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ARTICLE IN PRESSG ModelEVMED-4858; No. of Pages 8
La Revue de médecine interne xxx (2014) xxx–xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirectwww.sciencedirect.com
ise au point
rientation diagnostique et conduite à tenir devant un épanchementleural
leural effusion: Diagnosis and management
. Pastréa,b,∗, S. Roussela,b, D. Israël Bieta,b, O. Sancheza,b
Université Paris-Descartes, Paris Sorbonne Cité, 75005 Paris, FranceService de pneumologie et soins intensifs, hôpital européen Georges-Pompidou, AP–HP, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France
i n f o a r t i c l e
istorique de l’article :isponible sur Internet le xxx
ots clés :panchement pleuralonction pleuraleiopsie pleuralexsudatranssudat
r é s u m é
La prise en charge d’un épanchement pleural liquidien est une situation clinique fréquente, associée àun grand nombre de pathologies, qui peuvent être pulmonaires, pleurales ou extra-pulmonaires. Uneapproche systématique est nécessaire afin de permettre un diagnostic rapide et une prise en chargeappropriée. La conduite à tenir diagnostique consiste habituellement en la réalisation d’un examen cli-nique, un bilan biologique et radiologique standard, et l’analyse du liquide pleural par ponction pleurale.Dans ces conditions, un diagnostic de présomption est obtenu dans la majorité des cas. Dans le cascontraire, une analyse complémentaire du liquide pleural, ou la réalisation d’imagerie thoracique, voirel’obtention d’une biopsie pleurale peuvent être nécessaires. Cette revue générale est destinée à soulignerles éléments importants de la prise en charge d’un épanchement pleural.
© 2014 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS.Tous droits réservés.
eywords:leural effusion
a b s t r a c t
Pleural effusion management is a common clinical situation associated with numerous pulmonary, pleu-ral or extra-pulmonary diseases. A systematic approach is needed to enable a rapid diagnosis and an
horacentesisleural biopsyxudateransudate
appropriate treatment. Pleural fluid analysis is the first step to perform which allows a presumptivediagnosis in most cases. Otherwise, further analysis of the pleural fluid or thoracic imaging or pleu-ral biopsy may be necessary. This review aims at highlighting the important elements of the work-uprequired by a pleural effusion.
© 2014 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS.
. Rappels anatomiques et physiopathologiques
La plèvre est composée de deux membranes : la plèvre viscé-ale (PV) et la plèvre pariétale (PP) délimitant la cavité pleurale.elle-ci, large de 20 micromètres, présente une pression négativee −5 cmH20, résultant des forces de rappel élastiques pulmonairest thoraciques, opposées. Le liquide pleural de composition nor-
Pour citer cet article : Pastré J, et al. Orientation diagnostique et con(2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.360
ale présente une concentration en protéines d’environ 15 g/L.e fluide lui-même est pauci-cellulaire, avec un petit nombree macrophages, de cellules mésothéliales et de lymphocytes. La
∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (J. Pastré).
http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.360248-8663/© 2014 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par E
All rights reserved.
vascularisation pleurale est assurée par les artères intercostalespour la PP et par les artères bronchiques pour la PV. L’innervationsensitive n’est présente que sur la plèvre pariétale. On retrouveune production quotidienne de deux litres de fluide principale-ment issue de la PV et résorbée en majorité par la PP au niveau depores (appelés pores de Wang [1]) reliés au système lymphatique,principalement situés aux bases pleurales [2].
L’apparition d’un épanchement pleural résulte d’un déséquilibrede la balance entre l’accumulation du liquide pleural et sa résorp-tion. Cinq mécanismes principaux peuvent être responsables de ce
duite à tenir devant un épanchement pleural. Rev Med Interne
déséquilibre :
• augmentation de la pression capillaire pulmonaire (c.-à-d. insuf-fisance cardiaque congestive) ;
lsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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2 J. Pastré et al. / La Revue de médecine interne xxx (2014) xxx–xxx
Tableau 1Étiologie habituelle des épanchements en fonction de l’histoire de la maladie, des symptômes et des signes physiques de l’examen clinique.
Histoire clinique Causes possibles de l’épanchement pleuralInterventions chirurgicales abdominales Épanchement pleural postopératoire réactionnel, abcès sous-phrénique, embolie pulmonaireIntoxication éthylique ou pathologie pancréatique Épanchement pancréatiqueExposition à l’amiante Épanchement pleural bénin lié à l’amiante, mésothéliome pleural malin (MPM)Cancer évolutif Épanchement pleural néoplasique, embolie pulmonaireHémodialyse Insuffisance cardiaque, pleurésie urémiqueCirrhose hépatique Épanchement pleural transsudatif, empyème bactérien spontanéInfection par le VIH Épanchement para-pneumonique, tuberculose, lymphome pleural, sarcome de KaposiPrise médicamenteuse Pleurésie médicamenteusePolyarthrite rhumatoïde Épanchement rhumatoïde, pseudo-chylothoraxLupus Pleurésie lupique, épanchement para-pneumonique, embolie pulmonaireTraumatisme thoracique Hémothorax, chylothoraxPontage aorto-coronaire Épanchement pleural postopératoire [60], syndrome de DresslerStimulation ovarienne Induit par le clomifène, prédomine à droite
SymptômesFièvre Épanchement para-pneumonique, empyème, tuberculoseHémoptysie Cancer broncho-pulmonaire, embolie pulmonaire, tuberculoseAltération de l’état général Cancer broncho-pulmonaire, tuberculose
Signes physiquespensapensame de
•
•••
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2
pdepLumvérplépumdp
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Ascite DécomSignes d’insuffisance cardiaque gauche ou droite DécomOngles jaunes, lymphœdème Syndro
augmentation de la perméabilité capillaire (c.-à-d. épanchementpara-pneumonique) ;baisse de la pression pleurale (c.-à-d. atélectasie) ;baisse de la pression oncotique (c.-à-d. hypo-protidémie) ;obstruction lymphatique (c.-à-d. pathologie néoplasique) [3].
Les causes les plus fréquentes d’épanchement pleural sont :’insuffisance cardiaque congestive, les pneumopathies infec-ieuses, une cause néoplasique et l’embolie pulmonaire [4,5]. S’ilxiste un très grand nombre d’étiologies, 90 % des cas sont en rap-ort avec une dizaine de diagnostics.
. Diagnostic clinique d’une pleurésie
La présentation radio-clinique d’un épanchement pleural n’estas spécifique de l’étiologie. Les signes fonctionnels du syndrome’épanchement pleural liquidien comprennent : dyspnée, touxt douleur thoracique pleurale vive et non irradiante. Celui-cieut aussi bien être asymptomatique et de découverte fortuite.’examen physique retrouve une diminution des vibrations vocales,ne matité à la percussion et une diminution/abolition du mur-ure vésiculaire. Un souffle pleural auscultatoire, doux, lointain,
oilé et expiratoire peut être entendu à la limite supérieure d’unpanchement de moyenne abondance, alors qu’un frottement pleu-al sera entendu en cas d’épanchement moins abondant ou aprèsonction évacuatrice. La connaissance de l’ancienneté de même que
e caractère uni- ou bilatéral sont déterminants. La majorité despanchements pleuraux bilatéraux ne sont pas liés à une atteinterimitive de la plèvre ou des poumons alors qu’un épanchementnilatéral est le plus souvent dû à une pathologie pleurale ou pul-onaire. La tolérance et le retentissement fonctionnel sont fonction
e l’abondance de l’épanchement et d’éventuelles pathologies res-iratoires associées.
. Orientation étiologique
La démarche diagnostique initiale face à un épanchement pleu-al repose sur une anamnèse rigoureuse et un examen physiqueomplet (Tableau 1).
Pour citer cet article : Pastré J, et al. Orientation diagnostique et con(2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.360
Les examens complémentaires de première intentionomprennent une radiographie de thorax de face et de profil,ne échographie pleurale, des examens biologiques simpleshémogramme, ionogramme, coagulation) et la réalisation d’une
tion œdémato-ascitique, cancer de l’ovaire, syndrome de Demons-Meigstion cardiaque gauche, péricardites ongles jaunes
ponction pleurale pour une analyse du liquide (aspect macrosco-pique, biochimie, cytologie et bactériologie). Ils permettent deconfirmer et d’orienter le diagnostic dans la majorité des cas.
L’aspect radiologique d’un épanchement pleural est souventcaractéristique avec la mise en évidence d’une opacité bordée parune ligne à limite supérieure concave remontant en axillaire ouligne de Damoiseau. En cas d’épanchement de faible abondance(dès 50 mL), un simple émoussement du cul-de-sac pleural peutêtre observé.
L’échographie pleurale dynamique, rapide, non irradiante,confirme le diagnostic avec une spécificité proche de 100 % pour unépanchement supérieur à 100 mL [6]. D’autre part, l’échographiepermet de guider la ponction avec moins de risques de compli-cation, notamment de pneumothorax [7]. Elle se révèle aussiutile en cas d’épanchement cloisonné. Cet examen fait partie desrecommandations de bonne pratique avant ponction ou drainagethoracique en Grande-Bretagne [8], mais pas encore en France.
La ponction pleurale exploratrice doit être réalisée chez tousles patients, excepté en cas de tableau clinique de décompensa-tion cardiaque évident. La ponction pleurale doit être réalisée enurgence lorsque l’on évoque un hémothorax ou un empyème afinde confirmer le diagnostic. Les contre-indications relatives de cegeste sont : les troubles de l’hémostase sans seuil exclusif défini,un épanchement de moins de 1 cm sur une radiographie debout deface, ou une infection cutanée en regard du point de ponction [9].En cas de trouble de la coagulation, une correction par transfusionplaquettaire ou facteur de coagulation avant le geste peut être pro-posée (plaquettes < 50 G/L ou TP < 50 %). De réalisation fréquente, laradiographie thoracique post-ponction pleurale n’est pas requisesauf en cas d’introduction d’air dans la plèvre au cours de la pro-cédure ou d’apparition de symptômes telles que dyspnée, toux oudouleur thoracique dans les suites du geste.
4. Analyse du liquide pleural
4.1. Aspect macroscopique
Dans la plupart des cas, l’épanchement ponctionné est clairet jaune citrin, ce qui ne permet pas de préjuger du caractère
duite à tenir devant un épanchement pleural. Rev Med Interne
exsudatif ou transsudatif [10] et encore moins de l’étiologie. Cer-tains aspects peuvent, par contre, orienter l’enquête étiologique.Par exemple, l’aspect trouble du liquide évoque un empyème, unaspect blanc laiteux, un chylothorax ou un pseudo-chylothorax.
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Tableau 2Causes habituelles des épanchements pleuraux, classées en fonction du caractère exsudatif ou transsudatif du liquide pleural.
Exsudat Transsudat
Fréquent Épanchement para-pneumonique Insuffisance cardiaque gauche aiguë ou chroniqueÉpanchement pleural métastatique Cirrhose hépatiqueEmbolie pulmonaire Embolie pulmonaireTuberculose
Moins fréquent Atélectasie Syndrome néphrotiqueHémothorax HypothyroïdieÉpanchement pleural bénin lié à une exposition à l’amiante Sténose mitraleRéactionnel à un infarctus du myocarde ou après pontagecoronarien
Dialyse péritonéale
Pathologie pancréatique Péricardite constrictiveMaladies systémiques (polyarthrite rhumatoïde, lupusérythémateux disséminé, syndrome de Sjögren)
Dénutrition
Abcès sous-phrénique, hépatique ou splénique
Rare Chylothorax Syndrome de Demons-MeigsCauses médicamenteuses UrinothoraxRadiothérapie Stimulation ovarienneRupture œsophagienne Obstruction de la veine cave supérieureSyndrome des ongles jaunesMésothéliome pleural malin (MPM)SarcoïdoseVascularites
Unamuaneœ
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detdr1(
(tgcgdàg[
TC
n épanchement séro-hématique uniforme oriente vers une causeéoplasique par argument de fréquence. Une embolie pulmonairevec infarctus pulmonaire, une cause traumatique ou une pneu-opathie infectieuse peuvent être retrouvées [10]. Un liquide
niformément sanglant est évocateur d’un hémothorax. D’autresspects du liquide sont classiquement décrits, bien que plus rares :oir (aspergillose), marron anchois (amibiase hépatique) ou plusxceptionnellement contenant des débris alimentaires (rupturesophagienne).
.2. Examen biochimique
L’analyse biochimique du liquide pleural (protidopleurie et tauxe LDH pleural, sur tube avec anticoagulant) permet la distinctionntre exsudat et transsudat et oriente sur le mécanisme physiopa-hologique de sa formation (Tableau 2). Les protides sont le reflete l’augmentation de la perméabilité pleurale, alors que la LDHeprésente plutôt son inflammation. Les critères de Light publiés en972 permettent de faire la distinction entre exsudat et transsudatTableau 3) [11].
Ces critères, très spécifiques pour établir le diagnostic d’exsudat99,5 %), sont cependant moins sensibles pour la détection d’unranssudat, notamment chez les patients en insuffisance cardiaqueauche sous diurétiques ou ayant déjà été ponctionnés. Dans ce cas,ertains auteurs proposent le calcul du gradient de protéine [12]. Ceradient correspond à la valeur en protéine du sérum moins celleu liquide pleural. Il est en faveur d’un transsudat s’il est supérieur
31 g/L (sensibilité 91 % contre 75 % pour les critères de Light). Le
Pour citer cet article : Pastré J, et al. Orientation diagnostique et con(2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.360
radient d’albumine a aussi été décrit, la limite étant alors de 12 g/L13].
ableau 3ritères de Light [11].
Le diagnostic d’exsudat est retenu si l’un des trois critères suivants est présentRapport protides dans le liquide pleural/protides sériques > 0,5Rapport LDH du liquide pleural/LDH sérique > 0,6Taux de LDH > 2/3 de la norme sérique (> 200 UI/L)
4.3. Cytologie pleurale
Si la numération présente peu d’intérêt pour l’orientationétiologique d’un épanchement pleural, la formule cellulaire estdéterminante [14,15]. Le prélèvement doit être fait sur un tubeavec anticoagulant. L’orientation étiologique en fonction de la pré-dominance cellulaire est résumée dans le Tableau 4. L’analysecytologique est d’autant plus fiable que le prélèvement est ache-miné rapidement au laboratoire. Cependant, le stockage à 4 ◦C deséchantillons est également possible temporairement (< 4 jours).
La mise en évidence de cellules malignes lors de la pre-mière ponction est positive dans 30 à 60 % des épanchementsnéoplasiques [17]. La répétition de la ponction pleurale permetd’augmenter la rentabilité diagnostique [18], qui reste cependantdépendante de l’expérience du cytologiste, du type de tumeur etde l’importance de l’envahissement tumoral pleural. La rentabilitédiagnostique est la plus faible pour le mésothéliome pleural malin(MPM) et le lymphome. La quantité de liquide prélevé et analysé esthabituellement considérée comme un critère de rentabilité diag-nostique. Cependant, plusieurs études réfutent cette notion et unequantité inférieure à 50 mL est alors décrite comme suffisante [19].L’examen cytologique doit être complété par la réalisation d’uneétude immuno-histochimique pour différencier l’atteinte pleuraleprimitive ou secondaire (exemple de marqueurs mésothéliaux :calrétinine, kératine 5/6, protéine WT-1), ou pour déterminer lanature d’un cancer primitif en cas d’épanchement métastatique[20]. La réalisation d’un culot cellulaire permet alors de sensibiliserla technique [21].
4.4. Bactériologie pleurale
L’examen bactériologique du liquide pleural ne devrait en théo-rie être réalisé que si une infection est suspectée. En effet, lafréquence de prélèvements positifs dans une population non cibléeest extrêmement faible [22]. La sensibilité de la culture est de40 % (70 % si le liquide est franchement purulent [23]) et est amé-
duite à tenir devant un épanchement pleural. Rev Med Interne
liorée par l’ensemencement du liquide pleural dans des flaconsd’hémoculture aéro- et anaérobie. La positivité d’un examen directou d’une pleuroculture nécessite de réaliser un drainage pleural enurgence [24,25].
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Tableau 4Orientation étiologique en fonction de la prédominance cellulaire du liquide pleural.
Cellularité Normes Diagnostic suggéré Commentaires
Hématies > 100 000/mm3 Pleurésie néoplasique, embolie pulmonaireavec infarctus pulmonaire, épanchementpara-pneumonique, traumatisme thoracique
Polynucléairesneutrophiles (PNN)
> 50 % Épanchement para-pneumonique, pleurésiepurulente (polynucléaires altérés), empyème,tuberculose (phase précoce), emboliepulmonaire, pancréatite, abcès sous-phrénique
Signe un phénomène aiguLes pleurésies tuberculeuses sont à prédominance de PNNdans 10 % des cas
Lymphocytes > 50 % Tuberculose ++, épanchement néoplasique,lymphome, leucémie lymphoïde chronique,pleurésie rhumatoïde, sarcoïdose
Un épanchement pleural composé de > 90 % delymphocytes évoque la tuberculose ou un lymphome etjustifie souvent la réalisation d’une biopsie pleuraleUn épanchement pleural chronique quelle que soit sonétiologie, à tendance à devenir lymphocytaire
Éosinophiles > 10 % Épanchement néoplasique (26 %) [16],idiopathique (25 %), para-pneumonique (13 %),hémothorax, embolie pulmonaire, pleurésiemédicamenteuse, parasitose
La significativité diagnostique d’une éosinophilie pleuraleest discutéeLa notion habituelle selon laquelle une ponction pleuraleantérieure ou la présence d’air dans la cavité pleurale soitresponsable d’une élévation de l’éosinophilie pleurale estcontroversée
Cytologie tumorale Présente Épanchement néoplasique Des cellules mésothéliales à multiplication rapide peuventmimer les caractéristiques cytologiques d’un
5i
l(
TA
. Autres examens biologiques pleuraux utiles en deuxièmentention
Pour citer cet article : Pastré J, et al. Orientation diagnostique et con(2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.360
En fonction du contexte clinique, certains tests de deuxièmeigne peuvent être utiles sur le liquide de la ponction initialeTableaux 5 et 6).
ableau 5nalyses biologiques complémentaires du liquide pleural et orientations diagnostiques.
Test pleuraux Normes Diagnostics suggérés
Hématocrite > 50 % de l’hématocrite sérique Hémothorax
Pleuroculture Examen direct et culture Infection pleurale
pH < 7,20 Épanchement para-pinfecté ++, tumoral (fmauvais pronostic), trupture œsophagienn
Glucose < 0,6 g/L Épanchement para-pinfecté, tuberculose,
polyarthrite rhumatoPolymerase chain
reaction (PCR)Positive Par exemple : tuberc
à Streptococcus pneumAdénosine désaminase
(ADA)> 40 UI/L Tuberculose pleurale
Interféron � > 240 pg/mL Tuberculose pleurale
BNP > limites de la normale sérique Insuffisance cardiaqu
Amylase > limites de la normale sérique[28]
Pancréatite, rupture
ou néoplasie, selon l’enzymatique
Cholestérol,triglycéride
cf. Tableau 6 Chylothorax, pseudo
Créatinine Créatinine pleurale > créatininesérique
Urinothorax
Facteur rhumatoïde 1/320e ou > dosage sérique Pleurésie rhumatoïde
Marqueurs tumoraux(hors tumeursprimitives pleurales)
Pas de limites définies ; n’ontde spécificité que si le dosageest très supérieur aux normessériques [29]
Épanchement métast
Mésothéline soluble Dosage sérique Mésothéliome pleura
a Cyfra 21.1 : cancer broncho-pulmonaire ; CA125 : néoplasie ovarienne ou endométria
adénocarcinome
5.1. Lors d’épanchement para-pneumonique ou d’empyèmepleural
duite à tenir devant un épanchement pleural. Rev Med Interne
L’analyse du pH pleural (sur seringue héparinée avec lec-ture sur appareil de gaz du sang) est principalement utileen cas d’épanchement pleural para-pneumonique non purulent
Commentaires
Nécessite de réaliser un drainage pleural en urgenceLa positivité de l’examen direct ou de la culture nécessitede réaliser un drainage pleural en urgence
neumoniqueacteur deuberculose,e
À réaliser en cas d’épanchement pleuralpara-pneumoniquePermet de distinguer un épanchement réactionnel d’uneinfection pleurale associée
neumoniquetumoral ouïde
ulose, infectiononiae
À discuter si une cause infectieuse est suspectée
En France, n’est pas recommandé en première intention,compte tenu de la faible prévalence de la maladie
Moins disponible et plus cher que l’ADA. Présentecependant une très bonne sensibilité et spécificité, 89 et97 %, respectivement [26]
e gauche Le dosage pleural n’apporte pas d’élément supplémentairepar rapport au dosage sérique [27]
œsophagienneisotype
N’est indiqué qu’en cas de suspicion de pathologiepancréatique ou de rupture œsophagienne. L’amylase estalors de type salivaire
-chylothorax
Uropathie obstructive, traumatisme, chirurgie des voiesurinaire, transplantation ou biopsie rénale
La pleurésie rhumatoïde est le plus souvent exsudativelymphocytaire avec hypoglycopleurie (< 1 mmol/L) etdiminution du complément C4
atique La place du dosage de ces marqueurs reste à définir ; n’ontprobablement pas d’intérêt en tant que dosage de routinepour un épanchement d’étiologie indéterminéea
l malin (MPM) Son utilisation peut être utile mais n’est pas validée dans lediagnostic du MPM
le ; ACE, CA15.3 : néoplasie mammaire.
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J. Pastré et al. / La Revue de médecin
Tableau 6Critères lipidiques diagnostiques de chylothorax.
Chylothorax
Triglycéride, mmol/L (mg/dL) > 1,24 (110)Cholesterol, mmol/L (mg/dL) < 5,18 (200)Cristaux de cholestérol NonChylomicrons Oui
À réaliser en cas de prélèvement pleural unilatéral exsudatif laiteux et opalescent.La mise en évidence d’un chylothorax traduit alors une fuite chyleuse sur le tra-jet du canal thoracique. Les causes habituelles de chylothorax sont principalementtraumatiques et post-chirurgicales (chirurgie œsophagienne, notamment) ou néo-plasiques (lymphome principalement) [30]. Se résorbe en période de jeûne. Unplr
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l3dld[rd
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lltdqanpOspcdé
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s[rcc
seudo-chylothorax ne contient pas de chylomicron, et présente un taux de cho-estérol pleural > 5,18 mmol/L. Il est principalement retrouvé dans les pleurésieshumatoïdes chroniques.
acroscopiquement. Elle permet de distinguer un épanchementéactionnel stérile d’une infection pleurale par contiguïté (épan-hement para-pneumonique compliqué). Un pH < 7,20 suggère unpanchement para-pneumonique compliqué nécessitant alors lerainage thoracique [9,31].
Le dosage de la glycopleurie, si elle est < 0,6 g/L, permet éga-ement de conforter l’indication du drainage d’un épanchementara-pneumonique.
Le diagnostic d’un épanchement para-pneumonique à Strep-ococcus pneumoniae pourrait être facilité par la recherche de’antigène pneumocoque dans le liquide pleural [32] ou par la réa-isation d’une PCR [33].
.2. En ce qui concerne les pleurésies tuberculeuses
La mise en évidence de Mycobacterium tuberculosis dans leiquide pleural n’est retrouvée en culture, au maximum, que chez0 à 40 % des patients [34] et seulement dans 5 % des cas à l’examenirect. La mise en culture des prélèvements pleuraux sur milieu
iquide pourrait permettre une meilleure sensibilité et l’obtentione résultats plus précoces que la mise en culture sur milieu solide35]. Enfin, la recherche de BAAR dans les expectorations doit êtreecherchée car elle est positive dans 56 % des cas même en l’absence’anomalies parenchymateuses associées à la radiographie [36].
La sensibilité de la PCR pour la détection pleurale de. tuberculosis varie de 40 à 80 %, la spécificité est supérieure à 90 %
37].L’adénosine désaminase (ADA) est une enzyme clé du métabo-
isme des purines, qui joue un rôle important dans la proliférationymphocytaire et monocytaire. Une élévation de l’ADA pleurale à unaux supérieur à 40 UI/L a une sensibilité de 90 % et une spécificitée 85 à 95 % pour le diagnostic de pleurésie tuberculeuse [38,39],uel que soit le statut immunitaire du patient [40]. La spécificitéugmente au-dessus de 95 % si le liquide est exsudatif à prédomi-ance lymphocytaire. Paradoxalement, un taux très élevé d’ADAleurale (> 250 UI/L) n’est pas spécifique de tuberculose pleurale.n évoque alors une pleurésie purulente, une pleurésie néopla-
ique (lymphome ou carcinome) ou une connectivite [41]. Dans lesays à faible prévalence de tuberculose pleurale (< 3 % des épan-hements pleuraux) comme la France, la valeur prédictive positiveu test diminue. La valeur prédictive négative reste cependant trèslevée [42].
.3. Marqueurs tumoraux
Marqueurs tumoraux dans les épanchements pleuraux néopla-iques secondaires : leur sensibilité est en général faible (< 30 %)
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29]. L’utilisation d’une combinaison de différents marqueurs pour-ait augmenter la sensibilité mais doit être intégrée aux donnéesliniques et aux résultats des tests conventionnels. L’utilisation dees marqueurs pourrait toutefois jouer un rôle pronostique [43].
PRESSe interne xxx (2014) xxx–xxx 5
Marqueurs tumoraux du mésothéliome pleural malin (MPM) :la mésothéline soluble (SM), initialement évaluée dans l’étude deRobinson et al. [44], a fait l’objet de nombreuses publications [45].Sa place dans la prise en charge des patients n’est pas encore définiemais pourrait représenter une aide diagnostique, dans le suivi, oula réponse au traitement. D’autres marqueurs diagnostiques sont àl’étude (fibuline-3 [46]).
6. Examens non biologiques
Certains examens non biologiques peuvent être utiles endeuxième intention, en cas de doute diagnostic ou si le diagnosticn’est pas obtenu avec l’analyse du liquide pleural (Fig. 1).
6.1. Scanner thoracique
Il permet de confirmer le diagnostic de pleurésie et notammentde différencier la présence d’un épanchement d’un épaississementpleural. De plus, il permet l’analyse des parties molles juxta-pleurales, de la plèvre, du parenchyme pulmonaire sous-jacent, etainsi orienter l’étiologie (pneumonie infectieuse, lésion suspecte demalignité parenchymateuse ou nodule pleural suspect). L’injectionde produit de contraste est indispensable à l’analyse des feuilletspleuraux. En cas de suspicion d’embolie pulmonaire, un angioscan-ner thoracique doit être réalisé (Fig. 2) [9].
6.2. Le TEP-scanner
Il présente un intérêt grandissant dans la prise en charge despathologies pleurales malignes primitives ou secondaires, même sison utilisation n’est pas validée en routine clinique. Dans l’exempledu MPM, le TEP, sans remplacer la pleuroscopie diagnostique, pour-rait être utile :
• pour distinguer les pathologies pleurales bénignes ou malignes[47] ;
• dans la stadification du MPM ;• pour le pronostic ;• pour la réponse au traitement [48].
6.3. La fibroscopie bronchique
Elle n’est pas recommandée en première intention. Elle est, parcontre, indiquée en présence d’une hémoptysie associée, d’uneatélectasie, ou d’infiltrats pulmonaires scanographiques [49]. Ilconviendra alors, dans la mesure du possible, de réaliser uneévacuation de la plèvre avant l’exploration endoscopique afin delimiter l’aspect de compression extrinsèque endobronchique.
7. Biopsies pleurales
En cas d’épanchement pleural inflammatoire persistant inex-pliqué, une biopsie pleurale est indiquée. La biopsie peut êtrepercutanée, réalisée à l’insu ou sous contrôle radiologique, ou parthoracoscopie.
La biopsie pleurale à l’insu est principalement indiquée en casde suspicion de pleurésie tuberculeuse, compte tenu du caractèrehabituellement diffus des lésions granulomateuses. Sa rentabi-lité diagnostique en cas d’épanchement lymphocytaire suspectde tuberculose est proche de 90 % [50]. Les limites des biopsiespleurales percutanées sont cependant nombreuses : expérience de
duite à tenir devant un épanchement pleural. Rev Med Interne
l’opérateur, effets indésirables (douleurs, pneumothorax, hémo-thorax, et faible rentabilité diagnostique en cas d’atteinte pleuralemaligne [51]). Dans cette indication, plusieurs études montrentque la biopsie pleurale à l’insu ne fait pas mieux que la répétition
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Pas d e d iagnos�c
Epanchement pleur al Radiographie d e thorax
Argument pour une décompensa�on cardiaque
Ponc�on pleural e diagnos�qu e : anal yse pour pro�des, LDH , bac tériologie et cyto logie
Exsudat
Transs udat
Explora�on d’une é�ologie extra-
res piratoire
Pas d e d iagnos�c
Dosage d e d euxiè me int en� on (Table au 5), voire r épé��on de la ponc�on pleur ale
Scanner thoraciqu e injecté
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Drainage thoraciqu e
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- Hémothorax - Empyème
Epanchement parapneumonique compliqu é
Persist anc e
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confort pour le patient et d’une plus grande facilité de pose [54].Dans le cadre des épanchements para-pneumoniques compliqués,l’administration intra-pleurale de fibrinolytiques semble bénéfiquemais demeure très discutée [55].
pleural si r é
Fig. 1. Conduite à tenir d
es ponctions pleurales avec analyse cytologique [31]. En cas deésions pleurales nodulaires mises en évidence à l’imagerie, la biop-ie pleurale percutanée à l’aiguille sous contrôle scanographique ouchographique représente une alternative possible.
La thoracoscopie est l’examen de référence en cas d’exsudatnexpliqué, principalement si une cause néoplasique est suspec-ée. Elle permet l’exploration de l’ensemble de la cavité pleurale,a réalisation de biopsies pleurales de bonne taille ciblées sur desnomalies macroscopiques. Elle permet enfin de réaliser une sym-hyse pleurale. La rentabilité diagnostique de cette technique estxcellente (95 % pour la tuberculose pleurale, 97 % pour un épan-hement néoplasique, 98 % pour le MPM contre 20 à 70 % en cas deiopsie à l’insu [52]). Cependant, 15 à 20 % des exsudats demeurent
nexpliqués après thoracoscopie, 20 % d’entre eux se révèlent êtreecondairement de nature néoplasique [53], justifiant une sur-eillance et au besoin la répétition de l’examen.
. Drainage thoracique
Le drainage thoracique est indiqué en cas d’épanchementleural symptomatique de grande abondance, d’hémothorax,’empyème ou d’épanchement para-pneumonique compliqué
Pour citer cet article : Pastré J, et al. Orientation diagnostique et con(2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.360
elon les critères macroscopiques ou biochimiques précédem-ent décrits. Il peut être réalisé par différentes techniques :
issection, au trocart de Monod, technique de Seldinger, etc. Deac on générale, et plus spécifiquement dans les épanchements
ant
un épanchement pleural.
para-pneumoniques, il est montré que l’utilisation de drains defaible diamètre (≤ 14 Fr) n’est pas moins efficace sur l’évolutionde la pleurésie que les drains plus larges, au prix d’un meilleur
duite à tenir devant un épanchement pleural. Rev Med Interne
Fig. 2. Angioscanner thoracique : mise en évidence d’une embolie pulmonaire droiteproximale (flèche), avec épanchement pleural de faible abondance homolatéral.
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J. Pastré et al. / La Revue de médecine interne xxx (2014) xxx–xxx 7
implantable sous-cutanée : a : matériel ; b : pose.
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Tableau 7Pleurésie et maladies systémiques.
Pathologies Pleurésie spécifique Épanchementd’autre nature
Polyarthrite rhumatoïde +++ Pseudo-chylothorax
Lupus systémique +++ EP, infectionMaladie périodique ++ Cardiaque, rénale,
infectionsSGS + IVG, infections,
cancersAmylose + Cardiaque, rénale,
infectionsSclérodermie systémique − CancersDermato-polymyosite − Infections, cancersVascularites Horton/SCS Cardiaque, rénale,
infections
SGS : syndrome de Gougerot-Sjögren ; SCS : syndrome de Churg et Strauss ; EP :
Fig. 3. Cathéter pleural relié à une chambre
. Situations cliniques particulières
.1. Épanchements récidivants néoplasiques
La survenue d’un épanchement pleural au cours d’une maladieéoplasique est source d’inconfort et d’altération de la qualité deie des patients. Afin de prévenir la récidive, plusieurs techniquesont disponibles (pleurodèse chirurgicale, bouillie talquée injec-ée par un drain thoracique, ou cathéters pleuraux ambulatoires).a pleurodèse chirurgicale par poudrage de talc est la techniquerésentant les meilleurs résultats et recommandée en première
ntention (recommandation SOR 2002 et British Thoracic Society010), bien que certaines études ne retrouvent pas de différence parapport à l’introduction d’une bouillie talquée par le drain thora-ique [56]. Le talc, et notamment le talc franc ais dont les particulesont plus grosses, est l’agent symphysant de référence [57]. Lesathéters pleuraux reliés à une chambre implantable sous-cutanéeont indiqués chez les patients dont l’état général est altéré ourésentant un poumon atélectasié [58]. Ils permettent de réaliseracilement des ponctions évacuatrices répétées pour soulager lesymptômes. La technique de pose est simple et les complicationsont rares (Fig. 3).
.2. Épanchements pleuraux médicamenteux
En cas d’exsudat d’étiologie inconnue, il est important de dressera liste et la chronologie d’introduction des traitements rec us pare patient. Il est impossible de connaître la liste de tous les médi-aments impliqués dans la survenue d’un épanchement pleural. Leite internet Pneumotox (http://www.pneumotox.com) recense lalupart des toxicités médicamenteuses pulmonaires et peut êtretile à cet égard. Les médicaments les plus fréquemment impli-ués (> 100 cas rapportés) sont l’amiodarone, le méthotrexate, lahénytoïne et la nitrofurantoïne [59].
.3. Épanchement pleural des maladies systémiques
Certaines maladies systémiques sont classiquement pour-oyeuses d’épanchements pleuraux (Tableau 7), bien qu’il s’agisse’un mode de révélation rare. Les affections le plus souvent en causeont la polyarthrite rhumatoïde, le lupus systémique, plus rarement
Pour citer cet article : Pastré J, et al. Orientation diagnostique et con(2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.360
a fièvre méditerranéenne familiale. En cas de maladie systémiquedentifiée, il est important de différencier les pleurésies spécifiques,abituellement associées à des signes d’activité de la maladie, desutres causes de pleurésie (infectieuse, embolique, cardiogénique,tc.).
embolie pulmonaire ; IVG : insuffisance ventriculaire gauche.
10. Conclusion
L’orientation diagnostique en cas d’épanchement pleural mis enévidence sur une radiographie thoracique nécessite une approcherigoureuse et progressive. Elle débute par une anamnèse et unexamen clinique complet suivi d’une ponction pleurale dans laquasi-totalité des cas. L’analyse du liquide pleural permet deréduire le champ diagnostique. L’examen macroscopique associéaux examens de première intention peuvent apporter le diagnosticou indiquer l’étape diagnostique suivante. Dans les épanchementstranssudatifs, une cause extra-respiratoire doit être recherchée ettraitée. En cas d’épanchement exsudatif dont le diagnostic n’a puinitialement être avéré, un scanner thoracique doit être réalisé. Sile diagnostic n’est toujours pas obtenu, une biopsie pleurale (per-cutanée ou par thoracoscopie) doit être discutée. Chez certainspatients, on peut observer une régression progressive spontanéede l’épanchement, nécessitant dans tous les cas une surveillance.
En pratique, une prise en charge pneumologique doit être envi-sagée lorsque la ponction pleurale est techniquement difficile, quel’étiologie est incertaine après une première ponction, ou lorsquele drainage de la plèvre est indiqué.
Déclaration d’intérêts
duite à tenir devant un épanchement pleural. Rev Med Interne
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-tion avec cet article.
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