Orientations diagnostic et Bilan pré-thérapeutique des

Tumeurs de l’oesophage

GIRIER David

Externe, Service d’oncologie médicale du Pr.Favres

Épidémiologie

7e rang des cancers chez l’homme Diminution de l’incidence depuis 5ans 80% carcinome épidermoïde : 29 hommes

pour 1 femme (Calvados) 20% adénocarcinome (en augmentation) :

8 hommes pour 1 femme Diagnostic moyen : 60ans Survie à 5ans : 2 à 5%

Histologie

2 types histologiques :

– Carcinome épidermoïde : développé aux dépens de l’épithélium malpighien oesophagien

– Adénocarcinome : développé aux dépens de la muqueuse oesophagienne

Facteurs de Risque : Carcinome épidermoïde

Facteurs Exogènes :– Alcool– Tabac

Dose dépendant et multiplicatif

Association à d’autres K ORL fréquente

– Nitrosamines– Boissons très chaudes

Facteurs Endogènes :– Achalasie du SIO– ATCD oesophagite

caustique– $ Plummer-Vinson– Maladie coeliaque– Tylose ($ Howel-Evans)

Facteurs de Risque : Adénocarcinome

Tabac

Endobrachyoesophage– Anomalie de réparation de la muqueuse

oesophagienne sur Reflux Gastro-Oesophagien chronique

Diagnostic positif

Signes Fonctionnels :– Dysphagie ++++ : rapidement progressive

prédominant sur les solides puis sur les liquides– Douleurs rétrosternales– AEG : anorexie, amaigrissement– Hypersialorrhée, régurgitation, haleine fétide– Toux, étouffement, fausses routes– Dysphonie, hoquet

Diagnostic positif

Examen physique :– Dénutrition– Hépatomégalie tumorale sensible– Nodule péritonéal (TR)– Ascite– $ Compression médiastinale : dysphonie,

dyspnée, œdème en pèlerine, $Cave supérieur– Adénopathie sus-claviculaire gauche de Troisier

Diagnostic positif

Examens complémentaires :

– Fibroscopie Oeso-Gastro-Duodénale++++

– Transit Oeso-Gastro-Duodénale

Examens complémentaires

Fibroscopie Oeso-Gastro-Duodénale++++– Aspect (bourgeon, ulcération, infiltration), – Diamètre de la lumière, – Extension, circonférence, – Distance par rapport aux arcades dentaires, – Seconde localisation (coloration au Lugol), – Diagnostic de certitude par biopsies et étude

anatomopathologique des zones suspectes

Fibroscopie Oeso-Gastro-Duodénale

Carcinome épidermoïde présentant un aspect ulcéro-bourgeonnant, saignant au contact

Examens complémentaires

Transit Oeso-Gastro-Duodénale++++– Indication : Sténose endoscopiquement non

franchissable, suspicion de fistule oeso-trachéale, ou à visée pré-opératoire

Classification

Le diagnostic posé, on s’efforcera de déterminer le stade du cancer selon la classification TNM (bilan préthérapeutique):– T : Extension locorégionale– N : Extension ganglionnaire– M : Extension métastatique

Cette étape indispensable détermine ainsi la prise en charge et le pronostic

Stade TNM du K de l’oesophage

Tumeur primitive (T):– Tis : Cancer in situ– T1 : Envahissement de

la lamina propria ou de la sous muqueuse

– T2 : Envahissement de la musculeuse

– T3 : Envahissement de l’adventice

– T4 : Envahissement des structures adjacentes

Stade TNM du K de l’oesophage

Adénopathies régionales (N) :

– N0 : Pas d’atteinte ganglionnaire

– N1 : Ganglions lymphatiques régionaux envahis

Métastase à distance (M) :

– M0 : Pas de métastase– M1a : Atteinte des

ganglions cervicaux (1/3sup) ou coeliaques (1/3inf)

– M1b : Autres métastases

Bilan pré-thérapeutique

Bilan de résécabilité :– Extension tumorale loco-régionale

Bilan de curabilité :– Extension tumorale métastatique

Bilan d’opérabilité :– Évaluation de l’état général

Bilan de résécabilité

Examen ORL complet – Recherche d’un K ORL associé

Fibroscopie bronchique– Recherche d’un K bronchique associé, et d’une

extension aux bronches souches

Echo-endoscopie oesophagienne+++ – Précise l’extension pariétale et ganglionnaire

Bilan de curabilité

Examen clinique – Hépatomégalie multinodulaire, ascite, ganglion de Troisier

TDM Thoraco-Abdominal– Recherche de métastases pulmonaires, hépatiques,

d’extension aux organes de voisinage, d’adénopathies…

Échographie des creux sus-claviculaires et ponction Scintigraphie osseuse, IRM cérébrale Tomographie par Émission de Positon

Bilan d’opérabilité

Cardiovasculaire (Insuf coro et AOMI)– Examen clinique + ECG– Épreuve d’effort, Coronarographie– Echo-doppler MI

Pulmonaire (IRC)– Examen clinique, RXT, Fibroscopie bronchique, Gaz du

sang, EFR Hépatique (cirrhose)

– Bilan hépatique: bilirubine, transaminases, gamaGT, facteurs de coagulation, TP, protidémie, +/-PBH

Conclusion clinique

Au terme de ces examens, un protocole thérapeutique sera mis en place :– Traitement médical par chimiothérapie-

radiothérapie– Traitement chirurgical à visée curative en

l’absence de contre-indication– Traitement endoscopique palliatif par prothèse

oesophagienne