Otite externa bacteriana difusa aguda Pacientes mais susceptíveis a infecções são nadadores, pacientes com tendência a reter água

no conduto ( devido a estenose, exostose e restos impactados), que moram em climas úmidos e com história de trauma.

Fisiopatologia: maceração da pele e/ou acúmulo de debris no CAE . patógeno ppal Pseudomonas aeruginosa (e Proteus Mirabilis ) que pode entrar com água

contaminada, ser comensal ou levada por manipulação. Interessante é que a pseudomonas não afeta outros epitélios, senão o otológico. Parece ser um fenótipo particular.

QC: desconforto inicial ou prurido que rapidamente evolui para dor. Pode ocorrer sensação de pressão e plenitude com queda de acuidade auditiva. Otoscopia: depende do grau da infecção: desconforto c/ a compressão do tragus (sinal de Vacher??), hiperemia e ausência de brilho. Ausência de cerúmen é um achado clássico. Com o progredir da infecção o CAE se torna estreito devido a edema, podendo ter o calibre de uma agulha, em casos severos. Tipicamente não há otorréia, porém alguma secreção pode estar presente, sendo espessa e podendo ocluir a luz do conduto. A superfície é extremamente dolorosa, tornando o exame difícil. Apesar da infecção ser local, pode ocorrer linfadenopatia regional. Mas a infecção é localizada e não ocorrem sintomas sistêmicos como febre e calafrios.

Tratamento: poderia ser baseado em cultura, porém na maioria das vezes presume-se a existência de Pseudomonas aeruginosa como principal patógeno. Basicamente usa-se terapia tópica e/ou antibióticos sistêmicos e CTC, pela severidade da infecção.

- não permitir a entrada de água e após a melhora, manter o ouvido seco por 6 semanas

- não manipular- analgésicos devem ser usados, e s/n, a base de codeína (Tylex). Calor local.

Lembrar do secador de cabelo- gotas otológicas, sempre com um veículo em solução ácida (ácido acético, com ou

sem corticóides e/ou solução de Burow, ou seja, acetato de alumínio à 3%), que diminuem o edema do canal, restaura o pH fisiológico e invialbiliza Pseudomonas Nos nadadores c/ recorrência, utilizar "plug" de silicone e gotas de ácido acético 2% em propilenoglicol (ou 8 gotas de vinagre em 10 ml de álcool comun).

- desvantagens dos ATB tópicos: sensibilidade cutânea ( principalmente neomicina) e seleção de cepas resistentes e fungos

- desvantagens dos CTC: prolongamento do quadro, pelo efeito antiinflamatório, permitindo crescimento dos microrganismos.

- gotas oftalmológicas são menos viscosas e podem ser utilizadas quando o CAE está muito edemaciado. Nestes casos, também pode ser inserido um filete p/ curativo de gelfoam, algodão, um pedaço de Merocel, por +/- 5 dias e saturada com gotas várias vezes ao dia. Por capilaridade, atingirá o restante do CAE. Se não há possibilidade de colocação do curativo, utiliza-se a solução de Burow para diminuir o edema até ser possível a colocação do mesmo.

- Uso de ATB sistêmicos é controverso. A maioria dos casos de otite externa por Pseudomonas responde a gotas otológicas. Considere p/ casos severos alguma quinolona (ciprofloxacina 500mg, EV ou VO, 12/12h x 10 dias) ou CEFOPERAZONA (Cefobid) , CEFTAZIDIME (Fortaz), IMIPENEM + CELASTATINA.

- Após a diminuição do edema deve ser realizada limpeza do CAE ao microscópio ou otoscópio..

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OEDA

0tite Externa Aguda Localizada ( Furunculose) geralmente é causado por Staphylococcus aureus, que gera pequenos abscessos nos

folículos pilosos, ppte na porção póstero-superior e lateral, à entrada do meato. qc: desconforto ao tocar a área acima do tragus, com uma área avermelhada e

elevada na parte lateral do cae, profunda e difusa ou superficial e pontuda, a depender do momento do exame. não há perda auditiva ou otorréia.

tratamento: se o abscesso está flutuando, pode ser realizada uma punção com agulha grossa e a seguir gotas/ cremes com atb. podem ser utilizados atb sistêmicos nos estágios iniciais, enquanto não ocorreu a drenagem. opções: cefalexina, cefalotina, ciprofloxacim, sulfa e oxacilina

Impetigo S. aureus e menos frequentemente, Streptococcus pyogenes, por manipulação com

dedos contaminados, ocorrendo na entrada do CAE , espalhando-se para a orelha externa.

Altamente contagiosa, mais frequente em crianças descuidadas, acompanhado lesões em outras partes do corpo.

QC: uma pequena bolha, que após drenar secreção amarelada, resseca e forma uma crosta.

Tratamento :- medidas de higiene (unhas curtas e lavagem das mãos)- debridamento com antisséptico seguido pela aplicação de cremes com

neomicina + bacitracina (Nebacetim), ácido fusídico (Verutex), ácido pseudomônico (Bactroban).

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Erisipela Streptococcus pyogene, envolvendo a derme e tecidos mais profundos e por isso,

acompanhados de febre e toxemia. é uma celulite estreptocócica, que pode ocorrer pela auto-inoculação ao usar

cotonete ou similar. qc: dor, edema, toxemia. a lesão é uma área avermelhada de celulite que se espalha

para face sem respeitar limites anatômicos. tratamento:

- se a lesão é extensa e há toxemia importante devemos hospitalizar.- calor local (compressas, por exemplo)- atb: peni crist (100.000ui/kg/d, ev, 4/4h x 10d), oxacilina (200mg/kg/d-

máx de 12gr/d- x 10-14d) e peni + oxa..

Pericondrite e Condrites da Orelha Ppte Pseudomonas, Strepto e Stafilo, infiltrados após laceração cirúrgica ou

traumática, quando o pericôndrio está separado da cartilagem ou se a cartilagem está exposta.

QC: na ausência de uma ferida aberta infectada, pode ocorrer um edema difuso da orelha. Pode gerar febre e calafrios.

Tratamento: - se existir um abscessso, drenar e deixar aberto para cicatrização por

segunda intenção.- se a ferida for aberta, deve ser reexplorada e debridada. Cartilagem

desvitalizada deve ser retirada até tecido são. Aplicar gaze com medicação tópica. Compressão com filme de RX por uns 15 dias e a seguir, molde em acrílico com formato da hélice por 6 meses no mínimo.

- ATB EV ou VO, que cubram anaeróbios e aeróbios, ajustados à cultura logo que possível. Avaliar necessidade de cobertura para tétano e raiva. Opções: Clinda, cefoxitina, cloranfenicol, peni crist

Otite Externa Crônica Asteosis (falta de cerumem) é comum podendo ser causa ou consequência. Outros

predisponentes: atrofia senil da epiderme, irritação crônica por manipulação ou alergia/eczema.

Isto gera condições p/ bactéria se desemvolverem, ppte comensais como o S. Epidermides.

QC: ao contrário de dor, há tipicamente prurido e irritação. O CAE tem aparência seca e de certo modo atrófica. Infecção crônica de longa data pode gerar estenose de CAE.

Tratamento:- considerar fatores como secura, atrofia, irritação crônica. Assim, evitar

limpeza através de objetos e cotonetes.- infeccões repetidas: usar soluções acidificantes, com esteróides e

antibióticos. As gotas auriculares são capazes de esterelizar a superfície do epitélio. Mas os autores já encontraram bactérias vivendo abaixo de 6 camadas de cels epiteliais. Assim, o uso deve muitas vezes ser prolongado para termos sucesso a longo prazo.

- se estenose: pode-se tentar cauterização e/ou tto cirúrgico (broqueamento do CAE e enxertia de pele, e se mesmo assim estenosar pode tentar injeção de CTC).

- para os casos de queratose obliterante, há a opção: AAS ..................0.02% Propilenoglicol.......qsp Usar 3 semanas ao deitar e a seguir, 3 meses por dias alternados.

- P/ nadadores: idem + Betamentasona 0.1% e fazer 3 meses continuamente ao deitar.

Otomicose geralmente causadas por aspergillus (ppte flavus, niger e.fumigatus que formam

esporos amarelos, pretos/marrons e cinzas). as cândidas mais frequentes são c. albicans e c. parapsilosis.

existem três tipos de otomicose: colonização não patogênica: hifas envolvem cerumem e debris da pele, ppte por

aspergillus e em cavidades mastóideas descuidadas. o tratamento é a limpeza sob otomicroscopia.

micoses profundas: raras, observadas em pacientes com aids (otomicose invasiva ) e pneumonia fúngica. o cae encontra-se preenchido por tecido de granulação que é aderente, doloroso e friável. tto: anfo

micose superficial: a mais comum. são predisponentes:- infecção crônica e uso de gotas com ctc e atb por tempo prolongado.- evidência de micose em outro local do corpo (p.ex: .candidiase muco-

cutanea).- dm- outras doenças que afetam a imunidade.- otoscopia: no caso de aspergillus, o cae fica preenchido por queratina

macerada, com pontos pretos ou amarelados. os casos de candida tem aparência mais variada: material branco com aspecto de queijo ou ausência de exsudato, mas pele hiperemiada e edemaciada.

- tto: eliminar fatores predisponentes e tratar outros sítios (se existirem) para evitar a reinfecção, limpeza do cae e aplicação de antifúngicos (nistatina, cetoconazol, tolnaftato, miconazol) que podem ser suplementados por vo x 2 semanas (não esquecer que ao se usar cetoconazol vo, avaliar a função hepática e não associar com antihistaminico).

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Otite Externa Maligna OEM refere-se a infecção progressiva e necrótica por Pseudomonas, ocorrendo em

pacientes marasmáticos, idosos, imunocomprometidos e ppte nos diabéticos insulino-dependentes.

Lembrar do Aspergillus fumigatus nos HIV Inicia-se como uma otite externa difusa por Pseudomonas, e devido a "defeito" na

defesa imune ou uma microangiopatia a infecção não permanece confinada à pele do CAE. Ela se estende pelo CAE até invadir a mastóide, nervo facial e base do crânio. Se o controle não for obtido, a OEM pode ser fatal.

Não foi notado aumento da incidência após a AIDS, sugerindo que a “doença microvascular” presente no DM desempenha um papel preponderante sobre a imunodeficiência.

QC: otalgia intensa e pior à noite, CAE c/ hiperemia, material purulento, edema e tecido de granulação no assoalho (que ocorre na junção do osso com o canal cartilaginoso e é resultado de osteíte no osso timpânico). A MT e a orelha média geral/e não estão envolvidos. À TC: material ao redor do osso com osteíte. O envolvimento de pares cranianos na apresentação parece ser um sinal prognóstico levando uma mortalidade de pelo menos 50%.

Diagnóstico: clínico, auxiliado por mapeamento ósseo (há aumento de captação no osso timpânico e base de crânio). Porém, um mapeamento negativo não exclue OEM O mapeamento com Tc permanece mais tempo; o mapeamento com galio é melhor para seguimento. Lembrar que no HMG: infecção por pseudomonas cursa com leucopenia e uma anaeosinofilia. A TC (Figura AO LADO) mostrou lesão hiperdensa obliterando o MAE, erosão de suas paredes e do rochedo e mastoidopatia inflamatória. O diagnóstico diferencial não descartava lesão neoplásica, porém descartada pela RM.

Faz diferencial com osteíte necrotizante benigna (a seguir), neoplasia maligna do MAE e colesteatoma4

Embora inespecífico, o VHS é um parâmetro para evolução da OEM2,3.

Tto: - controle do diabetes ou outro- gentamicina tópica e ácido acético.- debridamento local: curetagem do osso timpânico pode ser adequado em

OEM inicial. Ainda: mastoidectomia e ressecção da base do crânio se forem atingidos o facial ou outros pares. O achado cirúrgico é tecido de granulação e flegmão não ocorrendo formação de abscessos. Oxigênio hiperbárico é útil na redução da anaerobiose local.

- ATB: CIPRO (mínimo de 2 semanas internado + 8 semanas em casa, até normalização do VHS), associação: AMICA + CARBENICILINA. A ciprofloxacina VO ou a ceftazidima e cefoperazona, EV, associados à ciprofloxacina VO, são as drogas de escolha

- O primeiro sinal de resposta é a diminuição da dor, e outro sinal de melhora é o controle do DM. O tto é até que a infecção tenha resolvido, o que pode levar até 6 semanas EV. Ganha alta com ciprofloxacina e gotas.

Nota-se que o esporão de Chaussé, o epitímpano e a articulação incudo-maleolar se encontram íntegras. A mastoidopatia é um processo inflamatório reacional. A TC (Figura 1) mostrou lesão hiperdensa obliterando o MAE, erosão de suas paredes e do rochedo e mastoidopatia inflamatória. O diagnóstico diferencial não descartava lesão neoplásica, porém descartada pela RM. Curva glicêmica, hemograma e VHS: normaisA RM pôde excluir neoplasia maligna ou colesteatoma. A evolução da doença e os achados por imagem, indubitavelmente, encerram o diagnóstico de OEM num paciente sem os fatores predisponentes.

Otite Externa Necrotizante Benigna Também conhecida por osteíte necrosante, foi inicialmente descrita por Goufas,

em 1954. é uma doença incomum, caracterizada pelo aparecimento de uma ulceração na

pele do meato acústico externo, que se aprofunda através de lise óssea, chegando a formar um seqüestro no osso timpânico.

É muitas vezes confundida com a otite externa maligna, com neoplasias ou com o colesteatoma do meato e descrita como uma característica peculiar destas doenças, não se dando conta, os autores, de que se trata de uma afecção própria.

Nos relatos da literatura, não encontramos referência quanto à predominância em relação a sexo, idade ou raça, embora tenham sido descritos mais pacientes do sexo masculino, com idade superior a 50 anos.

Esses pacientes não eram diabéticos, nem tinham qualquer doença otológica pregressa Apresentavam história de otorréia, que variava de um a seis meses, estando ou não associada a prurido, otalgia e perda auditiva.

Tem semelhança clínica com a osteoradionecrose, mas os pacientes negam em suas histórias radioterapia local.

Usualmente, manifesta-se por uma otorréia crônica não dolorosa, com ulceração do assoalho do meato acústico externo, circundada por áreas de necrose óssea.

Sua etiologia ainda é desconhecida, sendo provavelmente multifatorial, relacionada a anormalidades vasculares ou ao trauma repetido do meato acústico externo. Parece ter relação com anormalidades vasculares dessa região; provavelmente devido a alterações congênitas do osso timpânico.

Cremos, todavia, que algum fator desencadeante, como o trauma, libere na região citocinas osteolíticas que desenvolvem o quadro necrótico.

Seu tratamento é clínico, mas eventualmente pode ser cirúrgico.

APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO A. S. M., com 84 anos de idade, de cor branca, referiu quadro de eliminação de

secreção purulenta pelo meato acústico externo esquerdo, indolor, há quatro meses, sem quaisquer outras queixas otorrinolaringológicas.

Não relatou história de diabetes mellitus, ou de radioterapia prévia ou ainda qualquer passado de doença otológica.

Ao exame otorrinolaringológico, apresentou-se sem paralisia facial, hiperemia ou dor à palpação retroauricular.

No meato acústico externo, notamos erosão de mais ou menos 1 cm, na região póstero-superior, que se comunicava com a cavidade da mastóide; cuja mucosa apresentava-se com aspecto normal (seta)

Não havia tecido de granulação no meato, migração ou retenção de pele ou seqüestro ósseo. A membrana timpânica tinha características anatômicas normais.

Na tentativa diagnóstica, foram realizados alguns exames complementares que mostraram glicemia de 88 mg%, cintilografia óssea (Gálio 67) com discreta captação e ausência de crescimento de microorganismos patógenos à cultura da secreção do meato acústico externo.

A biópsia da borda da erosão revelou processo inflamatório crônico inespecífico (PICI) e a tomografia computadorizada de ossos temporais mostrou uma comunicação do meato acústico externo com a cavidade da mastóide que se apresentava bem arejada (abaixo).

Sua otorréia cessou com tratamento local, mas a, descontinuidade do meato persistiu, tendo o paciente retornado à sua cidade natal sem queixas

.Otite Externa Necrotizante Benigna

DISCUSSÃO Sua lesão parecia-nos mais semelhante à provocada por radioterapia

(osteoradionecrose) mas o paciente negava este fato. Outra possibilidade seria a otite externa necrosante maligna, mas o paciente não ser diabético, a cintilografia com Gálio 67 foi de discreta captação e não se observou o crescimento de Pseudomonas aeruginoso ou de Stafilococcus aureus, os agentes mais comuns nessa doença. Sua biópsia foi negativa para qualquer neoplasia e não havia migração de pele para a mastóide, quer macroscopicamente, quer histologicamente.

As descrições na literatura, normalmente, apresentam casos com necrose no osso timpânico; porém, nosso paciente a apresentava na região do meato correspondente ao processo mastoídeo.

Face a isso, levantamos a hipótese de otite externa necrosante benigna. não há um consenso acerca de um tratamento que possa ser considerado o mais

adequado. Eventualmente, o uso de gotas auriculares. Recentemente, foi proposto um tratamento cirúrgico que consistiria em remover-

se o osso necrosado por meio de curetagem ou pelo uso de brocas, com a colocação de fáscia do músculo temporal sobre o meato acústico externo, para promover a reepitelização dessa região.

O diagnóstico diferencial: otite externa necrosante maligna neoplasia maligna do meato acústico externo osteo-radionecrose do osso temporal colesteatoma do meato acústico externo.

Alguns autores afirmaram que a importância de se fazer o diagnóstico preciso dessa doença residiria no fato de diferenciá-la da otite externa necrosante maligna, cujo tratamento é totalmente distinto

COMENTÁRIOS FINAIS A otite externa necrosante benigna, também conhecida como osteíte necrosante

benigna do meato acústico externo, é uma doença rara descrita, que acomete principalmente o osso timpânico

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apud Wormald, 1994, modificado

Infecções herpéticas ppte Herpes zoster (reativação da infecção do vírus da varicela, que estava latente

nas raízes nervosas). O fator de reativação nem sempre é conhecido. São relacionados: estresse e

diminuição da função imune. QC: bolhas iniciam-se como pápulas vermelhas que se vesiculam e então formam

crostas. Ficam agrupadas, confinadas a dermátomos específicos, mais encontradas na concha e na parte superior do conduto, por vezes podendo envolver a parte inferior da orelha e o lóbulo e a parte adjacente do pescoço.

A síndrome de Ramsay Hunt ( Herpes zoster otico ) se apresenta com as lesões de pele + perda auditiva/ vertigem + paralisia facial.

Tto: - debridamento das lesões, evitando infecções secundárias- antivirais (Aciclovir): 800mg (400 se cça) VO 6/6h 10 dias. Hidratar bem.- prednisona oral: recomendada para reduzir a incidência de neuralgia pós

herpética. Usar 1mg/kg/dia (máx de 60), por 2 semanas, diminuindo após 1 semana.

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Miringite bolhosa agente desconhecido (vírus? Micoplasma pneumoniae?), associado à virose

respiratória alta. Por isso, mais comum no inverno. Envolve a MT e o canal adjacente, podendo gerar perfuração da MT. QC: dor intensa. Há vesículas avermelhadas na superfície da MT, que convergem

para formar bolhas, preenchidas por líquido amarelo. Pode ocorrer formação de secreção na orelha média e perda NS reversível.

Tto: tópico, analgésicos e antibióticos (eritromicina). Abertura de bolha com faca de paracentese pode aliviar a dor em alguns casos.

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Miringite granular etiologiadesconhecida. Infecciosa? Traumática? Há granulação discreta ou exuberante sobre a MT e fundo do CAE. QC: desconforto e hipoacusia, que podem ser acompanhados otorréia recorrente

discreta. Tto:

- Remoção de áreas de granulação por curetagem ou cauterização com nitrato de prata.

- Lesões mais extensas são piores e apesar de medidas agressivas com ATB tópicos, CTC, persistem sem mudança. Outros progridem com inflamação e obliteração do CAE, formando fundo falso após epitelização.

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