OPINIOWANIE SADOWO-PSYCHIATRYCZNE W … w... · 2.stany głębokiego upośledzenia umysłowego 3.stany głębokiego otępienia umysłowego 4.krótkotrwałe , przemijające zakłócenia

OPINIOWANIE SADOWO-PSYCHIATRYCZNE

W ZABURZENIACH PSYCHOTYCZNYCH

Małgorzata Opio

Klinika Psychiatrii Sądowej IPiN w Warszawie

KLASYFIKACJA ZABURZEŃ PSYCHOTYCZNYCH

określa obszar diagnostyki sądowo-psychiatrycznej

F00-F09

Organiczne zaburzenia psychiczne włącznie z zespołami objawowymi

F05 Majaczenie nie wywołane alkoholem i innymi substancjami psychoaktywnymi

F05.0 Majaczenie bez otępienia FO05. l Majaczenie nałożone na otępienie F05..8 Inne typy

majaczenia F05.9 Majaczenie, nie określone

F06 Inne zaburzenia psychiczne spowodowane uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu i

chorobą somatyczną

F06.0 Halucynoza organiczna

F06. l Organiczne zaburzenia katatoniczne

F06.2 Organiczne zaburzenia urojeniowe (podobne do schizofrenii)

F06.3 Organiczne zaburzenia nastroju (afektywne)

.30 Organiczne zaburzenia maniakalne

.31 Organiczne zaburzenia dwubiegunowe

.32 Organiczne zaburzenia depresyjne

.33 Organiczne zaburzenia afektywne mieszane



F10-F19

Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem substancji

psychoaktywnych

F10.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem

alkoholu


opiatów


kanabinoli


leków uspokajających i nasennych


kokainy


innych substancji stymulujących, w tym kofeiny


substancji halucynogennych

F17.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane paleniem tytoniu


lotnych rozpuszczalników

F19.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem kilku

substancji lub używaniem innych substancji psychoaktywnych



Flx.0 Ostre zatrucie

.03 z majaczeniem

.04 z zaburzeniami spostrzegania

.07 zatrucie (upicie) patologiczne

Flx.4 Zespół abstynencyjny z majaczeniem .41 bez drgawek .42 z drgawkami

Flx.5 Zaburzenia psychotyczne

.50 podobne do schizofrenii

.51 głównie urojeniowe

.52 głównie omamowe

.53 głównie wielopostaciowe

.54 głównie z objawami depresyjnymi

.55 głównie z objawami maniakalnymi

.56 mieszane

Flx.7 Rezydualne i późno ujawniające się zaburzenia psychotyczne

.70 powracanie przebytych doznań psychotycznych (flashbacks)

.75 psychozy o późnym początku



F20-F29

Schizofrenia, zaburzenia typu schizofrenii (schizotypowe) i urojeniowe

F20 Schizofrenia

F20.0 Schizofrenia paranoidalna F20. l Schizofrenia hebefreniczna F20.2 Schizofrenia

katatoniczna F20.3 Schizofrenia niezróżnicowana F20.4 Depresja poschizofreniczna F20.5

Schizofrenia rezydualna F20.6 Schizofrenia prosta F20.8 Schizofrenia innego rodzaju F20.9

Schizofrenia, nie określona

F21 Zaburzenie typu schizofrenii (schizotypowe)

F22 Uporczywe (utrwalone)2 zaburzenia urojeniowe

F22.0 Zaburzenie urojeniowe

F22.8 Inne uporczywe (utrwalone) zaburzenia urojeniowe

F22.9 Uporczywe (utrwalone) zaburzenie urojeniowe, nie określone

F23 Ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne

F23.0 Ostre wielopostaciowe zaburzenie psychotyczne bez objawów schizofrenii

F23.1 Ostre wielopostaciowe zaburzenie psychotyczne z objawami schizofrenii

F23.2 Ostre zaburzenie psychotyczne podobne do schizofrenii F23.3 Inne ostre zaburzenie

psychotyczne z przewagą urojeń F23.8 Inne ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne

F23.9 Ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne, nie określone

F24 Indukowane zaburzenie urojeniowe

F25 Zaburzenia schizoafekty wne

F25.0 Zaburzenie schizoafektywne, typ maniakalny F25.1 Zaburzenie schizoafektywne, typ

depresyjny F25.2 Zaburzenie schizoafektywne, typ mieszany F25.8 Inne zaburzenia

schizoafektywne F25.9 Zaburzenia schizoafektywne, nie określone

F28 Inne nieorganiczne zaburzenia psychotyczne

F29 Nie określona psychoza nieorganiczna



F30 - F39

Zaburzenia nastroju (afektywne)

F30 Epizod maniakalny

F30.2 Mania z objawami psychotycznymi

F31 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe

F31.2 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod maniakalny

z objawami

F31.5 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod ciężkiej depresji

z objawami psychotycznymi

F32 Epizod depresyjny

F32.3 Epizod depresji ciężki, z objawami psychotycznymi

F33 Zaburzenia depresyjne nawracające

F33.3 Zaburzenia depresyjne nawracające, obecnie ciężka depresja z objawami

psychotycznymi

Aspekty prawne

1.Opiniowanie w sprawach karnych

1.1 Ocena poczytalności

1.2 Ocena wiarygodności świadków

Art.31 par.1k.k.

Podstawę do oceny poczytalności jako zniesionej dają następujące zaburzenia psychiczne:

1.choroby psychiczne (psychozy)

2.stany głębokiego upośledzenia umysłowego

3.stany głębokiego otępienia umysłowego

4.krótkotrwałe , przemijające zakłócenia czynności psychicznych, będące krótkotrwałymi

psychozami (psychozy infekcyjne, stany zaburzeń przytomności, psychogenne stany

zamroczeniowe)

Art.31 par.2 k.k.

Podstawa do oceny poczytalności ograniczonej w stopniu znacznym

1.niektóre przypadki psychoz w przebiegu remisji

2.upośledzenie umysłowe nie na tyle nasilone by dawało podstawę do oceny poczytalności

zniesionej, choć już ograniczające ją w stopniu znacznym

3.otępienie umysłowe o nasileniu w stopniu znacznym

4.stany silnych afektów na podłożu patologicznym

5.niektóre zaburzenia osobowości ( w tym organiczne zaburzenia osobowości)

Pytania Sądu

Czy oskarżony w chwili popełnienia zarzucanego jemu czynu cierpiał na chorobę

psychiczną, upośledzenie umysłowe lub inne zakłócenie czynności psychicznych?

Czy w chwili popełnienia czynu mógł rozpoznać jego znaczenie i pokierować swoim

postępowaniem lub zdolność ta była ograniczona w stopniu znacznym i z jakich przyczyn?

Czy oskarżony może brać udział w czynnościach postępowania karnego?

Czy pozostawanie podejrzanego na wolności grozi ponownym popełnieniem przez nią

czynu zabronionego związanego z jego chorobą psychiczną, upośledzeniem umysłowym

lub uzależnieniem od alkoholu lub innego środka odurzającego?

Czy wskazane jest zastosowanie leczenia w ramach środka zabezpieczającego?

Ocena poczytalności

Samo rozpoznanie kliniczne nie może przesądzać oceny poczytalności

Ocena poczytalności poinna być w każdym przypadku dokonywana indywidualnie

Czynniki brane pod uwagę przy ocenie poczytalności

Rodzaj zaburzeń psychicznych i ich nasilenie

Rodzaj czynu i jego okoliczności

Czas czynu

Ewentualne dodatkowe czynniki oddziaływujące na sprawcę przed czynem lub w jego

trakcie

Istnienie związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy rodzajem zaburzeń i jego nasileniem

a rodzajem czynu i jego okolicznościami.

Podstawowa wymagająca zbadania kwestia wiąże się z postawieniem diagnozy i

zakwalifikowaniem jej wg obowiązującej aktualnie klasyfikacji chorób.

Mimo, że nie ma przełożenia diagnozy na ocenę poczytalności to niewątpliwie kwestia

zakwalifikowania zaburzeń do grupy psychoz lub grupy innych zakłóceń czynności

psychicznych odgrywa główną rolę w ocenie poczytalności.

Celem postawienia diagnozy oprócz części badania typowych dla diagnozowania w innych

specjalnościach tj: badanie przedmiotowe, podmiotowe, badania dodatkowe, psychiatrzy

sądowi również korzystają z badania psychologicznego oraz materiału z akt sprawy.

Problematyka związaną z niską jakością opiniowania sądowo-psychiatrycznego oraz zasad

pracy biegłych sądowych w Polsce od wielu lat pozostaje przedmiotem analiz zarówno w

środowisku samych psychiatrów jak i na forum publicznym

Wielokrotnie stwierdza się, że postawiona diagnoza przez pojedynczego psychiatrę po

jednorazowym badaniu, z uwzględnieniem materiału z akt sprawy obarczona jest niską

wiarygodnością (Aboraya, Rankin, France, El-Missiry &John, 2006).

Wg badania Nielssen i wsp (Reliability…w J Am Acad Psychiatry Law 38:516-23,2010)

najwyższa zgodność między badającymi osiągana jest odnośnie stwierdzania samego faktu

psychozy. Gorzej wypada już zgodność dotycząca określenia jej jako schizofrenii.

Najwięcej trudności psychiatrom stwarzają choroby afektywne, zaburzenia lękowe i

zaburzenia osobowości.

Pomimo, że w różnych krajach obowiązują różne systemy prawne, niepoczytalność jest

pojęciem uniwersalnym (Bolechała,2009).

W 117 przypadkach skierowanych ostatecznie do IPiN do badania, w 42 mimo oceny

poczytalności w pierwszej opinii Sąd prosił w drugiej opinii o ponowną ocenę

poczytalności.

Kierunki zmian ocen poczytalności

Badanie wykazało, że zgodność między osobami dokonującymi oceny poczytalności nie

jest wysoka. Jedynie w 53 % przypadków, w których kilkakrotnie oceniano poczytalność,

została wykazana zgodność stanowisk.

Ocena ta jest niższa w porównaniu z badaniami przeprowadzonymi w innych krajach, w

których najniższy stopień zgodności opiewa na 55,1% (Gowensmith, Murrie, Boccaccini,

2012, Large M., Nielssen O., Elliot, 2009, Philips, Wolf, Coons,1998, Fukunaga, Pasewark,

Hawkins, Gudeman,1981).

Może to świadczyć o tym, że wiarygodność ocen poczytalności w Polsce pozostaje

porównywalna z innymi krajami.

Zastanawiając się dlaczego może się zdarzyć, że jedna i ta sama osoba oceniana tempore

criminis może mieć różne diagnozy należy podkreślić, że psychiatria jest gałęzią medycyny

obarczoną w wysokim stopniu subiektywnością. Mimo nieustannych prób zwiększenia

precyzji diagnozowania, nie dysponujemy w pełni obiektywnymi metodami badania

psychiatrycznego.

Kolejną kwestią są trudności w przyporządkowaniu stwierdzanego zespołu objawów do

określonej jednostki chorobowej wg obowiązującej klasyfikacji ICD 10.

Niedoskonałość samej klasyfikacji od dawna jest jedną z przyczyn nieporozumień między

psychiatrami (Ward,Beck, Mendelson, Mock, Erbaugh,1962)

Po pierwsze ten sam zespół objawów może być umieszczony w różnych miejscach klasyfikacji,

co za tym idzie mogą być mu przyporządkowane różne jednostki diagnostyczne klasyfikacji.

Klasyfikacja również nie uwzględnia wszystkich zespołów objawów, zwłaszcza

charakterystycznych dla psychiatrii sądowej

Biegli rzadko nawiązują do klasyfikacji np ICD10.

Widząc jej niedoskonałości, preferowany opisowy sposób porozumiewania się miedzy

psychiatrami sprzyja niejednoznacznej interpretacji, trudnościom w zrozumieniu

psychiatrów przez sąd.

Aspekty prawne

2.Opiniowanie w sprawach cywilnych

2.1 Ocena stopnia niezdolności do pracy, stopnia

niepełnosprawności

2.2 Ocena zdolności do wyrażenia swobodnej

i świadomej zgody (zawarcia związku małżeńskiego, na operację, decyzję w sprawie

testamentowej, leczenie, umieszczenie w DPS)

2.3 Ocena zeznań świadków

2.4 Ubezwłasnowolnienie (częściowe, całkowite)

Przyjęcia do szpitala psychiatrycznego bez zgody

W IPiN hospitalizowani są pacjenci ze wszystkimi rozpoznaniami psychiatrycznymi.Autorzy

dokonali analizy materiału badawczego w postaci historii chorób pacjentów przyjętych bez zgody

w latach 2005-2011 w celu odpowiedzi na pytanie: które artykuły Ustawy o Ochronie Zdrowia

Psychicznego znajdują zastosowanie przy przyjęciu do szpitala psychiatrycznego, czy wszystkie

w równym stopniu oraz jakie są tego przyczyny?

Cel: Analiza struktury przyjęć pacjentów psychiatrycznych bez zgody do IPiN i jej zmiany w

latach 2005-2011.

Materiał: Do opracowania wykorzystano dane ilościowe dotyczące ogółu przyjęć do IPiN z

uwzględnieniem poszczególnych artykułów UOZP i porównanie danych w odstępach

kilkuletnich.

Przyjęcia do szpitala psychiatrycznego bez zgody

Wyniki:

Art..23,24,28,29,22.2,22.5 Ustawy o Ochronie Zdrowia Psychicznego z dn.19.08.1994r.

Nie stwierdzono istotnego trendu rosnącego odsetka przyjęć bez zgody (p=0,31).

Zaobserwowano istotną korelacje odsetka przyjęć bez zgody z Art. 22.2

( r=0,78; p<0,01) z czasem.

Documents

OPINIOWANIE SADOWO-PSYCHIATRYCZNE W … w... · 2.stany głębokiego upośledzenia umysłowego 3.stany głębokiego otępienia umysłowego 4.krótkotrwałe , przemijające zakłócenia