OLGU BAZLI PET-BT RAPORLAMA KURSU

BAŞ VE BOYUN TÜMÖRLERİDr. Tevfik Fikret ÇERMİK

İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Fizyolojik ve Patolojik FDG Tutulumları

Tiroid Bezinde

Tükrük bezlerinde

Nazofarenks ve Orofarenkste

Larenkste

Lenfoid Dokuda

Mukozada

Kaslarda

Yağ Dokusunda

Spinal Kord

Tiroid

Tiroid glandı FDG tutulumu göstermeyebileceği gibi, diffüz, fokal veya heterojen

asimetrik tutulum paternleri gösterebilir

Fokal tiroid uptakeleri en dikkat edilmesi gerekenler olup, malign olabileceği gibi

toksik nodüler veya multinodüler adenom / hiperplazi nedenli olabilir.

Laboratuar bulguları hiperfonksiyone değilse biyopsi yapılmalı

Diffüz tutulumlar tiroidit, graves hastalığı ile ilgili olabileceği gibi bazen tamamen

normal olabilir

Hipermetabolik tiroid adenomu.

Kistik nodülün periferi yoğun FDG tutuyor. Hürtle hücreli karsinom.

Tükrük Bezleri

Parotis ve submadibular glandlar çoğunlukla hafif ve bazen orta

düzeyde simetrik fizyolojik FDG tutulumu gösterebilir. Ancak nerdeyse

hiç uptake olmaması da normal bir bulgudur

Asimetrik tutulumda diğer beze cerrahi varlığı sorgulanmalıdır (Ters

asimetri).

Primer ve daha az olasılıkla metastatik tutulumda asimetrik tutulum

gözlenir.

Tükrük Bezleri

Benign tümörlerden Warthin ve pleomorfik adenomda yoğun tutulum

izlenir.

Sarkoidoz ve enfektif hadiselerde yoğun tutulum söz konusudur.

Karsinom ve lenfomada yoğun tutulum izlenir.

Spindle hücreli neoplazm FDG tutmaz.

Sadece FDG tutulum düzeyine bakarak malign-benign ayırımı yapmak

mümkün değildir.

SUVmax: 1.1SUVmax: 8.7

SUVmax: 6.7 SUVmax: 3.3

Yüz ve Boyun kasları

Baş ve boyun bölgesinde çok sayıda kas bulunması ve bu kaslarda fizyolojik FDG tutulumu

sorun olabilir. Koranal kesitlerin yardımıyla lineer simetrik kas aktivitelerinin ayrımı

mümkündür.

Bununla birlikte miyotendonious junction’larda bazen fokal yoğun fizyolojik tutulumlar

olabilmektedir.

Sternokleidomastoid kaslarda bazen tek taraflı fizyolojik yoğun FDG tutulumları

olabilmektedir.

Yüz ve boyun kaslarında tek taraflı veya asimetrik tutulumlar anksiyeteye bağlı olabilir.

Yüz ve Boyun kasları

Boyun kaslarından trapezius, sternocleidomastoid, paraspinal

kaslarda

Genioglosus kasında

Göz kaslarında fizyolojik tutulumlar izlenebilmektedir

Fizyolojik kas aktivitesi. Omuz eklem kuşağında fizyolojik FDG tutulumu. Solda ayrıca kahverengi yağ dokusuna ait tutulum

Asimetrik sternokleidomastoid ve simetrik prevertebral kas tutulumları

İnferior obliqus capitus kasında asimetrik FDG tutulumu. BT’de patolojik bir bulgu izlenmezken kasta yoğun tutulum

Simetrik (sol) fizyolojik mylohyoid kas uptake’i. Koronal kesitte asimetrik (sağ) mylohyoid kas uptake’i

Sağ medial pterygoid kasta asimetrik FDG tutulumu. BT kesitleri normal

Ağız tabanını oluşturan kaslarda çoğunlukla simetrik ve bazen de asimetrik kas

tutulumları söz konusu olabilir

Benzer şekilde dile ait diffüz ve bazen de fokal tutulumlar olabilir, bunların

mukozal malign karekterli tutulumlardan ayrımı güç olabilir

Benzer şekilde larenkste vokal kordlarda ve konuşma ile ilgili kaslarda fokal

tutulumlar olabilir. En belirginleri cricopharygeus kasındaki fokal tutulum

Hastada öksürük sorunu olması halinde ise pharyngeal costrictor kasında vokal

kordlarla birlikte fizyolojik tutulumlar olabilir

Cricopharyngeus kas düzeyinde fizyolojik tutulumPharyngeal constrictor kasının fizyolojik tutulumu (uptake fazında tekrarlayan öksürük nedeenli)

Fizyolojik Lingual uptake’i.Yumuşak damakta mukozal uptake. Lingual uptake ile yumuşak doku uptake’inibirbirinden ayırmak zor olabilmektedir.

Kahverengi Yağ Dokusu

Sadece PET kullanıldığı dönemlerde tüm lineer ve simetrik fokal

tutulumların kas olduğu düşünülüyordu.

PET-BT ile bu tutulumların bir kısmının aslında yağ dansiteli alanlarda

olduğu tespit edildi. Bu ayrımın doğru yapılmasının klinik bir önemi

yok ancak FDG tutulan alanda -150 ila -50 HU atenuasyon söz konusu

ise bu bölge yağ dokusudur

Recurrent Larengeal Sinir Yaralanması

Postoperatif sinir yaralanmalarına bağlı asimetrik normal vokal kordun

fizyolojik tutulumu izlenir.

BT görüntülerinde tutulum izlenmeyen vokal kordun plejik olduğu

kolayca tespit edilebilir

Fizyolojik vocal cord uptake’i. Gerçek vokal kordlarda simetrik fizyolojik aktivite tutulumu enjeksiyon sonrası uptake fazında konuşma ile ilişkili

Asimetrik fizyolojik vokal korduptake. Karşı vokal kordun paralizisine bağlı normal vokal kordun kullanımına bağlı fizyolojik tutulumu

Lenfoid Dokular

Baş ve boyun bölgesi lenfoid dokuların en yaygın oldukları vücut bölgesi.

Waldeyer halkası; adenoidlerden, palatin ve ligular tosillerden meydana geliyor.

Waldeyer halkasında genellikle simetrik uptake

Özellikle aktif enfeksiyonlarda asimetrik tutulum olabilir.

Malign tutulumlarda asimetrik uptake daha beklenen bir bulgu ancak BT’de

malignite bulgusu olan anatomik abnormalite olmayabilir.

Simetrik uptake değerlendirmeyi kolaylaştırsa da hiperplazilerde ve bazen

malignitelerde de simetrik uptake olabiliyor.

Nazofarengeal alanda bilateral yoğun fizyolojik adenoid uptake.

Palatine tonsil düzeyinde yoğun bilateral fizyolojik uptake. Benzer düzeyde tutulum tonsillarhiperplazide de izlenir.

Baş ve boyun bölgesinde çok sayıda lenfatik zincir-kanal ve lenf nodu bölgesi

bulunuyor.

Granülamatöz nedenli yüksek asimetrik uptake ve eşlik eden BT abnormaliteleri

bu bölge içinde sık karşılaşılan sorun.

Lenfoanjiografik etki; RF ektravazasyonu sonrası lenfatik kanallar ve nodlar

boyunca aktivitenin birikmesi (Korsan Lenfosintigrafi!).

Genelde FDG antekubital enjeksiyonla yapıldığı için aksiller, supra-infraklavikular

nodal tutulumlar izlenir.

Larenks sağ anteriorda anterior komissürü geçerek

sola uzanım gösteren 2.3x2.2 cm boyutlarında

yoğun patolojik FDG tutulumu (ok) (SUVmax:20.0).

Aksiyel yağ baskılı T1A (A) ve koronal STIR (C)

kesitlerinde sol servikal 1.5 cm boyutlarında

metastaz lehine değerlendirilen lenf nodu

izlenmektedir. Tanımlanan lenf nodunda PET-BT ‘de

yoğun artmış patolojik FDG tutulumu (kesik ok)

(SUVmax:12.5) izlenmektedir. Histopatolojik olarak

reaktif hiperplazi ile uyumlu bulunmuştur.

Sağ servikal zincirde büyüğü 0.9 cm boyutlarında

patolojik FDG tutulumu izlenen lenf nodlarında

(çizgili ok) (SUVmax:7.1) metastaz saptanmıştır.

Servikal ve mediastinal lenfatik

istasyonlarda multiple odaklar halinde

artmış patolojik FDG tutulumu gösteren

lenf nodları (kesik oklar)(SUVmax:10.5)

histopatolojik nekrotizan granülomatöz

lenfadenit olarak doğrulandı.

MRG çalışmasında servikal lenf nodları

metastaz lehine değerlendirilerek yanlış

pozitif sonuca yol açmıştır.

Antecubital venenjeksiyonu sırasında ektravazasyona bağlı maddenin cilt altı ve lenfatik sisteme geçmesi ile Lenfoanjiografik etki

PET-BT’de izlenen artefaktlar

BT kaynaklı artefaktlarda günümüzde BT atenüasyon düzeltme protokolleri ile

azalma söz konusu ama dental implantlar gibi metalik malzemeler bulundukları

bölgede yalancı yüksek FDG uptake’ine yol açabiliyor

I.V. Kontrast madde kullanılıyorsa BT çekimi sırasında venöz sistemdeki yoğun

kontrast maddenin PET çekimi sırasında olmaması yanlış atenüasyon düzeltmesi

ve özellikle subklavien ven trasesi boyunca yalancı lineer artmış FDG tutulumuna

yol açıyor

Sık olmamakla birlikte kontrast artefaktı bazen fokal olabilir ve lenf nodu

tutulumları ile karıştırmamaya dikkat edilmeli.

İntravenoz kontrasta bağlı lineer BT atenuayon artefaktı . Uncorrectedgörüntülerde uptake izlenmiyor.

İmplant katetere lokalizasyonunda artmış uptake’e benzer artefakt.Uncorrected görüntülerde aktivite tutulumu izlenmiyor

Dental abseye bağlı yoğun FDG tutulumu. BT’de bir özellik izlenmiyor

Yakın Dönemli Cerrahi ve RT

Cerrahi sonrası operasyon sınırlarında ve bölgesinde yoğun inflamatuar cevap

FDG akümülasyonuna yol açmaktadır.

Radyoterapi sonrası 3 ayı aşan sürelerde bile hala yalancı pozitifliğe yol açan

tutulumlar olduğu unutulmamalı. 4. aydan itibaren görülme olasılığı daha az.

Hala kemo-radyoterapi sonrası ne zaman PET-BT yapılacağı konusunda bir fikir

birliği olmasa da initial PET-BT’nin kılavuz olarak kullanılması tedavi sonrası

yapılan PET-BT kaynaklı yalancı pozitiflik oranını azaltır (tedavi öncesi PET-BT

yapılmasını teşvik etmek gerekli).

Bir ay önce parsiyel glosektomi operasyonu geçiren olguda operason lojunda yoğun tutulum SUVmax:19.7

PET-BT’de I.V. Kontrastı Nasıl Yapıyoruz?• Rutin uygulamamızda toraks, abdomen ve pelvis

maligniteleri için;• Non-iyonik I.V. Kontrast enjeksiyonundan sonra 50 sn

gecikmeli tüm vücut BT görüntüsü alınıyor• Bu Venöz Faza karşılık geliyor• Baş-boyun tümörlerinde ise 30. sn gecikmeli tüm vücut

BT görüntüsü alınıyor • Form: 270-300-320 mgI/ml, 100 ml• Doz: Erişkinde 75-100 ml• Bu fazlar dışında BT görüntülemede bazı tümörlerde

önemli bulgular veren erken veya geç arteriyel faz görüntü almıyoruz

Kontrastın Ulaşma Zamanı

Sağ Atrium 6-12 snAna Pulmoner Arter 9-15 snSol Atrium 13-20 snAorta 15-22 snKarotisler 16-24 snRenal Arterler 18-27 snFemoral Arterler 22-33 snJuguler Ven 22-30 snRenal Venler 22-30 snSuprarenal İnf. Vena Cava 24-32 snİnfrarenal İnf. Vena Cava 120-250 snSplenic Ven 30-45 snMezenterik Venler 35-50 snKaraciğer Venleri 50-80 snFemoral Venler 120-250 sn

• İohexol (OMNIPAQUE)• İomeprol (IOMERON)• İopromid (ULTRAVIST)• İobitridol (XENETIX)• İoversol (OPTIRAY)• İodixanol (VISIPAQUE)

İyotlu Kontrast Maddeler

ÖNERİ: PET-BT’DE I.V. UYGULAMADA NON-İYONİK KONTRAST MADDE KULLANILMALI

PET-BT’de BT’nin Raporlamaya Katkısı

Parapharangeal Alan

Parangeal mukozal Alan

Masticator Alan

Submandibular Alan

Sublingual Alan

Parotid Alan

Carotid Alan

Retroparengeal Alan

Tehlikeli Alan

Perivertebral Alan

Visceral Alan

Posterior Servikal Alan

Baş ve boyun bölgesinde önemli alanlar (space)

Hipofarenks-Larenks

Tiroid

Lenf Nodları

Oral kavite

Submandibular Alan

Sinüsler

OLGULAR

Sağ tonsil kaynaklı SCCa 4.5x3x2.3 boyutlarında kitle, seviye II nodal metaztaz

Seviye III nodal metastaz

Sol Tonsilde SCCa

Dil kökünde SCCa tanılı Alt sıra tedavi öncesiÜst sıra kemo-radyoterapi sonrası

Tedavi öncesi bilateral jugulodigastrik metastaz

Tedavi öncesi seviye IIA-IIB ve III metastazlar

Akciğer metastazlarında progresyon

Dil kökü malign neoplasmı olan olguda inisial ve kemo-radyoterapi sonrası

Primer Tümör (T) neye dikkat edelim (checklist) • Nazofarenks tümörleri için

• Tümör parafangeal alana yayılmış mı?• Kafa tabanı ve paranazal sinüslere yayılım var mı?• Hipofarenkse uzanıyor mu?

• Orofarenks tümörleri için• Larenks, dil kasları, medial pterogoid kasına, sert

damak ve mandibula yayılımı var mı?• Lateral pteroid kası, nazofarenks, kafa tabanı ve

carotis arter kılıfına yayılım var mı?• Hipofarenks tümörleri için

• Tiroid/cricoid kartilaj, hyoid kemik, tiroid gland ve santral kompartmanda bulunan yumuşak dokulara invazyon var mı?

• Prevertebral fasyaya, karotis kılıfına veya mediasteneyayılım var mı?

Pharengeal Ca

Uzak Metastazlar• Kemik• Akciğer• Karaciğer

Pharengeal Karsinom

Opere larenks kanserli hastada takip döneminde nüks hastalık. Trakeostomi lojuna uyan alanda nüks hastalık (mavi ok). Nükskitlesel lezyonla yakın komşuluk halinde sağ orta juguler bölgede (kırmızı ok) metastatik lenf nodu

Postkontrast yağ baskılı T1A (A) ve koronal

STIR kesitlerinde (C) sol servikal yerleşimli

4.8x2.9 cm boyutlarında lenf nodu

izlenmektedir. Lenf nodunun PET-BT

çalışmasında SUVmax değeri 20.8 olarak

ölçülmüş olup, ayrıca sol ariepiglottik foldda

yaklaşık 0.8x0.6 cm boyutlarında lezyonda

artmış patolojik FDG tutulumu saptanmıştır

(kesik ok) (SUVmax:9.3).

PET-BT görüntülerinde sağ supraglottikyerleşimli epiglota ve sağ bant ventriküleuzanım gösteren 3x2 cm boyutlarındakitlesel lezyonda yoğun artmış patolojik FDGtutulumu (kırmızı ok) (SUVmax:15.5) ve heriki juguler lenfatik istasyonda santralinekrotik görünümde metastatik lenfnodlarına ait periferal yoğun artmışpatolojik FDG tutulumları (kesik kırmızıoklar).

Ayrıca epiglot düzeyinde artmış patolojikFDG tutulumu (beyaz kısa ok) (SUVmax:10.8)sözkonusudur.

PET-BT görüntülerinde supraglottiklarenkste epiglotta kalınlaşmaya yol açanlezyonda yoğun patolojik FDG tutulumu(kalın beyaz ok) (SUVmax:17.2) vebilateral juguler metastatik lenf nodlarınaait yoğun patolojik FDG tutulumları (kesikkırmızı oklar) (SUVmax:8.9) izlenmektedir.

Ayrıca sol parotis glandında biopsi ilekanıtlanmış larenks karsinom metastazınaait yoğun patolojik FDG tutulumu (kırmızıok) (SUVmax: 16.1) izlenmiştir.

Epiglot sol kesimde yaklaşık 2.1x1.2 cm

boyutlarında hava sütununu kısmen daraltan

kitlesel lezyonda yoğun artmış patolojik FDG

tutulumu (ok) (SUVmax:21.5) gösterilmiştir.

Torakal kesitlerde sağ akciğer alt lob

posterobazal segmentte subplevral yerleşimli

1.9x1.8 cm boyutlarında nodüler lezyonda

izlenen artmış patolojik FDG tutulumu (kesik

ok) (SUVmax:23.8) yapılan biyopsi ile

senkron ikinci primer tm (SCCa) ile uyumlu

bulunmuştur.

Primer Tümör (T) neye dikkat edelim (checklist) • Supraglottic ve glottic tümörler için

• Tümör tiroid kartilajına ve larenksten sonraki hava yoluna, dil kaslarına, boyun strap kaslarına, tiroide özafagusa yayılım var mı?

• Prevertebral alana, karotis arter kılıfına, mediastene yayılım var mı?

• Subglottic tümörleri için• Tiroid/cricoid kartilaj invazyon var mı? • Larenksten sonraki hava yoluna, dil kaslarına, boyun strap kaslarına, tiroide

özafagusa yayılım var mı?• Prevertebral fasyaya, karotis kılıfına veya mediastene yayılım var mı?

Larengeal Karsinom

Uzak Metastazlar• Akciğer• Diafragma/plevra• Karaciğer• Kemik• Böbrek

Larengeal Karsinom

Sağ parotiste 2.4 cm boyutlarında primer tümör

Sağ jugulodigastrikte ikisi subsantimetrik biri 2 cm boyutlarında nodal metaztaz

Aynı hastanın çıkan kolonda malign polipoidtutulum

Primer Tümör (T) neye dikkat edelim (checklist) • Mandibula ve kulak yolunda invazyon var mı?

• Metastazları• Akciğer• Kemik• Beyin

Tükrük Bezi Karsinomları

Anaplastik tiroid Ca,Larenkse sağdan invaze kitle

Primer Tümör (T) neye dikkat edelim (checklist) • Boyutu mutlaka yazalım• Ektratiroidal yayılım var mı?

• Kaslar, Trakea, Özafagus, Vasküler yapılar, prevertebral fasya

• Metastazları• Akciğer• Kemik• Beyin

Tiroid Karsinomları

Gingival SCCa. BT görüntülerinde özellik yok.Kontrastlı yağ baskılı T1-ağırlıklı FDG PET/MRI hem anatomik hem de metabolik olarak kitleyi tespit edebiliyoruz

Dil SCCa. BT’de bir özellik yok.Yağ baskılı T1-ağırlıklı FDG PET-MRI’da dilin bazalinde ağız tabanında tümör hem metabolik hem de anatomik olarak izleniyor.

İyi bir kongre geçirmeniz dileğiyle…