下記太枠内に郵送先を記入してください ※返信用封筒に貼付して使用いたします

発行手数料/通 通数 対象

□（和文）100円

□（英文）200円

□（和文）100円

□（英文）200円

□（和文）100円

□（英文）200円

栄養士資格取得見込証明書 100円

管理栄養士指定科目履修見込証明書 100円

看護師国家試験受験資格取得見込証明書 100円

保健師国家試験受験資格取得見込証明書 100円

助産師国家試験受験資格取得見込証明書 100円

社会福祉士指定科目履修見込証明書 100円

精神保健福祉士指定科目履修見込証明書 100円

保育士資格取得見込証明書 100円

教育職員免許状取得見込証明書

その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

証明書の種類

卒業見込証明書/修了見込証明書

成績証明書

教

員

免

許

・最高学年

・各教員免許状取得見込者のみ

※今年度履修見込科目含む

そ

の

他 上記以外の証明書については、学生サポートセンター修学担当(075-325-5350)までお問い合わせください。

100円

・最高学年

・各種資格取得見込者のみ

※今年度履修見込科目含む

・全学生

・最高学年

・卒業見込み者のみ

・全学生

※1年次：8月末以降から発行可

資

格

在学証明書

証

明

書

小学校教諭1種・幼稚園教諭1種

中学校教諭1種保健体育・高等学校教諭1種保健体育

養護教諭1種・栄養教諭1種・栄養教諭2種

※発行希望の校種に「〇」を記入してください

記入日

ふりがな

氏名

生年月日 学生証番号

郵送方法

使用目的

郵送先

TEL

〒 -

自宅TEL: 　　 - -

携帯TEL: 　　 - -

普通　／　速達　／　簡易書留　　　　※〇を記入してください

所属

※所属に〇を記入してください

　大学　／　短期大学部　／　大学院　

　　　　　　　　　学部　　　　　　　　　学科/研究科

（西暦）　　　 年　　　月　　　日生

（西暦）　　　　　年　　　月　　　日

【在学生用】証明書交付申請書

🔶交付を希望する証明書の種類🔶

＜同封物＞ ※送付前に全て揃っているか☑ してください

□ 証明書交付申請書

□ 身分証明書のコピー

□ 定額小為替（ 円）

□ 切手（ 円）

〒 －

様

※下記に該当しない証明書を交付希望の場合は、学生サポートセンター

修学担当へご確認ください