PANİK BOZUKLUĞUNDA TANISAL … Hipo-hipertiroidizm Hipoglisemi Hiponatremi Hipoparatiroidizm Menopoz Kardiyovasküler Anjina pektoris Aritmiler Konjestif kalp yetmezliği Hipertansiyon

PANİK BOZUKLUĞUNDA TANISAL DEĞERLENDİRME

ve TEDAVİ SEÇİMİ

M. Murat Demet Fikret Poyraz Çökmüş

Sunum Akışı Epidemiyoloji

Fenomenoloji ve Klinik Özellikler

DSM-5 Tanı Kriterleri

Etyoloji

Panik Bozukluğu Subtipleri

Ayırıcı Tanı

Ek Tanı

Bilişsel Davranışçı Terapi

Farmakolojik Tedavi

53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 2

Epidemiyoloji

Panik ataklarının yaşam boyu yaygınlığı %15, 1

yıllık yaygınlığı ise %7.3’tür. Ancak panik

bozukluğunun yaygınlığı panik atağı

yaygınlığına göre daha düşüktür.

Panik bozukluğu olan hastaların %30-50’sinde

agorafobi de klinik tabloya eşlik etmektedir.


Epidemiyoloji

Panik bozukluğu için Epidemiyolojik Alan

Çalışmasında (ECA) 12 aylık yaygınlık %0.9,

yaşam boyu yaygınlık %1.6, Ulusal Ektanı

Çalışmasında (NCS) 12 aylık yaygınlık 3.1,

yaşam boyu yaygınlık %5.2 bulunmuştur.


Epidemiyoloji Tüm anksiyete bozukluklarında olduğu gibi panik bozukluğu

da kadınlarda erkeklerden daha fazla olarak görülmektedir.

Yapılan epidemiyolojik çalışmalarda kadın/erkek oranı ECA

çalışmasında 2.3, NCS-R’de 2.1 olarak belirlenmiştir.

Panik bozukluğunun başlangıç yaşı 20-54 yaş arasında olduğu

değişmektedir.

Agorafobinin eşlik ettiği panik bozukluğunda kadın cinsiyet

oranı daha da yüksek olarak göze çarpmaktadır.


Fenomenoloji ve Klinik Özellikler Panik bozukluğu tanısı için panik bozukluğuna damgasını

vuran yineleyici panik ataklarının olması gereklidir. Panik

atakları diğer anksiyete bozuklukları ya da depresif

bozukluklarda da görülebilir.

DSM-5 agorafobi tanısını ayrı bir anksiyete bozukluğu

olarak sınıflandırmıştır. Panik atakları olmaksızın da

agorafobi meydana gelebilir.


Panik Atağı DSM-5 Tanı Kriterleri 1. Çarpıntı, kalbin küt küt atması ya da kalp hızının artması. 2. Terleme. 3. Titreme ya da sarsılma. 4. Soluğun daraldığı ya da boğuluyor gibi olma duyumu. 5. Soluğun tıkandığı duyumu. 6. Göğüs ağrısı ya da göğüste şıkışma. 7. Bulantı ya da karın ağrısı.


Panik Atağı DSM-5 Tanı Kriterleri 8. Baş dönmesi, ayakta duramama, sersemlik ya da bayılacak gibi olma duyumu. 9. Titreme, üşüme, ürperme ya da ateş basması duyumu. 10. Uyuşmalar (duyumsuzluk ya da karıncalanma duyumları). 11. Gerçekdışılık (“derealizasyon”, gerçek dışı olma duyumu) ya da kendine yabancılaşma (“depersonalizasyon”, kendinden kopma duyumu). 12. Denetimini yitirme ya da “çıldırma” korkusu. 13. Ölüm korkusu Not: Kültüre özgü belirtiler (örn. Kulak çınlaması, boyun ağrısı, baş ağrısı, denetim dışı çığlık atma ya da ağlama) görülebilir. Bu belirtiler gereken dört belirtiden biri olarak sayılmamalıdır.


Fenomenoloji ve Klinik Özellikler Panik atakları sakin ya da anksiyeteli bir durumda 10

dakika içinde en şiddetli düzeyine ulaşır ve 25-40 dakika

içerisinde yavaşça sonlanır. Gece meydana gelen panik

ataklarının rahatsız ediciliği oldukça yüksektir.

Sabah 10.00 ile gece 04.00 saatlerinde gelen atakların en

fazla rahatsız ediciliğe sahip olduğu, en sık görüldüğü

zaman diliminin ise gece 02.00-04.00 saatleri arasında

olduğu belirlenmiştir.


Fenomenoloji ve Klinik Özellikler Panik hastalarında denetimini yitirme korkusu,

çıldırma korkusu gibi bilişsel belirtiler fiziksel belirtilerden çok daha şiddetli olarak yaşanmaktadır. Bunun yanı sıra panik atakları sırasında en sık görülen fiziksel belirti ise kalp ile ilişkilidir. Çarpıntı % 86,1, kalp hızının artışı %78 olarak görülmektedir. Diğer 11 fiziksel belirti ise %35-95 arasında bir görülme sıklığına sahiptir.


Fenomenoloji ve Klinik Özellikler Korku ile ilişkili belirtiler (çıldırma korkusu, kontrolü

kaybedeceği korkusu) ile kardiyak ve solunumsal belirtilerin birbirileriyle ilişkili olduğu da bilinmektedir. Korku belirtileri ön planda olan panik bozukluğu hastalarında agorafobi, alkol ve madde kullanımları iki kat daha fazladır. Bilişsel korku belirtileri olmayan olgularda ek tanı görülme oranı oldukça düşüktür


DSM-5 Tanı Kriterleri A. Yineleyen beklenmedik panik atakları. Bir panik atağı dakikalar içinde doruğa ulaşan ve

o sırada aşağıdaki belirtilerden dördünün (ya da daha çoğunun) ortaya çıktığı, birden

yoğun korku ya da yoğun bir içsel sıkıntının bastırdığı bir durumdur.

B. Ataklardan en az birinden sonra , aşağıdakilerden biri ya da her ikisi de bir ay (ya da

daha uzun bir) süreyle olur:

1. Başka panik atakların olacağı ya da bunların olası sonuçlarıyla (örn. Denetimini yitirme,

kalp krizi geçirme, “çıldırma”) ilgili olarak sürekli bir kaygı duyma ya da tasalanma

2. Ataklarla ilgili olarak, uyum bozukluğu ile giden davranış değişiklikleri (örn. Spor

yapmaktan ya da tanıdık, bildik olmayan durumlardan kaçınma gibi panik atağı

geçirmekten kaçınmak için tasarlanmış davranışlar) gösterme


DSM-5 Tanı Kriterleri C. Bu bozukluk, bir maddenin (örn. Kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç) ya

da başka bir sağlık durumunun (örn. Hipertiroidi, kalp-akciğer hastalıkları)

fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.

D. Bu bozukluk, başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz (örn. Panik

atakları, toplumsal kaygı bozukluğunda olduğu gibi, yalnızca korkulan toplumsal

durumlara tepki olarak; takıntı-zorlantı bozukluğunda olduğu gibi takıntılara

tepki olarak; örselenme sonrası gerginlik bozukluğunda olduğu gibi örseleyici

olayların anımsatıcılarına tepki olarak ya da ayrılma kaygısı bozukluğunda

olduğu gibi bağlandığı kişilerden ayrılmaya tepki olarak ortaya çıkmamaktadır).


DSM-IV ve DSM-5 Farkları

DSM-IV’te panik bozukluğu agorafobili ve agorafobisiz olarak iki

kümeye ayrılırken, DSM-5 bu ayrımı kaldırmış, agorafobiyi ayrı bir

tanı kategorisi olarak koymuştur. Bu değişikliğin gerekçesi olarak

agorafobinin sıklıkla panik bozukluğu olmadan da ortaya çıktığına

ilişkin çalışma bulguları gösterilmektedir. DSM-5’e göre hastanın

panik bozukluğu ve agorafobisi varsa, her iki tanı birlikte

konulmalıdır. ICD-10’da ise agorafobi tanımı panik bozukluğu olan ve

olmayan şeklinde sınıflandırılmaktadır.


Etyoloji- Genetik Faktörler Panik bozukluğunda şimdiye dek yapılan altı kontrollü

aile çalışmasında, hastaların yakınlarında panik

bozukluğu bulunma sıklığı %5-17,3 olarak

belirlenmiştir.

Başlangıç yaşı yirminin altında bulunan panik

bozukluğu olgularının birinci derece yakınlarında da

panik bozukluğu bulunma riski 17 kat fazla

bulunmuştur. 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 15

Etyoloji- Genetik Faktörler

Panik bozukluğunda yapılmış ikiz çalışmaları bu fenotipin

orta düzeyde kalıtılabilirliğe sahip olduğunu (0.28-0.43)

ve konkordans hızının tek yumurta ikizlerinde çift

yumurta ikizlerine göre daha yüksek olduğunu

göstermektedir.

Bu bulgulara göre panik bozukluğu patogenezinin

kalıtımında genetik etkilerin katkısı %30-40 düzeyindedir.


Etyoloji- Nörotransmitterler Serotonin

Noradrenalin

GABA

Glutamat

Kolesistokinin

Nöropeptid Y

Opioidler

Oreksin (Hipokretin)


Etyoloji-Bilişsel Davranışçı Görüş Bilişsel görüşe göre panik atakları bedensel

duyumların katastrofik şekilde hatalı

yorumlanmasından kaynaklanmaktadır.

Beck’e göre ise panik bozukluğu için üç farklı

etkenin olması gerekmektedir. Bunlar tehlike

olasılığı algısı, kişinin baş edebilme yeteneği

düzeyi ve kurtarıcı etkenlerdir.


Etyoloji-Psikodinamik Yaklaşım

Psikodinamik açıdan panik belirtileri önemli bir psikolojik

amacı olan yoğun bilinçdışı çatışmaların göstergesidir.

Panik atağı anksiyete oluşturan uyaranlara karşı başarısız

kalan savunmaların sonucunda gerçekleşir.

Panik bozukluğunun temelinde ayrılık anksiyetesi,

savunma stilleri, bağlanma biçimleri, davranışsal

inhibiyon ve bağımlılık-bağımsızlık çatışmaları gibi

etkenlerin rol oynadığı düşünülmektedir.


Panik Atakları Subtipleri Durumsal panik atakları: Panik atakları belirli durumlar sonucunda

meydana gelebilir. Bu ataklar beklenilen ya da ön görülebilen

durumlar tarafından tetiklenir. Daha çok sosyal fobi ve özgül fobilerde

görülür.

Sınırlı belirtili panik atakları: DSM’deki dört belirti ölçütünü

karşılamayan, 4’ten daha az belirti bulunan ataklardır. Bu atakların

sıklığı ve şiddeti daha az, süresi daha kısadır. Ölçütleri tam olarak

karşılayan panik bozukluğa olgularına göre belirti şiddeti daha az,

hastalık süresi daha uzundur.


Korkusuz panik atağı: Bu ataklar ölüm korkusu, çıldırma korkusu, denetimini

kaybetme korkusu bulunmayan panik ataklarıdır. Daha çok fizyolojik belirtiler

ile seyreder. Bu nedenle genel tıbbi branşlara, özellikle de kardiyoloji

kliniklerine başvuran hastalarda görülmektedir.

Vestibuler panik atağı: Panik atağı sırasında ya da panik atakları arasında baş

dönmesi belirtisi ile seyreden bir atak çeşididir. Hastaların %50-85’inde atak

sırasında baş dönmesi ve ayrıca titreme, terleme, üşüme/ürperme, sıcak

basması, bulantı gibi karma belirtiler de bulunabilir.

Bilişsel panik atağı: Aşırı korku ve çok şiddetli fizyolojik belirtilerle seyreden

nadir görülen bir atak tipidir. Bu ataklarda denetimini kaybetme korkusu,

çıldırma korkusu, gerçek dışılık hissi ile göğüs ağrısı ve uyuşmalar ön

plandadır.


Panik bozukluğu ayırıcı tanısında düşünülmesi gereken durumlar

Psikiyatrik Respiratuar Nörolojik

Bilişsel bozukluklar

Anksiyeteli depresif ataklar

Yaygın anksiyete bozukluğu

Obsesif kompulsif bozukluk

Travma sonrası stres

bozukluğu

Psikotik bozukluklar

Sosyal anksiyete bozukluğu

Özgül fobi

Astım

Kronik obstrükstif akciğer

hastalığı

Pnömoni

Pnömotoraks

Pulmoner ödem

Pulmoner emboli

Serebral sifiliz

Serebrovasküler yetmezlik

Ensefalitler

Esansiyel tremor

Huntington koresi

Kafa içi yer kaplayan oluşumlar

Migren

Multipl skleroz

Vaskülitler

Vertigo

Wilson hastalığı

Endokrin

Cushing hastalığı

Hipo/hiperkalemi

Hipertermi

Hipo-hipertiroidizm

Hipoglisemi

Hiponatremi

Hipoparatiroidizm

Menopoz

Kardiyovasküler

Anjina pektoris

Aritmiler

Konjestif kalp yetmezliği

Hipertansiyon

Hiperventilasyon

Hipovolemi

Miyokard infarktüsü

Şok

Senkop

Diyet

Kafeinizm

Monosodyum glutamat

MAO-İ ile birlikte tiramin içeren

gıda almak

Hematolojik İlaç kullanımına bağlı

Akut intermittant porfiria

Anemiler

Uyarıcılar, mariuhana veya

hallusinojenler

Alkol, sedatif, hipnotik

yoksunluğu

Akatizi

Antikolinerjik, dijital veya teofilin

toksisitesi

Reçetesiz satılan diyet hapları

Neoplazik Enfeksiyöz/İnflamatuar

Karsinoid tümör

İnsülinoma

Feokromasitoma

Sistemik lupus eritematozus

Enfeksiyonlar

Anafilaksi


Ayırıcı Tanıda Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar

Mutlaka madde kullanımı sorgulanmalı,

Endokrin patolojileri (özellikle tiroid) dışlanmalı,

Panik atakları hemen hemen her psikiyatrik

hastalıkta görülebilir, mutlaka sorgulanmalı.

Kardiyolojik değerlendirme aile öyküsü de varsa

mutlaka istenmelidir.


Ek Tanı Panik bozukluk ve depresyonun birlikte

bulunması çok uzun süreden beri iyi bilinen bir

ek tanı durumudur.

Depresyon eşliği belirti şiddetinin daha yüksek

ve tedavi sonuçlarının daha olumsuz olmasına,

intihar riskinin artmasına ve işlevselliğin daha

olumsuz etkilenmesine yol açmaktadır. 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 24

Ek Tanı Panik bozukluğunun hem intihar fikirleri hem de

intihar davranışları ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.

Bir gözden geçirme çalışmasında panik bozukluğunun intihar için bağımsız risk etmeni olduğu özellikle de bipolar bozukluk, depresyon, şizofreni veya TSSB ek tanısı olduğu durumlarda risk artışına katkıda bulunabileceği ileri sürülmüştür.


Ek Tanı Bipolar bozukluk ve panik bozukluğu birlikteliği de

çok sayıda araştırmada gösterilmiş bir durumdur.

Bipolar bozukluk hastalarında panik bozukluğu ortalama yaygınlığı %23 olarak bulunmuştur.

Bipolar bozukluk ve panik bozukluğu birlikteliğinde tedavide seçilmesi gereken orta düzeyde kanıtı olan duygudurum düzenleyici valproik asittir ve terapötik dozlarda antipanik etkileri gösterilmiştir.


Ek Tanı Panik bozukluğu ve madde kullanım bozukluğu ek tanısı

klinik uygulamada sık görülen bir durumdur.

Bu ek tanı durumu için her iki bozukluğun erken yaşlarda

başlaması, erkek cinsiyet, alkol ve

anksiyete/duygudurum bozukluğuna ilişkin aile öyküsü

olması, yalnız yaşama, çocukluk çağı travma öyküsü gibi

risk etmenleri ön plana çıkmaktadır.


İki Yönlü Hiyerarşi Modeli

Self-medikasyon modelinde önceden anksiyete bozukluğu olma riski

iki kat fazladır. Önceden var olan anksiyete bozukluğu alkol

kullanımının alkol bağımlılığı düzeyine varmasının en güçlü

belirleyicisi olmaktadır.

Toksik modelde ise alkol kullanımı giderek şiddetlenmekte çeşitli

sosyal ve tıbbi sorunların olduğu duruma kadar ilerlemektedir. Bu

modele göre alkol bağımlılığı sonradan gelişecek yaygın anksiyete

bozukluğu, sosyal fobi ve panik bozukluğu riskini iki kat

arttırmaktadır.


Ek Tanı Madde kullanım bozukluğu ve anksiyete bozuklukları

arasındaki ilişkiye bakıldığında ise benzodiyazepin

kullanımının özellikle panik bozukluğunda daha fazla

olmak üzere tüm anksiyete bozukluğunda yüksek olduğu

anlaşılmaktadır.

Kokain de 1,5-3 risk oranı ile anksiyete bozuklukları ile

ilişkili bulunan bir diğer maddedir


Ek Tanı Kişilik bozuklukları anksiyete bozukluklarında klinik gidiş

ve tedavi sonucunu etkileyebilecek bir başka ek tanı

grubudur.

Eşlik eden kişilik bozukluğu mevcut anksiyete

bozukluğunun daha şiddetli seyretmesine, daha yüksek

intihar davranışı ve kendine zarar verme davranışına,

anksiyete bozukluğu için daha yüksek nüks oranlarına,

daha olumsuz tedavi sonuçlarına yol açmaktadır.


Ek Tanı Panik bozukluğu ile diğer anksiyete bozuklukları da

birlikte görülebilir.

PB hastalarının %17’sinde eşik altı, %13’ünde tanı

düzeyinde sosyal fobi, %12’sinde eşik altı, %1,7’sinde tanı

düzeyinde OKB belirlendiği bildirilmiştir. Bir başka

çalışmada da özellikle erken başlangıçlı panik bozukluğu

ile OKB ve çocukluk çağı ayrılık anksiyetesi bozukluğu

arasında ilişki belirlenmiştir . 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 31

Ek Tanı Panik bozukluğuna eşlik edebilen diğer bedensel

hastalıklardan bazıları şunlardır;

1) Migren

2) Mitral valv prolapsusu

3) Hipermobil eklem sendromu

4) İrritabl barsak sendromu,

5) Astım,

6) Kanserler ve çeşitli ağrı sendromları


TEDAVİ


Panik Bozukluğunda Tedavi Hedefleri Panik ataklarının tamamen ortadan kaldırılması ya da

en azından çok hafif şiddette ve sınırlı sayıda belirti düzeyine geriletilmesi

Beklenti anksiyetesinin ve panik yaşama korkusunun giderilmesi,

Genel olarak iyi olma halinin sağlanması,

Panik atakları, beklenti anksiyetesi ve agorafik kaçınmanın yarattığı işlev kaybının önlenmesi


Bilişsel Davranışçı Tedavi Anksiyete bozukluklarının tedavisinde altın standart

olan bilişsel davranışçı terapi uygulamalarının panik bozukluğu tedavisinde hem bireysel hem de grup tedavisi şeklinde uygulanması uyumsuz biliş ve davranışların panik bozukluğun ortaya çıkması ve sürmesine neden olduğu temel varsayımına dayanmaktadır.

Bu tedavi genellikle 10-15 hafta sürer. Nüks oranı farmakolojik tedaviye göre daha düşüktür.


Bilişsel Davranışçı Tedavi Bilişsel davranışçı modele göre panik atakları bedensel duyumların

bozuk ve katastrofik yorumlanmasından kaynaklanmaktadır. Bu tür

yorumlamalar bedensel duyumların şiddetini arttırır ve uyarılmaya

yol açar. Sonuçta da tehlike algılaması daha katastrofik duyumlar ve

daha şiddetli kaygı ile kısır bir döngü halini alır.

İlk atağın ardından kişi yeni atakların olacağına ilişkin endişelere

kapılır ve atakların yinelemesi ile birlikte içsel uyaranlar ile ilişkili

dışsal koşullara daha duyarlı hale gelir. Sonuçta gelişen korku koşullu

durum kaçınma davranışlarına yol açar.


Bilişsel Davranışçı Tedavi Temel olarak panik bozukluğunun BDT süreci

şunlardan oluşur;

Psikoeğitim

Bilişsel Yeniden Yapılandırma

Korkulan Dış Uyaranlarla Karşı Karşıya Gelme

Korkulan Bedensel Duyumlarla Karşılaşma

Nefes Egzersizleri


Bilişsel Davranışçı Tedavi Panik hastaların yanlarında sürekli olarak ilaç

bulundurmaları, kapalı alanlarda çıkış kapısının yanında

bulunmaya dikkat etmeleri, üzerlerinde hastane ve acil

yardım telefonlarını bulundurmaları, daha çok önceden

bildikleri ortamlarda bulunmaları gibi güvenlik sağlayıcı

davranışları bir taraftan hastanın güvenlik gereksinimlerinin

ipucu anlamına gelmekte bir taraftan da sürmekte olan

anksiyetenin pekişmesine neden olmaktadır. Bu nedenle

bilişsel davranışçı terapinin hedefi olmalıdır


Kanada Psikiyatri Derneği Klinik Uygulama Rehberi

1. Sıra Sitalopram, essitalopram, fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin, sertralin, venlafaksin XR

2. Sıra Klomipramin, imipramin, mirtazapin, benzodiyazepinler (alprazolam, klonazepam, lorazepam, diyazepam), ek tedavi şeklinde klonazepam

3. Sıra Divalproeks, gabapentin, fenelzin, moklobemid, bupropion, ek tedavi şeklinde pindolol, olanzapin, risperidon, ketiyapin

Önerilmeyen Buspiron, trazodon, propranolol, karbamazepin


Amerikan Psikiyatri Birliği Panik Bozukluğu Tedavisi için Pratik Rehberi

1. Sağlam klinik kanıtlar ile önerilenler

Seçici serotonin gerialım inhibitörleri, serotonin norepinefrin gerialım

inhibitörleri, trisiklik antidepresanlar, benzodiyazepinler (yalnızca duygudurum

bozukluğu yoksa monoterapi), bireysel ya da grup şeklinde bilişsel davranışçı

terapi

İlk sıra tedavi(ler) başarısız ise:

a. İlk sırada önerilen başka bir ilaca ya da tedavi şekline geçilmeli

b. İlaç tedavisi uygulanıyor ise psikoterapi ekle

c. Psikoterapi uygulanıyor ise ilaç ekle


Amerikan Psikiyatri Birliği Panik Bozukluğu Tedavisi için Pratik Rehberi

2. Orta düzeyde klinik kanıtlar ile önerilenler

Panik odaklı psikodinamik psikoterapi, rezidüel belirtiler için benzodiyazepin eklenmesi,

monoamin oksidazinhibit örü

3. Bireysel koşullar düzeyinde önerilebilenler

a. Monoterapi ve güçlendirme şeklinde gabapentin veya ikinci kuşak antipsikotikler

b. Monoterapi ve güçlendirme şeklinde bilişsel davranışçı ve panik odaklı psikodinamik

psikoterapi

dışında psikoterapötik müdahale

c. Diğer tedavilere ek olarak hasta destek grupları

d. Eşlik eden ilişki sorunları varsa çift veya aile terapisi


Panik bozukluğunun ilaç ile tedavisinde önerilen ilaçlar ve doz aralıkları

Dünya Biyolojik Psikiyatri Federasyonu (2012)

İlaç Grubu ve Adı Doz Aralığı İlaç Grubu ve Adı Doz Aralığı

Sitalopram 20-60 Venlafaksin 75-225

Essitalopram 10-20 Duloksetin 30-90

Paroksetin 20-60 Klomipramin 75-250

Fluoksetin 20-40 İmipramin 75-250

Fluvoksamin 100-300 Opipramol 50-150

Sertralin 50-150 Fenelzin 45-90

Alprazolam 1,5-8 Diazepam 5-20

Klonezepam 1-4 Lorezepam 2-8


Panik bozukluğunun ilaç ile tedavisinde önerilen ilaçlar ve doz aralıkları

Amerikan Psikiyatri Birliği (2010)

İlaç Grubu ve Adı Başlangıç Dozu (Olağan Tedavi Dozu)

İlaç Grubu ve Adı Başlangıç Dozu (Olağan Tedavi Dozu)

Sitalopram 10 (20-40) Venlafaksin 37,5 (150-225)

Essitalopram 5-10 (10-20) Duloksetin 20-30 (60-120)

Paroksetin 10 (20-40) Klomipramin 10-25 (50-150)

Fluoksetin 5-10 (20-40) İmipramin 10 (100-300)

Fluvoksamin 25-50 (100-200) Opipramol

Sertralin 25 (100-200) Fenelzin

Alprazolam 0,75-1 (2-4) Diazepam

Klonezepam 0,5-1 (1-2) Lorezepam 1.5-2 (4-8) 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 43

Panik bozukluğunun ilaç ile tedavisinde etkinlik değerlendirme, sürdürüm ve sonlandırma ilkeleri

Yeterli doz ve yeterli tedavi süresi temel kuraldır.

İlk hafta sonunda yararlı etkiler görülebilecek olmasına

karşın 6-8. haftada anlamlı etkiler ortaya çıkar.

Tedavi, etkinliğin sağlandığı dozda 8-12 ay

sürdürülmelidir.

Panik atakları kontrol altına alınmış olsa bile tedavi,

agorafobik kaçınma var olduğu sürece

sonlandırılmamalıdır.



Tedavinin sonlandırılmasında rebaund anksiyete,

kesilme sendromu ve nüks olasılığı göz önünde

bulundurulmalıdır.

Kesilme sürecinde bilişsel davranışçı yaklaşımlar

yararlı olur, kısa anksiyete ataklarında gevşeme

tekniklerinden yararlanılabilir ve uyarıcı ilaçlardan

kaçınılmalıdır.



Tedavi sonucu yetersiz olduğunda;

Güncel dozun arttırılması,

Bir başka kanıtlanmış tedaviye geçme,

Diğer kanıta dayalı tıbbi tedavi seçenekleri ile kombinasyon,

İlaç tedavilerinin kanıta dayalı psikolojik tedavi yaklaşımları

ile kombinasyonu,

Tedaviye yanıtsız hastalarda uzmanlaşmış tedavi kliniklerine

sevk akla gelmelidir.


Tedaviye Yanıtsızlık

Algoritmalara uygun yürütülmüş tedaviler başarısız

olduğunda ilk yapılması gereken ilk iş tanının yeniden

değerlendirilmesidir.

Daha sonra genel tedavi planını büyük oranda

değiştirecek olan ek tanı durumları değerlendirilmeli,

değerlendirme tıbbi durum ve bunlara ilişkin tedaviler ile

madde kullanım bozukluklarını içermelidir.


Tedaviye Yanıtsızlık

Tedavi başarısını etkileyen bir diğer etmen

tedavinin yeterli doz ve sürede yapılmasıdır.

Kanıt düzeyi yüksek ilaç grupları ile en az sekiz

hafta ve uygun dozda tedaviye karşın yanıt

alınmaz ise kanıt düzeyi daha düşük olan

ilaçlara geçilebilir.


Yinelemenin Belirleyicileri Daha genç yaşta olmak Sigara Kullanımı

Kadın olmak Major depresyon

Düşük gelir Yaygın anksiyete bozukluğu

Ekonomik kriz Kişilik bozukluğu

Kişiler arası çatışma Aile öyküsü ve çocukluk çağı travmaları


Teşekkürler


Kaynaklar 1) Canadian Psychiatric Association. Clinical practice guidelines, Management of anxiety disorders. Can J Psychiatry, Vol 51, Suppl 2, July 2006 2) Bourdon KH, Rae DS, Locke BZ et al. Estimating the prevalence of mental disorders in U.S. adults from the Epidemiologic Catchment Area

Survey. Public Health Re.1992;107:663–8. 3) Kessler RC, Petukhova M, Sampson NA et al. Twelve-month and lifetime prevalence and lifetime morbid risk of anxiety and mood disorders

in the United States. Int J Methods Psychiatr Res 2012;21:169–84. 4) Grant BF, Goldstein RB, Chou SP et al. Sociodemographic and psychopathologic predictors of first incidence of DSM-IV substance use,

mood, and anxiety disorders: results from the wave 2 national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. Mol Psychiatry 2009;14(11):1051-66.

5) Amerikan Psikiyatri Birliği, Ruhsal bozuklukların tanısal ve sayımsal elkitabı, Beşinci baskı (DSM-5), Tanı ölçütleri başvuru elkitabından çev. Köroğlu E, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 2013.

6) Johnson PL, Federici LM, Shekhar A. Etiology, triggers and neurochemical circuits associated with unexpected, expected, and laboratory-induced panic attacks. Neurosci Biobehav Rev Neurosci Biobehav Rev 2014 Oct;46 Pt 3:429-54.

7) Hettema JM, Prescott CA, Myers JM et al. The structure of genetic and environmental risk factors for anxiety disorders in men and women. Arch Gen Psychiatry 2005;62:182-9.

8) Fava L, Morton J. Causal modeling of panic disorder theories. Clinical psychology review. 2009;29(7):623-37. 9) Stein DJ, Hollander E, Rothbaum BO. Textbook of anxiety disorders: American Psychiatric Pub.; 2010. 10) Vukŝić‐Mihaljević Ẑ, Mandić N, Barkić J, Mrdenović S. A current psychodynamic understanding of panic disorder. British journal of medical

psychology. 1998;71(1):27-45. 11) Kircanski K, Craske MG, Epstein AM et al. Subtypes of panic attacks: a critical review of the empirical literature. Depress Anxiety

2009;26(10):878-87. 12) Milner KK, Florence T, Glick RL. Mood and anxiety syndromes in emergency psychiatry. Psychiatric Clinics of North America. 1999;22(4):755-

77. 13) Roy-Byrne PP, Stang P, Wittchen HU et al. Lifetime panic-depression comorbidity in the National Comorbidity Survey. Association with

symptoms, impairment, course and help-seeking. Br J Psychiatry 2000 Mar;176:229-35. 14) Vázquez GH, Baldessarini RJ, Tondo L. Co-occurrence of anxiety and bipolar disorders: clinical and therapeutic overview. Depress Anxiety

2014 Mar;31(3):196-206. 15) Keck PE Jr, Strawn JR, McElroy SL. Pharmacologic treatment considerations in co-occurring bipolar and anxiety disorders. J Clin Psychiatry

2006;67 Suppl 1:8-15.


Kaynaklar 16. Hawgood J, De Leo D. Anxiety disorders and suicidal behaviour: an update. Curr Opin Psychiatry 2008 Jan; 21(1):51-64. 17. Vorspan F, Mehtelli W, Dupuy G et al. Anxiety and substance use disorders: co-occurrence and clinical issues. Curr Psychiatry Rep 2015

Feb;17(2):4. 18. Latas M, Milovanovic S. Personality disorders and anxiety disorders: what is the relationship? Curr Opin Psychiatry 2014 Jan;27(1):57-61. 19. Camuri G, Oldani L, Dell'Osso B et al. Prevalence and disability of comorbid social phobia and obsessivecompulsive disorder in patients with

panic disorder and generalized anxiety disorder. Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Oct;18(4):248-54. 20. Bandelow B, Sher L, Bunevicius R et al. WFSBP Task Force on Anxiety Disorders, OCD and PTSD. Guidelines for the pharmacological treatment

of anxiety disorders,obsessive-compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care. Int J Psychiatry Clin Pract 2012 Jun;16(2):77-84.

21. American Psychiatric Association Practice Guideline for the treatment of patients with panic disorder. Second Edition.http://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/clinical-guidelines, 2010

22. Baldwin DS, Anderson IM, Nutt DJ et al. Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder: A revision of the 2005 guidelines from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology 2014, Vol. 28(5) 403–39.

23. Ballenger JC, Davidson JRT, Lecrubier T et al. Consensus statement on panic disorder from the International Consensus Group on Depression and Anxiety. J Clin Psychiatry 1998;59 (suppl 8):47-54.


Documents

PANİK BOZUKLUĞUNDA TANISAL … Hipo-hipertiroidizm Hipoglisemi Hiponatremi Hipoparatiroidizm Menopoz Kardiyovasküler Anjina pektoris Aritmiler Konjestif kalp yetmezliği Hipertansiyon