保医発0427第1号平成30年4月27日 - 日本病院会2018/04/27 · Cigarette liter cable 24VDC 4582330865611 sefam S.Box USB cable 4582330865628 sefam S.Box humidifier chamber

保医発０４２７第１号

平成３０年４月２７日

地方厚生 ( 支 ) 局医療課長

都道府県民生主管部(局)

国民健康保険主管課 ( 部 ) 長殿

都道府県後期高齢者医療主管部(局)

後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長

厚生労働省保険局医療課長

（公印省略）

厚生労働省保険局歯科医療管理官

（公印省略）

医療機器の保険適用について

標記について、別紙のとおり平成３０年５月１日から新たに保険適用とするので通知する。

本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律

第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器

等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの

とする。

１．医科（別紙）新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成30年05月01日

承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分

13B1X00268000154 HOYA　iTrace ™ サージカル　ワークステーション HOYA　iTrace ™ サージカル　ワークステーション 4582291727348 株式会社キーラー・アンド・ワイナー角膜曲率半径計測装置

21000BZY00655000 ニューアポロニアニューアポロニア - 株式会社ウィズ・アスレーザー手術装置（Ⅶ）

21100BZY00047000 バーサパルス　セレクト　80:100 バーサパルス　セレクト　80:100 4571148811309 株式会社日本ルミナスレーザー手術装置（Ⅰ）

21100BZY00047000 バーサパルス　セレクト　80:100 バーサパルス　セレクト　80:100 4571148811309 株式会社日本ルミナスレーザー手術装置（Ⅲ）

21100BZY00047000 バーサパルス　セレクト　80:100 バーサパルス　セレクト　80:100 4571148811309 株式会社日本ルミナスレーザー手術装置（Ⅶ）

21100BZZ00206000 ジーシーナノレーザー　ＧＬ－I ナノレーザー　ＧＬ－I 4548161106286 株式会社ジーシーレーザー手術装置（Ⅶ）

4548161407680

4548161106224

4548161407260

4548161437700

4548161106446

4548161407239

4548161106330

4548161407246

21300BZY00464000 ウルトラパルス　アンコア　60W　炭酸ガスレーザーシステム

ウルトラパルス　アンコア　60W 炭酸ガスレーザーシステム　ORモデル

4571148815390 株式会社日本ルミナスレーザー手術装置（Ⅶ）

アクティブFXパッケージ　200V Officeモデル 4571148815284


ディープFXパッケージ　220V　Officeモデル 4571148815307

ディープFXパッケージ　220V　ORモデル 4571148815314

21400BZY00254000 ルミナスレーザー30C ルミナスレーザー30C 4571148813006 株式会社日本ルミナスレーザー手術装置（Ⅶ）

21300BZZ00256000 ジーシーナノレーザー　ＧＬ－Ⅱ ナノレーザー　ＧＬ－Ⅱ 4548161407628 株式会社ジーシーレーザー手術装置（Ⅶ）

4548161106675

4548161407598

4548161106453

4548161407437

4548161106347

4548161407574

4548161407581

4548161106422

4548161407512

1

新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成30年05月01日


21500BZZ00495000 炭酸ガスレーザメス　Panalas　CO5　Σ Panalas　CO5　Σ 4580197154589 PHC株式会社レーザー手術装置（Ⅶ）

4580197150444

4580197150437

4580197150482

4580197150499

4580197150505

4580197150512

4580197150529

4580197150536

4580197150451

4580197150468

4580197150475

21500BZZ00607000 ストリークSTRAK-Ⅰ ストリークSTRAK-Ⅰ 4571319911012 株式会社アルテックレーザー手術装置（Ⅶ）

21700BZZ00347000 炭酸ガスレーザメス　Mobile Laser CO5　Σ Mobile Laser CO5　Σ 4580197152622 PHC株式会社レーザー手術装置（Ⅶ）

4580197150444

4580197150437

4580197150482

4580197150499

4580197150505

4580197150512

4580197150529

4580197150536

4580197150451

4580197150468

4580197150475

21900BZX00685000 ジーシーナノレーザー　ＧＬ－Ⅲ 別表１のとおり株式会社ジーシーレーザー手術装置（Ⅶ）

22200BZX00655000 AcuPulse 30W CO2 レーザ AcuPulse 30W CO2 レーザ 4571148812504 株式会社日本ルミナスレーザー手術装置（Ⅶ）

AcuPulse 30W CO2 レーザ　S/T 4571148812511

AcuPulse 30W CO2 レーザ AES-RST 4571460170146

22300BZX00316000 AcuPulse 40W CO2 レーザ AcuPulse 40W CO2 レーザ 4571148812528 株式会社日本ルミナスレーザー手術装置（Ⅶ）

AcuPulse 40W CO2 レーザ　サージタッチ付 4571148812535

AcuPulse 40W CO2 レーザ　AES-R 4571148815321

2



22300BZX00316000 AcuPulse 40W CO2 レーザ AcuPulse 40W CO2 レーザ　AES-F 4571148815338 株式会社日本ルミナスレーザー手術装置（Ⅶ）

AcuPulse 40W CO2 レーザ　AES-A 4571148815345

AcuPulse 40W CO2 レーザ　AES-RST 4571460170153

22500BZX00150000 AcuPulse 40W WaveGuide CO2 レーザ AcuPulse 40W WaveGuide CO2 レーザ 4571148817936 株式会社日本ルミナスレーザー手術装置（Ⅶ）

ファイバーレーズ 4571148817943

ファイバーレーズエンデュア 4571460170214

22700BZX00011000 AcuPulse 40W DUO CO2 レーザ AcuPulse 40W DUO CO2 レーザ 4571460170184 株式会社日本ルミナスレーザー手術装置（Ⅶ）

ファイバーレーズ 4571148817943


227ADBZI00208000 SonoSite　iViz　シリーズタブレット型超音波画像診断装置　SonoSite　iViz（SonoSite　iVizシリーズ）

20817420001852 富士フィルムメディカル株式会社超音波検査装置（I）

229ALBZX00015000 フィンガーチップ　パルスオキシメータ　MD300C208 フィンガーチップ　パルスオキシメータ　MD300C208 - フィンガルリンク株式会社パルスオキシメータ

229ALBZX00027000 フィンガーチップ　パルスオキシメータ　C25 フィンガーチップ　パルスオキシメータ　C25 - フィンガルリンク株式会社パルスオキシメータ

23000BZI00007000 MRIdian　放射線治療システム MRIdian　放射線治療システム 4571308510011 京西テクノス株式会社治療用粒子加速装置（Ⅱ）

23000BZX00030000 シージー　ガスレーザーガスレ－ザ－ 4548161488481 株式会社ジーシーレーザー手術装置（Ⅶ）

4548161275197

4548161488474

4548161275180

23000BZX00090000 da Vinci Xサージカルシステムペイシェントカート 0886874115404 インテュイティブサージカル合同会社手術用ロボット手術ユニット

エクステンションアームドレープ 0886874115145

230AABZX00027000 ゾマトム　Ｅｄｇｅ　Ｐｌｕｓゾマトム　Ｅｄｇｅ　Ｐｌｕｓ - シーメンスヘルスケア株式会社 CT撮影装置

230AABZX00028000 ゾマトム　ｇｏ　Ｔｏｐ／Ａｌｌゾマトム　ｇｏ　Ｔｏｐ／Ａｌｌ - シーメンスヘルスケア株式会社 CT撮影装置

230AABZX00029000 マンモマート　レベレーションマンモマート　レベレーション - シーメンスヘルスケア株式会社診断用Ｘ線装置

230AABZX00030000 電子内視鏡 EG-6600R 電子内視鏡 EG-6600R 4547410369052 富士フィルム株式会社内視鏡

230AABZX00032000 電子内視鏡 EC-6600P 電子内視鏡 EC-6600P 4547410369076 富士フィルム株式会社内視鏡

230AABZX00033000 電子内視鏡 EC-6600R 電子内視鏡 EC-6600R 4547410371635 富士フィルム株式会社内視鏡

230AABZX00034000 電子内視鏡 EG-6400N 電子内視鏡 EG-6400N 4547410369069 富士フィルム株式会社内視鏡

230ABBZX00018000 超音波診断装置　Ａｐｌｉｏ　a４５０　ＣＵＳ－ＡＡ４５０超音波診断装置　Ａｐｌｉｏ　a４５０　ＣＵＳ－ＡＡ４５０ - キャノンメディカルシステムズ株式会社超音波検査装置（Ⅱ）

230ABBZX00019000 超音波診断装置　Ａｐｌｉｏ　a５５０　ＣＵＳ－ＡＡ５５０超音波診断装置　Ａｐｌｉｏ　a５５０　ＣＵＳ－ＡＡ５５０ - キャノンメディカルシステムズ株式会社超音波検査装置（Ⅱ）

230ABBZX00028000 耳鼻咽喉ビデオスコープ　OLYMPUS　ENF-V4 耳鼻咽喉ビデオスコープ　OLYMPUS　ENF-V4 4953170402432 オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡

230ABBZX00030000 耳鼻咽喉ビデオスコープ　OLYMPUS　ENF-VH2 耳鼻咽喉ビデオスコープ　OLYMPUS　ENF-VH2 4953170402401 オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡

230ABBZX00046000 デジタルラジオグラフィ　ＤＲ－ＩＤ　１５００デジタルラジオグラフィ　ＤＲ－ＩＤ　１５００ 4547410379006 富士フィルム株式会社デジタル撮影装置

230ABBZX00046000 デジタルラジオグラフィ　ＤＲ－ＩＤ　１５００デジタルラジオグラフィ　ＤＲ－ＩＤ　１５００ 4547410379006 富士フィルム株式会社Ｘ線骨密度測定装置（Ⅱ）

3



230ACBZX00006000 超音波診断装置　Ｘａｒｉｏ　１００Ｇ　ＣＵＳ－Ｘ１００Ｇ超音波診断装置　Ｘａｒｉｏ　１００Ｇ　ＣＵＳ－Ｘ１００Ｇ - キャノンメディカルシステムズ株式会社超音波検査装置（Ⅱ）

230ACBZX00007000 超音波診断装置　Ｘａｒｉｏ　２００Ｇ　ＣＵＳ－Ｘ２００Ｇ超音波診断装置　Ｘａｒｉｏ　２００Ｇ　ＣＵＳ－Ｘ２００Ｇ - キャノンメディカルシステムズ株式会社超音波検査装置（Ⅱ）

230ADBZX00021000 ＭＲ装置　Ｖａｎｔａｇｅ　Ｏｒｉａｎ　ＭＲＴ－１５５０ＭＲ装置　Ｖａｎｔａｇｅ　Ｏｒｉａｎ　ＭＲＴ－１５５０ - キャノンメディカルシステムズ株式会社ＭＲＩ装置

230ADBZX00023000 ASI　ウレテロレノスコープ 41.0609a.wol 4580161694653 株式会社アダチ内視鏡

41.0611a.wol 4580161694660

41.0614a.wol 4580161694677

41.0615a.wol 4580161694684

230AFBZX00016000 パルスエクステリオルパルスエクステリオル 4983621801040 株式会社カスタムパルスオキシメータ

230ALBZX00008000 S.Box（エスボックス） sefam S.Box w/15mm tube 4582330865574 株式会社スカイネット在宅人工呼吸器（Ⅲ）

sefam S.Box　SD card 4582330865581

sefam S.Box　heated humidifier 4582330865598

sefam S.Box　heated tube 4582330865604

Cigarette ｌiter cable 24VDC 4582330865611

sefam S.Box USB cable 4582330865628

sefam S.Box　humidifier　chamber 4582330865635

sefam S.Box　GPRS modem 4582330865642

sefam S.Box　wifi module 4582330865659

sefam S.Box × 15mm tube 4582330865666


sefam S.Box carrying bag 4582330865680

sefam S.Box carrying Case 4582330865697

230ALBZX00008000 S.Box（エスボックス） sefam S.Box w/15mm tube 4582330865574 株式会社スカイネット在宅人工呼吸器（Ⅰ）











4



230ALBZX00008000 S.Box（エスボックス） sefam S.Box carrying bag 4582330865680 株式会社スカイネット在宅人工呼吸器（Ⅰ）


230ALBZX00008000 S.Box（エスボックス） sefam S.Box w/15mm tube 4582330865574 株式会社スカイネット人工呼吸器











sefam S.Box carrying bag 4582330865680


5

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：平成30年05月01日


222AABZX00160000 汎用超音波画像診断装置　アキュソン　X３００汎用超音波画像診断装置　アキュソン　X３００ - シーメンスヘルスケア株式会社超音波検査装置（Ⅱ）

222AKBZX00047000 KARL　STORZテレコープシステムⅠ HOPKINSⅡ　テレスコープ0° 4562141058396 エム・シー・メディカル株式会社内視鏡

HOPKINSⅡ　テレスコープ30° 4562141058761




HOPKINS　テレスコープ0° 4562141058884

HOPKINS　テレスコープ 4562141058754

DCI　HOPKINS　テレスコープ 4562141058778



HOPKINS　テレスコープ30° 4580473862382

224AIBZI00001000 パノラミック　オフサルモスコープ　デイトナデイトナ　プラス 4580344210137 Optos株式会社眼底カメラ（Ⅲ）

22600BZI00008000 迷走神経刺激装置　VNSシステムプログラミングワンド 5425025750160 リファノヴァ株式会社脳深部刺激・脊髄刺激・迷走神経刺激装置送信器

22600BZX00521000 カーディアックレスキューRQ- ５０００カーディアックレスキューRQ-5000 4545985105730 日本ライフライン株式会社除細動器

22700BZX00353000 オルフィスCVキット Orphis CV Kit Neo 4545428034993 株式会社パイオラックスメディカルデバイス植込型医薬品注入器

4545428037963

227AOBZX00009000 PINPOINT　カラー蛍光内視鏡 SC9104 0858701006056 日本ストライカー株式会社内視鏡

SC9134 0858701006063

SC9144 0858701006070

SC9504 0858701006124

SC9534 0858701006131

SC9544 0858701006209

229ADBZX00133000 Synergy MSK 超音波スキャナー Synergy MSK 超音波スキャナーL7　本体 07540205000823 Arthrex Japan合同会社超音波検査装置（Ⅱ）

6

承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分償還価格

(円)13B1X10166001008 ZOLL　Stat-padz　除細動電極 ZOLL　Stat-padz　除細動電極 4560233592643 旭化成ゾールメディカル株式会社１１５　体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極 4,400¥

13B1X10166001009 ZOLL　Pedi-padz Ⅱ　小児用除細動電極小児用電極パッド（Pedi-padz Ⅱ） 4560233596740 旭化成ゾールメディカル株式会社１１５　体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極 4,400¥

13B1X10166001013 ZOLL　Pedi-padz　小児用除細動電極 ZOLL　Pedi-padz　ラジオルーセント小児用除細動電極

4560233594586 旭化成ゾールメディカル株式会社１１５　体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極 4,400¥

ZOLL　Pedi-padz　小児用除細動電極（リキッドジェル）

4560233594593

13B1X10166001014 ZOLL　Stat-padz Ⅱ　除細動電極成人用電極パッド（Stat-padz Ⅱ） 4560233590724 旭化成ゾールメディカル株式会社１１５　体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極 4,400¥

13B1X10166001015 ZOLL　Pro-padz　除細動電極 ZOLL　Pro-padz　ラジオルーセント除細動電極パッド（ソリッドジェル）

4560233594562 旭化成ゾールメディカル株式会社１１５　体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極 4,400¥

4560233594555

20700BZY00837000 プレジェットプレジェット3*3 0388868675012 コヴィデンエンジャパン株式会社０９９　組織代用人工繊維布(5)ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ 222¥

プレジェット3*7 0388868677016

22000BZX00576000 ＭＯＤ－Ｃｅｎｔａｕｒステム MOD-C TRﾌﾟﾚｰﾄ R50 4547898157578 京セラ株式会社０７５　固定用金属線(2)大転子専用締結器 122,000¥

MOD-C TRﾌﾟﾚｰﾄ R70 4547898157585

MOD-C TRﾌﾟﾚｰﾄ L50 4547898157592

MOD-C TRﾌﾟﾚｰﾄ L70 4547898157608

22200BZX00753000 RUSCHトラキオフレックスセット RUSCHウルトラトラキオフレックスセット 4026704010752 テレフレックスメディカルジャパン株式会社００９　在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ(1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞｲｶﾌ上

3,730¥

4026704010769

4026704010776

4026704010783

4026704010790

22200BZX00753000 RUSCHトラキオフレックスセット RUSCHトラキオフレックスセット（カフなし） 4026704011568 テレフレックスメディカルジャパン株式会社００９　在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ(1)一般型 ②ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ

4,120¥

4026704011575

4026704011582

4026704011599

4026704011605

4026704011612

4026704011629

4026704011636

4026704011643

224ADBZX00001000 メリット　ミニアクセスキット K12‐MAKNV73 0884450146729 メリットメディカル・ジャパン株式会社０３１　腎瘻又は膀胱瘻用材料(3)ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ①ｼｰｽあり

2,620¥

K12‐MAKNVF1 0884450146736

224ADBZX00001000 メリット　ミニアクセスキット K12‐MAKNV73 0884450146729 メリットメディカル・ジャパン株式会社０３３　経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料(2)ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ①ｼｰｽあり

2,620¥

K12‐MAKNVF1 0884450146736

22500BZX00226000 ST2チタンプレート別表２のとおり株式会社ベアーメディック０６０　固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ)(6)その他のｽｸﾘｭｰ ①標準型ｱ小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)

3,010¥

新たな保険適用　区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成30年05月01日

7


(円)


226AIBZX00063000 RUSCH　フォーリーカテーテルウルトラシル（2way） 4026704348701 テレフレックスメディカルジャパン株式会社００４　在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(1)2管一般(Ⅰ)

229¥

4026704348718

4026704348725

4026704348732

4026704348749

4026704348756

4026704348824

4026704348831

4026704348848

4026704348855

4026704348862

226AIBZX00063000 RUSCH　フォーリーカテーテルゴールドバルーンカテーテル（2way） 4026704613837 テレフレックスメディカルジャパン株式会社００４　在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(1)2管一般(Ⅰ)

229¥

4026704613790

4026704613806

4026704349876

4026704349883

4026704349890

4026704349906

4026704349913

4026704613813

4026704613820

4026704349753

4026704349760

4026704349777

4026704349784

4026704349791

4026704349807

4026704613776

4026704349821

4026704349838

226AIBZX00063000 RUSCH　フォーリーカテーテルバルーンカテーテル（2way） 4026704349098 テレフレックスメディカルジャパン株式会社００４　在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(1)2管一般(Ⅰ)

229¥

4026704349005

8


(円)


226AIBZX00063000 RUSCH　フォーリーカテーテルバルーンカテーテル（2way） 4026704349012 テレフレックスメディカルジャパン株式会社００４　在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(1)2管一般(Ⅰ)

229¥

4026704349029

4026704349036

4026704349043

4026704349050

4026704349067

4026704349074

4026704348909

4026704348916

4026704348923

4026704348930

4026704348947

4026704348954

4026704348961

4026704348978

226AIBZX00063000 RUSCH　フォーリーカテーテルシンパカセ（2way） 4026704349715 テレフレックスメディカルジャパン株式会社００４　在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(1)2管一般(Ⅰ)

564¥

4026704349623

4026704349630

4026704349647

4026704349654

4026704349661

226AIBZX00063000 RUSCH　フォーリーカテーテルウルトラシル（2way　小児用） 4026704349104 テレフレックスメディカルジャパン株式会社００４　在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(4)特定(Ⅰ)

748¥

226AIBZX00063000 RUSCH　フォーリーカテーテルバルーンカテーテル（3way） 4026704349289 テレフレックスメディカルジャパン株式会社００４　在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(4)特定(Ⅰ)

748¥

4026704349296

4026704349302

4026704349319

4026704349210

4026704349227

4026704349234

4026704349241

4026704349258

4026704349265

9


(円)


226AIBZX00063000 RUSCH　フォーリーカテーテルバルーンカテーテル（チーマン2way） 4026704349142 テレフレックスメディカルジャパン株式会社００４　在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(4)特定(Ⅰ)

748¥

4026704349159

4026704349166

4026704349173

4026704349180

4026704349197

226AIBZX00063000 RUSCH　フォーリーカテーテルバルーンカテーテル（2way　小児用） 4026704349128 テレフレックスメディカルジャパン株式会社００４　在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(4)特定(Ⅰ)

748¥

4026704349135

226AIBZX00063000 RUSCH　フォーリーカテーテルシンパカセ（3way） 4026704349968 テレフレックスメディカルジャパン株式会社００４　在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(5)特定(Ⅱ)

2,050¥

4026704349975

226AIBZX00063000 RUSCH　フォーリーカテーテルウルトラシル（2way） 4026704348701 テレフレックスメディカルジャパン株式会社０１０　在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(1)2管一般(Ⅰ)

229¥

4026704348718

4026704348725

4026704348732

4026704348749

4026704348756

4026704348824

4026704348831

4026704348848

4026704348855

4026704348862

226AIBZX00063000 RUSCH　フォーリーカテーテルゴールドバルーンカテーテル（2way） 4026704613837 テレフレックスメディカルジャパン株式会社０１０　在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(1)2管一般(Ⅰ)

229¥

4026704613790

4026704613806

4026704349876

4026704349883

4026704349890

4026704349906

4026704349913

4026704613813

4026704613820

4026704349753

10


(円)


226AIBZX00063000 RUSCH　フォーリーカテーテルゴールドバルーンカテーテル（2way） 4026704349760 テレフレックスメディカルジャパン株式会社０１０　在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(1)2管一般(Ⅰ)

229¥

4026704349777

4026704349784

4026704349791

4026704349807

4026704613776

4026704349821

4026704349838

226AIBZX00063000 RUSCH　フォーリーカテーテルバルーンカテーテル（2way） 4026704349098 テレフレックスメディカルジャパン株式会社０１０　在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(1)2管一般(Ⅰ)

229¥

4026704349005

4026704349012

4026704349029

4026704349036

4026704349043

4026704349050

4026704349067

4026704349074

4026704348909

4026704348916

4026704348923

4026704348930

4026704348947

4026704348954

4026704348961

4026704348978

226AIBZX00063000 RUSCH　フォーリーカテーテルシンパカセ（2way） 4026704349715 テレフレックスメディカルジャパン株式会社０１０　在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(2)2管一般(Ⅱ)①標準型

564¥

4026704349623

4026704349630

4026704349647

4026704349654

4026704349661

226AIBZX00063000 RUSCH　フォーリーカテーテルウルトラシル（2way　小児用） 4026704349104 テレフレックスメディカルジャパン株式会社０１０　在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(4)特定(Ⅰ)

748¥

11


(円)


226AIBZX00063000 RUSCH　フォーリーカテーテルバルーンカテーテル（3way） 4026704349289 テレフレックスメディカルジャパン株式会社０１０　在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(4)特定(Ⅰ)

748¥

4026704349296

4026704349302

4026704349319

4026704349210

4026704349227

4026704349234

4026704349241

4026704349258

4026704349265

226AIBZX00063000 RUSCH　フォーリーカテーテルバルーンカテーテル（チーマン2way） 4026704349142 テレフレックスメディカルジャパン株式会社０１０　在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(4)特定(Ⅰ)

748¥

4026704349159

4026704349166

4026704349173

4026704349180

4026704349197

226AIBZX00063000 RUSCH　フォーリーカテーテルバルーンカテーテル（2way　小児用） 4026704349128 テレフレックスメディカルジャパン株式会社０１０　在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(4)特定(Ⅰ)

748¥

4026704349135

226AIBZX00063000 RUSCH　フォーリーカテーテルシンパカセ（3way） 4026704349968 テレフレックスメディカルジャパン株式会社０１０　在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(5)特定(Ⅱ)

2,050¥

4026704349975

226AIBZX00064000 RUSCH　シリコーンフォーリーカテーテルシリコン・バルーンカテーテル（2way） 4026704349388 テレフレックスメディカルジャパン株式会社００４　在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(2)2管一般(Ⅱ)①標準型

564¥

4026704349395

4026704349401

4026704349418

4026704349425

4026704349371

4026704349432

4026704349449

4026704349456

4026704349463

226AIBZX00064000 RUSCH　シリコーンフォーリーカテーテルシリコン・バルーンカテーテル（2way　小児用） 4026704349333 テレフレックスメディカルジャパン株式会社００４　在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(5)特定(Ⅱ)

2,050¥

4026704349340

12


(円)


226AIBZX00064000 RUSCH　シリコーンフォーリーカテーテルシリコン・バルーンカテーテル（チーマン2way） 4026704349494 テレフレックスメディカルジャパン株式会社００４　在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(5)特定(Ⅱ)

2,050¥

4026704349500

4026704349524

4026704349487

4026704349517

226AIBZX00064000 RUSCH　シリコーンフォーリーカテーテルシリコン・バルーンカテーテル（3way） 4026704349555 テレフレックスメディカルジャパン株式会社００４　在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(5)特定(Ⅱ)

2,050¥

4026704349562

4026704349579

4026704349586

226AIBZX00064000 RUSCH　シリコーンフォーリーカテーテルシリコン・バルーンカテーテル（2way） 4026704349388 テレフレックスメディカルジャパン株式会社０１０　在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(2)2管一般(Ⅱ)①標準型

564¥

4026704349395

4026704349401

4026704349418

4026704349425

4026704349371

4026704349432

4026704349449

4026704349456

4026704349463

226AIBZX00064000 RUSCH　シリコーンフォーリーカテーテルシリコン・バルーンカテーテル（2way　小児用） 4026704349333 テレフレックスメディカルジャパン株式会社０１０　在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(5)特定(Ⅱ)

2,050¥

4026704349340

226AIBZX00064000 RUSCH　シリコーンフォーリーカテーテルシリコン・バルーンカテーテル（チーマン2way） 4026704349494 テレフレックスメディカルジャパン株式会社０１０　在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(5)特定(Ⅱ)

2,050¥

4026704349500

4026704349524

4026704349487

4026704349517

226AIBZX00064000 RUSCH　シリコーンフォーリーカテーテルシリコン・バルーンカテーテル（3way） 4026704349555 テレフレックスメディカルジャパン株式会社０１０　在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(5)特定(Ⅱ)

2,050¥

4026704349562

4026704349579

4026704349586

22900BZX00350000 BIOCERAM AZUL スリーブヘッド AZULｽﾘｰﾌﾞｾﾝﾖｳﾎﾞｰﾙ 28 4547898350795 京セラ株式会社０５７　人工股関節用材料(2)大腿骨側材料 ③大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞｲ大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅱ）

115,000¥

4547898350801

13


(円)


22900BZX00350000 BIOCERAM AZUL スリーブヘッド AZULｽﾘｰﾌﾞｾﾝﾖｳﾎﾞｰﾙ 28 4547898350818 京セラ株式会社０５７　人工股関節用材料(2)大腿骨側材料 ③大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞｲ大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅱ）

115,000¥

4547898350825

22900BZX00393000 ポリフラックスHヘモダイアフィルターポリフラックスH（140H） 0733241424526 バクスター株式会社０４０　人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(5)ﾍﾓﾀﾞｲｱﾌｨﾙﾀｰ

2,750¥

ポリフラックスH（170H） 0733241424533

ポリフラックスH（210H） 0733241424540

ポリフラックスH（140H） 3733241424527

ポリフラックスH（170H） 37332414124534

ポリフラックスH（210H） 37332414124541

23000BZX00046000 PTCAガイドワイヤー6 ASAHI PTCA Guide Wire Soft 4547327123570 朝日インテック株式会社０１３　経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ(1)一般用

13,300¥

ASAHI PTCA Guide Wire Soft 30 4547327123587

ASAHI PTCA Guide Wire Grand Slam 4547327123594

ASAHI PTCA Guide Wire Grand Slam 300cm 4547327123600

23000BZX00047000 PTCAガイドワイヤー7 ASAHI PTCA Guide Wire ASAHI SION blue 4547327123617 朝日インテック株式会社０１３　経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ(2)複合･高度狭窄部位用

17,800¥

ASAHI PTCA Guide Wire ASAHI SION blue 190cm 4547327123624

ASAHI PTCA Guide Wire ASAHI SION blue ES190cm

4547327123631

23000BZX00054000 エクステンションワイヤ VASSALLO VGW1416EXT 4562102670018 フィルメック株式会社０１２　血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ(2)微細血管用 14,200¥

23000BZX00058000 PROCOTYL® PRIME E-CLASS XLPE ライナー別表３のとおりマイクロポート・オーソペディックス・ジャパン株式会社

０５７　人工股関節用材料(1)骨盤側材料 ④ﾗｲﾅｰｲ特殊型

71,700¥

23000BZX00059000 TRANSLACE Tethering システム TRANSLACE ｺﾈｸﾀｰ 0643169888869 メドトロニックソファモアダネック株式会社０６４　脊椎固定用材料(7)脊椎ｺﾈｸﾀｰ 41,400¥

23000BZX00059000 TRANSLACE Tethering システム TRANSLACE ﾃｻｰ 0643169888852 メドトロニックソファモアダネック株式会社０７５　固定用金属線(1)金属線 ②ｹｰﾌﾞﾙ 40,000¥

23000BZX00060000 ロータブレーターPRO ROTAPRO1.25mm 8714729893356 ボストン・サイエンティフィック　ジャパン株式会社

１３０　心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ(4)特殊ｶﾃｰﾃﾙ 211,000¥

ROTAPRO1.50mm 8714729893363

ROTAPRO1.75mm 8714729893370

ROTAPRO2.00mm 8714729893387

ROTAPRO2.15mm 8714729893394

ROTAPRO2.25mm 8714729893400

23000BZX00061000 X－TAL　アルカリポーラススペーサー別表４のとおり大阪冶金興業株式会社０７８　人工骨(2)専用型 ⑤椎体固定用ｱ 1椎体用 154,000¥

23000BZX00066000 AMIStem-P セメントレスステム別表５のとおりメダクタジャパン株式会社０５７　人工股関節用材料(2)大腿骨側材料 ①大腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ標準型

305,000¥

23000BZX00066000 AMIStem-P セメントレスステム別表６のとおりメダクタジャパン株式会社０５７　人工股関節用材料(2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ

94,600¥

23000BZX00068000 ネオボーン-PH 別表７のとおりクアーズテック株式会社０７８　人工骨(2)専用型 ⑦肋骨･胸骨･四肢骨用 30,100¥

23000BZX00081000 レジェンド　カップ別表８のとおり株式会社日本エム・ディ・エム０５７　人工股関節用材料(1)骨盤側材料 ①臼蓋形成用ｶｯﾌﾟ（直接固定型）ｲ特殊型

182,000¥

23000BZX00085000 Arthrex LP スクリューTi 別表９のとおり Arthrex Japan合同会社０６０　固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ)(1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ)①標準型

5,890¥

23000BZX00085000 Arthrex LP スクリューTi 別表１０のとおり Arthrex Japan合同会社０６０　固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ)(4)中空ｽｸﾘｭｰ･S 17,400¥

14


(円)


23000BZX00085000 Arthrex LP スクリューTi ワッシャー 6.0 mm 2.0/2.4 mm スクリュー用 0888867212596 Arthrex Japan合同会社０６３　固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類(1)ﾜｯｼｬｰ 3,200¥

ワッシャー 6.5 mm 3.0 mm スクリュー用 0888867212602

ワッシャー 7.0 mm 4.0 mm スクリュー用 0888867212572

23000BZX00088000 TMPサポートカテーテルⅠ TMPサポートカテーテルⅠ 4562382436199 株式会社東海メディカルプロダクツ１３３　血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ(16)狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ

45,300¥

23000BZX00091000 XIENCE Sierra 薬剤溶出ステント別表１１のとおりアボットバスキュラージャパン株式会社１３０　心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ(3)冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③再狭窄抑制型

193,000¥

23000BZX00093000 Arix Sternal システム別表１２のとおり株式会社ジェイ・シー・ティ０６０　固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ)(1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ)①標準型

5,890¥

23000BZX00093000 Arix Sternal システム Sternal Bone プレートL型 4580471370001 株式会社ジェイ・シー・ティ０６１　固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ)(1)ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ･S)

19,200¥

Sternal Bone プレートスクエア型 4580471370018

23000BZX00093000 Arix Sternal システム Sternal Bone プレート　X型 4580471370025 株式会社ジェイ・シー・ティ０６１　固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ)(2)ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ･L)

26,900¥

Sternal Bone プレート　ラダー型 4580471370032

Sternal Bone プレート　ラダー型（小） 4580471370049

Sternal Bone プレート　ラダー型（大） 4580471370056

Sternal Bone プレート JL型 4580471370063

15


(円)15600BZZ00792000 スーパーキャススーパーキャス 4543527243469 東郷メディキット株式会社０２０　ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針(2)針刺し事

故防止機構付加型95¥

15800BZZ00799000 トロッカーカテーテルトロッカーカテーテル 4545499067869 秋田住友ベーク株式会社０２５　套管針ｶﾃｰﾃﾙ(1)ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ①標準型 1,980¥

4545499067876

4545499067883

4545499067890

4545499067906

4545499067913

4545499067920

4545499067937

4545499067944

4545499067951

15900BZZ00497000 ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル UBH1-50-T-800-2P-SH0 4543043125041 ハナコメディカル株式会社００９　血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ(1)一般用 2,000¥

16100BZZ01089000 メディキット血管造影カテーテル別表１３のとおり東郷メディキット株式会社００９　血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ(1)一般用 2,000¥

20100BZZ00005000 胆道バルーンチューブ胆道バルーンチューブ（B型） 4542187025026 クリエートメディック株式会社１９８　ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞｶﾃｰﾃﾙ 5,600¥

20100BZZ01093000 イレウスチューブイレウスチューブ（NTワイヤーセット） 4542187194036 クリエートメディック株式会社０３０　ｲﾚｳｽ用ﾛﾝｸﾞﾁｭｰﾌﾞ(2)ｽﾌﾟﾘﾝﾄ機能付加型 35,600¥

20100BZZ01855000 ハナコ・ディスポーザブルENカテーテル HK10-42-MAX-700-2P-SH0 4543043124792 ハナコメディカル株式会社００９　血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ(1)一般用 2,000¥

UBH1-42-MAX-800-2P-SH0 4543043124808

MIK3-42-MAX-800-2P-SH0 4543043124815

SAIE-42-SMAX-700-2P-SH0 4543043124822

HIR2-42-MAX15-800-2P-SH0-PI 4543043124839

C2CT-42-SMAX-900-2P-SH0 4543043124914

ITOAL-42-STEXDJ50-1000-2P-SH0 4543043124938

IC10-42-STEXDJ50-800-2P-SH0 4543043124945

RVA-42-STEXDJ30-800-2P-SH0 4543043124952

HKCT-42-STEXDJ60-1000-2P-SH0 4543043124969

SIMM-42-STEXDJ80-1200-2P-SH0 4543043124976

SIMM-42-STEXDJ80-1000-2P-SH0 4543043124983

SIMM-42-STEXDJ80-800-2P-SH0 4543043124990

ITOA-42-STEXDJ50-800-2P-SH0 4543043125003

ITOAL-42-STEXDJ50-800-2P-SH0 4543043125010

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成30年05月01日

16


(円)


20100BZZ01855000 ハナコ・ディスポーザブルENカテーテル GHCB-42-STEXDJ80-850-2P-SH0 4543043125027 ハナコメディカル株式会社００９　血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ(1)一般用 2,000¥

GT1M-42-SMAX-800-2P-SH0 4543043125034

20200BZZ00114000 メディキットスーパーシース別表１４のとおり東郷メディキット株式会社００１　血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ(1)一般用 2,310¥

20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB50UP α eco 4987458659003 ニプロ株式会社００６　在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1)ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ①Ⅰa型（膜面積1.5㎡未満）

1,510¥

20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB210UP α eco 4987458659164 ニプロ株式会社００６　在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1)ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ②Ⅰa型（膜面積1.5㎡以上）

1,520¥

20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB110U β eco bc 4987458659515 ニプロ株式会社０４０　人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1)ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ①Ⅰa型（膜面積1.5㎡未満）

1,510¥

FB50UP α eco 4987458659003

20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB210UP α eco 4987458659164 ニプロ株式会社０４０　人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1)ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ②Ⅰa型（膜面積1.5㎡以上）

1,520¥

20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB110U β eco bc 4987458659515 ニプロ株式会社０１１　在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1)ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ①Ⅰa型（膜面積1.5㎡未満）

1,510¥

FB50UP α eco 4987458659003

20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB210UP α eco 4987458659164 ニプロ株式会社０１１　在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1)ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ②Ⅰa型（膜面積1.5㎡以上）

1,520¥

20300BZZ00046000 血管造影用カテーテル血管造影用カテーテル 4547319077188 フォルテグロウメディカル株式会社００９　血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ(1)一般用 2,000¥

20300BZZ01107000 ハナコ・エクセレントワイヤー EX-S-035-1500-SH 4543043125065 ハナコメディカル株式会社１９７　ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ- 2,020¥

EX-A-035-1500-SH 4543043125072

20400BZZ00688000 クラウンジュンフェルト別表１５のとおり河野製作所０９９　組織代用人工繊維布(5)ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ 222¥

20500BZZ00192000 Angiostarカテーテル LCB-60-AGSS-450-H-SH0 4543043125058 ハナコメディカル株式会社００９　血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ(1)一般用 2,000¥

20800BZZ00046000 ガイドワイヤー JMG1420-30TF 4547319620810 フォルテグロウメディカル株式会社０１２　血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ(2)微細血管用 14,200¥

21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH 4544043113847 株式会社グッドマン１３２　ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ(1)冠動脈用 12,400¥

4544043113854

4544043113861

4544043113908

21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH 4544043113878 株式会社グッドマン１３２　ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ(3)その他血管用 20,400¥

4544043113885

4544043113892

4544043113915

21500BZZ00473000 スーパーフィクソーブ30 スーパーフィクソーブ30 4550052822007 帝人メディカルテクノロジー株式会社０８０　合成吸収性骨片接合材料(8)ﾋﾟﾝ ①一般用 38,900¥

4907077822008

4550052822014

4907077822015

17


(円)


21400BZZ00426000 眼科キット眼科キット 4533473763272 日本メディカルプロダクツ株式会社０２０　ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針(1)標準型 89¥

4533473763784

4533473768765

21500BZZ00502000 脳外科キット脳外科キット 4533473759152 日本メディカルプロダクツ株式会社０２０　ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針(1)標準型 89¥

4533473762954

4533473763067

4533473764712

4533473765030

4533473765320

4533473766761

4533473767362

4533473767669

4533473768079

21500BZZ00503000 心臓外科キット心臓外科キット 4533473762213 日本メディカルプロダクツ株式会社０２０　ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針(1)標準型 89¥

4533473762237

4533473762381

4533473762671

4533473763104

4533473764033

4533473764910

4533473767461

21500BZZ00504000 外科キット外科キット 4533473762244 日本メディカルプロダクツ株式会社０２０　ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針(1)標準型 89¥

4533473762282

4533473762343

4533473762374

4533473762398

4533473762473

4533473762763

4533473763012

4533473763418

4533473766976

18


(円)


21500BZZ00504000 外科キット外科キット 4533473767157 日本メディカルプロダクツ株式会社０２０　ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針(1)標準型 89¥

4533473768093

21500BZZ00505000 整形外科キット整形外科キット 4533473762664 日本メディカルプロダクツ株式会社０２０　ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針(1)標準型 89¥

4533473763234

4533473764262

4533473765580

4533473766877

4533473767089

4533473767102

4533473767171

21600BZZ00215000 UTK-Ⅱ　ガイドワイヤー UTK-Ⅱ　ガイドワイヤー 4987458406423 ニプロ株式会社１９７　ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ- 2,020¥

21700BZZ00471000 マイクロカテーテル2 ニューロデオ　ND1017F2-PSRXK 4560249951878 株式会社ハイレックスコーポレーション０１０　血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ(1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ③ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用

53,600¥

ニューロデオ　ND1017F2-PSLXL 4560249951885

21800BZZ10045000 骨補填材　オスフェリオン60 オスフェリオン60 4560245677680 オリンパステルモバイオマテリアル株式会社

０７８　人工骨(1)汎用型 ②吸収型ｱ顆粒･ﾌｨﾗｰ 1g当たり13,300円

219AABZX00039000 ニプロ輸液セット STP-211I00M110D30B-3 4987458076183 ニプロ株式会社００２　在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 1,490¥

STA-231RCP00DEX3-75 Z 4987458076190

219AABZX00039000 ニプロ輸液セット STP-211I00M110D30B-3 4987458076183 ニプロ株式会社００５　在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ(1)本体 1,490¥

STA-231RCP00DEX3-75 Z 4987458076190

219AABZX00162000 クリニーENBDチューブクリニーENBDチューブ 4542187161434 クリエートメディック株式会社０３３　経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料(5)経鼻法用ｶﾃｰﾃﾙ

7,200¥

4542187158397

219ADBZX00124000 セイフアクセス　輸液セット Z-セイフアクセスユエキセット 4987578132974 日本コヴィディエン株式会社００２　在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 1,490¥

4987578132981

4987578132998

4987578133001

4987578133018

220AABZX00001000 セーフタッチコアレスニードルセット STコアレスSTC-20GX3/4-100SP 4987458243592 ニプロ株式会社００２　在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2)付属品①ﾌｰﾊﾞｰ針

411¥

220AABZX00001000 セーフタッチコアレスニードルセット STコアレスSTC-20GX3/4-100SP 4987458243592 ニプロ株式会社００５　在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ(2)付属品①ﾌｰﾊﾞｰ針

411¥

220ADBZX00115000 GB胃瘻バルーンカテーテル別表１６のとおり富士システムズ株式会社０３７　交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ(1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型 7,340¥

22100BZX00365000 DIB-PCAシステム DIB-PCAシステム 4547317154263 三矢メディカル株式会社００７　携帯型ディスポーザブル注入ポンプ(3)PCA型

4,430¥

22100BZX00365000 DIB-PCAシステム DIB-PCAシステム 4547317154263 三矢メディカル株式会社０１９　携帯型ディスポーザブル注入ポンプ(3)PCA型

4,430¥

19


(円)


22100BZX00365000 DIB-PCAシステム DIB-PCAシステム 4547317154263 三矢メディカル株式会社００８　携帯型ディスポーザブル注入ポンプ(3)PCA型

4,430¥

222AABZX00173000 ニプロフィルターセット STフィルターSTFGP-20ZTRG-01-B 4987458536878 ニプロ株式会社００２　在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 1,490¥

STフィルターSTFGP-20BTRG-01-B 4987458536885

フィルターセットFI-02BYGNC 4987458533402

STフィルターSTFGP-20ZPGV 4987458535338

STフィルターSTFGP-20BPGV 4987458535345

STフィルターSTFGP-20ZPHV-B 4987458535352

STフィルターSTFGP-20BPHV-B 4987458535369

STフィルターSTFGP-20ZRCI-B 4987458536908

STフィルターSTFGP-20ZRCI-01-B 4987458536915

222AABZX00173000 ニプロフィルターセット STフィルターSTFGP-20ZTRG-01-B 4987458536878 ニプロ株式会社００５　在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ(1)本体 1,490¥

STフィルターSTFGP-20BTRG-01-B 4987458536885

フィルターセットFI-02BYGNC 4987458533402

STフィルターSTFGP-20ZPGV 4987458535338

STフィルターSTFGP-20BPGV 4987458535345

STフィルターSTFGP-20ZPHV-B 4987458535352

STフィルターSTFGP-20BPHV-B 4987458535369

STフィルターSTFGP-20ZRCI-B 4987458536908

STフィルターSTFGP-20ZRCI-01-B 4987458536915

222ABBZX00075000 エクストラクションバルーンカテーテル　プラス EXP71820DM 4545367068165 ゼオンメディカル株式会社１３６　胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ(2)経内視鏡ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ②ﾄﾘﾌﾟﾙﾙｰﾒﾝ

37,500¥

EXP71820PM 4545367068158

22400BZX00403000 コロエントシステム　チタンケージ別表１７のとおりニューベイシブジャパン株式会社０７８　人工骨(2)専用型 ⑤椎体固定用ｱ 1椎体用 154,000¥

224ADBZX00001000 メリット　ミニアクセスキット K12-MAKNV73 0884450146729 メリットメディカル・ジャパン株式会社０３１　腎瘻又は膀胱瘻用材料(5)膀胱瘻用穿孔針 5,710¥

K12-MAKNVF1 0884450146736

22500BZX00160000 Relay　Plus　胸部ステントグラフトシステム別表１８のとおりテルモ株式会社１４６　大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ(3)胸部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ（メイン部分）①標準型

1,400,000¥

22500BZX00309000 XIENCE Xpedition 薬剤溶出ステント XIENCE Xpedition 8717648227745 アボットバスキュラージャパン株式会社１３０　心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ(3)冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③再狭窄抑制型

193,000¥

8717648227752

8717648227769

8717648227776

20


(円)


22500BZX00318000 メラHPエクセランTPC メラHPエクセランTPC 4544753043625 泉工医科工業株式会社１２４　ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺（膜型肺）(1)体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ②低体重者・小児用

129,000¥

4544753043632

22500BZX00318000 メラHPエクセランTPC メラHPエクセランTPC 4544753043649 泉工医科工業株式会社１２４　ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺（膜型肺）(3)補助循環・補助呼吸型 ②低体重者・小児用

152,000¥

4544753043656

22500BZX00226000 ST2チタンプレート 31101-1-ST 4544607461988 株式会社ベアーメディック０６１　固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ)(9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①標準ｱ指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰｽﾄﾚｰ

12,000¥

36302-1-ST 4544607461995

34052-1-ST 4544607462008

31101W-1-ST 4544607462015

31004-1-ST 4544607462022

31104-1-ST 4544607462039

30807-1-ST 4544607462046

36304-1-ST 4544607462053

36315-1-ST 4544607462060

31108-1-ST 4544607462077

22500BZX00226000 ST2チタンプレート 40351-ST 4544607462596 株式会社ベアーメディック０６１　固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ)(9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①標準ｱ指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱﾒｯｼｭ

64,200¥

40352-ST 4544607462602

22500BZX00226000 ST2チタンプレート別表１９のとおり株式会社ベアーメディック０６１　固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ)(9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①標準ｴ頭蓋骨閉鎖用 ⅰﾊﾞｰﾎｰﾙ型

14,400¥

22500BZX00347000 カネカPTCAカテーテルCO-R6 別表２０のとおり株式会社カネカ１３０　心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ(1)経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ①一般型

45,400¥

225AABZX00039000 トロッカーカテーテル　2ルーメンタイプ別表２１のとおり秋田住友ベーク株式会社０２５　套管針ｶﾃｰﾃﾙ(2)ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰﾒﾝ 2,490¥

225AABZX00142000 シュアプラグAD輸液セットシュアプラグAD輸液セット 4987892103520 テルモ株式会社００２　在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 1,490¥

4987350973559

4987350973634

4987350973719

4987350973658

225AABZX00142000 シュアプラグAD輸液セットシュアプラグAD輸液セット 4987892103520 テルモ株式会社００５　在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ(1)本体 1,490¥

4987350973559

4987350973634

4987350973719

4987350973658

21


(円)


225AABZX00143000 シュアプラグAD延長チューブシュアプラグAD延長チューブ 4987350973511 テルモ株式会社００２　在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 1,490¥

4987350973733

225AABZX00143000 シュアプラグAD延長チューブシュアプラグAD延長チューブ 4987350973511 テルモ株式会社００５　在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ(1)本体 1,490¥

4987350973733

22600BZI00008000 迷走神経刺激装置　VNSシステムパルスジェネレータVNS-G103 5425025750030 リファノヴァ株式会社１６０　植込型迷走神経電気刺激装置 1,680,000¥

パルスジェネレータVNS-G104 5425025750047

パルスジェネレータVNS-G105 5425025750054

22600BZI00008000 迷走神経刺激装置　VNSシステムリードVNS-L302S 5425025750092 リファノヴァ株式会社１６１　迷走神経刺激装置用ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ 184,000¥

リードVNS-L302L 5425025750108

リードVNS-L303S 5425025750115

リードVNS-L303L 5425025750122

リードVNS-L304S 5425025750139

リードVNS-L304L 5425025750153

22600BZX00033000 J Graft Openステントグラフト FROZENIX 4545985544751 日本ライフライン株式会社１８５　ｵｰﾌﾟﾝ型ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ 1,090,000¥

4545985544768

4545985544775

4545985544782

4545985544799

4545985544805

4545985544812

4545985544829

4545985544836

4545985544843

22600BZX00161000 VA　LCPフォアフット／ミッドフット　システム2.4/2.7 VAメッシュプレート 7611819445253 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社０６１　固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ)(7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)①標準型

76,000¥

22600BZX00439000 カネカPTAカテーテル PE－W6 カネカPTAカテーテル PE－W6 4540778172760 株式会社カネカ１３３　血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ(3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ①一般型ｱ標準型

40,900¥

4540778172777

4540778172784

4540778172791

4540778172807

4540778172814

22


(円)


22600BZX00439000 カネカPTAカテーテル PE－W6 カネカPTAカテーテル PE－W6 4540778172821 株式会社カネカ１３３　血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ(3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ①一般型ｱ標準型

40,900¥

22600BZX00439000 カネカPTAカテーテル PE－W6 カネカPTAカテーテル PE－W6 4540778172685 株式会社カネカ１３３　血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ(3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ①一般型ｲ特殊型

60,500¥

4540778172692

4540778172708

4540778172715

4540778172722

4540778172739

4540778172746

4540778172753

226ABBZX00096000 シュアリフターシュアリフター 4540778172609 株式会社カネカ０９７　食道静脈瘤硬化療法用ｾｯﾄ(1)食道静脈瘤硬化療法用穿刺針

3,960¥

4540778172616

4540778172623

4540778172630

4540778172647

4540778172654

4540778172661

4540778172678

226AIBZX00063000 RUSCH　フォーリーカテーテルバルーンカテーテル（チーマン2way） 4026704349142 テレフレックスメディカルジャパン株式会社０３９　膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(4)特定(Ⅰ) 748¥

4026704349159

4026704349166

4026704349173

4026704349180

4026704349197

226AIBZX00064000 RUSCH　シリコーンフォーリーカテーテルシリコン・バルーンカテーテル（チーマン2way） 4026704349494 テレフレックスメディカルジャパン株式会社０３９　膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(5)特定(Ⅱ) 2,050¥

4026704349500

4026704349524

4026704349487

4026704349517

22700BZX00022000 TMPマイクロカテーテルⅡ ProminentBta 4562382436304 株式会社東海メディカルプロダクツ０１０　血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ(1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型ｱﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

39,500¥

23


(円)


22700BZX00251000 SMRグレノイド　3ペググレノイド3ペグエクストラ　スモール 4560276659747 日本リマ株式会社０６５　人工肩関節用材料(1)肩甲骨側材料①ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ　ｱ標準型

127,000¥

グレノイド3ペグラージ 4560276659754

22800BZX00010000 アローボーンーβーメディカルアローボーンOG-3 4580330283398 株式会社ブレーンベース０７８　人工骨(1)汎用型 ②吸収型ｱ顆粒･ﾌｨﾗｰ 1g当たり13,300円

4580330283404

4580330283411

22800BZX00024000 JLLスティーラブルシース Guidee 4545985105860 日本ライフライン株式会社００１　血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ(5）遠位端可動型

125,000¥

22900BZI00006000 迷走神経刺激装置　Aspire SR パルスジェネレータVNS-G106 5425025750061 リファノヴァ株式会社１６０　植込型迷走神経電気刺激装置 1,680,000¥

22900BZX00262000 VLIANステム別表２２のとおり帝人ナカシマメディカル株式会社０５７　人工股関節用材料（2）大腿骨側材料 ②大腿骨ステム（間接固定型）

179,000¥

22900BZX00262000 VLIANステム別表２３のとおり帝人ナカシマメディカル株式会社０５７　人工股関節用材料（2）大腿骨側材料 ⑤大腿骨ネック

94,600¥

22900BZX00405000 United　ヒップシステム UCPセメントレストリクタ 4589806988461 United Biomech Japan株式会社０５９　ｵﾌﾟｼｮﾝ部品(1)人工関節用部品 ①一般ｵﾌﾟｼｮﾝ部品

19,600¥

4589806988478

4589806988485

4589806988492

4589806988508

4589806988515

UCPセントラライザー 4589806988645

4589806988652

4589806988669

4589806988676

4589806988683

4589806988690

23000BZX00010000 New TREND スパイナルシステムロッド 4589806988553 United Biomech Japan株式会社０６４　脊椎固定用材料(1)脊椎ﾛｯﾄﾞ 35,900¥

4589806988560

4589806988577

4589806988584

4589806988591

4589806988607

4589806988614

4589806988621

4589806988638

24

２．歯科　新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成30年05月01日


20700BZZ01090000 アーウィンアーウィン 4991696890180 HOYA株式会社レーザー手術装置（I）

21000BZY00655000 ニューアポロニアニューアポロニア - 株式会社ウィズ・アスレーザー手術装置（Ⅰ）

21000BZY00655000 ニューアポロニアニューアポロニア - 株式会社ウィズ・アスレーザー手術装置（Ⅱ）

21100BZY00047000 バーサパルス　セレクト　80:100 バーサパルス　セレクト　80:100 4571148811309 株式会社日本ルミナスレーザー手術装置（Ⅰ）

21100BZY00047000 バーサパルス　セレクト　80:100 バーサパルス　セレクト　80:100 4571148811309 株式会社日本ルミナスレーザー手術装置（Ⅱ）

21100BZZ00206000 ジーシーナノレーザー　ＧＬ－I ナノレーザー　ＧＬ－I 4548161106286 株式会社ジーシーレーザー手術装置（I）

4548161407680

4548161106224

4548161407260

4548161437700

4548161106446

4548161407239

4548161106330

4548161407246

21100BZZ00623000 デントライトデントライト 4991696890012 HOYA株式会社レーザー手術装置（I）

21300BZY00464000 ウルトラパルス　アンコア　60W　炭酸ガスレーザーシステム

ウルトラパルス　アンコア　60W 炭酸ガスレーザーシステム　ORモデル

4571148815390 株式会社日本ルミナスレーザー手術装置（Ⅰ）


アクティブFXパッケージ　200V ORモデル 4571148815291

ディープFXパッケージ　220V　Officeモデル 4571148815307

ディープFXパッケージ　220V　ORモデル 4571148815314

21300BZY00513000 デニックスレーザー　エヌディーコンパクトデニックスレーザー　エヌディーコンパクト 4580327953372 インサイシブジャパン株式会社レーザー手術装置（Ⅱ）

21300BZZ00256000 ジーシーナノレーザー　ＧＬ－Ⅱ ナノレーザー　ＧＬ－Ⅱ 4548161407628 株式会社ジーシーレーザー手術装置（Ⅰ）

4548161106675

4548161407598

4548161106453

4548161407437

4548161106347

4548161407574

4548161407581

4548161106422

25



21300BZZ00256000 ジーシーナノレーザー　ＧＬ－Ⅱ ナノレーザー　ＧＬ－Ⅱ 4548161407512 株式会社ジーシーレーザー手術装置（Ⅰ）

21400BZY00254000 ルミナスレーザー30C ルミナスレーザー30C 4571148813006 株式会社日本ルミナスレーザー手術装置（Ⅰ）

21500BZZ00495000 炭酸ガスレーザメス　Panalas　CO5　Σ Panalas　CO5　Σ 4580197154589 PHC株式会社レーザー手術装置（I）

4580197150444

4580197150437

4580197150482

4580197150499

4580197150505

4580197150512

4580197150529

4580197150536

4580197150451

4580197150468

4580197150475

21500BZZ00607000 ストリークSTRAK-I ストリークSTRAK-I 4571319911012 株式会社アルテックレーザー手術装置（Ⅰ）

21500BZZ00607000 ストリークSTRAK-I ストリークSTRAK-I 4571319911012 株式会社アルテックレーザー手術装置（Ⅱ）

217BZY00507000 インパルス　デンタルレーザーインパルス　デンタルレーザー 4580327953211 インサイシブジャパン株式会社レーザー手術装置（Ⅱ）

21700BZZ00347000 炭酸ガスレーザメス　Mobile Laser CO5　Σ Mobile Laser CO5　Σ 4580197152622 PHC株式会社レーザー手術装置（I）

4580197150444

4580197150437

4580197150482

4580197150499

4580197150505

4580197150512

4580197150529

4580197150536

4580197150451

4580197150468

4580197150475

21900BZX00685000 ジーシーナノレーザー　ＧＬ－Ⅲ 別表２４のとおり株式会社ジーシーレーザー手術装置（I）

26



22200BZX00655000 AcuPulse 30W CO2 レーザ AcuPulse 30W CO2 レーザ 4571148812504 株式会社日本ルミナスレーザー手術装置（Ⅰ）

AcuPulse 30W CO2 レーザ　S/T 4571148812511

AcuPulse 30W CO2 レーザ AES-RST 4571460170146

22300BZX00316000 AcuPulse 40W CO2 レーザ AcuPulse 40W CO2 レーザ 4571148812528 株式会社日本ルミナスレーザー手術装置（Ⅰ）

AcuPulse 40W CO2 レーザ　サージタッチ付 4571148812535

AcuPulse 40W CO2 レーザ　AES-R 4571148815321

AcuPulse 40W CO2 レーザ　AES-F 4571148815338

AcuPulse 40W CO2 レーザ　AES-A 4571148815345

AcuPulse 40W CO2 レーザ　AES-RST 4571460170153

22500BZX00150000 AcuPulse 40W WaveGuide CO2 レーザ AcuPulse 40W WaveGuide CO2 レーザ 4571148817936 株式会社日本ルミナスレーザー手術装置（Ⅰ）

ファイバーレーズ 4571148817943


22700BZX00011000 AcuPulse 40W DUO CO2 レーザ AcuPulse 40W DUO CO2 レーザ 4571460170184 株式会社日本ルミナスレーザー手術装置（Ⅰ）

ファイバーレーズ 4571148817943


22700BZX00136000 歯科用ダイオードレーザViento 歯科用ダイオードレーザViento 0457131990500 株式会社富士エス・エル・アイレーザー手術装置（Ⅰ）

23000BZX00030000 シージー　ガスレーザーガスレ－ザ－ 4548161488481 株式会社ジーシーレーザー手術装置（Ⅰ）

4548161275197

4548161488474

4548161275180

27

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：平成30年05月01日


224AHBZX00009000 ポータブルX線NOMAD　Pro2 ポータブルX線　NOMAD　Pfo２　GBL（ホワイト） 4560196126220 カボデンタルシステムズジャパン株式会社歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

ポータブルX線　NOMAD　Pfo３　GBL（ブラック） 4560196126237

224AIBZX00011000 カボパンエグザムオルソパントモグラフ　OP　2D 4560196126466 カボデンタルシステムズジャパン株式会社歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

224AIBZX00011000 カボパンエグザムオルソパントモグラフ　OP　2D 4560196126466 カボデンタルシステムズジャパン株式会社パノラマ断層撮影装置

28


(円)20400BZY00156000 インテグラルﾌｨｯｸｽｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ3.75＆4.0用4.5mmﾌﾚｱ0.5ｍｍｶﾌ 4560227731355 株式会社　白鵬０６２　ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(1)　ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ) 13,800¥

ﾌｨｯｸｽｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ3.75＆4.0用4.5mmﾌﾚｱ1ｍｍｶﾌ 4560227731362




20600BZY00472000 パラゴンインプラント補綴用コンポーネントﾃｰﾊﾟｰﾄﾞABﾌﾟﾗｽﾃｨｯｸｺｰﾋﾟﾝｸﾞ 0885836118521 ジンマー・バイオメット合同会社０６４　ｼﾘﾝﾀﾞｰ 8,110¥

ﾊﾞｰｺﾞｰﾙﾄﾞｺｰﾋﾟﾝｸﾞ 0885836122429

ﾊﾞｰｺﾞｰﾙﾄﾞｺｰﾋﾟﾝｸﾞﾛﾝｸﾞ 0885836152044

20900BZY00104000 ベルテックス　ソフト　NF ベルテックス　ソフト　NF　パウダー　クリア　150ｇ 4582233752483 白水貿易株式会社０６０　義歯床用軟質裏装材(2)　ｱｸﾘﾙ系　①粉末 48¥

ベルテックス　ソフト　NF　パウダー　クリア　500ｇ 4582233755149

ベルテックス　ソフト　NF　パウダー　クリア　1000ｇ 4582233755156

ベルテックス　ソフト　NF　パウダー　ピンク　150ｇ 4582233752430



20900BZY00104000 ベルテックス　ソフト　NF ベルテックス　ソフト　NF　リキッド　75ｍｌ 4582233752506 白水貿易株式会社０６０　義歯床用軟質裏装材(2)　ｱｸﾘﾙ系　②液 30¥

ベルテックス　ソフト　NF　リキッド　250ｍｌ 4582233755194

ベルテックス　ソフト　NF　リキッド　500ｍｌ 4582233755187

21500BZY00244000 パラゴンインプラント補綴用コンポーネント（未滅菌）ｺﾞｰﾙﾄﾞ　ABｴﾝｹﾞｰｼﾞﾝｸﾞ　P3.5 0885836119030 ジンマー・バイオメット合同会社０６２　ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(1)　ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ) 13,800¥

ｺﾞｰﾙﾄﾞ　ABｴﾝｹﾞｰｼﾞﾝｸﾞ　P4.5 0885836119078

ｺﾞｰﾙﾄﾞ　ABﾉﾝｴﾝｹﾞｰｼﾞﾝｸﾞ　P3.5 0885836119344

ｺﾞｰﾙﾄﾞ　ABﾉﾝｴﾝｹﾞｰｼﾞﾝｸﾞ　P4.5 0885836119351

21500BZY00244000 パラゴンインプラント補綴用コンポーネント（未滅菌）ﾃｰﾊﾟｰﾄﾞABｺﾞｰﾙﾄﾞｺｰﾋﾟﾝｸﾞ 0885836118507 ジンマー・バイオメット合同会社０６４　ｼﾘﾝﾀﾞｰ 8,110¥

ﾃｰﾊﾟｰﾄﾞABﾃﾝﾎﾟﾗﾘｰﾁﾀﾆｳﾑｺｰﾋﾟﾝｸﾞ 0885836118545

21500BZY00245000 パラゴンインプラント補綴用コンポーネント（滅菌済）ﾘﾃｲﾆﾝｸﾞｽｸﾘｭｰMHLAS 0885836119313 ジンマー・バイオメット合同会社０６１　ｽｸﾘｭｰ 2,750¥

ﾘﾃｲﾆﾝｸﾞｽｸﾘｭｰSCTS 0885836120029

ﾘﾃｲﾆﾝｸﾞｽｸﾘｭｰAH20S 0885836118569

21500BZY00245000 パラゴンインプラント補綴用コンポーネント（滅菌済） Hex-LockｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄP3.5/ﾉﾝﾌﾚｱ 0885836119009 ジンマー・バイオメット合同会社０６２　ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(1)　ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ) 13,800¥

Hex-LockｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄP3.5/4.5mmﾌﾚｱ 0885836119016

Hex-LockｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄP3.5/4.5mmﾌﾚｱﾛﾝｸﾞﾀｲﾌﾟ 0885836151962


Hex-LockｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄP4.5/ﾉﾝﾌﾚｱ 0885836119047

新たな保険適用区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成30年05月01日

29


(円)


21500BZY00245000 パラゴンインプラント補綴用コンポーネント（滅菌済） Hex-LockｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄP4.5/5.5mmﾌﾚｱ 0885836119054 ジンマー・バイオメット合同会社０６２　ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(1)　ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ) 13,800¥


ｱﾝｸﾞﾙﾄﾞｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ20(2ﾋﾟｰｽ)P3.5/4.5mmﾌﾚｱ 0885836118552

ｱﾝｸﾞﾙﾄﾞｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ20(2ﾋﾟｰｽ)P4.5/5.5mmﾌﾚｱ 0885836118583

21500BZY00245000 パラゴンインプラント補綴用コンポーネント（滅菌済）ﾃｰﾊﾟｰﾄﾞAB(ﾉﾝｴﾝｹﾞｰｼﾞﾝｸﾞ)P3.5/2mmｶﾌ 0885836122337 ジンマー・バイオメット合同会社０６２　ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(4)　ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ) 18,600¥

ﾃｰﾊﾟｰﾄﾞAB(ﾉﾝｴﾝｹﾞｰｼﾞﾝｸﾞ)P3.5/3mmｶﾌ 0885836122344







ﾎﾞｰﾙAB P3.5/2mmｶﾌ 0885836118651

ﾎﾞｰﾙAB P3.5/4mmｶﾌ 0885836152112

ﾎﾞｰﾙAB P3.5/6mmｶﾌ 0885836152129

ﾎﾞｰﾙAB P4.5/2mmｶﾌ 0885836152136

ﾎﾞｰﾙAB P4.5/4mmｶﾌ 0885836152143

ﾎﾞｰﾙAB P4.5/6mmｶﾌ 0885836152150

22300BZX00202000 プラトンELアバットメントアバットメントスクリューNP 4571271060810 株式会社　プラトンジャパン０６１　ｽｸﾘｭｰ 2,750¥

4571271061350

4571271061343

アバットメントスクリュー 4571271060827

4571271061336

4571271061329

22300BZX00202000 プラトンELアバットメント別表２５のとおり株式会社　プラトンジャパン０６２　ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(1)　ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ) 13,800¥

22400BZX00455000 ELコニカルアバットメント ELコニカルアングルアバットメントスクリューNP 4571271058794 株式会社プラトンジャパン０６１　ｽｸﾘｭｰ 2,750¥

ELコニカルアングルアバットメントスクリューRP 4571271058787

22400BZX00455000 ELコニカルアバットメント ELコニカルアバットメントNP 4571271058770 株式会社プラトンジャパン０６２　ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(1)　ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ) 13,800¥

4571271058763

4571271058749

30


(円)


22400BZX00455000 ELコニカルアバットメント ELコニカルアバットメントRP 4571271058732 株式会社プラトンジャパン０６２　ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(1)　ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ) 13,800¥

4571271058725

4571271058701

ELコニカルアングルアバットメントNP 4571271054574

4571271054581

ELコニカルアングルアバットメントRP 4571271054604

4571271054611

4571271054635

4571271054642

224AGBZX00092000 プラトン　補綴用コンポーネントゴールドシリンダー（Ｃｒ） 4571271061152 株式会社　プラトンジャパン０６４　ｼﾘﾝﾀﾞｰ 8,110¥

225ALBZX00009000 プラトン　補綴用コンポーネント　Ⅱ ゴールドシリンダー 4571271055335 株式会社　プラトンジャパン０６４　ｼﾘﾝﾀﾞｰ 8,110¥

22800BZX00015000 ＥｑｕａｔｏｒアバットメントＥｑｕａｔｏｒアバットメントＮＣ 4571271064122 株式会社　プラトンジャパン０６２　ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(4)　ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ) 18,600¥

4571271064139

4571271064146

4571271064153

4571271064160

4571271064177

4571271064184

ＥｑｕａｔｏｒアバットメントＲＣ 4571271064191

4571271064207

4571271064214

4571271064221

4571271064238

4571271064245

4571271064252

22900BZX00183000 プラトンエクスターナルBiO マルチユニットアバットメントＥＸＰＦφ3.5 4571271065686 株式会社　プラトンジャパン０６２　ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(1)　ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ) 13,800¥

マルチユニットアバットメントＥＸＰＦφ4.1 4571271065693

マルチユニットアバットメントＥＸＰＦφ5.0 4571271065709

マルチユニットアバットメントＥＸ17° ＰＦφ3.5 4571271065716

マルチユニットアバットメントＥＸ17° ＰＦφ4.1 4571271065723

229AKBZX00065000 カチャックスカチャックス 4560227799720 サンメディカル株式会社０４８　歯科用合着･接着材料Ⅲ（粉末・液） 23¥

31


(円)


23000BZX00018000 ヒーリングユニEV ヒーリングユニ EV4.8-2mm 4987741341615 デンツプライシロナ株式会社０２５　暫間装着体(1)暫間装着体(Ⅰ) 6,090¥

ヒーリングユニ EV4.8-3mm 4987741341622

ヒーリングユニ EV4.8-4mm 4987741341639

ヒーリングユニ EV4.8-6mm 4987741341646

ヒーリングユニ EV5.4-2mm 4987741341653

ヒーリングユニ EV5.4-3mm 4987741341660

ヒーリングユニ EV5.4-4mm 4987741341677

ヒーリングユニ EV5.4-6mm 4987741341684

230AFBZX00011000 レジン歯別表２６のとおりミカワ歯科技研工業有限会社０３２　ﾚｼﾞﾝ歯臼歯用 (JIS適合品) 270¥

32


(円)21800BZY10065000 シナジーナノシナジーナノ　システムセット 04547937885318 株式会社ヨシダ０４９　歯科充填用材料 Ⅰ(1)複合ﾚｼﾞﾝ系 724¥

シナジーナノ　シェードセット 04547937885301

シナジーナノ　リフィールA1/D2（4ｇ×1本入り） 04547937885226

シナジーナノ　リフィールA2/B2（4ｇ×1本入り） 04547937885233

シナジーナノ　リフィールA3/D3（4ｇ×1本入り） 04547937885240

シナジーナノ　リフィールA3.5/B3（4ｇ×1本入り） 04547937885257

シナジーナノ　リフィールA4/M5（4ｇ×1本入り） 04547937885264

シナジーナノ　リフィールC2/C3（4ｇ×1本入り） 04547937885271

シナジーナノ　リフィールｽｰﾊﾟｰﾎﾜｲﾄ（4ｇ×1本入り）

04547937885288

シナジーナノ　リフィールﾄﾗﾝｽﾊﾟﾚﾝﾄ（4ｇ×1本入り） 04547937885295

22400BZX00455000 ELコニカルアバットメント ELコニカルアングルアバットメントスクリューNP 4571271058794 株式会社プラトンジャパン０２６　ｽｸﾘｭｰ 2,750¥

ELコニカルアングルアバットメントスクリューRP 4571271058787

22400BZX00455000 ELコニカルアバットメント ELコニカルアングルアバットメントNP 4571271058770 株式会社プラトンジャパン０２７　ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(1)ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ) 13,800¥

4571271058763

4571271058756

4571271058749

ELコニカルアングルアバットメントRP 4571271058732

4571271058725

4571271058718

4571271058701

4571271058695

224ACBZX00061000 デントクラフト　ファインフィルデンタルクラフト　ファインフィル　シリンジキット 4547937433052 株式会社ヨシダ０４９　歯科充填用材料 Ⅰ(1)複合ﾚｼﾞﾝ系 724¥

デンタルクラフト　ファインフィル　シリンジ　A1 4547937433069



デンタルクラフト　ファインフィル　シリンジ　A3.5 4547937433090


デンタルクラフト　ファインフィル　シリンジ　B1 4547937433113


デンタルクラフト　ファインフィル　シリンジ　C2 4547937433137


33


(円)


224ACBZX00061000 デントクラフト　ファインフィルデンタルクラフト　ファインフィル　シリンジ　A20 4547937433144 株式会社ヨシダ０４９　歯科充填用材料 Ⅰ(1)複合ﾚｼﾞﾝ系 724¥


デンタルクラフト　ファインフィル　シリンジ　I 4547937433168

デンタルクラフト　ファインフィル　シリンジ　P 4547937433175

デンタルクラフト　ファインフィル　シリンジ　E 4547937433182

22500BZX00358000 ＥＬヒーリングキャップ AMヒーリングキャップゼブラNPφ4.8 4571271059234 株式会社　プラトンジャパン０２５　暫間装着体(1)暫間装着体(Ⅰ) 6,090¥

4571271059227

4571271059210

AMヒーリングキャップゼブラRPφ4.8 4571271059203

4571271059197

4571271059180

22500BZX00358000 ＥＬヒーリングキャップフランジキャップＮＰ 4571271058473 株式会社　プラトンジャパン０２５　暫間装着体(2)暫間装着体(Ⅱ) 6,090¥

4571271058435

4571271058466

4571271058428

フランジキャップＲＰ 4571271058459

4571271058411

4571271058442

4571271058404

4571271061909

225ACBZX00014000 デントクラフト　ファインフローデンタルクラフト　ファインフィル　シリンジキット 4547937433199 株式会社ヨシダ０４９　歯科充填用材料 Ⅰ(1)複合ﾚｼﾞﾝ系 724¥




デンタルクラフト　ファインフィル　シリンジ　A3.5 4547937433236


デンタルクラフト　ファインフィル　シリンジ　C2 4547937433250



デンタルクラフト　ファインフィル　シリンジ　Ⅰ 4547937433281

34


(円)


225ACBZX00045000 デントクラフト　キッズフレンズデントクラフト　キッズフレンズ　キット 4547937439670 株式会社ヨシダ０４９　歯科充填用材料 Ⅰ(1)複合ﾚｼﾞﾝ系 724¥

デントクラフト　キッズフレンズ　シリンジ 4547937439689

228ACBZX00004000 デントクラフト　ハイブリッドレジンブロック別表２７のとおり株式会社ヨシダ０５８　ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料(1)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料(Ⅰ)

2,850¥

35

別表１-① 別表２別表３

製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード

ナノレーザー　ＧＬ－Ⅲ　Ｆｉｎｅ 4548161476815 D1534S-AST 4544607462619 PROCOTYL® PRIME E-CLASS XLPE ライナー 4582454737924

4548161230370 D1544S-AST 4544607462626 4582454737931

4548161230400 D1554S-AST 4544607462633 4582454737948

4548161476839 D1634S-AST 4544607462640 4582454737955

4548161230394 D1644S-AST 4544607462657 4582454737962

4548161476822 D1654S-AST 4544607462664 4582454737979

4548161230387 D1834S-AST 4544607462671 4582454737986

4548161451751 D1844S-AST 4544607462688 4582454737993

4548161186578 D1854S-AST 4544607462695 4582454738006

4548161276378 M1630S-AST 4544607462701 4582454738013

4548161188725 M1640S-AST 4544607462718 4582454738020

4548161188756 M1650S-AST 4544607462725 4582454738037

4548161188763 M1830S-AST 4544607462732 4582454738044

4548161452253 M1840S-AST 4544607462749 4582454738051

4548161187339 M1850S-AST 4544607462756 4582454738068

4548161452246 SD1634S-AST 4544607462763 4582454738075

4548161187322 SD1644S-AST 4544607462770 4582454738082

4548161467196 SD1654S-AST 4544607462787 4582454738099

4548161217913 SD1734S-AST 4544607462794 4582454738105

4548161467226 SD1744S-AST 4544607462800 4582454738112

4548161217944 SD1754S-AST 4544607462817 4582454738129

4548161467219 4582454738136

4548161217937 4582454737702

4548161467202 4582454737719

4548161217920 4582454737726

4548161277726 4582454737733

ナノレーザー　ＧＬ－Ⅲ　パールホワイト 4548161447495 4582454737740

4548161179112 4582454737757

4548161861611 4582454737764

4548161179679 4582454737771

4548161861604 4582454737788

4548161179662 4582454737795

4548161861628 4582454737801

4548161179686 4582454737818

4548161861598 4582454737825

4548161179938 4582454737832

4548161448508 4582454737849

4548161181801 4582454737856

4548161448812 4582454737863

4548161182488 4582454737870

4548161448805 4582454737887

4548161182471 4582454737894

4548161448829 4582454737900

4548161182495 4582454737917

4548161441295 4582454737481

4548161161773 4582454737498

4548161171079 4582454737504

4548161170355 4582454737511

4548161188732 4582454737528

4548161188749 4582454737535

4548161196584 4582454737542

4548161196591 4582454737559

4548161196607 4582454737566

4548161170348 4582454737573

4548161441479 4582454737580

4548161441431 4582454737597

4548161441424 4582454737603

4582454737610

4582454737627

4582454737634

4582454737641

4582454737658

4582454737665

4582454737672

4582454737689

4582454737696

36

別表４別表５別表６


X-TAL 8x18x40-10° 4580027010283 AMIStem-P セメントレスステム (カラー無) 7630040719988 AMIStem-P セメントレスステム (カラー無) 7630040719988

X-TAL 9x18x40-10° 4580027010306 7630040719995 7630040719995

X-TAL 10x18x40-10° 4580027010320 7630040720007 7630040720007

X-TAL 11x18x40-10° 4580027010368 7630040720014 7630040720014

X-TAL 12x18x40-10° 4580027010344 7630040720021 7630040720021

X-TAL 13x18x40-10° 4580027010382 7630040720038 7630040720038

X-TAL 14x18x40-10° 4580027010405 7630040720045 7630040720045

X-TAL 15x18x40-10° 4580027010429 7630040720052 7630040720052

X-TAL 16x18x40-10° 4580027010443 7630040720069 7630040720069

X-TAL 8x18x45-10° 4580027010016 7630040720076 7630040720076

X-TAL 9x18x45-10° 4580027010047 7630040720083 7630040720083

X-TAL 10x18x45-10° 4580027010078 7630040720090 7630040720090

X-TAL 11x18x45-10° 4580027010139 7630040720106 7630040720106

X-TAL 12x18x45-10° 4580027010108 7630040720113 7630040720113

X-TAL 13x18x45-10° 4580027010160 7630040720120 7630040720120

X-TAL 14x18x45-10° 4580027010191 7630040720137 7630040720137

X-TAL 15x18x45-10° 4580027010221 7630040720144 7630040720144

X-TAL 16x18x45-10° 4580027010252 7630040720151 7630040720151

X-TAL 8x18x50-10° 4580027010023 7630040720168 7630040720168

X-TAL 9x18x50-10° 4580027010054 7630040720175 7630040720175

X-TAL 10x18x50-10° 4580027010085 AMIStem-P セメントレスステム (カラー付) 7630040720182 AMIStem-P セメントレスステム (カラー付) 7630040720182

X-TAL 11x18x50-10° 4580027010146 7630040720199 7630040720199

X-TAL 12x18x50-10° 4580027010115 7630040720205 7630040720205

X-TAL 13x18x50-10° 4580027010177 7630040720212 7630040720212

X-TAL 14x18x50-10° 4580027010207 7630040720229 7630040720229

X-TAL 15x18x50-10° 4580027010238 7630040720236 7630040720236

X-TAL 16x18x50-10° 4580027010269 7630040720243 7630040720243

X-TAL 8x18x55-10° 4580027010030 7630040720250 7630040720250

X-TAL 9x18x55-10° 4580027010061 7630040720267 7630040720267

X-TAL 10x18x55-10° 4580027010092 7630040720274 7630040720274

X-TAL 11x18x55-10° 4580027010153 7630040720281 7630040720281

X-TAL 12x18x55-10° 4580027010122 7630040720298 7630040720298

X-TAL 13x18x55-10° 4580027010184 7630040720304 7630040720304

X-TAL 14x18x55-10° 4580027010214 7630040720311 7630040720311

X-TAL 15x18x55-10° 4580027010245 7630040720328 7630040720328

X-TAL 16x18x55-10° 4580027010276 7630040720335 7630040720335

X-TAL 8x18x60-10° 4580027010290 7630040720342 7630040720342

X-TAL 9x18x60-10° 4580027010313 7630040720359 7630040720359

X-TAL 10x18x60-10° 4580027010337 7630040720366 7630040720366

X-TAL 11x18x60-10° 4580027010375 7630040720373 7630040720373

X-TAL 12x18x60-10° 4580027010351

X-TAL 13x18x60-10° 4580027010399

X-TAL 14x18x60-10° 4580027010412

X-TAL 15x18x60-10° 4580027010436

X-TAL 16x18x60-10° 4580027010450

37

別表７別表８別表９-①


ネオブレスミニ 4560148553586 レジェンド　シェル　ノーホール 4546937121532 クイックフィックススクリュー 2.0 x 10 mm (滅菌済) 0888867049154

4560148553593 4546937121549 クイックフィックススクリュー 2.0 x 11 mm (滅菌済) 0888867049178




4560148553630 4546937121587 コーティカルスクリューTi 2.4 x 8 mm (滅菌済) 0888867209374


ネオブレスミニ-S 4560342363585 4546937121600 コーティカルスクリューTi 2.4 x 10 mm (滅菌済) 0888867209398







ネオプラグ 4560148553654 4546937121679 コーティカルスクリューTi 2.4 x 17 mm (滅菌済) 0888867211629

4560148553661 レジェンド　シェルクラスターホール 4546937121693 コーティカルスクリューTi 2.4 x 18 mm (滅菌済) 0888867209473













ネオプラグ-S 4560342363653 4546937121822 コーティカルスクリューTi 2.4 x 31 mm (滅菌済) 0888867209602


4560342363677 レジェンド　シェル　マルチホール 4546937121853 コーティカルスクリューTi 2.4 x 33 mm (滅菌済) 0888867209626








4560342363752 4546937121938 LPコーティカルスクリューTi 3.0 x 12 mm (滅菌済) 0888867210509




4546937121976 LPコーティカルスクリューTi 3.0 x 20 mm (滅菌済) 0888867210547



LPコーティカルスクリューTi 3.0 x 26 mm (滅菌済) 0888867210578





















38

別表９-② 別表１０別表１１


LPコーティカルスクリューTi 3.5 x 54 mm (滅菌済) 0888867211070 LP中空スクリューST Ti 3.0 x 10 mm (滅菌済) 0888867210653 XIENCE Sierra 8717648226991

LPコーティカルスクリューTi 3.5 x 55 mm (滅菌済) 0888867211087 LP中空スクリューST Ti 3.0 x 12 mm (滅菌済) 0888867210660 8717648227004




LPキャンセラススクリューTi 4.0 x 10 mm (滅菌済) 0888867211162 LP中空スクリューST Ti 3.0 x 20 mm (滅菌済) 0888867210707 8717648227042



























LP中空スクリューST Ti 4.0 x 36 mm (滅菌済) 0888867211421 8717648227318













8717648227448

8717648227455

8717648227462

39

別表１２別表１３別表１４


Sternalスクリュー1本 8mm φ2.4 4580471370070 メディキット血管造影カテーテル 4543527142410 メディキットスーパーシース 4543527123990

Sternalスクリュー2本 8mm φ2.4 4580471370087 4543527142489 4543527124010







































Sternalスクリュー2本 10mm φ2.7 4580471370476 4543527149785








40

別表１５別表１６別表１７

製品名製品コード製品コード製品名製品コード製品名製品コード

クラウンジュンフェルト 4946585125362 4946585270857 ＧＢ胃瘻バルーンカテーテル　ボタンラージ単品 4987458255304 CoRoent LM Ti H8 x W9 x L23mm x 0° (滅菌) 0887517939104

4946585125379 4946585271304 4987458255311 CoRoent LM Ti H9 x W9 x L23mm x 0° (滅菌) 0887517939128

4946585125386 4946585271861 4987458255328 CoRoent LM Ti H10 x W9 x L23mm x 0° (滅菌)

0887517939142


0887517939166


0887517939272


0887517939197


0887517939210


0887517939234


0887517939258




0887517939296


0887517939302


0887517939319


0887517939326


0887517939333


0887517939340


0887517939357




0887517939371


0887517939388

4946585125669 4987458255526 CoRoent LM Ti H12 x W9 x L23mm x 8° (滅菌)

0887517939395


0887517939401


0887517939418


0887517939425


0887517939432


0887517723017


0887517939449


0887517939456


0887517939463


0887517939470


0887517939487


0887517939494


0887517939500


0887517939517

4946585125843 4987458255663 CoRoent LM Ti H8 x W9 x L28mm x 0° (滅菌) 0887517939111



0887517939159


0887517939173


0887517939180


0887517939203


0887517939227


0887517939241


0887517939265




0887517722683

4946585128257 CoRoent LM Ti H11 x W9 x L28mm x 12° (滅菌)

0887517723055


0887517723062


0887517723079


0887517723086


0887517723093


0887517723109

4946585159350

4946585159503

4946585207167

4946585208997

4946585209420

4946585209574

4946585211126

4946585219528

4946585231537

4946585244636

4946585265389

4946585270840

41

別表１８別表１９別表２０


Relay　Plus　胸部ステントグラフトシステム 4987892100871 51054B-ST 4544607462084 カネカPTCAカテーテルCO-R6 4540778149335

4987892100888 41054B-ST 4544607462091 4540778149359

4987892100895 31054B-ST 4544607462107 4540778149373

4987892100901 51456B-ST 4544607462114 4540778149397

4987892100918 41456B-ST 4544607462121 4540778149410

4987892100925 31456B-ST 4544607462138 4540778149441

4987892100932 51254B-ST 4544607462145 4540778149458

4987892100949 41254B-ST 4544607462152 4540778149465

4987892100956 31254B-ST 4544607462169 4540778149472

4987892100963 52256B-ST 4544607462176 4540778149489

4987892100970 42256B-ST 4544607462183 4540778149496

4987892100987 32256B-ST 4544607462190 4540778149502

4987892100994 51054-ST 4544607462206 4540778149519

4987892101007 41054-ST 4544607462213 4540778149526

4987892101014 31054-ST 4544607462220 4540778149540

4987892101021 51456-ST 4544607462237 4540778149663

4987892101038 41456-ST 4544607462244 4540778149670

4987892101045 31456-ST 4544607462251 4540778149700

4987892101052 51254-ST 4544607462268 4540778149724

4987892101069 41254-ST 4544607462275 4540778149748

4987892101076 31254-ST 4544607462282 4540778149762

4987892101083 52256-ST 4544607462299

4987892101090 42256-ST 4544607462305

4987892101106 32256-ST 4544607462312 別表２１

4987892101113 30016B-1-ST 4544607462329 製品名製品コード

4987892101120 30018B-1-ST 4544607462336 トロッカーカテーテル　２ルーメンタイプ 4545499067968

4987892101137 30012B-1-S 4544607462343 4545499067975

4987892101144 30018B-1-S 4544607462350 4545499067982

4987892101151 30011B-1-ST 4544607462367 4545499067999

4987892101168 30012B-1-ST 4544607462374 4545499068002

4987892101175 30013B-1-ST 4544607462381 4545499068019

4987892101182 30008B-1-ST 4544607462398 4545499068026

4987892101199 30608B-1-ST 4544607462404 4545499068033

4987892101205 30611-1-ST 4544607462411 4545499068040

4987892101212 30612-1-ST 4544607462428 4545499068057

4987892101229 30613-1-ST 4544607462435 4545499068064

4987892101236 30614-1-ST 4544607462442 4545499068071

4987892101243 30616-1-ST 4544607462459 4545499068095

4987892101250 30618-1-ST 4544607462466 4545499068101

4987892101267 30612A-1-ST 4544607462473 4545499068125

4987892101274 30614A-1-ST 4544607462480 4545499068149

4987892101281 30616A-1-ST 4544607462497 4545499068088

4987892101298 30618A-1-ST 4544607462503 4545499068118

4987892101304 30014-1-ST 4544607462510 4545499068132

4987892101311 30012B-1-DC-ST 4544607462527 4545499068156

4987892101328 30018B-1-DC-ST 4544607462534 4545499068163

4987892101335 30612B-1-DC-ST 4544607462541 4545499068170

4987892101342 30614B-1-DC-ST 4544607462558 4545499068187

4987892101533

4987892101540

4987892101557

4987892101564

4987892101571

4987892101588

4987892101595

4987892101601

4987892101618

4987892101625

4987892101632

4987892101649

4987892101656

4987892101663

4987892101670

4987892101687

42

別表２２別表２４別表２５


ステム（Aタイプ） 4547081152908 ナノレーザー　ＧＬ－Ⅲ　Ｆｉｎｅ 4548161476815 FMストレートアバットメントNP 4571271058343

4547081152915 4548161230370 4571271058336

4547081152922 4548161230400 4571271058329

4547081152939 4548161476839 FMストレートアバットメント 4571271058312

4547081152946 4548161230394 4571271058305

4547081152953 4548161476822 4571271058299

4547081153042 4548161230387 AMストレートアバットメントNPφ3.8 4571271061473

4547081152960 4548161451751 4571271061466

4547081152977 4548161186578 4571271061459

4547081152984 4548161276378 4571271061442

4547081152991 4548161188725 4571271061435

4547081153059 4548161188756 4571271061428

4547081153004 4548161188763 AMストレートアバットメントNP 4571271059005

4547081153011 4548161452253 4571271058992

4547081153028 4548161187339 4571271058985

4547081153035 4548161452246 4571271058978

4547081153066 4548161187322 4571271058961

4547081153073 4548161467196 4571271058954

4547081153080 4548161217913 4571271058947

4547081153097 4548161467226 4571271058930

4547081153103 4548161217944 4571271058923

4548161467219 AMストレートアバットメントNPφ6.0 4571271061411

4548161217937 4571271061404

別表２３ 4548161467202 4571271061398

製品名製品コード 4548161217920 4571271061381

ステム（Aタイプ） 4547081152908 4548161277726 4571271061374

4547081152915 ナノレーザー　ＧＬ－Ⅲ　パールホワイト 4548161447495 4571271061367

4547081152922 4548161179112 AMストレートアバットメントφ4.5 4571271059173

4547081152939 4548161861611 4571271059166

4547081152946 4548161179679 4571271059159

4547081152953 4548161861604 4571271059142

4547081153042 4548161179662 4571271059135

4547081152960 4548161861628 4571271059128

4547081152977 4548161179686 4571271059111

4547081152984 4548161861598 4571271059104

4547081152991 4548161179938 4571271059098

4547081153059 4548161448508 AMストレートアバットメントφ6.0 4571271059081

4547081153004 4548161181801 4571271059074

4547081153011 4548161448812 4571271059067

4547081153028 4548161182488 4571271059050

4547081153035 4548161448805 4571271059043

4547081153066 4548161182471 4571271059036

4547081153073 4548161448829 FMアングルアバットメントNP 15° 4571271059708

4547081153080 4548161182495 FMアングルアバットメントNP 23° 4571271059616

4547081153097 ナノレーザー　ＧＬ－Ⅲ 4548161441295 FMアングルアバットメント15° 4571271059579

4547081153103 4548161161773 FMアングルアバットメント23° 4571271059562

4548161171079 AMアングルアバットメントNPφ3.8 15° 4571271061886

4548161170355 AMアングルアバットメントNPφ3.8 15° 4571271061855

AMアングルアバットメントφ6.0 15° 4571271059722

4571271059715

AMアングルアバットメントφ6.0 23° 4571271059630

4571271059623

43

別表２６-① 別表２６-②

製品名製品コード製品コード製品コード製品名製品コード製品コード

レジン歯カメル 4582293006977 4582293007813 4582293008476 レジン歯　クリスタル 4582293008872 4582293009534

4582293006984 4582293007820 4582293008483 4582293008889 4582293009541

4582293006991 4582293007837 4582293008490 4582293008896 4582293009558

4582293007004 4582293007844 4582293008506 4582293008902 4582293009565

4582293007011 4582293007851 4582293008513 4582293008919 4582293009572

4582293007028 4582293007868 4582293008520 4582293008926 4582293009589

4582293007035 4582293007875 4582293008537 4582293008933 4582293009596

4582293007042 4582293007882 4582293008544 4582293008940 4582293009602

4582293007059 4582293007899 4582293008551 4582293008957 4582293009619

4582293007066 4582293007905 4582293008568 4582293008964 4582293009626

4582293007073 4582293007912 4582293008575 4582293008971 4582293009633

4582293007080 4582293007929 4582293008582 4582293008988 4582293009640

4582293007097 4582293007936 4582293008599 4582293008995 4582293009657

4582293007103 4582293007943 4582293008605 4582293009008 4582293009664

4582293007110 4582293007950 4582293008612 4582293009015 4582293009671

4582293007127 4582293007967 4582293008629 4582293009022 4582293009688

4582293007134 4582293007974 4582293008636 4582293009039 4582293009695

4582293007141 4582293007981 4582293008643 4582293009046 4582293009701

4582293007158 4582293007998 4582293008650 4582293009053 4582293009718

4582293007165 4582293008001 4582293008667 4582293009060 4582293009725

4582293007172 4582293008018 4582293008674 4582293009077 4582293009732

4582293007189 4582293008025 4582293008681 4582293009084 4582293009749

4582293007196 4582293008032 4582293008698 4582293009091 4582293009756

4582293007202 4582293008049 4582293008704 4582293009107 4582293009763

4582293007219 4582293008056 4582293008711 4582293009114 4582293009770

4582293007226 4582293008063 4582293008728 4582293009121 4582293009787

4582293007233 4582293008070 4582293008735 4582293009138 4582293009794

4582293007240 4582293008087 4582293008742 4582293009145 4582293009800

4582293007257 4582293008094 4582293008759 4582293009152 4582293009817

4582293007264 4582293008100 4582293008766 4582293009169 4582293009824

4582293007271 4582293008117 4582293008773 4582293009176 4582293009831

4582293007288 4582293008124 4582293008780 4582293009183 4582293009848

4582293007295 4582293008131 4582293008797 4582293009190 4582293009855

4582293007301 4582293008148 4582293008803 4582293009206 4582293009862

4582293007318 4582293008155 4582293008810 4582293009213 4582293009879

4582293007325 4582293008162 4582293008827 4582293009220 4582293009886

4582293007332 4582293008179 4582293008834 4582293009237 4582293009893

4582293007349 4582293008186 4582293008841 4582293009244 4582293009909

4582293007356 4582293008193 4582293008858 4582293009251 4582293009916

4582293007363 4582293008209 4582293008865 4582293009268 4582293009923

4582293007370 4582293008216 4582293009275 4582293009930

4582293007387 4582293008223 4582293009282 4582293009947

4582293007394 4582293008230 4582293009299 4582293009954

4582293007400 4582293008247 4582293009305 4582293009961

4582293007417 4582293008254 4582293009312 4582293009978

4582293007424 4582293008261 4582293009329 4582293009985

4582293007431 4582293008278 4582293009336 4582293009992

4582293007448 4582293008285 4582293009343

4582293007639 4582293008292 4582293009350

4582293007646 4582293008308 4582293009367

4582293007653 4582293008315 4582293009374

4582293007660 4582293008322 4582293009381

4582293007677 4582293008339 4582293009398

4582293007684 4582293008346 4582293009404

4582293007691 4582293008353 4582293009411

4582293007707 4582293008360 4582293009428

4582293007714 4582293008377 4582293009435

4582293007721 4582293008384 4582293009442

4582293007738 4582293008391 4582293009459

4582293007745 4582293008407 4582293009466

4582293007752 4582293008414 4582293009473

4582293007769 4582293008421 4582293009480

4582293007776 4582293008438 4582293009497

4582293007783 4582293008445 4582293009503

4582293007790 4582293008452 4582293009510

4582293007806 4582293008469 4582293009527

別表２７

製品名製品コード

デントクラフト　ハイブリッドレジンブロック12HTA1（5個） 4547937223028



デントクラフト　ハイブリッドレジンブロック12HTB1（5個） 4547937223059



デントクラフト　ハイブリッドレジンブロック12HTC1（5個） 4547937223080



デントクラフト　ハイブリッドレジンブロック12HTD2（5個） 4547937223110

デントクラフト　ハイブリッドレジンブロック12HTD3（5個） 4547937223127

デントクラフト　ハイブリッドレジンブロック12HTE（5個） 4547937223134

デントクラフト　ハイブリッドレジンブロック12LTA1（5個） 4547937223141



デントクラフト　ハイブリッドレジンブロック12LTA3.5（5個）

4547937223172


デントクラフト　ハイブリッドレジンブロック12LTB1（5個） 4547937223196




デントクラフト　ハイブリッドレジンブロック12LTC1（5個） 4547937223233




デントクラフト　ハイブリッドレジンブロック12LTD2（5個） 4547937223271



デントクラフト　ハイブリッドレジンブロック12LTW1（5個） 4547937223301

デントクラフト　ハイブリッドレジンブロック12LTW2（5個） 4547937223318

デントクラフト　ハイブリッドレジンブロック14LHTA1（5個）

4547937223325


4547937223332


4547937223349

デントクラフト　ハイブリッドレジンブロック14LHTB1（5個）

4547937223356


4547937223363


4547937223370

デントクラフト　ハイブリッドレジンブロック14LHTC1（5個）

4547937223387


4547937223394


4547937223400

デントクラフト　ハイブリッドレジンブロック14LHTD2（5個）

4547937223417

デントクラフト　ハイブリッドレジンブロック14LHTD3（5個）

4547937223424

デントクラフト　ハイブリッドレジンブロック14LHTE（5個） 4547937223431

デントクラフト　ハイブリッドレジンブロック14LLTA1（5個）

4547937223448


4547937223455


4547937223462

デントクラフト　ハイブリッドレジンブロック14LLTA3.5（5個）

4547937223479


4547937223486

デントクラフト　ハイブリッドレジンブロック14LLTB1（5個）

4547937223493

事務連絡

平成３０年４月２７日

地方厚生 ( 支 ) 局医療課

都道府県民生主管部(局)

国民健康保険主管課 ( 部 ) 御中

都道府県後期高齢者医療主管部(局)

後期高齢者医療主管課 ( 部 )

厚生労働省保険局医療課

「医療機器の保険適用について」の一部訂正について

平成29年12月28日付保医発1228第１号及び平成30年3月30日付保医発0330第1号における

「医療機器の保険適用について」につきまして、別紙のとおり一部訂正がありましたので、貴

管下の保険医療機関、審査支払機関等へ周知願います。

１．訂　正（別　紙）

平成29年12月28日付　保医発1228第1号 P.22 保険適用開始年月日：平成30年1月1日

（誤）承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分

224AIBZX00011000 カボパンエグザムカボパンエグザム 4560196111417 カボデンタルシステムズジャパン株式会社

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

（正）承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分


歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置


パノラマ断層撮影装置



229ACBZX00025000 超音波診断装置Ｖｉａｍｏ sv ＣＵＳ－ＶＶ７超音波診断装置Ｖｉａｍｏ sv ＣＵＳ－ＶＶ７キヤノンメディカルシステムズ株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）


229ACBZX00025000 超音波診断装置Ｖｉａｍｏ sv7 ＣＵＳ－ＶSＶ７超音波診断装置Ｖｉａｍｏ sv7 ＣＵＳ－ＶSＶ７キヤノンメディカルシステムズ株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）



230AABZX00009000 セーフテック経腸栄養ポンプセーフテック経腸栄養ポンプＦＰ－Ｎ３１ 4987458566158 ノーリツプレシジョン株式会社

注入ポンプ（Ⅲ）

セーフテック経腸栄養ポンプＦＰ－Ｎ３１ α 4987458566165


230AABZX00009000 セーフテック経腸栄養ポンプセーフテック経腸栄養ポンプ EＰ－Ｎ３１ 4987458566158 ノーリツプレシジョン株式会社

注入ポンプ（Ⅲ）

セーフテック経腸栄養ポンプ EＰ－Ｎ３１ α 4987458566165

1



償還価格(円)

22600BZX00275000 ＯＴＢ下肢用骨端プレート４キャニュレイテッドロッキングスクリューＬ５２ｍｍ 4560245677482 オリンパステルモバイオマテリアル株式会社

０６０固定用内副子（スクリュー）（５）中空スクリュー・Ｌ

¥24,000

（正）承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分

償還価格(円)

22600BZX00275000 ＯＴＢ下肢用骨端プレート４キャニュレイテッドロッキングスクリューＬ５２ｍｍ 4560245677482 オリンパステルモバイオマテリアル株式会社

０６０固定用内副子（スクリュー）（５）中空スクリュー・Ｌ

¥24,000



償還価格(円)

22900BZX00264000 ＴＶＣカテーテルＴＶＣ－Ｃ１９５－４２ＤｕａｌＰｒｏＩＶＵＳ＋ＮＩＲＳイメージングカテーテル 857595006135 株式会社グッドマン００７血管内超音波プローブ（１）標準②細径

¥89,500

（正）承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分

償還価格(円)

22900BZX00264000 ＴＶＣカテーテルＴＶＣ－Ｃ１９５－４２ＤｕａｌＰｒｏＩＶＵＳ＋ＮＩＲＳイメージングカテーテル 0857595006135 株式会社グッドマン００７血管内超音波プローブ（１）標準②細径

¥89,500

2

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保医発0427第1号 平成30年4月27日 - 日本病院会2018/04/27 · Cigarette liter cable 24VDC 4582330865611 sefam S.Box USB cable 4582330865628 sefam S.Box humidifier chamber

保医発0427第1号平成30年4月27日 - 日本病院会2018/04/27 · Cigarette liter cable 24VDC 4582330865611 sefam S.Box USB cable 4582330865628 sefam S.Box humidifier chamber