Osteoporose i en klinisk hverdag - Emnekurs i … i...Vertebra > 65 % trabekulært beinvev God respons på terapi Bruk alle evaluerbare vertebrae og ekskluder dem med lokal strukturell

OSTEOPOROSE I EN KLINISK

HVERDAG

- EMNEKURS I GERIATRI 02.10.12

Overlege Åsne Bakke

Endokrinologisk seksjon

Stavanger Universitetssykehus

Kasuistikk – Olga 80 år

Familært/sosialt:

Enke, 2 barn, ikke røyk, hj.hjelp x 1/14 dag

Hereditet:

Mor lårhalsbrudd

Sykdommer:

Diabetes mellitus II 55 år

Nyresvikt GFR 48

Falltendens

http://www.canstockphoto.com/exasperated-old-lady-4404900.html


Aktuelt:

Falt hjemme, distal radiusfraktur

Tiltak:

Akutt ortopedisk poliklinikk, reponering og gips

Ortoped bestiller beintetthetsmåling

Hva gjør fastlegen?



Kliniske funn

Høydetap fra 165 cm til 160 cm, vekt 70 kg, BMI, scoliose

Øket wall-occiput distanse > 0 cm

Rib-pelvis distanse < 2 cm

BT 150/90, stående 110/70, ustø

UTREDNINGSPRØVER

S-Ca, Albumin, ion s-Ca

Fosfat, Magnesium

Kreatinin

PTH

25 OH vit D (Haukeland)

TSH, FT4, cøliaki

Menn

LH, FSH, testosteron, SHBG

Albumin korrigert s-Ca

=

S-Ca + (0,02 x (40-alb)


blodprøveresultat

s-Ca 2,10 (2,20-2,55), Albumin 34, alb.korr. S-Ca

2,22, ion s-Ca 1,20 (1,20-1,45)

fosfat 0,76, magnesium 0,70

Kreatinin 106, GFR 50

PTH 4,3

TSH 3,0, FT4 15

ikke tatt cøliakiprøver

25 OH vit D3 55 (50-113)

Tiltak?


Resultat beintetthetsmåling

Lumbalcolumna L1-L4:

T-score – 3,0 SD (lavest L1 -

4,2 SD)

Total hofte: T-score - 2,3 SD

Tiltak: ?

BEINOPPBYGGING

Corticalt beinvev

• Ytre lag • Beindannelse

• Indre lag • Beinremodellering og metabolske

aktiviteter

Trabekulært beinvev

• > 65 % av vertebralt bein er trabekulært bein

• Utgjør ca 75 % av beinremodelleringen

Trabecular

BEINREMODELLERING

Nedbrytning 30 dager

Osteoklaster

Oppbygging 90 dager

Osteoblaster

DMB-NnBHb-AMG-314-2011_SEP2011

OSTEOPOROSE – WHO DEFINISJON HOS KAUKASISKE POSTMENOPAUSALE KVINNER OG MENN > 50 ÅR:

OSTEOPOROSE

BMD i lårhalsen:T-score =< -2,5

SD

OSTOPENI

o BMD i lårhalsen: T-score

mellom -1 og -2,5

HOS ØVRIGE GRUPPER:

Bruk Z-score!!

DXA

Standardavvik fra

maks beintetthet

(BMD) sammenlignet

med unge kvinner ca

30 år

Normalt > -1 SD

Standardavvik fra

maks beintetthet

sammenlignet med

samme alder

T-score Z-score

DXA

– DUAL ENERGY X-RAY ABSORPTIOMETRY

DXA Røntgenstråler med to forskjellige

energier

Subtraherer bløtdelsabsorbsjonen

1987

Stråling <1/10 av rtg thorax

Måler beintetthet (BMD): g/cm2

Svakheter

Skiller ikke mellom ben og andre

forkalkninger

Falskt forhøyede verdier – særlig

columna

Tidligere kompresjonsfrakturer

Degenerative påleiringer

Aortaforkalkninger

BMD-TOLKNING

- LÅRHALSEN

Bruk Femoral neck eller

total hofte – den som er

lavest

God forutsigbarhet for

frakturrisiko

BMD-TOLKNING

RYGG L1-L4

Vertebra > 65 % trabekulært beinvev

God respons på terapi

Bruk alle evaluerbare vertebrae og ekskluder dem med lokal strukturell forandring eller defekt.

Diagnostisering kan ikke brukes med kun en vertebrae, må da vurdere andre skjelett-områder.

Anatomiske abnormale vertebrae kan ekskluderes når; Når den er tydelig abnormal

Når forskjellen med nabo-vertebrae er T-score > 1 SD.

VFA

– VERTEBRAL FRACTURE ASSESSMENT

Sidebilde

columna

Visualiserer

vertebrale

frakturer ved

BMD-

målingen

Example of using dual-energy x-ray absorptiometry technology for

vertebral fracture assessment.

Saag and Geusens Arthritis Research & Therapy 2009 11:251 doi:10.1186/ar2815

BMD-TOLKNING

For hvert fall i T-score med 1 SD fordobles relativ

risiko for frakturer.

Siris et al JAMA Des. 2001, Vol 286, No 22 Identification and Fracture Outcomes of Undiagnosed Low Bone Mineral Density in Postmenopausal Women:

Results From the National Osteoporosis Risk Assessment

T-score - 2

T-score - 3 X 2

OSTEOPROSE – DEFINISJON - SVAKHETER

Lav BMD kan skyldes annen patologi

(osteomalaci, rakitt, hyperparathyreoid beinsykdom,

renal osteodystrofi)

Falsk høy BMD ved slitasjeforandringer

Høy spesifisitet, lav sensitivitet1

o Frakturrisiko høy for dem med påvist osteoporose,

men absolutt ikke neglisjerbar for dem med normal

BMD. De fleste osteoporotiske frakturer vil opptre

hos dem med normal BMD.

1. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis.

Report of a WHO Study Group. Geneva, World Health Organization, 1994 (WHO Technical

Report Series, No. 843).

HENSIKTEN MED DIAGNOSTIKK

ER Å FOREBYGGE BRUDD

KJENNETEGNET FOR OSTEOPOROSE:

VERTEBRALE BRUDD


DØDELIGHET FOR BEFOLKNINGEN GENERELT

OG FOR PASIENTER MED BRUDD GRUPPERT

ETTER ALDER

HVEM SKAL HENVISES TIL DXA

Hvo mange hofte fraktur pasienter har

også osteoporose?

Cohort av 345 pasienter

Ryg et al. Manuscript in preparation

HVA ER RISIKO FOR NY HOFTEFRAKTUR?

9 % innen 1 år

20 % innen 5 år RR 2,2 %

NASJONALE RETNINGSLINJER FOR

DIAGNOSTIKK – HELSEDIREKTORATET 2005

•kan ikke benyttes til å vurdere beinmineraltetthet

•er nødvendig for å påvise kompresjonsbrudd Røntgen

•Lav BMD er en av de viktigste risikofaktorene for brudd

•bør måles i hofte og/eller rygg

•bør kun måles hos dem som ønsker spesifikke tiltak mot osteoporose BMD

•Pasienter med risiko for sekundær osteoporose

•Postmenopausale med lavenergibrudd etter menopause

•Postmenopausale med to av følgende risikofaktorer

•Menopause før 45 år, BMI < 22, arv, røyking, falltendens, andre sykdommer som påvirker risiko

Hvem bør tilbys BMD

•Minst 2 år mellom BMD målinger for signifikante endringer

•Evt 1 år etter initiert behandling (ISCD)

•Evt hyppigere ved glukokortikoidbehandling (ISCD) Hyppighet

HVEM SKAL HENVISE TIL DXA?

FASTLEGER

ORTOPEDER på ort.poliklinikk etter fraktur

Det glipper dessverre ofte for innlagte på ort.avd.

Fastlege må følge opp resultatet!!

RHEUMATOLOGER

INDREMEDISINERE

Gastroenterologer, lungeleger, nefrologer,

endokrinologer

OPPFØLGING AV OSTEOPOROSE I

ROGALAND PR 2012

Henvisning på vanlig røntgenrekvisisjon til SUS

evt privat institutt

DXA-måling ved SUS, røntgenavdelingen

Radiolog beskriver resultatet

T- og Z-score

Osteoporose/osteopeni

Fastlege må ta konsekvenser av resultatet

OPPFØLGING AV OSTEOPOROSE I

ROGALAND PR 2012

Endokrinologisk

utredning

• Sekundær osteoporose

• P

Fastlege oppfølging

• Postmenopausal osteoporose

• Sekundær osteoporose

vurdert av spesialist.

ÅRSAKER TIL SEKUNDÆR OSTEOPOROSE

Metabolsk/endokrinologisk

• Hypogonadisme

• Amenorre > 6 mnd

• Thyreotokiskose

• Hyperparathyreoidisme

Dårlig ernæring

• Vitamin D-mangel

• Alkoholisme

• Malabsorbsjon

• Cøliaki

• Kronisk leversykdom

• Anoreksi

Medikament-indusert

• Kronisk kortikosteroidbehandling

• Kronisk heparinbehandling

ÅRSAKER TIL SEKUNDÆR OSTEOPOROSE

Tannenbaum C, Clark J, Schwartzman K, et al. Yield of laboratory testing to identify secondary contributors to osteoporosis in

otherwise healthy women. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:4431-4437.

RISIKO FOR BRUDD

- IKKE PÅVIRKBARE RISIKOFAKTORER

Alder (A)

Tidligere brudd (A)

•Eldre kvinner doblet risiko for hofte/rygg-brudd som jevnaldrende menn Kjønn (A)

Høyde (A)

•Skandinaver har høy bruddrisiko Etnisitet (A)

Tidlig menopause (B)

•Hoftebrudd hos mor dobler risikoen for hoftebrudd hos datter Arv (B)

RISIKO FOR BRUDD

- PÅVIRKBARE RISIKOFAKTORER

BMD (A)

Fysisk inaktivitet (A)

•BMI < 22 Vekt (A)

Røyking (A)

•Minst 3 mnd Prednisolon 5-7,5 mg Kortisonbehandling (A)

Falltendens (A)

Kombinasjon av risikofaktorer (A)

•> 10% hos normalvektige Vekttap (B)

Alkohol (B)

Lite sollys (B)

KAUSISTIKK MARTA – 63 ÅR

Familiært/sosialt:

3 barn, menopause 55 år

Ikke røyker

BMI 22

Hereditet:

Mor Mb Sjøgren, cøliaki og FCF

Stort sett frisk inntil:

58 år gml recidiverende pneumonier Påvist bronkiektasier og Mb Sjøgren

Imurel + Prednisolon 5 mg, - terapisvikt

Mabthera + Prednisolon 5 mg, intermitterende SoluMedrol

61 år gammel costafraktur etter hoste

Osteoporose-profylakse?

Behov for osteoporose-utredning?


BEHANDLING

2 år med Calcigran forte

DXA – MÅLING:

Lumbalcolumna T-score – 2,5 SD

Lavest målte virvel L2 T-score – 3,0 SD

Total hofte T-score – 1,4 SC

Vurdering: T-score LS-columna forenlig med osteoporose, T-score hofter forenlig med osteopeni

BLODPRØVER:

S-Ca 2,14 (2,15-2,55), Alb 34,3, ion s-Ca 1,21 (1,20-1,36), 25 OH vit D3 102 (50-113)

CTX-I 0,49 (< 1,01), neg. Cøliaki-prøver

Tiltak?

FRAX er en data-basert algoritme som bruker enkle kliniske risiko-faktorer til å beregne et

individs 10-års fraktur-risiko.

En hjelp for å identifisere høy-risiko pasienter. Anbefalt brukt sammen med DXA.

Til bruk for menn fra 50 år og postmenopausale kvinner

Til bruk kun for ubehandlede

http://www.shef.ac.uk/FRAX

Hvis T-score mellom -1 og -2,5 SD behandle hvis:

10 års sannsynlighet for hoftefraktur er > 3%

10 års sannsynlighet for en major

osteoporose-relatert fraktur er 20 %

http://www.shef.ac.uk/FRAX


Hvis costafraktur inkluderes blir 10-års risiko for major osteoporotisk fraktur 44 % og hoftefraktur 15 %

Retningslinjer for glukokortikoid-

indusert osteoporose

American College of Rheumatology

Prednisolon-dose >= 5 mg med varighet > 3 mnd

Primær profylakse Alle

Sekundær profylakse BMD T-score < -1,0

Calsium/Vit D-inntak Alle

American college of Rheumatology. 2001;44:1486-1503


BEHANDLING

2 år med Calcigran forte

DXA – MÅLING:

Lumbalcolumna T-score – 2,5 SD

Lavest målte virvel L2 T-score – 3,0 SD

Total hofte T-score – 1,4 SC

Vurdering: T-score LS-columna forenlig med osteoporose, T-score hofter forenlig med osteopeni

BLODPRØVER:

S-Ca 2,14, Alb 34,3, ion s-Ca 1,21, 25 OH vit D3 102 (50-113)

CTX-I 0,49 (< 1,01), neg. Cøliaki-prøver

Tiltak?

BEINMARKØRER

o CTX-I

o Fastende morgen, sentrifugeres etter 30

min. Serum fryses og sendes frosset til

Oslo Universitetssykehus,

Hormonlaboratoriet

o Indikasjon

o Under behandling med antiresorptive

stoffer (bisfosfonater, SERMs,

østrogener, kalsitonin)

o Compliance

o Absorbsjonsproblemer

o Tolkning

o En høy beinomsetningshastighet øker

risikoen for osteoporotiske frakturer

o Reduksjon av

beinomsetningshastigheten reduserer

frakturrisiko

o Manglende reduksjon – manglende

compliance

PINP

Beinspesifikk ALP

Resorpsjonsaktivitet Formasjonsaktivitet

DXA MÅLINGER ER FORTSATT DET VIKTIGSTE

REDSKAP TIL MONITORERING AV

OSTEOPOROSETERAPI

BEHANDLING

Bisfosfonater

Denosumab

SERM

HEMMER

OSTEOKLASTER

Teriparatide

PTH

STIMULERER

OSTEOBLASTER

Antiresorptiva Beinnydannende


BISFOSFONATER

•Behandling av postmenopausal osteoporose.

•Førstevalg ved behandling av osteoporose

•Pas. må ha adekvat inntak av Calsium og vit D Indikasjon

•Daglig/ukentlig: Po Alendronat / Fosamax / Optinate

•Månedlig/kvartal : Po Bonviva / inj Bonviva

•Årlig: Inj Aclasta

•Tabletter tas fastende med et glass vann, stå opp, minst ½ t før inntak av annen mat

Dosering

•Innleires i beinmatrix og hemmer osteoklastene

•Reduserer risikoen for osteoporotiske frakturer i rygg og hofte

Virkning

Osteoclast

Precursors

Differentiated

Osteoclast

RANK

RANK

RANK Ligand

Osteoblasts


BISFOSFONATER

•Hypokalsemi må korrigeres før behandlingen

•Følg Calsium nøye

•Alvorlig nyresvikt, GFR <35

•Tannundersøkelse bør vurderes før oppstart. Invasiv tannbehandling bør unngås

Forsiktighetsregler

•Abnormiteter i spiserøret

•Manglende evne til å stå/sitte oppreist i minst 30 minutter

Kontraindikasjoner

BISFOSFONATER

– FRYKTEDE KOMPLIKASJONER

•Risiko svært liten

•Litt høyere risiko for kreftpasienter med iv bisfosfonater

Kjevenekrose

•Bisfosfonat skal ikke brukes av pasienter med forstyrret passasje i øsofagus.

• Bisfosfonatutløst øsofagitt eller ulcus oesophagi helbredes bare ved seponering og ved evt behandling med syrehemmende medikament

Øsofagus-skader

•Ofte bilaterale

•Femur på motsatt side må undersøkes

Atypisk femurfraktur

BISFOSFONATER - REFUSJON

•Behandling hos postmenopausale med osteoporose og hos menn med etablert osteoporose

•Vilkår: Ingen

Alendronate

•Behandling av etablert postmenopausal osteoporose for å redusere risiko for lårhalsbrudd og virvelfrakturer

•Vilkår: 56

Optinate

•Etablert postmenopausale osteoporose med høy risiko for virvelfrakturer

•Vilkår: 56 og 128

Bonviva

•Behandling av osteoporose hos menn og hos postmenopausale kvinner med økt risiko for frakturer

•Vilkår: 56 og 128

Aclasta

Vilkår 56: BMD T-score < -2,5 og et eller flere osteoporosebrudd (=lavenergibrudd)

Vilkår 128: Til postmenopausale kvinner som ikke kan ta po bisfosfonat pga gastrointestinale plager, eller som ikke kan stå/sitte i 30 min etter inntak av po.

EFFEKT AV BISFOSFONATER PÅ BMD

VERTEBRA I POSTMENOPAUSALE KVINNER

BISFOSFONATER -

BEHANDLINGSVARIGHET

Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE, et al. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of

treatment. The Fracture Intervention Trial Long-Term Extension (FLEX): a randomized trial. JAMA.

2006;296:2927-2938.



KASUISTIKK MORTEN – 46 ÅR

BAKGRUNN

Tidligere frisk, røyker, moderat

alkoholforbruk 10 E/uke

HEREDITET

Farmor osteoporose

KOSTHOLD

½-1l melk daglig. Fisk x 2 pr uke. Siste

tiden tatt Calcigran forte 1000mg/800 E

BLODPRØVER

S-Ca 2,38, alb 47, ion s-Ca 1,31, fosfat 1,11,

magnesium 0,77, PTH 3,4, TSH 1,2, FT4 18,

LH 3, FSH 3, testosteron 16,3, SHBG 42, fri

testosteron index 3,9, 25 OH vit D 70.

Cortisol morgen 523, døgnurin Calsium 4,1,

Normale lever, nyreprøver, hematolgiske

prøver og elektrolytter.

KLINIKK

Høyde 175 cm, vekt 83 kg, BMI 27


AKTUELT

Mange år drevet aktivt rallykjøring

31 år gml kompresjonsfraktur thoracalt i

forbindelse med betydelig traume

42 år gammel ny kompresjonsfraktur da han

trådte litt feil med tung bør på skuldre

BEINTETTHETSMÅLING

42 år gammel Sentrum Rtg institutt:

Lumbalcolumna -3,0 SD (ikke mer opplysn)

TILTAK

Røykeslutt

Fortsette med Calcigran forte 1000 mg/800 E

Oppstart Alendronat 70 mg x 1 pr uke


AKTUELT

Mange år drevet aktivt rallykjøring



42 år gammel ny kompresjonsfraktur da han trådte

litt feil med tung bør på skuldre

FORLØP

44 år gammel ny kompresjonsfraktur

S-Ca 2,36, Alb 48, ion s-ca 1,27, 25 OH vit D3 120

(50-113)

SUS: Lumbalcolumna T-score – 3,3 (Laveste verdi

L4 – 4,3), Z-score -3,2

Ikke optimal compliance mtp Alendronat.

Festrøyker.

TILTAK

Søknad HELFO om Forsteo på blå resept, avslått.

Likevel startet med daglig sc Forsteo 20 ug på

paragraf 5.22. Bedre motivert.

Forsteo på paragraf 5.22:

Ca 56 000 kr pr år, får dekket 90 %

av beløp over 1600 kr/år, dvs eget

utlegg ca 6000 kr pr år



AKTUELT



42 år gammel ny kompresjonsfraktur da han trådte

litt feil med tung bør på skuldre

Ca/vit D + bisfosfonat, dårlig compliance, røyk

44 år gammel ny kompresjonsfraktur

Ca/vit D + Forsteo, fortsatt noe røyk

VIDERE FORLØP

46 år gammel, 18 mnd Forsteo + Ca/vit D, noe røyk

Beintetthet SUS: Lumbalcolumna T-score – 2,7 SD

(sist -3,3) = 19 % økning i T-score, (Laveste verdi L4

– 3,2 mot sist -4,3). Sannsynlig overestimering av

mål på enkelte virvelcorpora pga degenerasjon. Z-

score – 2,6. Begge hofter T-score -1,8 (sist -1,9), Z-

score -1,4.

VIDERE PLAN

Til sammen 24 mnd med Forsteo

iv Aclasta x 1 pr år i 5? År

Forsteo på paragraf 5.22:

Ca 50 000 kr pr år, får dekket 90 %

av beløp over 1600 kr/år, dvs eget

utlegg ca 5-6000 kr pr år

FORSTEO (TERIPARITIDE)

•Postmenopausale kvinner og menn med økt frakturrisiko

•Behandling av osteoporose ved vedvarende glukokortikoidbehandling Indikasjon

•Sc 20 ug daglig

•Maks behandlingstid 24 mnd Dosering

•Stimulerer til beinnydannelse

•NNT: For å forhindre 1 vertebralfraktur trenger 11 kvinner behandling i 19 mnd Virkning

•3600 kr/mnd + utstyr Pris

•Ingen

Refusjon

SERM – SELEKTIV ØSTROGEN

RECEPTOR MODULATOR

•1 tbl daglig Raloxifen (EVISTA)

•Behandling og forebygging av osteoporose hos postmenopausale kvinner Indikasjon

•Signifikant reduksjon i insidens av vertebrale frakturer men ikke i hoftefrakturer Effekt

•Økt risiko for tromboembolisme. Må seponeres ved immobilisering. Økt dødelighet pga slag. Ikke under pågående behandling for brystkreft. Forsiktighetsregler

•Venøs tromboemboli. Leversvikt. Alvorlig nyresvikt. Kontraindikasjoner

•> 10 % influensalignende symptomer og hetetokter Bivirkinger

•NOK 290/mnd Pris

•Etablert osteoporose

•Vilkår: 56 Refusjon

Osteoclast

Precursors

OPG

RANK

RANK

RANK Ligand

Osteoblasts

Differentiated

Osteoclast


OPG

Differentiated

Osteoclasts

RANK Ligand

OsteoblastsActivated Osteoclasts

RANK

RANK


DENOSUMAB

Prolia sc inj/6 mnd

Indikasjon

•Behandling av osteoporose hos postmenopausale kvinner som har økt risiko for brudd. Behandling av bentap assosiert med hormonbehandling hos menn med prostatakreft med økt risiko for brudd.

Effekt

•Reduserer signifikant risikoen for vertebrale brudd, ikke-vertebrale brudd og hoftebrudd.

•Hos menn med prostatakreft som får hormonbehandling, reduserer denosumab risikoen signifikant for vertebrale brudd.

Forsiktighetsregler

•Hypocalsemi må korrigeres før oppstart.

•Tilstrekkelig inntak av calsium er viktig.

•Kjevenekrose er registrert. Tannlegebehandling før oppstart og god tannhygiene.

Refusjon

•Behandling hos postmenopausale kvinner som har økt risiko for brudd

•Vilkår: 56,, 128,203 (Kun til pasienter fra og med 75 år)

BEHANDLING

http://www.prolia.no/helsepersonell/tjenster-

verktoy/videobibliotek.html

http://www.prolia.no/helsepersonell/tjenster-verktoy/videobibliotek.html



KOSTNADER PR 2012

Kostnad etter hoftefraktur

100 000 i løpet av første året, 200 000 påfølgende 4 år

Medikament Pris (NOK/mnd)

Calsigran forte 1000/800 100

Alendronate (1 tbl/uke) 140

Forsteo (1 inj/dg) 3600

Aclasta (1 inj/år) 270

Bonviva (1 tbl/mnd evt 1

inj/3 mnd)

300 / 350

Optinate (1 tbl/dg evt 1

tbl/uke)

270

Prolia (1 inj/6 mnd) 340

HVILKE MEDIKAMENTER ER RELEVANTE OG

EFFEKTIVE I PASIENTER MED HOFTEFRAKTUR

Vertebrale

frakturer

Hoftefrakturer Perifere

frakturer

Calsium/vit-D x x

Bisfosfonater

- Alendronat (FOSAMAX po)

x

x

x

- Etidronat (DIDRONATE po)

x

- Risedronate (OPTINATE po)

x x x

- Ibandronate (BONVIVA po/iv)

x

- Zoledronate (ACLASTA/ZOMETA iv)

x x x

Denosumab (PROLIA sc)

x x x

Teriparatide (FORSTEO sc)

x x

PTH (1-84) (PREOTACT sc)

x

HVILKE MEDIKAMENTER ER PÅ BLÅ RESEPT

Postmenopausal

etablert

osteoporose

Postmenopausal

uten brudd

Menn med

etablert

osteoporose

Bisfosfonater

- Alendronat (FOSAMAX po)

x

x

x

- Risedronate (OPTINATE po)

x

- Ibandronate (BONVIVA po/iv)

x

- Zoledronate (ACLASTA/ZOMETA

iv)

x x

Denosumab (PROLIA sc)

x (+ kun => 75 år)

Teriparatide (FORSTEO sc)

PTH (1-84) (PREOTACT sc)

SERM (EVISTA po)

x

DISKUSJON

Olga 80 år Marta 63 år Morten 46 år


TAKK FOR MEG

Documents

Osteoporose i en klinisk hverdag - Emnekurs i … i...Vertebra > 65 % trabekulært beinvev God respons på terapi Bruk alle evaluerbare vertebrae og ekskluder dem med lokal strukturell