PLAN DE INGRIJIRE A PACIENTEI S. A. CU DIAGNOSTIC MEDICAL: FRACTURA DE GAMBACULEGEREA DATELOR

Metode: - interviul

observaia

studierea documentlor medicale

Surse: - directe: pacientul

indirecte: - familia

membrii echipei de ngrijire

dosarul medical

DATE PRIVIND IDENTITATEA BOLNAVULUI

Date relativ stabile Nume: S. Prenume: A. Varsta: 21 ani Sex: femeiesc Stare civila: necasatorita Nationalitate: romana Religia: ortodoxa Ocupatia: studenta Date variabile Domiciliul: Ploiesti Alimentatia: echilibrata i diversificata care ii asigura necesarul zilnic de calorii; preferinte: dulciurile i cartofii prajiti. Masticatie i apetit normale.Consumul de cafea, tutun, alcool, droguri: consuma o ceasca de cafea zilnic, 1-2 tigari ocazional. Nu consuma alcool sau droguri. Obiceiuri: isi petrece timpul liber cu parintii i fratele, citeste, merge cu grupul de prieteni in excursii, la teatru. Conditii de viata: Locuieste impreuna cu parintii i cu fratele mai mic intr-un apartament de 4 camere. Fiind o persoana sociabila, are foarte multi prieteni. Starea de sanatate anterioara Boli anterioare: bolile infecto-contagioase ale copilariei. Neaga boli cronice sau infecto-contagioase in familie. Stari fiziologice: menarha la 12 ani, flux moderat, nedureros. 0 G. 0 P. Interventii chirurgicale: apendicectomie la varsta de 6 ani. Accidente: nu a avut. Date antropometrice: Grup sanguin: A II Rh: pozitiv Greutate: 60 kg Inaltime: 170 cm Deficite senzoriale: nu prezinta Proteze: nu prezinta Alergii: nu este alergica la medicamente INFORMATII LEGATE DE BOALA Temperatura: 36,9oC Puls: 70 p/min, regulat Tensiunea arteriala: 120/65 mmHg Respiratia: 19 r/min Apetit: normal Eliminare: mictiuni i scaune normaleSomn: linistit, doarme 8-9 ore pe zi Miscarea: mobilitate foarte buna, practica gimnastica aerobica Stare de constienta: constienta, orientata in timp i spatiuCapacitate de comunicare: este comunicativa Motivele internarii: durere vie la nivelul gambei stangi; impotenta functionala a membrului inferior stang; mobilitate osoasa anormala cu senzatie de fragmente osoase. Istoricul bolii: in dimineata zilei de 07.02.2015, in drum spre piata, tanara aluneca pe scara din fata blocului in care locuieste, se dezechilibreaza i cade pe piciorul stang. Imediat ce a cazut,pacienta a simtit o durere vie la nivelul gambei stangi. Se prezinta la Unitatea Primiri Urgente a Spitalului Judetean Ploiesti, unde i se acorda primele ingrijiri i i se recomanda internarea.Diagnostic medical: Fractura helicoidala a tibiei la nivelul gambei stangi. Data internarii: 07.02.2015, ora 9:30 Examen clinic general

Tegumente i mucoase: normal colorate.Tesut celular subcutanat: normal reprezentat. Sistem ganglionar-limfatic: normal la palpareSistem osteo-articular: intreruperea continuitatii osoase la nivelul gambei stangi; imobilitatea membrului inferior stang. Aparat respirator: torace normal conformat, miscari respiratorii simetrice, murmul vezicular prezent bilateral. Frecventa respiratorie: 19 r/min. Aparat cardio-vascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, pulsul periferic prezent i bine batut. TA = 126/65 mmHg. P = 70 p/min, regulat.Aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros la palpare, tranzit intestinal normal, ficat i splina in limite normale. Aparat uro-genital: loji renale libere, suple i nedureroase, mictiuni fiziologice.SNC: echilibrat. Examen clinic local- echimoza plantara este liniara i discreta;- deformarea regiunii este tipica; - la palpare se percep crepitatii osoase; - miscarea membrului inferior stang este limitata i dureroasa.Stare fizica la internare

- stare generala relativ buna; - durere vie in focarul de fractura;- impotenta functionala a membrului inferior stang; - tahipnee moderata; - functii vitale cu urmatoarele valori: TA = 120/65 mmHg, P = 70 p/min, R = 19 r/min, T = 36,9oC Examen radiologic: radiografie fata i profil gamba stanga, in urma careia se precizeaza diagnosticul: fractura helicoidala a tibiei la nivelul gambei stangi. EVALUARE FINALALa data de 07.02.2015, pacienta in varsta de 21 de ani se prezinta la spital in urma unei caderi accidentale cu urmatoarele acuze: durere vie la nivelul gambei stangi, impotenta functionala a membrului inferior stang, mobilitate osoasa anormala cu senzatie de cracmente osoase. In urma examinarii medicale i a examenului radiologic se stabileste diagnosticul medical de fractura helicoidala a tibiei la nivelul gambei stangi i se decide internarea pacientei. Pe parcursul internarii, pacienta a beneficiat de tratament ortopedic, antialgic, tranchilizant; avand o evolutie favorabila, se externeaza la data de 10.02.2015 cu stare generala ameliorata, functii vitale cu valori in limite normale. DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: Fractura helicoidala 1/3 medie la nivelul tibiei gambei stangi. Imobilizare 40 zile in aparat gipsat pelvipodal care cuprinde articulatia genunchiului i articulatia gleznei. RECOMANDARI LA EXTERNARE: Plan de recuperare i reintegrare socio-profesionala: - va respecta perioada de imobilizare in aparat gipsat (40 de zile) - va efectua miscari reduse, fara fortarea membrului afectat; - va respecta un regim alimentar bogat in proteine, calciu, saruri minerale; - dupa scoaterea aparatului gipsat, va efectua exercitii fizice usoare, care sa puna in miscare grupele de muschi aflate in imobilitate prelungita