Паоло Беллі, Керівник напрямку, Управління з питань людських ресурсів, Білорусь, Молдова

та Україна

Міжнародний досвід реформ в сфері охорони здоров’я: чому ми навчились?

Основні теми:

1) Не потрібні системні моделі (натомість плануємо результати та працюємо з “будівельними блоками”;Реформи в сфері охорони здоров’я – це непросто Внаслідок епідеміологічних/технологічних змін країнам потрібно докорінно змінювати організацію охорони здоров’яЧи важливі гроші?

Приклади деяких країн

2)

3)

4)

2

3

1) Не існує жодної організації системи охорони здоров’я, яка була б кращою за

інші!

Сполучене Королівство

Різновиди існуючих моделей системи охорони здоров’я

Ліберальна

Добровільне страхування

Обов’язкове страхування

Державне медичне обслуговування

Німеччина + ++ ++++ -

Бельгія + +++ +++++ -

Іспанія + ++ + +++++

Франція + +++ +++++ -

Італія + ++ - +++++

Нідерланди + +++ ++++ -

+ + - +++++

США +++ ++++ ++ +

Англія:

Лікарі загальної практики, що конкурують між собою, і т.д.

Лікарні, що конкурують між собою

Закрите загальне оподаткування

Подушний розрахунок + Фонди загальної практикиНаправлення Фонди

загальної практики Загальний бюджет,

встановлений на основі зваженого подушного розрахунку

Джерело: Jeremy Hurst. Organization and Financing of Health Care Reform inCountriesof Central and Eastern Europe. Report of a Meeting held at the World HealthOrganization. Geneva, 22-26 April 1991

Місцеві установи охорони здоров’я,

“покупці”

Населення/пацієнти

Центральний уряд

Трансплантація печінкиВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНА МЕД. ДОПОМОГА

Ортопедична хірургіяСтаціонарне лікування РеабілітаціяГострий інфаркт

міокардаСПЕЦІАЛІЗОВАНА МЕД. ДОПОМОГА

ЛІКУВАЛЬНИЙХірургія катаракти ТравмиІНДИВІДУА

ЛЬНІ МЕД. ПОСЛУГИ

Соціальний догляд на рівні спільнот

Лікування хронічних

захворюваньЛікування гострих захворювань

Довготермінове лікуванняПЕРВИННА МЕД. ДОПОМОГА

Дородове спостереження

Медичні огляди

АМБУЛАТОРНА МЕД. ДОПОМОГА

ІММУНІЗАЦІЯ

ПЕРВИННА МЕД. ДОПОМОГА

відповідно до Алма-Атинської

декларації

ПРОФІЛАКТИЧНИЙ

Йодизація солі

Джерело: Busse, R, 2003, Presentation to WHO- LOs in Riga, Latvia

КОЛЛЕКТИВНІ ПОСЛУГИ З ОХОРОНИ

ЗДОРОВ’ЯШкільна освіта щодо охорони здоров’я

Те, що має значення: Управління на основі результатів

?

РезультатиФункціїВхідні

ресурси

Структура системи охорони здоров’я

Функції, що виконує система Результати системи

Охорона здоров’я(рівень та залученість)I

N

P

U

T

S

Ефективне охоплення

Фінансовий захист та справедливе

розподілення фінансового тягаря

ПродуктивністьШвидкість реагування/задоволеність споживачів (в тому числе немедичних очікувань людей)Ефективність

Duran A, Kutzin J, Martin-Moreno JM and Travis P, (2011) Understanding health systems: scope, functions and objectives, en McKeeM and Figueras J (eds.) Health Systems: Health, Wealth, Society and Well-being. Maidenhead, Berkshire: Open University Press andMcGraw-Hill, pp. 19-36

Створення ресурсів(інвестиції та навчання)

Надання послуг (забезпечення

Фінансування(створення ресурсів, пул та закупівлі)

Управління (нагляд)

Приклад: функції системи фінансування охорони здоров’я

Надання послуг

Закупівля послуг

Створення пула фінансових ресурсівФінансові ризики

Створення ресурсів

Для нас важливо:

• Оцінювати систему фінансування охорони здоров’я не на основі кількості залучених коштів або функціонування окремих механізмів, а на основі таких принципів, як:

o

•Загальність (рівності в наданні фінансування та послуг, із забезпеченням фінансового захисту для всіх)•Прозорість, підзвітність та можливості вибору

•Якість та ефективність

Відсоток людей, що не звертаються по медичну допомогу при хворобі по квінтильним групам доходу100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

000

Джерело:Walters S, Suhrcke M (2005). Socioeconomic inequalities in health andhealthcare access in central and eastern Europe and the CIS: a review of literature. Copenhagen, WHO Regional Offi ce for Europe (Working paper 2005/1; http://www.euro.who.int/Document/SED/Socioecon_ineq.pdf, accessed 18 May 2006).

Найбідніший квінтиль

92.5

78.9

36.6

66.763

38.133.3

54.1 52

10.3

3.19.5 13.1

2.2

Вірменія

Грузія

Молдова

Казахстан

Україна

Кіргізстан

Росія Білорусь

Найбагатший квінтиль

Послуги

Структури

Смертність

Захворюваність

Задоволеність

Цінність

Лікування

Діагностика

Комітет

Рекомендації

Обладнання

Будівлі

Персонал

Фінансування

Процеси Результати

Інший приклад: надання послуг

Деякі види раку:відносний рівень виживання за 5 років

Джерело: KantarHealth (2010) Oncology Market Access. Europe. Data taken from the EUROCARE-4study.

EUROCARE–42 EUROCARE–42 EUROCARE–43

1990–1994 1995–1999 2000–2002

Молочної залози (жінки)

Франція 80.9% 82.7% N/A

Німеччина 75.8% 78.3% 78.7%

Італія 79.7% 83.7% 83.7%

Іспанія 76.2% 80.8% 82.8%

СК (Англія) 72.4% 77.6% 77.8%

Прямої кишки Франція 56.7% 57.5% 60.3%

Німеччина 52.4% 57.5% 61.4%

Італія 51.9% 57.4% 59.5%

Іспанія 50.5% 52.5% 61.5%

СК (Англія) 45.9% 50.8% 51.8%

Легенів Франція 14.0% 12.8% N/A

Німеччина 11.7% 13.2% 14.1%

Італія 10.8% 12.8% 13.3%

Іспанія 11.4% 10.8% 12.2%

СК (Англія) 7.9% 8.6% 8.4%

•

• Зависока смертність в лікарнях під час вихідних (Dr FosterIntelligence 2011); якби смертність у вихідні була на рівні робочого тижня, то лише в Лондоні було б на 500 смертей менше на рік

• Врятуванню життів сприяла б більше зосередження в небагатьохлікарнях таких спеціалізованих послуг, як судинна хірургія та лікування інсультів (Naylor R et al 2012). 400 життів на рік можна було б врятувати у Лондоні лише завдяки створенню 8 відділень лікування гострих інсультів (Nicholson 2012).

• В > 50% зі 100 проінспектованих лікарень швидкої допомоги виявили порушення або проблеми щодо стандартів поваги до гідності та харчування людей похилого віку. (Комісія з питань якості догляду, 2011 р.)

Ham C, Dixon A and Brooke B, 2012, Transforming the delivery of health and socialcare; The case for fundamental change, The King’s Fund, p. ix

Великобританія: деякі свідчення того, що існуюча система медичного та соціального забезпечення “не працює та потребує докорінних реформ”

Близько 10% госпіталізацій мають своїм наслідком певні види шкоди (комітет з охорони здоров’я, Палата Спільнот, 2009 р.)

2)

Функції системи охорони здоров’я є взаємопов’язаними; тому для підвищення ефективності потрібна узгоджена робота з багатьма функціями.

Ефективні реформи охорони здоров’я мають охоплювати цілий ряд функцій

•

Досвід свідчить, що окремі заходи навряд чи приведуть до суттєвого прогресу або бажаних результатів.

15

Необхідні дії:

1. Вирівняти структурні дисбаланси в організації системи надання медичного обслуговування;

2. Реформувати фінансуванняохорони здоров’я, починаючи з оптимізації критеріїв розподілення бюджету;

3. Наново визначити зміст практики профілактики та лікування у відповідності з актуальними потребами.

16

Цілі:Забезпечити високий рівень медичної допомоги;

Забезпечити ефективність,отримувати більше результатів за менші кошти;Сприяти розвитку стилів життя; Підвищити доступ до медичної допомоги.

Багатовимірні інтервенції в Україні

Обласні управління охорони здоров’я повинні:- Сприяти інтеграції та посиленій координації лікарень;- Посилювати первинну мед. допомогу, створюючи автономні центри громадського здоров’я з філіалами в селах, а також поліклініки в містах;- Надавати все більше повноважень керівникам лікарень щодо переведення коштів на матеріали та послуги;

– Сьогодні кошти йдуть туди, де є персонал та ліжки, не враховуючи потреби та ефективність;бюджетування за статтями видатків не сприяє покращенню результатів роботи.

ПЕРВИННА ДОПОМОГА: подушне фінансування (ПФ): Гроші повинні йти за пацієнтами; з часом ПФ має бути інтегроване з фінансуванням, що базується на результатах роботи.СТАЦІОНАРНА ДОПОМОГА: фінансування має бути пов’язана з результатами роботи:– блокування бюджетів;– керівники можуть утримувати в лікарні зекономлені кошти;– з часом, фінансування на основі кількості пацієнтів, що отримали лікування (на основі груп з подібними діагнозами), з урахуванням стандартів якості та ефективності

––––

Легалізувати готівкові платежі;Визначити пільговий пакет послуг, що фінансуватиметься державою;Контроль за ефективністю використання затрат по новим лікам та обладнанню.З часом, якщо дозволить економічна та фіскальна ситуація, розробити механізми медичного страхування.

17

C. Зменшити готівкові видатки на другому етапі реформ:

B. Зміна критеріїв розподілу:

A. Централізувати створення пула ресурсів для спеціалізованої та високоспеціалізованої мед. допомоги на обласному рівні і трансформувати області для стратегічної закупівлі послуг

Реформа фінансування охорони здоров’я

Реформи системи фінансування не варто впроваджувати окремо, а в поєднанні з іншими аспектами:

Структура фінансування Контроль якості/

Моніторинг та оцінка

Системи управління/інформації

Реформи автономії надавачів послуг/ державної служби

“вхідні ресурси”

“процеси” “результати” “ефекти”

Все залежить від доброго управління!

3)Епідеміологічна ситуація змінилась:

Основні 10 причин смертей: 1900 р. в порівнянні з 2010 р.Дані установ з контролю за захворюваністю та її попередженням

Джерело: David S. Jones, Scott H. Podolsky, and Jeremy A. Greene. The Burden of Disease and the ChangingTask of Medicine, N Engl J Med 2012; 366:2333-2338 - June 21, 2012. http://bit.ly/Klummd

Смертність від неінфекційних захворювань населення віком 15-69 в деяких країнах, 2008 р.

Світова організація охорони здоров’я, 2011 р., Звіт про стан неінфекційних захворювань у світі за 2010 р., Женева

Переважна більшість систем охорони здоров’я організована за моделями, що вже не відповідають ні актуальним тенденціям смертності та захворюваності (потребам населення в мед. допомозі), ні потребам громадян, що мають хронічні захворювання та множинні патології або схильність до них.

400

Смертність серед дорослого населення (вірогідність смерті у віці від 15 до 60 р. на 1000 населення), 2011 р.

2011Європа та Центральна Азія

350

300

250

200

150

Весь світ100

50

0

23

Перевищення “середньої” смертності від неінфекційних захворювань в Європі та Центральній Азії

Довіра населення у більшості країн залишає чекати на краще

Джерело: Світове опитування Голлап, 2008 р., темнозелений колір означає 30% або нижче, світложовтий – 80-90%, інші перехідні кольори – 30-80%

24

Чи є у населення вашої країни довіра до різних галузей держави? А до системи охорони здоров’я та медичного обслуговування?

79%

Необхідно наново визначити зміст профілактичних та лікувальних практик у відповідності з актуальними потребами

A. Розробити плани в сфері державної охорони здоров’я, спрямовані на зменшення розповсюдженості паління, споживання солі, насичених жирів і т.д. для попередження неінфекційних захворювань; Розширити медикаментозну профілактику неінфекційних захворювань для дорослих з підвищеним ризиком неінфекційних захворювань в зв’язку з перенапругою, високим холестерином, (перш за все з перенапругою, високим холестерином, діабетом);

Встановити чіткі зв’язки між різними рівнямидопомоги (мед. допомога, центровананавколо первинної інтегрованої мед.допомоги)

14%

79%

B.

C.

25

7%

Інфекційні, материнські, перинатальні та харчові аспекти Неінфекційні хвороби

Травми

Система охорони здоров’я

Галузі

Стан здоров’я

Фінансовий захист

Відповідальність

Між

гал

узе

ва

вза

ємод

ія

…і т.д.

Міське планування

Фіскальна політика

Сільське господартсво

Зайнятість

ОсвітаПослуги

для населення

Індивідуальні послуги

Міністерство охорони здоров’я

Система охорони здоров’я включає як індивідуальні послуги, так і для населення загалом, а також забезпечення впливу на стратегію та заходи інших галузей для вирішення соціальних, екологічних та економічних складових охорони здоров’я.

- Одні послуги є індивідуальними (наприклад, поради під час консультації з лікарем)

- Інші послуги є загальними(наприклад, попереджувальні надписи на рекламі сигарет, заборона реклами):- Обидва ці види послуг є відмінними від заходів в інших галузях (наприклад, в тютюнній промисловості).

Duran A and Kutzin J, 2010, Financing of Public Health Services and Programs: Timeto Look into the Black Box, in Kutzin J, Cashin C and Jakab M, 2010, Implementing Health Financing Reform; Lessons from Countries in Transition, WHO on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 247-269.

Боротьба з палінням

28

4) Системи охорони здоров’я є дуже інерційними та залежними від вже обраного шляху

Витрати на охорону здоров’я на душу населення в 34 країнах ОЕСР становлять 4380 дол. США з великими розбіжностями (в 34 країнах – членах ВООЗ подушні витрати < 50 дол. США на рік, в 7 - < 20 дол. США на рік)

Частка населення світу, що живе в країнах ОЕСР -18%; фінансові ресурси, що витрачаються на охорону здоров’я в країнах ОЕСР - 84%

Джерело: WHO Global Health Expenditure Atlas 2012. http://www.who.int/nha/atlas.pdf Accessed onSeptember 2013 29

5) Гроші важать багато… але не надто багато – коли йдеться про результати в охороні здоров’я!

Очікувана тривалість життя при народженні (роки)

Очікувана тривалістьжиття у віці 60 р.

Смертність новонароджених(на 1000 живонароджених)

Чоловіки Жінки Чоловіки Жінки Обидві статі

Бельгія

Канада

Данія

Франція

Німеччина

77

79

77

78

78

83

83

81

85

83

83

78

82

84

86

83

83

82

85

82

81

21

23

21

22

21

22

17

21

22

23

21

21

21

22

22

22

25

26

24

27

25

25

22

24

26

29

25

25

25

27

25

25

4

5

3

3

3

Греція 78 3

Угорщина

Ірландія

Італія

Японія

Люксембург

Нідерланди

Португалія

Іспанія

Сполучене Королівство

70

77

79

80

78

78

76

78

78

5

3

3

2

2

4

3

3

5

Сполучені Штати 76 7

Джерела: Life Expectancy in WHO World Health Statistics 2009 http://apps.who.int/gho/data/?vid=710 (accessed on December2012) and Infant Mortality in WHO World Health Statistics 2010 http://apps.who.int/ghodata/?theme=country (accessed onDecember 2012)

Кореляція між очікуваною тривалістю життя та національним доходом

90

85

80

75

70

65

60

55

50

45

400.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0

ВВП на душу населення, тис. дол. СШАДжерело: WDI, WB 2011

Очі

кува

на т

рива

ліст

ь ж

иття

при

нар

одж

енні

, рок

и Україна

Private costsState costs

Витрати на охорону здоров’я, % ВВП

AR

0 20

ЄС15

0

Готівкові платежі становлять понад 5% сукупного споживання домогосподарств

Готівкові платежі становлять понад 25% сукупного споживання домогосподарств

50 25

Грузіяперсонал

240Грузія

Україна1530 Азерб

Азерб

1020 БолгТадж СКМолд

Росія

СербіяВірм

10 5 ТаджМолд

Рос БолгЄС15 Сербія

10 20 30 40 50 60 70 80 1 30 40 50 60 70 80

Білорусія

Частка фінансування готівковими коштами впливає на частоту та обсяг катастрофічних витрат

Дякую!

34

35

Додаток:

Визначені на основі ризиків внески, що можуть бути передані

Конкуруючі страхувальники

Закриті обов’язкові внески, визначені на основі доходу

Відкриті та добровільні внески з фіксованою ставкою, визначені окремим страхувальником

Конкуруючі надавачі послуг 1 рівня

Конкуруючінадавачіпослуг 2 рівня

Jeremy Hurst. Organization and Financing of Health Care Reform in Countries ofCentral and Eastern Europe. Report of a Meeting held at the World HealthOrganization. Geneva, 22-26 April 1991

l

Населення/пацієнти

l

Центральний фонд

Направлення

Нідерланди

послуги

Можливий розподіл витрат

COL 0.6 URY 0.4190

170 POL 0.5

LIT 0.5MYS 0.9 SVK 0.6

TUN 0.6 DOM 0.5BRA 0.4TUR 0.4

HUN 0.4 BIH 0.3MUS 0.9GEO 0.8130 SCG 0.3

BLR 0.5

90 TKM 0.8

37

Джерело: МВФ, 2007р.: Ефективність витрат у соціальній сфері в Російській Федерації та інших країнах СНГ

1/С

танд

арти

зова

ний

пока

зник

см

ертн

ості

Неі

нфек

ційн

і зах

ворю

ванн

я230

CHL 1 CRI 0.8210

MEX 0.7 SVN 0.5

THA 1 CZE 0.4

HVR 0.4

150 LBY 0.8

ROM 0.5

ARM 0.5 ZAF 0.4

110 AZE 0.9 UKR 0.6 MDA 0.5

KAZ 0.9 TJK 0.8

70

3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0

Видатки в державному та приватному секторах охорони здоров’я, %ВВП

Ефективність використання коштів в галузі охорони здоров’я в різних країнах

Найголовніші 10 факторів ризику, що призводять до 84% всіх захворювань

38

Фактор ризику Україна Чехія Угорщина Польща Росія Словенія

1 Високий кров’яний тиск 16.6 12.8 12.2 10.4 9.8 8.2

2 Високий холестерин 14.4 9.8 8.9 6.9 6.4 6.3

3 Тютюн 12.8 15.5 20.9 16.6 11.0 13.7

4 Алкоголь 12.3 6.2 15.5 9.2 4.7 11.4

5 Високий БМІ 9.0 8.4 7.8 7.1 6.8 6.8

6Низьке споживання фруктів та овочів 8.0 3.0 5.7 3.3 2.2 2.1

7 Гіподинамія 5.6 4.1 3.9 3.1 2.9 2.8

8Споживання нелегальних наркотиків 3.0 0.9 1.2 0.4 1.1

9 Незахищений секс 1.6 1.2 1.0 1.3 1.0 0.8

10

Дим від використання твердого палива у закритому приміщенні

1.1

Разом 84.4 61.9 75.9 59.1 45.2 53.2

Джерело: The Lancet, 201139

ІнтервенціїПодушні річні витрати (дол. США)

Китай Індія Росія0.14 0.16 0.49

1. Споживання тютюну Прискорене впровадження Рамкової Конвенції ВООЗ щодо контролю за тютюнопалінням

0.05 0.06 0.162. Харчова сіль Кампанія в ЗМІ та добровільні заходи в харчовій промисловості для зменшення споживання3. Повнота, Кампанії в ЗМІ, податки на продуктинездорове харчування, субсидування, використання ярликів, харчування, ринкові обмеженнягіподинамія 0.43 0.35 1.18 4. Обмежений доступ Підвищення податків, заборона рекламидо шкідливого алкоголю та обмеження доступу 0.07 0.06 0.52

5. Зниження Препарати для людейсерц.-суд. ризиків з високим ризиком НІЗ 1.02 0.90 1.73

1.72 1.52 4.08

Всього витрати на душу населення * ..

*За винятком будь-якої синергії витрат або майбутньої економії коштів на лікування.

Таблиця: Розрахунок витрат на п’ять найголовніших інтервенцій по неінфекційним захворюванням (НІЗ) у трьох країнах*

Існують науково обгрунтовані, витрато-ефективні інтервенції для запобігання неінфекційній захворюваності