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Faculdade de Ciências Médicas – Universidade Nova de Lisboa 4th Edition, International Master in Mental Health Policy and Services 2013/2015, Lisbon, Portugal
OPINIONES SOBRE EL MODELO DE SALUD MENTAL COMUNITARIA EN CHILE
Tesis para optar al grado de magister en Políticas
y Servicios de Salud Mental
4a Edición Magister Internacional en Políticas y Servicios de Salud Mental
Tese do Mestrado Internacional em Políticas e Serviços de Saúde Mental
Nombre: Irma Rojas Moreno Profesor Guía: Graça Cardoso, MD, PhD
MARZO, 2017
1
RESUMEN
Desde principios de los años ’90, se han venido haciendo esfuerzos para implementar el Modelo
de Salud Mental Comunitaria en el Sistema Público de Salud en Chile, sin embargo y a pesar de
importantes avances en el número y diversidad de dispositivos comunitarios creados desde
entonces, siguen coexistiendo establecimientos y prácticas asistenciales del modelo psiquiátrico
tradicional, representado por la atención en hospitales psiquiátricos y en el predominio del
modelo biomédico, la atención individual en box y la escasa o nula participación de la comunidad
en las acciones de salud mental, inclusive en aquellos dispositivos que se auto reconocen como
comunitarios.
La literatura internacional plantea que la experiencia internacional ha mostrado una serie de
barreras para la implementación del Modelo, una de las cuales es la falta de consenso entre las
partes interesadas en relación a lo que se entiende por Modelo de Salud Mental Comunitaria.
Este estudio tuvo por objetivo conocer las opiniones que distintos actores del Sistema de Salud
tienen sobre el Modelo de Salud Mental Comunitaria en Chile, para lo cual se elaboró un
cuestionario auto aplicado con 44 afirmaciones que, a través de una escala Likert, midió la
importancia que cada participante del estudio le asignó a una serie de afirmaciones relativas a 4
dimensiones: Conocimiento sobre el modelo; Importancia, necesidad y viabilidad de desarrollar
el modelo; Disponibilidad de recursos adecuados y suficientes para implementar el modelo e
Impedimentos para desarrollar el modelo.
Se recogió la opinión de Trabajadores de Salud Mental, Trabajadores de Salud General, Directivos
de Establecimientos de Salud y Usuarios de Servicios de Salud Mental y el análisis de las
respuestas obtenidas se realizó comparando los promedios obtenidas por los distintos grupos en
cada una de las dimensiones estudiadas y en cada una de las afirmaciones de cada dimensión. Se
aplicó la prueba T para la comparación de promedios en las 4 dimensiones y luego ANOVA de un
factor y HSD de Tukey, para observar en qué grupos de la variable independiente se produjo la
diferencia significativa.
Los resultados mostraron una gran dispersión en las opiniones de los 4 grupos de interés y que el
grupo de trabajadores de salud mental tienen opiniones más positivas acerca del Modelo de salud
Mental Comunitaria en comparación con las opiniones de los otros 3 grupos participantes. Esto
plantea el desafío de desarrollar un sustento teórico y definir estrategias a nivel de las políticas
de salud y de las prácticas clínicas de salud mental, para homogeneizar el conocimiento sobre el
Modelo de Salud Mental Comunitaria y lograr su implementación uniforme en todo el país.
Palabras Clave: Modelo, Salud Mental Comunitaria, Psiquiatría Comunitaria, Barreras.
2
ABSTRACT
Since the beginning of the 1990s, efforts have been made to implement the Community Mental
Health Model in the Public Health System in Chile, however, and despite important advances in
the number and diversity of community devices created since then, coexisting institutions and
care practices of the traditional psychiatric model, represented by the attention in psychiatric
hospitals and the predominance of the biomedical model, the individual care in box and the little
or no participation of the community in the actions of mental health, including in those devices
who recognize themselves as community.
International literature argues that international experience has shown a number of barriers to
the implementation of the Model, one of which is the lack of consensus among stakeholders
regarding what Community Mental Health Model means. This study aimed to know the opinions
that different actors of the Health System have on the Model of Community Mental Health in
Chile. A self-administered questionnaire was elaborated with 44 affirmations that, through a
Likert scale, measured the importance that each study participant assigned to a series of
statements related to 4 dimensions: Knowledge about the model; Importance, necessity and
feasibility of developing the model; Availability of adequate and sufficient resources to implement
the model and Impediments to develop the model.
The opinion of Mental Health Workers, General Health Workers, Directors of Health
Establishments and Users of Mental Health Services was collected and the analysis of the answers
obtained was made by comparing the averages obtained by the different groups in each of the
dimensions Studied and in each one of the affirmations of each dimension. The T test was applied
for the comparison of averages in the 4 dimensions and then one-way ANOVA and Tukey's HSD,
to observe in which groups of the independent variable the significant difference occurred.
The results showed a wide dispersion in the opinions of the 4 interest groups and that the mental
health workers group had more positive opinions about the Community Mental Health Model
compared to the opinions of the other 3 participating groups. This raises the challenge of
developing a theoretical basis and defining strategies at the level of health policies and clinical
practices of mental health, to homogenize the knowledge about the Community Mental Health
Model and to achieve its uniform implementation throughout the country.
Keywords: Model, Community Mental Health, Community Psychiatry, Barriers.
3
RESUMO
Desde o início dos anos 90, têm vindo a ser feitos esforços para implementar o Modelo de Saúde
Mental Comunitária no Sistema de Saúde Pública do Chile. No entanto, apesar dos progressos
significativos no número e diversidade de dispositivos comunitários criados desde então,
continuam a coexistir instituições e práticas de cuidados do modelo psiquiátrico tradicional. Este
é representado pelo atendimento nos hospitais psiquiátricos e pela predominância do modelo
biomédico, cuidados individuais e pouca ou nenhuma participação da comunidade nas ações de
saúde mental, incluindo os dispositivos que se auto reconhecem como comunitários.
A literatura internacional sugere que a experiência internacional tem mostrado uma série de
barreiras para a implementação do Modelo, um dos quais é a falta de consenso entre as partes
interessadas sobre o que se entende por Modelo de Saúde Mental Comunitária. Este estudo teve
como objetivo determinar os pontos de vista que diferentes atores do sistema de saúde têm
sobre o Modelo de Saúde Mental Comunitária no Chile, para o qual foi elaborado um auto
aplicado questionário com 44 afirmações, através de uma escala de Likert, medindo a importância
que cada participante no estudo atribuía a uma série de afirmações em 4 dimensões:
Conhecimento do modelo; Importância, necessidade e viabilidade de desenvolvimento do
modelo; Disponibilidade de recursos adequados e suficientes para implementar o modelo; e
Impedimentos para desenvolver o modelo.
A opinião dos Trabalhadores de Saúde Mental, dos Trabalhadores de Saúde Geral, da
Administração de Instituições de Saúde e de Utentes de Serviços de Saúde Mental foi recolhida e
a análise das respostas foi realizada comparando as médias obtidas pelos diferentes grupos em
cada uma das dimensões estudadas e em cada uma das afirmações de cada dimensão. Utilizou-
se o teste T para a comparação das médias das quatro dimensões e, em seguida, o teste ANOVA
e teste de Tukey HSD para avaliar em que grupos da variável independente ocorreram diferenças
significativas.
Os resultados mostraram uma grande dispersão nas 4 opiniões dos grupos de interesse. O grupo
de trabalhadores de saúde mental tem opiniões mais positivas para o modelo de Saúde Mental
Comunitária comparado com os pontos de vista dos outros 3 grupos participantes. Isto cria o
desafio de desenvolver uma base teórica e definir estratégias ao nível da política e das práticas
clínicas de saúde mental, para homogeneizar o conhecimento do Modelo Comunitário de Saúde
Mental e alcançar uma aplicação uniforme em todo o país.
Palabras Chave: Modelo, Saúde Mental Comunitária, Psiquiatria Comunitária, Barreiras.
4
AGRADECIMIENTOS A mi esposo Cristián por su apoyo y empuje
permanente y por no permitirme
abandonar este proyecto.
A mi hija Tania por regalarme parte de su
tiempo editando y traduciendo este
trabajo.
A todos los docentes del Magister por
compartir su gran conocimiento y
experiencia.
5
TABLA DE CONTENIDOS RESUMEN…………………………………………………………………………………………………………………………….….…1
RESUMO……………………………………………………………………………………………………………………………..………2
ABSTRACT……………………………………………………………………………………………………………………………..……3
AGRADECIMIENTOS………………………………………………………………………………………………………………..….4
TABLA DE CONTENIDOS……………………………………………………………………………………………………………………………..5
INDICE DE TABLAS………………………………………………………………………………………………………………..…….6
INDICE DE FIGURAS…………………………………………………………………………….……………………………………...9
SIGLAS……………………………………………………………………………………………………………………………….…..…10
1. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………………………..………………….……11
2. ANTECEDENTES.…………………………………………………………………………………………………..….…….….12
2.1 El Sistema de Salud en Chile ….……………………………………………………………………..………......12
2.2 La Atención de Salud Mental en el Sistema Público de Salud Chileno……………..…….......14
3. MARCO CONCEPTUAL…………………………………………………………………….……………………………….…22
3.1 Salud y Enfermedad Mental ………………………………………………………………………..…….…….…22
3.2 El Modelo de Salud Mental Comunitaria …………………………………………………………….……..25
4. ESTUDIO: Opiniones Sobre el Modelo de Salud Mental Comunitaria en Chile …..………….....34
4.1 El problema de investigación………………………………………………………………………………….…..34
4.2 Objetivos………………………………………………………………………………………………………………......35
4.3 Hipótesis…………………………………………………………………………………………………………………….35
4.4 Metodología……………………………………………………………………………………………………………….35
5. RESULTADOS……………………………………………………………………………………………………….…………….38
5.1 Descripción de la Muestra ……………………………………………………………………………………...38
5.2 Opiniones sobre el modelo de salud mental comunitaria………………………………….......40
6. DISCUSION…………………………………………………………………………………………………………………………56
REFERENCIAS……………………………………………………………………………………………………………………………59
ANEXOS…………………………………………………………………………………………………………………………………….64
Anexo N°1 Cuestionario…………………………………………………………………………………………………….65
Anexo N°2 Formulario para Consentimiento Informado…………………………………………………….76
Anexo N°3 Tabla de Frecuencias…………………………………………………………………………….………….77
6
INDICE DE TABLAS
Tabla N°1: Respuestas recibidas en cada grupo de interés……………………………………….………………38
Tabla N°2: Descripción de la muestra según sexo……………………………………………………………………..38
Tabla N° 3: Descripción de la muestra según grupo de edad…………………………………………………….39
Tabla N°4: Descripción de la muestra según región……………………………………………………………….….39
Tabla N° 5: Frecuencia en porcentaje de las preferencias de los 4 grupos de interés
en las afirmaciones relativas al conocimiento sobre el modelo de salud mental comunitaria…..40
Tabla N° 6: Frecuencia en porcentaje de las preferencias de los 4 grupos de interés en las afirmaciones relativas a la importancia, necesidad y viabilidad de implementar el Modelo de Salud Mental Comunitaria en el país……………………………………………………….…………40
Tabla N° 7: Frecuencia en porcentaje de las preferencias de los 4 grupos de interés
en las afirmaciones relativas a la disponibilidad de recursos suficientes para implementar
el Modelo de Salud Mental Comunitaria en el país……………………………………………………………….....41
Tabla N°8: Frecuencia en porcentaje de las preferencias de los distintos grupos de interés en las afirmaciones relativas a los impedimentos para desarrollar el Modelo de Salud Mental Comunitaria en el país………………………………………………………………………………………..41
Tabla N° 9: Media y Desviación estándar de los grupos Trabajadores de Salud General (TSG) y Trabajadores de Salud Mental (TSM) en relación con las 4 dimensiones del cuestionario………………………………………………………………………….……………….42
Tabla N° 10: Comparación de Medias para los grupos Trabajadores
de Salud General (TSG) y Trabajadores de Salud Mental (TSM)…………………………………………………43
Tabla N° 11: Media y Desviación estándar de los grupos Directivos de Establecimientos de Salud (DIR) y Trabajadores de Salud Mental (TSM) en relación con las 4 Dimensiones en estudio………………………………………………………………………………………………..………….43
Tabla N° 12: Comparación de Medias para los grupos Directivos de Establecimientos de Salud (DIR) y Trabajadores de Salud Mental (TSM) en relación con las 4 Dimensiones en estudio……………………………………………………………………………………………..…………….44
Tabla N° 13: Media y Desviación estándar de los grupos Usuarios de Servicios de Salud Mental (USUAR) y Trabajadores de Salud Mental (TSM) en relación con las 4 Dimensiones en estudio …………………………………………………………………………………………….………….44
Tabla N°14: Comparación de Medias para los grupos Usuarios de Servicios de Salud Mental (USUAR) y Trabajadores de Salud Mental (TSM) en relación con las 4 Dimensiones en estudio………………………………………………………………………………………….……………..45
7
Tabla N° 15: Media y Desviación estándar de los grupos Usuarios de Servicios de
Salud Mental (USUAR) y Trabajadores de Salud General (TSG) en relación con
las 4 Dimensiones en estudio…………………………………………………………………………………………………45
Tabla N° 16: Comparación de Medias para los grupos Usuarios de Servicios de
Salud Mental (USUAR) y Trabajadores de Salud General (TSG) en relación con
las 4 Dimensiones en estudio…………………………………………………………………………………………………...46
Tabla N° 17: Media y Desviación estándar de los grupos Usuarios de Servicios de
Salud Mental (USUAR) y Directivos de Establecimientos de Salud (DIR)
en relación con las 4 Dimensiones en estudio……………………………………………………………………..……46
Tabla N° 18: Comparación de Medias para los grupos Usuarios de Servicios de
Salud Mental (USUAR) y Directivos de Establecimientos de Salud (DIR) en
relación con las 4 Dimensiones en estudio………………………………………………………………………………47
Tabla N° 19: Media y Desviación estándar de los grupos Trabajadores de
Salud General (TSG) y Directivos de Establecimientos de Salud (DIR)
en relación con las 4 Dimensiones en estudio…………………………………………………………………………..47
Tabla N° 20: Comparación de Medias para los grupos Trabajadores de
Salud General (TSG) y Directivos de Establecimientos de Salud (DIR)
en relación con las 4 Dimensiones en estudio…………………………………………………………………………..48
Tabla N° 21: Prueba ANOVA para determinar si la diferencia de medias
es significativa entre los grupos de interés para la dimensión
“Conocimiento del Modelo de Salud Mental Comunitaria”………………………………………………………49
Tabla N° 22: Comparaciones múltiples a posteriori para la dimensión
“Conocimiento del Modelo de Salud Mental Comunitaria”……………………………………………………....50
Tabla N° 23: Prueba ANOVA para determinar si la diferencia de medias es
significativa entre los grupos de interés para la dimensión “Importancia,
necesidad y viabilidad de implementar el Modelo de Salud Mental
Comunitaria en el país”…………………………………………………………………………………………………………….51
Tabla N° 24: Comparaciones múltiples a posteriori para la dimensión
“Importancia, necesidad y viabilidad de implementar el Modelo de
Salud Mental Comunitaria en el país”……………………………………………………………………………………….51
8
Tabla N° 25: Prueba ANOVA para determinar si la diferencia de medias
es significativa entre los grupos de interés para la dimensión “Disponibilidad
de recursos suficientes para implementar el Modelo de Salud Mental
Comunitaria en el país”.................................................................................................................52
Tabla N°26 Comparaciones múltiples a posteriori para la dimensión
“Disponibilidad de recursos suficientes para implementar el
Modelo de Salud Mental Comunitaria en el país”……………………………………………………………………..53
Tabla N° 27: Prueba ANOVA para determinar si la diferencia de medias
es significativa entre los grupos de interés para la dimensión “Barreras
para desarrollar el Modelo de Salud Mental Comunitaria en el
Sistema Público de Salud chileno”……………………………………………………………………………………………..54
Tabla N° 28: Comparaciones múltiples a posteriori para la dimensión
“Barreras para desarrollar el Modelo de Salud Mental Comunitaria
en el Sistema Público de Salud chileno”…………………………………………………………………………………..…55
9
INDICE DE FIGURAS
Figura N° 1: Organigrama Funcional del Sistema Público de Salud en Chile………………………………12
Figura N° 2: División Administrativa del Sistema Público de Salud en Chile…………………………..….15
Figura N° 3: Variación del Número de Consultas de Salud Mental y Psiquiatría en Atención Primaria y Especialidad Ambulatoria. Periodo 2002-2015……………………………………..18 Figura N° 4: Atención de Especialidad Ambulatoria en Salud Mental. Evolución por tipo de Dispositivo………………………………………………………………………………………………18 Figura N° 5: Atención Cerrada de Especialidad en Salud Mental. Evolución de Unidades de Corta Estadía en el país por tipo de hospital donde se ubican…………………………19
Figura N° 6: Desarrollo Hospitales Diurnos. Chile 1990 – 2015………………………………………………….20
Figura N° 7: Evolución Plazas Hogares y Residencias Protegidas versus Camas Larga Estadía………………………………………………………………………………………………………21
Figura N°8: Dispersión de las preferencias de los 4 grupos de interés en las afirmaciones del cuestionario……………………………………………………………………………..42
10
SIGLAS
APS = Atención Primaria de Salud
CAE = Consultorio Adosado de Especialidad
CDT = Centro de Diagnóstico y Tratamiento
CECOF = Centro Comunitario Familiar
CESFAM = Centro de Salud Familiar
CENABAST = Centro Nacional de Abastecimiento
COSAM = Centro Comunitario de Salud Mental
CRS = Centro de Referencia en Salud
DIR = Directivos de Establecimientos de Salud
FONASA = Fondo Nacional de Salud
ISP = Instituto de Salud Pública
ISAPRE = Institución de Salud Previsional
MINSAL = Ministerio de Salud
OMS = Organización Mundial de Salud
OPS = Organización Panamericana de Salud
SAPU = Servicio de Atención Primaria de Urgencia
SEREMI de Salud = Secretaría Regional Ministerial de Salud
SS = Servicio de Salud
TSM = Trabajadores de Salud Mental
TSG = Trabajadores de Salud General
UEPI = Unidad de Evaluación Psiquiátrica Intensiva
UHCIP = Unidad de Hospitalización de Cuidados Intensivos en Psiquiatría
UPFT = Unidad de Psiquiatría Forense Transitoria
USD = Dólar Estadounidense
USUAR = Usuarios de Servicios de Salud Mental
11
1. INTRODUCCION
En este trabajo se exploran las opiniones que tienen distintos actores claves del sistema público
de salud, sobre el Modelo de Salud Mental Comunitaria en Chile.
Los mensajes contradictorios y poco claros por parte de quienes abogan por el desarrollo del
Modelo de Salud Mental Comunitaria, podrían ser una de las barreras1 para avanzar en su
implementación en el país. Por ello, conocer las opiniones de los actores claves podría aportar a
la elaboración de un discurso claro y comprensible que permita comunicar de mejor forma, las
ventajas de este modelo de atención para dar respuesta a las personas que presentan problemas
o trastornos mentales.
En consecuencia, el objetivo de este trabajo apunta a conocer las opiniones que distintos actores
del Sistema de Salud tienen sobre el Modelo de Salud Mental Comunitaria en Chile.
Considerando las limitaciones presupuestarias y de tiempo, se definió trabajar sólo con actores
clave del Sistema Público de Salud chileno, agrupados en 4 grupos de interés: Trabajadores de
Salud General, Trabajadores de Salud Mental, Directivos de Establecimientos del Sistema Público
de Salud y Usuarios de Servicios de Salud Mental.
Las hipótesis que guían el trabajo son:
- Las opiniones de los 4 grupos de interés estudiados en relación con el Modelo de Salud
Mental Comunitaria, son diferentes y esa diferencia es estadísticamente significativa.
- Los trabajadores de salud mental tendrán opiniones más positivas con respecto al Modelo
de Salud Mental Comunitaria en Chile.
Para recoger las opiniones se utilizó un cuestionario auto aplicado que midió la importancia que
cada participante del estudio le asigna a una serie de afirmaciones relativas a:
- El conocimiento que tiene sobre el modelo
- La importancia, necesidad y viabilidad de desarrollar el modelo en el país
- La disponibilidad de recursos adecuados y suficientes
- Los impedimentos para su desarrollar el modelo.
Las muestras se obtuvieron mediante selección aleatoria de establecimientos de salud y selección
aleatoria de los participantes dentro de cada uno de los establecimientos seleccionados.
12
2.- ANTECEDENTES
2.1.- El Sistema Salud en Chile
El sistema de salud chileno es un sistema mixto compuesto por un sistema público que atiende a
más del 75% de la población, y un sistema privado que atiende a cerca del 18% de la población.
Ambos se financian con la cotización obligatoria del 7% de la renta imponible de todos los
trabajadores activos y pasivos, con un tope mensual de USD 196.
El seguro público de salud funciona sobre la base de un esquema de reparto, es administrado por
el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y se financia, además de la cotización del 7% de sus
asegurados, con recursos provenientes de impuestos generales de la Nación, puesto que las
personas indigentes y en extrema pobreza están cubiertas por este seguro.
A partir de la Reforma del Sector en el año 2005, el Sistema Público de Salud se organiza en los
niveles de rectoría, fiscalización y ejecución (figura N°1):
Figura N° 1: Organigrama Funcional del Sistema Público de Salud en Chile
13
Nivel de Rectoría: Conformado por el Ministerio de Salud cuya función es formular, fijar y
controlar las políticas de salud para el país y que se subdivide en 2 Subsecretarías:
- Subsecretaría de Salud Pública, que tiene a su cargo la administración y servicio interno
del Ministerio y las materias relativas a la promoción de la salud, vigilancia, prevención y
control de enfermedades que afectan a poblaciones o grupos de personas.
- Subsecretaría de Redes Asistenciales, que tiene a su cargo las materias relativas a la
articulación y desarrollo de la Red Asistencial del Sistema para la atención integral de las
personas y la regulación de la prestación de acciones de salud, tales como las normas
destinadas a definir los niveles de complejidad asistencial necesarios para distintos tipos
de prestaciones y los estándares de calidad que serán exigibles.
Nivel de Fiscalización: Conformado por las 15 Secretarías Regionales Ministeriales de Salud (una
por cada Región del país), el Instituto de Salud Pública y la Superintendencia de Salud:
- Las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud (SEREMI de Salud) ejercen el rol de
autoridad sanitaria en la respectiva Región y entre sus funciones principales están: Velar
por el cumplimiento de las normas, planes, programas y políticas nacionales de salud
fijados por la autoridad; Ejecutar las acciones que correspondan para la protección de la
salud de la población de los riesgos producidos por el medio ambiente y Velar por la
debida ejecución de las acciones de salud pública por parte de las entidades que integran
la red asistencial de cada servicio de salud.
- El Instituto de Salud Pública (ISP) es el laboratorio nacional y de referencia en
microbiología, inmunología, farmacología. Tienen entra sus funciones el control de calidad
de medicamentos y otros, la autorización de instalación y fiscalización de laboratorios
nacionales y la autorización de medicamentos, productos farmacéuticos y estupefacientes
para su comercialización en el país.
- La Superintendencia de Salud encargada de supervigilar y controlar a las instituciones
aseguradoras de salud (pública y privadas) y velar por el cumplimiento de las obligaciones
que les imponga la ley.
Nivel de Ejecución: Conformado por el Fondo Nacional de Salud (FONASA), las Instituciones de
Salud Previsional (ISAPRE), la Central Nacional de Abastecimiento (CENABAST), los Servicios de
Salud (SS) y la Red asistencial.
- FONASA, encargada de administra los aportes fiscales al Sector y las cotizaciones de sus
afiliados, transfiere el presupuesto a los Servicios de Salud (Hospitales y Municipios)
- ISAPRE, son administradoras de un Seguro Privado de Salud y tienen por objeto exclusivo,
el otorgamiento de prestaciones y beneficios de salud a sus afiliados.
14
- CENABAST tiene como función la provisión de medicamentos, materiales e insumos al
Sector, mantener stock de seguridad, hacer intermediación entre los proveedores y los
Establecimientos, y realizar programa de adquisiciones.
- Servicios de Salud (SS) encargados de la articulación, gestión y desarrollo de la red
asistencial correspondiente a su territorio, para la ejecución de las acciones integradas de
fomento, protección y recuperación de la salud y rehabilitación de las personas enfermas.
- Red Asistencial, en cada uno de los 29 Servicios de Salud, la red asistencial está
conformada por los Hospitales Públicos (los hay de 4 tipos dependiendo de la complejidad
de los servicios que ofrecen), los Centros de Diagnóstico y Tratamiento (CDT), los Centros
de Referencia de Salud (CRS), la red de Atención Primaria (APS) Municipal que incluye los
Centros de Salud Familiar (CESFAM), los Centros Comunitarios de Salud Familiar (CECOF)
y los Servicios de Atención Primaria de Urgencia (SAPU). Se incluyen además a los
prestadores y proveedores de salud privados en convenio con el Servicio.
Administrativamente, el Sistema Público de Salud chileno se organiza en 15 Secretarías
Regionales Ministeriales de Salud (Autoridad Sanitaria Regional) y 29 Servicios de Salud
(Gestión de la Prestación de Servicios) (figura N°2).
La Red Asistencial de cada Servicio de Salud está constituida por todos los establecimientos
asistenciales públicos que forman parte del Servicio, los establecimientos municipales de
atención primaria de su territorio y los demás establecimientos públicos o privados que
suscriban convenios con el Servicio de Salud, los que deben complementarse entre sí para
dar respuesta efectiva a las necesidades de salud de la población. La red asistencial de cada
Servicio de Salud se organiza con “un primer nivel de atención primaria y otros niveles de
mayor complejidad que solo recibirán derivaciones desde el primer nivel de atención, salvo
en los casos de urgencia y otros que señalen la ley y los reglamentos”2.
2.2 La Atención de Salud Mental en el Sistema Público de Salud Chileno
En la historia de la atención de las personas con trastornos mentales en Chile es posible distinguir
tres grandes etapas3:
La primera comprende desde la independencia del país en 1810 hasta la creación del Servicio
Nacional de Salud el año 1952 y se caracteriza por el predominio del modelo manicomial. En este
periodo de crean 2 de los 4 hospitales psiquiátricos que tendrá el país. En 1852 se crea la Casa
de Orates de Nuestra Señora de los Ángeles (actual Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz Barak)
y en 1928 se crea la Colonia Open Door (actual Hospital Psiquiátrico El Peral) que recibe este
15
nombre para reafirmar que en su interior “no había cerrojos” y que los enfermos – considerados
irrecuperables – circulaban allí libremente4.
Figura N° 2: División Administrativa del Sistema Público de Salud en Chile
16
En la segunda etapa, que abarca desde 1952 hasta 1990, predomina un modelo hospitalocéntrico
con la transformación del Manicomio Nacional y la Colonia Open Door en Hospitales Psiquiátricos
y la transformación del Sanatorio de Putaendo (destinado al tratamiento de pacientes con
afecciones broncopulmonares) en el Hospital Psiquiátrico Dr. Philippe Pinel el año 1977. Además
se inicia una incipiente inserción de la psiquiatría en los establecimientos hospitalarios de salud
general, se realizan las primeras investigaciones en epidemiología psiquiátrica y se crea el
Programa Nacional de Alcoholismo.
Durante la década del ’60 tienen lugar las experiencias de Psiquiatría Comunitaria lideradas por
Martín Cordero, las intervenciones en Salud Mental Poblacional de Luis Weinstein y de Psiquiatría
Intracomunitaria de Juan Marconi. La experiencia de la Dictadura Militar interrumpe
violentamente este desarrollo, silenciando particularmente sus aspectos políticos y sociales, ello
podría explicar la existencia de muy diversas y hasta contradictorias modalidades de comprensión
de la Psiquiatría Comunitaria en el Chile actual.
La tercera etapa se inicia en 1990, con el retorno a la democracia, y se extiende hasta la
actualidad, ha estado marcado por los esfuerzos de reforma de la atención psiquiátrica y el
desarrollo de un modelo ambulatorio /comunitario de atención. Un hito clave en este proceso de
transición lo constituye la Declaración de Caracas en 1990, producto de la conferencia convocada
por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y que contó con la participación de
autoridades de salud, profesionales de salud mental, legisladores y juristas. En esta declaración
se condena al hospital asilar y se recomienda avanzar hacia modelos comunitarios.
Esta Conferencia y sus conclusiones y acuerdos fueron la base para la Política y Plan Nacional de
Salud Mental y Psiquiatría puesto en marcha por el Ministerio de Salud, en el año 1993 y se inicia
el proceso de reconversión del Hospital Psiquiátrico El Peral en Red Comunitaria de Salud Mental
y Psiquiatría, con la apertura de los primeros Hogares Protegidos en la comunidad.
El año 1999, el Ministerio de Salud publicó la Norma que establece que los servicios de salud
mental deben desarrollarse en una red coordinada, a fin de responder eficientemente a las
necesidades de las personas usuarias, brindando una atención oportuna, adecuada, equitativa a
las personas con problemas y/o trastornos de mentales, como también para promover la salud
mental de la población5.
A partir del año 2000 entra en vigencia un nuevo Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría6, el
cual ha logrado impactar considerablemente las orientaciones y organización de la atención de
salud mental en el sistema público de salud7. En este Plan se explicitó la necesidad de
implementar un modelo comunitario de atención en salud mental y psiquiatría, siendo una de sus
17
principales estrategias, el desarrollo de una red de servicios inserta en la red de salud general
tanto como un componente funcional de ésta, como con sus componentes estructurales propios.
Así, la atención de las personas con problemas o trastornos mentales en la red pública de salud se organiza en una red territorial en cada uno de los 29 Servicios de Salud e incluye los siguientes componentes:
- Atención de Salud Mental en los Centros de Atención Primaria de Salud, los que cuentan con profesional psicólogo
- Centros de Salud Mental Comunitaria (COSAM)
- Unidades de Psiquiatría Ambulatoria insertas en los Centros de Referencia en Salud (CRS), en los Centros de Diagnóstico y Tratamiento (CDT) y en los Policlínicos Adosados de Especialidades de los Hospitales Generales
- Hospitales de Día
- Unidades de Psiquiatría de Corta Estadía en Hospitales Generales
- Unidades de Psiquiatría de Mediana Estadía
- Comunidades Terapéuticas
- Unidades de Rehabilitación Psicosocial
- Centros Diurnos
- Hogares Protegidas
- Residencias Protegidas
- Talleres Laborales Protegidos
- Clubes de Integración Social
- Un Sistema de Psiquiatría Forense con una Unidad de Alta Complejidad y 3 Unidades de
Mediana Complejidad ubicadas al interior de los hospitales psiquiátricos, 6 Unidades de
Evaluación Psiquiátrica (UEPI), 4 Unidades Psiquiátricas Forenses Transitorias (UPFT) y 9
Residencias Protegidas Forenses
La atención de salud mental en la Atención Primaria de Salud se ha ido desarrollando
progresivamente. Al año 2015, la totalidad de los establecimientos de atención primaria cuentan con
el Programa de Salud Mental, con un incremento importante en el número de atenciones, en
comparación con el nivel de especialidad ambulatoria (figura N° 3).
En relación con la atención de especialidad ambulatoria, al año 2015 existen 142 equipos de
especialidad en el país, distribuidos en 87 Centros de Salud Mental Comunitaria y 55 equipos en
Centros Adosados de Especialidades (CAE), Centros de Diagnóstico y Tratamiento (CDT), Centros
de Referencia de Salud (CRS) o Servicios de Psiquiatría. Solo 3 de los 29 Servicios de Salud realizan
toda la atención de especialidad ambulatoria en los Centros de Salud Mental Comunitaria,
mientras que en 6 Servicios de Salud no cuentan con estos Centros (figura N°4).
18
Figura N° 3: Variación del Número de Consultas de Salud Mental y Psiquiatría en Atención Primaria y Especialidad Ambulatoria. Periodo 2002-2015
Figura N° 4: Atención de Especialidad Ambulatoria en Salud Mental. Evolución por tipo de Dispositivo
0
20
40
60
80
100
120
140
160
2006 2009 2011 2015
55 63 59 58
39
63 7894
CAE/CDT/CRS COSAM
19
Entre los años 2004 y 2012, las personas que se atienden en los Centros de Salud Mental
Comunitaria tienen menos días de espera, reciben más atenciones por año y más intervenciones
psicosociales, a su vez, se observa que son los que realizan más atenciones a las personas fuera
de los establecimientos, en comparación con las Unidades de Psiquiatría Ambulatoria instaladas
en Hospitales8.
Las camas de hospitalización psiquiátricas han experimentado un aumento y mejor distribución
territorial, estando hoy en su mayoría en hospitales generales. El año 2015 existía un total de
1.066 camas de corta estadía en 47 Unidades de Hospitalización de Cuidados Intensivos en
Psiquiatría (UHCIP), desagregadas en 902 camas para adulto y 164 camas para niños/as y
adolescentes. Sólo 3 Servicios de Salud no poseen UHCIP Adulto y solo 14 de los 29 Servicios de
Salud poseen UHCIP Infanto-adolescente. Cerca del 50% de la oferta de camas de UHCIP tanto
para adultos como para población infanto-adolescente se encuentra en la Región Metropolitana.
Si bien se ha avanzado en la instalación de UHCIP en Hospitales Generales, aún existe un
importante porcentaje de la oferta de estas camas al interior de Hospitales Psiquiátricos (40%
adultos y 26% infanto-adolescente). En 3 de los 4 Servicios de Salud que aún cuentan con
Hospitales Psiquiátricos, toda la oferta de camas de UHCIP para población adulta está
concentrada en dichos establecimientos, haciendo presumir un efecto inhibitorio sobre el
desarrollo de Servicios de Psiquiatría en los Hospitales Generales de la Red de Salud (figura N°5).
Figura N° 5 Atención Cerrada de Especialidad en Salud Mental
Evolución de Unidades de Corta Estadía en el país por tipo de hospital donde se ubican
0
5
10
15
20
25
30
35
1990 1994 1998 2002 2006 2010 2015
4 4 4 4 4 3 3
8 9 1012
2025
32
Hospital Psiquiatrico Hospital General
20
En relación a las camas de mediana y larga estadía, aún existen los 4 Hospitales Psiquiátricos que
existían en 1990, aunque su estructura se ha modificado presentando hoy la siguiente oferta:
Hospital del Salvador (Servicio de Salud Valparaíso – San Antonio), Mediana Estadía con 20 camas;
Hospital Philippe Pinel (Servicio de Salud Aconcagua), Mediana Estadía con 110 camas y Larga
Estadía con 113 camas; Instituto Psiquiátrico Horwitz (Servicio de Salud Metropolitano Norte),
Larga Estadía con 231 camas (que incluye 146 camas en Clínica de Extensión); Hospital El Peral
(Servicio de Salud Metropolitano Sur), 74 camas de Mediana Estadía y 86 camas de Larga Estadía.
De los cuatro Hospitales Psiquiátricos, el Hospital Psiquiátrico “Del Salvador” ha completado el
compromiso de externalización hacia dispositivos comunitarios de todos los pacientes de larga
estadía; el Hospital Psiquiátrico “El Peral” es el que ha externalizado a más personas y ha
contribuido con recursos a la creación de Servicios de Psiquiatría y dispositivos residenciales en
las redes territoriales con las cuales se relaciona más directamente; y el hospital “Philippe Pinel”
y el Instituto “Dr. José Horwitz” han generado unas importante oferta en psiquiatría forense.
Al año 2015 existen un total de 56 Hospitales de Día, 48 para población adulta y 8 para población
infanto – adolescente y sólo dos Servicios de Salud no cuentan con Hospital de Día (figura N° 6).
Figura N° 6 Desarrollo Hospitales Diurnos. Chile 1990 – 2015
0 03
5 6
10
32
3639
4244
48 48
0 0 0 0 0 0 02 2 2 2
7 8
0
10
20
30
40
50
60
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2015
Adultos Infanto-adolescente
21
El proceso de desinstitucionalización ha implicado la creación de numerosas plazas en dispositivos
de apoyo residencial – Hogares Protegidos y Residencias Protegidas – para otorgar soporte social
en un entorno comunitario, promotor de la inclusión social, a las personas que se encontraban
recluidas en los Hospitales psiquiátricos. Los Hogares Protegidos han sido una alternativa de
vivienda y soporte social para personas con discapacidad mental e insuficiente o nula red de
apoyo. Al año 2015, un total de 1.786 personas viven en 151 Hogares Protegidos con 1.144 plazas
totales y en 57 Residencias Protegidas con un total de 642 plazas. Todos los Servicios de Salud
cuentan con oferta de Hogares Protegidos (figura N°7).
Figura N° 7: Evolución Plazas Hogares y Residencias Protegidas versus Camas Larga Estadía
En cuanto a los dispositivos o instancias de rehabilitación psicosocial, al año 2015 se contaba con
90 espacios o programas de rehabilitación (Centro Diurno), con un total de 2.580 plazas (2.487
para población adulta, 63 para población adolescente y 30 plazas no asignadas según tramo
etario.
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000 2002 2006 2010 2014 2015
1169
1087
936
540441 418488
697
872
1437
1544
1786
Camas Larga Estadía Plazas Hogares y Residencias Protegidas
22
3.- MARCO CONCEPTUAL
3.1.- Salud y Enfermedad Mental
Si bien la Organización Mundial (OMS) de la Salud ha reconocido la salud mental como un aspecto
primordial del bienestar y el desarrollo de los individuos, las sociedades y los países9, bajo el
slogan “No Hay Salud Sin Salud Mental”, la propia OMS reconoce que no hay una definición oficial
del concepto de salud mental.
A pesar de su amplio uso, la definición y conceptualización del concepto de salud mental resulta
compleja y polivalente10, encontrándose divergencias y hasta contradicciones en las diferentes
aproximaciones conceptuales existentes. Restrepo y Jaramillo11 distinguen tres concepciones de
salud mental: la biomédica, la comportamental y la socioeconómica.
De acuerdo a estos autores, la concepción biomédica reduce lo mental a un proceso biológico
donde el criterio de normalidad está dado por la ausencia de enfermedad mental, adquiriendo
ésta un protagonismo tal que pasa a ser lo que define la salud mental. Esto explica el uso indistinto
de los conceptos de salud y enfermedad mental, e incluso de salud mental y psiquiatría que se
puede encontrar en la literatura especializada y en muchas investigaciones que utilizan el título
de “salud mental” pero que en realidad se refieren o a la epidemiología de los trastornos mentales
o al tratamiento de éstos. Bajo esta conceptualización, se requiere ampliar la oferta de servicios
especializados para responder a los problemas de salud mental de la población, aumentando el
número de profesionales y mejorando el acceso a la atención especializada así como a los
psicofármacos con el propósito de brindar atención a las personas con trastornos mentales.
La salud mental desde el enfoque comportamental asocia los factores de riesgo, tanto del
ambiente como del propio comportamiento de las personas, a los problemas de salud actuales12.
Según Rogers y Pilgrim13, las formas como las personas se comportan son determinantes para la
salud y para la enfermedad, de este modo, los hábitos de vida saludables generan salud mientras
que la enfermedad se produce por comportamientos inadecuados de los individuos. Central en
este enfoque es el concepto de “estilo de vida”, entendido como las formas de vivir social y
culturalmente determinadas14.
Desde el enfoque comportamental se desprenden la concepción conductual y la concepción
cognitiva de salud mental (RESTREPO y JARAMILLO Op. Cit. p22), en ambas la normalidad se
entiende como la adaptación del comportamiento individual a los modelos de pensamiento y
comportamiento universalmente aceptables15. En la primera el objeto de interés es la conducta
observable que se explica mediante los procesos de aprendizaje. Aquí, el ambientalismo es el
23
elemento central puesto que se entiende que son los estímulos ambientales los que explican y
modifican el comportamiento, de lo cual se desprende la idea de que la conducta es moldeable.
El concepto de salud mental es entonces redefinido como salud comportamental, entendida
como hábitos y conductas adaptativas, mientras que los trastornos mentales serían, como lo
plantea Watson16, “alteraciones” o “desajustes” del habito” y por lo tanto, su tratamiento
consistiría en reacondicionar al sujeto hacia comportamientos más aceptables17.
En la concepción cognitiva, lo mental se entiende desde estructuras y procesos cognitivos que
determinarían no sólo el modo en que las personas se comportan, sino también sus pensamientos
y sentimientos (RESTREPO y JARAMILLO Op. Cit. p 22). Así, los trastornos mentales serían
producto de pensamientos irracionales o distorsionados que producirían desajustes en el
comportamiento o afecciones emocionales18.
El enfoque socioeconómico de la salud surge desde la crítica a los enfoques biomédico y
comportamental por ocuparse solo de la enfermedad y propone el estudio de los factores sociales
que permiten a la población tener una buena salud19. Según este enfoque, el estado ideal de salud
depende del desarrollo económico y social, al mismo tiempo que promover y proteger la salud
de la población permite el desarrollo económico y social (RESTREPO y JARAMILLO Op. Cit. p22).
Un concepto fundamental en este enfoque es el de “modo de vida”, el cual, como plantea
Almeida-Filho, estaría mediado por las condiciones de vida resultante de las condiciones
materiales de la existencia y los estilos de vida como formas de vivir que estarían determinadas
social y culturalmente20.
Bajo este enfoque, la salud mental se entiende como un asunto de bienestar político y económico
que depende de cuestiones como la condición económica, el ambiente en el que las personas
viven y los recursos disponibles, entonces, mejorar la salud mental de la población exigiría el
desarrollo de políticas y programas intersectoriales que aborden la economía política y las
estructuras sociales, y no sólo acciones propias del sector salud (ROGERS y PILGRIM Op. Cit. p22).
Otros autores han tratado de definir el concepto de salud mental a través de la identificación de
sus componentes principales. Para Warr21, la salud mental se compone del bienestar afectivo, la
competencia personal, la autonomía, la aspiración y el funcionamiento integrado, siendo la salud
mental el resultado de las interacciones entre las características del medio, los procesos que dan
lugar a dichas características y ciertos atributos estables de personalidad.
Por su parte Jahoda22 desarrolla el concepto de “salud mental positiva” y la concreta en seis
criterios interrelacionados: actitudes hacía sí mismo, crecimiento y auto-actualización,
integración, autonomía, percepción de la realidad y dominio del entorno. Para esta autora, la
24
salud mental es una característica estable y permanente de la persona, por lo tanto la definición
que propone está construida desde una perspectiva psicológica, reconociendo la influencia
mutua entre los aspectos físicos y psicológicos.
Keyes23 plantea que se requiere combinar el bienestar emocional, psicológico y social para
considerar que una persona está mentalmente sana y propone el término flourishing
(prosperidad) para describir el estado donde en las personas se combinan un alto nivel de
bienestar subjetivo con un nivel óptimo de funcionamiento psicológico y social.
El año 2005, la Organización Mundial de la Salud definió la salud mental como “un estado de
bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las
tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer
una contribución a su comunidad”24. Una vez más, el concepto de salud mental se define a través
de lo que se consideran sus componentes principales, es ente caso, el bienestar, el
funcionamiento efectivo de un individuo, y el funcionamiento efectivo de una comunidad.
En esta misma línea, el Ministerio de Salud de Canadá definió salud mental como “la capacidad
de todos y cada uno de nosotros a sentir, pensar y actuar de manera que mejoren nuestra
capacidad para disfrutar de la vida y hacer frente a los desafíos que enfrentamos. Es un sentido
positivo de bienestar emocional y espiritual que respeta la importancia de la cultura, la equidad,
la justicia social, las interconexiones y la dignidad personal”25.
Adicionalmente y como una forma de aclarar la relación entre salud y enfermedad mental, Keyes
propone el “Modelo de Dos Continuos”26, postulando que ambos están relacionados pero en dos
dimensiones distintas. Uno de los continuos (línea vertical) va desde una óptima hasta una pobre
salud mental, mientras que el otro continuo (línea horizontal) va desde la ausencia de síntomas
de enfermedad mental hasta la presencia de enfermedad mental severa. La intersección de
ambos continuos da lugar a cuatro cuadrantes en los que se pueden ubicar las personas en los
diferentes momentos de sus vidas. En el cuadrante superior izquierdo se ubicarían las personas
con un óptimo nivel de salud mental y sin sintomatología de enfermedad mental. En el cuadrante
superior derecho estarían las personas que, a pesar de tener una enfermedad mental severa
tienen un óptimo nivel de salud mental gracias a un buen tratamiento y soporte psicosocial. En el
cuadrante inferior izquierdo se ubicarían las personas que, sin tener sintomatología de
enfermedad mental tienen un bajo nivel de salud mental, mientras que en el cuadrante inferior
derecho se ubicarían aquellas personas que tienen un trastorno mental severo y una pobre salud
mental27.
25
En Chile, el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría del año 2000 se planteó como propósito
el “contribuir a que las personas, las familias y las comunidades alcancen y mantengan la mayor
capacidad posible para interactuar entre sí y con el medio ambiente, de modo de promover el
bienestar subjetivo, el desarrollo y uso óptimo de sus potencialidades psicológicas, cognitivas,
afectivas y relacionales, el logro de sus metas individuales y colectivas, en concordancia con la
justicia y el bien común”, aludiendo sin explicitarlo a una definición del concepto de salud mental
mediante sus componentes. Agrega además que el Plan “se basa en el concepto de que la salud
y en especial la salud mental no solo depende de factores biológicos inherentes a las personas y
grupos, sino también de las condiciones en que ellos viven. Por lo tanto, las acciones que
favorecen la salud mental son todas aquellas que promueven mejores condiciones psicosociales
a lo largo de la vida, principalmente en el ámbito de la familia, de la escuela y del trabajo Es decir,
las que generan un mayor nivel de bienestar, que permiten acceder oportunamente a los apoyos
o tratamientos que cada persona y familia necesita y minimizan la discapacidad y marginación
social aceptando y creando espacios de integración para personas con enfermedades
mentales.”(MINSAL. Op Cit. p16).
Sin embargo, a pesar del propósito planteado y la concepción positiva de salud mental explicitada,
en la ejecución del Plan se han puesto los mayores esfuerzos en el desarrollo de una red de
servicios que permita otorgar una atención oportuna a las personas que presenten alguna
enfermedad mental, más coherente con la concepción biomédica de la salud mental.
3.2.- El Modelo de Salud Mental Comunitaria Al igual que en la definición del concepto de salud mental, definir lo que se entiende por “modelo
comunitario de salud mental” no ha resultado fácil y en la mayoría de los textos se usan
indistintamente los conceptos de “salud mental comunitaria” y “psiquiatría comunitaria” para
referirse a la atención de salud mental en la comunidad.
El origen de la psiquiatría comunitaria se ha situado en las crecientes críticas a los hospitales
psiquiátricos por los efectos que producen en los enfermos mentales, particularmente la
institucionalización que los convierte en enfermos crónicos apartados de la sociedad28. La
alternativa propone considerar a la persona enferma en su contexto como un todo indivisible que
debe ser tratado en su conjunto utilizando elementos aportados por distintas disciplinas como la
sociología, el psicoanálisis, la psiquiatría clínica y las teorías del comportamiento, entre otras29.
Entre los primeros documentos oficiales que incluyen el concepto “comunitario” se encuentra el
tercer informe del Comité de Expertos sobre Salud Mental de la Organización Mundial de la
26
Salud30 que utiliza el término aludiendo a los “hospitales mentales” en los que, además de los
ingresos hospitalarios, se realizan servicios ambulatorios en la comunidad.
En 1959, la “Royal Commission” de Gran Bretaña utilizó el concepto de psiquiatría comunitaria
en la Ley sobre enfermedad mental y la deficiencia mental (Mental Health Act, 1959), para
describir el tratamiento que se realiza sin ingresar a los pacientes en los hospitales psiquiátricos
y sólo cuando es inevitable se les ingresa pero se les da de alta en el más breve plazo posible31.
El concepto de psiquiatría comunitaria desarrollado por Caplan (1966), pone a la comunidad
social como causa de la enfermedad mental y al mismo tiempo como espacio de su curación. En
su modelo conceptual, este autor introduce la noción de prevención de los trastornos mentales,
asimilándolo a la concepción de prevención primaria, secundaria y terciaria existentes en salud
pública, además incluye los conceptos de poblaciones en riesgo y teoría de la crisis32.
Según Freudenberg (1976), la forma más efectiva de ayudar las personas con trastornos
psiquiátricos es manteniéndolas con sus familias y amigos en la comunidad, con la ayuda y
soporte necesarios proporcionados por toda la sociedad, eso es la psiquiatría comunitaria33.
Para Serban (1977) la psiquiatría comunitaria es tanto un movimiento social como una forma de
organizar los servicios para asegurar que sean accesibles especialmente para las personas con
trastornos psiquiátricos, cubriendo al mismo tiempo las necesidades de salud mental de toda la
población34.
Bennett y Freeman (1991) definen la psiquiatría comunitaria como una ideología cuyos
predicados se contraponen a los principios de la atención psiquiátrica tradicional, incluyendo
ideas como la desinstitucionalización, la prevención de la enfermedad mental, la continuidad de
cuidados y la territorialización de la atención que es entregada por equipos multidisciplinarios35.
Por su parte Tansella (1986) definió la psiquiatría comunitaria como un sistema de cuidados
orientado una población determinada, con servicios integrales e integrados que incluyen una
serie de dispositivos como consultas externas, centros para entrenamiento de día y residenciales,
alojamiento en hogares, talleres protegidos y unidades de hospitalización en hospitales
generales; de forma que asegure, a través del trabajo en equipo multidisciplinario, el diagnóstico
precoz, el tratamiento temprano, la continuidad del cuidado, el soporte social y la estrecha
colaboración con otros servicios sanitarios y sociales basados en la comunidad36.
En el Informe sobre la Salud Mundial del año 2001, la Organización Mundial de la Salud (OMS)
plantea la necesidad de reformar la atención psiquiátrica en todos los países miembros y afirma
27
que la atención de salud mental debe desplazarse desde los hospitales psiquiátricos hacia una red
de servicios de salud mental en la comunidad con lo cual se obtienen mejores resultados en los
tratamiento y en la calidad de vida de las personas con trastornos mentales crónicos, además de
resultar más rentable y favorecer el respeto de los derechos humanos de los pacientes. Para ello,
los servicios comunitarios de salud mental deben proporcionar atención integrali y variada de
modo de satisfacer las necesidades de salud mental tanto de la población general como de grupos
especiales, deben ser fácilmente asequibles para los pacientes y sus familias37.
Desviat (2008) plantea que la psiquiatría comunitaria es una “oferta de servicios en función de las
necesidades de la sociedad y los límites de una práctica que debe recuperar una psicopatología
que dé cuenta del porqué y del devenir de las enfermedades mentales, que sirva para definir su
campo de competencia, su finalidad terapéutica, preventiva, rehabilitadora”38. Este autor afirma
que el sustento de la psiquiatría comunitaria está en el modelo de salud pública que se proyecta
hacia la comunidad para generar “cambios positivos en sus instituciones y en la comunidad
misma” con el propósito de intervenir en los determinantes sociales de la salud/enfermedad
mental, por lo tanto, “la estrategia de intervención se traslada del sujeto enfermo a toda la
población” e implica por tanto, una nueva organización de los servicios de atención a las personas
con enfermedad mental y a su vez plantea nuevas exigencias al equipo de atención, un cambio
de técnicas y de actitud en su quehacer cotidiano, incorporando acciones de prevención y
rehabilitación no sólo “centradas en el enfermo como asiento individual de patología”, sino
basadas en diagnósticos comunitarios39.
Para Sepúlveda y col. (2012) el modelo de atención comunitaria asegura que las necesidades de
los pacientes están en el centro del desarrollo de los servicios, enfatizando la importancia de que
estén situados cerca de donde los pacientes viven y que incluyan una serie de dispositivos
disponibles para personas con trastornos mentales. Para estos autores, el modelo comunitario
de atención en salud mental enfatiza la importancia de que los tratamientos y apoyos que se
ofrecen estén adaptados a las necesidades de cada paciente en particular y de sus familiares y
cuidadores. Bajo este modelo, las intervenciones clínicas deben tener por objetivo la habilitación
e inserción plena de las personas con enfermedad mental y no sólo la remisión sintomática40.
Para Thornicroft y col. (2016) la atención comunitaria de la salud mental se caracteriza por tener
una perspectiva poblacional; visualizar al paciente en su contexto socioeconómico; incluir la
i En el documento de la OMS, el concepto “integral” incluye desde la nutrición, facilidades para ingresos a hospitalización
psiquiátrica aguda en hospitales generales, atención ambulatoria, centros comunitarios, servicios sociales, hogares y residencias protegidas, descanso para familias y cuidadores, apoyos vocacionales, ocupacionales y de rehabilitación, hasta la satisfacción de necesidades básicas como alojamiento, vestimenta y alimentación.
28
prevención tanto a nivel individual como poblacional; entender la prestación de servicios de
forma sistémica, con acceso expedito a los servicios que son otorgados por un equipo; sustentar
un enfoque de curso de vida, longitudinal y de largo plazo; y ser costo efectiva en términos
poblacionales. Agrega que además debe incluir un “compromiso con la justicia social atendiendo
a las necesidades de las poblaciones tradicionalmente desatendidas”41.
Estos autores agregan que el modelo comunitario de atención de la salud mental se centra en
una perspectiva de recuperación, es decir en las fortalezas, capacidades y aspiraciones de las
personas y no solo en sus déficits y discapacidades; incluye a la comunidad fortaleciendo a las
familias, las redes sociales, las comunidades y las organizaciones que rodean a las personas que
experimentan enfermedades mentales y no solo la reducción o manejo de la adversidad
ambiental; fusiona la medicina basad en la evidencia con la práctica ética, priorizando el uso de
la mejor información disponible sobre la eficacia de las intervenciones pero considerando las
preferencias de las personas que sufren de enfermedades mentales.
Sumathipala y Hanwella (1996) hacen referencia a la preocupación existente en Gran Bretaña en
relación a que la atención basada en la comunidad sea un modelo político para reducir costos
más que un modelo para brindar mejor atención a las personas con enfermedad mental. Estos
autores proponen un modelo de espiral en el desarrollo de la atención psiquiátrica y advierten
que las falencias en la atención integral de las personas con enfermedad mental que ha mostrado
la psiquiatría comunitaria, podría llevar a un nuevo cambio hacia la institucionalización en un nivel
superior al modelo asilar previo42.
Tyre (2013) plantea que el objetivo central de la instalación del modelo de psiquiatría comunitaria
en el Reino Unido fue otorgar mejores servicios para las personas con enfermedades mentales, a
través de medidas como el cierre gradual de los hospitales psiquiátricos, mejorar los vínculos
entre la atención primaria y secundaria y la territorialización de la atención con una estructura
organizativa similar a una colmena43.
Para Molodynski y Burns (2008), no existe un solo modelo de atención de salud mental
comunitaria, pero habría un consenso en que el equipo multidisciplinario de salud mental
comunitaria sería la característica principal en todo los modelos existentes y que el desarrollo de
la atención comunitaria en salud mental requiere cambios en los contextos sociales más amplios,
como en los servicios sociales, la vivienda e incluso en la opinión pública acerca de cómo tratar a
las personas con enfermedad mental44.
Según Taylor y col. (2016), para la Organización Mundial de la Salud la desinstitucionalización de
las personas con enfermedad mental es un componente clave de la reforma de la atención de
29
salud mental hacia un modelo comunitario, sin embargo, no existiría consenso en relación a qué
se entiende por desinstitucionalización, cuáles son sus componentes o cómo se lleva a la práctica,
lo que hace muy difícil evaluar los avances de los procesos en los distintos países45.
Desviat (2011) menciona tres principios generales en el proceso de reforma psiquiátrica “y, por
tanto, la implantación del modelo comunitario” en España: i) La integración de la atención de
salud mental en el sistema general de salud y en coordinación con los servicios sociales locales y
con una diversificación de la oferta de servicios con unidades de psiquiatría en hospitales
generales y una disminución de camas en los hospitales psiquiátricos, equipos ambulatorios de
especialidad en salud mental, unidades de hospitalización parcial, equipos de atención
domiciliaria, servicios de rehabilitación psicosocial y hogares y residencias protegidas; ii) El
desarrollo de un marco legal para la protección de los derechos de las personas con
enfermedades mentales y para sustentar los cambios en la modalidad de atención definido por
la reforma; iii) Los cambios en la formación del recurso humano para salud mental, modificando
la formación de los psiquiatras y creando especialidades como la psicología clínica y la enfermería
en salud mental. Para este autor, una de las principales debilidades del proceso de reforma
psiquiátrica en España ha sido la dificultad de incorporación del modelo comunitario en la
conciencia colectiva no sólo de la sociedad civil, sino también en los profesionales de la salud46.
Según Caldas de Almeida (2015), la falta de una definición única y consensuada del Modelo de
Salud Mental Comunitaria ha dado origen a distintos modelos de atención comunitaria en la
mayoría de los países que han desarrollado estrategias para transitar desde el modelo
hospitalario tradicional de atención psiquiátrica hacia dispositivos de atención en la comunidad47.
Algunos autores consideran que la Psiquiatría Comunitaria es una subespecialidad de la
Psiquiatría cuyo propósito es dar respuesta a los problemas de salud mental existentes en la
comunidad. Otros autores la conciben como el componente práctico de la Psiquiatría Social, rama
de la Psiquiatría que se dedica al estudio de la “interacción entre lo biológico y lo social en el
psiquismo de la persona” y la entienden como “una ciencia particular específica” con
“fundamentos epistemológicos propios” además de un objeto de estudio definido y metodologías
propias de investigación y acción48, 49.
Hernández (2004) en cambio no considera que la Psiquiatría Comunitaria sea una especialidad de
la Psiquiatría, sino más bien “una forma de concebir lo terapéutico como inevitablemente
enraizado en el contexto de la vida de las personas y los grupos”. En lo conceptual la Psiquiatría
Comunitaria estaría basada tanto en los movimientos de derechos humanos, libertad y
solidaridad, como en la idea de desinstitucionalización asilar a través del desarrollo de una red de
30
dispositivos comunitarios, por lo tanto también podría ser definida como una “estrategia
funcional”50.
Para Barrientos (2001), existe una sola Psiquiatría que se diversifica en “áreas de dedicación
práctica” como la Psiquiatría Forense, la Psiquiatría Biológica o la Psiquiatría Comunitaria, todas
las cuales desarrollan una parte del marco teórico de la Psiquiatría y generan métodos propios
para su quehacer, por lo tanto se ubicarían no tanto en el “campo teórico científico” sino en el
“campo del quehacer práctico” (BARRIENTOS. Op. Cit. p29).
Según Villarino (2006) el modelo comunitario de salud mental y psiquiatría no ha sido definido,
sólo se ha caracterizado, y más aún se ha justificado como un modelo político51 o como un modelo
práctico puesto que describe la forma de organizar una oferta diversificada de servicios para dar
respuesta a las necesidades de salud mental de una población determinada52, o como lo expone
Sarraceno (1995) se trata de un campo que sigue caracterizándose más como una “serie de
prácticas en busca de teoría” que como un cuerpo teórico cerrado y coherente53.
Para Hormazabal y Riquelme (2009) el Modelo Comunitario de Salud Mental es más una
“tecnología” que una ciencia, toda vez que su objetivo no dice relación con obtener
conocimientos sino más bien con satisfacer, de la mejor manera, las necesidades de salud mental
de la población54.
Thornicroft y Tansella hablaron del enfoque de “atención balanceada” para describir los servicios
basados en el modelo comunitario, con atenciones tanto en dispositivos comunitarios como en
hospitales, cercanos al lugar de residencia de las personas con enfermedades mentales, que
apunten tanto al manejo sintomático como a la rehabilitación, que se han cargo no sólo del
tratamiento sino también del diagnóstico y las necesidades específicas de cada persona, que
respeten los derechos humanos y las preferencias y prioridades de los propios usuarios, que
actúen en una red coordinada y sean móviles55.
Estos autores hacen referencia a la discusión existente en relación a si es la comunidad o el
hospital, el mejor lugar para entregar la atención de salud mental y afirman que no existe
consenso mundial sobre cuál o cuáles serían los modelos más apropiados según el nivel de ingreso
de los países. A partir de una revisión de evidencia concluyen que tanto los servicios comunitarios
como los hospitalarios son necesarios y proponen un modelo escalonado de servicios según el
nivel de recursos con que se cuenta: en países con bajos ingresos se debe potenciar la atención
de salud mental en la atención primaria de salud con apoyo de especialistas; en países de ingresos
medios se debe adicionar equipos comunitarios de salud mental, servicios de hospitalización
aguda en hospitales, instancias residenciales en la comunidad y trabajo protegido; en los países
de ingresos altos se agregan equipos asertivos comunitarios, equipos de intervención temprana,
31
alternativas comunitarias y/o domiciliarias a la hospitalización aguda y servicios de ocupación y
rehabilitación56.
En Chile , la psiquiatría comunitaria ha sido entendida como un “modelo de organización de la
asistencia en el área de la salud mental y la psiquiatría”, el cual privilegia la “necesidad de brindar
atención sanitaria a las personas afectadas por enfermedades psiquiátricas severas”, avanzando
desde allí hacia el espectro de necesidades en salud mental lo cual sólo se puede lograr, en
términos de calidad y costo-efectividad, si los servicios se ubican lo más cerca de las personas, en
sus comunidades y territorios constituyéndose en la base para avanzar hacia la promoción,
prevención, curación, rehabilitación y reinserción social en salud mental y psiquiatría57.
Un estudio realizado en Chile indagó sobre cómo el desarrollo del Modelo de Salud Mental
Comunitaria influyó en tanto en las prácticas como en los roles, las identidades y los perfiles ético-
profesionales de los trabajadores de salud mental. Entre los resultados, los autores plantean que
la base para definir las nuevas prácticas y las identidades de los profesionales de salud mental y
por ende lo que diferenciaría estas nuevas prácticas de las prácticas tradicionales es el concepto
de “comunitario”, sin embargo, los propios profesionales manifiestan no tener claro qué es “lo
comunitario” y lo definen en base a lo que no sería comunitario, es decir, a lo clínico y lo
biomédico. Las diferencias entre lo comunitario y lo biomédico estarían dadas por cómo se miran
los problemas a tratar. En el modelo biomédico se buscaría encontrar la patología en la persona
mientras que en el modelo comunitario se buscaría entender el contexto social que produce la
patología y por lo tanto su accionar apuntaría a intervenir es esas reales causas del problema y
no solo en la sintomatología58.
Si bien no ha sido posible definir teóricamente lo que se entiende por Modelo Comunitario de
Salud Mental, los distintos autores coinciden en una serie de características y principios que
diferencian a este modelo de la atención tradicional en salud mental y psiquiatría59, a saber:
- Los trastornos mentales pueden ser prevenidos y tratados y las personas con trastornos
mentales pueden ser rehabilitadas y reinsertadas en la sociedad.
- Atiende no solo los trastornos mentales más graves o de mayor connotación social, sino
que además todos los problemas de salud mental de la comunidad.
- Los problemas y trastornos mentales tienen causas múltiples y el entorno social juega un
rol determinante en la aparición, desarrollo y resolución de éstos, lo cual explica los
diferentes cursos que puede tener una enfermedad mental dependiendo de las
condiciones de vida de quienes las padecen y al mismo tiempo legitima la intervención en
lo social desde la salud mental y psiquiatría.
32
- Organización de la atención de salud mental y psiquiatría con un enfoque territorial y
poblacional
- Integración de la atención de salud mental y psiquiatría en el sistema de salud general,
principalmente en la Atención Primaria.
- Incorporación del trabajo con otros sectores sociales para dar respuesta integral a las
múltiples necesidades de las personas con problemas y trastornos mentales y sus familias,
mediante la integración de los esfuerzos de los distintos sectores.
- Atención de salud mental y psiquiatría otorgada por equipos multidisciplinarios o
transdisciplinarios, lo que permite integrar las visiones de la psiquiatría clínica,
transcultural, forense, con la epidemiología psiquiátrica, con la sociología, la psicología
social y comunitaria, la antropología, las ciencias de administración en salud, la economía.
- Incorporación del enfoque de Derechos Humanos, reconociendo el derecho al ejercicio
pleno de ciudadanía de las personas con enfermedades mentales y el rechazo a toda
forma de estigmatización y discriminación por su enfermedad o discapacidad.
- Diversificación de la oferta de servicios con la creación de dispositivos alternativos a los
tradicionales ubicados en el ámbito comunitario que garanticen la desinstitucionalización
y genere una red de servicios sanitarios y sociales integrados y basados en la comunidad,
que garantice la continuidad de cuidados.
- Participación de los usuarios, familiares, líderes y organizaciones comunitarias tanto en el
diseño, ejecución y evaluación de los programas como en la defensa de los derechos de
las personas con enfermedad mental.
- Incorporación de los enfoques de género e interculturalidad, así como del saber popular en el quehacer de salud mental.
Además de la falta de una definición teórica del Modelo de Salud Mental Comunitaria, se han
identificado otros factores que dificultan la implementación de este Modelo, entre los cuales cabe
destacar (SARACENO. Op. Cit. p11) (THORNICROFT Op. Cit. p28):
- El estigma y la discriminación presente en la sociedad hacia la enfermedad mental y hacia
las personas que las padecen.
- La baja prioridad que los Estados y los gobiernos le asignan a la salud mental de la
población
- La ausencia o inapropiada legislación sobre salud mental
33
- El escaso presupuesto destinado a salud mental, tanto en el sistema sanitario como en
otros sectores sociales, sumado a que los pocos recursos se encuentran centralizados en
y cerca de las grandes ciudades y en grandes instituciones.
- La formación del recurso humano con enfoques medicalizados y anticuados
- La rigidez de los Sistemas de Salud que dificulta el trabajo comunitario y participativo
- La escasa colaboración entre los distintos sectores del Estado y con otros sectores sociales
- La resistencia al cambio de los profesionales de la salud
- La falta de investigación en salud mental comunitaria y de evaluación de los procesos de
implementación del Modelo
- La fragilidad de las agrupaciones de usuarios y de familiares de usuarios, así como de los
grupos de autoayuda y de ayuda mutua.
- La poca o nula participación de los usuarios y de la comunidad en los el diseño, ejecución
y evaluación de los planes y programas de salud mental
- La escasez de perspectivas de salud pública en el liderazgo en salud mental.
Durante el año 2014 se llevó a cabo un estudio que indagó sobre los procesos de transición desde
la atención basada en instituciones a la atención basada en la comunidad, en 9 países miembros
del Grupo de Trabajo 5 de la Unión Europea. Los datos se recolectaron a través de un cuestionario
con escala de Likert de cinco puntos y se recibieron 248 respuestas tanto de tomadores de
decisión como de expertos en salud mental. En relación con las barreras con mayor impacto para
la transición hacia el modelo comunitario de atención en salud mental se obtuvo los siguientes
resultados (CALDAS ALMEIDA et. all. Op. Cit. p29):
- Recursos centralizados, falta de capacitación y resistencia al cambio, mencionadas como
barreras principales por menos del 50% de los participantes
- Falta de consenso entre las partes interesadas, falta de cooperación entre los sectores de
salud y social, dificultades en la integración de la salud mental en la atención primaria y
falta de liderazgo claro o fuerte, mencionadas como barreras principales por algo más del
50% de los participantes
- Baja prioridad política, financiación insuficiente y financiación inadecuada, mencionadas como barreras principales por más del 67% de los participantes.
34
4.- ESTUDIO: OPINIONES SOBRE EL MODELO DE SALUD MENTAL COMUNITARIA EN CHILE
4.1.- El problema de Investigación
En la literatura se ha descrito una serie de barreras para la implementación y desarrollo del
Modelo de Salud Mental Comunitaria, algunas de las cuales se enmarcan en el contexto de las
conductas y actitudes en relación con la enfermedad mental y hacia las personas que las padecen.
También se describen aquellas barreras relativas a los recursos que los distintos países destinan
a salud mental y aquellas relativas al ámbito de la gestión pública.
Una de las barreras que se menciona para el desarrollo del Modelo de Salud Mental Comunitaria,
dice relación con la poca claridad con que se ha transmitido lo que se quiere lograr y como se
quiere lograr. Los mensajes de quienes abogan por el desarrollo del Modelo son en general
contradictorios y poco claros y resultan de muy difícil comprensión para los otros actores del
Sistema de Salud y para los tomadores de decisión.
Esta falta de claridad en los discursos ha hecho que cada cual actúe según su propia comprensión
del Modelo, tanto en la práctica clínica como en la gestión, con el resultado de un gran número
de “modelos” en desarrollo y un desconcierto por parte de las autoridades y tomadores de
decisión sobre qué apoyar y cómo, lo que finalmente termina en una des-priorización de la
temática.
En Chile se ha tratado de implementar el Modelo desde la década de los ’90, con grandes
esfuerzos que no han dado los frutos esperables, tanto en la priorización de la salud mental en la
agenda política, como en el quehacer de los funcionarios del Sistema de Salud. Por esta razón,
cobra especial relevancia conocer la opinión de los actores involucrados en relación al Modelo de
Salud Mental Comunitaria, de modo de intentar homogeneizar un discurso favorable para su
desarrollo.
Para efectos de este estudio, se entenderá por Modelo de Salud Mental Comunitaria una forma
de organización de los servicios de salud mental que privilegia la atención ambulatoria por sobre
la cerrada y que es otorgada por un equipo interdisciplinario en el contexto natural de vida de las
personas usuarias de los servicios, incorporando el enfoque de derechos, de género y de
interculturalidad en todas las acciones tanto de promoción de la salud mental como de
prevención, tratamiento y rehabilitación de los trastornos mentales, teniendo como fin la
reinserción social y el ejercicio pleno de ciudadanía de las personas afectadas por una
enfermedad mental.
35
Objetivos
1. Conocer las opiniones que los diferentes actores tienen sobre el Modelo de Salud Mental
Comunitaria en Chile
2. Realizar una segmentación de los grupos de interés, sobre la base de las opiniones en relación
con el Modelo de Salud Mental Comunitaria en Chile
Hipótesis
- Las opiniones de los trabajadores de salud general, los trabajadores de salud mental, los
directivos de establecimientos públicos de salud y de los usuarios de servicios de salud
mental son diferentes entre sí, y esas diferencias son estadísticamente significativas.
- Los trabajadores de salud mental tendrán opiniones más positivas con respecto al Modelo
de Salud Mental Comunitaria en Chile.
Metodología
Se elaboró un cuestionario de 48 afirmaciones (Anexo N°1) para recoger las opiniones de los 4
grupos de interés seleccionados, en relación con el Modelo de Salud Mental Comunitaria. Las
afirmaciones incluidas en el cuestionario indagaban acerca de los siguientes tópicos:
1. Conocimiento de los grupos de interés sobre el Modelo de Salud Mental Comunitaria
(Afirmaciones 5 a la 18)
2. Opinión de los grupos de interés sobre la importancia, necesidad y viabilidad de implementar el Modelo de Salud Mental Comunitaria en el país (Afirmaciones 19 a la 25).
3. Opinión de los grupos de interés sobre la disponibilidad de recursos suficientes para implementar el Modelo de Salud Mental Comunitaria en el país (afirmaciones 26 a la 33).
4. Opinión de los grupos de interés sobre los impedimentos para desarrollar el Modelo de Salud Mental Comunitaria en el Sistema Público de Salud chileno (Afirmaciones 34 a la 48).
Antes de su aplicación, el cuestionario se sometió a prueba en un grupo de 20 personas (7
funcionarios de salud mental, 7 funcionarios de salud general, 4 directivos y autoridades, 2
usuarios de servicios de salud mental) para comprobar que las afirmaciones estuvieran bien
planteadas, en lenguaje comprensible y que apuntaran a lo que efectivamente se quería
averiguar.
Para determinar la muestra se utilizó el método de muestreo por conglomerado bietápico para
lo cual se listó el total de establecimientos del Sistema Público de Salud (905 establecimientos) y
se identificó el sub grupo de aquellos donde se realiza atención de salud mental (685
establecimientos).
36
El tamaño de la muestra de definió mediante la siguiente formula: k2 * p *q * N n = donde, (e2 * (N-1))+ k2 * p * q n = tamaño de la muestra
N = tamaño de la población o universo
k = Constante para un nivel de confianza de 90% = 1,65
e = es el error muestral deseado = 6%
p: proporción de individuos que poseen la característica en estudio. = 0,5
q: proporción de individuos que no poseen la característica en estudio = 0,5
Muestra para el total de establecimientos de salud: 1,652 *0,5 *0,5 * 905 n = = 157 (0,062 *(905 – 1)) + 1,652 * 0,5 * 0,5 Muestra para establecimientos de salud con atención de salud mental: 1,652 *0,5 *0,5 * 685 n = = 148 (0,062 *(685 – 1)) + 1,652 * 0,5 * 0,5 Para seleccionar los establecimientos a incluir en cada muestra se crearon 2 listas separadas, una
con todos los establecimientos del sistema público de salud (905 establecimientos) y otra con el
subgrupo de establecimientos con atención de salud mental (685 establecimientos). Se arrojó un
dado para definir un número aleatorio entre 1 y 6, obteniéndose el número 5, por lo tanto el
primer establecimiento elegido fue el que ocupaba el número 5 de la lista, luego el
establecimiento que ocupaba el número 10 de la lista y así sucesivamente se fueron eligiendo de
5 en 5 hasta completar los 157 establecimientos de salud.
Para seleccionar los establecimientos de salud con atención de salud mental se lanzó nuevamente
el dado obteniéndose el número 3 (número aleatorio entre 1 y 5) y se fueron eligiendo de 3 en 3
hasta completar los 148 establecimientos de salud con atención de salud mental. Una vez
seleccionados los establecimientos para ambas muestras se solicitó el listado con el nombre de
todos los trabajadores. Para la muestra general de establecimientos de salud se excluyó de la lista
a los trabajadores que se desempeñaban en salud mental. Para la muestra de establecimientos
37
con atención de salud mental, solo se incluyó en la lista a los funcionarios que se desempeñaban
en salud mental.
En ambas listas se le asignó un número a cada funcionario, los que se introdujeron en una tómbola
y se procedió a sacar 3 números. El primero sería el funcionario a quien se le aplicaría el
cuestionario; los números segundo y tercero corresponderían a funcionarios de reemplazo en
caso que el primero no fuese habido o se negase a participar. A los funcionarios seleccionados se
les contactó telefónicamente para informarles del estudio y una vez que accedieron a participar
se les envió el cuestionario (Anexo N°1) y el consentimiento informado (Anexo N°2) por correo
electrónico.
También se aplicó el cuestionario a un directivo (Director, Sub director o jefe de servicio) de cada
uno de los establecimientos de salud seleccionados, para lo cual se contactó en primer lugar a los
Directores de los mismos y se les informó del estudio, si accedían a participar se les enviaba el
cuestionario y el consentimiento informado por correo electrónico, de lo contrario se contactaba
al subdirector y luego a los jefes de servicios clínicos del mismo establecimiento hasta completar
al menos 1 directivo por establecimiento.
Para seleccionar a los usuarios de servicios de salud mental a los que se les aplicaría el
cuestionario, se decidió entrevistar al primer paciente atendido en cada uno de los
establecimientos seleccionados en un día predeterminado. En caso que este paciente no pudiese
o no quisiese contestar el cuestionario sería reemplazado por el segundo paciente atendido y éste
por el tercero. El cuestionario a los pacientes los aplicó la enfermera coordinadora de cada uno
de los establecimientos con atención de salud mental, a quien se contactó telefónicamente para
solicitar su colaboración, explicándole en qué consistía el estudio y posteriormente se realizó una
video conferencia para revisar con ellos/ellas el cuestionario y responder las dudas.
Para recoger la información se envió el cuestionario por correo electrónico durante el mes de
octubre del año 2015 y el plazo para recibir las respuestas se extendió hasta junio del año 2016.
La aplicación del cuestionario a los usuarios se realizó los días 2, 9, 16 y 23 de noviembre de 2015.
Para determinar si existían diferencias en las opiniones de los 4 grupos de interés se analizaron
las respuestas comparando las frecuencias de las preferencias de cada uno de los grupos, tanto
en el cuestionario general como en los sub ítems relativos a las 4 dimensiones en estudio.
38
5. RESULTADOS
5.1. Descripción de la Muestra
Se enviaron un total de 610 cuestionarios de los cuales 124 no fueron respondidos (20,3% del
total). La mayor pérdida se presentó en el grupo de Directivos con un total de 46 cuestionarios
sin responder (29,3% del total de cuestionarios enviados a este grupo), seguido por el grupo de
usuarios de servicios de salud mental con un total de 35 cuestionarios sin responder (23,6% del
total cuestionarios enviados a este grupo), el grupo de trabajadores de salud general con 28
cuestionarios sin responder (17,8% del total de cuestionarios enviados a este grupo) y el grupo
de trabajadores de salud mental con 15 cuestionarios sin responder (10,1% del total de
cuestionarios enviados a este grupo) (Tabla N°1).
Tabla N°1: Respuestas recibidas en cada grupo de interés
GRUPO DE INTERES n Cuestionarios
enviados Respuestas Recibidas
Trabajadores de salud general 157 157 129
Trabajadores de salud mental 148 148 133
Directivos 157 157 111
Usuarios de servicios de salud mental 148 148 113
Total 610 610 486
Del total de respuestas recibidas en el grupo de trabajadores de salud general, el 62%
correspondieron a mujeres, mientras que en el grupo de trabajadores de salud mental el 57,9%
correspondieron a mujeres. Tanto en el grupo de directivos como en el de usuarios de servicios
de salud mental, el mayor porcentaje de respuestas recibidas correspondió a hombres con 66,7%
y 60,2% respectivamente (Tabla N°2).
Tabla N°2: Descripción de la muestra según sexo
GRUPO DE INTERES Hombres Mujeres
n % n %
Trabajadores de la salud general 49 38,0 80 62,0
Trabajadores de salud mental 56 42,1 77 57,9
Directivos 74 66,7 37 33,3
Usuarios de servicios de salud mental 68 60,2 45 39,8
Muestra total 247 50,8 239 49,2
39
En relación con la edad, en el grupo de trabajadores de salud general el 32,6% de los que
respondieron el cuestionario tenían entre 36 y 45 años, seguido por aquellos que tenían entre 26
y 35 años (27,9%). En el grupo de trabajadores de salud mental, el 30,8% tenía entre 36 y 45 años
y el 24,1 tenía entre 26 y 35 años. En el grupo de directivos, el 35,1% de quienes respondieron el
cuestionario tenía entre 46 y 55 años y el 23,45 tenía más de 55 años. Entre los usuarios de
servicios de salud mental que respondieron el cuestionario, el 21,2% tenía entre 18 y 25 años, el
23,9% tenía entre 26 y 35 años, el 25,9 tenía entre 36 y 45 años, el 18,6 tenía entre 46 y 55 años
y un 10,6% tenía más de 55 años (Tabla N°3)
Tabla N° 3: Descripción de la muestra según grupo de edad
GRUPO DE INTERES GRUPOS DE EDAD (años)
18 a 25 26 a35 36 a 45 46 a 55 Más de 55
n % n % n % n % n %
Trabajadores de la salud general 20 15,5 36 27,9 42 32,6 19 14,7 12 9,30
Trabajadores de salud mental 19 14,3 32 24,1 41 30,8 20 15,0 21 15,8
Directivos 0 0,0 13 11,7 33 29,7 39 35,1 26 23,4
Usuarios de servicios de salud mental 24 21,2 27 23,9 29 25,7 21 18,6 12 10,6
Muestra total 63 13,0 108 22,2 145 29,8 99 20,4 71 14,6
El mayor número de respuestas se recibió desde la región XIII Metropolitana, 138 respuestas
equivalentes al 28,4% del total de respuestas recibidas. Esto coincide con que en esta región vive
más del 40% de la población del país y se concentra la mayor proporción de establecimientos
públicos de salud.
Tabla N°4: Descripción de la muestra según región
40
5.2 Opiniones sobre el modelo de salud mental comunitaria
En relación con las afirmaciones relativas a la variable “Conocimiento sobre el Modelo de Salud
Mental Comunitaria”, el 60,6% de los trabajadores de salud general se manifestó “totalmente en
desacuerdo” o “en desacuerdo” con las afirmaciones del cuestionario, lo que se interpreta como
un conocimiento medio sobre el Modelo. Por su parte el 91,5% de los trabajadores de la salud
mental se manifestó “de acuerdo” o “totalmente de acuerdo con las afirmaciones del
cuestionario”, lo que significaría un alto conocimiento sobre el Modelo de Salud Mental
Comunitaria. Entre los directivos, el 52,4% se manifestó “de acuerdo” o “totalmente de acuerdo”
con las afirmaciones del cuestionario, mientras que en entre los pacientes el 50,7% se manifestó
“totalmente en desacuerdo” o “en desacuerdo” con las mismas afirmaciones (Tabla N°5).
Tabla N° 5: Frecuencia en porcentaje de las preferencias de los 4 grupos de interés en las
afirmaciones relativas al conocimiento sobre el modelo de salud mental comunitaria.
En relación con los porcentajes de preferencias en relación con la variable “Importancia,
necesidad y viabilidad de implementar el Modelo de Salud Mental Comunitaria en el país”, el
58,8% de los trabajadores de salud general se manifestaron “totalmente en desacuerdo” o en
“desacuerdo” con esas afirmaciones, mientras que entre los trabajadores de salud mental, el
84,7% estuvo “de acuerdo” o “totalmente de acuerdo” con étas. Entre los directivos el 51,22%
estuvo “totalmente en desacuerdo” o en “desacuerdo” y entre los usuarios de salud mental el
62,71% estuvo “de acuerdo” o “totalmente de acuerdo” con esas afirmaciones. En la tabla N°6
se muestran (Tabla N° 6).
Tabla N° 6: Frecuencia en porcentaje de las preferencias de los 4 grupos de interés en las afirmaciones relativas a la importancia, necesidad y viabilidad de implementar el Modelo de Salud Mental Comunitaria en el país.
GRUPO DE INTERES Totalmente en Desacuerdo %
En Desacuerdo %
De Acuerdo %
Totalmente de Acuerdo %
Trabajadores Salud General 26,69 32,12 21,71 19,49
Trabajadores Salud Mental 5,84 9,88 45,80 38,47
Directivos 23,29 27,93 32,18 16,60
Usuarios Servicios Salud Mental 18,08 19,22 34,01 28,70
GRUPO DE INTERES Totalmente en Desacuerdo %
En Desacuerdo %
De Acuerdo %
Totalmente de Acuerdo %
Trabajadores Salud General 30,40 30,23 20,87 18,49
Trabajadores Salud Mental 3,49 4,99 45,33 46,19
Directivos 22,20 25,42 31,53 20,85
Usuarios Servicios Salud Mental 24,08 26,61 26,80 22,50
41
En las afirmaciones relativas a la disponibilidad de recursos suficientes para implementar el
Modelo de Salud Mental Comunitaria en el país, 69,29% de los trabajadores de salud general se
mostraron “totalmente en desacuerdo” o en “desacuerdo”. De los trabajadores de salud mental
el 91,64% se mostraron “de acuerdo” o “totalmente de acuerdo”. Entre los directivos el 51,13%
estuvo “de acuerdo” o “totalmente de acuerdo”, mientras que el 52,99% de los usuarios estuvo
“totalmente en desacuerdo” o en “desacuerdo” (Tabla N°7).
Tabla N° 7: Frecuencia en porcentaje de las preferencias de los 4 grupos de interés en las
afirmaciones relativas a la disponibilidad de recursos suficientes para implementar el Modelo de
Salud Mental Comunitaria en el país.
El 60,96% de los trabajadores de salud general estuvo “totalmente en desacuerdo” o en
“desacuerdo” con las afirmaciones relativas a los impedimentos existentes en el país para
desarrollar el Modelo de Salud Mental Comunitaria. Por su parte, el 79,90% de los trabajadores
de salud mental estuvo “de acuerdo” o “totalmente de acuerdo” con esas afirmaciones igual que
el 50,27% de los directivos y el 51,98% de los usuarios de servicios de salud mental (Tabla N°8).
Tabla N°8: Frecuencia en porcentaje de las preferencias de los distintos grupos de interés en las afirmaciones relativas a los impedimentos para desarrollar el Modelo de Salud Mental Comunitaria en el país.
GRUPO DE INTERES Totalmente en Desacuerdo %
En Desacuerdo %
De Acuerdo %
Totalmente de Acuerdo %
Trabajadores Salud General 30,61 30,35 20,68 18,36
Trabajadores Salud Mental 6,57 13,53 39,85 40,05
Directivos 24,44 25,29 26,67 23,60
Usuarios Servicios Salud Mental 23,13 24,90 26,78 25,19
Como se puede observar, los 4 grupos de interés mostraron diferencias en las frecuencias de las
preferencias relativas a las afirmaciones de los 4 ítems del cuestionario (Conocimiento del
Modelo; Necesidad, importancia y viabilidad de la implementación del Modelo; Existencia de
recursos necesarios para implementar el Modelo y Barreras para implementar el Modelo), con
una importante dispersión (figura N° 8)
GRUPO DE INTERES Totalmente en Desacuerdo %
En Desacuerdo %
De Acuerdo %
Totalmente de Acuerdo %
Trabajadores Salud General 35,32 33,97 15,55 15,16
Trabajadores Salud Mental 3,95 4,42 47,18 44,45
Directivos 24,21 24,66 27,82 23,31
Usuarios Servicios Salud Mental 24,45 28,54 27,21 19,80
42
Figura N°8: Dispersión de las preferencias de los 4 grupos de interés en las afirmaciones del cuestionario
Para comprobar si las diferencias encontradas en las preferencias de los 4 grupos de interés
tenían significación estadística se calcularon los promedios de cada grupo para cada afirmación
del cuestionario y se realizó una comparación de medias utilizando la prueba T para igualdad de
medias en SPSS. Se comparó el grupo de trabajadores de Salud Mental (TSM) con los grupos de
trabajadores de salud general (TSG), Directivos (DIR) y Usuarios de Servicios de Salud Mental
(USUAR).
Tabla N° 9: Media y Desviación estándar de los Grupos Trabajadores de Salud General (TSG) y
Trabajadores de Salud Mental (TSM) en relación con las 4 dimensiones del cuestionario
Dimensiones en Estudio Grupos de
Interés N Media
Desviación Típ
Conocimiento del Modelo TSG 14 2,2746 0,2911
TSM 14 3,3421 0,0653
Necesidad, Importancia y Viabilidad para implementar el Modelo
TSG 7 2,3399 0,2483
TSM 7 3,2691 0,3617
Disponibilidad de recursos para implementar el Modelo
TSG 8 2,0968 0,2108
TSM 8 3,4244 0,1262
Barreras para la implementación del Modelo
TSG 15 2,2666 0,3770
TSM 15 3,2310 0,1913 TSG = Trabajadores de Salud General; TSM = Trabajadores de Salud Mental
43
Tabla N° 10: Comparación de Medias para los grupos Trabajadores de Salud General (TSG) y Trabajadores de Salud Mental (TSM)
Los promedios de las preferencias de los Trabajadores de Salud Mental resultaron mayores que los promedios de los Trabajadores de Salud General y la comparación de medias muestra que, con un 95% de confianza, existen diferencias estadísticamente significativas entre las varianzas de estos 2 grupos en las dimensiones “Conocimiento del Modelo” y “Barreras para la implementación del Modelo”.
Tabla N° 11: Media y Desviación estándar de los grupos Directivos de Establecimientos de Salud (DIR) y Trabajadores de Salud Mental (TSM) en relación con las 4 Dimensiones en estudio.
Dimensiones en Estudio Grupos de
Interés N Media
Desviación Típ
Error tipo de la Media
Conocimiento del Modelo DIR 14 1,9208 0,1586 0,0424
TSM 14 3,3421 0,0653 0,0174
Necesidad, Importancia y Viabilidad para implementar el Modelo
DIR 7 2,0831 0,4645 0,1756
TSM 7 3,2691 0,3617 0,1367
Disponibilidad de recursos para implementar el Modelo
DIR 8 2,1531 0,2261 0,0799
TSM 8 3,4244 0,1262 0,0446
Barreras para la implementación del Modelo
DIR 15 2,1463 0,3232 0,0834
TSM 15 3,2310 0,1913 0,0494
DIR= Directivos; TSM= Trabajadores de Salud Mental
Inferior Superior
11,806 ,002 -13,387 26,000 ,000 -1,0675 0,0797 -1,2314 -0,9036
-13,387 14,303 ,000 -1,0675 0,0797 -1,2381 -0,8968
,153 ,702 -5,603 12,000 ,000 -0,9291 0,1658 -1,2904 -0,5678
-5,603 10,629 ,000 -0,9291 0,1658 -1,2956 -0,5626
1,686 ,215 -15,285 14,000 ,000 -1,3275 0,0869 -1,5138 -1,1412
-15,285 11,449 ,000 -1,3275 0,0869 -1,5178 -1,1373
4,832 ,036 -8,836 28,000 ,000 -0,9643 0,1091 -1,1879 -0,7408
-8,836 20,760 ,000 -0,9643 0,1091 -1,1915 -0,7372
Diferencia
de medias
Error típ.
de la
diferencia
95% Intervalo de
confianza para la
diferencia
Dimensiones en Estudio
Se han asumido varinazas iguales
No se han asumido varianzas iguales
Prueba de Levene
para la igualdad
de varianzas
Prueba T para la igualdad de medias
F Sig. t glSig.
(bilateral)
Conocimiento del Modelo
Necesidad, Importancia y
Viabilidad para implementar el
Disponibilidad de recursos para
implementar el Modelo
Barreras para la implementación
del Modelo
Se han asumido varinazas iguales
No se han asumido varianzas iguales
Se han asumido varinazas iguales
No se han asumido varianzas iguales
Se han asumido varinazas iguales
No se han asumido varianzas iguales
44
Tabla N° 12: Comparación de Medias para los grupos Directivos de Establecimientos de Salud (DIR) y Trabajadores de Salud Mental (TSM) en relación con las 4 Dimensiones en estudio.
La comparación entre los promedios de las preferencias de los trabajadores de salud mental y los
directivos de establecimientos de salud muestran valores de p inferiores a 0,05 en las
dimensiones “Conocimiento del Modelo”, “Disponibilidad de Recursos para implementar el
Modelo” y “Barreras para la implementación del Modelo”, por lo que las diferencias son
estadísticamente significativas. Para la dimensión “Disponibilidad de Recursos para implementar
el Modelo” no se encontró diferencias estadísticamente significativas en las preferencias de
ambos grupos.
Tabla N° 13: Media y Desviación estándar de los Grupos Usuarios de Servicios de Salud Mental (USUAR) y Trabajadores de Salud Mental (TSM) en relación con las 4 Dimensiones en estudio
Dimensiones en Estudio Grupos
de Interés N Media
Desviación Típ
Error tipo de la Media
Conocimiento del Modelo USUAR 14 2,4772 0,3129 0,0836
TSM 14 3,3421 0,0653 0,0174
Necesidad, Importancia y Viabilidad para implementar el Modelo
USUAR 7 2,1531 0,2261 0,0799
TSM 7 3,2691 0,3617 0,1367
Disponibilidad de recursos para implementar el Modelo
USUAR 8 2,1231 0,3772 0,1334
TSM 8 3,4244 0,1262 0,0446
Barreras para la implementación del Modelo
USUAR 15 2,2253 0,1996 0,0515
TSM 15 3,2310 0,1913 0,0494
USUAR = Usuarios de Servicios de Salud Mental TSM = Trabajadores de Salud Mental
Inferior Superior
10,672 ,003 -31,003 26,000 ,000 -1,4213 0,0458 -1,5155 -1,3270
-31,003 17,279 ,000 -1,4213 0,0458 -1,5179 -1,3247
1,365 ,265 -5,331 12,000 ,000 -1,1860 0,2225 -1,6708 -0,7013
-5,331 11,320 ,000 -1,1860 0,2225 -1,6741 -0,6980
8,238 ,012 -13,886 14,000 ,000 -1,2713 0,0916 -1,4677 -1,0750
-13,886 10,976 ,000 -1,2713 0,0916 -1,4729 -1,0698
4,373 ,046 -11,188 28,000 ,000 -1,0848 0,0970 -1,2834 -0,8861
-11,188 22,736 ,000 -1,0848 0,0970 -1,2855 -0,8840
Disponibilidad de recursos para
implementar el Modelo
Se han asumido varinazas iguales
No se han asumido varianzas iguales
Barreras para la implementación
del Modelo
Se han asumido varinazas iguales
No se han asumido varianzas iguales
95% Intervalo de
confianza para la
diferencia
Conocimiento del ModeloSe han asumido varinazas iguales
No se han asumido varianzas iguales
Necesidad, Importancia y
Viabilidad para implementar el
Se han asumido varinazas iguales
No se han asumido varianzas iguales
Dimensiones en Estudio
Prueba de
Levene para la
igualdad de
Prueba T para la igualdad de medias
F Sig. t glSig.
(bilateral)
Diferencia
de medias
Error típ.
de la
diferencia
45
Tabla N°14: Comparación de Medias para los grupos Usuarios de Servicios de Salud Mental (USUAR) y Trabajadores de Salud Mental (TSM) en relación con las 4 Dimensiones en estudio
La comparación entre los promedios de las preferencias de los trabajadores de salud mental y los
usuarios de servicios de salud mental muestran valores de p inferiores a 0,05 en las dimensiones
“Conocimiento del Modelo”, “Disponibilidad de Recursos para implementar el Modelo”, por lo
que las diferencias son estadísticamente significativas. Para la dimensión “Necesidad,
importancia y Viabilidad para implementar el Modelo” y “Barreras para la implementación del
Modelo” no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las preferencias de
ambos grupos.
Para completar el análisis se comparó los promedios de las preferencias de los grupos Usuarios
de Servicios de Salud Mental, Trabajadores de Salud General y Directivos de Establecimientos de
Salud en las 4 dimensiones en estudio.
Tabla N° 15: Media y Desviación estándar de los grupos Usuarios de Servicios de Salud Mental
(USUAR) y Trabajadores de Salud General (TSG) en relación con las 4 Dimensiones en estudio.
Dimensiones en Estudio Grupos
de Interés N Media
Desviación Típ
Error tipo de la Media
Conocimiento del Modelo USUAR 14 2,4772 0,3129 0,0836
TSG 14 2,2746 0,2911 0,0778
Necesidad, Importancia y Viabilidad para implementar el Modelo
USUAR 7 2,1531 0,2261 0,0799
TSG 7 2,3400 0,2483 0,0939
Disponibilidad de recursos para implementar el Modelo
USUAR 8 2,1231 0,3772 0,1334
TSG 8 2,0969 0,2108 0,0745
Barreras para la implementación del Modelo
USUAR 15 2,2253 0,1996 0,0515
TSG 15 2,2667 0,3770 0,0973
USUAR: Usuarios de Servicios de Salud Mental; TSG: Trabajadores de Salud General
Inferior Superior
7,431 ,011 -10,124 26,000 ,0000 -,8649 ,0854 -1,0405 -,6893
-10,124 14,129 ,0000 -,8649 ,0854 -1,0479 -,6818
,208 ,656 -7,273 13,000 ,0000 -1,1160 ,1534 -1,4475 -,7845
-7,048 9,821 ,0000 -1,1160 ,1584 -1,4697 -,7623
5,414 ,035 -9,254 14,000 ,0000 -1,3014 ,1406 -1,6030 -,9997
-9,254 8,548 ,0000 -1,3014 ,1406 -1,6221 -,9807
,077 ,783 -14,091 28,000 ,0000 -1,0057 ,0714 -1,1519 -,8595
-14,091 27,950 ,0000 -1,0057 ,0714 -1,1519 -,8595
Disponibilidad de recursos para
implementar el Modelo
Se han asumido varinazas iguales
No se han asumido varianzas iguales
Barreras para la implementación del
Modelo
Se han asumido varinazas iguales
No se han asumido varianzas iguales
95% Intervalo de
confianza para la
diferencia
Conocimiento del ModeloSe han asumido varinazas iguales
No se han asumido varianzas iguales
Necesidad, Importancia y Viabilidad
para implementar el Modelo
Se han asumido varinazas iguales
No se han asumido varianzas iguales
Dimensiones en Estudio
Prueba de Levene
para la igualdad de
varianzas
Prueba T para la igualdad de medias
F Sig. t glSig.
(bilateral)
Diferencia
de medias
Error típ.
de la
diferencia
46
Tabla N° 16: Comparación de Medias para los grupos Usuarios de Servicios de Salud Mental
(USUAR) y Trabajadores de Salud General (TSG) en relación con las 4 Dimensiones en estudio
Para los grupos Usuarios de Servicios de Salud Mental y Trabajadores de Salud General no se
encontró diferencias estadísticamente significativas en las opiniones relativas a las 4 dimensiones
en estudio.
Tabla N° 17: Media y Desviación estándar de los Grupos Usuarios de Servicios de Salud Mental
(USUAR) y Directivos de Establecimientos de Salud (DIR) en relación con las 4 Dimensiones en
estudio
Dimensiones en Estudio Grupos de
Interés N Media
Desviación Típ
Error tipo de la Media
Conocimiento del Modelo USUAR 14 2,4772 0,3129 0,0836
DIR 14 1,9208 0,1586 0,0424
Necesidad, Importancia y Viabilidad para implementar el Modelo
USUAR 7 2,1531 0,2261 0,0799
DIR 7 2,0831 0,4645 0,1756
Disponibilidad de recursos para implementar el Modelo
USUAR 8 2,1231 0,3772 0,1334
DIR 8 2,1531 0,2261 0,0799
Barreras para la implementación del Modelo
USUAR 15 2,2253 0,1996 0,0515
DIR 15 2,1463 0,3232 0,0834
USUAR: Usuarios de Servicios de Salud Mental; DIR: Directivos de Establecimientos de Salud
Inferior Superior
,0058 ,9398 1,7738 26,000 ,0878 ,2026 ,1142 -,0322 ,4374
1,7738 25,866 ,0879 ,2026 ,1142 -,0322 ,4375
,0004 ,9849 -1,5260 13,000 ,1510 -,1869 ,1225 -,4514 ,0777
-1,5158 12,310 ,1548 -,1869 ,1233 -,4547 ,0810
2,0864 ,1706 ,1713 14,000 ,8665 ,0262 ,1528 -,3015 ,3538
,1713 10,983 ,8671 ,0262 ,1528 -,3101 ,3625
4,1520 ,0511 -,3754 28,000 ,7102 -,0413 ,1101 -,2669 ,1842
-,3754 21,276 ,7111 -,0413 ,1101 -,2702 ,1875
Disponibilidad de recursos para
implementar el Modelo
Se han asumido varinazas iguales
No se han asumido varianzas iguales
Barreras para la implementación del
Modelo
Se han asumido varinazas iguales
No se han asumido varianzas iguales
95% Intervalo de
confianza para la
Conocimiento del ModeloSe han asumido varinazas iguales
No se han asumido varianzas iguales
Necesidad, Importancia y Viabilidad
para implementar el Modelo
Se han asumido varinazas iguales
No se han asumido varianzas iguales
Dimensiones en Estudio
Prueba de Levene
para la igualdad de
varianzas
Prueba T para la igualdad de medias
F Sig. t glSig.
(bilateral)
Diferencia
de medias
Error típ.
de la
diferencia
47
Tabla N° 18: Comparación de Medias para los grupos Usuarios de Servicios de Salud Mental
(USUAR) y Directivos de Establecimientos de Salud (DIR) en relación con las 4 Dimensiones en
estudio
La comparación de los promedios de las opiniones del grupo Usuarios de Servicios de Salud
Mental con el grupo Directivos de Establecimientos de Salud, mostró diferencias
estadísticamente significativas sólo en la dimensión “Necesidad, importancia y viabilidad para
implementar el Modelo Comunitario de Salud Mental en el país”.
Tabla N° 19: Media y Desviación estándar de los Grupos Trabajadores de Salud General (TSG) y
Directivos de Establecimientos de Salud (DIR) en relación con las 4 Dimensiones en estudio
Dimensiones en Estudio Grupos de
Interés N Media
Desviación Típ
Error tipo de la
Media
Conocimiento del Modelo TSG 14 2,2746 0,2911 0,0778
DIR 14 1,9208 0,1586 0,0424
Necesidad, Importancia y Viabilidad para implementar el Modelo
TSG 7 2,3400 0,2483 0,0939
DIR 7 2,0831 0,4645 0,1756
Disponibilidad de recursos para implementar el Modelo
TSG 8 2,0969 0,2108 0,0745
DIR 8 2,1531 0,2261 0,0799
Barreras para la implementación del Modelo
TSG 15 2,2667 0,3770 0,0973
DIR 15 2,1463 0,3232 0,0834
TSG: Trabajadores de Salud General DIR: Directivos de Establecimientos de Salud
Inferior Superior
1,839 ,187 5,935 26,00 ,0000 ,5564 ,0938 ,3637 ,7491
5,935 19,27 ,0000 ,5564 ,0938 ,3603 ,7524
5,645 ,034 ,380 13,00 ,7104 ,0700 ,1845 -,3286 ,4687
,363 8,44 ,7255 ,0700 ,1929 -,3708 ,5109
1,262 ,280 -,193 14,00 ,8496 -,0300 ,1555 -,3635 ,3034
-,193 11,46 ,8502 -,0300 ,1555 -,3706 ,3105
3,599 ,068 ,806 28,00 ,4269 ,0791 ,0981 -,1218 ,2800
,806 23,32 ,4282 ,0791 ,0981 -,1236 ,2818
Prueba de Levene
para la igualdad de
varianzas
Prueba T para la igualdad de medias
F Sig. t glSig.
(bilateral)
Diferencia
de medias
Error típ.
de la
diferencia
95% Intervalo de
confianza para la
Disponibilidad de recursos para
implementar el Modelo
Se han asumido varinazas iguales
No se han asumido varianzas iguales
Barreras para la implementación
del Modelo
Se han asumido varinazas iguales
No se han asumido varianzas iguales
Dimensiones en Estudio
Conocimiento del ModeloSe han asumido varinazas iguales
No se han asumido varianzas iguales
Necesidad, Importancia y Viabilidad
para implementar el Modelo
Se han asumido varinazas iguales
No se han asumido varianzas iguales
48
Tabla N° 20: Comparación de Medias para los grupos Trabajadores de Salud General (TSG) y
Directivos de Establecimientos de Salud (DIR) en relación con las 4 Dimensiones en estudio.
Para los grupos Trabajadores de Salud General y Directivos de Establecimientos de Salud, no se
encontró diferencias estadísticamente significativas en las opiniones relativas a las 4 dimensiones
en estudio.
Considerando que solo se encontró diferencias estadísticamente significativas en las opiniones
del grupo Trabajadores de Salud Mental en comparación con las opiniones de los otros 3 grupos,
se aplicó la prueba ANOVA de un factor para analizar cada una de las afirmaciones en las 4
dimensiones estudiadas comparando las preferencias de los TSM con las preferencias de los otros
3 grupos. Cuando la prueba de ANOVA resultó significativa, se aplicó un análisis "Postdhoc o a
posteriori" con HSD de Tukey, para observar en qué grupos de la variable independiente se
produjo la diferencia significativa.
En las tablas N°21 a la N° 28 se muestran los resultados de la aplicación de las pruebas ANOVA y
HSD de Tukey para la totalidad de preguntas en cada una de las 4 dimensiones en estudio.
Inferior Superior
2,961 ,097 3,993 26,000 ,000 ,3538 ,0886 ,1717 ,5359
3,993 20,094 ,001 ,3538 ,0886 ,1690 ,5386
4,144 ,064 1,291 12,000 ,221 ,2569 ,1991 -,1768 ,6907
1,291 9,171 ,228 ,2569 ,1991 -,1921 ,7060
,494 ,494 -,514 14,000 ,615 -,0562 ,1093 -,2906 ,1782
-,514 13,931 ,615 -,0562 ,1093 -,2907 ,1783
,173 ,680 ,939 28,000 ,356 ,1204 ,1282 -,1422 ,3830
,939 27,362 ,356 ,1204 ,1282 -,1425 ,3833
Prueba de Levene
para la igualdad de
varianzas
Prueba T para la igualdad de medias
F Sig. t glSig.
(bilateral)
Diferencia
de medias
Error típ.
de la
diferencia
95% Intervalo de
confianza para la
diferencia
Disponibilidad de recursos para
implementar el Modelo
Se han asumido varinazas iguales
No se han asumido varianzas iguales
Barreras para la implementación
del Modelo
Se han asumido varinazas iguales
No se han asumido varianzas iguales
Dimensiones en Estudio
Conocimiento del ModeloSe han asumido varinazas iguales
No se han asumido varianzas iguales
Necesidad, Importancia y Viabilidad
para implementar el Modelo
Se han asumido varinazas iguales
No se han asumido varianzas iguales
49
Tabla N° 21: Prueba ANOVA para determinar si la diferencia de medias es significativa entre los
grupos de interés para la dimensión “Conocimiento del Modelo de Salud Mental Comunitaria”
Para todas las preguntas en la dimensión “Conocimiento del Modelo Comunitario de Salud
Mental”, las diferencias de las opiniones del grupo Trabajadores de Salud Mental en comparación
con los otros 3 grupos fueron estadísticamente significativas.
En la dimensión “Importancia, necesidad y viabilidad de implementar el Modelo de Salud Mental
Comunitaria en el país”, la diferencia en las opiniones del grupo TSM en comparación con las
opiniones de los otros 3 grupos resultaron estadísticamente significativas excepto en la
comparación con las opiniones del grupo USUAR en las afirmaciones “Considero importante que
las personas con enfermedad mental puedan ser atendidas cerca de donde viven”, “En Chile no
es posible implementar un modelo de atención distinto al que ya tenemos” y “En Chile se ha
avanzado bastante en la implementación del Modelo de Salud Mental Comunitaria”. Tampoco
hubo diferencias estadísticamente significativas en la comparación con el grupo DIR en la
afirmación “En mi opinión las personas con enfermedad no deban ser atendidas en forma distinta
a como se atiende a cualquier enfermo”
Según el Modelo de Salud Mental Comunitaria, las enfermedades mentales se
pueden prevenir
Inter-
grupos209,934 3 69,978 100,589 0,000
Bajo el Modelo de Salud Mental Comunitaria se atienden desde los problemas de
salud mental en la comunidad hasta las enfermedades mentales severas
Inter-
grupos111,079 3 37,026 41,906 0,000
En el Modelo de Salud Mental Comunitaria, el entorno social tiene mucha
importancia tanto en la aparición de la enfermedad mental como en su
tratamiento y recuperación
Inter-
grupos129,086 3 43,029 50,163 0,000
En el Modelo de Salud Mental Comunitaria, los hospitales psiquiátricos NO son
necesarios
Inter-
grupos158,196 3 52,732 58,691 0,000
En el Modelo de Salud Mental Comunitaria, la atención de los problemas y
trastornos mentales está integrada en el sistema de salud general y se realiza en
los mismos establecimientos donde se hace el resto de la atención de salud.
Inter-
grupos100,287 3 33,429 35,306 0,000
En el Modelo de Salud Mental Comunitaria, la atención que realiza el/la
psiquiatra NO es la más importante
Inter-
grupos175,25 3 58,417 68,661 0,000
En el Modelo de Salud Mental Comunitaria, las acciones de promoción de la salud
mental y de prevención de las enfermedades mentales son tanto o más
importantes que las acciones de tratamiento y rehabilitación
Inter-
grupos85,011 3 28,337 27,45 0,000
En el Modelo de Salud Mental Comunitaria, la atención de los problemas y
trastornos mentales es entregada por un equipo conformado por funcionarios de
distintas profesiones y disciplinas
Inter-
grupos40,461 3 13,487 14,803 0,000
Para atender los problemas y trastornos mentales, el Modelo de Salud Mental
Comunitaria se organiza en territorios delimitados y se hace cargo de la salud
mental de la población en un territorio específico
Inter-
grupos74,299 3 24,766 22,999 0,000
Para el Modelo de Salud Mental Comunitaria, la coordinación y trabajo conjunto
con otros sectores del Estado y sociales es importante
Inter-
grupos91,789 3 30,596 30,125 0,000
En el Modelo de Salud Mental Comunitaria, la atención de los problemas y
trastornos mentales se realiza en una red de múltiples servicios que incluye
desde la posibilidad de hospitalización hasta la respuesta a las necesidades de
vivienda y trabajo protegido
Inter-
grupos106,245 3 35,415 37,93 0,000
Para el Modelo de Salud Mental Comunitaria, el respeto por los Derechos
Humanos es un principio básico e irrenunciable.
Inter-
grupos69,976 3 23,325 25,084 0,000
Para el Modelo de Salud Mental Comunitaria, se considera importante la
participación de los usuarios y sus familiares en todo el proceso de atención.
Inter-
grupos96,582 3 32,194 31,383 0,000
En el Modelo de Salud Mental Comunitaria, la atención de los problemas y
trastornos mentales NO se realiza igual para todos los usuarios porque se
consideran factores como el género o la pertinencia cultural
Inter-
grupos48,426 3 16,142 14,783 0,000
Variable DependienteSuma de
cuadradosgl
ANOVA de un factor
Media
cuadráticaF Sig.
50
Tabla N° 22: Comparaciones múltiples a posteriori para la dimensión “Conocimiento del Modelo
de Salud Mental Comunitaria”.
TSG ,93221* 0,10307 0,000 0,6665 1,1979
DIR 1,31897* 0,10723 0,000 1,0425 1,5954
USUAR 1,76352* 0,10671 0,000 1,4884 2,0386
TSG 1,27726* 0,11616 0,000 0,9778 1,5767
DIR ,84881* 0,12084 0,000 0,5373 1,1603
USUAR ,76845* 0,12026 0,000 0,4584 1,0785
TSG 1,25803* 0,11445 0,000 0,963 1,5531
DIR ,57272* 0,11907 0,000 0,2658 0,8797
USUAR 1,14539* 0,11849 0,000 0,8399 1,4509
TSG 1,52229* 0,11713 0,000 1,2203 1,8243
DIR 1,03665* 0,12186 0,000 0,7225 1,3508
USUAR ,84849* 0,12127 0,000 0,5359 1,1611
TSG 1,18237* 0,12024 0,000 0,8724 1,4924
DIR ,86392* 0,1251 0,000 0,5414 1,1864
USUAR ,83745* 0,12449 0,000 0,5165 1,1584
TSG 1,61246* 0,11398 0,000 1,3186 1,9063
DIR ,87875* 0,11858 0,000 0,573 1,1845
USUAR ,59325* 0,11801 0,000 0,289 0,8975
TSG ,8436* 0,1256 0,000 0,52 1,167
DIR ,9329* 0,1306 0,000 0,596 1,27
USUAR 1,0189* 0,13 0,000 0,684 1,354
TSG ,77951* 0,11795 0,000 0,4754 1,0836
DIR ,45099* 0,12271 0,002 0,1346 0,7673
USUAR ,34320* 0,12212 0,026 0,0284 0,658
TSG 1,00571* 0,12823 0,000 0,6751 1,3363
DIR ,71219* 0,13341 0,000 0,3683 1,0561
USUAR ,78482* 0,13276 0,000 0,4426 1,1271
TSG ,86245* 0,12454 0,000 0,5414 1,1835
DIR ,93159* 0,12956 0,000 0,5976 1,2656
USUAR 1,09096* 0,12894 0,000 0,7586 1,4234
TSG 1,09052* 0,11941 0,000 0,7827 1,3984
DIR 1,09659* 0,12422 0,000 0,7763 1,4168
USUAR ,49012* 0,12362 0,000 0,1714 0,8088
TSG ,94440* 0,11917 0,000 0,6372 1,2516
DIR ,38332* 0,12397 0,011 0,0637 0,7029
USUAR ,79766* 0,12337 0,000 0,4796 1,1157
TSG 1,09098* 0,12516 0,000 0,7683 1,4137
DIR ,76624* 0,13021 0,000 0,4306 1,1019
USUAR 1,01490* 0,12958 0,000 0,6808 1,349
TSG ,54269* 0,12913 0,000 0,2098 0,8756
DIR ,85172* 0,13434 0,000 0,5054 1,1981
USUAR ,61095* 0,13369 0,000 0,2663 0,9556
TSM
En el Modelo de Salud Mental Comunitaria,
el entorno social tiene mucha importancia
tanto en la aparición de la enfermedad
mental como en su tratamiento y
recuperación
TSM
Intervalo de confianza al 95%
Límite
inferior
Límite
superior
Según el Modelo de Salud Mental
Comunitaria, las enfermedades mentales se
pueden prevenir
TSM
HSD de Tukey
Varia ble dependiente(I) Grupo
de interés
(J) Grupo
de interés
Diferencia de
medias (I-J)Error típico Sig.
En el Modelo de Salud Mental Comunitaria,
la atención de los problemas y trastornos
mentales NO se realiza igual para todos los
usuarios porque se consideran factores
como el género o la pertinencia cultural
TSM
Para el Modelo de Salud Mental
Comunitaria, el respeto por los Derechos
Humanos es un principio básico e
irrenunciable.
TSM
Para el Modelo de Salud Mental
Comunitaria, se considera importante la
participación de los usuarios y sus familiares
en todo el proceso de atención.
TSM
Para el Modelo de Salud Mental
Comunitaria, la coordinación y trabajo
conjunto con otros sectores del Estado y
sociales es importante
TSM
En el Modelo de Salud Mental Comunitaria,
la atención de los problemas y trastornos
mentales se realiza en una red de múltiples
servicios que incluye desde la posibilidad de
hospitalización hasta la respuesta a las
necesidades de vivienda y trabajo protegido
TSM
En el Modelo de Salud Mental Comunitaria,
la atención de los problemas y trastornos
mentales es entregada por un equipo
conformado por funcionarios de distintas
profesiones y disciplinas
TSM
Para atender los problemas y trastornos
mentales, el Modelo de Salud Mental
Comunitaria se organiza en territorios
delimitados y se hace cargo de la salud
mental de la población en un territorio
específico
TSM
En el Modelo de Salud Mental Comunitaria,
la atención que realiza el/la psiquiatra NO es
la más importante
TSM
En el Modelo de Salud Mental Comunitaria,
las acciones de promoción de la salud
mental y de prevención de las enfermedades
mentales son tanto o más importantes que
las acciones de tratamiento y rehabilitación
TSM
En el Modelo de Salud Mental Comunitaria,
los hospitales psiquiátricos NO son
necesarios
TSM
En el Modelo de Salud Mental Comunitaria,
la atención de los problemas y trastornos
mentales está integrada en el sistema de
salud general y se realiza en los mismos
establecimientos donde se hace el resto de
la atención de salud.
TSM
Bajo el Modelo de Salud Mental Comunitaria
se atienden desde los problemas de salud
mental en la comunidad hasta las
enfermedades mentales severas
51
Tabla N° 23: Prueba ANOVA para determinar si la diferencia de medias es significativa entre los
grupos de interés para la dimensión “Importancia, necesidad y viabilidad de implementar el
Modelo de Salud Mental Comunitaria en el país”.
Tabla N° 24: Comparaciones múltiples a posteriori para la dimensión “Importancia, necesidad y
viabilidad de implementar el Modelo de Salud Mental Comunitaria en el país”
3 12,852
3
3Para poder implementar el Modelo de Salud Mental Comunitaria en Chile no
se requiere cambiar todo el Sistema de Salud
En Chile se ha avanzado bastante en la implementación del Modelo de Salud
Mental Comunitaria
En mi opinión las personas con enfermedad mental no deben ser atendidas en
forma distinta a como se atiende a cualquier enfermo
Inter-
grupos38,555
Inter-
grupos
Inter-
grupos
Inter-
grupos
Inter-
grupos
Inter-
grupos
Inter-
grupos
ANOVA de un factor
Variable DependienteSuma de
cuadradosgl
Media
cuadráticaF Sig.
3
3
3
3
Considero importante que las personas con enfermedad mental puedan ser
atendidas cerca de donde viven
En mi opinión es necesario un Modelo de Salud Mental Comunitaria porque la
forma como se atiende hoy a las personas con enfermedad mental no está
bien
En Chile es posible implementar un modelo de atención distinto al que ya
tenemos
Para ayudar realmente a las personas con enfermedad mental es necesario
desarrollar el Modelo de Salud Mental Comunitaria
41,308
48,989
53,535
76,261
13,476
12,94
123,923
146,968
160,604
228,782
40,428
38,82
13,559
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
47,107
66,91
62,835
100,573
15,116
12,396
TSG 1,01043* 0,11572 0,0000 0,7121 1,3088
DIR 1,20633* 0,12039 0,0000 0,896 1,5167
USUAR 0,25424 0,11981 0,1480 -0,0546 0,5631
TSG 1,46896* 0,10574 0,0000 1,1964 1,7416
DIR ,46603* 0,11 0,0000 0,1824 0,7496
USUAR ,57063* 0,10947 0,0000 0,2884 0,8529
TSG ,89456* 0,11406 0,0000 0,6005 1,1886
DIR 1,41164* 0,11867 0,0000 1,1057 1,7176
USUAR 0,09728 0,11809 0,8430 -0,2072 0,4017
TSG 1,34872* 0,10761 0,0000 1,0713 1,6261
DIR 1,72898* 0,11195 0,0000 1,4404 2,0176
USUAR ,48606* 0,11141 0,0000 0,1989 0,7733
TSG ,63688* 0,11668 0,0000 0,3361 0,9377
DIR 0,24656 0,12139 0,1780 -0,0664 0,5595
USUAR ,68840* 0,1208 0,0000 0,377 0,9998
TSG ,53209* 0,12626 0,0000 0,2066 0,8576
DIR ,69383* 0,13135 0,0000 0,3552 1,0325
USUAR ,64775* 0,13072 0,0000 0,3108 0,9847
TSG -0,076 0,12031 0,9220 -0,3862 0,2342
DIR -,50383* 0,12516 0,0000 -0,8265 -0,1812
USUAR 0,31838 0,12456 0,0530 -0,0027 0,6395
Intervalo de confianza al 95%
Límite
inferior
Límite
superior
TSM
HSD de Tukey
Variable dependiente(I) Grupo
de interés
(J) Grupo
de interés
Diferencia de
medias (I-J)Error típico Sig.
Considero importante que las personas con
enfermedad mental puedan ser atendidas
cerca de donde viven
En mi opinión es necesario un Modelo de
Salud Mental Comunitaria porque la forma
como se atiende hoy a las personas con
enfermedad mental no está bien
En Chile es posible implementar un modelo
de atención distinto al que ya tenemos
Para ayudar realmente a las personas con
enfermedad mental es necesario desarrollar
el Modelo de Salud Mental Comunitaria
En mi opinión las personas con enfermedad
mental no deben ser atendidas en forma
distinta a como se atiende a cualquier
enfermo
Para poder implementar el Modelo de Salud
Mental Comunitaria en Chile no se requiere
cambiar todo el Sistema de Salud
En Chile se ha avanzado bastante en la
implementación del Modelo de Salud Mental
Comunitaria
TSM
TSM
TSM
TSM
TSM
TSM
52
En la dimensión “Importancia, necesidad y viabilidad de implementar el Modelo de Salud Mental
Comunitaria en el país”, tampoco hubo diferencias estadísticamente significativa en las opiniones
del grupo TSM y del grupo TSG en la afirmación “En Chile se ha avanzado bastante en la
implementación del Modelo de Salud Mental Comunitaria”.
En la dimensión “Disponibilidad de recursos suficientes para implementar el Modelo de Salud
Mental Comunitaria en el país”, las opiniones del grupo TSM fueron estadísticamente diferentes
comparadas con las opiniones de los otros 3 grupos excepto en la afirmación “Creo que tenemos
los recursos suficientes para montar todos lo que requiere el Modelo de Salud Mental
Comunitario” donde la diferencia con las opiniones del grupo DIR no fueron estadísticamente
significativas.
Tabla N° 25: Prueba ANOVA para determinar si la diferencia de medias es significativa entre los
grupos de interés para la dimensión “Disponibilidad de recursos suficientes para implementar el
Modelo de Salud Mental Comunitaria en el país”
ANOVA de un factor
Variable DependienteSuma de
cuadradosgl
Los recursos en Chile son escasos pero debe ser prioridad implementar el
Modelo de Salud Mental Comunitaria.
Inter-
grupos
Inter-
grupos
Inter-
grupos
Inter-
grupos
Inter-
grupos
Media
cuadráticaF Sig.
A mediano plazo el Modelo de Salud Mental Comunitaria es más costo efectivo
que el modelo basado en los hospitales
Creo que tenemos los recursos suficientes para montar todos lo que requiere
el Modelo de Salud Mental Comunitario
Considero necesario invertir recursos en otro tipo de establecimientos
distintos de los hospitales psiquiátricos para atender a las personas con
enfermedad mental
19,683
13,92
88,319
18,347
37,589
44,86
57,25
48,454
36,002
59,048
41,76
264,956
108,007
112,767
134,581
171,751
Con el Modelo de Salud Mental Comunitaria se utilizan de mejor forma los
recursos disponibles desde los distintos sectores del Estado
La atención de los problemas y trastornos mentales no es más cara con el
Modelo de Salud Mental Comunitaria.
Para implementar el Modelo de Salud Mental Comunitaria se requiere más
voluntad que recursos.
Implementar el Modelo de Salud Mental Comunitaria es una necesidad y una
obligación para con las personas con enfermedad mental, los recursos
necesarios deben obtenerse obligatoriamente.
3
3
3
3
3
3
3
Inter-
grupos
Inter-
grupos
Inter-
grupos53,348
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
13,6
130,631
37,412
37,208
49,599
72,254
145,363
3
53
Tabla N°26 Comparaciones múltiples a posteriori para la dimensión “Disponibilidad de recursos
suficientes para implementar el Modelo de Salud Mental Comunitaria en el país”.
En la dimensión “Barreras para desarrollar el Modelo de Salud Mental Comunitaria en el Sistema
Público de Salud chileno”, la comparación de los promedios de las opiniones de los TSM no
resultaron significativamente diferente con las opiniones del grupo USUAR en las preguntas “Para
avanzar en los temas de salud mental se necesita una Ley de Salud Mental y eso no lo tenemos”
y “Para implementar un modelo como el de Salud Mental Comunitaria, primero hay que
cambiarle la mentalidad a los funcionarios de salud y a los directivos”.
Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas en la comparación de las opiniones del
grupo TSM con el grupo TSG en las afirmaciones “Los funcionarios que prestan atención de salud
mental no tienen la formación necesaria para atender según los principios del Modelo de Salud
Mental Comunitaria” y “Muchas veces son los propios familiares los que quieren que su
“paciente” sea hospitalizado de por vida porque no encuentran el apoyo que necesitan para que
vivan en la comunidad”.
TSG ,93076* 0,128 0,000 0,6008 1,2607
DIR ,62948* 0,13316 0,000 0,2862 0,9728
USUAR ,48972* 0,13252 0,001 0,1481 0,8313
TSG ,79355* 0,12502 0,000 0,4712 1,1159
DIR 0,32907 0,13006 0,057 -0,0062 0,6644
USUAR ,42338* 0,12944 0,006 0,0897 0,7571
TSG 1,70624* 0,10161 0,000 1,4443 1,9682
DIR 1,25747* 0,10571 0,000 0,9849 1,53
USUAR 1,80112* 0,1052 0,000 1,5299 2,0723
TSG 1,10416* 0,12122 0,000 0,7916 1,4167
DIR ,99458* 0,12611 0,000 0,6695 1,3197
USUAR 1,05469* 0,12551 0,000 0,7311 1,3782
TSG 1,27347* 0,12421 0,000 0,9533 1,5937
DIR ,38766* 0,12922 0,015 0,0545 0,7208
USUAR ,71142* 0,12859 0,000 0,3799 1,0429
TSG 1,30571* 0,11752 0,000 1,0027 1,6087
DIR 1,18377* 0,12226 0,000 0,8686 1,499
USUAR ,84230* 0,12167 0,000 0,5286 1,156
TSG 1,48214* 0,11 0,000 1,1986 1,7657
DIR 1,18987* 0,11444 0,000 0,8948 1,4849
USUAR ,50423* 0,11388 0,000 0,2106 0,7978
TSG 1,20021* 0,11777 0,000 0,8966 1,5038
DIR ,58152* 0,12252 0,000 0,2657 0,8974
USUAR 1,35518* 0,12193 0,000 1,0408 1,6695
(J) Grupo
de interés
Diferencia de
medias (I-J)Error típico Sig.
Intervalo de confianza al 95%
Límite
inferior
Límite
superior
HSD de Tukey
Va ria ble dependiente(I) Grupo
de interés
TSM
TSM
TSM
TSM
A mediano plazo el Modelo de Salud Mental
Comunitaria es más costo efectivo que el
modelo basado en los hospitales
Creo que tenemos los recursos suficientes
para montar todos lo que requiere el Modelo
de Salud Mental Comunitario
Considero necesario invertir recursos en
otro tipo de establecimientos distintos de
los hospitales psiquiátricos para atender a
las personas con enfermedad mental
Con el Modelo de Salud Mental Comunitaria
se utilizan de mejor forma los recursos
disponibles desde los distintos sectores del
Estado
La atención de los problemas y trastornos
mentales no es más cara con el Modelo de
Salud Mental Comunitaria.
Para implementar el Modelo de Salud
Mental Comunitaria se requiere más
voluntad que recursos.
TSM
TSM
TSM
Implementar el Modelo de Salud Mental
Comunitaria es una necesidad y una
obligación para con las personas con
enfermedad mental, los recursos necesarios
Los recursos en Chile son escasos pero debe
ser prioridad implementar el Modelo de
Salud Mental Comunitaria.
TSM
54
Tabla N° 27: Prueba ANOVA para determinar si la diferencia de medias es significativa entre los
grupos de interés para la dimensión “Barreras para desarrollar el Modelo de Salud Mental
Comunitaria en el Sistema Público de Salud chileno”.
La comparación de las opiniones del grupo TSM con las del grupo DIR, no resultaron
estadísticamente significativas para las afirmaciones “Quienes más se oponen a la
implementación del Modelo de Salud Mental Comunitaria son los propios profesionales y
técnicos de salud mental” y “Existe poca claridad acerca de en qué consiste el Modelo de Salud
Mental Comunitaria” de la dimensión “Barreras para desarrollar el Modelo de Salud Mental
Comunitaria en el Sistema Público de Salud chileno”.
ANOVA de un factor
Variable DependienteSuma de
cuadradosgl
Media
cuadráticaF Sig.
En Chile se necesita más investigación para justificar las ventajas del Modelo
de Salud Mental Comunitaria
En Chile los movimientos sociales que abogan por la salud mental y por los
derechos de las personas con enfermedad mental son débiles.
Muchas veces son los propios familiares los que quieren que su “paciente”
sea hospitalizado de por vida porque no encuentran el apoyo que necesitan
para que vivan en la comunidad
Inter-
grupos
Inter-
grupos
Inter-
grupos
Inter-
grupos
Inter-
grupos
Inter-
grupos
Inter-
grupos
Los funcionarios que prestan atención de salud mental no tienen la formación
necesaria para atender según los principios del Modelo de Salud Mental
Comunitaria.
Para implementar el Modelo de Salud Mental Comunitaria es necesario crear
dispositivos diferentes a los tradicionales en el Sistema de Salud.
El Modelo de Salud Mental Comunitaria se puede implementar aunque el
Sistema de Salud en general funcione mal.
Para implementar el Modelo de Salud Mental Comunitaria se necesita la
participación de otros sectores además de Salud
Quienes más se oponen a la implementación del Modelo de Salud Mental
Comunitaria son los propios profesionales y técnicos de salud mental
Existe poca claridad acerca de en qué consiste el Modelo de Salud Mental
Comunitaria
En Chile se dificulta la instalación el Modelo de Salud Mental Comunitaria
porque en general la población le teme a las personas con enfermedad
mental
Los políticos y tomadores de decisión no le dan importancia a la atención de
las personas con enfermedad mental porque ellos no votan ni hacen
manifestaciones
En Chile se atropellan los derechos humanos de las personas con enfermedad
mental.
Para avanzar en los temas de salud mental se necesita una Ley de Salud
Mental y eso no lo tenemos
El presupuesto de salud mental es insuficiente para implementar el modelo
de Salud Mental Comunitaria
Para implementar un modelo como el de Salud Mental Comunitaria, primero
hay que cambiarle la mentalidad a los funcionarios de salud y a los directivos
Inter-
grupos
Inter-
grupos
40,521
151,358
53,178
59,096
97,582
55,670
32,814
64,719Inter-
grupos
Inter-
grupos
Inter-
grupos
Inter-
grupos
Inter-
grupos
Inter-
grupos
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,00072,361
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,00047,038
118,800
42,784
174,461
149,163
135,793
17,726 15,966 0,000
19,699 17,894 0,000
13,507 12,751 0,000
50,453 56,014 0,000
10,938 9,985 0,000
21,573 20,555 0,000
32,527 31,360 0,000
18,557 16,307 0,000
14,261 13,352 0,000
58,154 69,318 0,000
15,679 13,830 0,000
39,600 45,945 0,000
24,120 25,290 0,000
49,721 58,395 0,000
45,264 49,427 0,000
55
Tabla N° 28: Comparaciones múltiples a posteriori para la dimensión “Barreras para desarrollar
el Modelo de Salud Mental Comunitaria en el Sistema Público de Salud chileno”.
TSG ,47060* 0,12718 0,001 0,1427 0,7985
DIR ,74673* 0,13231 0,000 0,4056 1,0878
USUAR ,63304* 0,13167 0,000 0,2936 0,9725
TSG 1,02967* 0,11728 0,000 0,7273 1,332
DIR 1,42837* 0,12201 0,000 1,1138 1,7429
USUAR ,35518* 0,12142 0,019 0,0422 0,6682
TSG ,89992* 0,13021 0,000 0,5642 1,2356
DIR ,41889* 0,13546 0,011 0,0697 0,7681
USUAR ,40222* 0,13481 0,016 0,0547 0,7498
TSG ,85790* 0,12966 0,000 0,5236 1,1922
DIR ,74036* 0,13489 0,000 0,3926 1,0881
USUAR 0,33049 0,13424 0,067 -0,0156 0,6766
TSG 1,19829* 0,12585 0,000 0,8738 1,5227
DIR ,76292* 0,13093 0,000 0,4254 1,1005
USUAR ,76013* 0,1303 0,000 0,4242 1,096
TSG ,80504* 0,13182 0,000 0,4652 1,1449
DIR ,71327* 0,13714 0,000 0,3597 1,0668
USUAR 0,24113 0,13648 0,291 -0,1107 0,593
TSG -0,06161 0,12934 0,964 -0,395 0,2718
DIR ,57468* 0,13456 0,000 0,2278 0,9216
USUAR ,36516* 0,13391 0,033 0,0199 0,7104
TSG ,93798* 0,1266 0,000 0,6116 1,2644
DIR 0,16216 0,1317 0,607 -0,1774 0,5017
USUAR ,40708* 0,13107 0,011 0,0692 0,745
TSG ,74442* 0,13158 0,000 0,4052 1,0836
DIR ,73122* 0,13689 0,000 0,3783 1,0841
USUAR ,54115* 0,13623 0,000 0,19 0,8923
TSG 1,10503* 0,11472 0,000 0,8093 1,4008
DIR 1,24792* 0,11935 0,000 0,9402 1,5556
USUAR ,80305* 0,11878 0,000 0,4968 1,1093
TSG ,44845* 0,12771 0,003 0,1192 0,7777
DIR 0,30786 0,13287 0,096 -0,0347 0,6504
USUAR ,82520* 0,13222 0,000 0,4843 1,1661
TSG 1,50796* 0,11319 0,000 1,2162 1,7998
DIR 0,18824 0,11775 0,380 -0,1153 0,4918
USUAR ,71355* 0,11718 0,000 0,4115 1,0157
TSG 1,46873* 0,11403 0,000 1,1748 1,7627
DIR ,49157* 0,11863 0,000 0,1857 0,7974
USUAR ,86133* 0,11805 0,000 0,557 1,1657
TSG 1,43796* 0,11826 0,000 1,1331 1,7428
DIR ,70927* 0,12303 0,000 0,3921 1,0264
USUAR ,64143* 0,12243 0,000 0,3258 0,9571
TSG 0,14944 0,12068 0,603 -0,1617 0,4606
DIR ,36964* 0,12555 0,018 0,046 0,6933
USUAR 1,02116* 0,12494 0,000 0,699 1,3433
Intervalo de confianza al 95%
Límite
inferior
Límite
superior
TSM
HSD de Tukey
Variabl e dependiente(I) Grupo
de interés
(J) Grupo
de interés
Diferencia de
medias (I-J)Error típico Sig.
En Chile se dificulta la instalación el Modelo
de Salud Mental Comunitaria porque en
general la población le teme a las personas
con enfermedad mental
Los políticos y tomadores de decisión no le
dan importancia a la atención de las
personas con enfermedad mental porque
ellos no votan ni hacen manifestaciones
En Chile se atropellan los derechos humanos
de las personas con enfermedad mental.
Para avanzar en los temas de salud mental
se necesita una Ley de Salud Mental y eso no
lo tenemos
El presupuesto de salud mental es
insuficiente para implementar el modelo de
Salud Mental Comunitaria
Para implementar un modelo como el de
Salud Mental Comunitaria, primero hay que
cambiarle la mentalidad a los funcionarios
de salud y a los directivos
Los funcionarios que prestan atención de
salud mental no tienen la formación
necesaria para atender según los principios
del Modelo de Salud Mental Comunitaria.
TSM
TSM
TSM
TSM
TSM
TSM
TSM
TSM
En Chile los movimientos sociales que
abogan por la salud mental y por los
derechos de las personas con enfermedad
mental son débiles.
Muchas veces son los propios familiares los
que quieren que su “paciente” sea
hospitalizado de por vida porque no
encuentran el apoyo que necesitan para que
Para implementar el Modelo de Salud
Mental Comunitaria es necesario crear
dispositivos diferentes a los tradicionales en
el Sistema de Salud.
El Modelo de Salud Mental Comunitaria se
puede implementar aunque el Sistema de
Salud en general funcione mal.
Para implementar el Modelo de Salud
Mental Comunitaria se necesita la
participación de otros sectores además de
Salud
Quienes más se oponen a la implementación
del Modelo de Salud Mental Comunitaria son
los propios profesionales y técnicos de salud
mental
Existe poca claridad acerca de en qué
consiste el Modelo de Salud Mental
Comunitaria
En Chile se necesita más investigación para
justificar las ventajas del Modelo de Salud
Mental Comunitaria
TSM
TSM
TSM
TSM
TSM
TSM
56
6. DISCUSIÓN
Este estudio indagó sobre las opiniones que los diferentes actores del Sistema Público de Salud
tienen sobre el Modelo de Salud Mental Comunitaria en Chile. Los resultados obtenidos se
analizan a la luz de los hallazgos encontrados en la revisión de la literatura acerca del Modelo de
Salud Mental Comunitaria en el mundo. También se hace referencia a las fortalezas, limitaciones
e implicancias de los resultados obtenidos para las políticas de salud mental, la práctica clínica en
salud mental y futuras investigaciones.
Desde que el concepto de “psiquiatría comunitaria” comienza a utilizarse en los años 50, para
referirse a un tipo de atención en salud mental fuera de los hospitales psiquiátricos, con un
enfoque rehabilitador y con la resocialización como un elemento relevante dentro del
tratamiento, se extendió rápidamente por todo el mundo como el “nuevo modelo”, en el
contexto de la denominada política desinstitucionalizadora, convirtiéndose en el modelo clínico
asistencial de la llamada Reforma Psiquiátrica, impulsada por la Organización Mundial de la Salud.
A más de medio siglo desde las primeras experiencias, la atención comunitaria en salud mental
se ha extendido en muchos países de todo el mundo, sin embrago no se ha logrado consolidar
como el modelo de atención en salud mental, permaneciendo en muchos países una mixtura con
la atención psiquiátrica tradicional centrada en los hospitales psiquiátricos. (OMS. Op. Cit. p26).
En la revisión de la literatura se constató que los conceptos de psiquiatría comunitaria y de salud
mental comunitaria se utilizan indistintamente, pero no se ha elaborado una definición teórica
de ninguno de ellos, sino más bien se han realizado caracterizaciones a partir de la experiencia
acumulada. Estas caracterizaciones en su mayoría permiten incluir como comunitaria a cualquier
tipo de accionar profesional que se realice fuera de los hospitales psiquiátricos. De alguna forma
entonces, se define el modelo de salud mental comunitaria a partir de lo que no es, es decir todo
lo que no sea atención en hospitales psiquiátricos.
La psiquiatría hospitalaria tradicional se convierte en lo negativo, lo que hay que dejar atrás y lo
comunitario en lo positivo, aquello a lo que se quiere llegar. Sin embargo, los propios
profesionales de la salud mental manifiestan no tener claro qué es lo comunitario y lo definen
como lo opuesto a lo biomédico y lo clínico (CARRASCO J., YUNG T. Op. Cit. p31).
Para varios autores, esta falta de definición única y consensuada del Modelo de Salud Mental
Comunitaria, ha dado origen en la práctica a distintos modelos de atención comunitaria en la
mayoría de los países que han desarrollado estrategias para transitar desde el modelo
hospitalario tradicional de atención psiquiátrica hacia dispositivos de atención en la comunidad
(CALDAS DE ALMEIDA et al. Op. Cit p29) (MOLODYNSKI y BURNS Op. Cit. p28), reconociéndose la
57
existencia de al menos 6 modelos de atención que apuntan a cambiar y mejorar el modelo
tradicional, siendo los modelos gestor de caso y tratamiento asertivo comunitario los más
efectivos en dar una atención comunitaria integral y duradera (CALDAS DE ALMEIDA et. al. Op.
Cit. p29).
Ante la no existencia de claridad absoluta sobre el quehacer de la psiquiatría comunitaria, se
plantea la necesidad de desarrollar una construcción teórica que permita sistematizar las
experiencias para el desarrollo de un modelo de salud mental comunitaria, evitando así las
diferencias en su aplicación60.
A pesar de no contar con una definición teórica de lo que se entiende por Modelo de Salud Mental
Comunitaria, la atención con base comunitaria de las personas con enfermedades mentales es un
enfoque reconocido mundialmente y cuenta con fuertes argumentos a su favor y un importante
número de evaluaciones que demuestran su eficacia y efectividad. Sin embargo, en la gran
mayoría de los países no se ha logrado instalar completamente y en muchos lugares han surgido
críticas a las distintas formas como se ha intentado implementar y los problemas que ello ha
generado (CALDAS DE ALMEIDA et. al. Op. Cit p29).
Entre las barreras para implementar el Modelo de Salud Mental Comunitaria se ha mencionado
la “ausencia de la comunidad en las prácticas que se consideran comunitarias61 y la falta de
consenso entre las partes interesadas (CALDAS DE ALMEIDA et. al. Op. Cit p29). Esta falta de
consenso puede deberse justamente a la falta de una definición clara y precisa del modelo que
se quiere instalar y es en este contexto que el presente estudio cobra relevancia al indagar en las
opiniones que diversos actores del sistema de salud tienen en relación con el Modelo de Salud
Mental Comunitaria.
Los resultados encontrados en el análisis de las preferencias seleccionadas por los participantes
del estudio muestran que los 4 grupos de interés considerados en este trabajo tienen opiniones
diferentes en relación con las 4 variables estudiadas y que esas diferencias son estadísticamente
significativas, comprobándose ambas hipótesis del estudio.
El grupo de Trabajadores de Salud Mental, tuvo en general, opiniones más positivas en las 4
dimensiones estudiadas: Conocimiento del Modelo; Importancia, necesidad y viabilidad de
implementar el Modelo; Disponibilidad de recursos suficientes para implementar el Modelo e
Impedimentos para desarrollar el Modelo, sin embargo, sólo en la dimensión “Conocimiento del
Modelo”, las diferencias de opiniones de este grupo fueron estadísticamente significativas en
todas las afirmaciones.
58
En la dimensión “Importancia, necesidad y viabilidad de implementar el Modelo”, las opiniones
de los TSM coincidieron en 3 afirmaciones con las opiniones de los USUAR y solo en 1 con los
grupos DIR y TSG. En la dimensión “Disponibilidad de recursos suficientes para implementar el
Modelo”, las opiniones del grupo TSM fueron estadísticamente diferentes a las opiniones de los
otros 2 grupos excepto en una de las afirmaciones donde no hubo diferencia con el grupo DIR.
Para la dimensión “Impedimentos para desarrollar el Modelo”, no se encontró diferencias
significativas entre las opiniones de los TSM y los USUAR en 2 afirmaciones, con los DIR en 3
afirmaciones y con los TSG en 2 afirmaciones de esta dimensión.
Estas diferencias de opinión entre los TSM y los otros 3 grupos de interés incluidos en el estudio
podrían atribuirse a los esfuerzos desplegados desde principios de la década del 90, en capacitar
a los profesionales y técnicos de salud mental en los principios y características del Modelo de
Salud Mental Comunitaria, esfuerzos que no han sido extendidos hacia los demás actores del
sistema de salud. También se puede atribuir a la existencia de un Plan Nacional de Salud Mental
que establece que el Modelo de Salud Mental Comunitaria es el modelo adoptado por Chile para
la atención en salud mental. Sin embargo, una vez más se podría colegir que tampoco este Plan
ha sido bien difundido entre los demás actores del sistema de salud, lo cual se estaría reflejando
en el bajo promedio obtenido por los otros 3 grupos, pero particularmente por el grupo DIR (1,9)
en la dimensión “Conocimiento del Modelo”.
Estos resultados podrían estar indicando la necesidad de contar con un discurso único,
consensuado, simple y comprensible sobre el significado y alcance del Modelo de Salud Mental
Comunitaria, para ser difundido entre todos los actores del Sistema de Salud, y por qué no,
también de otros sectores del Estado, con lo cual se estaría minimizando los efectos de la barrera
relativa a la falta de consenso entre las partes interesadas para implementar este modelo.
Conocer las opiniones de estos 4 grupos de interés en relación con el Modelo de Salud Mental
Comunitaria, plantea el desafío de desarrollar el sustento teórico necesario para definir
estrategias a nivel de las políticas de salud en general y de las prácticas clínicas de salud mental
en particular, de modo de lograr la implementación uniforme del modelo en todo el país.
En todo caso, las interpretaciones de estos resultados deben ser corroboradas en nuevos estudios
que ahonden en la temática, incorporando a más actores clave y mejorando el instrumento de
medición, así como las muestras y los métodos de análisis a utilizar, y sobre todo que mejoren las
principales falencias de este estudio, como el método utilizado para recoger los datos, puesto que
utilizar internet para enviar y recoger los cuestionarios, ha demostrado tener falencias
importantes sobre todo en relación con el número de casos perdidos y la falta de compromiso
y/o de comprensión de las ideas por parte de los participantes al responder, aunque desde el
punto de vista económico presenta una gran ventaja porque reduce considerablemente los
costos al prescindir de encuestadores y de presupuesto para traslados.
59
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64
ANEXOS
65
ANEXO N°1: CUESTIONARIO “Opiniones sobre el Modelo de Salud Mental Comunitaria en Chile
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
ANEXO N°2: FORMULARIO PARA CONSENTIMIENTO INFORMADO
77
ANEXO N°3: TABLA DE FRECUENCIAS DE RESPUESTA POR GRUPO DE INTERES
5 22 44 39 24 0 4 67 62 36 41 19 15 49 56 4 4
6 51 41 19 18 4 9 62 58 17 36 48 10 25 29 32 27
7 39 41 37 12 2 5 60 66 15 18 46 32 35 30 29 19
8 54 47 17 11 1 8 60 64 31 29 30 21 24 32 27 30
9 45 40 19 25 5 3 63 62 23 31 35 22 21 32 39 21
10 62 57 5 5 8 9 58 58 31 29 30 21 19 29 37 28
11 33 35 31 30 6 9 58 60 29 34 27 21 34 35 23 21
12 32 28 31 38 4 7 59 63 12 16 53 30 12 16 43 42
13 39 40 21 29 6 7 59 61 26 21 35 29 27 28 29 29
14 30 31 32 36 4 3 57 69 28 26 30 27 30 34 29 20
15 39 41 28 21 6 5 61 61 31 38 27 15 16 22 39 36
16 35 39 30 25 5 9 61 58 9 20 54 28 29 26 31 27
17 43 35 30 21 5 7 62 59 27 25 30 29 34 31 28 20
18 25 27 38 39 9 8 57 59 30 31 26 24 26 21 34 32
19 36 34 30 29 0 5 68 60 36 31 29 15 10 12 41 50
20 41 68 11 9 3 2 70 58 10 20 51 30 18 21 39 35
21 42 34 31 22 10 11 61 51 43 59 4 5 12 11 49 41
22 49 31 29 20 0 2 62 69 48 42 19 2 14 9 51 39
23 20 49 26 34 11 8 56 58 4 20 63 24 24 31 33 25
24 23 40 37 29 12 14 57 50 28 31 32 20 29 29 31 24
25 30 34 32 33 18 49 54 12 12 14 52 33 36 39 25 13
26 38 39 27 25 9 11 53 60 25 21 38 27 20 25 32 36
27 36 37 29 27 12 10 56 55 15 21 43 32 18 24 41 30
28 59 49 13 8 0 5 60 68 36 34 22 19 49 56 4 4
29 41 39 20 29 2 3 69 59 29 31 29 22 29 35 31 18
30 50 51 18 10 11 9 58 55 19 23 31 38 30 28 27 28
31 44 49 17 19 0 5 71 57 36 37 17 21 25 25 39 24
32 52 46 14 17 0 0 73 60 34 31 29 17 9 22 48 34
33 47 42 21 19 8 4 62 59 21 21 38 31 41 43 24 5
34 21 23 39 46 8 6 54 65 27 24 29 31 20 27 34 32
35 40 36 32 21 7 6 61 59 47 42 12 10 13 19 43 38
36 51 38 19 21 10 27 52 44 23 28 35 25 29 21 32 31
37 41 38 27 22 11 19 51 52 32 29 30 20 21 23 32 37
38 50 52 16 11 13 12 56 52 32 29 30 20 35 30 22 26
39 39 43 25 22 17 14 49 53 31 36 21 23 21 19 35 38
40 24 21 41 43 16 36 48 33 34 37 28 12 33 30 25 25
41 46 46 20 17 18 14 51 50 15 19 46 31 22 31 31 29
42 41 35 33 20 14 22 48 49 36 31 23 21 29 30 28 26
43 47 49 18 15 2 26 60 45 43 48 12 8 33 31 30 19
44 28 32 34 35 6 29 52 46 21 22 34 34 36 35 24 18
45 53 52 13 11 0 22 40 71 10 11 39 51 19 31 33 30
46 48 53 19 9 0 12 58 63 16 18 39 38 26 29 31 27
47 51 48 17 13 0 13 57 63 23 22 35 31 20 25 33 35
48 12 21 47 49 9 12 58 54 17 25 31 38 35 41 21 16
USUARIOS DE SERVICIOS DE SALUD
MENTAL
Totalmente
en
Desacuerdo
En
DesacuerdoDe Acuerdo
Totalmente
de Acuerdo
Totalmente
en
Desacuerdo
En
DesacuerdoDe Acuerdo
TRABAJADORES SALUD GENERAL TRABAJADORES SALUD MENTAL DIRECTIVOS
Totalmente
de Acuerdo
Totalmente
en
Desacuerdo
En
DesacuerdoDe Acuerdo
Totalmente
de Acuerdo
PREGUNTA
N° En
DesacuerdoDe Acuerdo
Totalmente
de Acuerdo
Totalmente
en
Desacuerdo
