ORIGINAL - ISCIIIscielo.isciii.es/pdf/resp/v78n2/original6.pdf · Métodos: Estudio longitudinal de reingresos por insuficiencia cardiaca congestiva en la población ≥ 65 años

Rev Esp Salud Pública 2004, Vol. 78, N.º 2 267

Rev Esp Salud Pública 2004; 78: 267-276 N.º 2 - Marzo-Abril 2004

ESTUDIO LONGITUDINAL DE LOS REINGRESOS EN PACIENTESCON INSUFICIENCIA CARDIACA EN CATALUÑA, 1996-1999 (*)

Josefina Caminal (1), Eduardo Hermosilla (1), Emilia Sánchez (2), Mireya Urrea (1), Pere Puig (1),Lluís Tomàs (3)(1) Universitat Autònoma de Barcelona. Cerdanyola del Vallès(2) Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. Barcelona(3) Servei de Cardiologia de l'Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

RESUMEN

Fundamento:El objetivo de este trabajo es describir el fenóme-no del reingreso para los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) eidentificar algunos de sus factores clínicos asociados, mediante unestudio de seguimiento con datos administrativos.

Métodos: Estudio longitudinal de reingresos por insuficienciacardiaca congestiva en la población ≥ 65 años de Cataluña durante elperíodo 1996-1999. Fuente de información: CMBD-AH del ServicioCatalán de la Salud. Definición de insuficiencia cardiaca congestiva,causa etiológica o precipitante y comorbilidad mediante la combina-ción de códigos CIE-9 de alta. Unidades de análisis: 'paciente coninsuficiencia cardiaca congestiva' y 'población índice o cohorte'.Estadística: análisis de supervivencia (Kaplan-Meier y test de Log-rank) y modelos de regresión (Cox).

Resultados:La población de seguimiento integrada por 16.919pacientes generó 44.283 altas (61,8% reingresos). El tiempo libre dereingreso (Mediana 'ME' en meses) y la comparación de las curvasde supervivencia es estadísticamente significativa con valores infe-riores en las categorías: '65-74 años' (ME=21,6 meses); 'hombre'(23,3); 'región sanitaria 6' (16,3); 'hospital de referencia' (22,9) y'EPOC pura asociada a la IC (17,7). El mayor riesgo de reingreso,ajustado por las otras variables de estudio, se observa para 'EPOCpura' [RR=1,03, (IC 95%: 1,02-1,04), p<0,001], y 'Cardiopatíaisquémica' [RR=1,03, (IC al 95%: 1,01-1,05), p=0,003].

Conclusiones: Este estudio muestra la complejidad clínica ypatrones de utilización hospitalaria de los pacientes con insuficienciacardiaca, identificando que los que padecen EPOC o cardiopatíaisquémica constituyen grupos prioritarios de intervención asistencialy mostrando de este modo el potencial de las bases de datos adminis-trativas para la planificación y la gestión clínica.

Palabras clave: Estudios longitudinales. Insuficiencia cardiaca.Reingresos hospitalarios.

ABSTRACT

Longitudinal Study of HospitalReadmissions for Heart Failure in

Catalonia, 1996-1999

Background: This study is aimed at describing the readmissionphenomenon for heart failure patients and identifying some of theirrelated clinical factors by means of a follow-up study with adminis-trative data.

Methods: Longitudinal study of readmissions due to heart failure(HF) among a population ≥ age 65 in Catalonia throughout the 1996-1999 period. Information source: Minimum Basic Set of Data of Hos-pital Discharges from the Catalan Health Service. Definition of HF,etiological or precipitating cause, and comorbility by means of a ICD-9disharge release codes combination. Analysis units «patient with HF»and an index population or cohort». Statistics: survival analysis(Kaplan-Meier and Log-rank test) and regression models (Cox).

Results: The follow-up populations, comprised of 16,919patients, generated 44,283 admissions (61.8%). The length of timefree of readmissions (Mean "ME" in months) and the comparison ofthe survival curves is statistically significant with lower values in thefollowing categories: 'age 65-74' (ME=21.6 months); 'male' (23.3);'healthcare region 6' (16.3); 'reference hospital' (22.9) and 'pureCOPD related to the HF' (17.7). The highest risk of readmission,adjusted by the other variables under study, has been found for 'pureCOPD' [RR=1.03, (95% CI: 1.02-1.04), p<0.001], and ischaemicheart disease [RR=1.03, ( 95% CI: 1.01-1.05), p=0.003].

Conclusions: This study reveals the clinical complexity and pat-terns of utilization of hospitals on the part of patients with heart fai-lure, identifying that those having COPD or ischaemic heart diseasebeing top-priority groups for care intervention and thus revealing thepotential which administrative data has for clinical planning andmanagement.

Key words: Longitudinal studies. Heart failure. Hospital read-missions.

Correspondencia:Dra. Josefina Caminal-HomarUniversitat Autònoma de Barcelona. Campus de Bellaterra.Edifici M (08193) Cerdanyola del VallèsTeléfono: 935813802 Fax: 93 5812344Correo electrónico: [email protected]

ORIGINAL

(*) Proyecto financiado parcialmente por el Fondo de Investi-gaciones Sanitarias 02/1306.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardiaca (IC) se conside-ra como uno de los mayores y más crecientesproblemas de salud pública en los paísesindustrializados, con tasas de admisioneshospitalarias que se incrementan progresiva-mente y se asocian a una elevada frecuenciade reingresos, muchos de ellos consideradospotencialmente evitables1-5. Una extensaproducción científica describe sus caracte-rísticas clínico-epidemiológicas6-10y cuanti-fica la tendencia creciente al consumo derecursos sanitarios7,11. Además, la magnitud,complejidad y requerimientos asistencialesde los pacientes afectos de esta dolencia hanpropiciado el desarrollo de guías de prácticaclínica12-14y novedosas iniciativas organiza-tivas para ofertar una atención integral ymejorar su calidad de vida3,15,16. El análisisde la situación refleja que la mayoría de losestudios referenciados utilizan informaciónclínica procedente de los archivos de histo-rias clínicas del hospital, pocos son estudiosde seguimiento de cohortes y no se ha encon-trado ninguno en el ámbito español que plan-tee el seguimiento de pacientes utilizandodatos administrativos.

Sin embargo, el diseño de estudios longi-tudinales basados en datos administrativos,como el Conjunto Mínimo Básico de Datosde Alta Hospitalaria (CMBD-AH), ha sidopropuesto por algunos autores anglosajonescomo una buena alternativa para incremen-tar el conocimiento de las enfermedades ysus determinantes17-18. Las fortalezas delCMBD-AH y la posibilidad de controlar suslimitaciones validan el uso secundario deestas bases de datos más allá de los objetivospara los que fueron diseñadas19. Entre lasfortalezas cabe citar su calidad20, la exhaus-tividad de los registros de altas en el tiempoy el territorio, su recogida sistemática y, lahomogeneidad de las variables y de la herra-mienta de codificación19. Mientras, con rela-ción a las limitaciones, existen trabajos quehan demostrado la factibilidad de controlmediante una adecuada aproximación meto-

dológica y de manejo21-22 posibilitando elenfoque que incorpora la complejidad de laenfermedad en el individuo’23, propósito pri-mordial de toda investigación en serviciossanitarios.

El objetivo de este trabajo es describir elfenómeno del reingreso para los pacientescon IC e identificar algunos de sus factoresclínicos asociados, mediante un estudio deseguimiento con datos administrativos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio longitudinal con datos retrospec-tivos de los reingresos por IC, o por causarelacionada con la IC, en la población de 65años y más durante el período 1996-1999 enCataluña. La fuente de información fue elCMBD-AH del Servei Català de la Salut24.Estudio exhaustivo que incluyó todas lasaltas, primeras y repetidas, generadas por lapoblación residente en Cataluña atendida enlos hospitales públicos y privados de dichaComunidad Autónoma.

Como variables explicativas se incluye-ron las características del centro y las socio-demográficas y clínicas de los pacientes:Nivel del hospital; Edad(64-74; 75-84 y ≥85 años); Sexo; Región sanitariade residen-cia del paciente; Patología asociada a la IC(hipertensión arterial; cardiopatía isquémi-ca; valvulopatías; cardiomiopatía; malfor-maciones congénitas; enfermedad pulmonarobstructiva crónica (EPOC) [‘mixta’ y‘pura’ según se combinara o no con las pato-logías anteriores]); y Otras comorbilidades’(presencia/ausencia). El porcentaje de rein-gresos, las estancias y el tiempo libre dereingreso, constituyeron las variables res-puesta.

El mapa sanitario de Cataluña está organi-zado en 8 unidades territoriales denomina-das regiones sanitarias. En cuanto a la clasi-ficación de los hospitales, el CMBD-AHdistingue entre los hospitales privados y los

Josefina Caminal et al.

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de la red pública que clasifica según nivel decomplejidad (‘comarcal’ o de primer nivel,‘de referencia’ o de segundo nivel y ‘alta tec-nología’ o de tercer nivel).

Un punto importante de la metodologíafue el manejo de la base de datos del CMBD-AH para establecer los perfiles clínicos ycrear las distintas unidades de análisis querequirieron la exploración exhaustiva y eltratamiento de la información clínica yadministrativa. Los perfiles clínicos se cons-truyeron de acuerdo a las directrices de lassociedades científicas12-14, mediante la com-binación de los códigos CIE-9 (Clasifica-ción Internacional de Enfermedades, 9ª revi-sión)25 de alta hospitalaria en todas las posi-ciones diagnósticas de alta (diagnósticosprincipal y secundarios). Estos perfilesincluyeron: ‘definición de la IC’, identifica-ción de las ‘causas etiológicas o precipitan-tes’ (anexo 1)26 y ‘otras comorbilidades’.Mientras que las unidades de análisis fueron‘paciente con IC’ y ‘población de segui-miento’ que se generaron a partir de la com-binación de variables administrativas regis-tradas en la base de datos.

La población de seguimiento estaba inte-grada por aquellos pacientes cuya primeraalta por IC se registró durante 1996 (primeraño del período de seguimiento 1996-1999)y no fueron terminales (se excluyeron loscasos que fallecieron en el primer ingreso).

El análisis estadístico incluyó la descrip-ción de cada una de las variables respuesta através de estadísticos de frecuencia (númerode casos y porcentaje) para los pacientes, lasaltas y la proporción de reingresos y estadís-ticos descriptivos (media, desviación están-dar, mediana y percentil 75) para la estanciay el tiempo hasta el primer reingreso. Dadaslas características de la variable respuesta‘tiempo hasta el primer reingreso’ o ‘tiempoal primer reingreso’, el análisis utilizó lastécnicas estadísticas propias del análisis dela supervivencia: probabilidades de supervi-vencia con el método Kaplan-Meier y la

comparación de curvas de supervivenciamediante el test del Log-rank. Las técnicasdel análisis de supervivencia, si bien desdeun punto de vista histórico se utilizan paradescribir tiempos de vida, también puedenemplearse para analizar tiempos de ocurren-cia de cualquier acontecimiento o evento. Ennuestro caso el evento de interés es el ‘pri-mer reingreso’, cuyo tiempo de ocurrenciase determina a través de la diferencia entre lafecha de alta del primer ingreso y la fecha dereingreso. Las técnicas del análisis de lasupervivencia permiten tener en cuenta losdenominados ‘datos censurados’. Estos esta-ban constituidos por los pacientes que entrela fecha de alta y la fecha 31 de diciembre de1999 (fin del estudio) no presentaron ningúnreingreso. El estudio multivariante paraidentificar el riesgo de reingreso de cada unade las patologías asociadas a la IC se llevó acabo mediante modelos de regresión y utili-zó el modelo de riesgos proporcionales deCox, ajustando por las variables sociodemo-gráficas, clínicas y de características del hos-pital. El programa informático utilizado parael análisis estadístico fue el programa SPSSpara Windows, versión 11.5.

RESULTADOS

Descriptiva del fenómeno del reingreso

La población de seguimiento estuvo cons-tituida por 16.919 pacientes (2.036 fallecie-ron del total de 18.955 casos que generaron suprimer alta en 1996). Esta población a lo lar-go de 1996-1999 produjo un total de 44.283altas, de las cuales 27.364 fueron reingresos(61,8%). La distribución de altas por pacientese presenta como documento adjunto, desta-cando la existencia de 1.052 pacientes (2,1%)con más de ocho altas (anexo 2).

La población ≥ 75 años constituyó más dela mitad de la población de estudio (58,0%),con un predominio de mujeres (54,4%)(tabla 1).

ESTUDIO LONGITUDINAL DE LOS REINGRESOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA EN CATALUÑA, 1996-1999


La utilización de recursos medidos enestancias hospitalarias registró un total de472.136 días de hospitalización. Las varia-ciones de la estancia media fueron másmanifiestas para la patología asociada yentre regiones sanitarias, distinguiéndose unrango de 8,6 a 13,2 días por alta y de 8,0 a12,0, respectivamente (tabla 1).

Análisis del tiempo libre de ingreso:análisis de la supervivencia

La comparación de las curvas de supervi-vencia mediante el test del Log-rank muestra

diferencias estadísticamente significativas(p<0,001) entre las categorías de las siguien-tes variables estudiadas, observándose elmenor tiempo hasta el primer reingreso parala categoría señalada: Edad(65-74 [mediana‘ME’ del tiempo hasta el primer reingreso enmeses ME=21,6 meses], 75-84 y 85 años);Sexo(mujer y hombre [ME=23,3]); Regiónsanitaria (RS) (de las 8 RS, la RS 6[ME=16,3]); Nivel hospitalario(comarcal,de referencia [ME=22,9], alta tecnología) yPatología relacionada con la IC(IC sinespecificación de patología asociada, hiper-tensión arterial, cardiopatía isquémica, val-vulopatía, miocardiopatía, malformaciones



Tabla 1

Distribución de pacientes, altas, estancias y tiempo libre de reingreso (mediana y prueba log-rank)para cada variable

$: Prueba log-Rank para la comparación de curvas; IC:insuficiencia caedíaca; HTA: hipertensión arterial; CI: Car-diopatía isquémica; CM: Cardiomiopatía; EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

congénitas, EPOC pura [ME=17,7], EPOCmixta y combinaciones de patologías asocia-das); con excepción de la variable comorbi-lidades(sí/no [p=0,213]) (tabla 1). El análi-sis de la supervivencia podría realizarse nosólo para la ‘cohorte’, sino también para lapoblación total, pero esto estaba fuera de losobjetivos de este estudio.

Análisis multivariante: modelo de riesgosproporcionales de Cox

El mayor riesgo de reingreso, ajustandopor las otras variables de estudio (edad,sexo, región sanitaria del paciente, nivel delhospital y presencia de otras comorbilida-des), es para los pacientes con IC asociada ala EPOC pura [RR=1,03 IC95% (1,02-1,04),p<0,001] y a la cardiopatía isquémica[RR=1,03 IC95% (1,01-1,05), p=0,003],seguido por los pacientes con IC asociada acombinaciones de patologías [RR=1,01,IC95% (1,00-1,02) p=0,030] (tabla 2).

DISCUSIÓN

La identificación del paciente, la carac-terización clínica de la IC como síndromecomplejo y la cuantificación del fenómenodel ‘reingreso’ a partir de datos adminis-

trativos, constituyen las aportaciones másimportantes de este trabajo que carece deprecedentes en el ámbito nacional.

Habitualmente, los estudios con datos delCMBD-AH utilizan la unidad de análisis‘alta’ y analizan solamente la causa regis-trada y codificada en el diagnóstico princi-pal que ha motivado la hospitalización. Estetrabajo a partir de la unidad ‘alta’ generó lavariable ‘paciente con IC’ mediante lasecuencia de todas las altas por IC en cual-quier posición diagnóstica, atribuibles almismo individuo en el mismo hospital. Ladisponibilidad de la información clínica dela IC registrada en los diagnósticos secun-darios se sustenta en la gravedad y caracte-rísticas de esta enfermedad por representarun riesgo añadido para otras enfermeda-des10,27-30. Sin embargo, debido a la inexis-tencia de un identificador que permitafusionar la información de todos los hospi-tales, podría existir una cierta sobreestima-ción de pacientes atribuible a posiblesduplicidades de aquellos que utilizan másde un centro. Este sesgo quedará resueltocuando el CMBD-AH incorpore el códigode identificación personal. Mientras, a efec-tos de este estudio, estas duplicidades secontrolaron mediante el factor de correc-ción obtenido de la variable ‘traslado a otrohospital’.



Tabla 2

Análisis multivariante de Cox

$: Modelo ajustado por edad sexo, región sanitaria del paciente, nivel del hospital y otras morbilidades.

En cuanto a la selección de la ‘poblaciónde seguimiento’, la limitación más impor-tante radica en la arbitrariedad del criteriode elegibilidad debido a que determinadospacientes pueden tener una historia previade ingresos hospitalarios. Por ello, la selec-ción de los sujetos no es uniforme31, en par-ticular, en el caso de la población de estetrabajo, los ≥ 65 años, en la que la enferme-dad puede estar ya instaurada. Sin embargo,las limitaciones referidas a la selección delos individuos, no alteran substancialmentelos resultados porque el objetivo de este tra-bajo no es de tipo epidemiológico sinoexploratorio.

La caracterización clínica de la IC hacereferencia tanto a la etiología o enfermeda-des precipitantes como a la interrelación conotras comorbilidades27-29. Sin embargo, ladisponibilidad de solamente 4 diagnósticospara este trabajo, limitó la construcción deperfiles clínicos complejos, de manera que lavariable ‘otras comorbilidades’ se trató sim-plemente como presencia/ausencia.

Otra precisión hace referencia al enfoquedel fenómeno del reingreso al no coincidircon el uso que habitualmente se le da comoindicador de calidad de la actividad hospita-laria32. Este estudio no tuvo en cuenta ni eltiempo de ocurrencia del reingreso ni si lacausa que lo generó era la misma o relacio-nada con el ingreso anterior33porque el obje-tivo de este trabajo era identificar y caracte-rizar a los pacientes con riesgo de reingresary cuantificar el volumen de actividad hospi-talaria.

Desde el punto de vista de la cuantifica-ción de los reingresos, el diseño longitudinalaporta más información que la que ofrece lamedida convencional de este fenómenocomo media anual de altas de repetición.Estudios en los Estados Unidos informan detasas de reingresos por IC que varían amplia-mente según la población a estudio, metodo-logía utilizada y duración del periodo deobservación y varían entre 11-14% a los 14

días y 36-44% a los 180 días1,4-5. En Españahasta 1996 no existían publicaciones sobrereingresos hospitalarios por IC, el primertrabajo analizó la proporción de reingresosurgentes por un diagnóstico relacionado en30 días desde el alta hospitalaria y lo cuanti-ficó en 13,6%34.

Otra aportación de este trabajo es la iden-tificación de importantes márgenes devariabilidad entre regiones sanitarias quepodrían reflejar desigualdad desde el puntode vista de la salud35. Las variacionesdetectadas hacen referencia al volumen dereingresos, la relación de éstos con la dura-ción de la estancia y el tiempo hasta el pri-mer reingreso. A pesar del interés que tieneel análisis de las causas de las variacionesen la práctica médica, la multiplicidad defactores implicados lo convierte en un temacontrovertido requiriendo estudios especí-ficos que exceden los objetivos de este tra-bajo.

El efecto de la patología asociada a la ICsobre el tiempo hasta el primer reingresopuede valorarse mucho mejor en el modelode regresión de riesgos proporcionales deCox que en el modelo simple. En él se obser-va que los pacientes con EPOC pura (esdecir, no asociada a otras patologías relacio-nadas con la IC) o con cardiopatía isquémicason los pacientes que tienen mayor riesgo dereingreso. Esta población constituye lapoblación diana de programas de prevenciónsecundaria, deseable tanto para retardar laaparición de la IC como para prestar unaatención más compleja cuando ésta ya se hadesarrollado.

En conclusión, este estudio muestra lacomplejidad clínica y patrones de utilizaciónhospitalaria de los pacientes con IC, identifi-cando que los que padecen EPOC o cardio-patía isquémica constituyen grupos priorita-rios de intervención asistencial y mostrandode este modo el potencial de las bases dedatos administrativas para la planificación yla gestión clínica.





Anexo 1

Códigos CIE-9 para definir la insuficiencia cardiaca y las patologías etiológicas o precipitantes



Anexo 2

Distribución del número de altas por paciente

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