якщо є небезпечні для життя ознаки, що не від-повідають на лікування, слід призначати вимірю-вання газів крові.

Необхідні дії лікаряОбов’язкові:1. Оцінка стану тяжкості симптомів загострен-

ня БА із визначенням частоти пульсу, частоти дихання, ступеня задишки, використання допо-міжних дихальних м’язів, кількості хрипів, рівня свідомості.

2. Збір анамнезу та оцінка факторів ризику (див. розділ 4.1.1).

3. Обєктивне клінічне дослідження.4. Пікфлоуметрія або спірометрія, проба

з β2-агоністами короткої дії на оборотність брон-хообструкції (дітям від 5 років).

5. Пульсоксиметрія.

6. Загальний аналіз крові з обов’язковим визна-ченням рівня еозинофілів.

7. Визначення газів крові (за показаннями).8. Рентгенологічне дослідження (за показаннями).9. Алергологічне дослідження при госпіталізації

з діагностичною метою: прик-тести (в період ремі-сії або через 1 місяць після загострення за умов «повного або часткового контролю»), визначення рівня загального та специфічного IgE методом іму-ноферментного аналізу.

10. Огляд дитячого отоларинголога (для дітей із супутнім алергічним ринітом за показаннями).

Бажані:11. У хворих, які госпіталізовані з діагностичною

метою, необхідно провести тест на реактивність дихальних шляхів.

4. Методи лікуванняПоложення протоколуМетою лікування бронхіальної астми є конт-

роль над симптомами захворювання. Лікування потрібно проводити відповідно до рекомендацій настанови.

Принципи лікування дітей з БАА) Розвиток партнерських відносин в ланцюгу

«пацієнт – сім’я – лікар» (освітні заходи).Б) Визначення факторів ризику захворювання

і усунення контакту з ними (елімінаційні заходи).В) Фармакотерапія.Г) Лікування загострень БА.Д) Проведення АСІТ.

4.1. Немедикаментозні методиПоложення протоколуДоказів на підтримку будь-яких рекомендацій

з альтернативної медицини недостатньо.ОбґрунтуванняТехніку дихання за Бутейком можна розглядати

як допомогу пацієнтам для контролю симптомів астми.

Оскільки фізична підготовка поліпшує показни-ки серцево-легеневої діяльності, її слід розгляда-ти як частину загального підходу до поліпшення якості життя та реабілітації при астмі з дотриман-ням відповідних запобіжних заходів, які рекомен-довані при фізичних навантаженнях, що можуть індукувати астму.


Дослідженнями встановлено, що письмові інди-відуальні плани дій у рамках навчання з самолі-кування (освітні заходи) поліпшують показники здоров’я людей із астмою.

Необхідні дії лікаряОбов’язкові:1. Побудова партнерських взаємовідносин між

лікарем та пацієнтом / сім’єю пацієнта (освітні заходи).

2. Усунення контакту з факторами ризику захво-рювання (елімінаційні заходи).



протокол

13

3. Проведення освітніх заходів в рамках «астма-школи» (навчання дітей та дорослих (батьків)).

4.2. Медикаментозні методиПоложення протоколуМетою лікування бронхіальної астми у дітей

є контроль над симптомами захворювання.ОбґрунтуванняДіти з небезпечною для життя астмою або при

SaO2 < 94% повинні отримувати через щільно при-лягаючу маску або носові канюлі високий потік кисню, достатній для досягнення нормального насичення.

Інгаляційні β2-агоністи є першою лінією терапії загострення астми.

Слід припинити застосування β2-агоністів три-валої дії, якщо β2-агоністи короткої дії застосову-ються частіше ніж кожні чотири години.

Якщо симптоми стійкі до початкового лікуван-ня β2-агоністами, слід додати іпратропію бромід, змішаний з розчином небулайзерного β2-агоніста.

Раннє застосування стероїдів у відділеннях невідкладної допомоги може зменшити необхід-ність госпіталізації та запобігти рецидиву симпто-мів після початкового лікування.

Діти з персистуючою БА, які не приймають базисне лікування, отримають користь від почат-ку застосування ІГКС як частини їхнього дов-готривалого лікування. Немає жодних доказів того, що збільшення дози ІГКС ефективне при лікуванні гострих симптомів, але воно є належ-ною практикою у дітей, які вже отримують ІГКС, для продовження своєї звичайної підтримуваль-ної дози.

Розгляньте можливість раннього додавання одні-єї дози болюсного сальбутамолу внутрішньовенно (в/в) у тяжких випадках, коли пацієнт не відповів на початкову інгаляційну терапію.

Теофілін не рекомендований дітям з легким та помірним загостренням астми. Розгляньте мож-ливість терапії теофіліном в умовах відділень реа-німації або інтенсивної терапії у дітей з тяжким або загрозливим для життя бронхоспазмом, який не відповідає на максимальні дози бронходилата-торів та системних стероїдів.

Немає жодних доказів на підтримку викорис-тання муколітиків для лікування загострення БА у дитячому віці.

Рутинне застосування антибіотиків для лікуван-ня загострень астми не показане.

Необхідні дії лікаряОбов’язкові:1. Лікування загострення БА відповідно до тяж-

кості симптомів (див. розділ 4.2.9).2. Лікування супутньої патології як причини

або ускладнення основного захворювання.3. При стабілізації стану дітей із загостренням

БА перегляд плану базисної терапії (див. розділи 4.2.2, 4.2.5.).

4. Алергенспецифічну імунотерапію з викорис-танням прискореного методу проводять дітям

із БА за показаннями в умовах спеціалізованого стаціонару (див. розділ 4.2.10.).

5. Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період

Положення протоколуДітей можна виписати, коли їхній стан стабілі-

зовано.ОбґрунтуванняМШВ і/або ОФВ1 повинні бути > 75% від кращих

чи прогнозованих показників і SaO2 > 94%.Навчання техніці застосування інгаляторів

і запису пікової швидкості видиху (ПШВ) відповід-но до письмового плану дає змогу пацієнтові регу-лювати своє лікування згідно з рекомендаціями.

Освітні заходи знижують частоту госпіталізації і поліпшують застосування методів самолікування (А).

Необхідні дії лікаряОбов’язкові:1. Перед виписуванням зі стаціонару необхідно

провести спірометрію та/або пікфлоуметрію для визначення ПШВ і/або ОФВ1 (МШВ і/або ОФВ1 повинні бути > 75% від належних значень).

2. Перевірити інгаляційну техніку.3. Навчання техніці застосування інгаляторів

і запису ПШВ відповідно до письмового плану дій щодо ПШВ і симптомів БА.

4. Надати письмовий план дій щодо базисної терапії та при подальших загостреннях астми з чіткими інструкціями щодо використання брон-ходилататорів і необхідності термінової медич-ної допомоги в разі погіршення симптомів, які не контролюються.

5. Рекомендувати огляд спеціалістом первинної медичної допомоги протягом місяця.

6. Рекомендувати огляд лікарем-алергологом дитячим протягом одного-двох місяців після випи-сування зі стаціонару.

6. РеабілітаціяПоложення протоколуПрацівники закладів охорони здоров’я повинні

враховувати потреби підлітків з астмою при про-веденні індивідуального або групового навчання.

Недотримання індивідуального плану підтриму-вальної терапії слід розглядати як можливий фак-тор розвитку тяжкого загострення астми.

ОбґрунтуванняОцінку супутньої психологічної захворюванос-

ті потрібно проводити в рамках оцінки тяжкого загострення астми. У дітей вона може включати психосоціальну оцінку сім’ї.

Техніку дихання за Бутейком можна розглядати як допомогу пацієнтам в контролі над симптомами астми.

Оскільки фізична підготовка поліпшує показни-ки серцево-легеневої діяльності, її слід розгляда-ти як частину загального підходу до поліпшення якості життя та реабілітації при астмі з відповід-ними запобіжними заходами, які рекомендуються



протокол

14

при фізичних навантаженнях, що можуть індуку-вати астму.


Необхідні дії лікаряОбов’язкові:1. Навчання дітей та їхніх батьків заходам

з контролю перебігу астми та її лікування.2. Дотримання алгоритму лікування астми.3. Проведення регулярного моніторингу.4. Визначення програми фізичної підготовки

згідно з індивідуальними можливостями пацієнта і з дотриманням відповідних запобіжних заходів.

5. Санаторно-курортне лікування з курсом спе-леотерапії в умовах спеціалізованого дитячого санаторію.

Бажані:6. Сімейна психотерапія (за показаннями).7. Дихальна гімнастика за Бутейком.8. Загартовувальні заходи.

IV. оПис етаПІв медичної доПомоги4.1. Діагностика бронхіальної астми4.1.1. Фактори ризику розвитку БА у дітейФактори, які зумовлюють виникнення астми: •фактори схильності – генетична детермінова-ність (атопія, гіперреактивність бронхів); • причинні фактори (алергени); •фактори, які сприяють розвитку БА (підвищу-ють ризик виникнення хвороби на фоні впливу причинних факторів) – тютюновий дим, забруд-нення навколишнього середовища, респіраторні вірусні інфекції, шкідливі антенатальні фактори та перинатальна патологія.Фактори, що сприяють розвитку загострень

астми (тригерні фактори*): • контакт з алергеном; •фізичне навантаження; • вірусна інфекція; • холодне повітря; • полютанти; • тютюновий дим (активне та пасивне куріння); •метеорологічні фактори; • психоемоційний стрес;* Найбільш вагомі провокуючі фактори БА

у дітей, які зумовлюють виокремлення її фено-типів: «вірусіндукований», «алергеніндукований», «індукований фізичним навантаженням».

4.1.2 Анамнестичні критеріїІмовірність БА збільшується, якщо в анамнезі є вказівка на: • обтяжений атопією сімейний анамнез; • супутні прояви атопії (алергічний риніт, атопіч-ний дерматит, харчова алергія);

• періодичність виникнення симптомів, які най-частіше підсилюються вночі і під ранок; • сезонна варіабельність симптомів і виникнення загострень, спровокованих дією тригерних фак-торів; • висока ефективність пробної бронхолітичної і протизапальної терапії впродовж не менше ніж 8-12 тижнів лікування.Такі симптоми, як: частий «wheezing» (більше

ніж 1 раз на місяць); кашель або свистячі хрипи, що пов’язані з активністю дитини; нічний кашель поза епізодами гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ); відсутність сезонної варіабель-ності «wheezing» та збереження симптомів після 3-річного віку вказують на високу ймовірність бронхіальної астми у дітей.

У дітей до 5 років пропонується застосовувати простий клінічний індекс, так званий «asthma predictive index» (API), що включає великі та малі фактори ризику БА, поєднання яких з певною ймо-вірністю визначає ризик формування БА у дітей. Так, при наявності ≥ 3 епізодів свистячих хрипів у дітей до 3 років та одного великого фактора ризику (наявність БА у батьків або атопічного дерматиту у дитини) або двох з трьох малих фак-торів ризику (еозинофілія крові, «wheezing» поза епізодами ГРВІ, алергічний риніт) прогнозують імовірність БА у пізньому дитинстві.

Клінічні ознаки, які збільшують або знижують імовірність розвитку астми, наведені відповідно в таблицях 1 і 2. Клінічні ключі до альтернативних діагнозів у дітей із хрипами наведені в таблиці 3.

4.1.3 Клінічні симптоми БАДо них належать: • епізоди ядухи з утрудненням при видиху; • сухі свистячі дистанційні хрипи; • кашель, що посилюється у нічний та вранішній час; • почуття стиснення у грудній клітці.Клінічні еквіваленти типового нападу ядухи – епі-

зоди утрудненого свистячого дихання з подовже-ним видихом («wheezing»); нападоподібний, пере-важно нічний, сухий кашель як основний симп-том, який призводить до гострого здуття легенів без вираженої задишки (кашльовий варіант БА).

При огляді слід звернути увагу на характерні ознаки БА: • експіраторна задишка у дітей раннього віку, змішана з переважанням експіраторного компо-ненту; • емфізематозна форма грудної клітки; • вимушене положення (під час нападу); • дистанційні свистячі хрипи; • при перкусії – коробковий відтінок перкуторно-го тону або коробковий тон; • аускультативні дані – дифузні сухі свистячі хрипи на фоні жорсткого або послабленого дихання, подовження видиху (при відсутності скарг, при звичайному диханні, поява їх при форсованому видиху); у дітей раннього віку –



протокол

15

поєднання дифузних сухих свистячих і різнока-ліберних вологих малозвучних хрипів.

4.1.4. Допоміжні діагностичні критеріїКритерії порушення функції зовнішнього дихан-ня (для дітей від 5 років, які спроможні проходити спірометричне та пікфлоуметричне дослідження):

1. Наявність ознак бронхіальної обструкції – ОФВ1, ПОШВ, співвідношення ОФВ1 і форсованої життєвої ємності легенів (ОФВ1/ФЖЄЛ) < 80% від належних.

2. Оборотність порушень бронхіальної прохід-ності при проведенні тесту з β2-агоністами (при-ріст ОФВ1 на 12% (або 200 мл)) або після 3-тижне-вого курсу пробної терапії ІГКС.

3. Добова варіабельність ПОШВ > 20% при пік-флоуметрії, приріст ПОШВ ≥ 20% (або 60 л/хв) після інгаляції β2-агоніста.

4. Визначена гіперреактивність бронхів при про-веденні провокаційних тестів з фізичним наванта-женням, гістаміном (в умовах стаціонару у дітей з нормальною функцією легенів).

4.1.5. Алергологічне дослідженняПри відповідності клінічним даним допомагає визначити індивідуальні фактори ризику: • позитивні результати шкірних проб (прик-тест, як найбільш специфічний, проводять дітям із 3 років);

• підвищений рівень загального та/або алерген-специфічних IgE (за інформативністю не пере-вищує шкірні тести).

4.1.6. Лабораторне дослідження1. Визначення підвищеного рівня кількості еози-

нофілів у крові.2. Оцінка неінвазивних біомаркерів запалення

дихальних шляхів (проводиться у спеціалізованих центрах): дослідження спонтанного або індуко-ваного мокротиння для оцінки еозинофільного та нейтрофільного запалення; визначення вмісту оксиду азоту або монооксиду вуглецю в конденсаті повітря, яке видихається.

Таблиця 1. Клінічні ознаки, які збільшують імовірність розвитку астми

Є більш ніж один із таких симптомів: хрип, кашель, утруднення дихання, здавленість у грудній клітці,

особливо якщо: ● ці симптоми:

● часті і повторюються; ● гірші вночі і рано вранці; ● виникають у відповідь на / посилюються після фізичних вправ або інших тригерів, таких як вплив домашніх тварин, холод / вологе повітря або при емоціях і сміху;

● виникають без застуди; ● в анамнезі є атопічні порушення; ● сімейний анамнез обтяжений атопічними порушеннями і/або астмою;

● наявні поширені хрипи при аускультації; ● в анамнезі – зменшення вираженості симптомів або поліпшення функції легенів у відповідь на адекватну терапію

Таблиця 2. Клінічні ознаки, які знижують імовірність розвитку астми

● Симптоми тільки при застуді, між застудами відсутні ● Кашель без хрипів або утруднення дихання ● Вологий кашель в анамнезі ● Сильні запаморочення, легкі запаморочення, периферичні поколювання

● Повторне звичайне об’єктивне обстеження грудної клітки при симптомах

● Нормальна пікова об’ємна швидкість видиху (ПОШВ) або спірометрія при симптомах

● Немає відповіді на терапію астми ● Клінічні ознаки, що вказують на інший діагноз (див. табл. 3)

Перинатальний та сімейний анамнез Можливий діагноз

Симптоми з’явилися з народження або були перинатальні проблеми з легенями

Муковісцидоз, хронічні захворювання легенів недоношених; циліарна дискінезія; аномалія розвитку

Сімейний анамнез незвичайного захворювання грудної клітки

Муковісцидоз, нервовом’язові розлади

Тяжкі захворювання верхніх дихальних шляхів

Дефект захисту організму; циліарна дискінезія

Симптоми і ознаки

Стійкий вологий кашель Муковісцидоз; бронхоектаз; затяжний бронхіт; періодична аспірація; порушення імунного захисту організму; циліарна дискінезія

Надмірне блювання Гастроезофагеальний рефлюкс (± аспірація)

Дисфагія Проблеми з ковтанням (± аспірація)

Ядуха з запамороченням і периферичні поколювання

Гіпервентиляція / напади паніки

Стридор на вдиху Розлади трахеї або гортані

Аномальний голос чи плач Проблеми з боку гортані

Осередкові ознаки в грудній клітці

Розвиток аномалій; постінфекційний синдром; бронхоектаз, туберкульоз

Синдром барабанних паличок

Муковісцидоз; бронхоектаз

Одужання відсутнє Муковісцидоз, розлад імунного захисту; гастроезофагеальний рефлюкс

Дослідження

Осередкові або стійкі рентгенологічні зміни

Аномалії, пов’язані з розвитком; муковісцидоз; постінфекційні розлади; періодична аспірація; вдихання чужорідного тіла; бронхоектаз, туберкульоз

Таблиця 3. Клінічні ключі до альтернативних діагнозів у дітей із хрипами (ознаки, яких часто

немає у дітей із астмою)



протокол

16

4.1.7. Рентгенологічне дослідженняПроводять із метою диференціальної діагности-ки з іншими захворюваннями дихальних шляхів (структурних аномалій дихальних шляхів, хроніч-ної інфекції тощо).

У дітей до 5 років діагноз БА встановлюється виключно на даних анамнезу та результатах клініч-ного спостереження, оскільки вагомі маркери/кри-терії для верифікації діагнозу БА у дітей цієї вікової групи відсутні. У дітей раннього віку при наявнос-ті ≥ 3 епізодів свистячих хрипів, пов’язаних з дією тригерів, сімейним анамнезом астми (особливо у матері), при наявності клінічних проявів атопії у вигляді атопічного дерматиту, харчової алергії та/або алергічного риніту, еозинофілії крові, ефек-тивності пробної бронхолітичної і протизапальної терапії впродовж не менше 6-8 тижнів імовірність діагнозу БА збільшується.

4.1.8. Показання для направлення дітей до спеціалістаНаведені в таблиці 4.

4.2. Схема медикаментозного лікуванняМетою терапії бронхіальної астми є досягнення та підтримка контролю над клінічними проявами хвороби.

4.2.1. Засоби, які забезпечують контроль за перебігом бронхіальної астми (контролюючі препарати)

1. ІГКС є препаратами вибору в терапії дітей усіх вікових груп з персистуючою астмою будь-якого ступеня тяжкості. Рекомендований режим призначення два рази на добу і одноразове дозу-вання при повному контролі.

2. Системні глюкокортикостероїди (СГКС) (пре-парати вибору – преднізолон, метилпреднізолон) призначають для усунення середньотяжких і тяж-ких нападів астми у мінімальних дозах протягом 3-5 днів та для контролю найбільш тяжкої астми (V крок) подовженим курсом (один раз на добу щоденно або через день). В останньому випадку якомога раніше здійснюють відміну СГКС і перехід на високі дози ІГКС, комбінацію останніх з брон-холітиками пролонгованої дії.

3. Інгаляційні β2-агоністи тривалої дії (сальмете-рол, формотерол) призначають додатково в терапії часткової та неконтрольованої БА (замість подво-єння дози ІГКС). Використовують тільки в комбі-нації з ІГКС у дітей від 4-5 років. Перевагу віддають фіксованим комбінаціям (флютиказон + сальмете-рол або будесонід + формотерол). Застосування фіксованих комбінацій є найбільш ефективним у досягненні повного контролю над клінічними проявами астми незалежно від тяжкості перебігу.

4. Антилейкотрієнові препарати (монтелукаст) застосовують у монотерапії як альтернативу ІГКС при лікуванні легкої персистуючої БА та вірусінду-кованої бронхіальної обструкції у дітей з інтермі-

туючою БА. Або ж призначають додатково до ІГКС за відсутності належного контролю при лікуванні ІГКС.

5. Ксантини. Для контролю за астмою у дітей від 5 років (особливо при переважанні нічних симптомів, астми фізичного навантаження) засто-совують перорально ксантини сповільненого вивільнення (тривалої дії) у низьких дозах як додаткову терапію до ІГКС при недостатній їхній ефективності. Необхідним є проведення моніто-рингу рівня теофіліну у плазмі крові при його застосуванні.

6. Моноклональні антитіла (омалізумаб). Призначають як додаткову контролюючу терапію дітям із 6 років при тяжкому перебігу атопічної БА, яка недостатньо контролюється, незважаючи на лікування відповідно до V кроку терапії.

4.2.2. Лікарські засоби невідкладної допомоги β2-Агоністи короткої дії (сальбутамол, феноте-рол) використовують для лікування інтермітуючої астми та гострих епізодів БА у дітей. У випадку недостатньої ефективності β2-агоністів короткої дії при загостренні БА їх комбінують з холіноліти-ком – іпратропію бромідом.

4.2.3. Алгоритм визначення обсягу базисної терапії залежно від рівня контролю у дітей від 5 років Наведений у таблиці 5.

4.2.4. Вибір типу інгалятора для дітей із БАНаведений в таблиці 6.

4.2.5. Алгоритм визначення обсягу базисної терапії залежно від рівня контролю БА у дітей до 5 років Наведений в таблиці 7.

Метою покрокового підходу до лікування БА є досягнення повного контролю від застосування найменшої кількості медикаментів.

Таблиця 4. Показання для направлення дітей до спеціаліста

● Діагноз незрозумілий або сумнівний ● Від народження є симптоми або існувала перинатальна проблема з легенями

● Надмірне блювання або зригування ● Тяжкі інфекції верхніх дихальних шляхів ● Стійкий вологий або з мокротинням кашель ● Сімейний анамнез незвичайної хвороби грудної клітки ● Відсутність результату від лікування ● Носові поліпи ● Несподівані клінічні дані, наприклад вогнищеві ознаки, аномальний голос чи плач, дисфагія, стридор

● Відсутність відповіді на звичайне лікування (зокрема ІГКС або часте застосування таблеток кортикостероїдів)

● Тривога батьків або потреба мати впевненість щодо діагнозу



протокол

17

Дітям з уперше встановленою БА або таким, що не отримували лікування, базисну фарма-котерапію призначають, починаючи з 2 або 3-го кроку лікування впродовж не менше 6 тижнів для оцінки відповіді на лікування. При адек-ватній відповіді на початкове лікування продо-вжують терапію в тому самому обсязі протягом 3 місяців для досягнення контролю над симпто-мами захворювання.

Діти, які отримують базисне лікування, потребу-ють його контролю згідно з критеріями. При від-сутності повного контролю необхідно переглянути обсяг медикаментозної терапії для його досяг-

нення. З цією метою необхідно визначити «крок» лікування (обсяг лікування, що отримує паці-єнт) і призначити наступний – «сходинка вгору». При відсутності контролю на низьких дозах ІГКС рекомендовано комбіноване застосування ІГКС з β2-агоністом пролонгованої дії.

При досягненні повного контролю впродовж не менше 3 місяців лікування рекомендовано зменшити («сходинка вниз») обсяг терапії. При застосуванні середніх та високих доз ІГКС реко-мендовано зменшити їх на 50%, а при лікуванні низькими дозами ІГКС – перейти на одноразовий режим дозування. При досягненні повного конт-ролю з застосуванням комбінації ІГКС та пролон-гованих β2-агоністів доцільним є зменшення дози ІГКС на 50% при збереженні початкової дози про-лонгованих β2-агоністів. Коли доза ІГКС при ком-бінованій терапії досягне низької при збережен-

Зменшення кроку лікування Збільшення кроку лікування

Крок 1 Крок 2 Крок 3 Крок 4 Крок 5

Освітні заходиЕлімінаційні заходиβ2Агоністи короткої дії за необхідності

Обрати один Обрати один Додати один чи більше Додати один чи обидва

ІГКС у низьких дозах ІГКС у низьких дозах + пролонговані β2агоністи

ІГКС у середніх або високих дозах + пролонговані β2агоністи

Оральні ГКС у мінімальних дозах

Антилейкотрієнові препарати

ІГКС у середніх або високих дозах

Антагоніст лейкотрієнів АнтиIgEантитіла – омалізумаб

ІГКС у низьких дозах + антилейкотрієновий препарат

Пролонгований теофілін

ІГКС у низьких дозах + пролонгований теофілін

Варіанти базисної підтримувальної терапії

Таблиця 5. Алгоритм визначення обсягу базисної терапії залежно від рівня контролю у дітей від 5 років

Вік дитини

Пристрій, якому віддають перевагу

Альтернативний пристрій

До 4 років Дозований аерозольний інгалятор і відповідний спейсер із маскою на обличчя

Небулайзер із маскою на обличчя

46 років Дозований аерозольний інгалятор і відповідний спейсер із мундштуком

Дозований аерозольний інгалятор і відповідний спейсер із маскою на обличчя або небулайзер із мундштуком або маскою на обличчя

Від 6 років Дозований сухопорошковий інгалятор або дозований аерозольний інгалятор, які активуються диханням, або дозований аерозольний інгалятор зі спейсером або мундштуком

Небулайзер із мундштуком

Таблиця 6. Вибір типу інгалятора для дітей із БА

Контрольо вана

Частково контрольована

Неконтрольована або частково

контрольована на низьких дозах ІГКС*

Освітні заходиЕлімінаційні заходи

β2Агоністи короткої дії за необхідності

ІГКС у низьких дозах

Подвоєння дози ІГКС

Антилейкотрієновий препарат

Антилейкотрієновий препарат

* Системні ГКС призначають лише при загостренні БА. У дітей до 5 років пролонговані β2-агоністи, кромони не рекомендовані.

Таблиця 7. Алгоритм визначення обсягу базисної терапії залежно від рівня контролю БА

у дітей до 5 років



протокол

18

ні повного контролю, пролонговані β2-агоністи рекомендовано відмінити. Альтернативою відміни пролонгованих β2-агоністів може бути одноразове дозування фіксованих комбінацій ІГКС та пролон-гованих β2-агоністів чи монотерапія ІГКС у дозі, що була використана при комбінованому застосу-ванні.

Лікування із застосуванням препаратів для контролю може бути припинено, якщо пацієнт застосовує низькі дози ІГКС і протягом року спо-стерігається відсутність симптомів.

Діти з БА, у яких не вдається досягти належ-ного контролю, незважаючи на адекватне ліку-вання відповідно до 4-го кроку терапії («важка» для лікування БА), потребують: перегляду дифе-ренційної діагностики, оцінки комплаєнсу, пошу-ку додаткових провокаційних чинників (психосо-ціальні фактори, грибкова алергія) та супутньої патології.

4.2.6. Лікування загострень БАЗагострення – епізоди прогресуючого, утрудне-ного зі скороченням дихання, кашлю, свистячого дихання, скутості грудної клітки або комбінацій цих симптомів, характеризуються зменшенням потоку повітря на видиху (кількісно визначається при вимірюванні ОФВ1 та ПОШВ). Виокремлюють 4 ступені тяжкості загострення: легке, середньої тяжкості, тяжке та загроза зупинки дихання.

Лікування загострення проводять залеж-но від його тяжкості, під контролем показників тяжкості стану, моніторингу ПОШВ (у дітей від 5 років), частоти дихання і серцевих скорочень. Діти з легким та середньої тяжкості загострен-ням можуть лікуватися амбулаторно під наглядом дільничного лікаря та лікаря-алерголога дитячого. Тяжке загострення потенційно загрожує життю пацієнта і потребує госпіталізації.

4.2.7. Лікування загострень у закладах, які надають амбулаторну медичну допомогуНевідкладна допомога дітям у гострому періо-ді незалежно від ступеня тяжкості починається

з повторних інгаляцій β2-агоністів швидкої дії за допомогою небулайзера або дозованого аеро-зольного інгалятора зі спейсером.

Початкова терапія: інгаляційний β2-агоніст швидкої дії кожні 20 хвилин упродовж 1 години за допомогою дозованого аерозольного інгалятора зі спейсером або небулайзера (А).

Алгоритм лікування наведений в таблиці 8.

4.2.8. Показання для госпіталізації дітей із БАДо них належать:

а) тяжке загострення;б) немає поліпшення в межах 2-6 годин після

початку лікування;в) SаО2 < 92%.Діти з високим ризиком летальності від бронхі-

альної астми: • діти, у яких була інтубація або штучна вентиля-ція легенів в анамнезі; • наявність протягом останнього року загострен-ня, що потребувало госпіталізації; • пацієнти, що отримують як контролюючий пре-парат пероральні ГКС або припинили їх засто-сування; • діти, які мають залежність від β2-агоністів короткої дії (особливо при використанні більше ніж одного інгалятора на місяць); • діти, які мають психосоціальні проблеми і не виконують рекомендацій щодо базисного лікування (відсутність комплаєнсу).

4.2.9. Алгоритм лікування загострення БА на стаціонарному етапі надання медичної допомоги Наведено на рисунку.

4.2.10. Алергенспецифічна імунотерапіяАлергенспецифічну імунотерапію прово-дять дітям від 5 років (можливе призначення з 3 років), хворим на атопічну БА переважно лег-кого і середньотяжкого перебігу (при досягненні контролю). Проводить її лише лікар-алерголог дитячий (або спеціально підготовлена медична

Повна відповідь Неповна відповідь Незадовільна відповідь

Легке загострення Загострення середньої тяжкості Тяжке загострення

Якщо ПОШВ > 80% від належного або найкращого індивідуального значення.Відповідь на β2агоніст зберігається протягом 34 год:

● можна продовжувати використання β2агоніста кожні 34 год протягом 24 год

Якщо ПОШВ становить 6080% від належного або найкращого індивідуального значення:

● продовжувати використання β2агоніста кожні 12 години;

● додати системний кортикостероїд преднізолон або інші ГКС в еквівалентних дозах протягом 24 годин; застосування ІГКС у високих дозах;

● додати інгаляційний холінолітик; ● проконсультуватися у лікаря

Якщо ПОШВ становить < 60% від належного або найкращого значення:

● продовжити прийом β2агоніста з інтервалом менше години;

● додати інгаляційний холінолітик; ● додати системний кортикостероїд; ● негайно звернутися по невідкладну допомогу з подальшою госпіталізацією

Звернутися до лікаря за подальшими рекомендаціями

Негайно (в той самий день) звернутися до лікаря за рекомендаціями

Звернутися у відділення невідкладної допомоги стаціонару

Таблиця 8. Алгоритм лікування загострень у закладах, які надають амбулаторну медичну допомогу, залежно від тяжкості загострення



протокол

19

Рисунок. Алгоритм лікування загострення БА на стаціонарному етапі надання медичної допомоги

Не рекомендовано: ● призначення антибактеріальної терапії при загостренні бронхіальної астми; ● седативні препарати (протипоказані); ● муколітики (погіршують кашель); ● фізіотерапія (підвищує дискомфорт у хворого); ● гідратація з великим об’ємом рідини (для старших дітей); ● епінефрин (може застосовуватися для лікування анафілактичних реакцій чи набряку Квінке).

Початкова терапія ● Інгаляція кисню до досягнення SaO2 > 95% ● Інгаляційний β2-агоніст швидкої дії, 2 інгаляції сальбутамолу за допомогою дозованого аерозольного інгалятора із спейсером або сальбутамол за допомогою небулайзера кожні 20 хвилин протягом 1 год.

● При відсутності негайної відповіді або якщо пацієнт нещодавно приймав системні глюкокортикостерої-ди, або якщо є тяжкий напад – СГКС

● При загостренні седативна терапія протипоказана

Початкова оцінка Анамнез, об’єктивне клінічне обстеження (аускультація, участь допоміжних м’язів у диханні, частота

серцевих скорочень, частота дихання, ПОШВ або ОФВ1, SaO2, у вкрай тяжких хворих – гази артеріальної крові, за показанням – інші аналізи)

Повторити оцінку тяжкості через 1 годину: ПОШВ, SaO2, за необхідності інші аналізи

Напад середньої тяжкості ● ПОШВ 60-80% від належного або найкращого індивідуального значення

● Об’єктивне клінічне дослідження: симптоми помірно виражені, в диханні задіяні допоміжні м’язи

Терапія: ● інгаляційний β2-агоніст і інгаляційний холінолі-тик кожні 60 хвилин;

● можливе застосування ксантинів короткої дії; ● СГКС протягом 3-5 днів; ● у разі поліпшення продовжувати лікування протягом 1-3 год

Тяжкий нападОцінка анамнезу: пацієнт із групи високого ризику

● ПОШВ < 60% від належного або найкращого індивідуального значення

● Об’єктивне клінічне дослідження: різко виражені симптоми у спокої, западання надключичних ямок

● Відсутність поліпшення після початкової терапії

Терапія: ● оксигенотерапія; ● інгаляційний β2-агоніст і інгаляційний холінолітик; ● системний глюкокортикостероїд; ● можливе внутрішньовенне введення ксантинів короткої дії

Оцінка відповіді на лікування через 1-2 години

Повна відповідь ● Поліпшення зберігається протягом 60 хвилин після останнього введення препаратів

● Об’єктивне клінічне дослі-дження: норма

● ПОШВ > 70% ● Дистресу немає ● SaO2 > 95%

Неповна відповідь в межах 1-2 год

● Оцінка анамнезу: пацієнт з групи високого ризику

● Об’єктивне клінічне дослідження: симптоми від слабко виражених до помірних.

● ПОШВ < 60% ● SaO2 не поліпшується

Незадовільна відповідь у межах 1 год ● Оцінка анамнезу: пацієнт із групи висо-кого ризику

● Об’єктивне клінічне дослідження: симпто-ми різко виражені, сонливість, сплутана свідомість.

● ПОШВ < 30% ● Парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові (РаСO2) > 45 мм рт. ст.

● Парціальний тиск кисню в артеріальній крові (РаО2) < 60 мм рт. ст.

Виписка додому (ПОШВ > 60%, забезпечити продовження лікування):

● інгаляційний β2-агоніст за необхідності;

● у більшості випадків обгово-рити питання про перегляд плану лікування (базисної терапії);

● обізнаність хворого: пра-вильний прийом препаратів, ретельний нагляд лікаря

Продовження лікування в стаціонарі

● Оксигенотерапія; ● інгаляційний β2-агоніст + інгаляційний холінолітик;

● системний глюкокорти-костероїд (оральний або внутрішньовенний) протягом 3 днів;

● моніторинг ПОШВ, SaО2, пульсу

Переведення у відділення реанімації, інтенсивної терапії

● Оксигенотерапія; ● інгаляційний β2-агоніст + інгаляційний холінолітик;

● внутрішньовенні глюкокортикостероїди; ● можливе внутрішньовенне введення β2-агоніста (сальбутамол)*;

● можливе внутрішньовенне введення ксантинів;

● можлива інтубація і штучна вентиляція легенів

Примітки: * Потребує моніторингу ЕКГ та електролітів (калію) крові двічі на добу.



протокол

20

сестра під наглядом лікаря-алерголога) в амбу-латорних умовах (в обладнаному для цього кабі-неті) або в умовах спеціалізованого стаціонару (початковий етап, прискорений метод паренте-ральної АСІТ).

Може проводитися за будь-якою схемою, але більш безпечною є класична схема введення алер-генів. Використання прискореного методу можли-ве лише після отримання результатів щодо задо-вільної переносимості АСІТ пацієнтом, переважно в умовах стаціонару.

Відбір дітей для проведення АСІТ має бути суворо обґрунтований (виключно хворих на IgE-залежну БА), оскільки відсутність ефекту від лікування погіршує ступінь комплаєнсу.

Склад вакцини для АСІТ має бути обраний на підставі результатів прик-тестування у поєд-нанні з анамнестичними даними (вказівка на заго-стрення при контакті з конкретним алергеном). Кількість алергенів у складі вакцини не повинна перевищувати 4-5. Початкову дозу обирають мето-дом алергометричного титрування і поступово доводять до підтримувальної. Мінімальний строк проведення АСІТ – 3 роки, оптимальний – 5 років. Критеріями припинення АСІТ є відсутність клініч-них проявів астми впродовж року при відсутності лікування контролюючими препаратами та нега-тивні результати прик-тестування. За необхідності курс може бути проведений повторно.

Можливість призначення АСІТ має бути розгля-нута для кожної дитини з БА, оскільки це єдиний метод, за допомогою якого можна досягти ремісії тривалістю до 10 років без використання медика-ментозної терапії.

V. ресурсне ЗабеЗПечення виконання ПротоколуНа момент затвердження цього уніфікованого клі-нічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних клінічних протоколів медичної допомоги (клінічних марш-рутів пацієнтів) (далі – ЛКПМД (КМП)) потрібно перевіряти реєстрацію в Україні засобів матері-ально-технічного забезпечення, які включаються до ЛКПМД (КМП).

5.1. Вимоги для установ, які надають первинну медичну допомогу

5.1.1. Кадрові ресурсиЛікар загальної практики – сімейний лікар, який має сертифікат, пройшов післядипломну підго-товку в дворічній інтернатурі або на 6-місячно-му циклі спеціалізації, лікар-педіатр дільничний, сестра медична загальної практики – сімейної медицини (сестра медична, фельдшер).

5.1.2. Матеріально-технічне забезпеченняОснащення. Спірограф, пікфлоуметр, пульсок-симетр, електрокардіограф, небулайзери та інше обладнання відповідно до Табеля оснащення.

Лікарські засоби (нумерація не визначає поря-док призначення)

1. Бронходилататори, β2-агоністи короткої дії: сальбутамол, фенотерол.

2. Бронходилататори, β2-агоністи пролонгованої дії: формотерол, сальметерол.

3. ІГКС: беклометазон, флютиказон, будесонід.4. Комбіновані лікарські засоби: будесонід +

формотерол, флютиказон + сальметерол.5. Антагоністи лейкотрієнових рецепторів: мон-

телукаст.6. Ксантини: теофілін.

5.2. Вимоги для установ, які надають вторинну медичну допомогу

5.2.1. Кадрові ресурсиЛікар-педіатр, лікар-алерголог дитячий, лікар-пульмонолог дитячий, лікар функціональної діаг-ностики, лікар-лаборант, при потребі – лікар-ото-ларинголог дитячий, медична сестра.

5.2.2. Матеріально-технічне забезпеченняОснащення. Для установ, що надають вторинну

амбулаторну медичну допомогу: спірограф, пікфло-уметр, пульсоксиметр, електрокардіограф, небу-лайзери та інше обладнання відповідно до Табеля оснащення.

Для установ, що надають вторинну стаціонарну медичну допомогу: спірограф, пікфлоуметр, пульс-оксиметр, електрокардіограф, небулайзери, рент-генівський апарат, аналізатор газів крові, лабо-раторне обладнання, апаратура для проведення кисневої терапії та інше обладнання відповідно до Табеля оснащення.

Лікарські засоби (нумерація не визначає поря-док призначення)

1. Бронходилататори, β2-агоністи короткої дії: сальбутамол, фенотерол.

2. Бронходилататори, β2-агоністи пролонгованої дії: формотерол, сальметерол;

3. ІГКС: беклометазон, флютиказон, будесонід.4. Комбіновані лікарські засоби: будесонід +

формотерол, флютиказон + сальметерол.5. Антагоністи лейкотрієнових рецепторів: мон-

телукаст.6. Ксантини: теофілін.7. Моноклональні антитіла: омалізумаб.

Публікується в скороченні та у модифіковано-му форматі. Повну електронну версію докумен-та можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров’я (http://www.moz.gov.ua) та на сайті Державного експертного цен-тру МОЗ України (http://www.dec.gov.ua/mtd/index.html)

Documents

Бронхіальна астма у дітей (44)/DL7-2015_05-20... · • Бронхіальна астма алергічна, середньотяжкий персистуючий