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Université Paris VI- Faculté de médecine Pitié Salpétrière
Année universitaire 2009-2010
OSTEONECROSE DU GENOU APRES
MENISCECTOMIE : INTERET DE LA
MESOTHERAPIE A PROPOS D'UN CAS.
Mémoire pour le DIU de mésothérapie présenté par :
Dr Bonardel Vanessa
Melle Martini Léa, interne
DIRECTEUR : Professeur Michel PERRIGOT RESPONSABLE de l’enseignement : Docteur Denis LAURENS
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SOMMAIRE INTRODUCTION ................................................................................ 3 I. OSTEONECROSE DU CONDYLE FEMORAL : RAPPEL ........... 4
I.1. PHYSIOPATHOLOGIE ............................................................................................ 4
I.2. DIAGNOSTIC ........................................................................................................... 5
I.3. EVOLUTION ET TRAITEMENT ............................................................................ 6
II. EXPOSE DU CAS CLINIQUE ....................................................... 7 III. PROTOCOLES DE MESOTHERAPIE ....................................... 11
III.1. PREMIER PROTOCOLE ........................................................................................ 11
III.2. DEUXIEME PROTOCOLE .................................................................................... 12
IV. EVOLUTION ............................................................................... 13
IV.1. EVOLUTION CLINIQUE ....................................................................................... 13
IV.2. EVOLUTION PARACLINIQUE: CONTROLE IRM A 3 MOIS .......................... 18
V. DISCUSSION ................................................................................ 19 CONCLUSION .................................................................................. 26 BIBLIOGRAPHIE ............................................................................. 27 ANNEXES ......................................................................................... 28
Annexe 1: Distinction entre ONA primitives et secondaires ........................................... 28 Annexe 2: IRM initiale ..................................................................................................... 29 Annexe 3: IRM de contrôle à 3 mois ............................................................................... 29 Annexe 4: Indice algofonctionnel de Lequesne ............................................................... 30
3
INTRODUCTION
La mésothérapie, à côté des traitements médicamenteux classiques se révèle être un outil
thérapeutique intéressant dans un certain nombre de pathologies en particulier dans la
pathologie micro traumatologique et rhumatologique.
Grâce à ses effets réflexes et pharmacologiques, cette technique permet souvent d'améliorer
les symptômes douloureux, l'inflammation et les phénomènes cicatriciels, ce qui permet de
l'intégrer dans un ensemble thérapeutique.
L'intérêt de ce travail est de proposer l'aide de la mésothérapie dans un cas d'ostéonécrose
aseptique (ONA) du condyle fémoral interne post méniscectomie bien documenté et
diagnostiqué à un stade précoce.
En effet, les mauvais résultats concernant les prothèses de genou sur ostéonécrose justifie des
recherches et des propositions thérapeutiques alternatives (1).
L'absence de travaux concernant l'intérêt de la mésothérapie dans cette pathologie, l'innocuité
de la technique et sa rapidité d'action, nous ont donc amené à proposer cet outil comme
alternative au traitement médicamenteux classique (antalgiques et AINS per os) associé au
repos articulaire complet à propos d'un cas.
Après un rappel de cette pathologie, le cas clinique sera détaillé ainsi que les protocoles de
mésothérapie utilisés.
L'évolution clinique de cette pathologie sous traitement par mésothérapie sera appréciée par
une évaluation régulière des symptômes douloureux et de la gêne fonctionnelle.
L'évolution paraclinique quant à elle sera évaluée par une IRM du genou à 3 mois de
traitement.
Enfin, nous discuterons de l'outil d'évaluation utilisé, des résultats obtenus, de la pertinence
des protocoles utilisés et des avantages de la mésothérapie dans ce cas clinique particulier.
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I. OSTEONECROSE DU CONDYLE FEMORAL : RAPPEL
I.1. PHYSIOPATHOLOGIE
L'ONA "dite primitive" du condyle fémoral interne est une affection rare caractérisée par une
destruction osseuse sous chondrale évoluant très souvent vers une arthrose secondaire (1).
Malgré des caractéristiques très différentes, les ONA primitives du genou et les ONA
secondaires ou systémiques étaient auparavant confondues (voir tableau 1 en annexe).
Selon la théorie mécanique, l’ONA condylienne primitive correspond pour l’essentiel à
l’accumulation de microfissures de contrainte qui aboutissent, par interruption de l’apport
vasculaire à une ostéonécrose de contrainte (8). Elle survient ainsi en dehors de tout facteur de
risque classique de l’ONA secondaire (corticothérapie, alcool, lupus, radiothérapie…).
Les ostéonécroses secondaires ou systémiques sont très vraisemblablement de vraies
ostéonécroses. Il est plus probable que l'ostéonécrose dite primitive ne soit pas réellement une
ostéonécrose, mais plutôt un processus pathologique du genou correspondant à une fracture de
fatigue laissant pénétrer du liquide ostéoarticulaire dans la zone sous chondrale et entraînant
secondairement des anomalies de signal et une détérioration osseuse aboutissant à l'arthrose
(8).
Certains facteurs de risque de nature mécanique sont volontiers présents : gonarthrose, lésions
méniscales, troubles de la statique du genou dans le plan frontal. Elle survient dans 90 % des
cas, au pôle inférieur du condyle interne, territoire de contraintes mécaniques maximales (3).
On rapproche actuellement de ce cadre les ONA des condyles fémoraux décrites dans les
suites de méniscectomie du genou (1) qui peuvent survenir en moyenne 24 mois après
l'intervention sur les ménisques (4).
Après les microtraumatismes causés par la méniscectomie, du liquide entre dans la région
intra condylienne, majorant ainsi la pression intra osseuse et causant une ischémie focale (4).
Lorsqu'un affaissement du contour condylien se produit, l'évolution se fait dans des délais très
variables vers une arthrose.
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I.2. DIAGNOSTIC
Les signes cliniques de cette affection ne sont pas spécifiques mais il faut penser au diagnostic
devant toute douleur unilatérale du genou d'apparition brutale chez les femmes de plus de 55
ans, surtout s'il existe un antécédent de méniscectomie sur ce genou (2).
Son début est souvent brusque : soit le malade souffre pour la première fois de son genou,
parfois à la suite d’un petit traumatisme, soit il se produit, sur un fond douloureux au genou,
une aggravation soudaine des douleurs (8).
L’ONA primitive du genou est le plus souvent condylienne, affectant le condyle interne dans
la quasi-totalité des cas. L’atteinte du plateau tibial interne est extrêmement rare.
L’ONA se manifeste typiquement comme une gonalgie mécanique avec cependant des réveils
nocturnes fréquents en début d’évolution. La douleur est localisée en regard du condyle
interne, et s’aggrave rapidement. La pression du condyle interne (genou fléchi à 120°) réveille
de vives douleurs. Un épanchement articulaire peut survenir, dont la nature est mécanique. La
biologie ne montre pas de syndrome inflammatoire.
Le diagnostic est fait grâce à l’imagerie. Les radiographies standards sont longtemps
normales, et ce n’est qu’après 2-3 mois qu’apparaît l’image typique d’ostéonécrose
condylienne: clarté sous chondrale entourée d’un liseré d’ostéocondensation. Un
aplatissement du condyle, lié à un effondrement de la zone nécrotique peut s’observer en fin
d’évolution (1).
Le diagnostic au stade précoce repose sur l'imagerie par résonance magnétique, qui dans la
majorité des cas permet d'obtenir un diagnostic certain de la pathologie (3). (Voir annexe 2).
La nécrose se présente au premier stade, sous forme d’une plage d’oedème osseux à limites
floues, sans fissure osseuse visible au niveau du pôle inférieur du condyle interne.
Deux évolutions sont encore possibles. Il peut s’agir d’une résolution spontanée : on parlera
alors d’oedème osseux transitoire ou « d’ostéonécrose réversible ». Peuvent, en revanche,
apparaître des couches tissulaires sous-chondrales nécrotiques: c’est « l’ostéonécrose
irréversible qui s'installe en quelques semaines (3; 9).
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I.3. EVOLUTION ET TRAITEMENT
L’évolution, variable, dépend surtout de l’étendue de la nécrose, sa localisation en zone
portante, l’importance de la désaxation frontale, et la précocité de la mise en décharge du
membre inférieur.
La guérison clinique peut survenir rapidement en cas de nécrose respectant la zone portante,
ou de petite taille qui aura été rapidement traitée par béquillage.
Dans le cas contraire, l'évolution se fait habituellement vers un affaissement du contour
condylien avec la constitution d'une arthrose sévère générant des douleurs chroniques (1).
Un délai de plusieurs années (5 à 10 ans) précède parfois la dégradation arthrosique.
Le traitement médical classique pour les stades précoces consiste à mettre le membre inférieur
en décharge le plus précocement possible pendant au moins 4 semaines associé à la
prescription d'antalgiques et d'anti inflammatoires non stéroïdiens par voie orale (1).
Malheureusement, la chirurgie est parfois nécessaire lorsque la déformation condylienne est
importante et la gêne fonctionnelle majeure (ostéotomie, arthroplastie uni comportementale
voir prothèse totale genou) (8).
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II. EXPOSE DU CAS CLINIQUE
Madame D. est une patiente de 72 ans, ancienne enseignante dans un collège.
C'est une femme très autonome et sportive (aquagym, randonnée, gymnastique).
Elle ne fume pas, ne consomme pas de boissons alcoolisées et ne présente aucun facteur de
risque cardiovasculaire.
Elle est ménopausée depuis l'âge de 46 ans et ne prend aucun traitement.
Antécédents médicaux:
Mélanodermie explorée en 1984 sans étiologie retrouvée.
Syndrome musculaire douloureux modéré des membres inférieurs à l'effort exploré
lors d'une hospitalisation en médecine interne en juillet 2009: biopsie musculaire en
faveur d'une myofasciite à macrophages.
Antécédents chirurgicaux:
Exérèse de nodules thyroïdiens bénins en 1983
Exérèse d'un calcul rénal en 1992
Arthroscopie lavage du genou gauche en novembre 2008 avec résection de languettes
méniscales dégénératives de la corne postérieure du ménisque interne.
La patiente vient consulter au cabinet fin novembre 2009 pour une douleur aiguë du genou
gauche apparue il y a deux jours de façon brutale sans traumatisme et qui persiste au repos.
Cela réveille la patiente la nuit malgré la prise de 3 g de paracétamol par jour.
La marche et la montée des escaliers sont devenues impossibles.
La patiente signale qu'elle a déjà été opérée du ménisque interne sur ce même genou un an
plus tôt.
A l'examen clinique, la patiente marche en boitant. L'appui monopodal gauche est très
douloureux. Il existe un flessum du genou gauche non réductible.
La palpation retrouve une hydarthrose avec choc rotulien net et une douleur exquise en regard
du condyle fémoral interne droit à distance de l'interligne articulaire fémorotibiale interne
gauche (EVA à 8 sur 10).
L'articulation n'est ni chaude ni rouge.
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La flexion passive et active en décubitus dorsal est très douloureuse et limitée à 90 °.
La patiente est apyrétique.
Les autres articulations sont normales.
Le reste de l'examen clinique est sans particularité.
Une première séance de mésothérapie à visée antalgique, anti-inflammatoire et anti
œdémateuse est proposée:
• Mélange principal en regard du condyle fémoral interne gauche avec lidocaïne 1% (2
cc) + piroxicam (1 cc) + calcitonine 100 UI (1 cc) en intradermique profonde (IDP).
• Mélange complémentaire en péri articulaire avec lidocaïne 1% (2 cc) +
thiocolchicoside (2 cc) + étamsylate (1 cc) en intra épidermique (IED).
Après discussion avec l'orthopédiste, une radiographie standard et une IRM du genou sont
réalisées.
La radiographie montre :
discrète déminéralisation osseuse sans anomalie focale de la structure osseuse.
discret pincement fémoro-tibial médial.
pas de pincement significatif des interlignes fémoro- patellaires.
L'IRM montre:
une importante hydarthrose avec un hyposignal du condyle fémoral interne gauche en
T1 et hypersignal T2, un méplat de la corticalité évoquant un début d'ostéonécrose du
condyle interne.
un ménisque interne résiduel dégénératif et fissuré.
un aspect également dégénératif du ménisque externe au niveau de la corne
postérieure
un très net amincissement du cartilage d'encroûtement fémoro-tibial et rotulien
témoignant d'une chondropathie articulaire.
L'IRM du genou gauche réalisée en septembre 2008 avant la chirurgie sur le ménisque
interne montre:
un épanchement intra articulaire d'abondance moyenne.
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une fissure oblique de la corne postérieure du ménisque médial avec une languette
méniscale luxée dans le récessus ménisco- tibiale.
des lésions de chondropathie ménisco- tibiales prédominant sur le compartiment
médial.
pas d'anomalie de signal osseux visible.
l'intégralité du ménisque latéral, des ligaments collatéraux et des ailerons rotuliens.
Le compte rendu opératoire de novembre 2008 rapporté par la patiente montre qu'elle a
bénéficié d'une régularisation de cette lésion de la corne postérieure du ménisque interne sous
arthroscopie, et qu'il existait des lésions de chondropathie stade II en miroir du compartiment
fémorotibial interne en zone d'appui.
Le diagnostic retenu et conforté par l'orthopédiste est donc un début d'ONA du condyle
fémoral interne gauche post méniscectomie.
Une mise en décharge avec béquillage est prescrite une fois le diagnostic établi.
Deux autres séances de mésothérapie avec le même protocole sont effectuées à J4 et J8
Une semaine après, un deuxième protocole de mésothérapie à visée reminéralisante et anti
arthrosique est proposé comprenant:
• Mélange principal en regard du condyle fémoral interne gauche avec calcitonine
synthétique de saumon (1cc); du silicium Conjonctyl (2 CC) et du calcium ALKO (2
CC) en intradermique profonde (IDP) à visée trophique et reminéralisante.
• Mélange complémentaire en péri articulaire avec le même mélange en intra
épidermique
Trois séances de ce type sont prévues à 2 semaines d'intervalle suivies d'une autre séance à 1
mois.
L'évolution de la pathologie sous traitement par mésothérapie et repos sera évaluée
cliniquement par l'évolution de la douleur, de la gêne fonctionnelle et de la fonction
articulaire à chaque consultation.
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Pour cela, une grille d'évaluation a été élaborée à l'issue de la première consultation,
indiquant:
• La présence de douleurs nocturnes (aucune, aux mouvements, même immobile).
• La prise de paracétamol en g par jour.
• La présence d'une boiterie: oui ou non et avec ou sans canne.
• La présence ou non d'un épanchement liquidien.
• L'évaluation de la douleur par une EVA à la palpation du condyle fémoral interne
gauche.
• La mesure de la flexion du genou gauche de façon bilatérale et comparative en degré
initialement puis par la mesure en cm de la distance talon fesses.
• Les difficultés de la vie quotidienne: (sans difficulté, assez facilement, avec difficulté,
avec beaucoup de difficulté ou impossible) pour:
Descendre un étage
Montée un étage
Marcher sans béquilles
S'accroupir
Se relever d'un siège sans l'aide des bras
L'évolution de l'ostéonécrose sera réévaluée radiologiquement par une IRM à 3 mois.
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III. PROTOCOLES DE MESOTHERAPIE
III.1. PREMIER PROTOCOLE
Au niveau du condyle fémoral interne:
Désinfection: Biseptine à 2 reprises.
Matériel: stérile, à usage unique avec seringue de 10 cc, aiguille de 4x0.30 mm, gants
stériles.
Technique: assistée avec pistolet électronique point par point.
Mélange associant 3 produits:
• lidocaïne 1% (2 cc)
• piroxicam (1 cc)
• calcitonine synthétique de saumon 100 UI (1 cc).
Profondeur : intradermique profonde (IDP), 4 points d'injection.
Rythme des séances: J0, J3 et J8
Au niveau péri articulaire:
Désinfection: Biseptine à 2 reprises
Matériel: stérile, à usage unique avec seringue de 10 cc, aiguille de 13x0.30 mm, gants
stériles.
Technique: manuelle.
Mélange associant 3 produits:
• lidocaïne 1% (2 cc)
• thiocolchicoside (2 cc)
• étamsylate (1 cc)
Profondeur: en intra épidermique (IED).
Rythme des séances : J0, J3 et J8.
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III.2. DEUXIEME PROTOCOLE
Au niveau du condyle fémoral interne:
Désinfection: Biseptine à 2 reprises
Matériel: stérile, à usage unique avec seringue de 10 cc, aiguille de 4x0.30 mm, gants
stériles.
Technique: assistée avec pistolet point par point.
Mélange associant 3 produits:
• calcitonine synthétique de saumon 100 UI (1cc)
• silicium Conjonctyl (2 cc)
• calcium (2 cc).
Profondeur: intradermique profonde (IDP), 4 points d'injection
Rythme des séances: J15, J30, J45 et J75.
Au niveau péri articulaire:
Désinfection: Biseptine à 2 reprises
Matériel: stérile, à usage unique avec seringue de 10 cc, aiguille de 13x0.30 mm, gants
stériles.
Technique: manuelle
Mélange: même mélange
Profondeur: en intra épidermique (IED).
Rythme des séances: J15, J30, J45, J75.
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IV. EVOLUTION
IV.1. EVOLUTION CLINIQUE
1/ PREMIER PROTOCOLE DE MESOTHERAPIE
BILAN A J0 (avant première séance du premier protocole)
• Douleur nocturne: oui même immobile
• Prise de paracétamol: oui 3 g par jour
• Boiterie: oui avec 2 cannes
• La présence ou non d'un épanchement liquidien: oui
• EVA douleur à la percussion du condyle fémoral interne gauche: 8 sur 10
• Mesure de la flexion du genou : 90° à gauche, 150° de flexion articulaire à droite.
• Difficultés de la vie quotidienne: (sans difficulté, assez facilement, avec difficulté,
avec beaucoup de difficulté ou impossible).
Descendre un étage: impossible
Monter un étage : impossible
Marcher sans béquilles: impossible
S'accroupir: impossible
Se relever d'un siège sans l'aide des bras: impossible
BILAN A J3 (avant la deuxième séance du premier protocole)
• Douleur nocturne: non
• Prise de paracétamol: oui 1 g par jour
• Boiterie: oui avec 2 cannes
• La présence ou non d'un épanchement liquidien: non
• EVA douleur à la palpation du condyle fémoral interne gauche: 5 sur 10
• Mesure de la flexion du genou: 110° à gauche, 150° de flexion à droite.
• Difficultés de la vie quotidienne: (sans difficulté, assez facilement, avec difficulté,
avec beaucoup de difficulté ou impossible).
Monter un étage : avec difficultés
Descendre un étage: impossible
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Marcher sans béquilles: impossible
S'accroupir: impossible
Se relever d'un siège sans l'aide des bras: avec beaucoup de difficultés
BILAN A J8 (avant la troisième séance du premier protocole)
• Douleur nocturne: non
• Prise de paracétamol: 0
• Impotence fonctionnelle (boiterie): oui avec 1 canne
• La présence ou non d'un épanchement liquidien: non
• EVA douleur à la palpation du condyle fémoral interne gauche: 3 sur 10
• Mesure de la flexion du genou: distance talon cuisse 17 cm à gauche et 9 cm à droite
• Difficultés de la vie quotidienne: (sans difficulté, assez facilement, avec difficulté,
avec beaucoup de difficulté ou impossible).
Monter un étage : assez facilement
Descendre un étage: impossible
Marcher sans béquilles: impossible
S'accroupir: impossible
Se relever d'un siège sans l'aide des bras: avec difficulté
BILAN A J15 (avant la première séance du deuxième protocole)
• Douleur nocturne: non
• Prise de paracétamol: 0
• Boiterie: oui avec une canne
• La présence ou non d'un épanchement liquidien: non
• EVA douleur à la palpation du condyle fémoral interne gauche: 3/10
• Mesure de la flexion du genou: distance talon cuisse 13 cm à gauche et 9 cm à droite
• Difficultés de la vie quotidienne: (sans difficulté, assez facilement, avec difficulté,
avec beaucoup de difficulté ou impossible).
Monter un étage : assez facilement
Descendre un étage: avec difficulté
Marcher sans béquilles: impossible
S'accroupir: impossible
Se relever d'un siège sans l'aide des bras: assez facilement
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2/ DEUXIEME PROTOCOLE DE MESOTHERAPIE
BILAN A J30 (avant la deuxième séance du deuxième protocole)
• Douleur nocturne: non
• Prise de paracétamol: 0
• Boiterie: oui sans canne
• La présence ou non d'un épanchement liquidien: non
• EVA douleur à la palpation du condyle fémoral interne gauche: 3/10
• Mesure de la flexion du genou: distance talon cuisse 10 cm à gauche et 9 cm à droite
• Difficultés de la vie quotidienne: (sans difficulté, assez facilement, avec difficulté,
avec beaucoup de difficulté ou impossible).
Monter un étage : assez facilement
Descendre un étage: assez facilement
Marcher sans béquilles: assez facilement
S'accroupir: avec beaucoup de difficultés
Se relever d'un siège sans l'aide des bras: assez facilement
BILAN A J45 (avant la troisième séance du deuxième protocole)
• Douleur nocturne: non
• Prise de paracétamol: 0
• Boiterie: non et sans canne
• La présence ou non d'un épanchement liquidien: non
• EVA douleur à la palpation du condyle fémoral interne gauche: 2/10
• Mesure de la flexion du genou: distance talon cuisse à gauche et à droite 9 cm
• Difficultés de la vie quotidienne: (sans difficulté, assez facilement, avec difficulté,
avec beaucoup de difficulté ou impossible).
Monter un étage : sans difficulté
Descendre un étage: sans difficulté
Marcher sans béquilles: sans difficulté
S'accroupir: avec difficultés
Se relever d'un siège sans l'aide des bras: assez facilement
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BILAN A J75 (avant la quatrième séance du deuxième protocole)
• Douleur nocturne: non
• Prise de paracétamol: 0
• Boiterie: non et sans canne
• La présence ou non d'un épanchement liquidien: non
• EVA douleur à la palpation du condyle fémoral interne gauche: 0/10
• Mesure de la flexion passive et active: distance talon cuisse à gauche et à droite 9 cm
• Difficultés de la vie quotidienne: (sans difficulté, assez facilement, avec difficulté,
avec beaucoup de difficulté ou impossible).
Monter un étage : sans difficulté
Descendre un étage: sans difficulté
Marcher sans béquilles: sans difficulté
S'accroupir: avec difficultés
Se relever d'un siège sans l'aide des bras: sans difficulté
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TABLEAU RECAPITULATIF DES RESULTATS
Protocole Premier protocole Deuxième protocole
Rythme des séances
J0 J3 J8 J15 J30 J45 J75
Douleurs nocturnes
oui, même immobile
non non non non non non
Prise de paracétamol
3 g/j 1 g/j 0 g/j 0 g/j 0 g/j 0 g/j 0 g/j
Boiterie oui avec 2 cannes
oui avec 2 cannes
oui avec 1 cannes
oui avec 1 canne
oui sans canne
non sans canne
non sans canne
Epanchement liquidien
oui non non non non non non
EVA douleur à la palpation du condyle fémoral
8/10 5/10 3/10 3/10 3/10 2/10 0/10
Amplitude articulaire
90° de flexion
110° de flexion
distance talon
cuisse 17 cm
distance talon
cuisse 13 cm
distance talon
cuisse 10 cm
distance talon
cuisse 9 cm
distance talon
cuisse 9 cm
Monter un étage impossible avec
difficultés assez
facilement assez
facilement assez
facilement sans
difficulté sans
difficulté Descendre un étage impossible impossible impossible avec
difficultés assez
facilement sans
difficulté sans
difficulté Marcher sans béquilles impossible impossible impossible impossible assez
facilement sans
difficulté sans
difficulté
S'accroupir impossible impossible impossible impossible
avec beaucoup
de difficultés
avec difficulté
avec difficulté
Se relever d'un siège sans les mains
impossible
avec beaucoup
de difficultés
avec difficultés
assez facilement
assez facilement
assez facilement
sans difficulté
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IV.2. EVOLUTION PARACLINIQUE: CONTROLE IRM A 3 MOIS
L'IRM du genou gauche effectué à trois mois de traitement conservateur montre:
l'épanchement intra articulaire a presque totalement régressé.
les remaniements de l'os sous chondral du condyle ont également presque disparus.
il n'est pas retrouvé d'image en faveur d'une ostéonécrose.
il persiste des remaniements du ménisque interne en rapport avec les antécédents de
méniscectomie en 2008.
19
V. DISCUSSION
Ce cas rapporté d'ONA condylienne fémorale apparue dans les suites d'une méniscectomie a
permis de proposer dans cette indication un traitement médical conservateur par mésothérapie
et d'en suivre l'évolution.
Le traitement médical de l'ostéonécrose est en effet indiqué lorsque le diagnostic a été fait à
un stade précoce de la maladie, ce qui est le cas chez cette patiente comme en témoigne
l'absence de modifications apparentes sur les radiographies standard initiales (4) et la
normalité de l’IRM du genou concernant l’os sous chondral un an plus tôt.
Le traitement par mésothérapie a débuté à J0, en association au paracétamol soit 48 heures
après l'apparition des premiers symptômes et avant l'absence de diagnostic précis.
Une fois le diagnostic posé par l'IRM, le repos articulaire par béquillage a été préconisé à
l'issue de la deuxième séance de mésothérapie (J3).
Afin de pouvoir évaluer l'évolution de la pathologie et ne disposant d'aucun outil validé pour
l'ostéonécrose du genou, un questionnaire a été élaboré.
Cette grille d'évaluation, largement inspirée de l'indice algofonctionnel de Lequesne pour le
genou (cf. annexe 3) nous a permis de suivre l'évolution de la douleur, de l'impotence
fonctionnelle et de la fonction articulaire à chaque consultation.
Ce choix n'a pas été fait au hasard, l'arthrose du genou étant à la fois la principale
complication de l'ostéonécrose, mais également un facteur mécanique favorisant de cette
pathologie chez cette patiente.
Cette grille d'évaluation est perfectible. Il est intéressant d'en souligner les faiblesses mais
aussi les points forts.
Certains éléments du questionnaire sont directement issus de l'indice algo-fonctionnel de
Lequesne pour le genou:
Présence de douleurs nocturnes, élément facilement retrouvé à l'interrogatoire et très
important pour évaluer le caractère inflammatoire de la douleur et apprécier l'efficacité
du traitement.
Possibilité de se relever d'une chaise sans l'aide des bras devant le médecin à chaque
consultation.
Difficultés pour monter et descendre les escaliers recherchées à l'interrogatoire. Il faut
préciser que ces tests ont été réalisés avec l'aide des béquilles pendant 2 mois et demi.
20
Difficulté pour s'accroupir. A noter que cet élément n'était pas très pertinent pour
suivre l'évolution de la gène fonctionnelle, la patiente signalant déjà des difficultés
depuis un an pour s'accroupir, depuis l'opération sur le ménisque.
Les items du questionnaire de Lequesne concernant le périmètre de marche et les douleurs à la
marche n'ont pas été retenus compte tenu de la nécessité de la mise au repos articulaire.
Il en est de même concernant la présence d'une raideur matinale, la patiente décrivant déjà une
raideur matinale de type mécanique dont elle ne savait pas préciser ni la durée ni l'ancienneté.
Les autres items élaborés du questionnaire nous ont semblé pertinents en terme de faisabilité
et de reproductibilité:
L'EVA de la douleur à la palpation du condyle fémoral, très intéressante pour le suivi
de la douleur d'une consultation à l'autre.
La présence ou non d'un choc rotulien en faveur d'un épanchement articulaire, critère
très reproductible car effectué par le même médecin et dans les mêmes conditions
d'examen.
Le recours au paracétamol per os facilement retrouvé à l'interrogatoire.
La mesure de l'amplitude articulaire également très reproductible car effectué par le
même examinateur à chaque consultation dans les mêmes conditions d'examen.
La présence d'une boiterie avec ou sans canne apprécié à l'examen clinique.
D'autres éléments concernant la mésothérapie elle même auraient pu faire parti du
questionnaire concernant:
la survenue d'effets indésirables
le niveau de satisfaction de la patiente concernant la technique en terme d'efficacité
sur ses symptômes (excellente, bonne, moyenne ou médiocre).
Ces éléments, même s'ils n'apparaissent pas dans la grille d'évaluation ont quand même été
recherchés à chaque consultation.
21
Il semble important maintenant, après avoir suffisamment détaillé l'élaboration de l'outil
d'évaluation, de rappeler les principaux résultats dans l'évolution de la pathologie chez cette
patiente sous traitement par mésothérapie et de les confronter aux quelques données de la
littérature à ce sujet.
La réévaluation à J3 de la patiente a montré une nette amélioration de la douleur (EVA à 5
pour une EVA initiale à 8), mais surtout de l'inflammation initiale: les douleurs nocturnes ont
disparu, il n'existe plus d'épanchement articulaire lors de la recherche d'un choc rotulien.
La mésothérapie, seul traitement prescrit en association au paracétamol per os à ce stade
initial semble donc avoir eu un rôle bénéfique sur le caractère inflammatoire de la douleur.
La disparition totale de la douleur (EVA à 0/10 à la palpation du condyle fémoral interne
gauche) est apparue au bout de deux mois et demi de traitement (J75).
Devant l'absence de consensus sur la durée d'immobilisation nécessaire, la patiente a utilisé
ses cannes anglaises jusqu'à sédation complète de la douleur c'est-à-dire J75 mais la marche
sans boiter et sans béquille était possible dès J45.
A J75, elle réalise sans difficulté les gestes de la vie quotidienne évalués en dehors de
l'accroupissement qui reste difficile.
Il faudra à la patiente un mois et demi pour retrouver une flexion complète du genou.
Le niveau de satisfaction globale de la patiente par rapport à la mésothérapie est excellent.
À noter qu'aucun effet secondaire à ce jour n'a été signalé au cours du traitement par
mésothérapie.
L'IRM à trois mois du genou montre une régression presque totale de l'œdème osseux initial
et l'absence d'évolution vers une ostéonécrose.
Il est très difficile de comparer ces résultats à propos d'un seul cas aux données de la
littérature qui sont très pauvres, néanmoins il semble que ces premiers résultats concernant le
traitement médical conservateur associant mésothérapie et repos articulaire soient plutôt
encourageants.
En effet, l'étude de Yates en 2007 qui a évalué de façon prospective les résultats d'un
traitement conservateur avec des anti inflammatoires per os (repos, antalgiques de classe 1 et
anti-inflammatoire) sur 20 cas d'ostéonécroses spontanées du genou diagnostiquées
précocement (avant l'apparition de lésions apparentes sur la radiographie standard) a montré
une disparition des symptômes douloureux au bout de 4,8 mois en moyenne (de 3 à 8 mois).
Les IRM de contrôle sont tous redevenus normaux en une moyenne de 8 mois (3 à 18 mois).
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Cette étude suggère que l'on peut prétendre à une régression complète des signes
d'ostéonécrose avec un traitement médical conservateur seul quand le diagnostic est fait à un
stade précoce et le traitement mis en place rapidement.(2)
Il est important ici de préciser qu'il s'agit d'ONA spontanées non apparues à la suite
d'interventions sur le ménisque.
Une méta analyse à propos de 4 études chez des patients ayant eu une ONA du genou post
méniscectomie par voie arthroscopique montre que sur 7 patients inclus et traités
médicalement (mise en décharge et AINS), un seul ne présentait plus de douleur avec
résolution de l'ostéonécrose à 6 mois de traitement médical lors de l'IRM de contrôle (5).
Cinq patients ont du avoir recours à une prise en charge chirurgicale et un patient a été perdu
de vue. Le délai de prise en charge s’étendait de 3 jours à 4 semaines après le début des
symptômes.
La revue rétrospective de M Al Kaar à propos de dix patients ayant présenté une ONA du
condyle fémoral post arthroscopie montre que l'évolution a été variable.
Trois patients ont dû bénéficier d'un traitement chirurgical, chez les sept autres, le traitement
médical a été préconisé avec persistance d'un syndrome douloureux chez six patients et une
évolution plus favorable chez le septième.
Il serait intéressant de comparer traitement par immobilisation seule et traitement associant
immobilisation et mésothérapie; traitement par immobilisation et traitement classique per os
versus immobilisation et mésothérapie sur l'évolution de la nécrose à propos d'un plus grand
nombre de patients.
En effet beaucoup de questions sont sans réponse: la mésothérapie comme traitement
symptomatique de la douleur et de l'inflammation initiales semble très intéressante en terme
de rapidité d'action et de tolérance mais est elle plus efficace qu'un traitement classique ?
Pourrait elle favoriser la régression de la zone de souffrance ostéochondrale et l'apparition
d'arthrose secondaire? Le traitement par mise en décharge ne suffit il pas à lui seul?
D'autre part, le pourcentage d'évolution vers une arthrose dans un délai donné étant
imprévisible (de quelques mois à plusieurs années), la question du rythme des séances et du
suivi de ces patients se pose.
De même, le contrôle IRM à 3 mois n'est il pas trop précoce pour éliminer de façon formelle
la survenue ultérieure d'une ostéonécrose?
23
Là encore les données de la littérature ne sont pas très précises mais sont en faveur d'un délai
de quelques semaines après l'apparition de l'œdème initial (9).
Cette régression quasi complète de l'œdème osseux initial et l'absence d'évolution vers une
ostéonécrose posent évidemment la question du diagnostic différentiel. Un œdème osseux
condylien à l’IRM peut se rencontrer dans d'autres pathologies: algodystrophie, fracture de
contrainte, poussée congestive d'arthrose. L'absence de modification des téguments à la phase
initiale et l'évolution ne sont pas en faveur d'une algodystrophie. Une fracture de contrainte
passée inaperçue à l'IRM à cause de l'œdème osseux aurait été visible à 3 mois. L'absence
d'ulcération profonde du cartilage à l'IRM et le tableau clinique avec douleur exquise en
regard du condyle fémoral ne sont pas en faveur d'une simple poussée d'arthrose (3).
L'ONA étant une pathologie rare, aucun protocole de mésothérapie préétabli n'a pu être utilisé
dans cette indication, il est donc primordial à présent de justifier les protocoles proposés pour
cette patiente.
Comme le recommande la Société Française de Mésothérapie, la règle de ne jamais associer
plus de trois produits pour faire un mélange a bien été respecté.
De la même manière, chaque protocole de mésothérapie comprenait une technique mixte
associant des points profonds sur le condyle fémoral puis une application plus superficielle du
mélange complémentaire en péri articulaire pour être le plus efficace possible.
Le premier protocole a exclusivement été guidé par les symptômes cliniques initiaux où la
douleur et l'inflammation étaient au premier plan, après avoir éliminer une étiologie
ostéoarticulaire qui aurait pu contre indiquer la mésothérapie (fièvre, frissons, rougeur et
chaleur locale, terrain débilité en faveur d'une arthrite septique).
La xylocaïne a été utilisée comme produit anesthésiant.
Le piroxicam, la calcitonine ont été utilisés à but anti inflammatoire et antalgique.
Le thiocolchicoside a été proposé pour son activité myorelaxante mais aussi anti-
inflammatoire.
Devant l'œdème important initial, le recours à l'étamsylate a semblé tout à fait pertinent pour
son action anti-oedémateuse.
Le deuxième protocole a été mis en place une fois la phase hyperalgique et inflammatoire
passée.
Il est davantage guidé par la physiopathologie de l'ONA du genou post méniscectomie et sa
principale complication, l'arthrose secondaire fémorotibiale interne.
24
Les AINS ont été arrêtés en raison de la disparition de la symptomatologie inflammatoire.
La calcitonine a été initialement proposée pour son action antalgique puissante, mais c'est
pour son action sur la microcirculation et son effet chondroprotecteur qu'elle a été poursuivie
dans le second protocole (6).
Le Conjonctyl a trouvé également sa place dans le deuxième protocole car son principe actif,
le silicium organique est connu pour son action anti-inflammatoire. Il améliore la structure du
tissu conjonctif, la reminéralisation osseuse et la fixation calcique. Il aurait également un rôle
bénéfique dans les problèmes circulatoires (reconstruction de la tunique interne des vaisseaux)
(7).
Pour finir, le calcium a complété ce deuxième protocole pour son effet trophique et
reminéralisant sur une structure osseuse fragilisée avec des probables microfissures de
contraintes. Par analogie avec le traitement par mésothérapie des fractures de fatigue, une
association avec de la vitamine D3 aurait été intéressante.
Ce dernier est également discutable si l'on veut se rapprocher au plus près de la
physiopathologie de l'ostéonécrose mécanique où prédominent des phénomènes d'ischémie
sous chondrale, donc probablement un stress oxydatif.
Il aurait été peut être judicieux de proposer une thérapeutique antioxydante et anti radicalaire
comme la vitamine C ou E ou encore un mélange de poly vitamines.
Cette alternative thérapeutique est également justifiée pour lutter contre l'arthrose, pathologie
fortement intriquée à l'ostéonécrose mécanique. En effet, l'implication du stress oxydant dans
le vieillissement et la dégénération du cartilage est de plus en plus établi. (10).
Comme l'indique l'IRM de contrôle à 3 mois, il persiste un léger œdème intra osseux qui
aurait pu justifier le maintien de l'étamsylate dans le deuxième protocole.
Ainsi au vu de ces différents éléments, les protocoles suivants pourraient être proposés dans la
prise en charge des ostéonécroses aseptiques entant dans ce cadre nosologique:
un premier protocole à visée antalgique et anti inflammatoire au stade initial:
• Mélange principal en regard du condyle fémoral en IDP comprenant xylocaïne,
calcitonine et piroxicam.
• Mélange complémentaire en IED ou nappage sur la région péri articulaire avec
xylocaïne, étamsylate et thiocolchicoside
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• Rythme de 3 séances rapprochées à adapter à la douleur et à la réponse au traitement,
par exemple J0, J4 et J8
un deuxième protocole une fois la phase inflammatoire initiale passée comprenant:
• Mélange principal et complémentaire identique avec calcitonine, Conjonctyl et
complexe vitaminique ou association de calcitonine, vitamine D3 et calcium ou
calcitonine, conjonctyl et étamsylate.
• Rythme plus espacé, par exemple 3 séances à 15 jours d'intervalle puis une fois par
mois
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CONCLUSION
Même si l'ostéonécrose mécanique du condyle fémoral reste rarement décrite, les patients
ayant subit des interventions sur leurs ménisques et qui ont un terrain arthrosique favorisant
une souffrance condylienne interne ne sont pas rares.
Il est donc important d'y penser devant la survenue d'une gonalgie brutale dans les suites d'une
opération sur les ménisques, le pronostic étant lié à la précocité du diagnostic.
La mésothérapie est très intéressante dans cette indication en raison de sa bonne tolérance, de
son efficacité objective sur la douleur et les phénomènes inflammatoires initiaux mais aussi
parce qu'à l'heure actuelle, aucune autre alternative médicamenteuse n'est proposée dans cette
pathologie en dehors du traitement symptomatique de la douleur.
A partir d'un cas d'ostéonécrose aseptique du condyle fémoral interne apparu tout juste un an
après une intervention sur le ménisque interne, le traitement médical associant mésothérapie
et repos s'est accompagné d'une évolution très favorable à la fois cliniquement et
radiologiquement.
Cette prise en charge spécifique a facilité un très bon accompagnement de la patiente,
initialement très pessimiste quant à l'évolution de son genou. Elle bénéficiera d'un suivi
mensuel en mésothérapie et d'une rééducation active.
On ne peut malheureusement pas conclure à la supériorité de la mésothérapie par rapport au
traitement classique concernant les phénomènes douloureux et la diminution du risque
d'évolution vers une ostéonécrose constituée. Même si dans ce cas particulier, l'évolution à
court terme a été très satisfaisante pour cette patiente, des études à plus grande échelle sont
nécessaires pour valider la place de la mésothérapie et tout particulièrement des protocoles
proposés qui visent à se rapprocher au plus près de la physiopathologie de l'ostéonécrose
mécanique.
27
BIBLIOGRAPHIE
1. Legré V, Boyer T, Diagnostic et traitement d'un genou douloureux, Encyclopédie
Médicochirurgicale 14-325-A-10.
2. Piers J. Yates , James D. Calder , Geoff J. Stranks , Kevin S. Conn , Delia Peppercorn,
Neil P. Thomas, Early MRI diagnostis and non-surgerical management of spontaneous
osteonecrosis of the knee, , The Knee, 14 , 2007 ; 112-116.
3. Bellaiche L, Charousset C, Duranthon LD, Grimberg J, Petrover D, Imagerie du genou :
quel examen pour quelle pathologie ? Revue du Rhumatisme 73 (2006) 617–624
4. Michael G. Zy wiel, MDa, Mike S. McGrath, MDa, Thorsten M. Seyler, MDb, David R.
Marker, BSa,Peter M. Bonutti, MDc, Michael A. Mont, MDa, Osteonecrosis of the Knee :
A review of Three Disorders, Journal of Orthopedic Clinical North American 40 , 2009,
193-211.
5. Todd C. Johnson, M.D., John A. Evans, M.D., James A. Gilley, M.D., and Jesse C. DeLee,
M.D.Osteonecrosis of the Knee After Arthroscopic Surgery for Meniscal Tears and
Chondral Lesions, , The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol16. No 3
(April), 2000: pp 254-261.
6. Savoye JF, A propos de la physiopathologie de l'arthrose et tentative de justification de son
traitement par les calcitonines en mésothérapie, revue SFM n°130 janvier 2008.
7. Omer F, intérêt du Conjonctyl en mésothérapie, Revue SFM n°123 juillet 2005.
8. Hernigou P. Ostéonécroses non traumatiques des épiphyses de l’adulte. EMC (Elsevier
SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-028-A-10, 2006.
9. M Al-Kaar, J Garcia, D Fritschy et JC Bonvin. Ostéonécrose aseptique du condyle fémoral
après ménisectomie par voie arthroscopique, Journal Radiologique 1997 ; 78 ; 283-285
10. Afonso V, Champy R; Radicaux libres dérivés de l'oxygène et superoxydases dismutases:
rôle dans les maladies rhumatismales. Revue du rhumatisme. Volume 74, numéro 7, juillet
2007.
28
ANNEXES
Annexe 1: distinction entre ONA primitives et secondaires
ONA PRIMITIVES ONA SECONDAIRES
femmes après 60 ans
obésité
genu varum
ostéoporose, arthrose, méniscectomie
hommes et femmes à tout âge
corticothérapie
plongée, alcool, triglycérides
maladie de Gaucher, drépanocytose, HIV
condyle interne condyles, métaphyses
hanche, épaule, genou opposé
Radiographie typique Radiographie typique + opacités hétérogènes
métaphysoépiphysaires
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Annexe 2: IRM initiale
Coupes frontale (1) et sagittales (2,3), séquences pondérées en T2 (1,2) et T1 (3)
Plage du condyle fémoral interne gauche en hyposignal T1 et hypersignal T2 (flèches)
associée à un méplat de la corticalité évoquant un début d'ostéonécrose du condyle interne.
Annexe 3: IRM de contrôle à 3 mois
Coupes frontale (1) et sagittales (2,3), séquences pondérées en T2 (1,2) et T1 (3)
Régression quasi-complète des remaniements de l'os sous chondral du condyle fémoral
interne en T1 et en T2 (flèches).
30
Annexe 4: Indice algofonctionnel de Lequesne
