개원의와 함께하는 임상강좌 2011 15

흔한 상기도 바이러스 질환들

경희대학교 의과대학 감염내과학교실

이 미 숙

개원의와 함께하는 임상강좌 2011

General상기도 감염감기, 인두염, 후두염, 후두기관지염 등을 포함

급성 질환의 1/2 이상을 차지 - 의료인이 가장 흔히 접하는 질환

이환율 : 3.5~6 cases/person/year in USA ( app. 1 billion)주원인 : 8종, 200여 혈청형에 달하는 virus, seasonal variation

- Spring, Summer, early Fall : Rhinovirus (symptoms above the neck) - Winter : Adenovirus, parainfluenza virus, coronavirus, and influenza viruses , more likely to get into the bronchi, trachea, and cause more fever and bronchitis)

임상적 고려 : the proximity to the brain, mediastinumthe potential for airway obstruction

→ prompt recognition and treatment of head & neck infections

Viruses causing respiratory infection by frequency

Upper respiratory Lower respiratory

Rhinovirus Respiratory syncytial virus

Coronavirus Influenza A and B virus

Adenovirus Parainfluenza virus

Parainfluenza virus Measles virus

Echovirus Adenovirus

Respiratory syncytial virus Rhinovirus

Coxsackie A virus Coronavirus

Influenza A and B virus

MEMO

길라잡이

16 개원의와 함께하는 임상강좌 2011

Factors associated with increased incidence of respiratory infections

Day-care or kindergarten attendance

Siblings : school-age > preschool ; number of siblings

Urban > rural

Maternal smoking

Age : maximum 6 months to 4 years

Bottle > breast-feeding

Psychological stress

상기도 감염 - 기관별

Common colds

원인주원인 - Rhinovirus (15-40%), Coronavirus (10-20%)기타 원인 - RSV, Parainfluenza virus, S. pyogenes 등

역학1인 당 매년 1-6회, 성인 평균 2-4회, 소아 6-8회 발생long lasting immunity 결여

전파large droplet, small droplet (aerosol)에 의한 호흡기 전파secretions on hand - 신체오염 시 4시간 이상 생존 가능

MEMO

이미숙：흔한 상기도 바이러스 질환들

개원의와 함께하는 임상강좌 2011 17

Common colds

임상 증상잠복기 : 48-72시간콧물, 코막힘, 재치기, 인후통, 기침, 목 쉼, 후각과 미각의 이상등전신증상이 거의 없음 - influenza와 대조적증상은 2-4일째 최고에 달하며, virus 분비가 가장 높음합병가능 질환 - sinusitis, acute otitis media,

tracheobronchitis

진단임상적 진찰로 균 구별 불가능, 치료에 도움 (-)

Common colds

치료 : 대부분 자연 치유

Symptomatic- 비충혈 : 0.25% phenylephrine, 1% ephedrine,

pseudoephedrine- 해열 : acetaminophen, aspirin- 기침 : dextromethophan, codeine- 기타 : vitamin C, zinc, Echinacea, etc

이차 세균감염 치료- H. influenzae, S. pneumoniae : amoxicillin, TMP/SXT

Common colds

예방hand washing코와 결막 보호

환자와 접촉 회피

비타민 C의 대량 투여?vaccine – not effective

MEMO

길라잡이

18 개원의와 함께하는 임상강좌 2011

Acute pharyngitis

Tonsilitis, pharyngotonsilitis 포함

원인 : infection, agranulocytosis, trauma, or injury by chemicals or radiation

임상 증상 : sore throat, dysphagia

1. Viral - EBV, HSV, adenovirus, RSV, parainfluenza virus, influenza virus - 서서히 진행되는 발열, 병감, 식욕부진, 인두통 (2-3일)애성, 기침, 비염, 결막염

- 인두의 작은 궤양, 삼출액 ; 5일 내 호전

Acute pharyngitis

2. Bacterial- Group A beta-hemolytic streptococci, N. gonorrheae- 두통, 복통, 구토, 고열 (1-4일), 인두통- 편도 종창, 삼출액, 인두 발적 ; 1/3에서 관찰- 경부 임파선 종대, 압통 ; 심하면 2주 지속

합병증 : 세균성 - 편도주위 농양, 부비동염, 중이염, 급성 사구체신염, 류마티스 열

치료 : 세균성 - Penicillin, 1st generation cephalosporinsAmx/Clav, Erythromycin, Clarithromycin

주증상 : 지속적, 불분명한 변성 (hoarseness, weakness)

종류 : Acute laryngotracheobronchitis (Croup)Acute epiglottitis (supraglottitis)

Croup Acute infection of the lower air passages < age 3원인 : parainfluenza virus, diphtheria, M. tuberculosis, fungi 특징 : 개 짖는 기침, 흡기성 천명Lateral neck X-ray : epiglotticedema *Steeple sign

치료 : 심하면 hospitalization, humidification, oxygenation

Laryngitis

MEMO

이미숙：흔한 상기도 바이러스 질환들

개원의와 함께하는 임상강좌 2011 19

상기도 감염에 흔한 바이러스

Upper Respiratory Viral Infections in Korea최근 10주간 급성호흡기 감염증 원인바이러스별 발생 현황 (2010. 10. 31 ~ 2011. 1. 8)

원인single stranded RNA genome, 100 serotypes, 1 subtype인체의 nasal passage temp. 33-34°C에 적응

역학감기 증상의 성인 가운데 15-40%전파: respiratory droplets inhalation

infected secretion - direct or hand to hand contact,self-inoculation (conjunctiva, nasal mucosa)

cold temperature, fatigue, sleep deprivation과는 무관receptors : ICAM (intercellular adhesion molecule)-1

Rhinovirus infections

MEMO

길라잡이

20 개원의와 함께하는 임상강좌 2011

치료 및 예방mild, self-limited disease, 치료는 거의 필요하지 않음analgesics, nasal decongestants, 육체 활동 제한, 휴식anti-viral therapy : not recommended, not availableinterferon spraysprevention by antibodies, vaccines : ?barrier precaution : effective - hand washing- 손 또는 결막 등을 보호대로 보호하여 inoculation 방지

Rhinovirus infections

Influenza

RNA, enveloped virusViral family: OrthomyxoviridaeSize: 80-200 nm (직경 0.08-0.12 μm)Major 3 types Type A : 가장 심한 임상유형

모든 연령 감염, 다양한 숙주, 항원 대변이 및 대유행Type B : 사람만 숙주, 주로 소아 감염, 치명률 낮음Type C : 무증상, 사람에서는 문제 안 됨

• 역학매년 평균 10-20%가 감염

미국 : 매년 110,000명 입원, 20,000명이 사망

범세계적인 유행(pandemic): A형 (> 90%)대유행은 온대에서 2-4년마다 겨울철에 출현, 1개월 이내 지속

감염자는 1-2주 동안 바이러스 분비

가장 높은 유병률 : 어린이, 가장 높은 치명률 : 노인

↑ 면역저하환자, 심질환, 만성폐질환자, 당뇨병, 만성 신질환

• 예방Vaccine (formalin 불활성화 백신) : 2 A virus + 1 B virus매년 10-11월 접종, 70%에서 예방 가능

Influenza

MEMO

이미숙：흔한 상기도 바이러스 질환들

개원의와 함께하는 임상강좌 2011 21

• Air borne transmission

• Incubation 1 to 3 days

• Abrupt onset of symptoms

• Symptoms

fever, feverishness, chills

body aches and pains

malaise, tiredness

respiratory symptoms

; dry cough, sore throat

Influenza

Influenza vs. the Common coldPresentation Influenza Common cold

Clinical spectrum Systemic Local – Nose & Throat

Speed of onset Abrupt Gradual

Fever Usually high Usually mild

Presentation Chills, myalgia, malaiseCough, sore throat

Sneezing, sore throatNasal congestion

Degree of exhaustion Marked Mild

Course of illnessUnwell for 1-2 weeks, chest problems common. Malaisecan last for longer

Rapid recovery

Complication Severe, e.g. pneumonia Mild

Occurrence Seasonal, six weeks autumn/winter All year round

• 임상적 진단 : Influenza like illness (ILI)체온 ≥ 37.7°C 호흡기 증상 (기침, 인두통, 부비동 증상)전신 증상 (두통, 피로, 전신 쇠약, 근육통, 발한, 오한 등)

Influenza

Symptom Students with Colds (%) Students with Flu (%)Fever 12.7 100.0Chills 22.9 75.4Muscle aches 33.3 67.7Cough 54.4 100.0Headache 60.3 84.5Sore throat 60.9 82.6Runny nose 82.9 89.8

MEMO

길라잡이

22 개원의와 함께하는 임상강좌 2011

Types of influenza testing

Influenza virus 신속 항원 검사(POCT, RAT)

*국내 제품 민감도 91.8% 특이도 98.9%

신속항원검사 해석

RAT : Positive for Influenza type A- can not distinguish influenza A virus subtypes- specificity : 90~95%

* false positive : occur when influenza is uncommon in community

RAT : Negative for Influenza A and B- Sensitivity : novel influenza A (10-70%),

seasonal influenza A (20-100%) - negative result does not exclude influenza - based on a patient’s clinical presentation,

empiric antiviral treatment should be considered, if indicated

If more conclusive testing is desired, follow-up confirmatory testing with RT-PCR is warranted

MEMO

이미숙：흔한 상기도 바이러스 질환들

개원의와 함께하는 임상강좌 2011 23

인플루엔자의 치료

항바이러스제종류 : 타미플루 (tamiflu), 리렌자 (relenza)

페라미플루 (peramivir)효과 : 계절인플루엔자 - 30% (1.5일)의 증상 기간 단축

증상 중증도 40% 감소

폐렴, 급성호흡곤란 등의 중증 합병증 예방

증상 후 12시간 내 투여가 최적, 48시간 내 치료 권장

증상 치료해열제 (아세트아미노펜 등) : 아스피린 금기

항히스타민제

진해제, 거담제 등

휴식, 충분한 수분 및 영양 섭취

Antiviral agents

MEMO

길라잡이

24 개원의와 함께하는 임상강좌 2011

Coronavirus infections

원인 : single stranded RNA virusB814, 229E, OC43

역학 : limited studiescommon colds의 10-20%rhinovirus가 주춤하는 늦가을, 겨울, 이른 봄매 2년에 OC43, 2-4년마다 229E 발생

임상 증상 : 연구 필요Respiratory tract, GI tract, CNS, kidney, liver 침범잠복기는 3일이며 질환은 6-7일 지속신병의 폐렴, 만성 기관지염의 악화 가능

치료 : common colds과 대동 소이

Respiratory syncytial virus infections

원인single stranded RNA virusenvelope G protein ; 부착, F (fusion) protein ; 침범과 관련

역학소아 : 늦가을, 겨울, 봄 (여름에는 거의 없음)성인 : “coryza-like syndrome”노인 : severe pneumonitis가족 간 전파가 잘됨

유행 시 소아과 직원 25-50% 감염 *nosocomial pathogen 가능

재감염 시 경한 임상 경과

immunity : 불완전하고 단기간 지속

nasal IgA neutralizing Ab가 serum Ab보다 감염예방

임상증상 및 진단성인 : 잠복기 (4-6일), 콧물, 인두통, 기침소아 : 증상 심함. 미열, 전신증상, 기침, 천명

pneumonia, bronchiolitis, tracheobronchitis1-2주 지나면 회복

chest X-ray : peribronchial thickening,diffuse interstitial infiltrates, consolidation

congenital cardiac disease, bronchopulmonary dysplasia, immunosuppression 때 증상이 심해짐

진단 : 유행 시 의심객담, 인두도말, 비인두 도말이나 세척액에서 virus culture 후immunofluorescence, ELISA로 동정

RSV infections

MEMO

이미숙：흔한 상기도 바이러스 질환들

개원의와 함께하는 임상강좌 2011 25

치료 및 예방대증적 치료- hydration, suctioning of secretion, humidifier, oxygenation,

antibronchospastic agentsaerosolized ribavirinvaccine- inactivated whole-virus vaccines : ineffective- immunization with purified F and G surface glycoproteins- live attenuated virus vaccines

barrier methods : 손, 결막 보호

RSV infections

원인enveloped, single-stranded RNA, 4 serotypesenvelope protein : hemagglutinin, neuraminidase 활성

fusion activity

임상 증상성인 : 감기 증상, hoarseness, cough소아 : coryza, sore throat, hoarseness, cough (croup)

심하면 croup, fever, worsening coryzachest X-ray ; air trapping, interstitial infiltrates

Parainfluenza virus infections

역학빈도 : 성인 호흡기 질환의 5% 정도

소아는 4.3-22%, 소아 LRTIs에서 RSV 다음의 원인

Type 1, 2 : 홀수년 가을에 유행 * Type 3 : 매년 봄

Type 1 : croup Type 3 : 구분과 역할 – 불분명

Type 2 : bronchiolitis, pneumonia Type 4 : mild illness 전파경로 : 감염된 호흡기 분비물, personal contact잠복기 : 3-6일

Type 1, 2에 대한 immunity : 호흡기의 local IgA에 의해 발현

수동적 serum neutralizing antibody: Type 1, 2에 대해 효과(+), 차이 있지만 Type 3 역시 예방가능

Parainfluenza virus infections

MEMO

길라잡이

26 개원의와 함께하는 임상강좌 2011

진단hemagglutination, cytopathic effect, IF of viral antigens혈청학적 진단 : HI, CF, or neutralization tests감별 진단 : acute epiglottitis by H. influenzae type b (bacterial croup), Influenza A virus

치료 및 예방대증적 요법 : bed rest, moist airno specific antiviral therapy : ribavirin in vitro ?no effective vaccines

Parainfluenza virus infections

Adenovirus infections원인complex DNA virus : replication cycle - lytic infection, latent infection (lymphoid cells)

some : oncogenic transformation, but not in humans역학성인 호흡기 질환의 2%, 소아 3-5%adenovirus serotypes 4, 7 (3, 14, 21) - 겨울, 봄철 신병들의 acute respiratory diseases

전파 : aerosolized virus inhalation, conjunctival sacs, fecal-oral route

type-specific antibody : 동일 혈청형에 대한 예방 능력

Respiratory infections caused by Adenoviruses

Illness Comments Most common types

Tonsillitis or pharyngitis Common; epidemics 1, 2, 3, 5, 7

Pharyngoconjunctivalfever

Common; epidemics 2, 3, 4, 5, 7,14

Common cold Rare; sporadic 1, 2, 3, 5, 7

Pneumonia Common; epidemics 3, 7, 21

Acute respiratory diseases Epidemics in military recruits 4, 7

Laryngotracheitis (croup) Rare; sporadic 1, 2, 3, 5, 6, 7

Bronchiolitis Rare complication 3, 7, 21

Bronchiolitis obliterans Very rare; late complication 7, 21

MEMO

이미숙：흔한 상기도 바이러스 질환들

개원의와 함께하는 임상강좌 2011 27

Adenovirus infections

임상 증상성인 : acute respiratory diseases (type 4, 7)

sore throat, fever, cough, coryza, regional lymph nodepharyngeal edema, injection, tonsilar enlargement

소아 : URI, pharyngoconjunctival fever, febrile pharyngitis,acute diarrheal illness - adenovirus type 40, 41

Hemorrhagic cystitis : adenovirus type 11, 21Epidemic keratoconjunctivitis : type 8, 19, 37Pneumonia in immunosuppressed patients : AIDS

진단epidemiologic setting : ARD 감별진단확진 : culture, virus 분리동정, PCR

adenovirus type 40, 41 (소아의 설사질환)tissue culture cell 필요, direct ELISA of stool

serum Ab 상승 : CF, neutralization test, ELISA, radioimmunoassays, HI tests

치료와 예방대증 요법live vaccines (adenovirus serotypes 4, 7) : for military recruits

Adenovirus infections

Summary of features of respiratory virus infection

Incubation period

Modes of transmission

Main diseases

Rinoviruses 1-3 days Secretion on hands

Colds, URTIs, Sinusitis, otitis media, wheeze, pneumonia

> 100 serotypes Large droplets *infect nasal mucosa or conjunctiva

Coronaviruses 2-4 days Large droplets Colds, URTIs, wheeze,

2 main serotypes

Aerosols (small droplets)

pneumonia

Adenoviruses 3-7 days Small droplets See previous slide

> 40 serotypes Large droplets*asymptomatic nose, pharynx, or conjunctivalshedding can persist for months

MEMO

길라잡이

28 개원의와 함께하는 임상강좌 2011

Summary of features of respiratory virus infection

Incubation period

Modes of transmission

Main diseases

Parainfluenza 1-4 days Large droplets Type 1 : croup-like illnessautumn, every 2nd year

Secretion on hands

Type 2 : bronchiolitis, pneumoniaautumn, every 1-2 yrs

Type 3 : ? spring, every year

Type 4 : mild illness, cold, URTIssporadic, reinfection common

Influenza 1-6 days Small droplets Influenza, croup, pneumonia

Type A, B, C Large droplets Type A can cause pandemics

Secretion on hands

MEMO