PALUDISME PENDANTLAGROSSESSEEN FRIQUE … · Paludisme gestationnel en zone d’endémie stable Conséquences du paludisme gestationnel •Anémie maternelle •Petit poids à la

PALUDISME PENDANT LA GROSSESSE EN AFRIQUE

SUBSAHARIENNE : INFLUENCE DU CALENDRIER D’ADMINISTRATION

DU TRAITEMENT PRÉVENTIF INTERMITTENT

BICH-TRAM HUYNH, MD PHDACADÉMIE NATIONALE DE PHARMACIE, 4 DÉCEMBRE 2014

Paludisme gestationnel en zone d’endémie stable

Conséquences du paludisme gestationnel

• Anémie maternelle

• Petit poids à la naissance (<2 500g)

• 200 000 décès/an attribuable

22

Recommandations OMS

• Moustiquaire imprégnée d’insecticide

• Traitement adéquat des cas de paludisme

• Traitement préventif intermittent pendant la grossesse

(TPI)

• Deux doses curatives de Sulfadoxine/Pyriméthamine (SP)

• A partir du 2e trimestre de grossesse

• Intervalle d’un mois minimum entre les deux doses

Traitement préventif intermittent pendant la grossesse

33

SP à un mois d’intervalle minimum

1er trimestre

Accouchement

2nd trimestre 3ème trimestre

•Conséquences des infections palustres aux différentes périodes

de la grossesse

•Plus particulièrement, infections palustres du début de la

grossesse?

Problématique

44

•Pas de protection conférée par le TPI/SP lors du 1er trimestre

•Multiples schémas d’administration des 2 doses de SP

•Moments-clés pour délivrer les deux doses?

Etude STOPPAM (2008-2011) •Conséquences moment de l’infection•Optimisation du TPI

55

• Zone rurale

• Transmission du paludisme stable et intense avec 2 pics durant la

saison des pluies

D’après Charlotte Pierrat, UMR 216

Consultations prénatales (CPN) : examen clinique, prélèvement sang,

Méthodologie

Urgence

INC CNP1 CNP2 CNP3 CNP4 CNP5 Accouchement

• < 24 SA

• Résidant < 10 km

• Accouchement au dispensaire

66

•Consultations prénatales (CPN) : examen clinique, prélèvement sang,

test diagnostic rapide (TDR), frottis/goutte épaisse

•4 échographies

•Urgences: frottis/goutte épaisse, TDR systématique

•Analyse multivariée par régression logistique et linéaire

• Imputation multiple basée sur l’algorithme de Gibbs

1037 femmes incluses

982 femmes suivies

• 17 femmes non enceintes

• 38 refus secondaires

Diagramme de flux

77

≥3 CPN: 863 femmes

≥5 CPN : 538 femmes

• 818 nouveau-nés vivants

• 18 jumeaux vivants

• 4 décès maternels

• 33 fausse-couches

• 32 mort-nés

• 1 avortement pour

malformation

• 15 déménagements

• 61 perdus de vue

Caractéristiques générales des femmes de la cohorte

Caractéristiques Moyenne (DS) ou N (%) n=982

Age (années) 26.4 (6.2)

Age gestationnel à l’inclusion (semaines) 17.2 (4.7)

Gestité

1 179 (18.2%)

2 219 (22.3%)

88

2 219 (22.3%)

>2 584 (59.5%)

Utilisation de la MII à l’inclusion 258 (26.2%)

Education

Aucune 550 (56.0%)

Primaire 290 (29.5%)

Secondai re 142 (14.5%)

Statut VIH (862 femmes dépistées)

Négative 846 (98.1%)

Pos i tive 16 (1.9%)

Infection palustre

Différence de

poids moyen

après MICE (g)

IC 95% p Différence de

poids moyen (g) IC 95% p

0-4 mois de grossesse

Négatif (n=425) - -

Positif (n=133) -171.4 [-188.5, -154.3] <0.001* -98.5 [-188.5, -8.5] 0.03*

Analyse univariée # Analyse multivariée après MICE§ #

Influence du calendrier de l’infection palustre sur le poids à la naissance

99

Positif (n=133) -171.4 [-188.5, -154.3] <0.001* -98.5 [-188.5, -8.5] 0.03*



Positif (n=126) -23.9 [-43.4, -4.3] 0.02* 35.4 [-41.7,112.5] 0.37

>6 mois de grossesse


Positif (n=400) -136 [-150.4,-121.6] <0.001* -21.9 [-82.2, 38.5] 0.48

# La classe de référence est l’absence d’infection palustre

§ Ajusté sur la parité, le sexe du nouveau-né, saison de transmission , IMC maternel, éducation, durée de la grossesse, nombre de

prise de SP, nombre de consultations, usage de la MII

*p<0.05 Huynh et al , AJTMH 2011

Infection palustre OR IC 95% p ORa IC 95% p


Négatif (n=425) 1 1

Positif (n=133) 1.7 [1.1, 2.6] <0.01* 1.6 [1.05, 2.5] 0.03*

Analyse univariée # Analyse multivariée après MICE § #

Influence du calendrier de l’infection palustre sur l’anémie maternelle

1010



Positif (n=126) 1.4 [0.9, 2.1] 0.15 1.1 [0.7, 1.7] 0.62

>6 mois de grossesse


Positif (n=400) 1.9 [1.4,2.7] <0.001* 1.7 [1.3, 2.4] 0.001*

# La classe de référence est l’absence d’infection palustre

§ Ajusté sur la parité, le sexe du nouveau-né, saison de transmission, IMC maternel, éducation, durée de la grossesse,

nombre de prise de SP, nombre de consultations, usage de la MII

*p<0.05 Huynh et al , AJTMH 2011

•Analyse conjointe des données de deux études

1. Etude STOPPAM

2. Essai clinique de Ouidah (2005-2008)

•TPI par SP ou méfloquine

Méthodologie•Conséquences moment de l’infection

•Optimisation du TPI

1111

•Analyse multivariée par régression logistique et linéaire

Comparaison des caractéristiques des femmes de l’essai clinique de Ouidah et de STOPPAM (1/2)

Essai Ouidah STOPPAM p

Sexe du nouveau-né n (%)

Garçon 349 (50.9) 387 (51.5)

Fille 336 (49.1) 365 (48.5) 0.85

Petit poids à la naissance n (%)

Non 628 (91.4) 672 (89.4)

Oui 59 (8.6) 80 (10.6) 0.19

Poids moyen à la naissance (g) 3037.1

(DS=429.6; [1350-4434])

3008.23

(DS=474.1; [1250-4850]) 0.23

1212

(DS=429.6; [1350-4434]) (DS=474.1; [1250-4850])

Infection placentaire n (%)

Non 583 (95.9) 579 (88.7)

Oui 25 (4.1) 74 (11.3) <0.001

Prise de la 1ère dose de SP, jours (DS) 159.6 (23.3) 144.7 (21.5) <0.001

Répartition de la 1ère dose de SP n (%)

6-7 mois de grossesse 287 (41.8) 120 (15.9) <0.001

5 mois de grossesse 277 (40.3) 357 (47.5)

4 mois de grossesse 123 (17.9) 275 (36.6)

Intervalle de temps entre les doses de SP (DS) 60.3 (23.1) 35.4 (9.9) <0.001

Influence du calendrier d’administration du TPI sur le petit poids de naissance

ORa* IC 95% p

1ère dose de SP

6-7 mois de grossesse 1

5 mois de grossesse 0.8 [0.5, 1.3] 0.46

4 mois de grossesse 0.5 [0.3, 0.9] 0.01

1313

*Autres facteurs de risque associés: parité, indice de masse corporelle à l’inclusion,

durée de la grossesse et saison de transmission

Intervalle de temps entre les 2 doses de SP

≤31 jours 1

32-37 jours 0.9 [0.5, 1.5] 0.65

38-61 jours 0.7 [0.4, 1.3] 0.3

>62 jours 1.0 [0.6, 1.9] 0.8

Huynh et al , PLOS ONE 2012

Conclusions et perspectives (1/3)

•Début (4 premiers mois de la grossesse) et fin de la grossesse

sont des périodes cruciales pour la santé materno-fœtale

•Optimisation du TPI actuellement recommandé en délivrant

1414

précocement la 1ère dose


•Stratégies futures pour prévenir le paludisme gestationnel

•Optimisation du TPI

•Administration précoce de la 1ère prise

1515

•en 3 doses (recommandation OMS Décembre 2012)

•Face à la résistance à la SP

•Autre molécule que SP

•Molécule administrable dès le 1er trimestre


•Alternatives au TPI

•Dépistage intermittent et traitement

•Vaccin anti-paludisme associé à la grossesse

•Rôle majeur d’une approche de lutte intégrée+++

1616

•Rôle majeur d’une approche de lutte intégrée+++

•Traitement adéquat des cas

•Lutte anti-vectorielle

•Moustiquaire imprégnée d’insecticide

•Pulvérisation intra-domiciliaire

•Aux femmes et aux nouveau-nés de Comé

•A Michel Cot

•A Philippe Deloron, Nadine Fievet et Achille Massougbodji

•A l’équipe d’enquêteurs sur le terrain

Remerciements

1717

•A toutes les personnes impliquées dans l’étude STOPPAM (sages-

femmes, infirmiers, aide-soignants des différents centres, le

laboratoire de Cotonou, lecteurs de lames...)

•A toute l’équipe de l’UMR 216

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