Upload
api-3840240
View
1.278
Download
6
Embed Size (px)
Citation preview
1
Oparzenia chemiczne przewodu pokarmowego
Klinika Toksykologii CMUJPiotr Hydzik
2
Śmiertelność
W ciągu ostatnich 20-30 lat obniżyła się z: 20% do 1-4%Jest to wynik:1. Zmniejszenia stężenia dostępnych roztworów2. Udoskonalenia metod leczenia chirurgicznego
oraz opieki anestezjologicznej3. Lepsze antybiotyki, metody żywieniaGłówne przyczyny:-zapalenie śródpiersia-peritonitis-sepsa-wielonarządowa niewydolność-niedobory żywieniowe
3
Produkty zawierające kwasy do domowego użycia
ŚRODKI DO CZYSZCZENIA SANITARIATÓW• 8-10% kw. siarkowy, 10-25% kw. solny (CINT),
70-100% dwusiarczan Na ŚRODKI DO PRZETYKANIA RUR• 95-99% kw. siarkowy ŚRODKI DO WYTRAWIANIA METALI I
ODRDZEWIANIA• 5-80% kw. fosforowy, 1% kw. szczawiowy, 5-
25% kw. solny, 10-20% kw. siarkowy, 5-20% kw. chromowy
ŚRODKI DO UPŁYNNIANIA CYNY• 10-35% chlorek cynku, 40% kw. solny ELEKTROLIT AKUMULATOROWY• 25-30% kw. siarkowy
4
Środki zawierające zasady do użytku domowego
ŚRODKI DO PRZETYKANIA RUR• KRET; wodorotlenek Na, podchloryn Na /pH 14/ŚRODKI DO MYCIA W ZMYWARKACH• krzemian Na, węglan Na, trójpolifosforan Na
/pH 10-13/ŚRODKI DO MYCIA KUCHENEK • wodorotlenek NaŚRODKI DO CZYSZCZENIA BASENÓW I PODŁÓG• 70% podchloryn NaWYBIELACZE• CLOROX; podchloryn Na do 5%, wodorotlenek
Na /pH 11/• ACE; podchloryn Na 5-15%, środki
powierzchniowo czynne
5
Wybielacze
• domowego użytku wybielacze zawierają zwykle 3-
6% roztwór podchloryny sodu (ph 10.8- 11.4)
• poważniejsze uszkodzenia śluzówki po spożyciu
większej ilości > 5ml/kg m.c.
• w żołądku podchloryn sodu w kontakcie z
kwasem solnym wytwarza kwas podchlorawy i
chlor
• opisywano ogólne objawy ( hypernatremia,
kwasica hiperchloremiczna)
6
Amoniak
• wodne roztwory amoniaku są alkaliczne i
bezbarwne ( najczęściej 5-10% roztwór)
• amoniak rozpuszczony w wodzie wytwarza
wodorotlenek amonu, który dysocjuje do
amoniaku i jonu hydroksylowego, który
wywołuje martwicę rozpływną
7
Inne substancje żrące
• KWASY I INNE ZW. O PODOBNYM DZIAŁANIU; chlorek wapniowy, jod, kw.benzenosulfonowy, kw.jodowodorowy, kwas cytrynowy, kw.mlekowy, kw.szczawiowy, nadsiarczan potasowy, siarczan glinowy, siarczan glinowo-potasowy, siarczyn sodowy kwaśny
• ZASADY I INNE ZW. O PODOBNYM DZIAŁANIU; fosforany, polifosforany, krzemian sodowy, podchloryn sodowy, tlenek wapniowy, trietanoloamina, węglan potasowy, sodowy, węglik wapniowy, wodorotlenek litowy, wodorotlenek amonowy
• NADTLENKI; nadtlenek wodoru, nadtlenek magnezu, wodoronadtlenek cykloheksanonu, wodoronadtlenek metyloetyloketonu, mocznika
• FENOLE; fenol, orto-fenolo-fenol, trikrezol
• INNE; formaldehyd,parakwat,dikwat,sole metali ciężkich /dichlorek rtęci, dichromian sodu i potasu, nadmanganian potasu
8
Detergenty
• składnik organicznym; surfaktant /anionowy,
kationowy, niejonowy (amfoteryczny)/
• składnik nieorganiczny tzw; wypełniacz:
fosforany, węglany, krzemiany, glinokrzemiany
Domowego użytku detergenty zawierają zwykle
anionowe lub niejonowe surfaktanty lub
mieszaninę obu rodzajów surfaktantów
9
Detergenty c.d.
Surfaktanty mają względnie niską toksyczność, ale
wykazują właściwości drażniące śluzówki
Kationowe surfaktanty;
• wchłanianie w przewodzie pokarmowym
• objawy uogólnione (hemoliza, osłabienie, zaburzenia
świadomości, drgawki, wstrząs, sinicę, śpiączkę,
zaburzenia wentylacji, osłabienie siły mięśniowej-
blokada zwojów nerwowych- działanie kuraropodobne
Wypełniacze odpowiadają za toksyczność detergentów.
Toksyczność wzrasta licząc od prostych fosforanów
poprzez krzemiany, węglany, kończąc na złożonych
fosforanach
10
Detergenty c.d.
Anionowe i niejonowe surfaktanty;
• niewchłanialne w przewodzie pokarmowym
• działanie drażniące na śluzówkę (nudności,
wymioty, biegunka), w stężonych roztworach
mogą wywoływać oparzenia
• największe niebezpieczeństwo to spienienie
się detergentu podczas wymiotów z aspiracją
do drzewa oskrzelowego
11
Klasy substancji chemicznych o charakterze
alkalicznym
Narażenie Poważniejsze skutki
zdrowotne
Zgony
Chemikalia 20.1% 29.0% 13.2% Środki czyszczące domowego użytku
Środki do przetykania rur 10.0% 23.9% 55.3% Różnorodne środki
czyszczące 24.8% 17.3% 21.0%
Środki do czyszczenia kuchenek
11.9% 11.2% 5.3%
Odrdzewiacze 0.2% 0.2% 0.0% Środki czyszczące sanitariaty 1.3% 0.0% 0.0% Środki czyszczące do ścian,
podłóg, kostkę brukową 24.1% 4.4% 2.6%
Środki czyszczące do celów przemysłowych
7.7% 14.0% 2.6%
12
Stopień uszkodzenia i rozległość zmian
• rodzaj spożytej substancji
• stężenie
• molarność
• hydrofilność
• spożyta objętość
• czas ekspozycji
• zawartość żołądka przed spożyciem substancji
• skurcz odźwiernika
• przebyte zabiegi chirurgiczne na przewodzie pokarmowym
13
Patomechanizm uszkodzenia
KWASY
• wywołują odwadnienie tkanki, głównie protein- dochodzi do powstania skrzepu (tzw; martwica skrzepowa)
• powstawanie skrzepu ogranicza penetrację kwasu do głębiej położonych tkanek
• wyjatek stanowi KWAS FLUOROWODOROWY, którego jony fluorowe wywołuja martwicę rozpływną poprzez tworzenie soli wapniowych i magnezowych w eksponowanej tkance
14
Patomechanizm uszkodzenia
ZASADY
• powodują szybko postępującą martwicę rozpływną (zmydlanie/ hydroliza tłuszczów i rozpuszczanie białek)
• intensywny odczyn zapalny
• wykrzepianie w naczyniach śluzówkowych
• kolonizacja bakteryjna
• przewlekłe owrzodzenia błony śluzowej
• podwyższona aktywność fibroblastyczna
15
Fazy uszkodzeniaFAZA OSTREGO USZKODZENIA / PIERWSZE 4-7
DNI /• martwica tkanek i zakrzepica naczyń osiąga
maksimum w pierwszych 24-48 godzinach• demarkacja tkanek martwiczych z tworzeniem
owrzodzeń pomiędzy 3-4 dniemPÓŹNA FAZA ZIARNINOWANIA / 8-14 DZIEŃ /• fibroplazia rozpoczyna się około połowy
pierwszego tygodnia i ziarnina zaczyna wypełniać owrzodzenia
• kolagen zastępuje ziarninę pod koniec pierwszego tygodnia
• najbardziej prawdopodobna PERFORACJA FAZA PRZEWLEKŁEGO BLIZNOWACENIA / OD 2-4 TYGODNIA /• formowanie się zbitej tkanki włóknistej z
tworzeniem zwężeń
16
Klasyfikacja patologiczna
I Stopień: powierzchowne, przekrwienia, obrzęk błony śluzowej (bez tworzenia blizn i zwężeń)
II Stopień: penetracja do warstwy mięśniowej. W ciągu 1-2 tyg. demarkacja z powstawaniem owrzodzeń i ziarninowaniem. Pomiędzy 3-4 tyg. fibroblastyczna reakcja z tworzeniem blizn/ zwężeń. U 80% pacjentów skaryfikacja zakończona w ciągu 8 tyg.
III Stopień: perforacja
17
1. Czy spożyta ilość substancji może spowodować poważne uszkodzenia oraz powikłania ze strony przewodu pokarmowego?
2. Czy pacjent wymaga leczenia i/lub hospitalizacji?
18
Dane z wywiadu przemawiające za wystąpieniem znaczących uszkodzeń
przewodu pokarmowego
• zatrucie w celach samobójczych
• długi czas kontaktu substancji ze śluzówką
• płynna postać substancji żrącej
• przyjęcie substancji na pusty żołądek
• wystąpienie wymiotów w krótkim czasie od
spożycia
• przebyty zabieg vagotomii lub resekcji żołądka
19
ZASADA• roztwory
bezsmakowe, bezzapachowe
• połykane zanim uruchomią się obronne odruchy (wymioty, skurcz wpustu, odźwiernika)
• w postaci stałej przylegają do błony śluzowej jamy ustnej
KWAS• zazwyczaj mają
określony smak oraz zapach
• wywołują natychmiastowy ból
• przed dalszym połknięciem chroni odruch wymiotny
20
ZASADA
• szybka penetracja przez ścianę przewodu pokarmowego
KWAS
• wolniejsza penetracja
21
ZASADY
• częściej przypadkowe zatrucia
• ½ zatruć z uszkodzeniem przełyku
• częściej 2/3 górne przełyku (mięśniówka
prążkowana)- wolniejszy klirens przełykowy
• stopień uszkodzenia śluzówki koreluje z
stężeniem zasady (roztwór 4%/10sek.-
martwica błony śluzowej i podśluzowej,
roztwór 22%- martwica penetrująca całą
grubość ściany do tkanek okołoprzełykowych)
22
Lokalizacja uszkodzenia
ZASADY
• fizjologiczne zwężenia górnego odcinka przewodu pokarmowego (środkowa część przełyku- łuk aorty, powiększony lewy przedsionek serca, okolica nadwpustowa- wpust)
• częściej oparzenia jelita cienkiego
KWASY
• oszczędzany przełyk (bo alkaliczne środowisko, hydrofilność kwasów)
• przy pustym żołądku:: uszkodzenia wzdłuż krzywizny mniejszej, antrum, odźwiernika, oszczędzane dno żołądka
• przy pełnym żołądku: rozlane uszkodzenie
• pylorospams
23
Objawy kliniczne
Pamiętać !
uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego mogą być obecne przy jednoczesnym braku objawów podmiotowych
i przedmiotowych
24
Objawy alarmowe
• obfite ślinienie
• uszkodzenie śluzówej jamy ustnej (bolesne, wcześnie krwawiące)
• dysfagia
• odynophagia
• bezgłos/ chrypka/ chrząkanie/ uporczywy kaszel/ stridor/ duszność
• spontaniczne wymioty
• ból w klatce piersiowej i/lub jamie brzusznej
• gorączka
• krwioplucie
25
Pomoc przedszpitalna
• ustalić czas spożycia, rodzaj, objętość spożytej
substancji
• zabezpieczyć opakowanie i resztki spożytej
substancji
26
Pomoc przedszpitalna
Neutralizacja:
• efektywna w pierwszej godzinie od spożycia
(zasada: ocet z wodą 1:1, sok z cytryny,
pomarańczy, kwasy: mleko, białko jaja
kurzego, mleko) Nie stosować wodorowęglanu
sodu bo generuje wydzielanie CO2
• nowsze prace negują stosowanie neutralizacji
z uwagi na możliwość reakcji egzotermicznej.
27
Pomoc przedszpitalna
• odstąpić od prowokowania wymiotów
• nie podawać węgla aktywowanego
• rozważyć wskazania do intubacji dotchawiczej
• założyć miękką sondę żołądkową ?
• ocenić za pomocą papierka lakmusowego pH
usuniętej treści
• przepłukać żołądek niewielką ilością wody?
28
Pomoc ambulatoryjna
Zakaz !!
• prowokowania wymiotów (wtórna ekspozycja
przełyku, aspiracja do dróg oddechowych)
• płukania żołądka
• podaży węgla aktywowanego
• podaży środków neutralizujących
29
Diagnostyka
• wykluczenie perforacji, krwawienia (Rtg klatki piersiowej (z kontrastem wodnym), puste jamy brzusznej.
• CT przełyku i żołądka z kontrastem (uważana za najczulszą metodę rozpoznawania wczesnej perforacji)
• CT jamy brzusznej z podwójnym kontrastem
• Gastrofiberoskopia
• Endoskopowa ultrasonografia (EUS)
• Badania radiologiczne z barytem- polecane po 3 tygodniach
30
Perforacja-wskazania do leczenia chirurgicznego
• potwierdzona w badaniu obrazowym
perforacja
• objawy zapalenia śródpiersia/ otrzewnej
• pH < 7.0
• HCO3- < 10mEq/l
31
Wczesne leczenie chirurgiczne
• dotyczy uszkodzeń III stopnia
Cel: usunięcie martwiczych tkanek, prewencja krwawienia, perforacji, bliznowacenia, umożliwienie późniejszej rekonstrukcji
Ale; śmiertelność 23%
32
Pomoc ambulatoryjna c.d.
• po wykluczeniu perforacji przewodu
pokarmowego rozważyć wskazania do
gastrofiberoskopii w trybie pilnym tj;
w ciągu pierwszych 24h od spożycia
33
Wskazania do gastrofiberoskopii
• każdy pacjent z ustalonym narażeniem na spożycie stężonych substancji żrących, nawet w przypadku braku objawów klinicznych
• każdy pacjent po spożyciu w celu samobójczym
• każdy pacjent po omyłkowym spożyciu, u którego stwierdza się objawy
• dziecko, z objawami alarmowymi
Nie wymagają gastrofiberoksopii dzieci lub dorośli bezobjawowi po omyłkowym spożyciu znanej substancji żrącej
34
Zmniejszanie ryzyka badania endoskopowego
• nie wykonywać badania pomiędzy 5 a 15
dniem od spożycia substancji żrącej
• używać wzierników pediatrycznych
• kontrola wzrokowa
• nie forsować stwierdzanych przewężeń
• mała insuflacja powietrza
• nie wykonywać skopi odwróconej
35
Diagnostyka endoskopowa c.d.
• zbyt wcześnie od uszkodzenia wykonane badanie endoskopowe może „niedoszacować” głębokość oraz zasięg zmian
• w przypadku pogorszenia stanu pacjenta powtórne badanie w ciągu 48-78 godzin.
Ale: zwiększone ryzyko jatrogennej perforacji/ krwawienia
36
Endoskopowa klasyfikacja (wg. Zargara)
STOPIEŃ 0; normaSTOPIEŃ 1; obrzęk, przekrwienie śluzówki (rokowanie
dobre)STOPIEŃ 2A; kruchość, krwawienie, nadżerki,
pęcherze, białawe błony, wysięk, powierzchowne owrzodzenia; bez zwężeń (rokowanie dobre)
STOPIEŃ 2B; stopień 2A+ pojedyncze lub zlewające się owrzodzenia, powstawanie zwężeń (71% zwężeń)
STOPIEŃ 3A; mnogie owrzodzenia, małe, rozproszone powierzchnie martwicy, częste zwężenia, możliwe perforacje, tworzenie przetok, krwawienia (wczesne i późne powikłania)
STOPIEŃ 3B; rozległa martwica, przechodząca przez całą ścianę, obecne zwężenia, częste powikłania; perforacje, krwawienia, przetoki (wczesne i późne powikłania)
37
Żywienie
Stopień I lub IIA- pierwsza doba dieta
płynna- w ciągu 24 - 48h
regularna dieta
Stopień IIB lub III- założenie sondy
nosowo-jelitowej- jeżeli pacjent może
połykać ślinę bez utrudnień- dieta płynna, doustna od 48h
38
Żywienie
Parenteralne:
• w ciężkim oparzeniu
• przy podejrzeniu perforacji
• przy braku możliwości przyjmowania posiłku
(oparzenie jamy ustnej, gardła)
39
Leczenie zachowawcze
• sukralfat (Venter, Ulgastran) działanie osłaniające, najlepsze w kwaśnym pH, zwiększa wydzielanie HCO3
-, PGE2, zmniejsza
wydzielanie pepsyny i stężenie kwasów żółciowych, pobudzanie ziarninowania
• związki bizmutu (Denol, Ventrisol) działanie osłaniające uszkodzone miejsca, działa w kwaśnym środowisku, zwiększa wydzielanie śluzu, HCO3
- oraz PGE2, działanie
p/bakteryjne
• H2- blokery
• PPI; zmniejszają odynophagię, lecz nie zabezpieczają przed rozwojem zwężeń
40
Hamowanie włóknienia
Sterydy:• deksamethason• prednisolon
Inhibitory syntezy kollagenu: (brak badań klinicznych)
• Aminoproprionitryl• Penicyllamina• N-acetylcysteina• Kolchicyna
Antybiotyki (o szerokim spectrum)
41
Sterydy
Wskazania:• Oparzenie II stopnia -zmniejszenie obrzęku,
włóknienia• Zawsze gdy oparzenie górnych dróg
oddechowych
Podawać już od pierwszej doby od spożycia przez pierwsze 3 tygodnie iv.:
• Dexamethason 1mg/kg/dobę• Prednisolon 2mg/kg/dobęDzieci: prednisolon 2mg/kg/dz. i.v., następnie
prednison 2.5mg/kg/p.o/dz. do 3 tygodni, potem stopniowe odstawianie
Zawsze z antybiotykiem!
42
Sterydy
• w III-cim stopniu nie zalecane: większe ryzyko krwawień, perforacji, infekcji, w dużym odsetku chorych mimo kortykosterydoterapii pojawiają się zwężenia
Przeciwskazania:• czynne krwawienie• perforacja• podawanie po 48 godzinach od spożycia
substancji żrącej
43
Sterydy
Nowsze, randomizowane badania: brak efektu zapobiegającego powstawaniu zwężeń przez sterydoterapię
44
Antybiotykoterapia
• o szerokim spektrum
• sama infekcja ma stymulować ziarninowanie z
bliznowaceniem
45
Objawy kliniczne- późne
• U 15-38% oparzonych-dysphagia- początek
formowania istotnego zwężenia przełyku
• U 60% oparzonych- powstają istotne zwężenia
w ciągu 1-szego miesiąca
• U 80 % oparzonych- w ciągu 2 miesięcy
Jeżeli w ciągu 8 miesięcy brak dysphagii to
znikome prawdopodobieństwo zwężeń.
46
Endoskopowe poszerzanie
• Wczesne poszerzanie przełyku
• Późne - po wytworzeniu przewężeń
47
Endoskopowe poszerzanie
• Wczesne poszerzanie przełyku (zaraz po
uszkodzeniu), które jest powtarzane aż do
wygojenia- zakładanie stentów
Ale:
• Krwawienia
• Perforacje
• Nadmierne poszerzanie stymuluje włóknienie
48
Endoskopowe poszerzanie
• rozszerzacze Savary-Gilliarda
• rozszerzacze balonowe
• zakładanie stentów
• endoskopowe ostrzykiwanie zwężenia
triamcinolonem
49
Endoskopowe poszerzanie
• najwcześniej po 2-4 tygodniach od momentu
rozpoznania zwężenia i powtarzanie
początkowo co tydzień stopniowo wydłużając
przerwy (kontrola radiologiczna po 1, 3, 6, 12
miesiącach).
• cel leczenia: średnica > 15mm (dysphagia u
dzieci: 11cm, u dorosłych: 13mm)
• odpowiednia średnica powinna być uzyskana w
ciągu 6-12mc
50
Endoskopowe poszerzanie
• 10-50% zwężeń przełyku nie udaje się na stałe poszerzyć
• pacjenci źle tolerują rozszerzanie
Mało podatne na poszerzanie są:
• zwężenia szybko powstające,
• na dłuższym odcinku,
• o grubej ścianie (ocena w CT),
• zwężenia niekoncentryczne,
• zabieg przeprowadzany bez kontroli fluoroskopowej
51
Endoskopowe poszerzanie
Powikłania:• krwawienie• perforacja• bakteriemia/sepsa• ropnie (mózgu)
W trakcie i pomiędzy sesjami:• terapia antyrefluksowa• profilaktyczna antybiotykoterapia
52
Leczenie chirurgiczne
• Leczenie urgensowe w momencie stwierdzenia
perforacji
• Laparotomia zwiadowcza (Endoskopia-2
stopień)
• Wczesne leczenie chirurgiczne (zapobieganie
perforacji, krwawieniom)
• Leczenie zwężeń
53
Chirurgiczne leczenie zwężeń
Wskazania:• całkowita stenoza z brakiem możliwości
znalezienia światła• znaczne deformacje, nieregularne przewężenia
z tworzeniem pseudouchyłków w badaniu radiologicznym
• okołoprzełykowy odczyn, mediastinitis po zabiegach endoskopowych
• formowanie się przetok• brak możliwości uzyskania poszerzenia światła
z zastosowaniem rozszerzadła > 40 French• brak akceptacji pacjenta
54
Leczenie chirurgiczne
Zabiegi resekcyjne przełyku z rekonstrukcją z:
1. okrężnicy
2. żołądka
3. jelita cienkiego
Zabiegi jednoetapowe; najlepsza modyfikacja-
zespolenie odcinka przełyku odcinkiem kątnicy
z dystalnym odcinkiem jelita
krętego(zmniejszenie późniejszego zarzucania).
55
Leczenie chirurgiczne
Krytyczny punkt zabiegu to lokalizacja bliższego zespolenia:
1. Gdy uszkodzenie szyjnego odcinka bez uszkodzena zachyłków gruszkowatych- zespolenie z gardłem dolnym
2. Gdy zachyłki gruszkowate zwężone- zespolenie z ścianą tylną nosogardła
Pacjent musi na nowo nauczyć się połykać
56
Rekonstrukcje przełyku
Zabiegi z pozostawieniem przełyku:
• zachowana ciągłość nerwu błędnego i funkcji
żołądka
• utrzymują się zmiany refluksowe
• zmiany dysplastyczne/rak
• powstawanie pseudouchyłków z tworzeniem
ropnii- zapalenie/ ropnie śródpiersia
57
Stenoza odźwiernika
Rozwija się pomiędzy 3-6 tygodniem od
uszkodzenia
-rozszerzanie endoskopowe
-częściowa resekcja żołądka m. Billorth I
-pyloroplastyka z vagotomią
-całkowita resekcja żołądka
58
Rak przełyku
• 1-7% pacjentów z rakiem płaskonabłonkowym przełyku miało w przeszłości oparzenie przełyku
• Szacowane ryzyko wystąpienia raka wśród pacjentów po przebytym oparzeniu przełyku jest 1000-3000 większe niż w ogólnej populacji
• czas od uszkodzenia do wystąpienia raka: 40-50lat
Rekomendacja: po 20 latach od uszkodzenia badanie endoskopowe przełyku z biopsją co rok
• brak wiarygodnych badań !
59
Brak objawów/3-4 tyg. od spożycia/
Badanie Rtg z kontrastem
Wypis
60
obecne objawy/3-4 tyg. od spożycia/
gastrofiberoskopia
obserwacjaendoskopowe poszerzanie
/początkowo co 7 dni/
leczenie chirurgiczne
Rtg z kontrastem
CT?
61
Ciała obce w przewodzie pokarmowym
62
Problem zasadniczy
Pytanie: którzy pacjenci wymagają jedynie obserwacji, a którzy interwencji terapeutycznej
63
Ciała obce zatrzymują się w miejscach fizjologicznego lub patologicznego przewężenia.
Przełyk:• UES• Impresja łuku aorty/ powiększony lewy
przedsionek serca• LESŻołądek:• ddźwiernikDwunastnica:• więzadło TreitzaJelito :• zastawka Bauchina• odbyt
64
Ciała obce
• Ostre, tępe
• Krótki, długie
• Toksyczne, nietoksyczne
Długość i szerokość ciała obcego należy zmierzyć bo od tego zależy czy będzie dalszy pasaż lub konieczne jest usunięcie.
65
Postępowanie
Przełyk:– Wszystkie ciała obce
Żołądek i dwunastnica – ostre, szpiczaste przedmioty – Podłużne przedmioty
• >6 cm u dzieci • >10 cm u dorosłych
– Tępe przedmioty po • 2-tygodniowej obserwacji w żołądku • 1-tygodniowej obserwacji w dwunastnicy
– Dyskowate baterie po 48h obserwacji w żołądku
– Klipsy do zamykania toreb plastikowych
66
Ciała obce
Przełyk:• Dysphagia• Odynophagia• Całkowita obturacja• Ślinienie• Nudności i/lub wymioty• Krwotok• Objawy ze strony górnych dróg oddechowych
(kaszel, krztuszenie się, krwioplucie)• Przetoka aortalno przełykowa• Odma
67
Ciała obce
Żoładek:
• Brak objawów
• Poposiłkowe wymioty
• Ubytek wagi
• Perforacja
• Krwawienie
68
Diagnostyka
• Badanie radiologiczne: zawsze AP i boczne: szyji, klatki piersiowej, brzucha
• Przedmioty długie, ostre lepiej uwidaczniane na zdjęciu bocznym szyji, klatki (rzutowanie na kręgosłup)
• Płaskie (monety) jeżeli w przełyku to zdjęcie AP, jeżeli w krtanii i tchawicy- projekcja strzałkowa/boczna
69
Ciała obce
UWAGA: wiele ciał obcych nie pochłania promieniowania RTG
Negatyny wynik badania RTG nie powinień opóźnić przeprowadzenia badania endoskopowe jeżeli występują objawy zwłaszcza ze strony przełyku (odynophagia, dysphagia, wymioty)
70
Ciała obce
Przy objawach wskazujących na obturację przełyku nie wykonywać badania kontrastowego z papką barytową (utrudnia ocenę endoskopową), a także z gastrografiną (roztwór hipertoniczny- przy aspiracji chemiczne pneumonitis).
Gastrografina jako kontrast rozpuszczalny w wodzie dobra dla wukluczenia perforacji.
Najlepsze niejonowe środki kontrastujące, gdyż mają niewielką reaktywność z tkankami
71
Inne sposoby
• Glucagon 1mg iv powoli : przy utknięciu kęsa pokarmowego w dystalnej części przełyku
• Podanie papainy: ale były zgony z powodu perforacji
• Usuwanie za pomocą cewnika Foleya: nie polecane, brak kontroli wzrokowej, możliwość zachłyśnięcia
72
Mechanizmy uszkodzenia śluzówki przewodu pokarmowego przez
baterie
• wyciek elektrolitu z baterii (45% sol. KOH/ NaOH)
• przepływ prądu przez fałdy śluzówki łączące
katodę i anodę baterii wywołuje hydrolizę płynów
tkankowych z miejscowym uwalnianiem jonów OH-
• martwica z ucisku baterii na ścianę przewodu
pokarmowego
Nie odnotowano ciężkich zatruć metalami ciężkimi
po spożyciu baterii
73
Objawy kliniczne po połknięciu baterii
• objawy zawiązane z uwięźnięciem baterii w
przewodzie pokarmowym
• obserwowano oparzenia przełyku w 2-4 godzinie
od połknięcia z perforacją w 6 godzinie.
• zwykle spontaniczny pasaż baterii przez przewód
pokarmowy (w ciągu 72 godzin około 78%
połkniętych baterii jest wydalanych samoistnie
• opisywano nadwrażliwość skórną na nikiel
74
Przemyt kokainyTrzy typy opakowań:
1. prezerwatywy, palce od rękawiczek, balony (często pękają dlatego usuwać chirurgicznie).
2. Typ 2 i 3 opakowanie złożone z gumy i aluminiowej folii (oporniejsze na pękanie dlatego pacjent może być leczony zachowawczo jeżeli nie ma innych objawów (niedrożność, pęknięcie pojemnika).
Nigdy nie stosować metod endoskopowych bo zwykle pojemniki pękają z fatalnym skutkiem.