最近の医療安全の話題上尾中央総合病院 特任副院長　長谷川剛

本日の話題

•医療安全推進のための法社会制度 •事故の考え方の変遷 •レジリエンスエンジニアリング：安全Iと安全II •インシデントレポートの活用

人は誰でも間違える

•To Err is Human •米国医学研究所（Institute of Medicine） •医療は他の業界から学べ

3

医療の特性• 人的関与の割合が圧倒的に大きい

• 不確定要素が多い

• 資源不足

• 状況の変化（進歩が著しい）

• 癒しの技術である（修復）

4

医療安全推進（法社会制度）• 医療安全に関する委員会の設置

• 医療安全管理者

• 報告制度（インシデントレポート）

• 研修

• 医療事故調査制度

5

診療行為に起因した 予期せぬ死亡事例

6

チェックを増やすことが 安全対策？

安全対策

• マニュアルの内容を増やす

• チェック項目を増やす（防御壁を増やす）

• ルール違反者を強く叱責する

7

自動車事故

• ブレーキが壊れていた

• ブレーキとアクセルの踏み間違い

• 過労・職場での圧力・経済的圧力

• 避けられなかった（よけられなかった）

技術・機械

人的要因

組織・社会要因

8

対応能力

9

保守点検 機器管理

ヒューマンエラー対策

ノンテクニカルスキル

TeamSTEPPS

医療の質

•Crossing the Quality Chasm •谷間を超えて21世紀システムへ •米国医学研究所（Institute of Medicine）

10

複雑適応系 （complex adaptive system)

医療システムは複雑適応系である

変化や経験から対応したり 学習したりする余地を持つこと

11

AだからBが起こったという簡単な 因果関係では説明できないことが多い

hTfOjU!n>B�)?@GU[lfl1!

]cldlQBR^ZLl"�0/��A���C[ebgA(%IH;3aMiY[BXNVhMkShj`lPlC2#�B� A�I92_\Wj�AOK`Us320J���7:;3$$o�-AI;F2mrqB���.Br�p�B�$J +A2�!�'�B�$B���A.8G*�5&@IH;3���.6?B���B,4C2�(�?hTfOjUAEGDB<=;3$(Ghaferi(A.A.(et(al(New(Eng.(J.((Med(2009,(361,(1368=75)$

レジリエンスエンジニアリング• Safety I とSafety II

• Work-as-imagined と Work-as-done

• 日常臨床業務（ECW）

• FRAM（機能共鳴解析法）

• 予測・観察・対応・学習

������������

•  Freedom'from'unacceptable'risk''• ���� �������������

,-+*-$���

•  The$focus$for$safety$efforts$is$usually$the$unwanted$outcomes,$injuries,$and$losses$that$are$the$results$of$adverse$events$

•  ���$��%������$��!� $ &��"���'��'��#��() ���

�������&�� '�

•  Resilience(Engineering(defines(safety(as(the(ability(to(succeed(under(varying(condi7ons(

•  $ #�%!�% "�#%�����������������������������

�� �� ���

���I"*���%��)('&��������

��"II"*���$��## ��&�"��! ��

���

Safety - I• 悪いことが起こらないのが安全

• 人間の失敗が安全なシステムを危険な状態にする

• 失敗の数を減らすことを目標にする

• 失敗の原因を取り除くことで失敗の再発を防ぐ

• 失敗しないやり方を決めてそれを守る

18

Safety - I を目指すと

• ルールを作ってそれを守らせるだけのマニュアル主義

• 厳罰主義（違反者を厳しく罰する）

19

Safety - II• 変化する状況の中で成功を続ける能力が安全

• 人間の柔軟性が危険なシステムを安全に機能させている

• 成功の数を増やすことを目標にする

• 失敗を理解するために通常どのように成功しているかを理解する

• 自分の頭で考えて臨機応変に対応する20

Safety I 安全　I

失敗を減らす

Safety II 安全　II

成功を増やす

Error management Improvement of resilient competency

X21

重要な示唆• 日常臨床業務は、臨床の現場を観察することによって理解することができる

• うまくいかなかったことと同様に、うまくいったことを見ることによって理解できる

• 深堀りする前に広く見る

• 重大なものより頻度の高いものを見る

• 許容されるアウトカムを確保すること

レジリエンスを活かすためには、標準手順が確立されノンテクニカルスキルが獲得されていることが

必要22

Learning(factual)�

Responding(actual)�

Monitoring(cri6cal)�

An6cipa6ng(poten6al)�

���

���

��

���

23

教訓

•トラブル事例は二つの側面から見ることができる

•安全 I と安全 II の双方の視点で学ぶことができる

24

A Culture of Respect

• Leape L, et al. A culture of respect. Part 1: Nature and causes of disrespectful behavior by physicians. Acad Med. 2012:78;845-52

• Leape L, et al. A culture of respect. Part2: Creating a culture of respect. Acad Med. 2012:78;853-8

敬意・尊敬

25

Disrespectful behavior

• Disruptive behavior

• Humiliating, demeaning treatment of nurses, residents, and students

• Passive disrespect

• Dismissive treatment of patients

• Systemic disrespect

相手を侮蔑・軽視した行動

妨害的行為・破壊的行為

看護師、レジデント、学生への屈辱的な扱い

受動的侮蔑・軽視

患者の品位を落とす扱い

制度的侮蔑

Disruptive behavior• angry outbursts

• verbal threats

• shouting

• swearing

• a temper tantrum

• throwing objects

• breaking things

妨害的行為・破壊的行為

怒りを爆発させる

言葉による威嚇・脅す

どなる、叫ぶ

ののしる、「ちくしょう！」「くそ！」

かんしゃくを起こす

物を投げつける

物を壊す

間違いに気づいて 率直にそれを

指摘・進言できること

最も安価で重要な安全対策28