Pancretitele acute severe - strategie diagnostica si terapeutica01.09.2006, 01:00Afisari 4,837Articol din Revista Societatii Romane de Chirurgie (Chirurgia, 100 (6): 551-555)Autori: I. Georgescu, R. Nemes, D. Crtu, V. Surlin, D. Mrgritescu, Daniela Dumitrescu, Luminita Chiutu, M. Ciurea, E. GeorgescuIntroducerePoate c nici una dintre afectiunile abdominale acute nu a trecut prin attea incertitudini, controverse, cutri si atitudini extreme, generate de gravitatea deosebit a bolii, frecventa mare a complicatiilor evolutive si mult timp de absenta unor rezultate notabile. Numeroase congrese internationale de consens (Marsilia 1963 si 1984, Cambridge 1983, Atlanta 1992) au fcut posibil elaborarea unor ghiduri internationale de diagnostic si tratament (UK Guidelines 1998 si IAP Gudelines 2002), care au statuat o strategie diagnostic, astzi bine codificat, si au marcat o schimbare total de atitudine terapeutic n favoarea unei terapii conservatoare agresive si a unor indicatii chirurgicale parcimonioase, foarte restricive n faza acut (primele 12 zile).Material si Metod94 pancreatite acute severe (56,9%) selectionate din 165 pancreatite acute (33 cazuri n medie/an) internate si tratate n clinic n ultimii 5 ani (2000-2005) au fost analizate din punct de vedere etiologic, diagnostic si terapeutic.Studiul etiopatogenic a relevat predominanta net a sexului masculin (84%), cu incidenta maxim ntre 30-50 ani. Pancreatitele acute (PA) etanolice au reprezentat principala form etiologic (42 cazuri), urmate n ordine de PA de etiologie biliar, idiopatice, traumatice, metabolice, medicamentoase, post-ERCP si postoperatorii (tabel 1).Diagnosticul de PA sever a fost stabilit pe baza urmtoarelor criterii: Scorurile bioclinice Ranson si APACHE II (tabel 2). Prezenta insuficientelor de organe si sisteme (tabel 3). Tomografia computerizat spiral cu contrastant si scorul Balthazar (tabel 4) efectuat la 85 cazuri (90,4%). Prezenta complicatiilor evolutive locale: infectia focarelor de necroz, pseudochist, abces, (tabel 5).Tabelul 1. Etiologia pancreatitelor acute severe

Etiologia PA severeNr. Cazuri%Literatur (Yakshe)

Biliar2122,338%

Alcoolic4244,635%

Idiopatic1414,510-25%

Traumatic77,441,5%

Metabolic44,252%

Medicamentoas22,121,5%

ERCP22,124%

Postoperatorie22,121%

Tabelul 2. Scoruri bioclinice

Scoruri biocliniceNr. Cazuri%

Ranson la internare > 35457.4

Ranson la 48 ore > 35861.7

APACHE II > 85558.5

Tabelul 3. Insuficiente viscerale

Insuficiente visceraleNr. Cazuri%

Respiratorie99.5

Cardio-vascular3436.1

Renal1010.6

Hepatic1111.7

Hematologic1313.8

Digestiv77.4

Neurologic55.3

MSOF77.4

Au mai folosit de rutin urmtoarele investigatii paraclinice: radiografia abdominal simpl, radiografia toraco-pleuro-pulmonar, electorcardiograma si toate testele incluse n sindromul biologic al pancreatitei acute, sau impuse de prezenta disfunctiilor viscerale majore.Ecografia a fost folosit n 54 cazuri (57,4%), ca investigatie imagistic initial, n special pentru depistarea litiazei biliare.Tratamentul medical conservator - terpia de prim intentie a fazei acute (primele 12 zile) a fost efectuat n toate cazurile, dup o schem terapeutic standard, foarte apropiat de cea reacomandat de ghidurile de diagnostic si tatament. Tienamul a fost antibioticul folosit de noi de principiu.Sub tratament medical conservator s-a obtinut remisiunea complet n 35 cazuri (37,2%), urmrite n dinamic (clinic, biologic si CT) la 1, 3 si 6 luni.49 bolnavi (52,1%) au fost operati, indicatiile si tipul interventiilor chirurgicale fiind diferite n functie de momentul operator (chirurgie precoce sau chirurgie tardiv), etiologia pancreatitei, prezenta complicatiilor evolutive locale, vrsta si starea general a bolnavilor.Chirurgia precoce (primele 12 zile) a fost practicat la 20 bolnavi (40,8%), n urmtoarele circumstante (tabel 6):- colecistopancreatita acut sever cu angiocolit (16 cazuri=32,6%), interventia chirurgical fiind impus de prezenta sepsisului biliar sever si/sau a insuficientelor viscerale (IRA). Operatia a vizat n primul rnd decompresiunea sistemului canalar bilio-pancreatic (colecistostmie 3 cazuri si colecistectomie + coledocolitotomie + drenaj Kehr 9 cazuri), urmat de drenajul larg al lojii pancreatice n toate cazurile. n 4 cazuri interventia s-a limitat la colecistectomie simpl, abordul cii biliare nefiind posibil datorit procesului intens de pediculit, n schimb, necroza infectat a impus reinterventia la 14 zile dup operatia primar, cnd s-a practicat necrozectomie + drenaj larg + cu irigatie/aspiratie;- 4 laparotomii exploratorii la bolnavi cu tablou clinic de abdomen acut de etiologie incert, cu stare general grav si lips de rspuns la terpia conservatoare, operatia reducndu-se la drenajul multiplu al lojii pancreatice si al cavittii peritoneale;- n 3 cazuri, decompresiunea cii biliare a fost realizat prin ERCP + papilosfincterotomie, urmat de colecistesctomie laparoscopic la 14 zile.Tabelul 4. Scorul Balthazar

StadiuNr. cazuri%

C3945.8

D2630.5

E2023.7

Tabelul 5. Complicatii evolutive locale

Complicatii localeNr. Cazuri%

Pseudochist2223.4

Abces33.1

Necroz infectat2223.4

Tabelul 6. Interventii chirurgicale precoce (primele 12 zile)

Tipul operatieiNr. cazuri

Colecistectomie + drenaj3

Colecistectomie+coledocolitotomie+Kehr+ drenaj9

Colecistectomie+necrozectomie+drenaj4

Laparotomie+drenaj4

Total20 (40.8%)

Chirurgia tardiv (peste 12 zile) a fost practicat n 22 (44,8%) cazuri (tabel 7) cu urmtoarele indicatii:- sepsis pancreatic dovedit sau bnuit: SIRS, testul la procalcitonin > 10 hg;- evolutie defavorabil sub tratament conservator complicatii locale.Necrozectomia, practicat n 14 cazuri a fost urmat de semilaparostomie + mesaj n 4 cazuri de drenajul larg al lojii pancreatice, urmat de irigatie/aspiratie n 10 cazuri; n 8 cazuri ne-am limitat la drenajul lojii pancreatice si a colectiilor lichidiene intraperitoneale.Complicatiile evolutive locale au fost rezolvate diferit n functie de tipul complicatiei:- 3 abcese pancreatice drenate transcutanat prin punctie CT-ghidat;- 16 psudochisturi postnecrotice cu D>6 cm au fost rezolvate folosind toate procedeele de drenaj cunoscute: anastomoze chisto-digestive, drenaj transcutanat CT-ghidat si drenaj endoscopic transpapilar sau transparietal.Tabelul 7. Interventii chirurgicale tardive (peste 12 zile)

Tipul operatieiNr. cazuri

Drenajul colectiilor pancreatice/peripancreatice8

Necrozectomie+semilaparostomie+mesaj4

Necrozectomie+lavaj/aspiratie continu10

Total22 (44.8%)

Tabelul 8. Indicele de severitate CT (CTSI)

CTSIMortalitateComplicatii

0-33%8%

4-66%35%

7-1017%92%

Rezultate77 cazuri (81,9%) au avut evolutie favorabil, dintre care n 35 cazuri (37,2%) am nregistrat remisiunea complet dup tratament medical conservator, bolnavii fiind urmriti n dinamic (clinic, biologic si CT) la 1, 3 si 6 luni.Mortalitatea general a fost de 12,7% (12 decese, dintre care 5 bolnavi neoperati, decedati n primele 24-48 ore de la internare, la care necropsia a evidentiat pancreatit necrotic total).Morbiditatea postoperatorie a fost de 10,2% (5 cazuri): 4 fistule pancreatice si 1 fistul colic, toate rezolvate prin metode conservatoare.Mortalitatea postoperatorie a fost de 14 % (7 decese), cauzele de deces fiind infarctul miocardic acut (1 caz), embolia pulmonar (1 caz), hemoragia digestiv superioar (1 caz) si MSOF (4 cazuri).

DiscutiiDiagnosticul si tratamentul pancreatitelor acute, aflate mult timp sub semnul incertitudinilor, controverselor, cutrilor si atitudinilor terapeutice extreme, beneficiaz astzi de ghiduri de diagnostic si tratament standardizate, elaborate n urma numeroaselor congrese, conferinte si simpozioane internationale de consens, care au statuat o strategie diagnostic bine codificat si au marcat o schimbare total de atitudine tarapeutic n favoarea unei terapii conservatoare agresive, cu indicatii chirurgicale parcimonioase si foarte restrictive n faza preoce (primele 12 zile), atitudine care a mbunttit semnificativ evolutia si prognosticul bolii n ultimii ani.Prima precizare (1, 2, 3) se refer la definirea principalelor forme anatomo-clinice de pancreatit acut: pancreatitele acute usoare, autolimitante, cu remisiune sub tratament conservator n 3-5 zile, fr complicatii evolutive locale, cu mortalitate sub 1% si pancreatitele acute severe, avnd ca substrat morfologic necroza pancreatic, caracterizate prin prezenta disfunctiilor viscerale majore, aparitia complicatiilor evolutive locale, grevate de o mortalitate nc ridicat (4).Desi literatura admite un raport de 4/1 ntre cele dou forme clinice (5, 6), noi am constatat o crestere important a numrului de PA severe (41,7% ntr-un prim interval de 9 ani si 56,9% n ultimii 5 ani), pe fondul unei cresteri generale a incidentei pancreatitelor acute (17,8 cazuri/an 1990-1999 si 33 cazuri/an 2000-2004). Cercetarea factorilor etiopatogenici ne-a oferit, cel putin n parte, explicatia acestui fenomen: prevalenta net a sexului masculin, scderea vrstei medii de debut a PA severe (30-50 ani) si predominenta PA de etiologie etanolic (44,6%), comparativ cu datele din literatur (4, 5, 6, 7), care indic nc pancreatitele biliare drept cea mai frecvent form etiologic; am remarcat de asemenea cresterea incidentei pancreatitelor acuteidiopatice si trumatice, precum si aparitia celor secundare ERCP odat cu introducerea metodei n practica curent.Strategia diagnostic a impus stabilirea unui algoritm alctuit din semne clinice, biologice si imagistice, care s permit stabilirea diagnosticului pozitiv, aprecierea gravittii, monitorizarea si reevaluarea bolnavilor n dinamic n vedera surprinderii aparitiei complicatiilor evolutive si stabilirii indicatiior chirurgicale. 4 criterii majore au stat la baza aprecierii gravittii pancretitelor acute:1. Scorurile bioclinice: Ranson > 3 la internare si la 48 ore si/sau scorul APACHE II > 8. Valoarea acestor scoruri (2, 3, 4, 6), este ns diferit. Creditat cu o sensibilitate de 73% si specificitate de 87%, scorul Ranson acoper doar primele 48 ore, insuficient n cazul bolnavilor prezentati tardiv si pentru urmrirea lor n dinamic. Scorul APACHE II, mult mai complex, creditat cu o sensibilitate de 77% si specificitate de 84%, permite urmrirea evolutiei bolnavilor n dinamic mai mult timp; este ns greoi pentru chirurg, dar de vreme ce n ultimii ani PA severe sunt din ce n ce mai mult tratate n serviciile de ATI, utilitatea acestuia creste, anestezistilor fiindu-le mult mai familiar.2. Disfunctiile viscerale majore, prezente la debut sau aprute n evolutie, reprezint un criteriu major de de gravitate si prognostic defavorbil. Pentru aprecierea insuficentelor viscerale am folosit crtieriile Tran si Costa (8, 9, 10, 11). Disfunctiile viscerale cel mai frecvent nlnite de noi au fost insuficienta cardio-circulatorie, insuficienta renal acut, insuficienta hepatic si hematologic.3. Tomografia computerizat (2, 6, 7, 12) - standardul de aur al imagisticii n pancreatita acut - efectuat la debut si n dinamic, confirmar diagnosticul, permite detectarea complicatiilor locale (colectii lichidiene, pseudochisturi, abcese, tromboze venoase, pseudoanevrism, etc), poate fi folosit pentru ghidajul unor proceduri interventionale (punctie aspirativ, plasarea unui cateter), ofer indicatii de ordin prognostic si are avantajul c poate fi efectuat si la bolnavii foarte gravi, inclusiv la cei intubati. Am efectuat tomografia computerizat de principiu, respectnd indicatiile propuse de Freeny (7):- diagnostic clinic incert (primele 72 ore);- hiperamilazemie + semne clinice de pancreatit acut sever;- scor Ranson > 3 sau APACHE II >8;- absenta rspunsului terapeutic dup 72 ore de tratament conservator;- aparitia complicatiilor.Am considerat ca pancreatite acute severe toate cazurile cu scor Balthazar C, D sau E. Mai fidel este indicele de severitate CT (CT Severity Index), care combin scorul Balthazar cu gradul de extindere a necrozei pancreatice, acordnd un punctaj n functie de gradul de extindere a necrozei (7): fr necroz=0 puncte, 33% necroza=2 puncte, 50% necroz=4 puncte si > 50% necroz=6 puncte, cu semnificatie prognostic conform tabelului (Tabelul 8).4. Complicatiile evolutive locale (pseudochistul, abcesele si infectia necrozei), al patrulea criteriu major de stabilire a gravittii, au valoarea inegal. Astfel, desi greveaz numai evolutia pancreatitelor acute severe, pseudochistul este mai de grab o dovd comemorativ de gravitate, fiind o complicatie tardiv (dincolo de 3 sptmni). Infectia necrozei pancreatice este complicatia evolutiv local cea mai important, principala cauza de mortalitate n PA severe; este ntlnit n 70-80% din PA severe (5, 8, 11), riscul crescnd paralel cu ntinderea necrozei si timpul scurs de la debutul pancreatitei (incidenta maxim la 3 sptmni). Diagnosticul preoperator al necrozei pancreatice infectate, deseori dificil, capt n aceste conditii o important strategic deosebit, deoarece prezenta necrozei pancreatice infectate reprezint indicatie chirurgical major n PA sevre. Noi am folosit urmtoarele criterii de diagnostic pentru necroza infectat:- semne clinice de infectie;- aparitia/reaparitia disfunctiilor viscerale majore;- evidentierea bulelor de gaz la CT;- testul la procalcitonin cu valori > 10 hg.Punctia ghidat (2, 6, 11) CT sau ecografic stabileste cu certitudine diagnosticul diferential dintre necroza steril si cea infectat. Noi nu avem experient cu acest metod, motiv pentru care nu o comentm.Principala modificare conceptual a ultimilor ani n pancreatitele acute severe este ns de ordin terapeutic si const ntr-o abordare ct mai conservatoare n faza preoce (primele 12 zile de boal) si chirurgie sau interventii nechirurgicale cu indicatii specifice, bine codificate n faza secundar (1, 2, 4, 8, 11).Tratamentul de electie al fazei precoce a fost tratamentul medical conservator n tote cazurile noastre, efectuat n serviciul de terapie intensiv sau n colaborare cu anestezistul, avnd urmtoarele obiective specifice:- terapie de sustinere agresiv: reechilibrare hidroelectrolitic si sustinere volemic, ventilatie asistat sau controlat pentru o bun oxigenare, suport nutritiv;- tratamentul complicatiilor acute;- limitarea inflamatiei, necrozei pancreatice si SIRS prin metode care ntrerup lanturile patogenice specifice;- urmrirea permanent, n dinamic a bolnavilor prin monitorizarea functiilor vitale si reevaluri repetate (clinic, biologic si CT).Tratamentul medical conservator a fost efectuat dup o schem terapeutic standard, n mare parte similar cu cea recomandat de protocoalele actuale de diagnostic si tratament, pe marginea creia dorim s facem ns unele comentarii si precizri:- terapia suportiv agresiv (rechilibrare hidroelectrolitic si sustinere volemic) impune obligatoriu linii venoase sigure (eventual cateter central), bilant riguros si monitorizarea permanent a functiilor vitale;- repausul digestiv absolut si aspiratie digestiv superioar de principiu pn la remiterea parezei intestinale reflexe si reluarea tranzitului;- suportul nutritiv cu bilant azotat pozitiv a fost asigurat prin nutritie parenteral total pn la restabilirea tranzitului si apoi prin nutritie enteral;- am renuntat la terapia de neutralizare enzimatic (trasylol, iniprol, gordox), efectuat altdat de prin-cipiu, deoarece nici literatura, nici experienta noastr nu au remarcat mbunttiri semnificative ale evolutiei bolnavilor;- sandostatinul (2, 13) l-am folosit aproape de principiu (80% din cazuri), desi majoritatea autorilor (5) mentioneaz c n PA nu exista terapie patogenic specific, ci numai una simptomatic, iar "asa zisa terapia patogenic (octeotrid, sandostatin)" nu realizeaz nici reduceri semnificative ale mortalittii si nici cresterea supravietuirilor n PA severe;- antibioterapia profilactic, unanim acceptat astzi n PA severe am folosit-o n toate cazurile. Infectia necrozei pancreatice prezent n 70-80 din PA severe (2, 4, 5), produs de regul prin translocatie microbian cu germeni intestinali, precum si caracterul imprevizibil al acesteia sunt argumente suficiente pentru antibio-terapia profilactic. Imipenemul (tienamul), recomandat de protocoalele de diagnostic si tratament, a fost antibioticul care ne-a oferit cele mai mari satisfactii;- hemodializa am practicat-o n dou circumstante diferite: impus de prezenta insuficientei renale acute (10 cazuri) si ca metod de epurare a mediatorilor proinflamatori si toxinelor rezorbite (18 cazuri), cu rezultate foarte bune.Tratamentul medical conservator efectuat dup schema de mai sus a fost urmat de remisiunea complet a fenomenelor clinice, biologice si CT n 35 cazuri (37,2%), bolnavii fiind dispensarizati si urmriti n dinamic la 1, 3 si 6 luni.Tratamentul chirurgical a stat mult timp sub semnul disputelor si controverselor. Experienta personal, n concordant cu atitudinea statuat de conferintele de consens si ghidurile de diagnostic si tratament, ne-au permis cteva comentarii referitoare la momentul operator, metodele de decompresiune a CBP si sistemului canalar pancreatic, necrozectomia ca procedeu de electie pentru necrozele pancreatice infectate si atitudinea fat de patul pancreatic restant.Exist astzi un acord unanim asupra faptului c n faza precoce (primele 12 zile), indicatiile chirurgicale sunt limitate, exceptionale (11):- colecistopancreatitele acute severe cu sepsis biliar;- laparatomii de diagnostic la bolnavii cu abdomen acut de etiologie neprecizat;- MSOF persistent.n aceste circumstante considerm c interventia chirurgical trebuie s se limiteze la interventii de decompresiune ale CBP si sistemului canalar pancreatic printr-unul din procedeele cunoscute (colecistostomie, drenaj Kehr) si/sau la drenajul simplu al colectiilor lichidiene peripancreatice si intraabdominale. Dou probleme sunt aici de discutat:- oportunitatea folosirii de sistem a ERCP ca metod de decompresiune a CBP n PA severe de origine biliar, cu toate avantajele si servitutile sale (2, 4, 5);- evitarea necrozectomiei n faza precoce, avnd n vedere riscul crescut de sngerare, posibilitatea ndeprtrii parenchimului indemn, precum si morbiditatea si mortalitatea postoperatorie semnificativ mai mari dup necrozectomiile practicate pentru necroze sterile, comparativ cu cele pentru necroza infectat (2, 5, 11, 14).Chirurgia tardiv (dup 12 zile) vizeaz n primul rnd necroza infectat, interventia chirurgical fiind impus de (1, 2, 8, 11, 15, 16):- prezenta sepsisului pancreatic dovedit sau bnuit pe SIRS, prezenta bulelor de gaz pe CT si testul la procalcitonin > 10 hg;- evolutia defavorabil (aparitia/reaparitia disfunctiilor viscerale majore) si/sau aparitia complicatiilor evolutive locale (pseudochist, abces, etc).Necrozectomia este operatia de electie (2, 4, 5, 8, 11, 16, 17, 18), bine codificat, pentru necrozele infectate. Rmn n discutie optiunile referitoare la atitudinea fat de patul pancreatic restant si a modalittilor de drenaj (11, 15, 16, 17 18). Dintre cele 3 posibilitti cunoscute: necrozectomie + drenaj + reinterventii programate, necrozectomie + laparostomie /semilaparostomie si necrozectomie + irigatie/aspiratie continu, noi am optat pentru ultima, pentru simplitatea ei si pentru rezultatele favorabile pe care ni le-a furnizat.Pentru pseudochisturile cu diametru mai mare de 6 cm, am folosit toate procedeele de drenaj existente (5, 6, 19, 20): anastomozele chisto-digestive, drenajul percutanat CT-ghidat, drenajul endoscopic (transpapilar sau transparietal) si credem c viitorul apartine drenajului endoscopic.Avnd n vedere cele artate mai sus, considerm c astzi, tratamentul pancreatitelor acute severe impune un abord complex, multidisciplinar, care nu poate fi efectuat dect n centre specializate bine echipate, n a cror dotare trebuie s existe obligatoriu terapie intensiv, tomografie computerizat disponibil permanent, serviciu de radiologie invaziv, endoscopie diagnostic si interventional, chirurgie si personal calificat.

Concluzii1. Necesitatea existentei unor centre specializate multidisciplinare (terapie intensiv, tomografie computerizat disponibil permanent, serviciu de radiologie invaziv, endoscopie diagnostic si interventional, chirurgie si personal calificat) si dirijarea bolnavilor spre aceste centre.2. Terapia conservatoare agresiv (reechiilibrare hidro-electrolitic, sustinere volemic, aport nutritiv, antibioterapie profilactic cu imipenem) este terapia de electie a fazei acute (primele 12 zile).3. Chirurgia precoce - de necesitate, cu indicatii limitate, restrictive.4. Chirurgia tardiv cu indicatii standardizate; necrozectomia este interventia standard pentru necroza infectat.5. Rezolvarea complicatiilor evolutive locale prin toate metodele terapeutice existente: chirurgie, radiologie invaziv, ecoendoscopie interventional.

Bibliografie

1. Waldemar, U.h.l., Warshaw, A., Imrie, C., Barsi, C., McKey, C.J., Linkish, P.G., Carter, R., Di Magno, E., Banks, P.A., Whitcomb, D.C., Duranis, C., Ulrich, C.D., Satake, K., Ghaneh, P., Hartwig, W., Warner, J., McEnter, G., Neoptolemeus, J.P., Buchler, M. - IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis. Pancreatology, 2002, 2:565.2. United Kingdom Guidelines for the Surgical Management of the Acute Pancreatitis. Gut, 1998, 42:S1.3. Bradley, EL III - A Clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the international Symposium on Acute Pancreatitis. Arch. Surg., 1993, 128:516.4. Baron, T.H., Morgan, D.E. - Acute Necrotizing Pancreatitis. N. Engl. J. Med., 1999, 340:1412.5. Werner, J., Feuerbach, S., Uhl, W., Bchler, M.W. - Management of Acute Pancreatitis: from surgery to Interventional Intensive Care. Gut, 2005, 54:426.6. Yakshe, P. - Pancreatitis, Acute - eMedicine, Last update January 20, 2005.7. Romero-Urquart, G. - Pancreatitis, Acute - eMedicine, Last update June 23, 2004.8. Gtzinger, P., Wamser, P., Exner, R., Schwenzer, E., Jakesz, R., Santner, T. - Surgical Treatment of Severe Acute Pancreatitis: Timing of the Operation Crucial for Survival. Surg. Infect., 2003, 4:205.9. Lee Mee, J., Paye, F., Sauvent, A., O'Toole, D., Hammel, P., Marty, J., Ruszkiewsky, P., Belghiti, J. - Incidence and reversibility of organ failure in the course of sterile or infected necrotizing pancreatitis. Arch. Surg., 2001, 138:1386.10. Beger, H.G. - Sepsis in necrotizing pancretitis - definition, pathophysiology and prognosis. n Intraabdominal sepsis, Proceedings of the First International Humbold Workshop on Surgical Researche. Bucharest, May 5-7, 2005, pag. 141-14211. Ionescu, M.I., Stroescu, C.V., dragnea, A.V. - Surgical Management in Necrotizing Pancreatitis. n Intraabdominal sepsis, Proceedings of the First International Humbold Workshop on Surgical Researche. Bucharest, May 5-7, 2005, pag. 143-15312. Balthazar, E.J., robinson, D.L., Megibow, A.J., Ranson, J.H.C. - Acute Pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology, 1990, 174:331.13. Farkas, G., Leindler, l., Szederkanyi, E. - Beneficial effect of sandostatin, a long-acting somatostatin analog in pancreatic surgery. Hepatogastroenterol, 1993, 40: 182.14. Harwig, W., Maksan, S.M., Foitzik, T., Schmidt, J., Herfarth, C., Kler, E. - Reduction in mortality with delayed surgical therapy in necrotizing pancreatitis. Pancreas, 1990, 5:330.15. D'Egido, Shien, M. - Surgical strategies in the treatment of pancreatic necrosis and infection. Br. J. Surg., 1991, 78:133.16. Farkas, G., Marton, J., Mandy, Y., Szederkanyi, E. - Surgical Strategy and Management of Infected Pancreatic Necrosis. J. Surg., 1999, 83:930.17. Beger, H.d., Buchler, M., Bittner, R., Block, S., Nevelainen, T., Rasher, R. - Necrosectomy and Postoperative Local Lavage in Necrotizing Pancreatitis. Br. J. Surg., 1988, 75:207.18. Bradley, EL III - Operative Management of the Acute Pancreatitis: Ventral Open Packing. Hepatogastroenterol., 1991, 40:563.19. Vitas, G.J., Sarr, M.G. - Selected Management of Pancretic Pseudocysts: operative versus expectant management. Surgery, 1992, 111:215.20. Baron, T.H. - Endoscopic Drainage of Pancreatic Fluid Collections and Pancreatic Necrosis - Gastrointest. Endosc. Lin. N. Am., 2003, 13:743.