Oost, westThuis best

Wat gebeurt er in de keten?

Angelique Bukman

Gespecialiseerd verpleegkundige

Oncologische palliatieve zorg/ thuiszorg

workshopinhoud:• Ervaringuitwisseling aan de hand van

casuïstiek • Ketenzorg nu stand van zaken• Ondersteuning thuis, mogelijkheden en

onmogelijkheden • Verbeterpunten in zorg in de keten• Verschillende zorgsituaties• De mantelzorger

Vergrijzing van de samenleving

– Toename van aantal ouderen

– Afname van zorgverleners en professionals

Uitdaging de komende jaren:

• Toename levensverwachting, succesvolle behandelingen

• Vergrijzing, toename chronisch zieken en toename van co-en-multimorbiditeit

• Vermindering van het aantal werkenden• Forse ombuigingen AWBZ zorg• Marktwerking

Besef:• Afhankelijkheid• Noodzaak afstemmen• Noodzaak vertrouwen

Zorgvraag ouderen komende 10 jaar:

• Zorgvragen raken meer verweven met vragen op het gebied van welzijn, participatie, arbeid en wonen

• Vragen over ondersteuning bij leven met beperking komen meer centraal te staan

• Vraag naar zorg dichtbij huis en in huis neemt toe, aangepast aan de persoonlijke situatie

• Vraag naar preventieve zorg neemt toe

• Meer behoefte aan ondersteuning bij zelfmanagement

• Waar denk jij dat de oudere tegen aan loopt in de thuis-situtatie?

De client heeft zorg nodig hoe regel je dat en met wie?

Ketenzorg vergt multiple interventies

Patiënt-niveau

Professionals niveau

Organisatie-niveau

Karin Lemmens, Improving chronic care; developing and testing disease-management interventions applied in COPD care. iBMG/EUR, 30 juni 2009.

In de 1e lijn er kan veel::

• Informatievoorziening, voorlichting• Signalering en doorverwijzen• Begeleiding / zorg• Begeleiding steun mantelzorger• Casemanagement• Hulp bij persoonlijke en huishoudelijke

hulp• Anders wonen/ tijdelijke opvang

ZVW

Zorgverzekeraar

> Basisverzekering voor iedereen> aanvullende verzekering

(kortdurende) zorg> Huisarts> Ziekenhuiszorg> Fysiotherapie> Tandarts

AWBZ

Zorgkantoor

Collectief: voor iedereen

Langdurige zorg (onverzekerbaar)> Verpleging thuis> Verpleeghuiszorg> Gehandicaptenzorg

De zorg is via 3 wetten geregeld

WMO

Gemeente/ zorgloket

Jeugd, Welzijn, Wonen en Zorg

> Huishoudelijke hulp> Vervoer> Woningaanpassing> Rolstoelen

Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) stelt in een indicatiebesluit vast:

• Op hoeveel ( AWBZ) zorg de cliënt recht heeft. zoals:

• Dagbehandeling• Uitleen-verpleegartikelen • Persoonlijke verzorging • Verpleegkundige zorg • Specialistische zorg • Terminale zorg ( PTZ- verklaring)

WMO

• Hulp bij huishouding

• Hulpmiddelen

• PGB

• Vervoersvoorzieningen

• MEE-organisaties

• Aanpassen ADL-woningen

Wat valt er onder AWBZ

• Persoonlijke verzorging – ADL • Verpleging -Bijvoorbeeld wondverzorging en

injecties of hulp bij zelf leren injecteren. • Begeleiding –ondersteuning in het dagelijkse leven,

BG individueel). • Verblijf Denk aan een tijdelijk of permanent verblijf

in een verpleeg- of verzorgingshuis. • Behandeling - hierbij gaat het om herstel of

verbeteren van de aandoening en voorkomen dat uw aandoening erger wordt. Voorbeeld.

• PTZ terminale zorg

Verschil intra en extramuraal

• Cliënt maakt geen kosten• Ziektekosten verzekering

betaald• Cliënt komt naar jou toe• Mantelzorg in mindere

mate van belang• Weinig grenzen aan zorg

• Eigen bijdrage inkomens afhankelijk

• Afhankelijk van CIZ indicatie

• Jij bent te gast van de cliënt

• Mantelzorg is vaak voorwaarde voor zorgverlening

• Omvermogen/Grenzen aan thuissituatie (beeldvorming cliënt)

Andere vormen van zorg

• Vrijwilligers

• Buddy's

• Hospice

• Inloophuizen

• Steunpunten mantelzorg

Integrale zorg

• Focus op kwaliteit van leven, zoals het controleren van de symptomen (pijn, stress, ongemak) en het creëren van veiligheid en vertrouwen.

• Holistische benadering waarbij rekening wordt gehouden met de levenservaringen van de cliënt en zijn of haar huidige situatie.

• Zorg voor zowel de client als voor zijn of haar mantelzorger(s) en naasten.

• Respect voor de keuzes van de cliënt en of zijn mantelzorger(s) en naasten..

• Nadruk op open communicatie, naar de zorgvrager maar ook naar de mantelzorgers en naasten

• Anticiperend beleid.• Casemanagement: van de diagnose tot in de terminale fase.

ingrediënten/randvoorwaarden voor ketenzorg

Kunst van verbinden

• Signalering• Diagnostiek• Afstemming:

-Casemanagement, afspraken over bereikbaarheid- transfer-VPK: zaken bij elkaar brengen

• Rol IKNL?

Noodzakelijke voorwaarden:• Menskracht, kennis van sociale kaart • Informatiesysteem,• Goede overdracht, geïntegreerde dossiervoering • denken in ‘zorgpaden’ van patiënten• Zorgplan• Kwaliteitsborging• Bevorderen zelfmanagement• Oog voor de omgeving

Kernaspecten van zelfmanagement

Zelfmanagement een dynamisch proces

Zelfmanagement vereist kennis, competenties en motivatie

Centraal staat de patiënt met een chronische ziekte die samen met professional vaststelt wat hij zelf kan en wil doen

Zelfmanagement als proces van co-creatie (mutual empowerment)

::

• Is er voldoende inzicht in de eigen situatie, mogelijkheden en beperkingen?

• Is er voldoende initiatief om zelf aan de slag te gaan?

• Kan de betrokkene zelf doelen stellen?

• Kan de betrokkene zelf plannen?• Kan de betrokkene eigen gedrag

monitoren?

zelfmanagement

Feedback & Advies

Zelf-management

Monitoren

Problematiek waar de mantelzorger mee te maken

krijgt• Fysiek

• Praktisch

• Psychisch

• Sociaal

• Financieel

Spanningen voor mantelzorger

• Door gevoelde noodzaak• de zorgrol kan de andere rollen overheersen• door het ziekteproces kan de relatie tussen de

mantelzorger en ontvanger veranderen• ( Al eerder bestaande) spanningen met eigen

sociale omgeving kunnen het zorgen verzwaren

Belangrijke vragen voor de mantelzorger

• Kan ik de zorg (nog) aan?

• Wil ik (nog) zorgen?

• Weet ik voldoende?

 

mantelzorgondersteuning

• Netwerk inventarisatie

• Inzet van de vrijwilliger

• Gespreksgroepen

• Respijtzorg

• Steunpunt mantelzorg

• Mantelzorgwoningen (verplaatsbare wooneenheden)

Vragen??....Dank voor

jullie aandacht !