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医療画像情報精度管理士 資格更新申請書
申請日： 2020 年 月 日
公益社団法人日本診療放射線技師会長 様
資格認定番号 ：
施 設 名 ：
本会会員番号 ： （非会員の場合は不要）
氏 名 ：
私は医療画像情報精度管理士の資格更新にあたり、以下の申請をします。
※必ずどちらかにチェックを記入してください。
□ 更新講習会の受講ならびに試験を受験することにより、資格更新をいたします。
□ 以下の申請書類の内容に基づいて資格更新をいたします。
１．申請内容
種別 項目 資 料 提 出 申請
カウント
審査
結果 有 無 資料番号
Ⅰ 管理実績等
①業務実績 業務実績証明書 ＊別紙１ /50
②管理実績 管理実績報告書 ＊別紙２ /20
画像サーバ稼動実績報告書 ＊別紙３ /10
システム管理報告書 ＊別紙４ /130
③運用管理規程 運用管理規程 資料（ ） /10
④仕様書 システム仕様書の例 資料（ ） /10
⑤ネットワーク
構成図
構成図 資料（ ） /10
IPアドレス管理表 資料（ ） /10
管理実績計（A）
Ⅱ 研修実績等
⑥医療画像情報分野に関する研究実績 ＊別紙５
⑦医療画像情報分野関連学会等への参加 ＊別紙６
⑧会員資格・認定資格 ＊別紙７
⑨上記に該当しないもの 資料（ ）
研修実績（B）
申請カウント計（A+B）： カウント
＊この枠内は記入しないでください
生涯学習カウント＿＿＿＿＿＿ 審査結果：＿＿＿＿＿＿カウント
別紙４内訳： 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10（ ） 11（ ） 12（ ）
備考：
1
医療画像情報精度管理士 資格更新申請書 【記入例】
申請日： 2020 年 8 月 10 日
公益社団法人日本診療放射線技師会長 様
資格認定番号 ： 01234
施 設 名 ： 日放病院
本会会員番号 ： 99999 （非会員の場合は不要）
氏 名 ： 日放 太郎
私は医療画像情報精度管理士の資格更新にあたり、以下の申請をします。
※必ずどちらかにチェックを記入してください。
□ 更新講習会の受講ならびに試験を受験することにより、資格更新をいたします。
□ 以下の申請書類の内容に基づいて資格更新をいたします。
１．申請内容
種別 項目 資料提出 申請
カウント
審査
結果 有 無 資料番号
Ⅰ 管理実績等
①業務実績 業務実績証明書 ○ ＊別紙１ ５０ /50
②管理実績 管理実績報告書 ○ ＊別紙２ /20
画像サーバ稼動実績報告書 ○ ＊別紙３ １０ /10
システム管理報告書 ○ ＊別紙４ ３０ /100
③運用管理規程 運用管理規程 ○ 資料（ 1 ） １０ /10
④仕様書 システム仕様書の例 ○ 資料（ ） /10
⑤ネットワーク
構成図
構成図 ○ 資料（ ） /10
IPアドレス管理表 ○ 資料（ ） /10
管理実績計（A）
１００
Ⅱ 研
修
実
績
等
⑥医療画像情報分野に関する研究実績 ○ ＊別紙５
⑦医療画像情報分野関連学会等への参加 ○ ＊別紙６
⑧会員資格・認定資格 ○ ＊別紙７ ４０
⑨上記に該当しないもの ○ 資料（ ）
研修実績（B）
４０
申請カウント計（A+B）： １４０ カウント
＊この枠内は記入しないでください
生涯学習カウント＿＿＿＿＿＿ 審査結果：＿＿＿＿＿＿カウント
別紙４内訳： 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10（ ） 11（ ） 12（ ）
備考：
✔
2
（申請書の記入方法）医療画像情報精度管理士
①業務実績
■業務実績証明書（別紙1）：10カウント／年（最大50カウント／5年間）
・医用画像情報管理に関連する業務実績の該当例。
・画像作成（撮影・検像）および画像処理（3D作成等）、医用画像管理
・医療情報システム（PACS、電子カルテ、RISなど）の管理
・医療情報分野の教育および研究、および医療情報システムの普及活動
・証明に関する該当期間は、2015年4月1日～2020年3月31日とする。
②管理実績
■管理実績報告書（別紙2）：20カウント（内容に不備があれば減点の対象とする）。
■画像サーバ稼動実績報告書（別紙3）：10カウント
■システム管理報告書（別紙4）：1項目10カウント（100カウント以上は100カウント）
③運用管理規程（コピー可）
■運用管理規程：10カウント（内容に不備があれば減点の対象とする）
・施設名、目次、更新履歴が確認できること（全文の提出は必須としない）
・システム付属の運用マニュアル（操作マニュアル）が提出されている事が多いので注意すること。
・システム付属の運用マニュアル（操作マニュアル）は、カウント付与の対象になりません。
＊運用管理規程の内容については、
「画像情報の確定に関するガイドライン第 2.1 版（公益社団法人 日本放射線技術学会）付録 1」に記載され
ている運用管理規程サンプルを参考にされたい（http://www.jsrt.or.jp/97mi/）。
④仕様書
■システム仕様書の例： 10カウント
・明らかにメーカー提案資料のコピーは不可。
・模擬施設における仕様書（仮想）でも可。
⑤ネットワーク構成図
■構成図： 10カウント
・ネットワーク機器の接続状況が把握できること。
・IPアドレス等は黒塗りでも可。
・明らかにメーカー提案資料のコピーは不可。
■IPアドレス管理表： 10カウント
・構成図に含まれている場合も可。
・IPアドレス等は黒塗りでも可。
⑥医療画像情報分野に関する研究実績等
■別紙5と研究実績のわかる資料（プログラムコピー等）を添付すること
・付与カウントは以下とする。
・雑誌投稿：15カウント／回、
・論文：30カウント／回
3
⑦医療画像情報分野関連学会への参加
■別紙6と参加実績のわかる資料（参加証コピー等）を添付すること
別紙6-1
・日本医用画像管理学会の共催または後援があるもの 2／ 1時間
・日本医用画像管理学会主催のセミナー等： 5／ 1時間
・日本医用画像管理学会主催 の重点セミナー ： 15 カウント／ 1時間
・その他の研究会 、勉強会(日本診療放射線技師会生涯学習カウントが付与される場合を除く）
：1カウント ／1回
別紙6-2
・日本放射線技術学会総会学術大会・秋季学術大会：5カウント／1回
・日本医療情報学会学術大会・春季学術大会：5カウント／1回
⑧会員資格・認定資格等
■別紙7の記入と認定資格については確認できる資料（認定証コピー等）を添付すること
会員資格（会員情報用紙等をコピー）
・日本医用画像管理学会会員：年間10カウント（最大50カウント／5年）
・証明に関する該当期間は、2015年4月1日～2020年3月31日とする。
認定資格（認定証コピー等を添付）
・医療情報技師認定：年間10カウント（最大50カウント／5年）
・情報処理関連資格の新規取得：5カウント／1認定
・証明に関する該当期間は、2015年4月1日～2020年3月31日とする。
⑨上記⑥⑦⑧に該当しない研修実績があれば、関連資料として提出してもかまわない。該当カウント数について
は更新書類審査班での判断とする
申請書について
提出頂きました書類は審査のみに使用いたします。
4
医療画像情報精度管理士 更新カウント表 2019.4.1改定
種別 項目 カウント
Ⅰ 管理実績 1 業務実績証明書 10カウント／年
2 管理実績 最大160カウント／5年間
3 運用管理規程 10カウント／5年間
4 システム仕様書の例 10カウント／5年間
5 ネットワーク構成図 最大20カウント／5年間
Ⅱ 研修実績 6 医療画像情報分野に関する研究実績
1～
イベント単位
（下記詳細参照）
7 医療画像情報分野関連学会等への参加
8 会員資格・認定資格
9 その他（上記に該当しないもの）
詳細）
Ⅰ 管理実績
管理に関わった実績を証明するものを提出すること。
1 業務実績証明書は、所属長の証明が必要
2 カウント付与は、1報告書（関連資料）につき 10または 20カウント／5年間
3 カウント付与は、10カウント／5年間
4 カウント付与は、システム仕様書の例： 10カウント／5年間
5 カウント付与は、10カウント／5年間
Ⅱ 研修実績 6 カウント付与は関わるものに応じて以下のとおりとする。
雑誌投稿：15カウント／回
論文：30カウント／回
7 参加実績のわかる資料（参加証等）を添付すること。
日本医用画像管理学会の主催・共催または後援があるもの：2カウント／1時間
日本医用画像管理学会主催のセミナー等：5カウント／1時間
日本医用画像管理学会主催の重点セミナー：15カウント／1時間
日本放射線技術学会総会学術大会・秋季学術大会：5カウント／1回
日本医療情報学会学術大会・春季学術大会：5カウント／1回
8 認定資格は実績を確認できる資料（認定証コピー等）を添付すること。
会員資格
日本医用画像管理学会：年間10カウント（最大50カウント／5年）
認定資格：
医療情報技師認定：年間10カウント（最大50カウント／5年）
情報処理関連資格の新規取得：5カウント／1認定
9 該当カウント数については更新審査班での判断とする。
5
別紙1
公益社団法人 日本診療放射線技師会会長 様
業務実績証明書
資格認定番号 氏名
上記の者は当施設において、医療画像情報精度管理士の資格を有し
下記の期間、医用画像情報関連業務に従事していることを認めます。
期 間： 20 年 月 日 ～ 20 年 月 日
＊2015年4月1日～2020年3月31日の5年間を有効期間とする。
・医用画像情報に関連する業務実績の該当例
・画像作成（撮影・検像）および画像処理（3D作成等）、医用画像管理
・PACS、電子カルテ、RISなどの医療情報システム管理
・医用画像モニタ管理
・医療情報分野の教育および研究
・PACS、電子カルテ、RISなどの医療情報システムの普及
20 年 月 日
施設（事業所）名：
所属長：
㊞
6
別紙2：管理実績報告書
認定番号＿＿＿＿＿＿＿ 氏名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
下記枠内に管理実績を具体的に記入して下さい。
別紙2 申請カウント 20カウント 審査結果 /最大20カウント
7
別紙3：画像サーバ稼動実績報告書
認定番号＿＿＿＿＿＿＿ 氏名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
記載年月日（ ） 記載者（ ）
項目
番号
項目名 内容
１ 画像サーバ名称
２ メーカー名
３ サーバOS
４ 設置年月日
５ 最大保存容量
（オンプレミス）
６ 残り保存容量
（オンプレミス）
７ 月平均保存量
８ 最終点検日
９ 外部保存の有無
10 外部保存容量
（最大）
11 その他
11 その他
別紙3 申請カウント 10 カウント
別紙3 審査結果 / 最大10カウント
8
別紙4：システム管理報告書
認定番号＿＿＿＿＿＿＿ 氏名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
提出資料に資料番号を記載してください
資料
番号
内容 提出資料に○を記入
（1項目10カウント）
審査結果
4-1 モニタ精度管理記録
4-2 システムトラブル解決事例記録
4-3 情報システム委員会等出席記録
システム構築WG等出席記録
4-4 システム管理マニュアル
システム管理体制表
4-5 運用マニュアル、運用規定
システム操作マニュアル
4-6 マスタメンテナンス記録
4-7 データ管理業務
（データ修正記録・PDIデータ管理記録）
4-8 日常点検簿（始業点検・終業点検）
4-9 メーカー点検（修理）記録
4-10 その他
資料名（ ）
4-11 その他
資料名（ ）
4-12 その他
資料名（ ）
4-13 その他
資料名（ ）
4-14 その他
資料名（ ）
4-15 その他
資料名（ ）
別紙4 申請カウント計（1項目10カウント） カウント
別紙4審査結果 カウント（最大100カウントまで）
9
別紙5：医療画像情報分野に関する研究実績
・雑誌投稿：15カウント／回、論文：30カウント／回
＊確認できる資料（コピー可）を添付して下さい。資料には番号（5-1等）を記入してください。
投稿・論文（確認できる資料を添付して下さい）資料には番号（5-1等）を記入してください。
番号 掲載年 著書・誌名 論文（筆頭）：
30カウント
雑誌投稿：
15カウント
5-1
5-2
5-3
別紙5 申請カウント計 カウント 別紙4 審査結果 カウント
10
別紙6（その１）：医療画像情報分野関連学会等への参加
認定番号＿＿＿＿＿＿＿ 氏名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
6-1 医療画像情報分野関連研究会・勉強会・セミナー等への参加
対象期間：2015年4月1日～2020年3月31日
＊確認できる資料（参加証等）の添付が必要です（添付資料には番号を記載して下さい）。
＊区分： ①日本医用画像管理学会の共催または後援があるもの 2／ 1時間
②日本医用画像管理学会主催のセミナー等： 5／ 1時間
③日本医用画像管理学会主催 の重点セミナー ： 15 カウント／ 1時間
④その他の研究会 、勉強会(日本診療放射線技師会生涯学習カウントが付与される場合を除く） ：1カウント ／1回
番号 開催年月日 場所 イベント名 区分 開催時間 カウント
6-1-1
6-1-2
6-1-3
6-1-4
6-1-5
6-1-6
6-1-7
6-1-8
6-1-9
6-1-10
6-1-11
6-1-12
6-1-13
6-1-14
6-1-15
記入欄に不足があればコピーして使用してください。
別紙6-1 申請カウント計(A)： カウント
次ページで6-2と合計してください。 11
別紙6（その２）：医療画像情報分野関連学会等への参加
認定番号＿＿＿＿＿＿＿ 氏名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
6-2 学術大会（日本診療放射線技師会・日本放射線技術学会・日本医療情報学会）の参加
対象期間： 2015年4月1日～2020年3月31日
＊確認できる資料（参加証等）の添付が必要です（添付資料には番号を記載して下さい）。
番号 年 度
項 目 2015 2016 2017 2018 2019 計
6-2-1 日本放射線技術学会 総会学術大会
参加 (5カウント／1参加)
6-2-2 日本放射線技術学会 秋季学術大会
参加 (5カウント／1参加)
6-2-3 日本医療情報学会 学術大会
参加 (5カウント／1参加)
6-2-4 日本医療情報学会 春季学術大会
参加 (5カウント／1参加)
別紙6-2 申請カウント計(B)： カウント
別紙6 申請カウント計 6-1(A) + 6-2(B) ： カウント
審査結果 カウント
12
別紙7：会員資格・認定資格等
認定番号＿＿＿＿＿＿＿ 氏名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
◆会員資格は、（ ）内に会員番号を記入して下さい
◆認定資格は、（ ）内に認定番号を記入して下さい
・認定資格については、確認できる資料の添付が必要です。
・対象期間：2015年4月1日～2020年3月31日
・7-3以降は新規取得に限る
番
号
年 度
項 目 2015 2016 2017 2018 2019
カウント
計
7-1
日本医用画像管理学会 会員
(10カウント／年間)
◆会員番号（ ）
7-2
医療情報技師認定
（10カウント／年間)
◆認定番号（ ）
7-3
【新規取得：5カウント】
資格名称：
取得日
年 月 日
7-4
【新規取得：5カウント】
資格名称：
取得日
年 月 日
7-5
【新規取得：5カウント】
資格名称：
取得日
年 月 日
別紙7 申請カウント計 ： 審査結果
13
【記入例（別紙）】
別紙6：医療画像情報分野関連学会等への参加（日本診療放射線技師会学術大会は対象外です）
6-1 医療画像情報分野関連研究会・勉強会・セミナー等
番号 開催年月日 場所 イベント名 区分 開催時間 カウント
6-1 2016.9.29 ○○県 ○○医療情報研究会 ① 3時間 6
6-2 2017.●.● ○○県 ○○医療情報セミナー ④ 1
6-3 2015.●.● アンケートへの回答（可搬媒体調査） ⑤ 10
6-4 2016.1.10 東京都 フィルムレスセミナー ③ 6時間 90
6-5 2017.●.● ○○県 医用画像管理セミナー in ○○ ② 3時間 15
6-2 学術大会の参加（日本放射線技術学会・日本医療情報学会）
番号 年度
項目 2015 2016 2017 2018 2019 計
6-2-1 日本放射線技術学会 総会学術大会
参加 (5カウント／1参加) ○ ○ 10
6-2-2 日本放射線技術学会 秋季学術大会
参加 (5カウント／1参加) ○ ○ 10
6-2-3 日本医療情報学会 学術大会
参加 (5カウント／1参加) ○ 5
6-2-4 日本医療情報学会 春季学術大会
参加 (5カウント／1参加) ○ 5
別紙7：会員資格・認定資格等
番
号
年度
項目 2015 2016 2017 2018 2019 計
7-1
日本医用画像管理学会 会員
(10カウント／年間)
◆会員番号（ ＠＠＠＠ ）
○ ○ ○ 30
7-2
医療情報技師認定
（10カウント／年間)
◆認定番号（ ＊＊＊＊＊＊＊＊ ）
○ ○ ○ ○ 40
14
関連
資料
の例
）
医用
画像
モニ
タ管
理記
録
番号
設置
場所
設置
日モ
ニタ
種類
製造
番号
詳細
端末
名端
末ア
ドレ
スモ
ニタ
構成
詳細
点検
実施
日実
施者
結果
備考
1入
院５
階東
2012.6
.1M
●●
200
20440018
１番
5e001
10.5
.2.0
30
12014.6
.1山
田太
郎合
格
2入
院５
階東
2012.6
.1R
●●
200
20440020
２番
5e002
10.5
.2.0
31
12014.6
.1山
田太
郎合
格
3外
来A
ブロ
ック
2012.6
.1M
●●
200
30440018
１診
a001
10.2
.2.0
11
2右
2014.6
.7山
田太
郎合
格
4外
来A
ブロ
ック
2012.6
.1M
●●
200
30440019
１診
a001
10.2
.2.0
11
2左
2014.6
.7山
田太
郎合
格
5外
来A
ブロ
ック
2012.6
.1M
●●
200
30440022
2診
a002
10.2
.2.0
12
12014.6
.7山
田太
郎不
合格
100cd/
m^2
以下
6外
来D
ブロ
ック
2012.3
.1M
●●
200
30440018
１診
d001
10.2
.4.0
11
12014.6
.7山
田太
郎合
格 ５
階西
より
移動
(2014.1
)
7 8 9 10
11
12
15
