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Organizzazione e
gestione
dell’isolamento dei
pazienti
Lorena Martini
INMI L. Spallanzani, Roma
Presidente ANIPIO
Documenti di riferimento
internazionale
European Centre for Disease Prevention and Control.
Risk assessment on the spread of carbapenemase-
producing Enterobacteriaceae (CPE) through patient
transfer between healthcare facilities, with special
emphasis on cross-border transfer. Stockholm: 2011
Precauzioni da contatto
Pacchetto (bundle) di misure che si aggiungono a quelle previste dalle precauzioni standard o le intensificano:
1. Stanza singola o isolamento coorte, se possibile
2. Guanti monouso e sovracamice
3. Materiale dedicato
7 Raccomandazioni generali per la prevenzione della trasmissione di MDRO
Attuare le precauzioni da contatto per tutti i pazienti sia infetti che colonizzati con MDRO, in particolare:
Trasporto del paziente
Per pazienti infetti o colonizzati con MDRO senza drenaggi, diarrea o secrezioni non controllabili, regolamentare gli spostamenti autonomi, la socializzazione e l’uso di aree comuni in base ai livelli di rischio dei diversi pazienti e alla compliance del paziente infetto/colonizzato all’igiene delle mani e alle raccomandazioni per il contenimento di secrezioni ed escrezioni.
Posizionamento del paziente
Assegnare prioritariamente le stanze singole a pazienti con certa o sospetta infezione o colonizzazione con MDRO, dando la precedenza ai casi che presentano un aumentato rischio di trasmissione
Coorte di pazienti con lo stesso MDRO
Condivisione della stanza con pazienti a basso rischio di acquisizione di MDRO, non in condizioni di criticità e con breve degenza prevista
CDC- Management of Multidrug-Resistant Organisms In
Healthcare Settings, 2006
Attuare le precauzioni da contatto
per tutti i pazienti sia infetti che
colonizzati con Enterobacteriaceae
resistenti ai carbapenemi o
produttori di carbapenemasi
Applicare le precauzioni da contatto per
tutti i pazienti sia infetti che colonizzati
con Enterobacteriaceae produttori di New
Delhi Metallo-Beta-Lattamasi (NDM-1)
Documento Regione Emilia Romagna 2011
Sintesi delle misure da adottare per la prevenzione e il
controllo della diffusione di enterobatteri produttori di
carbapenemasi
1. Implementare immediatamente il piano di contenimento,
con aderenza meticolosa alle precauzioni per il controllo
delle infezioni, che prevedono la collocazione del
paziente colonizzato o infetto
in stanze singole con bagno in camera
o comoda dedicata
Misure di carattere organizzativo - 1
oppure
Garantire la collocazione del paziente in stanze singole
anche attraverso una forte collaborazione tra unità
operative e reparti al fine di superare potenziali limiti
strutturali nell’ottica di permettere la miglior
collocazione del paziente. Tale intervento deve essere
fortemente supportato dalle Direzioni Aziendali Cortesia di Roberta Suzzi
2. Qualora non sia disponibile una
stanza singola, identificare un luogo
per un efficace isolamento, per
esempio una area delimitata
all’interno di una stanza oppure
adottare isolamento per coorte
L’efficacia dell’isolamento è
strettamente legata all’osservazione
di stringenti precauzioni da contatto
Misure di carattere organizzativo-2
Cortesia di Roberta Suzzi
3. Impiegare staff dedicato in base alla valutazione del
rischio.
oppure
Raccomandare uno staff coorting in presenza di più
casi. In presenza di un solo caso può essere indicato
individuare un “responsabile del caso” che garantisca,
all’interno di ogni turno di lavoro, l’assistenza al
paziente e l’adesione alle misure di isolamento da parte
di tutti gli operatori e visitatori a contatto con il caso
4. Eseguire una valutazione dell’adesione alle misure
indicate per la prevenzione della trasmissione.
Misure di carattere organizzativo-3
Cortesia di Roberta Suzzi
Isolamento da contatto: le evidenze
• Difficile condurre studi clinici randomizzati ed impossibile in doppio-cieco
• La maggioranza degli studi sono di tipo “prima-dopo”
• Specifici e non generalizzabili (ICU vs Chir vs Oncol vs Ped vs RSA, ….)
• Dipendenti dal baseline e dal livello di rispetto
• “Confusi” da differenze logistiche, organizzative e quali-quantitative di staff difficilmente controllabili
• “In pacchetto”: Il ruolo di ogni singola misura è difficile da definire
• Multimodali: Molto spesso associate ad altre misure (p.es. screening e isolamento +/- trattamento; VAP, SSI, o CAI bundles )
Nel passare da una stanza all’altra
• gli operatori sanitari sono maggiormente incoraggiati
al rispetto dell’igiene delle mani
• è più difficile/scomodo utilizzare dispositivi non critici
per più pazienti
Institutional Control Measures to Curtail the Epidemic Spread of
Carbapenem-Resistant Klebsiella pneumoniae: A 4-Year Perspective
Infection Control and Hospital Epidemiology, 2011 Jul;
Precauzioni da contatto
Pacchetto (bundle) di misure che si aggiungono a quelle previste dalle precauzioni standard o le intensificano:
1. Stanza singola o isolamento coorte, se possibile
2. Guanti monouso e sovracamice
3. Materiale dedicato
Attuazione delle precauzioni da contatto
•Uso di Dispositivi Protezione Individuale (DPI) Guanti
CDC 2007 Indossare i guanti ogni volta che c’è un contatto con la cute integra del paziente o con le superfici e gli oggetti in prossimità del paziente.
I guanti vanno indossati all’entrata della stanza di isolamento (IB)
SFHH 2009 Non è di per sé raccomandato indossare sistematicamente i guanti fin dall’ingresso nella stanza (SA), prima di toccare cute integra (SA) o l’ambiente circostante (MA)
Elevata contaminazione con
VRE sui guanti (17/44) e
sulle mani dopo aver tolto i
guanti (6/44)
Clin Infect Dis. 2001 Mar 1;32(5):826-9.
Bassa aderenza all’Igiene
delle mani negli ospedali
Italiani e uso dei guanti
percepito come pratica per
proteggere se stessi
Infect Control Hosp Epidemiol. 2007
Sep;28(9):1099-102.
Attuazione delle precauzioni da contatto
•Uso di Dispositivi Protezione Individuale (DPI) Sovracamice
CDC 2007 Indossare i sovracamici ogni volta che sia possibile un contatto diretto con il paziente o con le superfici e gli oggetti in prossimità del paziente. I sovracamici vanno indossati all’entrata della stanza di isolamento , quindi rimossi e osservata l’igiene delle mani
prima di uscire. Dopo la rimozione assicurare che non ci sia ulteriore contatto con superfici o ambiente contaminato(IB)
SFHH 2009 E’ fortemente raccomandato non indossare sistematicamente specifici indumenti protettivi all’ingresso nella stanza di isolamento (SA)
E’ raccomandato indossare sistematicamente un sovracamice impermeabile all’inizio della assistenza diretta (MA)
Verifica adesione Precauzioni da
Contatto
Igiene mani 19,4% 48,4%
Guanti 67,5% 63,5%
Camici 67,9% 77,1%
Osservazione di 1062 persone (85% operatori sanitari) sull’adesione alle
Precauzioni da Contatto all’ingresso e all’uscita di stanze di isolamento
Corretto
smaltimento
Ingresso Uscita
Sono state rilevati 159 momenti di contaminazione
ambientale dovuti a:
operatori che non rimuovono i guanti all’uscita
dalla stanza;
addetti alle pulizie che escono dalle stanze per
rifornirsi di materiale dagli armadi o dai carrelli;
infermieri che completano l’attività fuori dalla
stanza (es. uso computer, penne, condivisione
attrezzature es. glucometro) senza rimuovere i
guanti indossati all’interno della stanza di
isolamento….
Inoltre:
Precauzioni da contatto
Pacchetto (bundle) di misure che si aggiungono a quelle previste dalle precauzioni standard o le intensificano:
1. Stanza singola o isolamento coorte, se possibile
2. Guanti monouso e sovracamice
3. Materiale dedicato
•Corretta gestione delle attrezzature, strumenti e devices per la cura del paziente
Attuazione delle precauzioni da contatto
• CDC 2007 Utilizzare attrezzature non critiche monouso o dedicate per singolo paziente (ad esempio fonendoscopi). Se non è possibile, pulizia e disinfezione prima dell’uso su un altro paziente (IB)
• SFHH 2009 Individualizzare il materiale di assistenza riutilizzabile (SA)
Eseguire trattamento di disinfezione di padelle e
pappagalli (qualora non monouso e non dedicati)
2. Ricondizionamento dispositivi medici pluriuso
Cortesia di Roberta Suzzi
•Corretta gestione degli ambienti (Category IB)
Attuazione delle precauzioni da contatto
Assicurarsi che le stanze di pazienti in isolamento da
contatto siano pulite e disinfettate frequentemente ( p.e. almeno 1 volta al giorno), con particolare attenzione alle superfici più manipolate (sbarre del letto, tavolino, comodino, superfici del bagno,maniglie) e per le attrezzature nelle vicinanze del paziente
CDC- Management of MDRO
in Healthcare Settings, 2006
• Rinforzare ulteriormente le
misure in atto
•In caso di sorveglianza attiva
mantenere le precauzioni da
contatto fino alla
negativizzazione
•In caso di insuccesso delle
precauzioni correttamente
applicate, valutare la
sospensione di nuove
ammissioni
In caso l’incidenza o la
prevalenza di MDRO non si
riduca, si determini un outbreak
o a partire dal primo caso di
MDRO “epidemiologicamente
importante” (p.es. VRE, MRSA,
…)
Institutional Control Measures to Curtail the Epidemic Spread of
Carbapenem-Resistant Klebsiella pneumoniae: A 4-Year Perspective
Infection Control and Hospital Epidemiology, 2011 Jul;
Euro Surveill. February 2012
I pazienti infetti o colonizzati con KPC-3-KP in Spagna:
1. Stanza singola+ precauzioni da contatto
2. Igiene quotidiana del paz. clorexidina 4%
3. Formazione del personale
4. Sanificazione ambientale
Dopo l'implementazione delle misure di controllo, non sono stati segnalati altri
casi.
Questo studio sottolinea l'importanza di intensificare precocemente il controllo
delle infezioni per interrompere la trasmissione.
Successful Control of an Outbreak of Klebsiella
pneumoniae Carbapenemase–Producing K.
pneumoniae at a Long Term Acute Care Hospital
Bundle:
1. Igiene del paziente con
clorexidina 4%
2. Igiene ambientale
3. Colture di sorveglianza
4. Precauzioni da contatto
Munoz Price LS Infection Control and Hospital Epidemiology 2010 Apr