ORTHOPEDICS UPDATE - WIRBELSÄULE · - Radikulopathie Spinalkanalstenose-Claudicatio spinalis Facettenarthrose Facettenzysten Lig. Flavum-Hypertrophie Segmentdegeneration URSACHEN:

RÜCKENSCHMERZEN

DIFFERENZIAL-DIAGNOSEN,BEHANDLUNGS-KONZEPTE

UND RED FLAGS

Universitätsklinik Balgrist9. April. 2015

ORTHOPEDICS UPDATE - WIRBELSÄULE

«Orthopedics Update »

Wirbelsäule

2015

13.35 Differenzialdiagnosen akuter Rückenschmerzen und Red Flags

14.00 Der spinale neurologische Notfall

14.30 Tumors of the spinal system – Evaluation and treatment concepts

15.00 Kaffeepause, Ausstellung

15.30 Degenerativ bedingte Deformität der Wirbelsäule

16.00 Möglichkeiten und Grenzen der konservativen Therapie bei

chronischen Rückenschmerzen

16.30 Osteoporotische Frakturen: Wann konservativ, wann operativ?

17.00 Apéro im Foyer

ORTHOPEDICS UPDATE - WIRBELSÄULE9. April. 2015


Wirbelsäule

2015

PD. Dr. med. Mazda Farshad, MPHLeiter Wirbelsäulenchirurgie

Universitätsklinik Balgrist

DIFFERENZIAL-DIAGNOSEN RÜCKENSCHMERZEN UND RED FLAGS

Übersicht

ORTHOPEDICS UPDATE - WIRBELSÄULE


Wirbelsäule

2015

Unspezifisch (70-80%)

Degenerativ (ca 25%)

Neoplastisch (<1%)

Entzündlich (<2%)

Trauma (<2%)

angeborene /idiopathsich (<2%)

ÜBERSICHTRückenschmerzen

iatrogen (?)


Wirbelsäule

2015




Neoplastisch (<1%)

Entzündlich (<2%)

Trauma (<2%)


keinpathomorph. Korrelat

pathomorph. Korrelat

iatrogen (?)


Wirbelsäule

2015

UNSPEZIFISCHE RÜCKENSCHMERZEN

Fehlende Korrelation zu- Nervenaffektion- Bandscheibendegeneration- Knochen-Pathologie- Facettendegeneration- ...

= Rückenschmerzen ohne patho-morphologisches Korrelat


Wirbelsäule

2015


- keine Nervenaffektion- keine Bandscheibendegeneration- keine Knochen-Pathologie- keine Facettendegeneration- ...


CAVE: nicht spinale Ursachen!


Wirbelsäule

2015

RÜCKENSCHMERZENCAVE nicht spinale Ursachen:

Gastro-Intestinale Erkrankungen (Pankreatitis, Cholecystitis, Divertikulits, ...)

Neoplasien- Retroperitioneale Tumoren (Lymphome, Sarkome)- Gastrointestinale Tumoren - Gynäkologische Tumoren (Portio-, Uterus-, Adnexe)- Urologische Tumoren (Niere und ableitende Harnwege, Prostata)

Gefässerkrankungen (Aortenaneurysma, Ischämiesyndrom, Retroperitoneale Antikoagulantienblutung,... )

Urologische Erkrankungen (Prostatitis, Pyelonephritis, Cystitis,...)

Gynäkologische Erkrankungen-Menstruationsbeschwerden, Endometriose-Uterusmalposition (Retroflexion, Descensus, Prolaps)


Wirbelsäule

2015


Erholung

Therapie:

- Zeit

- Symptomlinderung- Physiotherapie- Analgesie

keine OP-Indikation!!!


Wirbelsäule

2015

RÜCKENSCHMERZEN



Neoplastisch (<1%)

Entzündlich (<2%)

Trauma (<2%)


iatrogen (?)


Wirbelsäule

2015

DEGENERATIVE PROZESSE

Adams et al, J Biomech, 2005


Wirbelsäule

2015


Diskopathie/Diskusherination

Radix-Kompression- Radikulopathie

Spinalkanalstenose- Claudicatio spinalis

Facettenarthrose

Facettenzysten

Lig. Flavum-Hypertrophie

Segmentdegeneration

URSACHEN: WIRKUNGEN:

Instabilität / Listhese- Segmentschmerzen

Deformität


Wirbelsäule

2015





Facettenarthrose

Facettenzysten


Segmentdegeneration



Deformität


Wirbelsäule

2015

FALL-BEISPIEL

39j, weiblichSensomotorische Radikulopathie S1 links


Wirbelsäule

2015

RADIKULOPATHIE

Einteilung nach WIRKUNG: - schmerzhaft- sensorisch- motorisch

Einteilung nach ORT:- intra- /extraforaminal- zentral / recessal


Wirbelsäule

2015

DISKUSHERNIE

Farshad-Amacker et al, 2014

Intra- /Extraforaminal L4 Radikulopathie

Recessal L5 Radikulopathie

zB Diskushernie L4/5


Wirbelsäule

2015

RADIKULOPAHTIE KLINISCHE UNTERSUCHUNG

Radix-Dehnungs-Test:

LWS: Lasèguereverse Lasèguecrossed Lasège

HWS: Farshad et al, 2013


Wirbelsäule

2015


Sensorik:


Wirbelsäule

2015


Motorik und Reflexe:


Wirbelsäule

2015


Motorik und Reflexe:


Wirbelsäule

2015

RADIKULOPAHTIE THERAPIE-KONZEPTE

Konservativ: - keine akute Parese <M4- keine Cauda Equina / Myelopathie

Operativ: -akute Radikulopahie mit Parese <M4-Cauda-S. / Conus-S. / florideMyelopathie-konservativ nicht beherrschbar (>6w)

Physiotherapie±

Infiltration

Microchirurg.Dekompression


Wirbelsäule

2015

FALL-BEISPIEL

39j, weiblichSensomotorische Radikulopathie S1 links

Mikrochirurgische Sequestrektomie L5/S1 links


Wirbelsäule

2015





Facettenarthrose

Facettenzysten


Segmentdegeneration



Deformität


Wirbelsäule

2015

FALLBEISPIEL

67j, weiblichClaudicatio Spinalis


Wirbelsäule

2015

SPINALKANALSTENOSEÄTIOLOGIE


Wirbelsäule

2015

SPINALKANALSTENOSESYMPTOME

Claudicatio spinalis:

- Kyphotische Haltung- Einschränkung d. Gehdistanz- Bein- und Gesässschmerzen- Schweregefühl - Radikuläre Schmerzen / Ausfälle

Laufstrecken-abhängige Symptome


Wirbelsäule

2015

SPINALKANALSTENOSETHERAPIE-KONZEPTE

Konservativ: - Milde Symptome- Schwere Komorbiditäten- Kein neurologischer Ausfall

Operativ: -Progressive Detoriation-Neurogene Symptome-Cauda Syndrom (selten)

- Epidurale Infiltration- Analgesie- ev Physiotherapie

- Spinalkanal-Dekompression

- ± Spondylodese


Wirbelsäule

2015


Diskopathie/Diskusherniation



Facettenarthrose

Facettenzysten


Segmentdegeneration



Deformität


Wirbelsäule

2015

FALL-BEISPIEL

69j, weiblichLumbalgie und Claudicatio spinalis


Wirbelsäule

2015

DEGENERATIVE LISTHESESEGEMENT-INSTABILITÄT

- Meistens L4 auf L5

Ursache:

- Segment-Degeneration- Diskopathie- Instabilität- Facettenarthrose- Spinalkanalstenose- Foramenstenose

Wirkung:

- Lumbalgie- Claudicatio spinalis- Radikulopathie«Orthopedics Update »

Wirbelsäule

2015

DEGENERATIVE LISTHESESYMPTOM-KOMBINATION

DISKOPATHIE: Lumbalgie, Verschlimmerung bei Inklination oder ValsalvaManöver

FACETTEN-SYNDROM:Lumbalgie, Verschlimmerung durch Reklination, Rotation

INSTABITLITÄT: Bewegungsabhängige Schmerzen mit Linderung in Ruhe„mechanical low back pain“


Wirbelsäule

2015

DEGENERATIVE LISTHESETHERAPIE-KONZEPTE

Konservativ: - Keine progrediente neurogene

Affektion- Leidensdruck mild-moderat- schwere Komorbiditäten

Operativ: -Fehlschlag der konservativen Therapie-Neurogene Symptome

Kombination aus Analgesie, Physiotherapie und Infiltrationen

Dekompression (meist) mitFusion (Spondylodese)


Wirbelsäule

2015

FALL-BEISPIEL

69j, weiblichLumbalgie und Claudicatio spinalis

Dekompression L4/5 midline, Spondylodese L4/5


Wirbelsäule

2015





Facettenarthrose

Facettenzysten


Segmentdegeneration



Deformität


Wirbelsäule

2015

DEGENERATION: FALL-BEISPIEL 1Adulte degenerative Skoliose

59j, männlichLumbalgie, Claudicatio spinalis und Polyradikulopathie


Wirbelsäule

2015

DEGENERATION: FALL-BEISPIEL 2Adulte dekompensierte Kyphose

49j, weiblichThorakolumbalgie


Wirbelsäule

2015

DEGENERATIVE (KYPHO)SKOLIOSEÄTIOLOGIE

Multisegmentale Degeneration der...

... Bandscheiben

... Facetten

... Knochen

... Ligamente


Wirbelsäule

2015

DEGENERATIVE (KYPHO)SKOLIOSESYMPTOM-KOMBINATION



DEFORMITÄT: Verlust der Wirbelsäulenbalance


Wirbelsäule

2015


Wirbelsäule

2015

MECHANISMEN DER KOMPENSATION

Barrey C et al, Eur Spine J, 2013

1 degeneriertesSegment kanneine Kaskadeauslösen«Orthopedics Update »

Wirbelsäule

2015

VERÄNDERUNG DER MECHANIK

Roussouly et al, Eur Spine J, 2011


Wirbelsäule

2015

DEGENERATIVE (KYPHO)SKOLIOSETHERAPIE-KONZEPTE



Operativ: -Neurogene Symptome-Starke Schmerzen-Zunehmende Immobilität


Selektive Dekompressionen

± Korrektur ± Fusion


Wirbelsäule

2015

FALL-BEISPIEL 1Adulte degenerative Skoliose

59j, männlichLumbalgie, Claudicatio spinalisund Polyradikulopathie

Multiple Dekompressionen und Aufrichtungs-Spondylodese


Wirbelsäule

2015

DEGENERATION: FALL-BEISPIEL 2Adulte dekompensierte Kyphose

Multiple Ponte- / Smith Peterson-Osteotomien +Aufrichtungs-Spondylodese


Wirbelsäule

2015

RÜCKENSCHMERZEN



Neoplastisch (<1%)

Entzündlich (<2%)

Trauma (<2%)


iatrogen (?)


Wirbelsäule

2015

DIE SKOLIOSE

- idiopathisch

- angeboren

- neurogen

- (…)

“…totally different animals”


Wirbelsäule

2015

DIE SKOLIOSEADOLESCENT IDIOPATHISCH - THORAKAL

11j, Lenke 1A, Risser 0


Wirbelsäule

2015

DIE SKOLIOSEADOLESCENT IDIOPATHISCH - THORAKAL

Thoracotomie, Anterior Correction T8-T11


Wirbelsäule

2015

DIE SKOLIOSEADOLESCENT IDIOPATHISCH - LUMBAL

14j, Lenke 5Risser 3


Wirbelsäule

2015

Thoraco-Phrenico-Lumbotomie, Anterior Correction T12-L2

DIE SKOLIOSEADOLESCENT IDIOPATHISCH - LUMBAL


Wirbelsäule

2015

ANGEBORENE SKOLIOSE

Fehl-Formation

Fehl-Segmentation«Orthopedics Update »

Wirbelsäule

2015

“LESS IS MORE”


Wirbelsäule

2015

“LESS IS MORE”


Wirbelsäule

2015

“LESS IS MORE”


Wirbelsäule

2015

VERLUST DER BALANCE NEUROMUSKULÄR BEDINGT


Wirbelsäule

2015

NEUROGENE SKOLIOSE

Traktion


Wirbelsäule

2015

NEUROGENE SKOLIOSE


Wirbelsäule

2015

NEUROGENE SKOLIOSE


Wirbelsäule

2015

RÜCKENSCHMERZEN



Neoplastisch (<1%)

Entzündlich (<2%)

Trauma (<2%)


iatrogen (?)


Wirbelsäule

2015


Wirbelsäule

2015

BLINKING OWL=PEDIKEL DESTRUKTION


Wirbelsäule

2015

SPINALE NEOPLASIEPRIMÄRE

Benigne Hämangiom Osteoidosteom Aneurysmatische Knochenzyste Riesenzelltumore Maligne: Chondrosarkom Osteosarkom Chordom Ewing-Sarkom Plasmozytom


Wirbelsäule

2015

SPINALE NEOPLASIEMETASTASEN

Osteoblastisch: Prostata-CaMamma-CaBronchial-Ca

Osteolytisch: Mamma-CaSchilddrüsen-CaNieren-CaGastrointestinale-Ca


Wirbelsäule

2015

SPINALE NEOPLASIETHERAPIE-KONZEPTE

Radiatio (Prostata, Mamma)

Chemotherapie (Lymphome, Prostata)

Chirurgische Therapie Solitärmetastasen: Kurativ Multiple Metastasen: Palliativ

Kombinationstherapie


Wirbelsäule

2015


Konzept: Stabilisierung und DekompressionBestrahlung

Instabilität und neurogene Komprimierung


Wirbelsäule

2015


Konzept: minimale Invasion für Stabilisierung

*Courtesy of Dr. M. Bilsky, MSKCC

Instabilität beiImmunsupression


Wirbelsäule

2015

RÜCKENSCHMERZEN



Neoplastisch (<1%)

Entzündlich (<2%)

Trauma (<2%)


Rheumatisch

Infektionen

iatrogen (?)


Wirbelsäule

2015

SPINALE INFEKTIONEN

TuberkuloseSpondylo-Discitis


Wirbelsäule

2015

FALLBEISPIEL SPONDYLODISCITIS

40j, weiblich, Immobilisierende Lumbalgie, Sepsis, St.n. 2 facher Dekompression


Wirbelsäule

2015

SPINALE INFEKTIONENÄTIOLOGIE

Pyogene Infektionen

Granulomatöse Infektion - Tuberkulose - Pilzinfektionen

Parasitäre Infektionen


Wirbelsäule

2015

SPONDYLODISCITISANAMNESE

verspätete Diagnose (8 Wo - 3 Mo)

Leitsymptom: langsam zunehmender Dauerschmerz im Rücken mit Zunahme in der Nacht

Prädisposition: Diabetes, Malum perforans, iv. Drogen, Paraplegie


Wirbelsäule

2015

SPONDYLODISCITISABKLÄRUNGEN

Blutkulturen bei Fieberschub

Standardröntgenaufnahmen

MRI

CT mit Biopsie «Orthopedics Update »

Wirbelsäule

2015

SPONDYLODISCITISTHERAPIEKONZEPT

Konservativ (meistens erfolgreich): - keine Sepsis- keine neurologische Affektion

Operativ: -Persistenz / Progredienz unter AB-Zunahme der Deformität-Neurologische Ausfälle

Ruhigstellung (Korsett)i.v. Antibiose, dann p.o.

Debridement±Fusion


Wirbelsäule

2015

FALLBEISPIEL SPONDYLODISCITIS

40j, weiblich, ImmobilisierendeLumbalgie, Sepsis, St.n. 2 facher Dekompression

Interkorporelles DebridementLangzeit-Antibiotika


Wirbelsäule

2015

RÜCKENSCHMERZEN



Neoplastisch (<1%)

Entzündlich (<2%)

Trauma (<2%)

angeborene /idiopathsich (<2%)«Orthopedics Update »

Wirbelsäule

2015

TRAUMA (AKUT)


Wirbelsäule

2015

TRAUMA (AKUT)

akute Veränderung der Balance akute Intervention


Wirbelsäule

2015

VERLUST DER BALANCE DURCH TRAUMA (CHRONISCH)

Hyperlodose


Wirbelsäule

2015

VERLUST DER BALANCE DURCH TRAUMA (CHRONISCH)

chronische Veränderung der Balance zurückhaltende Indikation/ Intervention


Wirbelsäule

2015

RÜCKENSCHMERZEN



Neoplastisch (<1%)

Entzündlich (<2%)

Trauma (<2%)


Iatrogen (?)


Wirbelsäule

2015

VERLUST DER SAGITTALEN BALANCEIATROGEN


Wirbelsäule

2015



Wirbelsäule

2015



Wirbelsäule

2015

WIEDERHERSTELLUNG DER SAGITTALEN BALANCE

PEDIKEL-SUBSTRAKTIONS-OSTEOTOMIE


Wirbelsäule

2015



Wirbelsäule

2015

WIEDERHERSTELLUNG DER SAGITTALEN BALANCE

AUSWIRKUNG AUF KÖRPER GESAMT - BALANCE

Barrey C et al, Eur Spine J, 2013


Wirbelsäule

2015

REPETITION


Wirbelsäule

2015




Neoplastisch (<1%)

Entzündlich (<2%)

Trauma (<2%)


keinpathomorph. Korrelat

pathomorph. Korrelat«Orthopedics Update »

Wirbelsäule

2015


- keine Nervenaffektion- keine Bandscheibendegeneration- keine Knochen-Pathologie- keine Facettendegeneration- ...


CAVE: nicht spinale Ursachen!


Wirbelsäule

2015

DISKUSHERNIE

Farshad-Amacker et al, 2014

Intra- /Extraforaminal L4 Radikulopathie

Recessal L5 Radikulopathie

zB Diskushernie L4/5


Wirbelsäule

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RADIKULOPAHTIE THERAPIE-KONZEPTE

Konservativ: - keine akute Parese <M4- keine Cauda Equina / Myelopathie

Operativ: -akute Radikulopahie mit Parese <M4-Cauda-S. / Conus-S. / florideMyelopathie-konservativ nicht beherschbar (>6w)

Physiotherapie±

Infiltration

Microchirurg.Dekompression


Wirbelsäule

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SPINALKANALSTENOSESYMPTOME

Claudicatio spinalis:

- Kyphotische Haltung- Einschränkung d. Gehdistanz- Bein- und Gesässschmerzen- Schweregefühl - Radikuläre Schmerzen / Ausfälle

Laufstreckenabhängige Symptome


Wirbelsäule

2015

SPINALKANALSTENOSETHERAPIE-KONZEPTE

Konservativ: - Milde Symptome- Schwere Komorbiditäten- Kein neurologischer Ausfall

Operativ: -Progressive Detoriation-Neurogene Symptome-Cauda Syndrom (selten)

- Epidurale Infiltration- Analgesie- ev Physiotherapie

- Spinalkanal-Dekompression

- ± Spondylodese


Wirbelsäule

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DEGENERATIVE LISTHESESYMPTOM-KOMBINATION



INSTABITLITÄT: Bewegungsabhängige Schmerzen mit Linderung in Ruhe„mechanical low back pain“


Wirbelsäule

2015

DEGENERATIVE LISTHESETHERAPIE-KONZEPTE



Operativ: -Fehlschlag der konservativen Therapie-Neurogene Symptome


Dekompression (meist) mitFusion (Spondylodese)


Wirbelsäule

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DEGENERATIVE (KYPHO)SKOLIOSETHERAPIE-KONZEPTE



Operativ: -Neurogene Symptome-Starke Schmerzen-Zunahme Immobilität


Selektive Dekompressionen

± Korrektur ± Fusion


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BLINKING OWL=PEDIKEL DESTRUKTION


Wirbelsäule

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Radiatio (Prostata, Mamma)

Chemotherapie (Lymphome, Prostata)

Chirurgische Therapie Solitärmetastasen: Kurativ Multiple Metastasen: Palliativ

Kombinationstherapie


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SPONDYLODISCITISABKLÄRUNGEN

Blutkulturen bei Fieberschub

Standardröntgenaufnahmen

MRI

CT mit Biopsie «Orthopedics Update »

Wirbelsäule

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SPONDYLODISCITISTHERAPIEKONZEPT

Konservativ (meistens erfolgreich): - keine Sepsis- keine neurologische Affektion

Operativ: -Persistenz / Progredienz unter AB-Zunahme der Deformität-Neurologische Ausfälle

Ruhigstellung (Korsett)i.v. Antibiose, dann p.o.

Debridement±Fusion


Wirbelsäule

2015

VERÄNDERUNG DER WS-BALANCEAUSWIRKUNG AUF KÖRPER GESAMT-BALANCE


Wirbelsäule

2015

Besten Dank!


Wirbelsäule

2015

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