Seminarium Szkoły Zdrowia Publicznego CMKP

Papierosy elektroniczne

i podgrzewany tytoń –

nowe pomysły, stare problemy?

dr n. med. Mateusz Jankowski

Warszawa, 24.09.2018 r.

Plan prezentacji

E-papierosy

Czym są e-papierosy? Jak działają?

Częstość stosowania

Wpływ e-papierosa na zdrowie użytkownika

Skuteczność e-papierosów w rzucaniu palenia

Podgrzewany tytoń

Aktualny stan wiedzy o produktach podgrzewających tytoń

Czy czeka nas epidemia „podgrzewaczy tytoniu”?

ELEMENT GRZEWCZY Z MIKROCZIPEM po wykryciu przepływu powietrza ("zaciągnięcia"), mikroprocesor przekazuje do elementu grzewczego sygnał, skutkujący podgrzaniem płynu (e-liquidu)

BATERIA POJEMNIK NA E-LIQUID

umożliwia ponowne napełnienie e-papierosa roztworem inhalacyjnym (e-liquidem)

Źródło: Opracowanie własne na podstawie zdjęcia z domeny publicznej.

USTNIK

E-papieros – wybrane fakty (1) Elektroniczny system dostarczający nikotynę powszechnie zwany e-papierosem

Element grzewczy podgrzewa płyn (e-liquid) do temperatury około 200oC,

tworząc aerozol dostarczany drogą inhalacji do układu oddechowego

użytkownika (Caponnetto et al., 2012)

Rycina 1. Schemat budowy e-papierosa

Źródło: Opracowanie własne na podstawie zdjęcia z domeny publicznej.

E-papieros – wybrane fakty (2) 3 generacje e-papierosów

Ponad kilkaset różnych modeli

Rycina 2. Generacje e-papierosów

Brak jednego, wystandaryzowanego

modelu e-papierosa

E-liquid (1) Skład chemiczny e-liquidu:

glikol propylenowy i/lub gliceryna,

woda lub etanol,

nikotyna (od 0 do 20 mg/ml)

dodatki smakowo-zapachowe

Ponad 8,000 różnych smaków e-liquidu ( Zhu et al., 2014)

Szeroki wybór e-liquidów o owocowych bądź słodkich smakach (m.in.: czekolada,

popcorn, guma balonowa, wanilia), które mają na celu zachęcić młode osoby do

sięgnięcia po e-papierosa

E-liquid (2) Istnieją znaczne różnice pomiędzy składem chemicznym zadeklarowanym przez

producenta na opakowaniu e-liquidu, a składem wynikającym z analizy chemicznej

E-liquid (3) Różnica pomiędzy zawartością nikotyny uzyskaną podczas analizy chemicznej

e-liquidu, a wartością zadeklarowaną przez producenta na opakowaniu e-liquidu,

może przekraczać nawet 100% wartości deklarowanej.

Trehy et al., J Liq Chromatogr Relat Technol 2011; 34:1442–58.

E-liquid (4) Od 30% do 70% użytkowników e-papierosów samodzielnie przygotowuje e-liquidy

(Farsalinos et al., 2014; Wong et al., 2017; wyniki własne)

Źródło: YouTube Źródło: https://www.fasttech.com/product/

E-liquid (5) E-papierosy stanowią również nowy sposób inhalacji kannabinoidami

i innymi substancjami psychoaktynymi

E-papierosy a media społecznościowe (1) Grupy zrzeszające użytkowników e-papierosów na portalach społecznościowych

Otwarty dostęp

Bez weryfikacji wieku

Wymiana doświadczeń i porad dotyczących e-palenia

Sprzedaż samodzielnie wytwarzanych e-liquidów, które powstają w warunkach domowych

Brak kontroli nad jakością, pochodzeniem i składem chemicznym produktów dystrybuowanych

za pomocą mediów społecznościowych

Skład chemiczny aerozolu z e-papierosa (1)

Szacuje się, że emisja substancji szkodliwych powstających podczas użycia

e-papierosa, jest od 6 do nawet 450 razy mniejsza, niż podczas wypalenia

papierosa tradycyjnego (Pellegrino et al., 2012)

Podczas użycia e-papierosa brak jest obecności ponad 4,000 substancji

smolistych, powstających podczas wypalenia tradycyjnego papierosa tytoniowego

(Blair et al., 2016)

Argumenty „ZA”

Skład chemiczny aerozolu z e-papierosa (2)

W aerozolu z e-papierosa zidentyfikowano m.in.: (McAuley et al., 2012; Goniewicz et al., 2014; Hahn et al., 2014)

acetaldehyd formaldehyd

akroleinę propanal

nikotynę aceton

o-metyl-benzaldehyd karcinogenne nitrozaminy

Użycie e-papierosa powoduje emisję pyłu zawieszonego (PM2.5) oraz

najdrobniejszych cząstek (UFPs), których stężenie wzrasta

w powietrzu otaczającym e-palacza (Schripp et al., 2013; Schober et al., 2014)

Argumenty „PRZECIW”

Częstość stosowania e-papierosów (1) Eurobarometr 385: 26 566 młodych dorosłych palaczy z 27 krajów EU

20.3% palaczy w Europie kiedykolwiek użyło e-papierosa

W Polsce przynajmniej jednorazowe użycie e-papierosa zadeklarowało 31% palaczy

Raport z ogólnopolskiego badania ankietowego na temat postaw wobec

palenia tytoniu - Kantar Public dla Głównego Inspektoratu Sanitarnego

Częstość stosowania e-papierosów (2) Częstość stosowania e-papierosów wśród nastolatków (Goniewicz et al., 2014)

Uczniowie szkół ponadpodstawowych w wieku 15-19 lat

2 obserwacje: 2010-2011 i 2013-2014

Użycie e-papierosa kiedykolwiek w przeszłości: 16.8% vs 62.1%

Aktualni użytkownicy e-papierosa: 5.5% vs 29.9%

E-papierosy wśród studentów uczelni wyższych

31.5% studentów przynajmniej raz w życiu użyło e-papierosa, przy czym studenci

kierunków niemedycznych (37.3%) zdecydowanie częściej deklarują użycie e-papierosa,

w porównaniu do studentów kierunków medycznych (25.9%) (Zarobkiewicz et al., 2016)

Aktywni użytkownicy e-papierosa stanowią od 3.5% do 8.3% studentów uczelni

wyższych (Brożek et al., 2017; Zarobkiewicz et al., 2016)

Wśród użytkowników e-papierosa dominują podwójni palacze (tzw. dual users), którzy

oprócz używania e-papierosa, palą również papierosy tradycyjne (Brożek et al., 2017)

„Gateway effect” E-papieros jako furtka do palenia papierosów tradycyjnych

Prospektywne badanie kohortowe wśród 2530 nastolatków w Stanach Zjednoczonych,

którzy nigdy nie palili wyrobów tytoniowych (Leventahl et al., 2015)

18.6% nastolatków spróbowało kiedykolwiek e-papierosa, jednocześnie nie paląc papierosów

tradycyjnych.

Po 6-ciu miesiącach obserwacji, odsetek osób, które przynajmniej raz zapaliły wyroby tytoniowe

wynosił 30.7% wśród osób, które spróbowały kiedykolwiek e-papierosa oraz 8.1% wśród osób, które

nie używały e-papierosa w momencie rozpoczęcia badania.

Użycie e-papierosa kiedykolwiek w przeszłości, było dodatnio związane z paleniem papierosów

w przyszłości (OR: 2.65; 95%PU:1.73-4.05)

Roczna obserwacja 694 badanych w wieku 16-26 lat, którzy nigdy nie palili papierosów tradycyjnych

w momencie rozpoczęcia badania (Primack et al., 2015)

Używanie e-papierosów w momencie rozpoczęcia badania, było niezależnym czynnikiem związanym

z progresją do palenia papierosów tradycyjnych (AOR: 8.3; 95%PU: 1.2-58.6)

Wpływ e-papierosa na zdrowie użytkownika?

Czy e-papieros pomaga rzucić palenie?

Wpływ e-papierosa na zdrowie (1)

Wieloletnie badania obserwacyjne - obecnie niedostępne

Krótkoterminowe badania, oceniające ostre efekty narażenia na aerozol

z e-papierosa

Badania eksperymentalne przeprowadzone na modelach zwierzęcych

i liniach komórkowych

Ostre efekty narażenia na aerozol z e-papierosa (1)

Ocena ostrych efektów narażenia na aerozol z e-papierosa – wyniki własne

Grupa 120 młodych dorosłych, którzy w zależności od statusu palenia, zostali podzieleni

na 4 podgrupy: palacze, e-palacze, dual users, oraz grupa kontrola.

Użycie e-papierosa (12 mg/ml nikotyny) przez 5 minut lub wypalenie jednego papierosa

Ocena ostrych efektów narażenia w zakresie stanu czynnościowego dróg oddechowych

i hemodynamiki układu krążenia

Bezpośrednio po użyciu e-papierosa zaobserwowano istotny statystycznie:

Wzrost częstości akcji serca oraz ciśnienia tętniczego krwi

Spadek stężenia tlenku azotu (FeNO) w wydychanym powietrzu

Wzrost temperatury wydychanego powietrza

Spadek wskaźnika spirometrycznego PEF oraz MEF75

Potencjalne Implikacje kliniczne zaobserwowanych zmian

Spadek stężenia tlenku azotu w wdychanym powietrzu na skutek używania e-papierosa:

zwiększenie częstości występowania zakażeń dróg oddechowych

zwiększone ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego, miażdżycy, chorób naczyń obwodowych

zwiększone ryzyko rozwoju nadciśnienia płucnego

Tlenek azotu

wpływa na mechanizmy obronne organizmu

reguluje napięcia naczyń krwionośnych

hamuje agregację trombocytów i leukocytów

reguluje ruch rzęsek nabłonka wyściełającego drogi oddechowe

czuły marker eozynofilowego stanu zapalnego oraz stresu oksydacyjnego

Wyniki badań eksperymentalnych (1)

Modele zwierzęce i linie komórkowe, które poddano działaniu aerozolu z e-papierosa

„Palacz-bot” – urządzenie imitujące palenie papierosa lub użycie e-papierosa

Różny czas trwania obserwacji, czas ekspozycji i zawartość nikotyny

w użytym e-papierosie

Aerozol powstały podczas użycia e-papierosa wpływał cytotoksycznie na komórki,

a poziom cytotoksyczności zależał od aromatu użytego e-liquidu

(Bahl et al., 2012; Farsalinos et al., 2013; Romagna et al., 2013; Lerner et al., 2015)

Wyniki badań eksperymentalnych (2)

Największą cytotoksyczność zaobserwowano w przypadku użycia e-liquid o smaku

kawy lub cynamonu

Podczas użycia e-liquidów o słodkich smakach, takich jak toffi, masło, mleko lub

czekolada obecny był diacetyl i acetylopropionyl

Analiza 145 różnych smaków e-liqidu wykazała, iż użycie e-liquidu o smaku wiśniowym,

skutkowało obecnością benzaldehydu, którego stężenie było istotnie wyższe,

w porównaniu do pozostałych e-liquidów użytych w badaniu

(Farsalinos et al., 2015)

(Kosmider et al., 2016)

Wyniki badań eksperymentalnych (3) Ekspozycja na aerozol z e-papierosa wywołuje:

stres oksydacyjny

odpowiedź zapalną w komórkach nabłonka płucnego i płucach myszy

indukuje uwalnianie cytokin w komórkach nabłonkowych płuc

(Lerner et al., 2015; Glynos et al., 2015; Garcia-Arcos et al., 2016)

Krótkotrwałe narażenie komórek nabłonkowych (linia HaCaT) na działanie aerozolu

z e-papierosa skutkowało zmniejszeniem żywotności komórek narażonych na ekspozycję

w porównaniu do grupy kontrolnej (Yu et al., 2016)

Po tygodniowej obserwacji, w grupie komórek narażonych na aerozol

z e-papierosa, niezależnie od zawartości nikotyny w użytym e-liquidzie, zaobserwowano

dwuniciowe pęknięcia łańcucha kwasu dezoksyrybonukleinowego (DNA) oraz zwiększoną

śmiertelność komórek, co wskazuje na działanie genotoksyczne oraz potencjalną rolę

e-papierosa w rozwoju procesu nowotworowego (Yu et al., 2016)

E-papieros a rzucanie palenia (1)

Grupa 657 dorosłych, doświadczonych palaczy, zmotywowanych do rzucenia palenia

Podział na 3 podgrupy:

289 osób używało e-papierosa (16 mg/ml nikotyny)

73 osoby używały e-papierosa bez nikotyny

295 osób stosowało NTZ (plastry uwalniających 21 mg nikotyny/doba)

E-papieros a rzucanie palenia (2) Po 6 miesiącach obserwacji, abstynencję od użycia produktów tytoniowych oceniona

na podstawie kwestionariusza uzupełnianego przez badanych oraz pomiaru

zawartości tlenku węgla w wydychanym powietrzu.

Odsetek osób, które rzuciły palenie wynosił:

7.3% w grupie osób używających e-papierosa

5.8% w wśród osób stosujących nikotynową terapie zastępczą

E-papieros a rzucanie palenia (3) Randomizowane badanie kliniczne w grupie dorosłych, wysoce uzależnionych od

nikotyny palaczy, którzy nie byli zmotywowani do rzucenia palenia

Grupę 300 osób podzielono na trzy podgrupy używające e-papierosa, różniące się

czasem ekspozycji oraz zawartością nikotyny w e-liquidzie (0-7.2 mg/ml)

W trakcie 52-tygodniowej wskaźnik zaprzestania palenia wynosił od 4% do 13%

Najwyższy wskaźnik zaprzestania palenia zaobserwowano w grupie osób

używających e-papierosa z najwyższą zawartością nikotyny (7.2 mg/ml)

SUKCES?

Odsetek osób które zaprzestały palenia tytoniu dzięki użyciu e-papierosa w obu badaniach

był niższy (4-13%), w porównaniu do wiodących badań oceniających skuteczność

nikotynowej terapii zastępczej, bupropionu lub warenikliny w zaprzestaniu palenia

(Jorenby et al., 1999; Nides et al., 2008)

Źródło: Katsaounou P. E-cigarettes for smoking cessation. ERS International Congress Amsterdam 2015.

E-papieros a rzucanie palenia (4) Bullen et al.: Odsetek osób, które rzuciły palenie wynosił od 5.8% (NTZ) do 7.3% (e-papieros)

Caponnetto et al.: W trakcie 52-tygodniowej wskaźnik zaprzestania palenia wynosił od 4% do 13%

4%

9%

13%

E-papieros a rzucanie palenia (5)

Nides et al. Am J Health Behav 2008;32:664–675. .

7.3%

4%

9%

13%

Podgrzewany tytoń – nowe wyzwanie dla zdrowia publicznego?

Podgrzewany tytoń „Nowatorskie Wyroby Tytoniowe”

System dostarczający nikotynę

Elektronicznie podgrzewa wkłady tytoniowe lub kapsułki z tytoniem

Reklamowany przez przemysł jako „heat-not-burn”

Po raz pierwszy wprowadzony na rynek w 1988 r. - "Premier" od R.J. Reynolds

Lata 90-te kolejna nieskuteczna próba wprowadzenia na rynek - "Accord" od PMI

Kolejne podejście w 2014 r. - Japonia i Włochy

W 2017 roku oficjalne wejście na Polski rynek

Obecnie produkty dostępne w ponad 33 krajach, w tym 21 krajach UE

Podgrzewany tytoń – wybrane fakty (1)

I-Quit-Ordinary-Smoking glo PloomTech

(IQOS)

Źródło: Materiały promocyjne producentów.

Podgrzewany tytoń – wybrane fakty (2)

Wkłady zawierające tytoń

Podgrzewane do około 350°C

1 użycie = 6 minut / 14 zaciągnięć

Różne wersje smakowe

Zawartość nikotyny w jednym wkładzie tytoniowym, porównywalna do zawartości

nikotyny w jednym papierosie (Bekki et al., 2017; Farsalinos et al., 2018)

Źródło: https://www.bidorbuy.co.za/item/322030190/Iqos.html

Podgrzewany tytoń – skład dymu

Przemysł tytoniowy: „ilość substancji szkodliwych emitowanych podczas użycia IQOS

jest o około 90-95% mniejsza, w stosunku do palenia tytoniu”

Vs

Zawartość nikotyny i substancji smolistych emitowanych podczas użycia IQOS jest

prawie identyczne jak podczas wypalenia jednego papierosa (Li et al., 2018)

W dymie z IQOS obecne są swoiste dla tytoniu N-nitrozoaminy (Bekki et al., 2017)

W dymie z IQOS wykryto lotne związki organiczne, wielopierścieniowe węglowodory

aromatyczne i tlenek węgla (Auer et al., 2017)

Użyciu IQOS towarzyszy emisja n-alkanów, kwasów organicznych i aldehydów, takich

jak formaldehyd, acetaldehyd i akroleina (Ruprecht et al., 2017)

Podgrzewany tytoń – wpływ na zdrowie

Analiza dymu z IQOS w warunkach in vitro i in vivo wskazuje na:

zmniejszoną cytotoksyczność dymu

brak nowych zagrożeń w porównaniu z dymem papierosowym

brak genotoksyczności

brak działania mutagennego

mniejszy wpływ na rozwój chorób odtytoniowych w porównaniu do tradycyjnych

papierosów

ALE……………..

Wszystkie przedstawione badania zostały wykonane lub sponsorowane przez

przemysł tytoniowy.

Co więcej, większość z nich została opublikowana w czasopismach, które

były częściowo finansowane przez przemysł tytoniowy, które mają

udokumentowaną historię działania na korzyść przemysłu tytoniowego.

Podgrzewany tytoń – epidemiologia

Produkty dostępne w Polsce od 2017 r.

Obecnie brak danych na temat liczby użytkowników

Coraz silniej rozwijająca się społeczność, zrzeszająca użytkowników tych produktów

Doświadczenia z innych krajów wskazują na lawinowy wzrost popularności

produktów podgrzewających tytoń!

Częstość stosowania podgrzewanego tytoniu w Japonii (Tabuchi et al., 2017)

IQOS: 0.3% w 2015 -> 0.6% w 2016 -> 3.6% w 2017

PloomTech: 0.3% w 2015 -> 1.2% w 2017

Podgrzewany tytoń – marketing (1)

Produkty reklamowane jako:

„Papierosy bez dymu”

„Bez spalania”

„Bez popiołu”

Niezależne badania naukowe wskazują, na obecność procesu spalania, podczas

użycia produktów podgrzewających tytoń!

Źró

dło

: Ma

teria

ły p

rom

ocyjn

e p

roducenta

.

Przedstawiciele / Konsultanci:

możliwość wypożyczenia urządzenia na testy

zachęcanie znajomych do rozpoczęcia palenia

Podgrzewany tytoń – marketing (2)

Źródło: Grupa zrzeszająca użytkowników IQOS na Facebook’u

Stoiska reklamowe w galeriach handlowych:

prezentacja produktu, szkolenie z obsługi

możliwość spróbowania produktu

Sklepy stacjonarne, które mają podkreślać

nowoczesność i zaawansowanie techniczne produktów

Organizacja wydarzeń i imprez promujących produkty

There is no evidence that heat-not-burn tobacco products are less

harmful than conventional tobacco cigarettes.

All forms of tobacco use are harmful and new tobacco products should

be regulated under the WHO Framework Convention on Tobacco

Control (FCTC).

As with regular tobacco smoking, heated tobacco products are

addictive and carcinogenic to humans.

There is no evidence that heat-not-burn tobacco products are

efficient tools to aid in smoking cessation.

Available evidence suggest that heat-not-burn tobacco products may

be considerably less harmful than conventional tobacco cigarettes, but

more harmful than e-cigarettes.

There is urgent need to provide more research independent of

commercial interests.

Podsumowanie (1) E-papierosy i podgrzewany tytoń stanowią alternatywę dla tradycyjnych papierosów,

która systematycznie zyskuje na popularności.

Konsekwencje zdrowotne wynikające z użytkowania e-papierosów i produktów

podgrzewających tytoń nie zostały dostatecznie poznane.

Dostępne dowody wskazują, że e-papieros nie stanowi skutecznej metody

wspomagającej rzucanie palenia, a jedynie alternatywną formę dostarczania do

organizmu nikotyny.

Podsumowanie (2) Częstość stosowania e-papierosów i podgrzewanego tytoniu wymaga stałego

monitorowania.

Istnieją uzasadnione obawy, iż wprowadzenie e-papierosów i podgrzewanego

tytoniu może wpłynąć na postawy społeczeństwa wobec palenia tytoniu,

zwiększając społeczną akceptację wobec palenia tytoniu i jego alternatywnych form.

Media społecznościowe stanowią nowy kanał promocji i dystrybucji nowatorskich

wyrobów tytoniowych.

Polityka antytytoniowa wymaga dostosowania do zmieniających się warunków

otoczenia.