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Vicente Gallardo García Vicente Gallardo García Departamento de Desarrollo Tecnológico Departamento de Desarrollo Tecnológico Dirección General de Seguridad y Salud Laboral Dirección General de Seguridad y Salud Laboral Consejería de Empleo. Junta de Andalucía Consejería de Empleo. Junta de Andalucía Para la investigación y prevención de accidentes

Para la investigación y prevención de accidentes · ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN: Recogida 2º caso: El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no se hubiera producido,

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Page 1: Para la investigación y prevención de accidentes · ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN: Recogida 2º caso: El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no se hubiera producido,

Vicente Gallardo GarcíaVicente Gallardo García

Departamento de Desarrollo TecnológicoDepartamento de Desarrollo Tecnológico

Dirección General de Seguridad y Salud LaboralDirección General de Seguridad y Salud Laboral

Consejería de Empleo. Junta de AndalucíaConsejería de Empleo. Junta de Andalucía

Para la investigación y prevención de accidentes

Page 2: Para la investigación y prevención de accidentes · ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN: Recogida 2º caso: El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no se hubiera producido,

ORÍGENES DEL MÉTODO

HISTORIA: Elaboración y Difusión

FUNDAMENTOS TEÓRICOS: Teoría de sistemas y concepción del accidente

EXPOSICIÓN DEL MÉTODO

CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL

EXPLOTACIÓN DE DATOS

ARTICULACIÓN ENTRE ÁRBOL DE CAUSAS Y ERGONOMÍA

Page 3: Para la investigación y prevención de accidentes · ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN: Recogida 2º caso: El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no se hubiera producido,

Es un procedimiento científico que:

– permite confrontarse a los hechos de manera rigurosa

– facilita una mejor gestión en la prevención y permite una disminución del número de accidentes

– establece una práctica de trabajo colectivo

• Analizar los accidentes de trabajo en vistas a su prevención

• Excluir la búsqueda de la ´culpabilidad´ como causa del accidente

• Detectar factores recurrentes con el fin de controlar o eliminar los riesgos en su misma fuente.

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A partir de los años 60, la CECA investigaciones sobre Condiciones de Trabajo.

Desde 1959, programa “Factores Humanos-Seguridad”:

•Relaciones entre características individuales y predisposición al accidente.

•Actitudes frente al riesgo y comportamiento.

•Estrategias sobre conflicto entre exigencias de producción y exigencias de seguridad.

•Factores colectivos de seguridad

En 1961, investigaciones sobre factores en la génesis de los accidentes: accidente = síntoma disfunción del sistema.

Estudios hasta los años 70: “Investigación comunitaria sobre la génesis de los accidentes en las Minas y la Siderurgia”.

Derivan en “Método práctico de investigación de factores de accidentes” = “Método del Árbol de Causas” = “Método I.N.R.S.”

Page 5: Para la investigación y prevención de accidentes · ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN: Recogida 2º caso: El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no se hubiera producido,

1970 a 1984: distintas publicaciones y aplicaciones en empresas.

1984: distribución de Audiovisual.

I.N.R.S.: cursos de formación, seminarios de información, intervenciones-acciones en empresas, ….

I.N.R.S. = INSTITUT NATIONAL DE RECHERCHE ET DE SECURITE(www.inrs.fr)

Revue mensuelle: Travail et sécurité (www.travail-et-securite.fr)

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• Empresario, Gerente

• Técnico de PRL

•Delegado de prevención

•Trabajador

CULPABLE

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TEORÍA DE SISTEMAS Y CONCEPCIÓN DEL ACCIDENTE

El accidente como disfunción del sistema

Método del Árbol de Causas se basa en que existen múltiples causas del accidente desde la perspectiva de la ergonomía de los sistemas.

Sistema = conjunto de variables en interacción con objetivo común.

Empresa = Sistema.

El sistema está adaptado cuando responde a objetivos externos e internos.

Accidente = consecuencia no deseada del funcionamiento del sistema, vinculado con la integridad corporal del elemento humano de ese sistema.

La noción de sistema orienta los análisis hacia la investigación de la génesis del accidente y no sólo sus causas.

La tarea efectiva no siempre corresponde a la tarea prescrita.

Otros síntomas de disfunción: incidentes y daños materiales comoindicadores de inseguridad.

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ALGUNAS DEFINICIONES

Entradas del sistema, Salidas, Estructura, Funciones, Funcionamiento, Restricciones, Entorno y Objetivos del sistema

DOS PROPIEDADES IMPORTANTES DEL SISTEMA

ESTABILIDAD: Un sistema es estable cuando cumple con los objetivos asignados.

FIABILIDAD: Probabilidad de que un sistema asegure sus funciones sin fallos en un intervalo de tiempo, en las condiciones fijadas

PROCEDIMIENTOS DE ANÁLISIS

Procedimiento ascendente o inductivo (ACCIDENTE)

Procedimiento descendente o deductivo (SIN ACCIDENTE)

FIABILIDAD Y SEGURIDAD

Se suelen asimilar y no son la misma cosa.

La fiabilidad caracteriza un sistema según su capacidad de funcionar sin fallo y sin error.

La seguridad caracteriza un sistema según su capacidad de funcionar sin accidente.

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CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL

CONJUNTO DE TAREAS QUE IMPLICAN LA APLICACIÓN DEL MÉTODO Y SU EXPLOTACIÓN

� RECOGIDA Y ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS

� EXPLOTACIÓN DE LOS DATOS

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�Metodología

�Calidad

Recogida de la

información

1ª ETAPA

�Método

lógico-gráfico

�Preguntas

lógicas

Construcción

del árbol

2ª ETAPA

�Medidas

correctivas

�Medidas

preventivas

Administración

de la

información

3ª ETAPA

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ELABORACIÓN DE ÁRBOL DE ANTECEDENTES

RECOGIDA DE INFORMACIÓN

ANÁLISIS DE ACCIDENTES E INCIDENTES

Hacer desaparecer los

Factores Potenciales de

Accidentes

Elaboración de una lista de

medidas preventivas posibles

Administración

lista en memoria

F.P.A.

Elección de las medidas

preventivas

Detección precoz de los

riesgos

Aplicación de las medidas elegidas

Control

Eficacia

Control

Aplicación

Plazo

Seguimiento de las medidas

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RECOGIDA Y ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS

1.- Recogida de hechos concretos y objetivos y no

interpretaciones y juicios de valor

¿Quién hizo qué?, ¿cómo?, ¿con qué?, ¿dónde?, ¿cuándo?

2.- Utilizar un cuadro de observación que descompone

la situación de trabajo en cuatro elementos:

individuo – tarea – material - medio

¿Dónde?¿Con qué?¿Cómo?,

¿qué?¿Quién?

MedioMaterialTareaIndividuo

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RECOGIDA Y ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS

LISTA DE HECHOS: LISTA DE HECHOS: LISTA DE HECHOS: LISTA DE HECHOS:

- debe ser considerada como abierta

- puede incluir hechos que no podemos afirmar

a primera vista si están relacionados con el

accidente

- puede incluir hechos dudosos

3.- Investigar prioritariamente las variaciones, es decir “lo

que no ocurrió como de costumbre”.

4.- Empezar por la lesión y remontar lo más lejos que sea

posible.

- Lo antes posible

- En el lugar mismo del accidente

- Por una persona que tenga un buen conocimiento del

trabajo y su forma habitual de ejecución.

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• Lo antes posible

• En el lugar del accidente

• Por una persona que conozca

la tarea y su forma habitual

de ejecución

Utilizar un cuadro

de observación

Investigar las

variaciones

Empezar por la lesión y

remontar lo mas lejos

Recogida de hechos

concretos y objetivos

Descomponiendola situación de trabajo

Lo que no ocurrió comode costumbre

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ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN: RecogidaORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN: RecogidaORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN: RecogidaORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN: Recogida

1.1.1.1.---- Código gráficoCódigo gráficoCódigo gráficoCódigo gráfico

Y XHecho o variación

Hecho permanente

Vinculación

2.2.2.2.---- Se construye de derecha a izquierda, partiendo de Se construye de derecha a izquierda, partiendo de Se construye de derecha a izquierda, partiendo de Se construye de derecha a izquierda, partiendo de la la la la lesión.lesión.lesión.lesión.

3.3.3.3.---- Se va sistemáticamente remontando hecho tras Se va sistemáticamente remontando hecho tras Se va sistemáticamente remontando hecho tras Se va sistemáticamente remontando hecho tras hecho haciendo la pregunta:hecho haciendo la pregunta:hecho haciendo la pregunta:hecho haciendo la pregunta:

¿Qué fue necesario para que el hecho se produzca?¿Qué fue necesario para que el hecho se produzca?¿Qué fue necesario para que el hecho se produzca?¿Qué fue necesario para que el hecho se produzca?

Page 16: Para la investigación y prevención de accidentes · ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN: Recogida 2º caso: El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no se hubiera producido,

ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN: RecogidaORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN: RecogidaORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN: RecogidaORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN: Recogida

4.4.4.4.---- Se detallan las relaciones entre los hechos:Se detallan las relaciones entre los hechos:Se detallan las relaciones entre los hechos:Se detallan las relaciones entre los hechos:

1º caso:1º caso:1º caso:1º caso:El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no se El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no se El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no se El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no se hubiera producido antes (hubiera producido antes (hubiera producido antes (hubiera producido antes (cadenacadenacadenacadena).).).).

2º caso:2º caso:2º caso:2º caso:El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no se El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no se El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no se El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no se hubiera producido, pero el solo hecho (Y) no provocó el hubiera producido, pero el solo hecho (Y) no provocó el hubiera producido, pero el solo hecho (Y) no provocó el hubiera producido, pero el solo hecho (Y) no provocó el hecho (X) (hecho (X) (hecho (X) (hecho (X) (conjunciónconjunciónconjunciónconjunción).).).).

3º caso:3º caso:3º caso:3º caso:Varios hechos (X1), (X2) no se hubieran producido si el Varios hechos (X1), (X2) no se hubieran producido si el Varios hechos (X1), (X2) no se hubieran producido si el Varios hechos (X1), (X2) no se hubieran producido si el hecho (Y) no se hubiera producido (hecho (Y) no se hubiera producido (hecho (Y) no se hubiera producido (hecho (Y) no se hubiera producido (disyuncióndisyuncióndisyuncióndisyunción).).).).

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ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACION RECOGIDAORGANIZACIÓN DE LA INFORMACION RECOGIDAORGANIZACIÓN DE LA INFORMACION RECOGIDAORGANIZACIÓN DE LA INFORMACION RECOGIDA

1º caso:1º caso:1º caso:1º caso: El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no se hubiera producido ((Y) no se hubiera producido ((Y) no se hubiera producido ((Y) no se hubiera producido (cadenacadenacadenacadena).).).).

CADENA

¿Qué fue necesario para que se produzca este

hecho ?

XY

Suelo húmedoLluvia

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ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN: RecogidaORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN: RecogidaORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN: RecogidaORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN: Recogida

2º caso:2º caso:2º caso:2º caso: El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no se hubiera producido, pero el solo hecho (Y) no (Y) no se hubiera producido, pero el solo hecho (Y) no (Y) no se hubiera producido, pero el solo hecho (Y) no (Y) no se hubiera producido, pero el solo hecho (Y) no provocó el hecho (X) es necesario además en hecho (Z) provocó el hecho (X) es necesario además en hecho (Z) provocó el hecho (X) es necesario además en hecho (Z) provocó el hecho (X) es necesario además en hecho (Z) ((((conjunciónconjunciónconjunciónconjunción).).).).

Suelas de goma lisas

Suelo húmedo

Resbala

Y

Z

X

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ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN: RecogidaORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN: RecogidaORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN: RecogidaORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN: Recogida

3º caso:3º caso:3º caso:3º caso: Varios hechos (X), (Y) no se hubieran producido si Varios hechos (X), (Y) no se hubieran producido si Varios hechos (X), (Y) no se hubieran producido si Varios hechos (X), (Y) no se hubieran producido si el hecho (Z) no se hubiera producido (el hecho (Z) no se hubiera producido (el hecho (Z) no se hubiera producido (el hecho (Z) no se hubiera producido (disyuncióndisyuncióndisyuncióndisyunción).).).).

Los frenos no responden

El camión atropella a un peatón

El camión se estrella contra una pared

X

Y

Z

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HECHOS:

1- Dejar la luz de posición encendida2- No arranca el coche3- La bocina no funciona4- La batería se ha descargado

Dejar luzde posiciónencendida

Coche noarranca

Bocina no

funciona

Bateríadescargada

1

2

4

3

3 2

4

1

3 2

4

1

POSIBILIDADES DE ÁRBOL:

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INTERES Y LIMITES DE LA NOCIÓN DE VARIACIÓNINTERES Y LIMITES DE LA NOCIÓN DE VARIACIÓNINTERES Y LIMITES DE LA NOCIÓN DE VARIACIÓNINTERES Y LIMITES DE LA NOCIÓN DE VARIACIÓN

1.1.1.1. El análisis de las variaciones implica la comparación con El análisis de las variaciones implica la comparación con El análisis de las variaciones implica la comparación con El análisis de las variaciones implica la comparación con una situación de referencia.una situación de referencia.una situación de referencia.una situación de referencia.

2.2.2.2. Entre los acontecimientos “inhabituales” que se producen, Entre los acontecimientos “inhabituales” que se producen, Entre los acontecimientos “inhabituales” que se producen, Entre los acontecimientos “inhabituales” que se producen, algunos pueden no tener ninguna relación algunos pueden no tener ninguna relación algunos pueden no tener ninguna relación algunos pueden no tener ninguna relación ---- directa o directa o directa o directa o indirecta indirecta indirecta indirecta ---- con el accidente analizado.con el accidente analizado.con el accidente analizado.con el accidente analizado.

3.3.3.3. El análisis de las variaciones necesita evidentemente que El análisis de las variaciones necesita evidentemente que El análisis de las variaciones necesita evidentemente que El análisis de las variaciones necesita evidentemente que éstas puedan ser identificadas. éstas puedan ser identificadas. éstas puedan ser identificadas. éstas puedan ser identificadas.

UN SOLO MÉTODO PERO VARIOS ÁRBOLESUN SOLO MÉTODO PERO VARIOS ÁRBOLESUN SOLO MÉTODO PERO VARIOS ÁRBOLESUN SOLO MÉTODO PERO VARIOS ÁRBOLES

1.1.1.1. La definición del tamaño de las unidades de base del La definición del tamaño de las unidades de base del La definición del tamaño de las unidades de base del La definición del tamaño de las unidades de base del diagrama.diagrama.diagrama.diagrama.

2.2.2.2. La naturaleza lógica y no solamente cronológica de las La naturaleza lógica y no solamente cronológica de las La naturaleza lógica y no solamente cronológica de las La naturaleza lógica y no solamente cronológica de las uniones entre las unidades. uniones entre las unidades. uniones entre las unidades. uniones entre las unidades.

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DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTEDESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTEDESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTEDESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

El accidente sobrevino en un taller de reparación de vehículos.

El accidentado estaba cambiando el aceite del motor de un camión.

Al dejar de fluir el mismo por el orificio de vaciado del cárter, apartó

fuera del camión la lata de recogida de aceite que estaba en el suelo,

para proceder a colocar la tuerca que tapona el orificio del cárter y

rellenar con aceite nuevo.

Por la parte trasera del camión otro operario, completamente ajeno a la

operación de cambio de aceite, estaba puliendo con una desbarbadora

portátil una soldadura que había realizado anteriormente para reparar

una plancha de la caja del camión.

Las partículas metálicas incandescentes proyectadas por la

desbarbadora fueron a caer sobre el aceite de la lata en la que

posiblemente quedaban residuos de gasolina, ya que esta misma lata

había sido utilizada poco antes en la reparación del depósito de

gasolina de un coche, para recoger la gasolina que pudiera

derramarse.

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DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTEDESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTEDESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTEDESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

El contenido de la lata se inflamó rápidamente.

Al ver el fuego, el operario que estaba más próximo a la lata intentó

apagarlo con el píe ya que el fuego estaba muy localizado en la misma

y por otro lado el único extintor que existía en el taller estaba ubicado

junto a la puerta de entrada, justo en el lado opuesto al que se estaba

produciendo el incendio.

Las llamas le prendieron en las perneras del pantalón que estaba

sucio de grasa.

Los otros operarios del taller no usaron el extintor existente para

apagarlas llamas del pantalón por desconocer si el agente extintor

podía ser tóxico para las personas y acabaron con el fuego

arrancando violentamente la ropa de trabajo del cuerpo del

accidentado y una vez atendido éste, apagaron el fuego que se había

extendido por el taller al volcar la lata, mediante el extintor del taller y

otros dos extintores que habían acercado los operarios de otra

empresa vecina.

El incendio produjo quemaduras de 2º y 3º grados en ambas piernas

del trabajador accidentado.

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ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECABADOSORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECABADOSORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECABADOSORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECABADOS

Se parte de la lesión

Quemaduras de 2º y 3er grados en ambas piernas del accidentado y a

partir de este suceso se determinan sus antecedentes inmediatos,

respondiendo a la pregunta:

P ¿Qué tuvo que ocurrir para que el operario sufriera

quemaduras en ambas piernas?

R Que se produjera un conato de incendio.

P ¿Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?

R Que el operario intentara apagar las llamas con los pies.

P ¿Fue preciso que ocurriera algo más?

R Que los compañeros no hicieran uso del extintor para apagar

los pantalones.

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ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECABADOSORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECABADOSORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECABADOSORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECABADOS

Se produce una conjunciónSe produce una conjunciónSe produce una conjunciónSe produce una conjunción

� Se produce un conato de

incendios

� El operario intenta apagar

las llamas con los pies

� Los compañeros no usan

el extintor para apagar los

pantalones

El operario sufre quemaduras

De 2º y 3º grado en ambas

piernas

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ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECABADOSORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECABADOSORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECABADOSORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECABADOS

P ¿Qué tuvo que ocurrir para que se produjera un conato de

incendio?

Se produce una nueva conjunciónSe produce una nueva conjunciónSe produce una nueva conjunciónSe produce una nueva conjunción

� Existe una mezcla

inflamable

� En la mezcla impactan

partículas incandescentes

Se produce un conato

de incendio

R Que existiera una mezcla inflamable

P ¿Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?

R Que sobre la mezcla inflamable incidieran partículas incandescentes

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ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECABADOSORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECABADOSORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECABADOSORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECABADOS

P ¿Qué tuvo que ocurrir para que existiera una mezcla

inflamable?

Se produce en este caso una nueva cadenaSe produce en este caso una nueva cadenaSe produce en este caso una nueva cadenaSe produce en este caso una nueva cadena

� Se usa un recipiente con

restos de gasolina

Existe una mezcla

inflamable

R Que se utilizara para depositar el aceite (punto de inflamación

aproximado a 200 ºC) un recipiente conteniendo restos de

gasolina (punto de inflamación aproximado de -40 ºC) de una

reparación previa.

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HECHOS:

1. Accidente: quemaduras de 2º y 3º grado en ambas piernas del accidentado

2. Se produce un conato de incendio

3. Existe una mezcla inflamable

4. Existen focos de ignición (partículas incandescentes) que impactan en la mezcla

inflamable

5. Se usa para depositar el aceite un recipiente con restos de gasolina

6. Se realizan operaciones de desbarbado en zonas próximas al taller

7. Se desconoce la peligrosidad de la gasolina (falta de formación)

8. El operario de desbarbado desconoce la existencia de líquidos inflamables

9. En el taller no se delimitan áreas de operaciones con riesgo

10. No se informa al operario sobre riesgos y medidas a tomar en operaciones con

líquidos inflamables. Fallo de organización

11. Descoordinación organizativa que permite la coexistencia de riesgos

12. Se intenta apagar las llamas incipientes con los pies

13. El fuego está muy localizado. Acto instintivo del operario

14. El único extintor se encuentra al otro extremo del taller

15. Insuficiente nº de extintores y/o deficiente ubicación de los mismos

16. Los compañeros no usan el extintor para apagar las llamas prendidas en los

pantalones

17. Se desconoce la posible toxicidad de la sustancia extintora

18. No se informa a los operarios sobre las características del extintor cuando su

utilización es correcta y cuando es inadecuada e incluso peligrosa

Page 29: Para la investigación y prevención de accidentes · ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN: Recogida 2º caso: El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no se hubiera producido,

Accidente: quemaduras de 2º y 3º grado en ambas piernas del accidentado

Se produce un conato de incendio

Se intenta apagar las llamas incipientes con los pies

Los compañeros no usan el extintor para apagar las llamas prendidas en los pantalones

Existe una mezcla

inflamable

Existen focos de ignición (partículas incandescentes)

que impactan en la mezcla inflamable

Se usa para depositar el aceite un

recipiente con restos de gasolina

Se desconoce la peligrosidad de la gasolina

(falta de formación)

No se informa al operario sobre riesgos y medidas a tomar en operaciones con

líquidos inflamables. Fallo de organización

Se realizan operaciones de desbarbado en

zonas próximas al taller

El operario de desbarbado desconoce la

existencia de líquidos inflamables

En el taller no se delimitan áreas de operaciones con riesgo

Descoordinación organizativa que permite la coexistencia de riesgos

El fuego estámuy

localizado. Acto instintivo del operario

El único extintor se encuentra al otro extremo del taller

Insuficiente nº de extintores y/o deficiente

ubicación de los mismos

Se desconoce la posible toxicidad de la sustancia

extintora

No se informa a los operarios sobre las características del extintor cuando su

utilización es correcta y cuando es inadecuada e incluso peligrosa

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EJEMPLO

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HECHOS1. Acera obstruida

2. Las cajas están en el suelo

3. Velocidad elevada

4. Curva cerrada de 90º

5. La carga se vuelca

6. La carga no está sujeta

7. Frenos de carretilla gastados

8. Calle inclinada

9. Carga pesada

3 6

5

4

2

1

8 7 9

Acera obstruida

La carga se vuelca

Velocidad elevada

Calle inclinada

La carga no está sujeta

Curva cerrada de 90º

Carga pesada

Las cajas están en el

suelo

Frenos de carretilla gastados

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EXPLOTACIÓN DE UN ÁRBOL DE CAUSASEXPLOTACIÓN DE UN ÁRBOL DE CAUSASEXPLOTACIÓN DE UN ÁRBOL DE CAUSASEXPLOTACIÓN DE UN ÁRBOL DE CAUSAS

1.1.1.1. Algunas medidas “curativas” para evitar la reproducción Algunas medidas “curativas” para evitar la reproducción Algunas medidas “curativas” para evitar la reproducción Algunas medidas “curativas” para evitar la reproducción de un mismo accidente.de un mismo accidente.de un mismo accidente.de un mismo accidente.

2.2.2.2. Diferentes formas de actuar para que un elemento del Diferentes formas de actuar para que un elemento del Diferentes formas de actuar para que un elemento del Diferentes formas de actuar para que un elemento del árbol de causas no se produzca.árbol de causas no se produzca.árbol de causas no se produzca.árbol de causas no se produzca.

COMO ELEGIR LAS PRIORIDADESCOMO ELEGIR LAS PRIORIDADESCOMO ELEGIR LAS PRIORIDADESCOMO ELEGIR LAS PRIORIDADES

1.1.1.1. Estabilidad de la medidaEstabilidad de la medidaEstabilidad de la medidaEstabilidad de la medida

2.2.2.2. Costo para el operarioCosto para el operarioCosto para el operarioCosto para el operario

3.3.3.3. Desplazamiento del riesgo posibleDesplazamiento del riesgo posibleDesplazamiento del riesgo posibleDesplazamiento del riesgo posible

4.4.4.4. Alcances de la medidaAlcances de la medidaAlcances de la medidaAlcances de la medida

5.5.5.5. Plazo de ejecuciónPlazo de ejecuciónPlazo de ejecuciónPlazo de ejecución

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IDENTIFICACIÓN DE LOS FACTORES POTENCIALES IDENTIFICACIÓN DE LOS FACTORES POTENCIALES IDENTIFICACIÓN DE LOS FACTORES POTENCIALES IDENTIFICACIÓN DE LOS FACTORES POTENCIALES DE ACCIDENTEDE ACCIDENTEDE ACCIDENTEDE ACCIDENTE

¿Cómo prevenir otros accidentes?¿Cómo prevenir otros accidentes?¿Cómo prevenir otros accidentes?¿Cómo prevenir otros accidentes?

¿Cómo identificar los Factores Potenciales de ¿Cómo identificar los Factores Potenciales de ¿Cómo identificar los Factores Potenciales de ¿Cómo identificar los Factores Potenciales de Accidentes?Accidentes?Accidentes?Accidentes?

¿Cómo denominar correctamente los Factores ¿Cómo denominar correctamente los Factores ¿Cómo denominar correctamente los Factores ¿Cómo denominar correctamente los Factores Potenciales de Accidentes?Potenciales de Accidentes?Potenciales de Accidentes?Potenciales de Accidentes?

ADMINISTRAR EL SEGUIMIENTOADMINISTRAR EL SEGUIMIENTOADMINISTRAR EL SEGUIMIENTOADMINISTRAR EL SEGUIMIENTO

1.1.1.1.---- El “seguimiento” de las medidas adoptadasEl “seguimiento” de las medidas adoptadasEl “seguimiento” de las medidas adoptadasEl “seguimiento” de las medidas adoptadas

2.2.2.2.---- La información del personalLa información del personalLa información del personalLa información del personal

3.3.3.3.---- La detección precoz de los riesgosLa detección precoz de los riesgosLa detección precoz de los riesgosLa detección precoz de los riesgos

---- detección por factor detección por factor detección por factor detección por factor

---- detección por puestodetección por puestodetección por puestodetección por puesto

4.4.4.4.---- BalanceBalanceBalanceBalance

Page 34: Para la investigación y prevención de accidentes · ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN: Recogida 2º caso: El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no se hubiera producido,

B.1. Causas básicas. Factores del puesto de trabajo.1.Procedimientos de trabajo inadecuados.

2.Diseño y mantenimiento inadecuados.

3.Procedimiento inadecuado en las compras de

suministros.

4.Desgastes por el uso normal.

5.Usos anormales.

B.2. Causas inmediatas. Condiciones peligrosas.1.Guardas y dispositivos de seguridad

inadecuados.

2.Sistemas de señalización y de alarma

inadecuados.

3.Riesgos de incendio y explosiones.

4.Riesgos de movimientos inadecuados.

5.Orden y limpieza defectuosos.

6.Riesgo de proyecciones.

7.Falta de espacio. Hacinamiento.

8.Condiciones atmosféricas peligrosas.

9.Depósitos y almacenamientos peligrosos.

10.Defectos de equipos inseguros.

11.Ruido e iluminación inadecuada.

12.Ropas de trabajo peligrosas.

A.1. Causas básicas. Factores personales.1.Falta de conocimientos y/o habilidades.

2.Motivación inadecuada por:

a)Ahorrar tiempo o esfuerzo.

b)Evitar incomodidades.

c)Atraer la atención.

d)Afirmar la independencia.

e)Obtener la aprobación de los

demás.

f)Expresar hostilidad.

3.Problemas somáticos y mentales.

A.2. Causas inmediatas. Actos inseguros.1.Trabajar sin autorización.

2.Trabajar sin seguridad.

3.Trabajar a velocidades peligrosas.

4.No señalar o comunicar riesgos.

5.Neutralizar dispositivos de seguridad.

6.Utilizar equipos de forma insegura.

7.Utilizar equipos defectuosos.

8.Adoptar posturas inseguras.

9.Poner en marcha equipos peligrosos.

10.Utilizar equipos peligrosos.

11.Bromear y trabajar sin atención.

12.No usar las protecciones personales.

B. CAUSAS TÉCNICASA. CAUSAS HUMANAS

CAUSAS-FACTORES HUMANOS Y TÉCNICOS SEGÚN BIRD

Page 35: Para la investigación y prevención de accidentes · ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN: Recogida 2º caso: El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no se hubiera producido,

ANÁLISIS DEL TRABAJO Y ANÁLISIS DE LOS ACCIDENTESANÁLISIS DEL TRABAJO Y ANÁLISIS DE LOS ACCIDENTESANÁLISIS DEL TRABAJO Y ANÁLISIS DE LOS ACCIDENTESANÁLISIS DEL TRABAJO Y ANÁLISIS DE LOS ACCIDENTES

1.1.1.1.---- Dos métodos articulados.Dos métodos articulados.Dos métodos articulados.Dos métodos articulados.

2.2.2.2.---- Existen accidentes no fácilmente analizables por el Existen accidentes no fácilmente analizables por el Existen accidentes no fácilmente analizables por el Existen accidentes no fácilmente analizables por el Método Método Método Método A.D.CA.D.CA.D.CA.D.C., en este caso el análisis ergonómico aporta ., en este caso el análisis ergonómico aporta ., en este caso el análisis ergonómico aporta ., en este caso el análisis ergonómico aporta información útil para la acción de prevención.información útil para la acción de prevención.información útil para la acción de prevención.información útil para la acción de prevención.

3.3.3.3.---- El análisis ergonómico evidencia riesgos que no El análisis ergonómico evidencia riesgos que no El análisis ergonómico evidencia riesgos que no El análisis ergonómico evidencia riesgos que no necesariamente aparecen en el análisis por el necesariamente aparecen en el análisis por el necesariamente aparecen en el análisis por el necesariamente aparecen en el análisis por el A.D.CA.D.CA.D.CA.D.C....

4.4.4.4.---- El análisis ergonómico permite un análisis crítico de las El análisis ergonómico permite un análisis crítico de las El análisis ergonómico permite un análisis crítico de las El análisis ergonómico permite un análisis crítico de las soluciones de prevención propuestas después de la soluciones de prevención propuestas después de la soluciones de prevención propuestas después de la soluciones de prevención propuestas después de la construcción del construcción del construcción del construcción del A.D.CA.D.CA.D.CA.D.C....

5.5.5.5.---- El análisis de los accidentes por el método del El análisis de los accidentes por el método del El análisis de los accidentes por el método del El análisis de los accidentes por el método del A.D.CA.D.CA.D.CA.D.C. y el . y el . y el . y el análisis ergonómico son dos herramientas que pueden análisis ergonómico son dos herramientas que pueden análisis ergonómico son dos herramientas que pueden análisis ergonómico son dos herramientas que pueden contribuir en la detección precoz de los riesgos.contribuir en la detección precoz de los riesgos.contribuir en la detección precoz de los riesgos.contribuir en la detección precoz de los riesgos.