1

Pasientnære analyser innen mikrobiologi‐organisering og praktisk bruk

Marie Elisabeth Vad

Spesialbioingeniør

Mikrobiologisk avdeling, OUS

Mette Sannes

Enhetsleder

Infeksjonsmedisinsk laboratorium, OUS

Organisering og praktisk bruk ved OUS

• Definisjon

• Organisering

• Ulike PNA

• Mulig fremtid

2

Ingen entydig definisjon

Kanskje en metode som anvendes direkte på prøvemateriale tatt fra pasienten, og som gir et resultat innen <1 time. 

Testresultatet må være til nytte for behandlende lege, f.eks når det gjelder vurdering av antibiotikabehandling, isolering eller vurdering av innleggelse på sykehus. 

Hva mener vi med pasientnære analyser(PNA)?

PNA innen mikrobiologiPNA må forventes å øke – hvordan bør vi forholde oss?Mye å lære av medisinsk biokjemi.

•Mikrobiologi må ha hovedansvar for:

• Prosedyrer, Nivå 1, PNA‐kvalitetssikring av pasientnær analysering innen det mikrobiologiske fagområdet

• Søknadsskjema

• Valg av instrument sammen med avdeling og Medisinsk teknisk avdeling.

• Verifisering, installasjon og implementering

• Brukeropplæring

• Vedlikehold/ Kvalitetskontroller

• Sporbarhet og lagring av analysedata

• Dokumentasjon og prosedyrer

3

Praktisk gjennomføring

• Hurtigtester som skal benyttes skal avtales med Mikrobiologisk avdeling

• Krever opplæring av personell som skal utføre testene, alle vaktgående leger kurses, legges inn i ny opplærings modul for LIS‐leger

• På OUS er det Bioingeniører og leger som kan utføre testene

• Testene må oppbevares ved riktig temperatur

• Testene må avleses til rett tid, mange tester blir «positive» ved henstand

• Skal ikke erstatte andre analyser, men kun et substitutt

De første hurtigmetodene ‐ mikroskopi

Gram

Akridin oransje

Ziehl‐Neelsen

Auramin (Rhodamin)

Calcofluor White

«Immunfarging»:• Immunfluorescens, • immunenzymteknikker

4

Tester som er i bruk

• Malaria • Pneumokokk ag• Legionella ag• Dengue duo• Streptokokk A• Puumala• Hiv• Clostridium difficile toxin• Giardia/ Cryptosporidium• Influensa• MRSA

Noen eksempler fra Ullevål, Avdeling for Mikrobiologi, Seksjon for Bakteriologi

Plassering av Bactec FX blodkulturskap på Akuttmottaket:

• Redusert svartid på 1 døgn, da inkubering starter med en gang prøven er tatt < 1 time

• Henter positive flasker 3 ganger pr. dag og tas direkte MALDI, samtidig som det mikroskoperes 

• I løpet av 1 time kan rekvirenten få navn på mikroben telefonisk og elektronisk via DIPS

5

Plassering av CO2‐skap på OLAFIA‐klinikken. Direkte utsæd av GC prøver.

0

10

20

30

40

50

60

2012 2013 2014 2015 2016

Dyrkningspositive GC prøver mellom 9. februar og 18. mai

Antall positive prøverBARE etter utsæd påOlafia

Antall positive prøveretter utsæd på Ullevål

Malaria hurtigtest

• ALLE med feber etter opphold i malariaendemisk område bør undersøkes for malaria!

• Blodutstryk

– Tykkdråpe til diagnostikk av malaria

– Tynndråpe til artsbestemmelse

– Hurtigtester

– PCR

6

Tilgjengelighet

• Malaria er en potensiell dødelig sykdom og skalkunne avklares 24/7

• ALLE akuttmedisinske avdelinger SKAL ha malaria hurtigtest tilgjengelig 24/7

– Evt. + mikroskopikompetanse

– Tykk‐ og tynndråpepreparat måkontrollmikroskoperes neste dag

– Evt. send til noen som kan

Mange forskjellige tester på markedet

Tester basert på HRP2 mer sensitive enn de som er basert på pLDH mtp Pl. falciparum

7

Flere fallgruver

• Noen kit har behov for høyere parasittemi enn andre

– Riktig blodvolum tilsatt– Riktig buffervolum tilsatt– Riktig tid før avlesning– Riktig avlesning av testresultatet

Følg produsentens instruksjon

Take home message

• Slå deg ikke til ro med en malariaundersøkelse

• Retest, og retest igjen ved feber av ukjent årsak hos pasient som kommer fra malariaområde 

• PCR av fullblod er nå tilgjengelig på OUS, frys ned fullblod for videre analysering

8

Tykk dråpe versus hurtigtest

Thick film RDT

Requires special equipment Yes No

Detects P. falciparum Yes Yes

Detects ‘non- falciparum’ sp. Yes Yes/No

Gives rapid results <30 mins No Yes

detects < 200 parasites/µl Yes Yes

Speciate Plasmodium sp Yes No

Distinguish between stages Yes No

Estimate parasitaemia Yes NoThe sensitivity of an RDT is lower than that of an expert microscopist

Pneumokokk antigen

• Test for urin og spinalvæske

• Mistanke om infeksjon med Pneumokokk infeksjon, kan også brukes etter oppstart av antibiotika der men ikke kan forvente oppvekst.

• God på spinalvæske ved mistanke om Pneumomkokkmeningitt

9

Legionella Antigen

• Ved atypisk pneumomi og mistanke om Legionella infeksjon

• Ikke veldig vanlig og dermed ikke tilgjengelig i mottak

Dengue duo

• Mistanke om primær‐ eller sekundærinfeksjon med denguevirus

• Klinikk Feber av ukjent årsak hos pasient som har vært i Dengue området

10

Puumala

• Test for påvisning av Hantavirus

• Nephropatia epidermica

• Indikasjoner:

– Akutt nyresvikt

HIV

• Indikasjon:

– Behov for rask avklaring ved mistanke om HIV ved alvorlig opportunistisk infeksjon

• Skal ordineres av Infeksjonsmedisinsk bakvakt

11

Clostridium difficile toxin

– Indikasjon:• Antibiotika assosiert diare

– Brukes for vurdering av isolering av pasient

Streptokokk antigen A

• Mistanke om infeksjon med betahemolytiske streptokokker gr A

• Hurtigtesten er godkjent for tonsillofaryngealprøve. 

• Testen kan også brukes ved mistanke om nekrotiserende fasciitt, men er ikke validert for dette materialet.

12

Giardia/ Cryptosporidium

• Ved langvarig diare hos immunsuprimerte

• Turistdiare uten pos bakteriologi

• Krever ellers en godt øvet til mikroskopi

• PCR

Influensa

• Mange forskjellige tester på markedet

• Vurdert foreløpig som unyttig på OUS pga av for høy % falsk negative prøver

• Kan ikke oppheve isolasjon ved negativ prøve

13

GeneXpert

• Det finnes i dag 6 forskjellige varianter av instrumentet: 1, 2, 4, 16, 48 og 80 moduls instrument

• Rask, overkant av 1 time både ekstraksjon, PCR og  deteksjon

• Ulike kit innen mikrobiologi (MRSA ,Influensa A/B og RSV, Tb og rifampicin resistens)

Utførelse av Filmarray

14

Satelittlab: ”Point‐of‐care” laboratorium

Cohen‐Bacrie S et al. PLOS One 2011: 6; e22403.

Stort sykehus i Frankrike uten egen mikrobiologisk avd.: Point‐of‐care laboratorium: Betjent 24/7, en person.

23 ulike analyser (PCR og antigentester). 

Svartid 30 min – 3 ½ time. 

Laboratorium lå nær Intensivavd. 

Mikrobiolog i bakvakt.

Takk for oppmerksomheten!