Plan de atención de enfermería I

Alumno: Carlos A. Miras Sampedro Practicum II

Centro: Hospital Alto Guadalquivir

FCD, varón de 69 años de edad, ingresa por el servicio de Urgencias por hematuria y retención urinaria aguda acompañado por su mujer, MFG, quien a su vez es la cuidadora principal. Paciente frágil por ser mayor de 65 años, convivir solo con su mujer, también mayor de 65 años, ser paciente pluripatológico y tener prescritos más de 5 medicamentos. Constantes: TA: 140/70 mmHg Tª: 36,8 ºC FC: 74 FR: 15 SatO2: 97% Antecedentes:

• Hipertensión arterial. • Diabetes Mellitus tipo 2 conocida desde los 58 años. No retinopatía. • Nefropatía (Microalbuminuria). • Hipercolesterolemia. • Cardiopatía isquémico-hipertensiva. • Revascularización quirúrgica (mamaria a DA) (1998). • Revascularización percutánea (2003 y 2004): stent Taxus en DA y Cx. • VI con disfunción leve e hipoquinesia anteroapical. • Ulcus péptico duodenal hace más de 20 años • Dermatitis seborreica

Intervenciones:

• Hipertrofia benigna de próstata por vía transuretral • Cataratas de ambos ojos intervenidos. • Glaucoma. • Herniorrafias inguinales y umbilical. • Apendicectomía. • Exfumador (1998). Consumo acumulado de unos 80 paquetes/año • Ex-bebedor excesivo (1998)

Actualmente recibe el siguiente tratamiento farmacológico:

• Insulina Glargina Solostar 26-0-0; • Sitagliptina 50/Metformina 850 mg: 1-0-1; • Delapril/manidipino 30/10: 0-0-1; • Rosuvastatina 10 mg: 0-1-0; • AAS 150 mg 0-1-0; • Omeprazol 40 mg 1-0-0; • Parche de NTG (Cordiplast) 10 mg: un parche al día; • Carvedilol 6.25 mg: 1-1-1; • Tamsulosina 400 mg: 0-0-1; • Lantanoprost 50/2.5 mL: 1 gota cada 12 horas; • CFN a demanda

Valoración enfermera al ingreso: 1. Respiración: FCD respira sin dificultad. Es ex-fumador desde el año 1998 (1-2 paquetes al día durante más de 30 años). 2. Nutrición: Afirma ingerir de 2 a 3 litros diarios de agua “para bajar el azúcar”. No tiene problemas de masticación a pesar de que le falten la mayoría de las piezas dentarias. No realiza 5 comidas al día, solo 2-3. Además, no conoce la dieta correcta para su patología (DMII). No mastica; corta la comida en trozos muy pequeños y se los traga enteros. No tiene mucho apetito. No presenta alteraciones en la dieta. No toma alcohol, ya que afirma que era un gran bebedor, pero que lo dejó cuando lo intervinieron del corazón (1998). No toma ningún suplemento. 3. Eliminación: En el momento del ingreso el paciente presenta anuria, aunque afirma haber presentado disuria y hematuria en el domicilio. Se intenta sondar sin éxito. El equipo de urología decide colocación de talla vesical suprapúbica (calibre = 14). No tiene problemas digestivos. Su patrón de defecación es todos los días por la mañana (heces tipo 3 en la Escala de Bristol). 4. Movilidad / Postura adecuada: No necesita ayuda para las AVD (Barthel = 65 (Leve) y Norton = 19). Suele salir a caminar 1’5-2 horas cada día por la mañana temprano con ayuda de muletas o bastón “para azuzar a los perros”, ya que les tiene cierto miedo. 5. Reposo / Sueño: Duerme 7 horas por la noche y 1 hora de siesta por la tarde. Afirma tener un sueño reparador y sentirse descansado. No necesita ninguna ayuda para dormir. 6. Vestirse y elegir ropa: Presenta un aspecto limpio. Usa ropa cómoda y adecuada que él mismo elige. Utiliza zapatos cerrados sin cordones. 7. Mantener la temperatura corporal: Temperatura = 36,8 ºC. En el hogar tiene calefacción y AA. También tiene agua caliente. Asegura que nunca ha tenido fiebre.

8. Higiene y cuidados de la piel: Buena coloración de mucosas, piel y uñas. No presenta edemas, varices, eritemas, lesiones, ni UPP. Higiene bucal deficiente. Se ducha cada 2 días sin necesidad de ayuda y se asea todas las mañanas. En su casa tiene un plato-ducha con asa y alfombrilla antideslizante. 9. Seguridad: El mes pasado se cayó en la calle al intentar subirse a la acera. Desde entonces le duele la pierna izquierda (6 en la escala EVA). Refiere sentir el dolor desde la cadera hasta la rodilla. Consciente y orientado. No tiene alergias medicamentosas conocidas. Sigue el tratamiento prescrito y sabe para qué es cada uno de los medicamentos. Afirma no conocer los cuidados relacionados con la talla vesical suprapúbica. 10. Comunicación: Utiliza gafas. Presbiacusia leve. Convive con su mujer María en el domicilio, siendo ésta su cuidadora principal. Asegura que conoce a mucha gente en Andújar y que tiene muchos amigos, con los que se relaciona a menudo. 11. Creencias y valores: Puede vivir según sus creencias y valores. 12. Realización personal: Está jubilado, pero afirma sentirse realizado, ya que siempre está haciendo cosas y que “está rodeado de gente que le quiere”. 13. Ocio: Tiene sus necesidades de ocio cubiertas. 14. Aprender / Descubrir: Sabe qué enfermedades padece (lleva consigo una lista con las intervenciones a las que se ha sometido) y conoce medidas para mejorar su salud y los recursos de su entorno, ya que considera que antes no se preocupaba nada de su salud, pero que desde que le operaron del corazón, cambió por completo su perspectiva en relación con este aspecto. Sin embargo, tiene ciertas dudas respecto al cuidado de la talla suprapúbica cuando esté en su domicilio. Sabe cómo realizar cuidados de una sonda vesical, ya que hace tiempo tuvo una, pero el hecho de que ésta sea una herida, “le da reparo” y quisiera obtener más información.

Diagnósticos de enfermería: 00004 Riesgo de infección R/C talla vesical suprapúbica Definición: Riesgo de ser invadido por organismos patógenos

• Objetivos: o 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas: Indemnidad

estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

§ 110108 Textura: 5 (No comprometido): Mantener en 5 mientras tenga talla suprapúbica.

§ 110113 Piel intacta: 5 (No comprometido): Mantener en 5 mientras tenga talla suprapúbica.

o 1807 Conocimiento: control de la infección: Grado de la comprensión transmitida sobre la prevención y el control de la infección.

§ 180702 FCD describe los factores que contribuyen a la transmisión: 1 (Ninguno): Aumentar a 5 en 2 días.

§ 180704 FCD describe los signos y síntomas de infección: 2 (Escaso): Aumentar a 5 en 2 días.

• Intervenciones:

o 6540 Control de infecciones: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

§ Actividades: § 1. Instruir a FCD acerca de la importancia de lavarse las

manos antes y después del cuidado de la talla vesical suprapúbica.

§ 2. Instruir a FCD acerca del correcto lavado de manos. § 3. Asegurar una técnica adecuada para el cuidado de la

talla suprapúbica. § 4. Usar guantes para realizar los cuidados de la talla

suprapúbica. § 5. Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.

o 6550 Protección contra las infecciones: Prevención y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo.

§ Actividades: § 1. Inspeccionar el estado de la talla suprapúbica cada 24

horas. § 2. Limpiar la zona de la incisión con suero y povidona

yodada y cubrir con gasas estériles y apósito. § 3. Informar a FCD acerca de los signos y síntomas de la

infección y cuándo debe ponerse en contacto con su enfermero/a de familia.

§ 4. Enseñar a FCD sobre cómo evitar posibles infecciones.

00132 Dolor agudo R/C caída previa M/P verbalización del paciente Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses.

• Objetivos: o 1605 Control del dolor: Acciones personales para controlar el dolor.

§ 160504 FCD utiliza medidas de alivio no analgésicas: 1 (Nunca demostrado): Elevar a 4 en 2 días.

§ 160511 FCD refiere dolor controlado: 2 (Raramente demostrado): Elevar a 5 en 5 días.

o 2102 Nivel de dolor: Intensidad del dolor referido o manifestado. § 210201 Dolor referido: 2 (Sustancial): Elevar a 5 en 5 días. § 210206 Expresiones faciales de dolor: 2 (Sustancial): Elevar a 5

en 5 días.

• Intervenciones: o 1400 Manejo del dolor: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel

de tolerancia que sea aceptable para el paciente. § Actividades:

§ 1. Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

§ 2. Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

§ 3. Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.

§ 4. Explorar el conocimiento y las creencias del paciente sobre el dolor.

§ 5. Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.

§ 6. Explorar el uso actual del paciente de métodos farmacológicos de alivio del dolor.

§ 7. Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (relajación y masajes) antes, después y, si fuera posible, durante las actividades dolorosas; antes de que se produzca el dolor o de que aumente, y junto con las otras medidas de alivio d el dolor.

o 2210 Administración de analgésicos: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

§ Actividades: § 1. Comprobar historial de alergias y órdenes médicas

sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.

§ 2. Evaluar la capacidad del paciente para participar en la selección del analgésico, vía y dosis, e implicarle en el proceso.

§ 3. Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.

§ 4. Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.

§ 5. Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.

§ 6. Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.

Además de estos dos diagnósticos habría que valorar los diagnósticos Riesgo de caídas, Riesgo de atragantamiento y Déficit de conocimientos.

Informe de continuidad de cuidados: RESUMEN DE LA VALORACIÓN INICIAL / SITUACIÓN PREVIA Paciente de 69 años de edad que ingresa por hematuria y retención urinaria aguda. Resulta imposible realizar sondaje vesical, por lo que se opta por talla vesical suprapúbica (calibre = 14). Se considera paciente frágil, ya que tiene 69 años, vive solo con su mujer y es paciente pluripatológico, aunque conoce y administra correctamente el tratamiento domiciliario. Ex-fumador y ex-bebedor desde el año 1998. No hace 5 comidas al día. No conoce la dieta correcta para su patología. Hábito de eliminación fecal y urinaria normal. Utiliza dos muletas/bastones para caminar normalmente. El mes pasado se cayó en la calle al intentar subir a la acera. Patrón del sueño no alterado. Buena higiene. Alergias medicamentosas: no conocidas. Déficit visual: utiliza gafas y ha sido intervenido de cataratas de ambos ojos. Cuidadora principal: su mujer, MFG, de 70 años de edad. Desearía tener más información (necesita reforzar los conocimientos sobre dieta para diabetes y talla suprapúbica). PROBLEMAS MÁS SIGNIFICATIVOS Y CUIDADOS FACILITADOS 1. 00004 Riesgo de infección R/C talla vesical suprapúbica 2. 00132 Dolor agudo R/C caída previa M/P verbalización del paciente Además de estos dos diagnósticos habría que valorar los diagnósticos Riesgo de caídas, Riesgo de atragantamiento y Déficit de conocimientos. PROBLEMAS SUJETOS A REEVALUACIÓN, CUIDADOS RECOMENDADOS Y EDUCACIÓN PARA LA SALUD: Tanto él como su mujer han realizado cuidados de talla suprapúbica antes del alta con supervisión del personal de enfermería. Se recomienda seguir supervisando

conocimientos y realización de cuidados en el domicilio. En el centro hospitalario, realizamos cura cada 24 horas con suero fisiológico y povidona yodada. Recomendamos cura de talla vesical suprapúbica cada 48 horas y cambio de apósito y gasa siempre que estén sucios. Dolor al alta en la escala EVA: 1. Al alta tanto FCD como MFG han demostrado haber adquirido conocimientos para prevenir infecciones. Sin embargo, se recomienda vigilar signos de retención urinaria, sangrado o infección urinaria durante el tiempo que la enfermera de enlace estime oportuno. Otros datos: Si dolor intenso, sangrado o fiebre, acudirá al servicio de Urgencias. Unidad receptora: Andújar A Cuidadora principal Su mujer, MFG.