OKUŽBE PRI BOLNIKIH Z IMUNSKO MOTNJO

Janez Tomažič

Imunsko zelo oslabljeni bolniki:

PIP

osebe po Tx

bolniki z rakavimi bol., ki prejemajo

citostatike in/ali biološka zdravila

bolniki, ki se zdravijo z glukokortikoidi

in drugimi imunosupresivnimi zdravili

bolniki s HIV/aids

bolniki po odstranitvi vranice

Pristop k bolniku z IB in imunsko motnjo

neobičajen potek: hiter, spremenjena klinična slika (vročina? nevtropenija: pljučnica, pielonefritis, meningitis), včasih počasen razvoj bolezni (PCP, TBC, Kriptokokni mgt), multiple okužbe, ponavljajoče se; vztrajajoče (perzistentne) in prikrite (latentne) okužbe

neobičajni mikroorganizmi:

oportunisti:virulentni, pogosto odporni

redke okužbe:

OD KJE OKUŽBE?

oportunisti: bakterije, virusi, glive, praživali

bolnišnične okužbe: na oddelkukontaminacija zraka, vode: Aspergillus,

Legionella spp, P. aeruginosa

prenos z osebe na osebo: MRSA, VRE, ESBL, CD

pri transportu,kri (herpesv., hepatitis, HIV, HTLV 1)

domače okolje: “hišni ljubljenčki” (salmonele, C. jejuni, L. monocytogenes), psi (DF 2, E. granulosus), mačke (bartonele, T. gondii, mikrosporiaza, C. burneti), ptiči (C. psittaci, C. neoformans), domače živali (R. equi, tularemija), otroci (CMV), sveža, slabo umita zelenjava, delikatesna hrana(L. monocytogenes), surovo meso (T. gondii), ribolov (A. hydrophyla, V. vulnificus), whirlpool (P. aeruginosa) dežele v razvoju (tbc, ošpice, S. stercoralis, G. lamblia, hepatitis), ZDA (H. capsulatum,), STI (CMV, HIV, HSV), ljudje (respiratorni virusi, enterični mikroorg.), okolje (Aspergillus, Nocardia, Legionella), kolostrum –koze, krave (KME)

Boucher HW in sod. Clin Infect Dis 2009;48:1-12

Najbolj težavne bolnišnične bakterije

ESCAPE:

E E. faecium

S S. aureusC C. difficileA A. baumaniiP P. aeruginosaE enterobakterije

Bad Bugs, No Drugs, No ESCAPE

Prepoznava okužbe je pogosto zapoznela zaradi skromne ali

neznačilne kl. slike ob motnji im. odziva (npr. nevtropenija),

Okužbo lahko zamenjamo z zavrnitveno reakcijo ali z boleznijo

presadka proti gostitelju,

Pogosteje in hitreje (v zgodnjem obdobju bolezni) je treba opraviti

invazivne diagnostične preiskave,

Pozanimati se moramo, ali je bolnik prejemal kemoprofilakso, ker

obstaja nevarnost okužbe z manj pogostimi mikrobi ali pa so

odporni proti učinkovinam, ki jih je bolnik prejemal za zaščito.

Posebnosti pri bolniku z IM in okužbo

DDI, npr. protimikrobna zdravila lahko spremenijo koncentracijo

kalcinevrinskih zaviralcev (npr. ciklospirina, takrolimusa),

Pogosteje se odločimo za zdravljenje z baktericidnimi antibiotiki

(odmerki; odmerjamo pogosteje; kontinuirano); včasih uporabimo

tudi kombinacije protimikrobnih učinkovin,

Pomembno je sodelovanje z mikrobiologom (hitra dg………,

Pomemben je tudi podatek o cepljenju

npr. proti pnevmokoku, virusu influence itd.

Posebnosti pri bolniku z IM in okužbo

čim zgodnejše ustrezno izkustveno protimikrobno zdravljenje ‒ še

posebno to velja za sepso in septični šok pri bolniku s hudo IM!

usmerjeno proti “vsem” možnim povzročiteljem

naj dosega zadostne konc. v tkivih, kjer mislimo, da je izvor okužbe

Posebnosti pri bolniku z IM in okužbo

Kumar A in sod. Crit Care Med. 2010;38:1773

za vsako uro, ko bolnik v sept. šoku ne prejme

antibiotika oz. ne prejme ustreznega antibiotika

(R!) se preživetje zmanjša za 7,6%

Pri bolnikih z IM okužbe pogosto ne moremo anatomsko umestiti,

zato je zelo pomembno, da poznamo povezanost IM z verjetnimi

povzročitelji okužb

Posebnosti pri bolniku z IM in okužbo

Nekatere primarne imunske okvare, ki so pomebne tudi v odrasli dobi

CVID (navadna spremenljiva imunska pomanjkljivost): zapoznela dg:

ni IgG (<4g/L); bolezen se pojavi v 2-3 življenjski dekadi:

bronhiektazije, kronični sinusitis, okužbe s Campylobacter spp,

Mycoplasma/Ureaplasma arthritis, cholangitis redko o.i.

X-vezana agammaglobulinemia (XLA): Brutonova bolezen:

limfociti B ne dozorijo (ni ali malo limf B; ni ali malo IgG)

Pomanjkanje podrazredov IgG: IgG2 ponavljajoče se okužbe

Prirojeni asplenizem, komponent komplementa,

kronična granulomatozna bolezen

OKVARA HUMORALNE IMUNOSTI

splenektomija, KLL, HIV/aids, plazmocitom,

makroglobulinemija, bolezen težkih verig,

glukokortikoidi, antimetaboliti

Prirojeno: CVID, X-vezana agamaglobulinemija,

prehodna hipogamaglob. dojenčkov

okužbe z inkapsuliranimi bakterijami:S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis Tudi: Capnocytophaga canimorsus, Campylobacter spp.,

P. jirovecii, G. lamblia, VZV, enterovirusi, ehovirusi

SPLENEKTOMIRAN BOLNIK

vranica odstranjuje: neopsonizirane mikroorganizme

imunske komplekse parazitirane eritrocite

predstavlja Ag limf. T, tu se diferencirajo limf. B,nastajajo Ig

POVZROČITELJI OKUŽB SO BAKTERIJE S KAPSULO:S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis (E. coli) plus

Capnocytophaga canimorsus (DF 2) in potek babezioze.

POMANJKANJE KOMPLEMENTA

splenektomija, SLE, podhranjenost, A srpastih celic

prirojeno:

ZGODNJE KOMPONENTE

S. pneumoniae, N. meningitidis

POZNE KOMPONENTE

N. meningitidis, N. gonorrhoeae

E. coli

Brucella spp

T. gondiiStaphyloccocus spp

OKVARE CELIČNE IMUNOSTI

HIV/aids, Tx, Mb Hodgkin, periferni T-celični limfom, levkemije, glukokortikoidi

prirojeno (DiGeorgejev sy, Nezelofov sy, Wiscott-Adrichev sy,

Sezaryjev sy)

oportunistične okužbe (bakterije, glive, virusi, paraziti)

SLADKORNI BOLNIK

MOTNJE IMUNOSTI (hiperglikemija)

fagocitoza: kemotaksa, ingestija, ubijanje

okvara celične imunosti, manj opsoninov, 4. komponenta komplementa

mikroangiopatija, nevropatija

pogostejša kolonizacija kože in sluznic s S. aureus (koža, stafilokok. pljučnica)

POMEMBNE OKUŽBEsindrom povzročitelj glikemija

maligno vnetje zunanjega ušesa P. aeruginosa -

rinocerebralna mukormikoza Mucoraceae +

emfizematozni holecistits Clostridium spp, E. coli -

emfizematozni pielonefritis E. coli, G- bakterije ?

vnetja mehkih tkiv z nekrozo mešana flora +

okužba sečil Candida spp +

Maligno vnetje zunanjega ušesa

OKVARA FAGOCITOZE

pri AML, ALL, Tx, agresivni citostatiki, po različnih zdravilih agranulocitoza

prirojeno (agranulocitoza, cikl. nevtropenija, Ch.-Higashi, sy lenega L,

hiper IgE, kr. granulomatozna bolezen, sy pomanjkljive adherence L)

Pričakovani povzročitelji okužb:S. aureus, S. pneumoniae, Streptococcus spp, P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae, S. maltophilia, Acinetobacter spp

glivične okužbe: Aspergillus spp., Mucor spp., črne glivelahko tudi: HSV, VZV

ALKOHOLIKMOTNJE IMUNOSTIfagocitoza: adherenca, kemotaksa;zmanjšanje števila limfocitov, moteno delovanje limfocitov premik od pro-vnetnih citokinov v imuno-zaviralne citokine

+ ciroza, podhranjenost, higiena, kajenje

pljučnica: S. pneumoniae, anaerobi, Klebsiella spp, H. influenzae, tbc

spontani bakterijski peritonitis: E. coli, S. pneumoniae, E. faecalis, S. aureus

sepsa: E. coli, S. pneumoniae, C. perfringens, V. vulinficus, ne-tifusne salmonele, Bartonella quintana

endokarditis: S. pneumoniae (brez perdhodnih okvar zaklopk), E. coli > S. viridans

STAROSTNIK >65 let

MOTNJE IMUNOSTI celična in humoralna imunost refleks kašlja, prekrvavitev organov, celjenje ran ni fiziološke rezerve, ko-morbidnost (KOL), hitro poslabšanjePROBLEMIsečila: enterobakterije, G+ bakterije

pljuča: gripa, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, G-bakt., v 10% M. pneumoniae, C. pneumoniae; RSV, rinovirusi

tbcpreleženinemeningitis: pneumokok, L. monocytogenesendokarditis, prolongirane driske, vnetja sklepov, FUO pielonefritis: vročina, zmedenostperitonitis: lahko le bolečina v trebuhu

Spremenjena klinična slika !!!

OKUŽBE PRI NEVTROPENIČNIH BOLNIKIH

POSEBNO TVEGANJE: nevtropenija <200/mm3

(500 /mm3)

trajanje >7-10 dni

POSEBNOST KLINIČNE SLIKE

- ni piurije

- ni infiltratov na pljučih, ni gnojnega izmečka

- zabrisana klinična slika meningitisa

FEBRILNA NEVTROPATIJA

40 – 60% dokumentirana okužba

60 – 80% bakterijski povzročitelji

IZSKUSTVENO ZDRAVLJENJE OKUŽB PRI FEBRILNIH NEVTROPENIČNIH

BOLNIKIH

ŠIROKOSPEKTRALEN, UČINKOVIT PROTI

P. AERUGINOSA

+

AMINOGLIKOZID ?

+

VANKOMICIN ??

pri epidemioloških okoliščinah, i.v. katetri, usmerjeno

+

KRITJE ANAEROBOV ?

če gre za vnetje v bližini prevabil, nekrozantni gingivostomatitis

+

ANTIMIKOTIK (lipo-amf. B, kaspofungin)

po 4 –7 dneh neuspešnega zdravljenja z antibiotiki

OKUŽBE PRI BOLNIKU Z RAKOM

imunska okvara: rakava bolezen, citostatiki, biološka zdravila,

glukokortikosteroidi, PKMC

hematološke rakave bolezni: do 75% okužb

“čvrsti” tumorji: do 30% okužb

Vedno je vprašanje ali vročino povzroča sama rakava bolezen!

okvarjene vse 4 komponente imunskega sistema

………….

GLUKOKORTIKOIDI(pretežno okvara celične imunosti)

en terapevtski odmerek št. L v obtoku za 80% za 24h

Kl. pomembno že pri odmerku 0,3mg prednisolona/kg/dantveganje se poveča po 5. dneh zdravljenjaznačilne okužbe

BAKTERIJE VIRUSI GLIVE PRAŽIVALIL. pneumophilla CMV Aspergillus spp T. gondiiL. monocytogenes HSV Candida spp G. lambliaM. tuberculosis VZV Mucoraceae amebenetuberkulozne m. EBV C. neoformans S. stercoralis Nocardia spp HHV-6 C. immitisSalmonella spp HHV-8

IMUNOSUPRESIVNA ZDRAVILA, ki si jih uporablja v Tx medicini (nekatera tudi za določene rakave in imunske in vnetne bolezni)

cyclosporin A (Sandimmune): sinteza IL-2 (virusi),

tacrolimus (Prograf): sintezo IL-2 (virusi),

mycophenolate mofetil (Cellcept): (bakterije, glive),

mikofenolična kislina (Myfortic): (bakterije, glive),

azathioprine (Imuran): sinteza purinov (bakterije, glive),

basiliximab (Simulect): rec. IL-2 (CD 25), t½=2 ted.,

alemtuzumab (MabCampath): anti-CD 52 (oportunistične okužbe),

antilimfocitna protitelesa: (CMV)

- kunčji antitimocitni globulin (ATG Frezenius, Timoglobulin),

imunosupresivna zdravila zmanjšati/zamenjati/ukiniti pri življenjsko

nevarni okužbi !!!

odmerke imunosupresivnih zdravil prilagoditi pri uvedbi/ukinitvi

protimikrob. zdravil !

BIOLOŠKA ZDRAVILA IN IMUNSKI SISTEM

Načeloma velja:

BZ slabijo IS

vsako BZ deluje drugače na IS

posamezno BZ je povezano s specifičnimi okužbami

pogosto se uporabljajo v kombinaciji s citostatiki in drugimi BZ

osnovna bolezen, ki jo zdravimo z BZ, je pogosto vzrok za infekcije. Pogosto so zraven še druga imunosupresivna zdravila

Nomenklatura

Okrajšava na koncu imena opredeljujesestavo biološkega zdravila:

"-cept“ : fuzija receptorja na Fc frag. humanega

"-mab“ : monoklonsko Ab (mAb) IgG1

"-ximab“ : himerno mAb

"-zumab“ : humanizirano mAb

PREDNOSTI BIOLOŠKIH ZDRAVIL

Temelj BZ: "molekularna patogeneza" različnih bolezni

(rakave bolezni in različne imunsko pogojene bolezni)

človeški genom ponuja okrog 8000 farmakološko zanimivih tarčnih mest (angl. drugable molecules)

v je raziskavah ~ 300 bioloških zdravil

>30 BZ je odobrenih s strani FDA (angl. Food and Drug Administration)

V Sloveniji je odobrenih >20 BZ

BZ imajo glede učinkovitosti, specifičnosti in neželenih učinkov pri številnih boleznih prednosti pred običajnim načinom zdravljenja

so povečala možnost ozdravitve/dolgoletne zazdravitve

so manj toksična za krvotvorne celice k.m. (manj citopenij)

UPORABA BIOLOŠKIH ZDRAVIL

RAKAVE BOLEZNI: anti-CD20, anti-CD52

AVTOIMUNSKE BOLEZNI: anti-TNF, anti-CD20

PO PRESADITVI ORGANOV: anti-CD3, anti-CD25,

anti-CD52

anti-TNF učinkovine:

Humira (adalimumab) * Remicade (infliksimab) * Enbrel (etanercept) * Simponi (golimumab) *

Cimzija (certolizumab pegol)

Ime zdravila (specialiteta)

Tip Tarča Indikacija Nevarnost za hudo infekcijo

Hude infekcije Komentar

adalimumab (Humira)*

humani IgG1 TNF RA, JIA, AS, PA, PP, CD

da, granulomatozne bolezni,Reaktivacija HBV

nevarne pljučne bakterijske okužbe, TB, kandidoza, CMV, toksoplazmoza, nokardioza

»črna škatla« za okužbe

infliximab (Remicade)*

himerni IgG1 TNF RA, AS, PA, PP, CB, UK

da, granulomatozne bolezni,

Reaktivacija HBV

pljučnica, sepsa, TB, nTM, listerioza, kandidoza, aspergiloza, kriptokokoza, salmoneloza, toksoplazmoza, bruceloza, bartoneloza, lišmanioza, CMV, reaktivacija HBV

»črna škatla« za okužbe

etanercept (Enbrel)*

humani dimerni fuzijski protein

TNF RA, JIA, AS, PA, PP

da, granulomatozne bolezni; redkeje kot pri monoklonskih protitelesih; nevarno z anakinro,

Reaktivacija HBV

hude bakterijske okužbe, TB, nTM, listerioza, histoplazmoza, kandidoza, aspergiloza, kriptokokoza, nokardioza, praživali, VZV

»črna škatla« za okužbe

golimumab(Simponi)*

humani IgG1 TNF RA da, granulomatozne bolezni,

Reaktivacija HBV

certolizumab pengol (Cimzia)

humaniziran Fabprotitelesni fragment, konjugiran s polietilen glikolom

TNF CB da, granulomatozne bolezni, vendar manj kot pri monoklonskih protitelesih,

Reaktivacija HBV

hude pljučne bakterijske infekcije, TB, virusne in glivične okužbe

»črna škatla« za okužbe

rituximab* (Mabthera)

himerni humani-mišji IgG1

CD20 RA, NHLBKLL

da, za PML in hepatitis B

hude bakterijske okužbe, PML, parvovirus, CMV, HSV, VZV ter HBV reaktivacija

»črna škatla« za PML

rituximab* (Mabthera)

himerni humani-mišji IgG1

CD20 RA, NHLBKLL

da, za PML in hepatitis B

hude bakterijske okužbe, PML, parvovirus, CMV, HSV, VZV ter HBV reaktivacija

»črna škatla« za PML

Algoritm za HBV pri bioloških zdravilih

Prirejeno po Papa et al, Am Jour Gastro June 2009

BIOLOŠKA ZDRAVILA

Nevarnost okužbe pri bolniku je potrebno oceniti pred BZ,

Imunosupresija je lahko dolgotrajna,

Vseh okužb ne moremo predvideti z biološkimi tarčami,

Oportunistične okužbe !!!

IRS (Immune Reconstitution Syndrome): posumi kadar: novi infiltrati na pljučih,

kljub ustreznemu zdravljenju; poslabšanje kl.sl. kljub zdravljenju;

vse kulture in markerji negativni,

bolnika poučimo, kako se lahko določenim okužbam izogne in v primeru težav, hitro obišče ustreznega strokovnjaka,

Biovigilanca in PRIJAVLJANJE

OKUŽBE po Tx organov in tkiv

Presejalno testiranje darovalca epidemiološka anamnezaserološko testiranje na VDRL, HIV, CMV, EBV, HSV, VZV, HBV (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc) in HCVhemokultura in Sanfordrentgensko slikanje pljučglede na epidemiološke okoliščine in nedavne epidemiološke izpostavitve, napravimo še posebne serološke, PCR in antigenske teste

Presejalno testiranje prejemnikaepidemiološka anamnezacepilni programserološko testiranje na VDRL, HIV, CMV, EBV, HSV, VZV, HBV (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc in HCV)turebkulinski test ali Quantiferon Gold TBhemokulture in Sanfordrentgensko slikanje pljučznane okužbe: kolonizacija v preteklosti (profilaksa?)

aktivne okužbe (ustrezno zdravljenje?)glede na epidemiološke okoliščine in nedavne epidemiološke izpostavitve, napravimo še posebne serološke, PCR in antigenske teste

Ocena tveganja za okužbo

večje tveganje za okužbo: indukcija za deplecijo limfocitovpulzni odmerki glukokortikoidovplazmaferezaveliko tveganje za zavrnitevzgodnja zavrnitev presadkaslabo delovanje presadkaaktivna in latentna okužba pri darovalcu in prejemniku tehnični zapleti: popuščanje anastomoze, krvavitev,okužba rane ali slabo celjenje,podaljšana intubacija,podaljšana uporaba kirurških,žilnih ali urinskih katetrov

manjše tveganje za okužbo:imunološka tolerancadobra HLA skladnosttehnično uspešna operacijaustrezna kirurška profilaksaučinkovita protivursna profilaksaprofilaksa proti Pneumocistis jiroveciiustrezno cepljenje

SPREMEMBE V POJAVLJANJU OKUŽB PO TRANSPLANTACIJI

• spremenjen režim imunosupresije

• rutinska kemoprofilaksa (CMV, PCP)

• boljše preživetje presadkov

• protilimfocitna protitelesa- povečana aktivnost virusov (CMV, EBV, HIV)

spremembe v pojavljanju okužb po Tx

bolnišnična okužba

D ali P

aktivacija latentne okužbe doma pridobljene okužbe

<1 mesec

okužbe z odpornimi

mikroorganizmi; MRSA,

VRE,

Candida spp.

apiracija

okužbe katetrov

okužbe rane

popuščanje anastomoze

CD kolitis

D-okužbe:

HSV, LCMV

virus Zahodnega Nila

HIV, T.cruzi

P-okužbe:

(kolonizacija)

Aspergillus spp.,

Pseudomonas spp.

1-6 meseca

ob profilaksi proti PCP, CMV,

HBV;

BK okužbe, CD kolitis,

HCV okužba

okužba z adenovirusi

gripa

kriptokokoza

tuberkuloza

zapleti ob anastomozi

brez profilakse:

okužbe z virusi herpes

PCP

HBV okužba

okužbe z: Nocardia spp,

T. gondii, S. stercoralis,

Leishmania, T. cruzi

> 6mesecev

doma pridobljene pljučnice

okužbe sečil

PCP, L. monocytogenes,

okužbe z: Aspergillus spp.,

neobičajnimi plesnimi in

Mucor spp.

Nocardia spp., Rhodococcus

spp.,

pozne virusne okužbe:

CMV, HBV, HCV,

virus JC,

HSV encefalitis

kožni rak

PTLD

Dinamična ocena tveganja okužbe

D-okužbe

P-okužbe

Transplantacija

Običajne okužbe pri prejemnikih čvrstih organov

Urnik okužb po presaditvi čvrstih organov

Urnik okužb po presaditvi krvotrvornih matičnih celic

Primer pristopa k okužbi pri bolniku z IM:

Driska

Driska pri bolnikih z IM pogostejša kot pri imunsko zdravih

poteka huje

huje potekajo tudi driske, povzročene z obič. črevesnimi patogeni

povezana s pogostejšimi hospitalizacijami in večjo smrtnostjo

etiologija driske se značilno razlikuje od driske pri imunsko zdravih

pogosto so povzročiteljice oportunistične okužbe

včasih tudi redki povzročitelji

misliti tudi na neinfekcijske bolezni

zelo pomembna je tudi hospitalna higiena

Infekcijski vzroki driske pri bolnikih z IM

Bakterije:Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp., Clostridium difficile

patogene E. coli, C. trachomatis – LGVa

MikobakterijeMycobacterium avium complex, M. tuberculosis

VirusiCMV, norovirusi, adenovirusi, rotavirusi, HSV, HIV

Paraziti Cryptosporidium spp., Giardia duodenalis, Cystoisospora belli, Entamoebahistolytica, Blastocystis hominis, Cyclospora cayetanensis, Strongyloidesstercoralis

GliveMicrosporidia, Candida spp., Histoplasma

Drugonevtropenični enterokolitis

vedno misliti na možnost sistemske okužbe HK

kultivacija bakterijskih povzročiteljev driske je še vedno nujna!

blato: “hkratni PCR” hitra dg različnih povzročiteljev

Zdravljenje običajnih povzročiteljev bakterijskih drisk pri oseba z IM

OKUŽBE OSREDNJEGA ŽIVČEVJA

večinoma urgentna stanja !

povzročitelji: L. monocytogenes, C. neoformansAspergillus spp., M. tuberculosis, T. gondii

in virusi: HSV, VZV, CMV, HHV-6, poliomavirus JC, virus limfocitnega horiomeningitisa (LCMV)

diagnoza: LP (PCR, Ag test, serologija, kulture)

+ slikovna diagnostikadd: toksični učinki zdravil, rakave bolezni

Temeljne pomanjkljivosti

Spremembe na CT ali MRI Podaljšana nevtropenija Okvare celične imunosti*

masivne ali kepaste spremembe možganski absces z aspergili,

zigomicetami;

možganski absces z Nocardia spp.,;

možganski absces s Cryptococcus

spp.

Toksoplazmoza;

EBV-LPB

difuzni encefalitis PML (virus JC) VZV, CMV, HSV, HHV-6, virus JC,

listerija

Diferencialna diagnoza okužb CŽS pri bolnikih z imunsko okvaro glede na slikovne preiskave in vrsto imunske pomanjkljivosti

OKUŽBE PLJUČ

etiologija se zelo razlikuje od imunsko normalnih oseb,

pogosto so potrebne invazivne diagnostične metode,

za katere se moramo odločiti še pravočasno!!!

npr. pri sumu na IA:

GM in PCR v BAL-u > GM in PCR v krvi

Infiltrat Infekcijski vzroki Neinfekcijski vzroki

omejeni (lokalizirani) po Gramu pozitivne in po Gramu negativne bakterije, Legionella, mikobakterije

lokalna krvavitev, embolija, tumor

nodularni glive (Aspergillus, Mucor), Nocardia, L. micdadei

limfom, drugi tumorji,PTLB

difuzni virusi (posebno CMV), klamidije, Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma gondii, mikobakterije

srčno popuščanje; radiacijski pnevmonitis; poškodba pljuč, povzročena z zdravili; difuzna alveolna krvavitev po PKMC,LIP

Diferencialna diagnoza pljučnih infiltratov pri bolnikih z imunsko okvaro

Zaključek

Vse pogosteje se srečujemo z prizadetimi febrilnimi

bolniki s hudimi IM,

Bolj ko je bolnik prizadet, hujšo ko ima IM, hitreje in bolj

preudarno moramo izbrati empirično zdravljenje, ki ga v

idealnih razmerah hitro zamenjamo za usmerjeno

protimikrobno zdravljenje – pri tem je najpomembnejše

sodelovanje med infektologom in mikrobiologom.