RLS/WED och Parkinsons sjukdom

Anders Johansson Överläkare

Sektionsansvarig/PFA Rörelsesjukdomar Karolinska Universitetssjukhuset

RLS handläggning primärvård • Diagnostik

– Anamnes utifrån diagnoskriterier – Neurologiskt status – Labprover – Utred/behandla grundorsak vid sekundär RLS

• Behandling

– Icke-farmakologiska åtgärder + överväg utsättning av utlösande farmaka – Levodopa intermittent, låg dos dopaminagonist eller pregabalin/gabapentin – Järnbehandlingsförsök vid lågt normalt ferritin, <50-75 microgram/L (ref 10-

130) • Uppföljning

– Vid regelbunden medicinering: följ var 6-12 mån med screening för augmentation och impulskontrollproblem

– Vid terapisvikt dopaminerga medel och pregabalin el gabapentin: Remiss neurolog eller annan specialintresserad läkare

Restless legs syndrom eller Willis-Ekboms sjukdom?

• International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG) – meeting of the World Association for Sleep Medicine (WASM) in

Quebec, September 2011 • endorsed by some national patient organizations

– Stärka sjukdomen – Minska risk för att ej tas på allvar

• Motstånd mot namnbyte: – andra sjukdomar går mot att undvika egen-namn – syndrom kan vara bättre än sjukdom: även om mkt mer är känt är det

mesta okänt – Viktigare uppgifter angående tillståndet än att satsa krut på namnbyte – Försvårar informationssökningar över tid – Ej starka medicinska motiv för namnbyte

Restless legs /Willis Ekboms sjukdom

• Förekomst • Diagnostik • Behandling • Handläggning

Prevalens

Samtliga nedanstående kriterier krävs för diagnosen primär RLS

1. Ett starkt behov av att röra på benen, vanligen, men inte alltid, associerat med – eller upplevt orsakat av – obehagliga känselförnimmelser i benen.

2. Rörelsebehovet och/eller de obehagliga känselförnimmelserna börjar vid eller förvärras av vila och inaktivitet såsom att sitta eller ligga.

3. Rörelsebehovet och/eller associerat sensoriskt obehag lindras delvis eller helt av rörelser såsom att gå eller stretcha, åtminstone så länge aktiviteten pågår.

4. Rörelsebehovet och/eller de obehagliga känselförnimmelserna som uppkommer i vila eller inaktivitet är värre på kvällen eller under natten (eller förekommer bara kvälls- och nattetid).

5. Ovanstående symtom är inte enbart en följd av någon annan medicinsk eller beteendemässig orsak, såsom venös stas, muskelvärk, artrit, benkramper, obehag i vissa kroppsställningar eller vanemässigt vickande på fötterna.

Fyra kliniska karakteristika stödjer diagnosen när de finns, men krävs ej för diagnos

1. positiv familjehistoria 2. god lindring av dopaminerga läkemedel

(åtminstone initialt) 3. ökad förekomst av periodiska benrörelser 4. avsaknad av uttalad dagtrötthet

Kliniskt förlopp och betydelse Specifiers for clinical course of RLS/WED A. Chronic-persistent RLS/WED: symptoms when not treated

would occur on average at least twice weekly for the past year.

B. Intermittent RLS/WED: symptoms when not treated would occur on average <2/week for the past year, with at least five lifetime events.

Specifier for clinical significance of RLS/WED: The symptoms of RLS/WED cause significant distress or

impairment in social, occupational, educational or other important areas of functioning by their impact on sleep, energy/vitality, daily activities, behavior, cognition or mood.

Utredning

• Fyller anamnesen diagnoskriterier? • Sekundär eller primär?

– OBS! både primär och sekundär kan lindras av dopaminbehandling.

• Neurologiskt status normalt? – Högre cerebrala funktioner, kranialnerver, motorik,

koordination, reflexer, sensibilitet (stick, beröring, kyla, vibration)

• Lab: Blodstatus, ferritin, kreatinin, HbA1c, b-glucos, ev u-sticka

…inte enbart en följd av någon annan medicinsk eller beteendemässig orsak, såsom venös stas, muskelvärk, artrit, benkramper, obehag i vissa

kroppsställningar eller vanemässigt vickande på fötterna. DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Läkemedelsbiverkan – SSRI, antihistaminer, neuroleptika, litium, antiepileptika

• Polyneuropati med domningar i benen (mer ytligt lokaliserad, till själva huden) som inte uppfyller diagnoskriterier.

• Claudicatio. Obs! här förvärras symtomen tvärtom av att gå. • Lumbal spinal stenos (Claudicatio spinalis). Obs! här förvärras

också symptomen av att gå. • Myelopati. • Radikulopati. • Akatisi vid neuroleptikabehandling. • Nattliga vadkramper. • Sensoriska obehag av varicer

Behandling

• Information, rådgivning icke-farmakologiska åtgärder

• Relativt biverkningsfria motiverar att de prövas först – Kompressionsstrumpor – Regelbundna sömnvanor

• Sömndeprivering förvärrar – Måttlig fysisk träning dagtid – Mentalt stimulerande aktiviteter i stunder av vila

(avledning, exv korsord) • Undvik förvärrande substanser

– Nikotin, koffein, alkohol, läkemedel

Farmakologisk behandling

• Överväg järn vid Ferritin lågt normalt (<50-75 microgram/L, ref 10-130) – Följ i så fall upp med prover, gör försöksutsättningar

även vid positiv effekt • Dopaminerg

– L-dopa 50-100 mg till natten upp till några gånger per vecka

– Pramipexol 0.18-0.54 mg till natten – Ropinirol 0.25-2 mg till natten – Rotigotin 2 mg ej förmån

Bieffekter • Augmentation

– Iatrogen förvärring! – Tidigare och starkare återkomst av symptom, topografisk

spridning, kortare effektduration av läkemedel – Förekommer vid all dopaminerg behandling – De riktigt svåra RLS-patienterna har oftast augmentation

• Sedation • Bensvullnad • Ortostatism • Illamående, kräkningar • Impulskontrollstörningar

• 100 personer med RLS behandlade med dopaminerga medel

• 275 personer med obstruktiv sömnapnésyndrom utan dopaminerg behandling

• 52 personer med RLS aldrig behandlade med dopaminerga medel

Dopamine agonist withdrawal syndrome

• Ångest, panikattacker • Dysfori • Svettningar • Illamående • Smärta • Trötthet/energilöshet • Yrsel • Stark önskan återuppta

dopaminagonistbehandling

Annan farmakologisk behandling

• Speciellt vid samtidig smärta, ångest, insomnia, tidigare ICD på dopaminagonist – Pregabalin 150-450 mg – Gabapentin 800-2400 mg

• Opioider i tredje hand – Kodein – Targiniq nyligen registrerat på indikation ”Andra

linjens symtomatisk behandling av svårt till mycket svårt idiopatiskt restless legs syndrom (RLS) när dopaminerg terapi inte haft effekt.”

• Möjligen Iktorivil

Sammanfattning • Diagnostik

– Anamnes utifrån diagnoskriterier – Neurologiskt status – Labprover – Utred/behandla grundorsak vid sekundär RLS

• Behandling

– Icke-farmakologiska åtgärder + överväg utsättning av utlösande farmaka – Levodopa intermittent, låg dos dopaminagonist eller pregabalin/gabapentin – Järnbehandlingsförsök vid lågt normalt ferritin, <50-75 microgram/L (ref 10-

130) • Uppföljning

– Vid regelbunden medicinering: följ var 6-12 mån med screening för augmentation och impulskontrollproblem

– Vid terapisvikt dopaminerga medel och pregabalin el gabapentin: Remiss neurolog eller annan specialintresserad läkare

Farmakologiskt terapival enl UpToDate

• For patients with very severe RLS/WED, comorbid depression, obesity, or metabolic syndrome, a dopamine agonist is preferred over other drugs as initial therapy.

• ●For patients with comorbid pain, anxiety, or insomnia or a history of impulse control disorder or addiction associated with use of a dopamine agonist, we suggest starting with an alpha-2-delta calcium channel ligand.

• ●For most other patients, we initially try an alpha-2-delta calcium channel ligand because of the risk of augmentation with dopamine agonists, but other potential side effects of the various drugs should also be considered. In general, older patients are more prone to side effects of alpha-2-delta ligands. If the first drug chosen is ineffective or poorly tolerated, then a drug of the other class should be tried.

• Small randomized trials and observational studies also support the use of other agents, including levodopa, benzodiazepines, and opioids, but generally these are reserved for intermittent use or in patients with more refractory symptoms.

• Based on the questionnaire, frequencies of ICDs for the RLS treatment group were 10% compulsive shopping, 7% pathologic gambling, 23% compulsive eating, 8% hypersexuality, and 10% punding. These values were statistically significant when compared with control subjects with OSA for compulsive shopping and pathologic gambling. With additional information from the phone interview, adjusted frequencies for the RLS treatment group were 9% compulsive shopping, 5% pathologic gambling, 11% compulsive eating, 3% hypersexuality, 7% punding, and 17% any ICD. These values were statistically significant when compared with those of control subjects with OSA for compulsive shopping, pathologic gambling, punding, and any ICD, as well as for compulsive shopping when compared with control subjects with RLS who were not treated with dopaminergic agents. In the RLS treatment group, a statistically significant dose effect was found for pramipexole in those subjects confirmed to have ICDs by both the questionnaire and phone interview. Mean duration of treatment at ICD onset was 9.5 months. Conclusions: ICDs are common with the use of dopaminergic agents for treatment of RLS. Given the potentially devastating psychosocial consequences of these behaviors, it is critical to actively screen for ICDs in this population.