ČASOPIS ENGAGEMENT (VEZA) Specijalno izdanjeStrategija tretmana za decu sa autizmomPraktični vodič za roditeljeN.V.A.-Holandsko udruženje za autizam i druge pervazivne razvojne poremećajeSeptembar 1990/maj 1992

Prevela Nataša Milojević

STRATEGIJA TRETMANA DECE SA AUTIZMOM

Sadašnje viđenje autizma izraženo je u DSM III-Revidiran (Dijagnostički statistički priručnik mentalnih poremećaja)(APA 1987.). DSM III-Revidiran je psihijatrijski klasifikacioni sistem u kome su autizam i poremećaji s njim u vezi klasifikovani u kategoriju pervazivnih razvojnih poremećaja. Pervazivni znači da poremećaj duboko ometa razvoj osobe. Razvoj mnogih funkcija je pod tim uticajem i ometen je. U DSM III-R pervazivni razvojni poremećaji su definisani kao:

- kvalitativni nedostatak u recipročnim socijalnim interakcijama;- kvalitativni nedostatak u verbalnoj i neverbalnoj komunikaciji i sposobnosti

imaginacije;- veoma ograničen repertoar aktivnosti i interesovanja.

Unutar pervazivnih razvojnih poremećaja postoji razlika između autističnog poremećaja i poremećaja u vezi sa njim, od kojih se autistični poremećaj smatra za najozbiljniju formu. Uzrok (uzroci) autizma je (su) još uvek nepoznati, mada nedavna istraživanja ukazuju na sve više i više dokaza u pravcu nečeg organskog. Po svoj prilici udeo ima nekoliko uzroka. U ovom Specijalnom izdanju nećemo ulaziti dublje u sam autistični poremećaj, već ćemo se fokusirati na konkretne načine rada sa autizmom. Ova orjentacija rukovodi se strategijama tretmana koje je dao Ruter (1985). Ruter smatra da je porodicama sa decom sa autizmom potrebno da dobiju podršku. Roditeljima je potrebno da dobiju uputstva u vezi teških zadataka pred kojima se nalaze kako u emotivnom tako i u praktičnom smislu. Ovo se ne odnosi samo na uputstva u vezi procesa učenja nego i na praktičnu podršku kao što je organizovanje čuvanja deteta, specifično organizovanje životnih uslova itd. Pored ovih ciljeva, više usmerenih na roditelje, od vitalnog je značaja da se programi tretmana usmereni na dete povežu između sebe. Ovi programi treba da, prema Ruteru, streme ka sledećim ciljevima:

1. stimulacija normalnog razvoja;2. smanjivanje specifičnih simptoma;3. eliminacija nespecifičnih simptoma.

Prvi cilj proističe iz shvatanja da je autizam razvojni poremećaj. Možemo jasno da govorimo o abnormalnom razvoju, kaže Ruter. I sve dok je normalan razvoj moguć treba da ga podržimo i stimulišemo. Pod specifičnim simptomima, Ruter podrazumeva

simptome u ponašanju koji direktno proizilaze iz autističnog sindroma kao što je rigidnost koja se izražava kroz otpor ka promeni i streotipan način upotrebe izvesnih predmeta. Kao nespecifične simptome on vidi probleme koji ne proističu direktno iz autizma. Za specifične simptome Ruter namerno koristi reč «smanjivanje» zato što nikada neće stvarno nestati. Oni ostaju prisutni u pozadini. Za nespecifične simptome on govori o «eliminaciji», s obzirom da često prate autizam, ali izgleda da nestaju iako je za to često potrebno dugo vremena (Van Barckelaer-Onnes and Kwakkel, 1988.)(kao što su na primer problemi sa spavanjem i ishranom). U sledećem poglavlju preći ćemo na neke savete koji se zasnivaju na Ruterovim, ranije pomenutim, ciljevima tretmana, počevši sa aktivnostima usmerenim na dete.

STIMULACIJA NORMALNOG RAZVOJA

Ruter pominje nekoliko oblasti unutar normalnog razvoja koji igraju specifičnu ulogu u tretmanu dece sa autizmom: socijalni razvoj, razvoj govora, kognitivni razvoj i procesi učenja. Prirodno, ove oblasti ne mogu se posmatrati kao odvojene jedne od drugih s obzirom da utiču jedne na drugu. Međutim, pre nego što dublje zađemo u ove oblasti potrebno je da prvo obratimo pažnju na razvoj pokreta, igre i samopomoći. Takođe, u pogledu ovih oblasti razvoj se dešava vrlo različito kod dece sa autizmom. Pored toga mogu se posmatrati kao važni prethodnici kognitivnog razvoja i procesa učenja.

RAZVOJ MOTORIKE

Streotipni obrasci pokreta (stereotipni pokreti) su karakteristika autističnog sindroma. Dete sa autizmom pravi mnoge čudne pokrete. Oni lepršaju rukama i šakama, skaču gore-dole i prave grimase. Neka deca stalno hodaju na prstima, ponekad sa ukrućenim nogama. Mnoga deca sa autizmom vrte predmete ili lepršaju prstima ispred svojih očiju. Pokreti su često vrlo stereotipni:dete klati napred-nazad telo i glavu, vrti se oko svoje ose ili leprša rukama. Ovi stereotipni obrasci pokreta se mogu pojaviti već na ranom uzrastu i roditelji ne mogu lako da ih prekinu. Svrha mnogih od ovih stereotipnih pokreta je samostimulacija i zadovoljstvo.

Dete na ranom uzrastu i predškolsko dete

Kod mnoge dece sa autizmom razvoj grube motorike u početku ne odstupa od normi: beba spontano počne da diže glavu, okreće se u horizontali, podiže se, itd. U poređenju sa detetom koje se uobičajeno razvija, dete sa autizmom često počne da se podiže i hoda kasnije. Ponekad se čini kao da je faza padanja i podizanja (prohodavanja) preskočena. Nije neobično da dete sa autizmom prohoda iznenada dok je prethodno moglo samo da puzi. Motorni razvoj često napreduje usporeno: zaostajanje u motornom razvoju iznenada dolazi do izražaja. Posebno je upadljiva motorna disharmonija. Dete je vrlo spretno u obavljanju motornih aktivnosti koje mu zadržavaju pažnju (na primer hodanje po ivici, rukovanje videorekorderom) dok ostavlja utisak veoma nespretnog deteta kada treba da

uradi stvari koje ne voli (na primer da se samo obuče). Baš kao i malo dete sa autizmom i starije dete sa autizmom ima nešto od krute koordinacije koja često nije skladna. Stereotipije (kao što je hodanje na prstima) ostaju prepoznatljive ali se smanjuju sa uzrastom. Ranije pomenuta diskrepanca između različitih motornih veština, ostaje. Na ovom uzrastu je upadljiva smanjena, slaba i često ometena svesnost o sopstevnom telu deteta sa autizmom; neka deca čak ne prepoznaju sebe u ogledalu ili na fotografiji.

Adolescencija

U ovom periodu često uočavamo «vraćanje» u prethodno tobože korigovane stereotipije i infantilno ponašanje (kao što je lepršanje, stavljanje svega u usta, lizanje itd.). Posebno kod dece sa autizmom koja funkcionišu na slabijem intelektualnom nivou uočavamo upadljivo osećanje da su zakočeni u vlastitoj telesnosti (obuzdavanja vlastite telesnosti) dok kod intelektualno razvijenije dece uočavamo da su veoma kompulsivni. Na ovom uzrastu, neki stereotipni pokreti imaju karakter zadovoljstva za adolescenta sa autizmom i mogu da vode ka seksualnom uzbuđenju.

Saveti za tretman u vezi u grube i fine motorike

U podsticanju grube motorike važno je da se kao polazna tačka uzmu interesovanja i razvojni nivo deteta. Tokom igre ili vežbe odrasla osoba treba da se kreće paralelno sa detetom. Podjednako važno je da se kreće i stoji pored deteta umesto naspram ili unakrsno od njega. Igra ili vežba mogu se razvijati korak po korak: prvo pokazivati, zatim raditi zajedno i na kraju dete radi samo. Pored pesama koje mogu da prate pokrete, igre sa pokretima su takođe veoma pogodne za podsticanje grubih motornih pokreta:

- /do/hvatanje predmeta koji je obešen na udaljenosti u domašaju deteta;- kotrljanje, bacanje, hvatanje i šutiranje mekane gumene ili plastične lopte;- bacanje u metu, na primer lopte u koš;- puzanje, na primer ispod stola ili stolice;- koračanje preko ili penjanje na male prepreke, na primer preko kutija za cipele

i/ili kutija za mleko, na malu stolicu ili u veliku kutiju, dok se ponavljaju odgovarajuće reči «preko» i «na»;

- guranje ili vučenje, koristeći na primer kolica ili povlačenje konopca;- vežbanje ravnoteže, na primer dohvatanjem igračaka sa poda, noseći ili slažući

kocke, stojeći na jednoj nozi ili na prstima;- skakanje (na primer dodirivanje balona koji visi), penjanje, trčanje (na primer

između predmeta), hodanje po stepenicama, vožnja bicikle, jurcanje i plivanje.

Aktivnosti se moraju ponavljati iznova mnogo puta i razvijati postepeno, korak po korak. S tim u vezi ne sme se zaboraviti da se dete odgovarjuće nagradi. U podsticanju fine motorike interesovanja i razvojni nivo deteta takođe igra veliku ulogu. Može se voditi ruka deteta u aktivnostima u kojima dete ima teškoće. Gnječenjem gline, cepanjem papira i sastavljanjem slagalica sa drškicama na delovima dete može da razvije više snage i spretnosti u rukama. Da bi razvilo više snage u stopalima dete na primer može da kotrlja stopalom mekani štap. Kada bi želeli da vežbamo specifične motorne veštine kao na primer hvatanje mogu se raditi sledeće vežbe:

- opipavanje predmeta bez gledanja, kao na primer u kutiji sa nekoliko poznatih predmeta;

- hvatanje sitnih predmeta tako što se na primer prospu po stolu deset malih predmeta i dete treba da ih pokupi palcem i kažiprstom i stavi jedan po jedan u činiju (čips, bombone i sl.);

- grabljenje i puštanje ( davanje i uzimanje); svako ima kutiju, odrasli daje detetu predmet koji je na stolu. Dete uzima predmet i stavlja ga u kutiju i obrnuto.

Da bi se poboljšalo pokazivanje prstom u cilj može da se upotrebiti zvono koje se pritiska prstom, igračka-kasa i/ili muzička kutija. Zavrtanjem i odvrtanjem poklopaca i stavljanjem navoja i šrafova dete može da vežba pokrete okretanja kroz igru. Ideje za poboljšanje vizuomotorne koordinacije:

- slaganje jedne na druge kutija, kocki, krugova;- stavljanje kutija jedne u druge;- nizanje perli ili stavljanje na mali štap;- igranje sa malim posuđem;- drvodeljski radovi, ušivanje ili vez.

Ideje za poboljšanje koordinacije oka i noge:- sedeći, okretanje krugova oko stopala, bez cipela;- hvatanje krugova stopalom, sedeći.

Slikanje i crtanje može da ima pozitivan uticaj na fine motorne pokrete (na primer slikanje prstima, slikanje četkicom, crtanje linija, krugova, četvorouglova itd.). I ovde važi da se ove aktivnosti moraju ponoviti mnogo puta i razvijati metodom korak po korak.

IGRA

Igra dece sa autizmom ima sledeće karkteristike:- stereotipan način upotrebe igrovnog materijala;- nepostojanje ili malo imaginativne igre;- nepostojanje ili neobična socijalna igra.

Dete sa autizmom nema ili jedva ima interesovanje za stvari koje privlače pažju bilo kog deteta koje raste ili se razvija uobičajeno. Detetu sa autizmom nedostaje radoznalost da istražuje ili da otkriva svoju okolinu. On/ona razvija ograničenu količinu aktivnosti u kojima nedostaje uobičajen istraživački nagon. Nju/njega mnogo manje privlače nove i nepoznate stvari nego drugu decu. On/ona ostaje u stereotipnoj, repetitivnoj akciji (na primer okretanje točkova, cepanje papira itd.). Za njega/nju igračka-voz nije «skoro pravi» voz nego predmet koji je hladan, tvrd, zelen ili težak, parče metala i veoma je zanimljivo da se gleda kada okreću točkovi. Dete sa autizmom istražuje predmet zbog zadovoljstva koje dobija od jednostavnih, senzornih percepcija. Mnoga deca sa autizmom se na početku zadržavaju na ranom razvojnom nivou; nastavljaju da stavljaju u usta, ližu i pipaju

predmete ne koristeći svoje oči i uši za istraživanje sveta. Igra se već u početnoj fazi razlikuje od igre druge dece.

Saveti za tretman u vezi podsticanja igre Slabo interesovanje za druge ljude i ograničena sposobnost da se uspostavi kontakt, što je uslov za zajedničku igru, stvara kod deteta sa autizmom problem za razvoj igre. Kada hoćemo da poboljšamo igrovne sposobnosti kod deteta sa autizmom, veoma je važno da se prvo radi na poboljšanju kontakta. Pomoću nekih igara i igračaka pažnja deteta može se skrenuti od sebe ka spoljašnjem svetu (uključujući takođe i druge ljude). Detetu se mogu ponuditi senzorna iskustva koja ga/je usmeravaju ka spoljašnjem svetu. Može se razmotriti da se proizvede zvuk malim zvonom ili muzičkim instrumentom ili da se pokaže ili pokrene interesantna igračka. Da bi se kod deteta poboljšala socijalna interakcija dete se može direktno stimulisati da komunicira. Na primer kotrljajući loptu prema detetu, držeći ga/je u krilu i pevajući ili gurajući mali auto prema njemu. Pažnja se može usmeriti prema igračkama tako što se detetu daju samo dva ili tri predmeta i redovno jedan drugim zamenjuju. Kao početna tačka ponovo služi interesovanje deteta. Ovo takođe važi za podsticanje igre uopšte: veoma je važno da je igra zasnovana na interesovanju deteta i uključivati se u aktivnosti koje dete već samo radi (ma koliko čudno i besmisleno izgledale). U prvom momentu dete sa autizmom često ne toleriše ikakvo ometanje njegovih usamljenih i stereotipnih aktivnosti. Postepeno, dete se može naučiti da prihvati prisustvo neke druge osobe. Kada je ovo jednom postignuto mogu se zajednički raditi stvari koje su privlačne (na primer okretanje različitih predmeta, igra sa čigrom). Koristeći sve vrste specifičnog materijala moguće je da se pažnja poveća a onda više usmeri prema aktivnostima druge osobe. S tim u vezi je važno da se dete tokom jednostavnih igara uči da gleda i sluša odraslog (koristite ime deteta). Jednom kada dete zavoli da gleda i/ili sluša aktivnosti druge osobe može se ohrabriti da učestvuje. Ovo je na primer moguće pažljivim podsticanjem deteta da uđe u aktivnosti ili fizičkim vođenjem detetovih pokreta vašom rukom da bi mu se pokazalo šta se od njega/nje očekuje. Pružanje strukture, pouzdanosti i ustanovljenih granica može da bude od pomoći da se poveća sposobnost za igru deteta sa autizmom. Svaki dan može da se organizuje jednostavna polučasovna igra na istom mestu sa nekoliko poznatih aktivnosti. Ustanovljavanjem prostora za igru može da se ograniči stereotipna igr i u isto vreme da se ponudi druga aktivnost. Kuper (1988) opisuje malog dečaka koji se bavi svojim omiljenim igračkama, naime životinjama sa farme, na veoma stereotipan način. Mali dečak ih baca iza stolice, odlazi da ih pokupi i ponovo počinje igru od početka. Neko može da ograniči malom dečaku da to radi a u isto vreme da ponudi da radi nešto drugačije kao na primer da zaroni igračke u zdelu sa vodom i pokreće ih uz karakteristično oglašavanje životinja. Da bi se detetu produžila pažnja za igru važno je da se vreme te aktivnosti produžava korak po korak i da se u isto vreme detetu to pojašnjava (na primer putem vremenskog rasporeda ili niza sličica koje ilustruju aktivnost i koje se mogu okretati jedna po jedna kada se deo aktivnosti/igre završi). Da bi se zaključilo ono što smo prethodno naveli slede neke napomene koje se odnose na zajedničku igru sa braćom, sestrama ili drugom decom. U radu na njihovom nedostatku socijalnog razumevanja i nedostatku sposobnosti

da spontano učestvuju u igrovnim aktivnostima druge dece, važno je da se poboljša međusobna igra, imajući na umu specifičan cilj. Ovo je moguće kroz uključivanje druge dece u igrovne aktivnosti deteta sa autizmom korak po korak i na struktuiran način. Drugo dete može da , na primer, prvo stane pored deteta sa autizmom koje nešto radi samo. Postepeno, drugo dete možemo da uključujemo u aktivnost dajući i njemu nekoliko delova slagalice od one sa kojom se igra i dete sa autizmom. Malo po malo deca mogu da urade neke jednostavne zadatke zajednički, gde dete sa autizmom može da se fizički usmerava ako je potrebno. Kada se ovo ostvari aktivnosti mogu biti manje struktuirane i može se uključiti treće dete. Poboljšavanje igre veoma zavisi od količine strukture koju dete dobija od svog okruženja . Napredovanje (pored drugih stvari u svrhovitoj igri) se najbolje vidi u struktuiranim situacijama pod vođstvom odraslog. Spontane igrovne aktivnosti i imaginativna igra, međutim, ostaju ograničene u nestruktuiranim situacijama. Nekoliko stereotipnih, kompulsivnih karakteristika obično ostaju. Pored količine – od spolja uvedene – strukture, kognitivni nivo i nivo razvijenosti govora takođe igraju ulogu u kvalitetu i razvoju igre. Sada ćemo vam dati nekoliko primera igara koje se mogu igrati sa detetom sa autizmom. Pored toga upućujemo na knjigu Riksen Walraven (1981) «Inspelen op baby's en peuters» i knjigu Leemans en Bruinsma (1990) «Omgaan met kinderen van 1 tot 4» u kojima možete da nađete mnogo pogodnih igara koje takođe možete da koristite u igri sa detetom sa autizmom.

Skrivalice Odrasli se obraća detetu i pokriva lice platnom dok dete gleda. Naginjati se prema detetu tako da ono može da ga skine, ako je neophodno, uz malu pomoć. Ovo je posebno zabavno ukoliko odrasli uradi nešto što se detetu sviđa kao što je specifično oglašavanje ili golicanje i nešto slično, kada dete skine platno. Može, takođe, da se pokrije glava deteta i pita:»Gde je...sada?» Skinite platno zajedno i reagujte oduševljeno kada se dete pojavi.

Muzika

Pevajte redovno sa detetom dečije pesmice i uvek pravite iste pokrete tako da dete počne da ih prepoznaje.

Igre sa ogledalom

Redovno se ogledajte u velikom ogledalu sa detetom. Obično prođe dosta vremena pre nego što se dete sa autizmom prepozna. Sledeće ideje mogu da pomognu detetu da nauči da se prepoznaje:

- feniranje kose, četkanje kose itd. Sve su to stvari koje mogu da se rade tako što će se detetu omogućiti da vidi da se stvari koje se dešavaju u ogledalu dešavaju njemu/njoj;

- omogućite detetu da radi nešto ispred ogledala, na primer: da tapše, maše «pa-pa», pošaljite mu poljubac. Držite lutku iznad ogledala tako da dete iznenada vidi i lutku i odraz u ogledalu.

SAMOPOSLUŽIVANJE

Pod samoposluživanjem se podrazumeva: obavljanje svojih dnevnih aktivnosti kao što je ishrana, pijenje, odlazak u toalet, oblačenje i svlačenje i.t.d. Generalno, deca su sklona da imitiraju radnje kada vide kako ih drugi izvode (npr. članovi porodice). Kada mogu dovoljno da koordinišu svoje pokrete počinju da sarađuju i da se brinu o sebi i ubrzo žele da se dokažu. Žele da jedu sama, da se sama oblače i.t.d. i ponosna su na svoja postignuća i razvoj veština. Deca sa autizmom imaju mnogo teškoća sa imitacijom što se pokazuje kako kod imitiranja pokreta tako i kod imitiranja zvukova. Zbog toga je potreba za «uradi sam», «odrastanjem», «pripadanjem» daleko manja kod dece sa autizmom nego kod druge dece. Dete sa autizmom ne stiče izvesne veštine na lak način već mora da ih uči na veoma jasan i struktuiran način. To zahteva mnogo vremena, energije i strpljenja. Generalno, davanje verbalnih instrukcija ili pokazivanje izvesnih radnji ne daju veće rezultate. Mnogo bolje je da se detetu dopusti da oseti kako izvesne radnje treba da se obave pri čemu mu se fizički pridružujemo dok radnja traje. Na primer ruke, noge, prsti se pridržavaju i pomeraju u odnosu na sled pokreta koje zahtevaju izvesne veštine. Na taj način dete će postepeno da shvata šta se od njega/nje očekuje. U početnom periodu se naročito čini da odrasli obavlja sav posao; prsti deteta izgledaju mlitavo i teško može da se kaže da dete nešto radi samo. Dete, međutim, često malo po malo prati pokrete sve dok ne počne sve da radi samo.

Saveti za tretman u vezi samoposluživanja

Učenje veština kao što su pranje ruku, kupanje, oblačenje, ishrana najbolje se odvija kod kuće u trenucima kada detetu može da se omogući izvesna samostalnost. Demonstrira se željeno ponašanje a potom se aktivnost deli na nekoliko delova. Ponašanje se uči korak po korak uz nagrade koje mogu da budu korisne. Pokušavanjem da se nađe najbolji način kojim dete uči (preko slika, reči, zvukova, dodira) proces učenja može da se ubrza. Važno je da dete nauči da usmerava pažnju. Ako dete ne razume jezik onda može da uči u smislu vođenja pokreta dok ne nauči da ih obavlja samostalno (npr. oblačenje). U početku se ne sme previše očekivati. Ako se dete plaši ili ne može da napreduje često je bolje da se vratimo korak unazad. Kada dete nešto nauči važno je da ga to čini zadovoljnim pre nego što se postave veći zahtevi. Kod učenja samostalnog oblačenja i svlačenja mora da se počne od jednostavnih i/ili završnih radnji oblačenja. Dete, na primer, treba da povuče na dole džemper ili da povuče na gore poslednji deo pantalona. Držanjem ruke deteta i omogućavanjem da oseti kako nešto treba da se radi, dete će sve više da prati pokrete (više je snage otpora u prstima deteta). Pri učenju oblačenja sokni može da se počne sa stavljanjem slatkiša u flašu, stavljanjem sokne na nju i pustiti dete da skine soknu.

Zatim, može da se vežba skidanje šire sokne; ako ovo ide dobro dete može da počne da vežba sa svojom soknom. Isto tako dok se vežba oblačenje pantalona počinje se sa učenjem završne radnje. Pantalone se povuku do butina, ruke deteta se stave na ivicu pantalona, prvo zajednički a zatim dete samo diže pantalone. Ista je procedura od kolena a zatim od članaka. Da bi ušlo u pantalone dete treba da sedne dole odrasli vodi ruku deteta da bi raširilo pantalone, i stavilo jedno po jedno stopalo u nogavice i dok stoji povuče pantalone na gore. Odrasli kratko opisuje radnje, na primer, «obuci pantalone». Da bi se podsticalo pranje ruku i zuba može se takođe početi sa jednostavnim i/ili završnim radnjama (na primer ispiranjem). Vođenjem ruke deteta ono može da oseti kako treba da radi. Odrasli može da nasapunja ruke deteta, pokaže penu i ispere je zajednički. Uz to, odrasli prati radnje govorom izgovarajući reči, kratke rečenice kao što su «isperi ruke», «vruće», «gotovo» itd. i nagrađuje dete za svaki korak. Nakon ponovljenih jednostavnih ili završnih radnji proces se može proširiti. Pored toga odrasli trebe da stimuliše dete da radi samo smanjujući pomoć i pomažući mu kada radi pogrešno. Dete može da nauči razliku između tople i hladne vode stavljanjem crvene trake na slavinu za toplu vodu, puštanjem malo vode u lavabo da je dete oseti. Može da se stavi prst u toplu vodu i da se brzo povuče. Isto se uradi sa slavinom za hladnu vodu na koju se zalepi plava traka. Zatim dete može da uči da promeša hladnu i toplu vodu . Što se tiče pranja zuba može da se počne sa tim da dete gleda dok mi peremo svoje zube. Posle toga dete drži svoju četkicu a ruka odraslog vodi ruku deteta dok odrasli stoji pozadi. Drugom rukom odrasli drži detetova usta otvorena. U početku dete prihvata samo jedan ili dva pokreta četkicom; to se polako može povećavati i četkicom prelaziti nekoliko mesta. Kada dete zagrize četkicu usta se mogu pažljivo pritisnuti da bi ih dete otvorilo. Detetu se može dopustiti da upozna ukus paste za zube stavljajući je na prste deteta i laganim masiranjem desni. Kod stimulisanja ishrane i pijenja počinje se sa davanjem hrane koju dete može da uzme i jede prstima na primer npr. mali parčići hleba, sira, male kobasice itd. Vremenom se daju male porcije; važno je da se aktivnosti nadgledaju. Zajedno sa detetom se drži kašika ili čaša (ruka preko ruke deteta); postepeno se smanjuje pritisak naše ruke. Da bi dete pilo iz šolje uzima se velika, lagana šolja sa sokom koji dete voli i drži zajedno sa detetom. Odrasli stoji iza deteta i drži ga za zglobove kada primiče šolju ustima. Postepeno se smanjuje pomoć do laganog dodira ruke. Da bi učilo kako da jede kašikom stavi se nešto lepo u kašiku koja se drži zajedno sa detetom, postepeno se smanjuje pritisak ruke vodeći podlakticu i najzad puštajući da dete uradi samo. Kada dete nauči da jede kašikom može da počne da uči kako da jede viljuškom. Proverite da vrhovi viljuške nisu suviše oštri i počnite sa hranom koja se lako hvata (kobasice, kuvana šargarepa, krupan pasulj). Prvo pokažite, zatim radite zajedno sa detetom i na kraju dozvolite da dete uradi samo. I ovde je takođe važno nagrađivanje, ponavljanje, praćenje govorom i podsticanje na samostalnost. Da bi dete naučilo razliku između «jestive» i «nejestive» hrane, stave se dve stvari ( na primer perla i mala kocka šećera) i kaže se:»jedi»; nagradite dete kada uradi dobro. Na taj način mogu da se koriste mnoge različite stvari.

Kada želimo da naučimo dete da ispuni dodeljeni zadatak ili pomaže u domaćinstvu počinje se sa jednostavnim, praktičnim zadacima. Primeri za to su: stavljanje tanjira na sto, donošenje šolje u kuhinju, stavljanje jakne na čiviluk,

zalivanje cveća. Zadatak treba da se nadgleda i ne sme da traje suviše dugo s obzirom da mora da se završi. U početku zadatak može da se izvršava zajednički, vođenjem ruke deteta. Zadaci mogu da se prošire korak po korak s tim da se pomoć postepeno smanjuje (na primer dati detetu da samo podigne nešto što je ispustilo). Zadatak treba da se redovno ponavlja pri čemu se koriste iste reči i gestovi.

Generalno, svaka aktivnost mora da ima istu, prepoznatljivu strukturu. Nagrađujte dete za svaki korak i budite jasni u vezi toga šta dete može a šta ne može samo da uradi. Kada dete može dobro da obavi izvesne zadatke u kući može da se počne sa malim zadacima van kuće (ovo posebno važi za stariju decu sa višim nivoom intelektualnog funkcionisanja). Dete na primer može da nauči kako da obavi kupovinu: da kupi kartu za voz ili autobus itd. I ovo treba raditi korak po korak da bi šansa za uspeh bila velika. Počinje se na primer sa zajedničkom kupovinom sa detetom u maloj prodavnici u susedstvu. Kada ovo prođe uspešno odrasli čeka ispred prodavnice a dete sa autizmom samo kupuje. Kada i ovo prođe uspešno odrasli čeka na uglu ulice. To se razvija korak po korak dok dete ne obavlja sve samo.

SOCIJALNI RAZVOJ

Dete sa autizmom pokazuje značajan nedostatak interesovanja za socijalno okruženje. Nije to toliko pitanje odsustva socijalnih odnosa koliko netipičnih socijalnih odnosa; to se posebno odnosi na kvalitativne aspekte socijalne interakcije. Od rođenja, roditelji doživljavaju nedostatak kontakta; dete pokazuje malo interesovanja za ljudsko lice. Dete često ima «prazan» pogled i ne pokazuje interesovanje za podražavanjem. Vezivanje se izražava na čudan način; većinom je to vezivanje za rutine koje se odnose na izvesne osobe umesto emotivnog vezivanja. Tako deca sa autizmom pokazuju snažno vezivanje za izvesne predmete. Kako beba raste, «okrenutost sebi», slaba zainteresovanost za njeno socijalno okruženje postaje upadljivije; dete je retko s namerom usmereno ka drugima.Tokom detinjstva, u jednom periodu, nedostatak kontakta pogledom postaje veoma uočljiv: dete sa autizmom je okrenuto sebi i ne priključuje se «dečijem svetu». Na školskom uzrastu (6-12 godina) ometenost u odnosima se izražava na nešto drugačiji način. Dete je steklo neke socijalne veštine i naviklo se na ljude koji se njime bave svakodnevno, i na svoj način je razvilo određene odnose. On/ona su izgradili sigurne odnose sa različitim članovima porodice iako to nije uvek jasno osobama izvan porodice. Direktan kontakt sa nepoznatim osobama je minimalan mada je dete sa autizmom ponekad fascinirano detaljima na nepoznatoj osobi (na primer džepovima kaputa). Nedostatak bliskih socijalnih odnosa postaje veoma uočljiv u društvu sa drugom decom; dete sa autizmom izražava veoma malo ili nimalo interesovanja za drugu decu. Deca sa autizmom ili ne mogu ili imaju izražene teškoće da razviju empatiju u smislu da se postave u ulogu druge osobe. Nedostaju im socijalne veštine koje su neophodne da bi se uspešno priključili drugoj deci u aktivnostima iako ih pojedina deca pozivaju da se pridruže. U kom obimu će dete ostvariti socijalnu interakciju sa vršnjacima je u bliskoj vezi sa intelektualnim funkcionisanjem deteta. Kvalitet kontakta, nedovoljan reciprocitet i nemogućnost da se dostigne zajedništvo takođe

karakteriše ometenost u uspostavljanju odnosa na ovom uzrastu. Mnoga deca se povlače i okreću se samostimulaciji, neobičnim aktivnostima. Adolescent sa autizmom takođe pokazuje nedostatak socijalnih veština; ona/on često nauči samo one veštine koje su neophodne za funkcionisanje u njihovim zaštićenim životnim situacijama. I na ovom uzrastu su veštine potrebne za socijalnu interakciju povezane sa intelektualnim funkcionisanjem. Intelektualno sposobniji adolescenti sa autizmom su sposobni da stvore izvesne odnose mada empatija prema drugim osobama ostaje slaba i odnosi su često površni i egocentričnog karaktera. Dublji odnosi nisu mogući s obzirom da im nedostaje empatija; odnosi često zadržavaju svoj «jednosmerni karakter» zato što adolescent sa autizmom nije sposoban da protumači šta se dešava unutar druge osobe što se tiše osećanja i misli. Tokom grupnih aktivnosti uočljivo je da se jedva može govoriti o pravoj saradnji što često dovodi do problema u situacijama u kojima se nešto radi u grupi.

Saveti za tretman koji se tiču socijalnog razvoja

Kada hoćemo da stimulišemo kontakt sa detetom sa autizmom važno je da imamo na umu interesovanja deteta i razvojni nivo. Nekoliko mogućnosti da se razvije kontakt:- golicanje-uz bučno izražavanje radosti- telesne igre - skrivalice- masaža- sakrivanje i traženje (predmeta i osoba)- muzika, na primer da se peva detetu- priključivanje stereotipnoj igri (na primer imitiranje stereotipne aktivnosti deteta i

postepeno dodavanje malih varijacija)- kreiranje situacija u kojima je detetu potrebno nešto od druge osobe (na primer da

se zadrži kod sebe kocka, auto ili deo slagalice koji je potreban detetu da završi svoju aktivnost).

Slede nekoliko primera aktivnosti i igara koje mogu da podstaknu socijalni razvoj deteta sa autizmom.

Igra golicanja Opšti cilj: poboljšati socijalnu interakciju i pružiti zadovoljstvo od fizičkog kontakta. Cilj igre: naučiti da se prihvati fizički kontakt.

Poseban materijal: lutka ili krpena životinja.Pokušati da lutkom ili životinjom privučemo pažnju deteta. Lagano i nežno

igračkom golicati dete. Tokom golicanja detetu se treba osmehivati i govoriti nešto kao na primer «gili-gili». Ovo u početku treba raditi po malo; kada se pokaže da dete u ovome uživa i prihvata golicanje vreme se može produžiti. Povremeno prekidati da

bi se uvidelo da li dete želi da se golicanje nastavi. Nastaviti aktivnost sve dok dete uživa.

Igra sa automobilčićemOpšti cilj: podsticati interakciju i poboljšati sposobnost deteta da se igra.Cilj igre: gurati automobilčić napred-nazad između deteta i druge osobe.Potreban materijal: automobilčić sa delom koji se otvara, slatkiši, grickalice ili

nešto slično.Sedeći na podu gurnite kola prema detetu u koja ste nešto stavili (što dete voli).

Osigurajte se da dete vidi da ste stavili nešto lepo u kola. Ohrabrite dete da gurne kola nazad. U početku će možda biti neophodno da neko sedi iza deteta; može da izvadi nagradu za dete i gurne kola nazad. Pomoć može polako da se smanjuje; nastaviti aktivnost sve dok dete uživa.

Igra sa kockamaOpšti cilj: razvijati sposobnost interakcije i učiti svoj red kada se nešto radi. Cilj igre: čekati na svoj red tokom ređanja kocki jednih na druge.Potreban materijal: kocke.Podelite detetu i sebi po tri kocke. Stavite prvu kocku i ohrabrite dete da na nju

stavi jednu gore. Ukoliko je neophodno možete pomoći detetu da to uradi. Stavite drugu kocku na detetovu tako da vi započinjete kulu. Ako dete želi da stavi kocku izvan svog reda treba da ga sprečite, nežno zadržavajući njegovu ruku. Polako umanjujući vođenje, posmatrajte da li je dete počelo da shvata šta se od njega očekuje.

Igra sa ginjol lutkamaOpšti cilj: podsticati socijalnu integraciju i imaginaciju.Cilj igre: postići socijalnu interakciju upotrebom dve lutke za ruku.Potreban materijal: dve lutke za ruku.Odrasli stavi lutku na ruku i pokušava da uspostavi kontakt sa detetom (nežno ga

golica, izgovara jednostavne rečenice, proizvodi različite glasove). Ohrabrite dete da odgovara lutki umesto odraslome. Ukoliko dete uživa i vidi se da unekoliko razume igru sa lutkama možete i njemu dati lutku i pokazati mu kako se sa njom igra. Pokušajte da lutke govore jedna drugoj i golicaju jedna drugu itd.

Igre sortiranja /razvrstavanja/ i kombinovanja /sastavljanja/

Igra 1Opšti cilj: Učenje razvrstavanja predmeta i podsticanje da dete gleda u drugu

osobu.Cilj igre: Dete treba da pogleda odraslog koji drži predmet a zatim da traži sličan

predmet.Potreban materijal: četiri para jednakih predmeta (na primer dve sokne, dve

kocke, dve kašike ili dve krede).

Četiri različita predmeta leže ispred deteta i u isto vreme odrasli drži iste predmete u svom krilu. Podignite jedan predmet i tražite od deteta da potraži svoj par (možete da kažete nešto kao «Daj mi soknu»). Kada dete da soknu ili je pokaže ili je pogleda mora da bude nagrađeno. Dva ista predmeta se zatim stave u kutiju a podigne se sledeći predmet.

Igra 2Ista igra može da se primeni sa četiri predmeta i fotografijama predmeta. Odrasli

stavi četiri slike ispred deteta i daje mu, jedan po jedan, predmet koji dete mora da spoji sa odgovarajućom slikom (ukoliko se to pokaže kao suviše teško odrasli može da pokuša samo sa dve fotografije i dva predmeta i da postepeno povećava broj).

Igra 3Opšti cilj: Učenje kombinovanja predmeta i podsticanje da dete gleda u drugu

osobu.Cilj igre: Tražiti dva predmeta koja nisu identična ali pripadaju jedan drugom. Potreban materijal: različiti predmeti koji pripadaju jedan drugom (npr. šolja i

tacna, pantalone i džemper lutke, kašika i viljuška itd.). Odrasli stavi dva predmeta koja ne idu zajedno ispred deteta; odrasli zadži druge predmete. Odrasli podigne jedan predmet; dete mora da stavi predmet koji mu pripada pored tog predmeta. Nagradite dete ako uradi dobro i opišite celu proceduru rečima. Ukoliko dete razume igru broj predmeta se može povećavati.

Igra «šta mi je potrebno»

Opšti cilj: Poboljšati interakciju deteta sa drugima, učiti ga funkciji predmeta.Cilj igre: Učiti ga razumevanju potrebe druge osobe i da ponudi odgovarajuće

predmete.Potreban materijal: maramica, džemper, češalj. Stavite ispred deteta na sto tri

predmeta. Pokažite detetu šta vam treba na neverbalan način. Na primer drhtanjem mu možete pokazati da vam je hladno i da vam je potreban džemper. Prvo gestikulirajte a onda pitajte dete «Šta mi treba»? Ukoliko dete ne reaguje ponovo gestikulirajte, pokažite na džemper i kažite «džemper». Isto se radi i sa češljem. Odrasli umrsi svoju kosu i pita dete šta mu treba. Polako razvijajte igru pomažući detetu tamo gde je neophodno.

Razvoj govora

Oko 50% dece sa autizmom nikada ne nauči da aktivno koristi govor. Kada uče da govore to se obično odvija kasnije i drugačije nego kog dece sa uobičajenim razvojem. Kod ove dece su prisutni sledeći simptomi:

- eholalije: dete neposredno ponavlja sve što mu se kaže; ili kasnije, neposredno ponavljanje zamenjuje neka vrsta odloženih eholalija.

- nezrela upotreba govora: izražava se na primer u obrnutoj upotrebi ličnih zamenica; dete za sebe koristi «ti» umesto «ja».

- razumevanje reči, izraza, poslovica na bukvalan način.- nemogućnost da se govor koristi u smislu komunikacije: u tom slučaju dete sa

autizmom ne obraća pažnju na to šta mu druga osoba upućuje kao odgovor.- ekspresija koja prati govor je neobična: intonacija je često narušena ( zaravnjen,

robotu sličan način govora). Kao i u slučaju socijalnog razvoja bavimo se kvalitativnim aspektima.

Dete na ranom uzrastu i predškolsko dete

Roditelji deteta sa autizmom ubrzo primećuju, tokom prvih meseci života deteta, njegovo ograničeno reagovanje. Dete ne pokazuje više interesovanja za izgovorene reči nego za bilo koje druge zvuke i to se tumači kao da dete ima problem sa sluhom. Ometen razvoj govora je već uočljiv u prvim mesecima života. Plač i brbljanje beba sa autizmom je drugačije od ostalih beba. Plač izgleda kao da oskudeva u pogledu ekspresije i povoda. Brbljanje se razlikuje u poređenju sa drugim bebama po uvremenjenosti, količini i načinu; odnosno kasni, manje je raznoliko i nije izražajno i komunikativno.

Školsko dete

Sposobnost (ili nesposobnost) da govori je važan faktor u razvoju školskog deteta. Dete sa autizmom koje ne govori je više povučeno. Školsko dete koje govori prepoznaje se po svojoj neobičnoj upotrebi govora. Pored već opisanih simptoma sadržaj govora je često neobičan i razumevanje govora je veoma ograničeno. To vodi do zaključka da je simbolička funkcija ometena. To znači da je učenje reči u vezi sa konkretnim predmetima, npr. «stolica», upotrebljivo jedino kada može da se vidi ta konkretna stolica. Činjenicu da postoje i druge vrste stolica im je teško objasniti. Ova ograničena simbolička funkcija je veoma primetna u slučaju dece sa autizmom koja mogu da čitaju. Iako je njihova tehnika čitanja na prihvatljivom nivou često ne mogu da razumeju ono što su pročitali. Odnos između zvuka i predmeta ili akcije je za njih suviše proizvoljan za razumevanje; premalo je jasnog i direktnog odnosa između te dve stvari. Njihova upotreba govora ostaje ograničena za konkretno.

Adolescent

Zbog podučavanja govora koje se do tada odvijalo, na ovom uzrastu se smanjuje doista neobična upotreba govora, mada brojne tipične karakteristike ostaju prepoznatljive kod većine adolescenata sa autizmom. Recipročnost ostaje činilac koji nedostaje. Još uvek to vidimo kao jednosmeran saobraćaj; adolescent sa autizmom govori nekome ali teško da će ikada sa nekim; obraća veoma malo pažnje na ono što mu se govori. Nije u mogućnosti da deli viđenje drugog. Deci sa autizmom je teško

da shvate da govor podrazumeva mnogo više od samih reči ili da ista reč u drugom socijalnom kontekstu može da znači nešto drugo. (Primer za to je reč »fair» (sajam, pijaca) za koju je dete naučilo da znači pijaca. Za njega je teško da shvati da reč ima drugo značenje, t.j. »honest» (pošten, na našem jeziku, fer). Deca sa autizmom nemaju sposobnost da uoče suštinu u kontinuiranim promenama socijalnih situacija. Ona ne mogu da razlikuju važne od nevažnih elemenata u strukturi govora. Važno je da se za njih struktura napravi što je konkretnije moguće.

Neverbalna komunikacija kod dece sa autizmom koja ne govore

Deca sa autizmom koja ne govore teško razvijaju neki neverbalni jezik kao što su gestovi kojima mogu da se izraze. Međutim, izgleda da je moguće da se ona nauče ovim drugim sredstvima komunikacije; to je posebno slučaj kod inteligentnije dece. Posle praćenja programa učenja jednostavnog jezika gestova, datih uz verbalnu pratnju neka deca sa autizmom koja ne govore su sposobna da razviju verbalnu sposobnost. Alternativna komunikacija se ne pokazuje kao inhibirajuća za razvoj govora. Nekoliko primera formi neverbalne komunikacije:- upotreba konkretnih predmeta u smislu komunikacije u kojoj dete uči da izrazi

svoje želje tim predmetima; npr. kaput znači «ići napolje», kašika znači «hrana» itd.

- upotreba slika i ilustracija; ovo ima prednost zati što dete ima ceo niz slika kod sebe, čuva ih i može da pokaže na ono što misli.

- upotreba gestova; pod ovim mislimo na konkretne gestove koji veoma liče na predmete ili pokrete koje simbolizuju ili predstavljaju.

Saveti za tretman koji su u vezi razvoja govora

Nekoliko opštih ciljeva:- Prvo mora da se pokuša da se privuče pažnja deteta. Kontakt pogledom je zbog

toga veoma važan; dete treba da nauči da gleda u ljude.- Preduslov komunikacije i razvoja govora je da postoji kontakt. Zbog toga je

važno da se prvo uspostavi kontakt sa detetom (vidi socijalni razvoj).- Važno je prilagođavati se nivou na kome je dete i govoriti o stvarima za koje je

zainteresovan. - Detetu se mora jasno pokazati da želimo da slušamo. Svaka namera deteta da

komunicira treba da se nagradi; na primer u vidu pažnje koja mu se poklanja.- Kada dete ne zna kako da se izrazi govorom ili gestom, može da nauči da pokaže

na ono na šta misli ili da pokaže ono što misli.

Nekoliko ideja koje mogu da podstaknu dete na komunikaciju

- Igrajte se poznatih i nepoznatih igara sa detetom. Stanite kada počne da uživa i sačekajte.

- Naduvajte balon, ispustite vazduh, ponovo ga dajte detetu u tom stanju ili ga stavite u svoja usta i sačekajte.

- Jedite nešto što dete voli a da mu ne ponudite.- Navijte igračku, pustite da se kreće a kada stane dajte je detetu.- Duvajte balončiće a zatim stavite duvaljku u bočicu i dajte je detetu.- Stavite zvučni predmet u kutiju, protresite kutiju, zadržite kutiju i čekajte.- Stavite nešto što dete voli ili hranu u kojoj uživa u providnu kesu koju ne može da

otvori. Stavite kesu pored deteta i sačekajte.- Nemojte uzimati predmet koji je neophodan za omiljenu detetovu igru. Treća

osoba dolazi sa tim predmetom, seda na izvesnoj udaljenosti držeći predmet uočljivo i čeka reakciju deteta.

Ideje da se podstakne upotreba govora

Mala deca sa autizmom često imaju teškoću u razlikovanju zvukova; ukoliko želimo da stimulišemo govor deteta bolje je početi u okruženju sa nevelikim brojem stimulusa. To je važno zato što dete onda neće biti tako lako zbunjeno drugim stvarima. Kod veoma male dece sa autizmom teškoća posebno dolazi do izražaja u odnosu na reči za predmete ili ljude. Oni su još uvek nesvesni da jezik čini socijalnu interakciju mogućom. Važno je da deca uživaju praveći zvuke. To može da se podstiče trubom ili zvonom, ginjol lutkom (lutka za ruku), ogledalom ili pevanjem i ponavljanjem pesama i rima. U cilju da se kod deteta sa autizmom proširi upotreba govora mogu da se primene sledeće metode:- Ostvarujte fizički kontakt sa detetom i tokom izvesnih aktivnosti koristite fizičke

demonstracije tako da nauči da razume šta treba da radi; na ovaj način reči se povezuju sa aktivnostima (npr. podignite dete i kažite «skoči»).

- U korišćenju kratkih rečenica počnite sa rečenicama od jedne reči. Dužina rečenica treba polako da se povećava (npr. uvek kažite jednu reč više od onoga što kaže dete).

- Obraćajte se direktno detetu polazeći od njegovih interesovanja i razvojnog nivoa (npr. imenujte predmete koji su važni za dete).

- Govorite polako, jasno i koristite mnogo ponavljanja. Govorite i imenujte stvari iako dete nije reklo ništa kao odgovor na obraćanje.

- Imitirajte i ponavljajte zvuke koje pravi dete tako da uoči da ima uticaj na svoju okolinu (npr. koristite audio-kasete).

- Pretvorite buku koju dete pravi u zvuke.- Ohrabrite dete da kaže šta hoće i potvrdite direktno ono što kaže (npr. kažite «Da,

jabuka»).- Imenujte predmete i situacije tokom dnevnih aktivnosti.- Imeneujte stvari tokom igre; povežite reči sa pokretima, konkretnim predmetima,

akcijama, delovima tela itd. (koristite fotografije poznatih predmeta i situacija).- Navodite pojmove kao «toplo/hladno», «visoko/nisko», «levo/desno».- Napravite fotografije poznatih predmeta iz detetove okoline-dete treba da sastavi

fotografiju i odgovarajući predmet.

- Koristite kontakt dodirom kada je cilj da se dete opusti i da se razvija svesnost o telu i izrazite šta ste uradili

- Nagradite svaki pokušaj upotrebe govora.

Načini da se prekine asocijativni i repetitivni govor

- Imitiranje detetovog repetitivnog izražavanja (npr. imitirajte dete kada nešto ponavlja ili upotrebite snimanje na audio-kaseti).

- Igre s pevanjem, npr. pevajte reči poznatom melodijom koje opisuju šta dete radi ili namerava da uradi.

- Učite ih da odgovaraju na jednostavna pitanja (npr. dopunjavanjem rečenice).- Učite ih da koriste «Ja» pitajući ih u grupi «Ko hoće jabuku?».- Nagrađujte željeno ponašanje verbalno i fizički.- Ignorišite asocijativni i repetitivni govor.

KOGNITIVNI RAZVOJ I PROCES UČENJA

Rutter (1985) navodi dva uslova da bi se podstakao normalan kognitivni razvoj:- sticanje aktivnog, smislenog iskustva- pružanje prilike da se upotrebi to stečeno, naučeno iskustvo.

Ni za jedan uslov se ne može pretpostaviti da je pristupačan deci sa autizmom. Brojnim primerima ilustrovaćemo šta to znači i pokazati kako se to može upotrebiti u praktičnim situacijama.

Deca sa autizmom imaju tendenciju da se povuku iz socijalnog kontakta propuštajući na taj način iskustvo da nauče ono što se stiče putem interakcije između odraslog i deteta. Planirani periodi interakcije su neophodni da bi se detetu omogućilo da stekne to iskustvo. Sredina treba da se napravi što je moguće privlačnijom za dete sa autizmom da bi se izbeglo da se dete povuče.

Zbog svog ograničenog razumevanja proizašlog iz osnovnog kognitivnog nedostatka, deca sa autizmom ne razumeju ono što im se kaže i ne reaguju na uobičajene naloge. Potrebno im je mnogo individualne pažnje i više treba da se koriste specijalne edukativne veštine.

Deca sa autizmom jedva da pokazuju inicijativu; kada su prepušteni sami sebi okreću se usamljenim, stereotipnim, repetitivnim aktivnostima. Njihove aktivnosti učenja moraju da budu više struktuirane nego kod druge dece.

Deca sa autizmom imaju samo ograničenu sposobnost da primenjuju rezultate svog učenja. Ona imaju mnogo teškoća da primene ono što su naučili u drugoj situaciji. To u najvećoj meri zavisi od intelektualnog funkcionisanja deteta. Ako neko hoće da pokrene proces učenja onda, prema Ruteru, moraju da budu zadovoljeni brojni osnovni uslovi:

- sposobnost da se održi pažnja i razumeju date instrukcije

- sposobnost da se primeni znanje u novim situacijama- sposobnost razumevanja onog što se učilo- sposobnost da se savladaju teškoće u novim situacijama.

Ovi uslovi ne preovlađuju kod dece sa autizmom. Deca sa autizmom imaju mnogo teškoća da sami ispune zadatak. Ako

im se dopusti da zadatak rade sami oni ubrzo odustaju. Zbog toga situacija učenja mora da bude jasno struktuirana. Pored toga važno je da se zadatak podeli na manje delove tako da dete razume. Dete treba da se nagradi za svaki deo zadatka koji je uspešno ispunio.

Izmenjeno ponašanje deteta, npr. rigidno, stereotipno ponašanje može da ga spreči da usmeri pažnju na date instrukcije. Zato je važno da se nastoji da se smanji takvo ponašanje što je više moguće.

Mnoga deca sa autizmom pokazuju izraženu selektivnost pažnje; koncentrišu se na jedan specifičan aspekt zadatka a ne vide sve druge aspekte. Dodatni podsticaj ili instrukcije mogu da smanje ovu hiperselektivnost.

Većina dece sa autizmom nisu u stanju da primene ono što su naučili u jednoj situaciji u drugačijoj situaciju. Njihovo učenje je ograničeno na jedan kontekst. Zato je važno da se za učenje više koristi prirodno okruženje deteta, u okviru koga se problemi javljaju. U isto vreme specijalna pažnja treba da se obrati na to da se učenje više generalizuje.

Jedna primetna karakteristika dece sa autizmom u vezi učenja je mehanički, način učenja, bez razumevanja smisla. Zbog toga mnoga deca sa autizmom mogu tehnički dobro da nauče da čitaju ali često ne razumeju ono što su pročitala. Iako mogu da memorišu činjenice koje su pročitali, skriveno značenje im beži. Treba posvetiti pažnju da se otkrije šta dete stvarno zna tako da programi učenja mogu sa tim da se usklade. U isto vreme važno je da se obrati posebna pažnja na smisao onoga što je dete naučilo.

Deca sa autizmom su sklona da se vrate rigidnom, stereotipnom ponašanju kada treba da uče nešto novo. Najbolje je da se dodeljeni zadatak za učenje podeli na male korake, tako da dete može da ispuni zadatak sa minimumom grešaka.

Pored ovih generalnih saveta o procesu učenja dece sa autizmom sada slede neki praktični saveti i predlozi koji su u vezi podsticanja ovog aspekta razvoja. U toku igre moguće je razvijati veštine i razumevanje deteta sa autizmom. Na primer može da uči kroz igre klasifikacije (sotiranja):- sortiranje predmeta na velike i male (lutke, automobile, kocke itd.)- sortiranje oblika (npr. razdvajanje okruglih i kockastih oblika)- posle klasifikacije prema jednoj karakteristici dete može da nauči da klasifikuje

prema dve karakteristike (npr. boji i obliku).

Da bi se detetu pokazala sličnost između trodimenzionalnih oblika i dvodimenzionalnih slika, mogu da se naprave fotografije poznatih predmeta koje se onda stave pored samih predmeta. To se radi da bi sličnost bila uočljiva, da bi naučili

dete da koristeći delove napravi celinu. Dete može da stavi krov na kućicu od kockica, ili ruke i noge na lutku. Druga ideja je da se detetu da da završi crtež (npr. da nacrta vrata ili prozor, ili krov na nedovršenu kuću ili da doda oči, nos ili usta na lice).

Kroz igru, odrasli i dete mogu da govore imena boja, karakteristika i aspekata stvari iz svakodnevnog života (ustajanje iz kreveta, boravak u kuhinji itd.).

Dok se uče specijalni pojmovi i motorne veštine, važno je da se radi na osnovu iskustva deteta, npr. dok se uče pojmovi «ispod», «iznad», «između», «pored», pustite dete da puzi ispod stolice ili da stoji između stolice i stola.

Struktura: vodeća nit kroz sve aktivnosti učenja

Hajde najzad da usmerimo našu pažnju na ideju o strukturi. Da bi se stimulisao uobičajen razvoj mora da postoji struktuiran pristup. Već smo naišli na tu ideju u mogućnostima za rešavanje problema u socijalnom razvoju, razvoju govora, kognitivnom razvoju i procesima učenja, koje je ponudio Ruter. S obzirom na njegove kognitivne teškoće, dete sa autizmom ima početne teškoće u razumevanju onoga što se dešava oko njega. To izgleda kao poremećaj u procesima pažnje i usvajanju informacija iz nepoznatog iskustva. Zbog toga dete sa autizmom nije u stanju da usvaja ono što opaža oko sebe i integriše to u smislenu celinu. Deca sa autizmom nemaju spontanu sposobnost da shvate suštinu, unutrašnju logiku jezika i socijalnog ponašanja. Da bi mu se pomoglo neophodno je da se te stvari predstave koliko je god moguće konkretnije i očiglednije. To pretvaranje apstraktne ideje u nešto konkretno i očigledno je suština onoga što se označava strukturom. Detetu sa autizmom je poterbno da vidi stvari na organizovan način pre nego što shvati njihovo značenje. Njemu je potrebno mnogo strukture, planiranja i pravilnosti. To ne znači da ono ne može da uživa u nekim varijacijama ili da svaka akcija mora da se izvodi svaki put na isti način. Treba da se napravi razlika između strukture u vremenu i strukture prostora. Uvođenjem stalne strukture u njegov prostor, npr. odrediti prostor za rad i jasno ga označiti da bi se razlikovao od prostora za igru, dete sa autizmom uči da povezuje to mesto sa jednim posebnim oblikom ponašanja za koje se očekuje da tamo pokaže. Dete mora da zna gde se stvari dešavaju; važno je da se aktivnosti koje se konstantno ponavljaju odigravaju svaki put na istom mestu. Sobe u kojima dete često boravi npr. dnevna soba, radna soba, treba da budu jednostavno nameštene. Unošenjem strukture u vreme kada obavlja stvari, npr. pravilan raspored dnevnih aktivnosti u porodici, okruženje deteta sa autizmom postaje sigurnije i više predvidljivo.

SMANJIVANJE RIGIDNOSTI

Kao što smo već naveli primetno ograničen repertoar aktivnosti je karakteristična odlika autizma. Deca sa autizmom pokazuju izrazitu želju da održe status quo; to se izražava kroz dosledno vezivanje za izvesne navike, redosled aktivnosti (radnji) i

ustaljene rutine. Kao što smo već naveli kao rezultat kognitivne teškoće dete sa autizmom ima teškoću da razume šta se događa u svetu oko njega. Ono u potpunosti ili skoro u potpunosti nije sposobno da primi različite stimuluse iz sveta oko njega i da ih integriše u smislenu celinu. Deca sa autizmom malo razumeju socijalno ponašanje i pokazuju veliku potrebu za predvidljivošću i redom. To se najbolje postiže ustaljenim dnevnim rasporedom i ustaljenim rutinama. Stabilno okruženje verovatno formira najbolju osnovu da mu pruži nešto strukture u haosu koji opaža oko sebe. Ono se vezuje za ustaljene rasporede i može da se uspaniči ako se neki detalj promeni u njegovom okruženju. Ono ima velike teškoće u razumevanju suština, postajući zavisno od konkretnih detalja koji se mogu opažati, i ponavljanja tih detalja. Koristeći to, nada se da će postići bolje razumevanje svog okruženja. Izvesne akcije i ponašanja su povezani sa konkretnim detaljima iz njegovog okruženja zato što dete nije u poziciji da shvati veću celinu. Za razliku od druge dece, koju privlači svet oko njih i koja hrle u svet čim nauče da se kreću, beba i dete sa autizmom se drže onoga što poznaju i čemu veruju. Koraci koji se tokom uobičajenog razvoja lako dostižu teški su za decu sa autizmom. Taj otpor ka promeni može da se zapazi na veoma ranom uzrastu; dete može da ima problem zbog prelaska sa dojenja na flašicu ili da panično reaguje na premeštanje iz kolevke u krevetac. Čak i relativno mala promena u nameštanju njegove sobe ili kupovina nove odeće može da izazove paničnu reakciju kod njega. Iako se ovaj otpor ka promeni smanjuje kod mnoge dece sa autizmom na školskom uzrastu, i tada može da se primeti želja da se stvari ne menjaju; zbog toga je uvek problem da se sa jedne aktivnosti pređe na drugu. Dete nastavlja da obavlja jedan zadatak iako je trebalo da promeni aktivnost. Kupovanje nove odeće i obuće, nameštaja za kuću ili odlazak na odmor mogu da i dalje budu oblasti problema za dete i roditelje. Faza adolescencije je karakteristična po izrazitoj rigidnosti u mišljenju i ponašanju. Neke aktivnosti se uvek izvode na isti način. Svaki pokušaj da se ovi obrasci promene može da vodi u temper tantrum (izlive besa) ili panične reakcije. Takođe može da se uoči rigidnost u obrascima mišljenja bez mogućnosti da se bude fleksibilan kada se naiđe na promenu. Oni sa boljim intelektualnim sposobnostima su veoma fiksirani za detalje i za svako odstupanje od tih detalja. Oni sa nižim intelektualnim sposobnostima izražavaju svoj otpor ka promenama pre svega u vezi promena u svom okruženju, promena koje se tiču onih koji brinu o njima i tome slično. Sve mora da se desi prema predvidljivim pravilima. Neočekivane stvari kao što je prekidanje tokom obroka ili kašnjenje voza mogu da budu veoma uznemiravajući za osobu sa autizmom.

Saveti za tretman koji vodi smanjivanju rigidnosti

Smanjivanje rigidnosti je važan cilj tretmana. Rutter namerno govori o smanjivanju pre nego eliminaciji; to je zasnovano na znanju da rigidne forme ponašanja, tako karakteristične za autistični sindrom, nikada stvarno ne nestaju već mogu da budu samo smanjene. U svom članku, Rutter (1985) daje brojne putokaze za tretman:

Princip postepene promene čime se promene uvode korak po korak. Iako deca sa autizmom pokazuju veliki otpor ka promeni svojih stereotipnih

obrazaca i rutina, ipak se pokazuje kao moguće da usvoje promenu. To se može uraditi jedino kada se velike promene uvode veoma malim koracima. Pored praktičnih razloga proširivanju fleksibilnosti pomaže ako se male varijacije uvode unutar fiksirane strukture svakodnevnog života. Na primer redosled nekih aktivnosti može da se promeni, kao na primer kupanje, pranje zuba i oblačenje; ne upotrebljavati uvek isti tanjir ili šolju; promeniti uobičajenu rutu do pekare. Rutter navodi primer dečaka sa autizmom koji je uvek sa sobom morao da nosi veliko ćebe; on je držao ćebe sve vreme i zbog toga nije mogao da učestvuje u drugim aktivnostima. Roditeljima je savetovano da iseku mali deo ćebeta svake noći. Vremenom je ostalo samo nekoliko vlakana. Ova promena se odvijala bez ikakvih problema; istina je da se dečak veoma vezao za nekoliko preostalih vlakana i bio je veoma uznemiren kada bi neko pokušao da mu ih oduzme.

Drugi pristup je razmatranje karakteristika okruženja koje izgleda da podstiču pojavu stereotipnog ponašanja, ili izgleda da povećavaju učestalost javljanja ponašanja. Sistematskom opservacijom i istraživanjem ti aspekti okruženja koji se pokažu da podstiču stereotipno ponašanje mogu da se smanje. Izgleda da se stereotipno ponašanje većinom javlja u dosadnom i nestimulativnom okruženju. U tretmanu dece sa autizmom je veoma važno da ta deca budu podstaknuta da se uključe u igru, da im se pruže dobre i odgovarajuće igračke i aktivnosti i da imaju mnogo mogućnosti za struktuiranu ličnu interakciju.

Konačno, traganje za alternativnim ponašanjem i aktivnostima, koje su inkompatibilne sa stereotipnim ponašanjem može da bude samo po sebi način promene takvog ponašanja. Kao što vidite, stereotipno ponašanje je jednim delom pokušaj da se uvede red u haosu koji neko opaža oko sebe. Zbog toga je važno da život deteta (i njegove porodice) bude organizovan tako da dete ima red i pravilnost. Promena treba da se uvodi samo postepeno. Kod dece sa ograničenim razvojem govora promene mogu da se predstave vizuelno pomoću slika ili fotografija. Primer toga bilo bi da se postave u niz fotografije koje predstavljaju dnevne aktivnosti deteta (ustajanje, doručak, odlazak u školu itd.). Ako se nešto promeni, npr. dete počne da ide na časove plivanja dva puta nedeljno umesto jednom, dodatna slika bazena može da se doda nizu. Pored uvođenja pravilnosti i predvidljivosti ponekad je neophodno zabraniti kompulsivno stereotipno ponašanje. To je u slučaju kada se uznemiravaju ostali članovi porodice, na primer, ili kada ta ponašanja utiču na dalji razvoj deteta.Važno je ne samo sistematski zabranjivati takvo ponašanje već i ponuditi alternativu. Primer za to je kada dete ne sme da baca tanjire i slike po sobi, ali može da baca loptu u koš. Roditeljima je teško da ne podržavaju detetovo stereotipno ponašanje zato što menjanje tog ponašanja može da izazove napade besa i vrištanja. Ipak se postižu dobri rezultati ukoliko smo spremni da budemo dosledni i određeni iako to zahteva napor i vreme. Druga mogućnost je da se traga za kompromisom; redovna navika deteta može da se dozvoli ukoliko ne stvara probleme drugima ili ne inhibira razvoj deteta (npr. dete koje želi da stavi omiljeni predmet na određeno mesto). Ovde može da se

iskoristi struktuiranje prostora i vremena. Struktuiranjem prostora može da se razmotri situacija da se stereotipno ponašanje ograniči samo na određenom mestu. Dete koje mnogo skače mora da nauči da skače samo na trambolini; dete koje želi da ide bez pantalona može to da radi samo u svojoj sobi. Struktuiranjem vremena neprihvatljivo ponašanje se dozvoljava samo u određeno vreme. Pre i posle toga ponašanje nije dozvoljeno.

NE-SPECIFIČNI PROBLEMI U PONAŠANJU

Jedan od ciljeva koji je u svom tretmanu definisao Rutter je eliminisanje ne-specifičnih problema u ponašanju. U ovom poglavlju ćemo razmotriti brojne ne-specifične probleme u ponašanju. Počećemo sa kratkim opisom brojnih problema koji mogu da se jave kod deteta sa autizmom i nekih sugestija za tretman.

Problemi sa spavanjem Mnoga deca sa autizmom imaju probleme sa spavanjem. Imaju velikih

teškoća sa uspavljivanjem, bude se tokom noći i drže budnim svoje roditelje, braću i sestre plačući i vrišteći. Nekada to znači poremećaj dnevnog i noćnog ritma; dete postaje najviše aktivno noću dok ga je tokom dana teško uključiti u bilo koju aktivnost. Nije lako da se otkrije šta leži iza problema sa spavanjem. Može biti da je dete uplašeno i da se ne usuđuje da zaspi. Takođe je moguće da pažnju koju od roditelja dobija tokom noći, dete doživljava kao nagradu. Obrazac ponašanja kojim se traži pažnja je teško prekinuti, posebno kod deteta sa autizmom.

Saveti za tretman koji je u vezi problema sa spavanjem

Da bi se smanjili ili regulisali problemi sa spavanjem važno je da se dete umiri kada je uplašeno. Ljuljanje, pevanje, svetlo u sobi može da smanji strah i paniku. Važno je da se otkrije koju jačinu osvetljenja dete traži u svojoj sobi. Da li bolje spava u veoma mračnoj sobi ili u sobi u kojoj može da vidi? Ponekad pomaže da se dete razonodi,da mu se odvraća pažnja, ponekad je, sasvim suprotno, bolje ignorisati problem. Ovo poslednje zahteva veoma dosledan pristup; naravno, može da bude veoma teško da se ne ode kod deteta koje vrišti i plače noću. Neko se plaši da je dete u stvarnoj nevolji ili da se braća i sestre ili čak komšije ne probude. Ako je pitanje poremećenog dnevnog i noćnog režima, rešenje može da bude da se detetu dozvoli da spava u ogradici. Dete ne može da izađe ali može da se igra. Kako dete postaje starije ono može da nauči da može da ustaje noću ali da ne sme da izlazi iz sobe. Važno je da se dete nagradi za prihvatljivo ponašanje. Može da se pokuša sa sistemom noćnih smena kada se roditelji smenjuju da ostanu budni noću sa detetom. Ukoliko je potrebna dodatna pomoć, nova osoba treba da se upozna sa detetom u prisustvu jednog od roditelja. U cilju da se prekine serija neprospavanih noći, što može da traje mesecim, može da bude neophodno da se od doktora traži da prepiše umirujuće sredstvo.

Problemi sa ishranom

Lorna Ving navodi dva faktora koji mogu da igraju ulogu u problemima sa ishranom. Na prvom mestu neka deca sa autizmom imaju probleme sa kontrolisanjem mišića koji su uključeni u žvakanje. Oni ne znaju kako da se nose sa čvrstom hranom, i plaše se parčića koji su za njih suviše tvrdi ili neobrađeni za žvakanje. Na drugom mestu, postoji problem da se deca sa autizmom, generalno, plaše promene i čvrsto se drže poznatih obrazaca. Dete ima izvesnu sklonost ka određenoj hrani, npr. želi da jede samo palačinke, pice ili čips, ili određen tip hrane, npr. tečnu ili čvrstu. Promena sa tečne na čvrstu hranu može da izazove velike teškoće. To važi i za šolje i tanjire; ukoliko se dete naviklo na jednu posebnu šolju ili tanjir, može da odbije da koristi bilo koji drugi.

Saveti za tretman u vezi problema sa ishranom i uzimanjem tečnosti

Da bi se smanjili problemi sa ishranom detetu se mogu dati vežbe koje pomažu u koordinaciji jezika i usta. To je korisno za decu koja nikada ne žvaću hranu. Primeri za ovakve vežbe su duvanje balona, duvanje u parčiće vate, stavljanje slatkiša na usne da bi dete upotrebilo svoj jezik da ih stavi u usta. Može da se i demonstrira žvakanje, da se vilica deteta pokreće gore i dole da bi mu se dala ideja o pokretima koji su uključeni u žvakanje. Posle toga detetu može da se pomogne da podigne kašiku do svojih usta. Neka deca sa autizmom reaguju senzitivno na sve što se događa u ili okolo usta. Kada se dete opire da proba novu hranu ona može da se pomeša sa hranom u kojoj dete već uživa. To polako može da se proširuje, postepeno davajući detetu sve više nove hrane. Može da se pokuša da se insistira da dete proba kašiku nove hrane pre nego što mu se dozvoli da uzme hranu koju voli. To zahteva stepen odlučnosti kod roditelja. Kada upoznajemo dete sa imenom nove hrane, može da pomogne ako ga pominjemo u vezi sa imenom poznate hrane. Ako dete neće da jede treba proveriti da li je dete bolesno. Ako to nije slučaj ne treba mnogo obraćati pažnju na dete tokom obroka nastojeći da se vidi da li je jelo ili nije jelo, taj postupak, u vidu obraćanja pažnje na dete, može da bude neka vrsta nagrade za njega. Ne treba provesti ceo dan pokušavajući da se dete natera da nešto pojede, ili da mu se daje keks između obroka. Hrana treba da mu se ponudi prvenstveno u malim kličinama, samo u vreme obroka. Ukoliko dete odbije hranu treba je skloniti bez komentara. Ponekad pomaže ako je dete više uključeno u pripremanje obroka; ukoliko mu se dozvoli da pomaže u kuvanju, ili ukoliko može da izabere šta će da stavi na hleb ili da samo sebi namaže puter. Dete može da se stimuliše ohrabrivanjem da bude samostalno i može da mu se vodi ruka do usta. Ukoliko je problem sa ishranom veoma ozbiljan treba tražiti medicinsku pomoć. Uz savet dijetetičara ili doktora detetova dijeta može da se dopuni dodatnim proteinima i vitaminima tako da ne pati ni od jednog deficita.

Napadi besa i periodi vrištanja

Mala deca sa autizmom često imaju napade besa zato što nisu dobro ovladala jezikom da bi izrazila svoje potrebe. Mogu da počnu da vrište zato što žele slatkiše ili keks ili sladoled ili nešto drugo za šta su zainteresovani u tom momentu; ili je uobičajen sled događaja narušen. Uslovljeni svojim ograničenim sposobnostima komunikacije oni često ne mogu drugome da razjasne da se ne osećaju dobro ili da su uznemireni ili čak bolesni. To može da bude veoma frustirajuće za njih. Ponekad napadi besa počinju bez vidljivog razloga. Često su odrasli skloni da pokušaju da reše problem tako što detetu daju nešto što će ga utišati zato što takvi napadi mogu da traju veoma dugo. Na taj način dete uči da je najbrži način da dobije ono što želi šutiranje, vrištanje i vikanje.

Saveti za tretman u vezi vrištanja i napada besa

Na gore navedene probleme u ponašanju utiče nivo aktivnosti deteta. Tako se deca sa autizmom sa nižim nivoom aktivnosti opisuju kao slatka i tiha (ponekad suviše tiha). Povišeno aktivna deca sa autizmom pokazuju, nasuprot tome, konstantnu uznemirenost, periode plakanja, mnogo napada besa i destruktivno ponašanje. Važno je ne pružati ustupke detetu ako ima napad besa; ako se to uradi to je kao da se dete nagradilo za njegovo negativno ponašanje. Postoji opasnost da to postane redovan ritual za dete. Dosledan pristup zahteva mnogo od roditelja naročito kada dete dobije napad besa van kuće. Ako dete počne da vrišti u prodavnici jedino rešenje je da se izvede iz prodavnice što je brže moguće. Ako je u kući, najbolje je da se vrištanje ignoriše. Jedna od mogućnosti je da se dete odvede u drugu sobu, gde ne može da se povredi (tajm aut). Pored toga što tajm aut ima funkciju da smiri, druga soba je manje povezana sa razlogom zbog koga je napad besa pre svega počeo. Čim se napad završi detetu treba pružiti mnogo pažnje, na primer nagrada da mu se dozvoli da sluša svoju omiljenu ploču ili da mu se da nešto lepo za jelo ili za piće. Ignorisati ga i samo ga posle nagraditi zahteva čelične živce. Ponekad problem postaje gori pre nego što postane manji. Nedostatak pažnje dovodi do toga da se napad udvostruči po jačini pre nego što dete uoči da mu to zaista neće proći. Zato ne smemo da popustimo suviše brzo. Ukoliko ignorisanje nije moguće može da se pokuša sa odvraćanjem pažnje ili nuđenjem alternative; na primer u obliku nove interesantne igračke ili igrovnog sadržaja. Postavljanje jasnih pravila i zaustavljanje negativnog ponašanja, na primer zaustavljanje ruke deteta može da ima pozitivan efekat. Kod neke dece se ispostavlja da se umire kada im se šapuće; to ima više efekta nego bilo koji pokušaj da se viče glasnije od njega. Ponekad je bolje da se napad besa spreči; jedan od načina je da se izbegne da se nudi mnogo igračaka ili suviše težak igrovni materijal; to jest treba uvek imati na umu razvojni nivo koji je dete dostiglo; ne slimulisati dete kada nije raspoloženo i pomagati mu ukoliko traži pomoć; ukoliko je napad predvidljiv, detetu može da se odvrati pažnja i da mu se ponudi nešto drugo. U isto vreme je veoma važno da se nagradi pozitivno ponašanje, na primer pružanjem više pažnje. Na kraju treba reći da neće svaka preterana reakcija da bude napad besa; to može da znači da dete samo ne može da uradi ono što se od njega zahteva. Zbog toga zahtev ili strategija moraju da se promene.

Strah

Deca sa autizmom su često veoma uplašena; ona se plaše stvari ili događaja koje ne izazivaju strah kod druge dece. Strahovi su nepredvidljivi i nerazumljivi za druge. Van Berkelaer-Onnes i Van Engeland (1986) navode primere straha od broja pet i straha od crvene boje. Strahovi se ispoljavaju kao panične reakcije udružene sa napadima besa i neutešnim suzama. To su često teške, nemoguće situacije zato što dete ne može da se uteši i strah ne može da se odagna umirujućim rečima. Ovi strahovi postaju manji tokom osnovnoškolskog uzrasta; konstantnim kontaktom tokom dana , postiže se bolje razumevanje deteta. Dete sve više razume i sve više može da mu se objasni. Tokom adolescencije, strahovi postaju više kao panične reakcije. Panika se ponekad ispoljava kao reakcija na određeni događaj, na primer preseljenje u novu kuću, ponekad bez razloga koji je uočljiv onome ko posmatra. Nasuprot drugoj deci čiji roditelji mogu da razumeju uzroke strahova, deca sa autizmom nisu u stanju da traže pomoć. Neprijatni događaji pojačavaju njihov strah od sveta i njihov otpor na svaku promenu. Ponašanje koje može da bude rezultat straha može da ostane u pozadini kao fiksirana navika, dugo nakon što je strah, sam po sebi, prošao. Objašnjava se da strahovi imaju svoje korene u siromašnoj sposobnosti integracije podataka kod dece sa autizmom. Oni imaju teškoću da uoče odnose; zbog toga što ne mogu da vide da jedna stvar vodi ka drugoj, mnoge stvari ostaju nejasne i to može da bude preteće i zastrašujuće. Na primer dete sa autizmom ne razume uvek, da je zvuk laveža uvek povezan sa prisustvom psa.

Saveti za tretman u vezi strahova

Da bi se dete oslobodilo svog straha može da se pokuša sa puštanjem muzike ili izgovaranjem njegovog imena prvo tiho a zatim postepeno glasnije. Takođe pomaže da se dete ljulja ili da mu se jasno i jednostavno rečima objasni šta se događa. Objašnjavanje povezanosti između događaja može da smanji strah. Strahovi deteta mogu da se odigraju; mogu da se gledaju knjige sa detetom ili da se izabere igrovni materijal u vezi predmeta ili situacija koje izazivaju strah. Isto tako, vizuleno predstavljanje zastrašujućih situacija može da ima umirujući efekat. Na slikama može da se predstavi ono što će da se desi; kada je jedan deo situacije završen dete može da okrene sliku koja sledi. Skretanje pažnje u formi uzbudljivog igrovnog materijala može da pomogne u smanjivanju straha. Takođe je važno da se dete polako navikava na promenu i da ga dobro pripermimo na svaku promenu. Postepeno moramo da odlučimo da dete suočimo sa njegovim strahom, povezujujući tu situaciju sa nečim prijatnim, ili da detetu damo priliku da vidi da nema čega da se plaši. Ili, možemo da odlučimo da izbegavamo situaciju i da na kasnijem nivou pokušamo da se strah pobedi. Ako je uzrok straha poznat predmet ili aktivnost koji izazivaju strah mogu da se izbegnu, Van Berckelaer-Onnes i Van Engeland savetuju izbegavanje predmeta ili aktivnosti koliko god je moguće. Ukoliko to ne može da se uradi svi koji su povezani sa detetom moraju da koriste isti pristup da bi ga umirili (ljuljanje, držanje u krilu itd.). Mnogi roditelji navode da se njihovo dete plaši velike buke (usisivača, bušilice, mašine za sudove). Zaštitnici za uši mogu da budu rešenje. Oni mogu da pruže detetu osećanje sigurnosti ukoliko zna da može da ih stavi ako mu je potrebno.

Problemi koji proizilaze iz toaletnog treninga

Većina dece uspostave svoje toaletne navike kada su veoma mali. Dete je uspostavilo svoje toaletne navike kada ima kontrolu funkcija bešike i creva. Da bi dostiglo ovaj nivo kontrole dete mora prvo da dostigne izvestan nivo fiziološke zrelosti. Povećavanje i stabilizovanje kontrole bešike i creva zahteva vreme. Stav roditelja igra važnu ulogu u tome. Prinudni stav i napor da se dete natera može da produži vreme koje je potrebno i zakomplikuje stvari. Mali broj dece hoće da ostane neutreniran; neprijatnost da se bude mokar ili prljav, potreba za udobnošću, i interesovanje za svoje sopstvene «proizvode» trebalo bi da stimuliše dete da upotrebljava nošu ili toalet . Neka deca sa autizmom stiču toaletne navike na istom uzrastu kao i deca bez teškoća u razvoju. Ipak, većina dece sa autizmom stiču navike na kasnijem uzrastu. 80%-90% dece sa autizmom nisu spremna za trening do svoje četvrte godine. I u ovom slučaju uobičajeni principi učenja mogu da ne važe s obzirom da se mnoga deca sa autizmom plaše WC šolje ili noše..

Saveti za tretman u vezi problema sa toaletnim treningom

U cilju da se podstakne toaletni trening važno je da dete razume šta se od njega traži; lutka i knjige mogu da se iskoriste da bi mu se pokazalo šta će da se desi. Treba da se koriste jednostavne rečenice pri svakom objašnjenju i trening treba da se odvija u malim koracima. Bolje je da se dete stavlja na nošu ne više od pet minuta na svakih sat vremena. Može da bude nagrađeno samo zato što je ostao na noši a zatim ako je ostao više od pet minuta treba da dobije drugu nagradu. Ukoliko ništa ne obavi ne treba davati nikakve primedbe. Povremeno, kada može da se očekuje neka od nuždi, dete treba da se stavi na nošu (pre obroka, kada ustane itd.). Fiksirano vreme pruža detetu jasnu sliku i podršku. Napredovanje treba obeležiti na nekoj mapi (tabli). Dete može da zalepi sliku na tabli ako je uspešno. Onaj koji uči dete treba da zabeleži slučajeve kada se dete upiški ili ukaki da bi se videlo kada je detetu potrebno da ide u WC. Međutim, ne treba praviti galamu oko takvih događaja. Mokre ili prljave pelene treba promeniti što je brže moguće tako da se dete ne navikne na tu situaciju i počne da uživa u neudobnosti. Neka deca zaista ne vole nošu ili WC šolju i čak se boje buke. Vredi pokušati da se pronađe razlog ove nesigurnosti. U isto vreme detetu treba dati vremena da se navikne na ove predmete. Na primer može da mu se dozvoli da se igra sa nošom stavljanjem malih predmeta u nju ili sipanjem vode u nju. Detetu može da se nabavi takva noša na kojoj moše udobno da sedi. Obična WC šolja može da bude previsoka za malo dete i za njega može da bude korisno da ima nešto na šta može da stane. Veoma hladna WC šolja može da bude dovoljna da dete odvrati od nje. Drugi način da se dete sa autizmom trenira je prilagođavanje njegovim navikama koliko god je moguće. Primer za to je dete koje uvek kaki na podu čim ustane iz kreveta. Na pod može da se stavi papir da bi se izmet pokupio. Postepeno, umesto papira, može da se uvodi noša. I uz strpljenje i odlučnost može da bude potreban dug period pre nego što dete stekne toaletne navike.

Samopovređivanje (Autoagresija)

Pod samopovređujućim ponašanjem podrazumevamo ponavljajuće sporadične događaje fizičkog povređivanja koje dete uradi somom sebi. To je problem u ponašanju koji se često vidi kod dece sa autizmom u formi grebanja, ujedanja i lupanja glavom. Iako se ništa sa sigurnošću ne zna o uzrocima koji leže iza ovakovog ponašanja postoji mnoštvo teorija. Lorna Wing (1981) sugeriše da ovaj problem u ponašanju nastaje kada dete nema šta da radi (forma samostimulacije). Rešenje koje predlaže je da se obezbedi da detetov dan bude tako organizovan da uvek ima nešto što će ga upošljavati. Drugi sugerišu da razlog za ovakvo ponašanje leži u nesposobnosti deteta da razume smisao podsticaja iz okruženja. Oni povezuju samopovređivanje sa konfuzijom i frustracijom koju deca doživljavaju zato što tako malo razumeju govor i svet oko njih. Pored ovih teorija postoje oni koji smtraju da je samopovređivanje naučeno ponašanje. To može da bude provocirano stresnim ili emotivnim događajima i ustaljuje se kod deteta zato što zbog takvog ponašanja dobija pažnju ili na taj način može da izbegne neprijatne situacije (na primer zahteve koji mu se postavljaju). Kada se radi na ovakvom ponašanju potrebno je da se napravi razlika između formi samopovređujućeg ponašanja koje proizvodi detetovo okruženje (npr. izazivanje pažnje, izbegavanje neprijatnih situacija) i drugih formi koje imaju korene u samom detetu (na primer samostimulacija, odbrana od spoljašnjih stimulusa).

Saveti za tretman u vezi samopovređivanja

U cilju da se smanji samopovređujuće ponašanje važno je da se detetu daju jasna pravila. Takvo ponašanje bi trebalo da se zabrani; treba da se pronađe i drugi način na koji će dete moći da osećanja neprijatnosti izrazi na adekvatniji ili manje destruktivan način. Kada dete povređuje sebe može da se zaustavi tako što se čvrsto drži za ruku. Kod neke dece pomaže kada odrasli promeni reakciju na samopovređujuće ponašanje. Na primer za vreme aktivnosti za stolom, na primer, omiljene igre deteta, situacija može da se organizuje tamo gde dete počinje da udara glavom o zid. Čim udaranje počne, odrasli uzima igrovni materijal kod sebe i okreće se od deteta na oko deset sekundi. Posle toga odrasli se ponovo okreće i ponovo vraća materijal detetu. Odrasli nagrađuje dete kada počne ponovo da radi. Drugi metod je je da se stolica deteta povuče od zida čim počne da udara glavom tako da izgubi ravnotežu; to postaje veoma neprijatno iskustvo. Dete će postepeno da shvati zašto mu se stolica povlači i potreba da udara glavom je prekinuta. Kada se dete udara po licu treba da stavimo našu ruku na obraz i kažemo «ne udaraj». Samopovređivanje je tako prekinuto; posle toga možemo da pustimo dete i da mu pomognemo u onome što radi. Dete možemo,takođe, da naučimo tako što ćemo mu demonstrirati i ponavljati zahtev da stavlja svoju ruku iza leđa. Tokom obroka možemo da se držimo jednu detetovu ruku a da mu damo da jede drugom. Postoji opasnost od toga da dete može da koristi samopovređivanje kao izvor moći ali uprkos tome moramo da istrajemo na svim malim zahtevima koje mu postavljamo. Samopovređivanje može da bude i pokazatelj želje za povlačenjem. U tom slučaju treba da mu se ponudi mogućnost da može da se povuče tako što mu se, na primer, da jorgan. Ovo ponašanje je teško da se interpretira; često je to pitanje pokušaja i pogrešaka, i iskustva da se otkrije šta je detetu najpotrebnije u tom specifičnom momentu.

Na kraju treba reći da ponekad može da bude dovoljno da se rečima izrazi razlog njegove tuge ili da se umiri pevušenjem ili pevanjem, pružanjem osećanja sigurnosti ili odvraćanjem pažnje. Primer za to je pružanje alternative; dozvoliti mu da udara parčetom drveta u debelu dasku umesto da se samopovređuje. Zaštitna odeća npr. kaciga, rukavice ili odeća iz jednog komada je ponekad neophodna da bi se dete zaštitilo. Odeća treba da se skida u vremenu kada je malo šansi za samopovređivanjem.

Destruktivno ponašanje

Uništavanje kućnih predmeta, kao što su igračke i nameštaj, je ozbiljan problem za mnoge roditelje. Deca sa autizmom ne mogu da se igraju konstruktivno i često su okupirani istraživanjem manje ili više nevažnih karakteristika predmeta oko sebe. Na taj način oni ubrzo uočavaju da se papir iz kniga i tapete cepaju i da tvrdi predmeti prave buku ako ih baciš na pod i čak lepšu buku ako se polome. Igračke se retko koriste u svrhu onoga zbog čega su napravljene. Pažnja deteta je često usmerena na detalje predmeta, tako da dete propušta da uoči celinu. Treba reći da deca sa autizmom ne uništavaju predmete iz obesti. Ovo ponašanje potiče iz stereotipnog načina korišćenja materijala; papir je nešto što se cepa; biljke su za čupanje; voda se prska itd.

Saveti za tretman u vezi destruktivnog ponašanja

Pesak, voda i blato ne prave problem ukoliko se sa njima igra u bašti. Napravite za dete izdvojen ugao tako da su biljke i cveće zaštićeni. Ukoliko ne postoji bašta ili u zimskom periodu, dobra je ideja da postoji specijalna soba gde dete može da pravi nered a da ne bude kažnjeno. Najbolji predmeti za igru su veliki, čvrsti i jednostavni predmeti koji su prijatni i koje dete može da vuče sa sobom unaokolo. Veliki poslužavnik sa peskom i vodom može da se stavi u takvu sobu tako da dete može da se zabavlja praveći nered. Ostatak kuće tako može da bude izvan granica za takvu vrstu igre. Ukoliko se dete igra tako što uništava materijal trebalo bi, ukoliko je moguće, da neko sve vreme pazi na njega. Dete mora da nauči da može da pravi nered samo u toj jednoj sobi (struktura u prostoru). Noć može da bude dodatni problem. Spavaća soba deteta mora da bude sigurna. Najbolji način da se smanji destruktivno ponašanje je da se pokuša da se dete zainteresuje za konstruktivnije aktivnosti. To može da potraje. Neka deca sa autizmom su sklona da uništavaju nešto što je samo delimično polomljeno. Važno je da mu se pokaže da mnoge oštećene stvari mogu da se poprave. Pokušajte da popravite predmete zajedno sa detetom. Takođe je moguće da se poseti radnja za popravku automobila, popravku nameštaja ili nakita, da se detetu pokaže da polomljene stvari često mogu da se poprave.

Opasnost ili neprijatnost za druge

Pod ovim problemom u ponašanju podrazumevamo na primer «dosađivanje» (zbog nedostatka socijalnog uvida da nije u redu da se s namerom dosađuje drugim ljudima); štipanje, ujedanje, problematično ponašanje u javnosti, imitiranje. Posebno su poslednja dva problema rezultat ograničenog socijalnog uvida dece sa autizmom. Oni ne razumeju mnogo socijalne norme ili tabue i ne uzdržavaju se da skinu deo odeće ili da mokre u javnosti ili da daju glasne primedbe o drugim ljudima. Ove primedbe često nisu upućene samim ljudima nego detaljima koje je dete uočilo. Ova vrsta ponašanja može da bude neprijatna za roditelje i da utiče na njih da odluče da dete bude kod kuće što je više moguće. To nije zadovoljavajuće rešenje zato što dete ne dobija šansu da nauči kako da se ponaša u javnosti. Dok problemi kao što su napadi besa, neodgovarajuće ponašanje u prodavnici i bežanje nestaju sa vremenom, drugi problemi se pojavljuju kako dete postaje starije; na primer dete može da ima naviku da ponavlja reči i rečenice koje je čulo u prošlosti što može da dovede do neprijatnih situacija. Roditelji moraju da budu pažljivi u vezi stvari koje govore u prisustvu deteta ukoliko ne žele da ih čuju ponovo u javnosti sa tačno istim naglaskom i intonacijom.

Saveti za tretman u vezi ponašanja koje predstavlja opasnost ili neprijatnost za druge

Agresivno ponašanje prema drugim ljudima kao što je ujedanje, štipanje i udaranje treba odmah da se zaustavi. To može da se uradi tako što se dete pljusne dlanom po prstima ili tako što mu se uradi ono što je uradilo drugome. Dosađivanje može da se smanji tako što mu se skreće pažnja na nešto drugo. Ako ugrize drugo dete može da se stavi da sedi u stolici licem okrenutim prema zidu. Dete se ignoriše oko petnaest sekundi dok ga ne vratimo u prethodnu situaciju. Bolje je da se ponašamo kao da se ništa nije desilo (tajm-aut). Kada se dete duže vreme igra sa drugim detetom a da ne pokaže problem u ponašanju, to pozitivno ponašanje treba da se nagradi.Važno je da nagrdu i dete doživi kao takvu, da odgovara njegovonm razvojnom nivou i njegovim, ponekad, neobičnim interesovanjima. Korak po korak, dete sa autizmom može da nauči da funkcioniše u grupi dece. Prvo može da mu se omogući da bude u kontaktu sa drugim detetom, uz prisustvo odrasle osobe. Grupa polako može da se proširuje. Ako dete sa autizmom želi da drugo dete igra ulogu, npr. da bude automobil a ono to ne želi, odrasli može da odigra taj deo umesto tog deteta. Ako hoćemo da promenimo imitativno ponašanje možemo da primenimo strukturu vremena (npr. da detetu dozvolimo da nekoga imitira samo za vreme užine); i strukturu prostora npr. samo unutar kuće). U isto vreme može da se pokuša da se dete nauči da ne imitira druge tako što ćemo ga preusmeriti ka nečem funkcionalnom i tražiti da to imitira. Ponekad je način da se smanji imitativno ponašanje tako što se prati detetovo ponašanje zatim preusmerava na nešto drugo a roditelj imitira samo dete. Na kraju, u ovoj oblasti treba da se obrati pažnja na nedostatak straha od realnih opasnosti. Nasuprot iracionalnim strahovima dece sa autizmom ona često uopšte ne pokazuju strah od realne opasnosti. Zbog svog ograničenog razumevanja u socijalnoj i kognitivnoj oblasti deca sa autizmom nemaju uvid u opasnost; oni su je prosto nesvesni. Najteži period je između druge i pete godine. Generalno, oni postaju svesniji opasnosti

kako rastu. Zato što njihova sposobnost razumevanja postaje veća lakše je da im se stvari objasne. Za roditelje je težak zadatak da ih nauče pravilima; npr. da se sklanjaju od vatre, da budu pažljivi sa gasom ili električnom strujom i drugim opasnostima dnevnog života. Zato što dete sa autizmom ima teškoću da primeni pravila na nove situacije njegovo učenje se odnosi samo na jedan poseban kontekst. Važno je da se, koliko god je moguće, dete spreči da dođe u opasne situacije. Moramo stalno da pazimo na dete. Izvori opasnosti kako napolju tako i unutra treba da se ispitaju i ukoliko je neophodno da se preduzmu preventivne mere; npr. da se zaključaju brojna vrata u kući, da se zaštitite prozori u dečijoj spavaćoj sobi itd. U isto vreme je važno da se detetu često ponove pravila sigurnosti i da se nagradi «dobro» ponašanje. Ponekad možemo da pomognemo detetu da jasnije uoči opasnost, tako što ćemo da odigramo opasne situacije, koristeći lutke, igračke životinje i automobile (npr. u situaciji saobraćaja).

Problemi seksualnosti

Generalno, seksualni razvoj kod dece sa autizmom je usporen, naročito kod dečaka. Njihova seksualna interesovanja ostaju dugo detinjasta i nezrela. Ipak, kada adolescencija jednom počne, upravljanje seksulanim osećanjima kod adolescenata sa autizmom postaje veliki problem naročito kod onih koji žive u kući. Početak seksualnih osećanja i žudnja može da dovede do većih problema. Peeters (1984) je istakao koliko je važno da se sa roditeljima razmatra budući seksualni razvoj njihovog deteta sa autizmom. «Ukoliko se donekle razmatra, seksualnost pre adolescentnih godina roditelji su bar na neki način pripremljeni kada se seksualnost pojavi.» Iako je do sada malo pažnje posvećeno seksualnosti adolescenata i odraslih sa autizmom, sada postoji mnoštvo programa razvijenih da potpomognu razvoj seksualnosti ove grupe. Programi su generalno praktični i edukativni i u njima se razmatraju sledeće teme: određivanje delova tela, ponašanje u vezi sa menstruacijom kod devojaka, masturbacija, lična higijena i socijalno ponašanje u vezi sa seksualnošću.

Saveti za tretman u vezi problema seksualnosti

Masturbacija može da bude problem kod adolescenata sa autizmom. Njihov nedostatak uvida u međuljudske odnose može da ih dovede do toga da masturbiraju na javnom mestu posebno kada nemaju šta da rade ili kada im je dosadno. Rešavanju tih problema treba prići na isti način kao i rešavanju svih drugih problema koji uključuju i druge ljude. Adolescent mora da nauči gde je dozvoljeno da masturbira, a gde nije, zato što drugi ljudi ne očekuju takvo ponašanje. Menstruacija počinje u istim godinama kao i kod drugih devojaka. Devojke/devojčice sa autizmom moraju da nauče da je to potpuno normalno. Moraju da se uče higijeni. Druge osobe, na primer majka ili starija sestra mogu da budu model ponašanja. Roditelji mogu da vode kalendar tako da znaju kada se menstruacija očekuje i da pomognu i podsete dete kada se približi očekivano vreme. Ukoliko devojka počne da priča sa ljudima koje sreće o tome kada periodi počinju, mora da nauči da može da pita majku ili sestru bilo šta o tome ali da ne

sme da ćaska o tome sa nepoznatima. Da bi se postavila pitanja začeća i rađanja neophodan je prilično visok razvojni nivo i zbog toga će verovatno samo mali broj dece sa autizmom da posatvi takva pitanja. Odgovore treba davati iskreno ali dovoljno jednostavno da bi bili razumljivi za tinejdžera. Kada mlada osoba sa autizmom i/ili njegov roditelj razmatraju potrebu za kontraceptivnim sredstvima, izbor najviše zavisi od osobe, nivoa funkcionisanja, aktivnosti i okruženja. Takva odluka uvek treba da se donese u konsultaciji sa doktorom ili ginekologom.

Olakšavanje tereta porodici

Rutter ističe težak teret koji roditelji i braća i sestre deteta sa autizmom moraju da nose. Povećavanje sposobnosti porodice da se nosi sa teškoćama on vidi kao najvažniji cilj tretmana. Težak zadatak podizanja deteta sa autizmom u nekim slučajevima preti da za porodici bude suviše težak da ga podnese; to može da vodi ka svim oblicima tenzije: problemima u braku, problemima sa drugom decom u porodici i tako dalje. Porodici treba dati mesto u programima tretmana. Roditeljima treba jasno reći koja je priroda problema i koji je potencijal ili nedostatak potencijala njihovog deteta. Treba ih aktivno uključiti u proces tretmana kao što je učenje efikasnih veština rešavanja problema. Tretman treba da pokuša da smanji teret porodici koliko je god moguće tako što na primer nudi pomoć u kući, čuvanje dece itd. Roditeljima je potreban prostor da razvijaju svoj sopstveni odnos i svoja interesovanja. To posebno važi za majku koja je, ako nema aktivnosti van kuće, preokupirana svojim detetom sa autizmom, i koja nema vremena ili energije za druge stvari. Samo pomoću dobro promišljenog dnevnog plana i podelom posla ona može da se bavi i nečim drugim osim detetom. U isto vreme roditelji bi trebali da pokušaju da ostanu u dobroj fizičkoj kondiciji. Ako zbog deteta imaju ozbiljne probleme sa spavanjem trebalo bi da ulože poseban napor da pronađu rešenje za svoje poremećeno spavanje tokom noći. Ako je neophodno mogu negde da odu za vikend ili na nedelju dana pozvavši babu i dedu ili tetku ili ujaka da pomognu ili mogu da negde, na kratko, pošalju dete. Roditelji takođe moraju da posvete izvesnu pažnju drugoj deci u porodici. Njima je to potrebno isto kao i drugoj deci. Na porodični život duboko utiče prisustvo deteta sa autizmom. Roditelji često ostaju kod kuće, koliko god je moguće,samo da bi izbegli neprijatne događaje van kuće. Velike su šanse da dođe do izolacije. Zato je važno da se stalno ide na kratke izlete. Naravno postoji razlika da li se prave duži ili kraći izleti i da li roditelji odlaze bez deteta. U poslednjem slučaju neophodno je da postoji bejbi-siterka za dete sa autizmom ili mesto gde može da ostane bez roditelja.

Izlazak sa detetom

Kada dete vodimo u restoran da jede važno je da se izabere sto u uglu tako da dete može da sedi okrenuto ka njemu. Zajednički izlasci u početku mogu da budu teški; zaista je važno da se dete stalno izvodi napolje. Jednom kada se navikne obično postane lakše. Nekoliko ideja za mesta gde možemo da idemo su

pijaca, šuma, autobuska i železnička stanica, aerodrom, plaža, zoološki vrt, selo, dečije igralište i zbavni park. Ukoliko vodimo dete sa autizmom na odmor dobra priprema je suštinska. Dete sa autizmom mora da zna šta može da očekuje u novoj situaciji i šta se od njega očekuje. Trebalo bi da se pojasni šta će se dešavati, kako će izgledati mesto gde se ide na odmor, za šta mogu da se upotrebe fotografije iz brošure, i šta će dete moći da radi tokom odmora. Detetu ne treba reći ništa u šta nismo u potpunosti sigurni; ukoliko se nešto ne obistini mogu da se očekuju veći problemi.

Relaksacija za roditelje; angažovanje bejbi siterke

Kao što je već opisano, veoma je važno da roditelji redovno imaju vreme za opuštanje i dokolicu i mogućnost da angažuju nekog drugog da pričuva dete. Najbolje je da bejbi siterka počne da se traži i podučava pre nego što je stvarno potrebna. Bejbi siterka može da u početku dođe nekoliko popodneva da posmatra a roditelji mogu postepeno da se povuku, ostavljajući bejbi siterku da se sve više i više stara o detetu. Važno je da bejbi siterka dobije jasna uputstva u vezi ponašanja sa detetom. Može da mu/joj se da lista uputstava; npr. u vezi navika, kako može da detetu stvari učini jasnim itd. Prvo veče za izlazak verovatno neće biti opušteno za roditelje s obzirom da će brinuti šta se dešava kod kuće. Ipak je važno za njih da istraju. Kada nisu u mogućnosti da angažuju bejbi siterku roditelji mogu da uzmu slobodno popodne dok je dete u školi. Takođe je moguće da jedan od roditelja negde ode a da se drugi roditelj brine o detetu. Ponekad je neko od porodičnih prijatelja spreman da bude sa detetom, posebno ukoliko mu se daju potrebne informacije. Ukoliko roditelji odlaze na nekoliko dana to mogu da pojasne detetu tako što na kalendar stave fotografije bejbi siterke na dane kada će biti odsutni i fotografije roditelja na dan kada se vraćaju. Kada redovno odlaze na nekoliko dana dete nauči da će se roditelji vratiti. Važno je da se za dete organizuje nešto prijatno dok su roditelji odsutni. Na taj način odsustvo roditelja ne znači za dete samo nešto što je tužno. Stalna bejbi siterka može da bude ogromna podrška.

Finalni komentar

U ovom specijalnom izdanju opisane su brojne strane koje su važne u tretmanu dece sa autizmom. Na osnovu znanja koja potiču iz pedagogije i razvojne psihologije došli smo do velikog broja praktičnih saveta koji mogu da budu od pomoći u svakodnevnom odgajanju deteta. Detetu sa autizmom je za razvoj neophodna podrša. Mnogi roditelji i članovi porodice u stanju su da pokažu zadivljujuću energiju koja je neophodna da se podiže takvo dete, privrženost, odlučnost i kreativnost koja karakteriše porodičnu kulturu u kojoj dete može da napreduje. Uvek se ponovo pokazuje da roditelji kroz svoje iskustvo razvijaju veliko stručno znanje. Velika je greška ukoliko se to postavi u suprotnosti sa profesionalnom stručnošću terapeuta i naučnika. Stručnost potiče iz iskustva i profesionalna stručnost

treba da funkcioniše pod ruku sa roditeljskom; samo udruživanje ove dve vrste iskustva može da potpomogne optimalno usmeravanje deteta. Ovo Specijalno izdanje je primer za to. Iako je postavljen u teorijskom okviru to je još uvek iskustvo roditelja koje je opravdalo objavljivanje ovog Specijalnog izdanja. Doprinos roditelja koji su bili uključeni je od prave vrednosti. Zbog toga upućujemo reči zahvalnosti ovim roditeljima. Njihove ideje su postavljene u teorijski okvir, sa naslovom koji ističe usmerenost ka praksi.