ORIENTATION DEVANT UNE DOULEUR DES MEMBRES

INFERIEURS

OLIVIER RICHERDépartement de Pédiatrie

CHU Bordeaux

Introduction

• Motif fréquent de consultation• Problématique diagnostique surtout chez

le petit• Toute douleur des membres inferieurs

n’est pas un « rhume de hanche »• Place des examens complémentaires

– En urgence– A distance

D’où vient la douleur ?

• Mécanique• Traumatique• Infectieuse• Inflammatoire• Tumorale• neurologique• Psychiatrique

• Phanères , peau• Os• Articulation• Enthèse • Tendon• Muscle • Nerf

Age ?Age ?AltAltéération ration éétat gtat géénnééral ?ral ?

Contexte fContexte féébrile ?brile ?

Facteur déclenchant ?Symptômes associés ?Antécédents ?

Regarder marchermobilitéInspection «policière »Examen clin. completExamen clin. complet

ExamensExamens complcompléémentaires orientmentaires orientééss

ReconnaissanceReconnaissanceLocalisationLocalisation

RythmeAttitude vicieuseAttitude vicieuse

Amyotrophie

•

230 malades•

Hospitalisation: 34%

•

Sexe ratio: 1,7/163% garçons / 37% filles

•

Age moyen: 5,9 ans•

Douloureuse 80%

•

Hanche 33%

post-traumatiques11%

psychiatriques1%

orthopédiques8% infectieuses

8%

tumorales3%

inconnues21%

inflammatoires48%

Boiterie aigue non traumatiqueEtude rEtude réétrospective 1999 ( 12 mois)trospective 1999 ( 12 mois)

urgences pédiatriquesHôpital Pellegrin-enfants - Bordeaux

Résultats étude prospective

septembre 2001 à Février 2002 (6 mois)

• Nombre: 151151 (~ 1/jour) • 1% des consultations•

1°

consultation: 80%

•

Hospitalisations: 24,5 %•

Sex ratio : 1,70 (95 G / 56 F)

•

Age moyen: 5 ans 11mois

0

10

20

30

40

50

60

< 3 ans 1/2 3 ans 1/2 - 10ans

> 10 ans

RRéépartition en 3 tranches dpartition en 3 tranches d’’âgeâge

Topographie de la boiterie

0

5

10

15

20

25

30

35

%

HancheGenouChevilleCuisseJambePied

Talon

MultifocaleIndéterminée

•

Boiterie douloureuse: 88,5%

•

Etiologies déterminées

: 108 (71,5%)40,5% urgences 31% suivi spécialisé

•

Etiologies indéterminées

: 43 (28,5%)

Résultats

5 ans: douleur hanche droite / 2 j + boiterie5 ans: douleur hanche droite / 2 j + boiterie

3737°°55•• pas dpas d’’ATCD traumatiqueATCD traumatique•• ““RhumeRhume”” /5 jours/5 jours•• ddéébut brutalbut brutal•• refus + douleur refus + douleur àà ll’’appuiappui•• Irradiation au genouIrradiation au genou•• limitation douloureuse: rotation limitation douloureuse: rotation

interne, abduction, extensioninterne, abduction, extension•• pas dpas d’’amyotrophie amyotrophie -- pas dpas d’’AEG AEG •• pas dpas d’œ’œddèème inflammatoireme inflammatoire

3939°°55•• AEGAEG•• Douleur permanente, Douleur permanente,

insomnianteinsomniante•• Mobilisation hanche impossibleMobilisation hanche impossible•• Trauma/ 3 joursTrauma/ 3 jours•• Prurigo des membres infPrurigo des membres inféérieursrieurs

NicolasNicolas CCééciliacilia

Synovite aigue Synovite aigue «« transitoire transitoire »»

La fiLa fièèvre interdit le diagnostic de SATvre interdit le diagnostic de SAT Arthrite septiqueArthrite septique

•• Ponction Ponction –– AntibiothAntibiothéérapierapie-- traction traction

•• Repos, AINSRepos, AINS•• Surveillance cliniqueSurveillance clinique•• Contrôle radio Contrôle radio àà 6 semaines6 semaines

1- Contexte aigue fébrile

•• Arthrite ou ostArthrite ou ostééoarthrite oarthrite septiqueseptique

•• Synovite aiguSynovite aiguëë transitoire

• Drépanocytose• M. de Gaucher

Résultats Etiologies infectieuses 17,2% (26)

- Arthrites / ostéoarthrites: 5- Sacroiléites: 2- Ostéomyélites membres

inférieurs: 2- Ostéomyélite circonscrite:1- Myosites virales: 3- Arthrites virales: 5- Infections des parties molles: 8

5 ans : douleurs nocturnes face ant5 ans : douleurs nocturnes face antéérieure 2 tibiasrieure 2 tibias

3737°°55•• pas dpas d’’ATCD traumatiqueATCD traumatique•• ÉÉpisodes fluctuantspisodes fluctuants•• EfficacitEfficacitéé du paracdu paracéétamol tamol

ou de simples massagesou de simples massages•• pas dpas d’’amyotrophie amyotrophie -- pas pas

dd’’AEG AEG •• Pas dPas d’’anomalie osseuse ou anomalie osseuse ou

articulairearticulaire

3737°°55•• AEG depuis 15 joursAEG depuis 15 jours•• Douleur permanente, Douleur permanente,

insomnianteinsomniante•• Douleurs dorsales Douleurs dorsales

associassociééeses•• ÉÉpistaxis pistaxis àà rrééppéétitiontition

pascalpascal camillecamille

«« douleurs de croissancedouleurs de croissance »»

LL’’AEG interdit le diagnostic de AEG interdit le diagnostic de ““douleurs de douleurs de croissancecroissance””

•• NFSNFS--plaquettes / VS / LDHplaquettes / VS / LDH

•• rrééassurance parentaleassurance parentale•• Surveillance cliniqueSurveillance clinique•• envisager bilan si persistance des envisager bilan si persistance des symptômessymptômes

«

Douleurs de croissance

»

• Douleurs membres inférieurs, • Habituellement bilatérale et extra-articulaire • fin de journée - nuit (réveil ++) • Durée et intensité variable = qq minutes à qq heures• ++ après activité physique + importante que d’habitude• Survenue par cycle/périodes • Entrecoupées d’intervalles libres• Examen clinique normal• Retentissement sur la qualité de vie = faible

Epidémiologie•

Motif fréquent de Cs chez les enfants âgés de 3 à

12 ans

•

Prévalence varie de 3 à

50

% !!

9 publications

–

Pb de critères et de définition–

Population ? Age ?–

37% enfants de 4 à 6 ansEvans AM: Prevalence of "growing pains" in young children J Pediatr 2004

•

2 périodes[3 à

5 ans] –

[8 à

12 ans]

•

Age moyen 5.28 ansEvans AM: Prevalence of "growing pains" in young children J Pediatr 2004

•

53% garçons > 47% filles

•

Antécédents familiaux ++ 70%

Âge Taille CM

(%)

0–1 an 50–72 441–2 ans 72–84 152–3 ans 84–94 123–4 ans 94–100 6–74–5 ans 100–107 75–6 ans 107–112 4–56–7 ans 112–118 411–12 ans 141–148 5

le moment de la survenue des «

douleurs de croissance

»

n’est pas celui où

la croissance est proportionnellement la plus rapide

««

le phle phéénomnomèène physiologique de la croissance ne fait pas malne physiologique de la croissance ne fait pas mal

»»

Critères positifs Critères d’exclusionType de douleur Intermittente

Période asymptomatiquePersistanteIntensité

croissante

Latéralisation Bilatérale Unilatérale

localisation Mollet, face antérieure cuisse tibia, creux poplité

articulaire

Début Soir, nuit Persistance matin

Examen Normal Anormal: Œdème, érythème, boiterie, limitation articulaire ….

Examens Normaux Anormaux …

Activité, qualité de vie

Normal Retentissement

Definition of ‘‘growing pains’’ modified after Peterson (1977, 1986)

Peterson

Leg aches. Pediatr Clin North Am 1977 Growing pains. Pediatr Clin North Am 1986

Doit rester un diagnostic d’exclusion ?

Examens paracliniques

•

Le diagnostic = critères positifs + d’exclusion

•

Pas d’examen complémentaire si présentation typique

•

Examens complémentaires si atypiesi atypie–

Unilatéral

–

Douleur matinale ou dm–

Boiterie ou douleur articulaire

–

Anomalie de l’examen complet de l’enfant

•

Lesquels ?

–

biologiques, –

radiographies standards

–

scintigraphie osseuse

Diagnostics différentiels

•

Clonies d’endormissements•

Cauchemars –

terreurs nocturnes

•

Douleurs psychogénes -

Conversion•

Acrocyanose -

Raynaud

•

Erythermalgies

•

Hypermobilité

articulaire•

Fibromyalgies –

SDRC

•

Jambes «

sans repos

»

Liens ou

diagnostics différentiels??

Camille 10 ans

• Douleur du membre inferieure droit depuis 2 mois (montre la cuisse)

• Douleur Nocturne insomniante• Efficacité des AINS • Pas de franche altération état général

OstOstééome ostome ostééooïïdede

Résultats Etiologies orthopédiques et micro traumatiques 14% (21)

Maladie de Legg Perthes Calvé: 3

Maladie d’Osgood Schlatter: 2

Maladie de Sever: 2

Syndrome fémoro-patellaire: 2

Algodystrophies: 2

Epiphysiolyse: 1

Enthésiopathie ?: 1

Ménisque discoïde: 1

Kyste poplité: 1

Hygroma du genou: 1

Ostéochondrose de l’épine iliaque: 1

Pathologie ligamentaire (genou): 1

Fracture occulte de la diaphyse péronière: 1

Conflit pied / chaussure: 1

Douleur post vaccinale: 1

LisaLisa, 3 ans et demi, anémique, fébrile douleurs vives dans les articulations

depuis 6 semaines.

Bandes claires métaphysaires

LeucLeucéémie aigue lymphoblastiquemie aigue lymphoblastique

Envahissement mEnvahissement méédullairedullaireBlastesBlastes

Anthony, 2 ans, AEG, fAnthony, 2 ans, AEG, féébrile +/brile +/--douleurs ostdouleurs ostééoarticulaires trainantes oarticulaires trainantes

Infiltrat mInfiltrat méédullaire de cellules en rosettedullaire de cellules en rosetteNEUROBLASTOME METASTATIQUENEUROBLASTOME METASTATIQUE

Manifestations rhumatologiques Manifestations rhumatologiques dd’’une hune héémopathie malignemopathie maligne

Falcini ACR 2002Falcini ACR 2002 74 lymphomes ou leucémies consécutifs (1993 1998)

27% arthrites 27% arthrites –– arthralgiesarthralgies

Erreurs diagnostiques Erreurs diagnostiques 35%

Ostéomyélites (2), arthrite septique (1) RAA (1) ACJ (1), enthésite (1) Vascularite (1)

DDéélai diagnostiquelai diagnostique: 5 semaines (1-18)

Cabral DA, Cabral DA, J PediatrJ Pediatr 19991999

Douleurs osseuses 69 %

Rachialgies 31%

AEG sévère 31 %

Rhumatisme atypique 50%Rhumatisme atypique 50%

Ostéolyse géographique rupture corticale

envahissement parties molles réaction périostée spiculaire

Éperon périosté de CODMAN

Garçon 6 ans Boiterie douloureuse

Depuis 1 mois

ostostééosarcomeosarcome Sarcome dSarcome d’’ewingewing

Arthrite Idiopathique Juvénile

Résultats Etiologies inflammatoires 36,5%

•

Synovite aigue transitoire de hanche: 28

•

Autres étiologies inflammatoires: 27

-

Purpura rhumatoïde: 11-

Synovites post-infect: 6

-

Arthrites réactionnelles: 4-

Maladies sériques: 4

-

Spondylarthropathie: 1-

Arthrite idiopathique juvénile: 1

Benjamin 10 ans

• Souffre depuis 5 ans de douleurs des pieds, parfois des mains, déclenchées par le sport ou la fatigue• «

Brûlures

»

calmées par le repos et l’eau froide

Acroparesthésies douloureuses des extrémités

• Se sent fatigué•

Ne supporte par les fortes chaleurs de l’été

qui déclenchent des

crises douloureuses atroces associées à

une forte fièvre (40 °C)Hypohidrose et crises douloureuses

• Retard pubertaire -

Maigreur (-2,8 DS)-

nausées -

diarrhéesTroubles digestifs avec malnutrition

•Oncle maternel idem depuis l’enfance …Maladie génétique familiale

Maladie de Fabry

Déficit en

galactosidase

Signes cliniquesde la maladie

de Fabry

J Pediatr Health Care. (2004). 18, 219-223.

Alexander K.C. Leung

Luxation congénitale droite

Fracture sous-périsotée

chez garcon

de 2 ans

Quand réaliser des examens complémentaires ?

• Altération état général• Réveils nocturnes • Boiterie associée• Persistance des symptômes sans phase

d’accalmie• Fièvre associée• Troubles digestifs associés

Quels examens biologiques réaliser en première intention ?

• NFS-plaquette + réticulocytes• Vitesse de Sédimentation• CRP• LDH• Transaminases +/- CPK

Quels examens radiologiques à réaliser en première intention ?

• Radiographie standard face / profil du segment anatomique douloureux ainsi que de l’articulation sus et sous-jacente

• Place de la Scintigraphie osseuse ?

Conclusion

• Multiples diagnostics possibles• Interrogatoire et examen clinique

rigoureux• Pas d’examens radiologiques

« systématiques »