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AUTORES Paula Sarmento ana marcoS criStiana FonSeca manuela marqueS Paulo lemoS Vicente Vieira
REDAÇÃO FINAL Paula Sarmento
Para o tratamento da dor aguda PóS-oPeratória em cirurgia ambulatória
JAN2013
Autores e Colaboradores deste trabalho:
Grupo Analgesia em Pediatria
01|CristianaFonseca(coordenadora)|C.H.Guimarães
02|MªJoãoSantos|H.Braga
03|AnaPaulaSilva|H.Matosinhos
04|IsabelBaleizão|H.VianadoCastelo
Grupo Analgesia no Adulto
Sub-Grupo dor leve/moderada
01|ManuelaMarques(coordenadora)|H.PóvoadoVarzim
02|MªLurdesBela|C.H.Coimbra
03|CéliaPinheiro|H.VilaReal
04|IsabelSantos|H.Barcelos
05|EmiliaCarneiro|C.H.S.João,Porto
Sub-Grupo dor severa
01|PaulaSarmento(coordenadora)|H.S.MªFeira
02|MarleneMonteiro|H.S.Maria,Lisboa
03|AnaMarcos|H.Gaia
04|JoséMacieira|H.Penafiel
05|PauloLemos|CNADCA
Grupo de proposta de alteração da lei
01|PauloLemos(coordenador)|CNADCA
02|SilvaPinto|H.CurryCabral,Lisboa
03|CristinaCarmona|H.AmadoraSintra,Lisboa
04|VicenteVieira|APCA,H.Braga
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Acirurgiaemregimedeambulatório(CA)baseia-senummodeloorganizativodequalidadecentradono doente, onde se podem obter múltiplos benefícios para todos os intervenientes: utentes efamiliares(humanização,acessibilidade),profissionaisdesaúde(satisfação)eSNS(custos,eficácia,eficiência).Apresentaassimparticularidadesqueadistinguemdomodelodecirurgiaconvencionalquevãomuitoalémdasimplesduraçãodaestadiahospitalardodoente(1,2).
O controlo da Dor Aguda Pós-Operatória (DAPO) é um dos aspectos mais importantes para aobtençãoderesultadosdequalidadenoâmbitodaCA.Apesardetodososavançosfarmacológicosetecnológicos,ador,permanececomoosintomapós-operatóriomaisvezesreferido,sendoaprimeiracausadeadmissãoereadmissãoapósCA,podendoaindarepresentarumobstáculoàexpansãodaCAquandoseequacionamainclusãodeprocedimentoscirúrgicosmaiscomplexos(3).
A sua interferência com a satisfação do doente, o seu retorno às atividades quotidianas, oprolongamentodaestadiahospitalaroumesmodapossibilidadedeinternamento(4,5,6),oriscodaevoluçãodadorparaacronicidade(7)emesmoacredibilidadedaUnidadedeCirurgiadeAmbulatório(UCA)peranteainstituiçãoeapopulação,podepôremcausatodasasvantagensassociadasaesteregimecirúrgico(clínicas,sociaiseeconómicas).
Assim,enasequênciadapublicaçãoemDiáriodaRepúblicadeiniciativaspropostaspelaComissãoNacionalparaoDesenvolvimentodaCirurgiaAmbulatória(CNDCA)(1):
1. Despacho nº 30114/2008 (2) - adoção de critérios na organização de programas de CA,designadamente,aalíneaf)queprevêo“desenvolvimentodeprotocolosclínicosadicionaiscomooestabelecimentodenormasorientadorasparaaanalgesiapós-operatória”. 2.Decreto-Leinº13/2009de12deJaneiro(8)queprevêaregulamentaçãodacedênciademedicaçãoparaodomicíliodedoentessubmetidosacirurgiaemregimedeambulatório,comoobjectivodereporalgumaequidadeentreestesdoenteseosdoentesoperadosemregimeconvencional,equelevaramosprofissionaisdesaúdededicadosàCA,asentirnecessidadedecriarprotocolosanalgésicosemcoordenaçãocomacomissãodefarmáciadainstituiçãodeformaaatuaremconformidadecomalegislação.
AAssociaçãoPortuguesadeCirurgiadeAmbulatório(APCA),consideroupertinenteacriaçãodumaComissãoNacionalparaoDesenvolvimentodaImplementaçãodeNormaseRecomendaçõesparaaAnalgesiaPós-OperatóriadaCirurgiaAmbulatória, comoobjetivodedar respostaàspropostaslegislativasanteriormentereferidas.
REcOmENDAÇõES pARA O TRATAmENTO DA DOR AgUDA póS-OpERATóRIA Em cIRURgIA AmbULATóRIA INTRODUÇÃO E ENqUADRAmENTO
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OprincipalobjetivodestaComissãofoidesenvolver“RecomendaçõesparaotratamentodaDAPOemCA”,elaboradascombasenarevisãosistemáticaenaanálisedaevidênciacientificadisponível,deformaamelhoraraqualidade,aeficáciaeasegurançadetratamentodaDAPOnesteregimecirúrgico.
EstasrecomendaçõesincidemsobreotratamentodaDAPOquerparaoadultoquerparaacriança,esãopropostasparaapráticaclinicadiária,deacordocomaexperiênciadosclínicoseascaracterísticasdecadaUnidade.Pretende-seassim,incentivaraadaptaçãodeprotocolosdeanalgesiaparaotratamentodaDAPO,nosserviços/hospitaisquedisponhamdeprogramaorganizadodeCA.
Amonitorizaçãodosresultadosdestetrabalhoseráfeita,atravésdacriaçãodeumsitepúblico,ondeelementosdestaComissão,poderãocriarumfórumdedebateevigilânciaquantoàsquestõesquepossamsurgirnaaplicaçãodestasrecomendações,permitindoaatualizaçãoperiódicadomesmo.
Otrabalhodesenvolvido,serápublicadoedivulgadoatravésdaAPCAeSPA(páginaweb,revistas,reuniões cientificas/congressos….) envolvendo sempre que possível, especialistas nacionais eestrangeiros.
Ametodologiautilizadaparaarealizaçãodestasrecomendações,iniciou-secomadefiniçãodeumgrupodetrabalhoabrangenteerepresentativodehospitaiscomatividadeorganizadaemCA,emPortugal.
Foipedidoaoselementosdogrupoparaenviaremaocoordenadorosprotocolosanalgésicosparacirurgiadeambulatórioexistentesno seuhospital, bemcomoo suportebibliográficoe cientificodesses.OcoordenadorreenviouessesdocumentosatodososelementosdogrupoparaquetodosfizessemasuaanáliseepreparassematempadamenteaprimeirareuniãodeconsensoquedecorreuemNovembrode2011.
Efetuou-seassimumaamostragemdanossarealidadeatual,dasváriasinstituiçõesrepresentadasnogrupodetrabalho,oquesereveloumuitointeressante,comváriosfatorespositivoscomooconsenso
ObJEcTIVO
mETODOLOgIA
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queexistiano tipodeanalgesiamultimodaleemalgunsdos fármacosutilizadospor todos.Masfoisobretudonasdiferençasquepudemosverificarcomofoipossívelultrapassaralgumaslacunasencontradasnalegislaçãoparaacedênciademedicaçãoparaodomicilio.
Nestareunião,foifeitaaanáliseediscussãopormenorizadadessaamostragemrecorrendosempreàevidênciacientificapublicadaenasquestõesondenãoseencontrouevidência,forampropostosprotocolos,registadaaopiniãoeosrespetivosautores.
Ametodologiadestegrupodetrabalhoformadopor17elementosfoidefinidaeficoudecididoque:
1.Aabordagemdotratamentodadorseriapeloníveldedorenãopeloprocedimentocirúrgico,dadasasdiferençasparaamesmacirurgiadoníveldedorconsideradoemcadaUnidade.
2.Seoptariaporreferirogrupofarmacológicoemvezdeidentificarounomearapenasumfármaco.
3.Seriaelaboradaumapropostadealteraçãoàleisobrecedênciademedicamentosparaodomicílio(Decreto-Leinº13/2009,12deJaneiro).
Assim para tornar mais eficiente o nosso trabalho, formaram-se 4 subgrupos para o estudo dotratamentodadorleveamoderada,tratamentodadorsevera,tratamentodadorempediatriaepropostadealteraçãodalegislação.
Para cada subgrupo foi nomeado um Coordenador que teve como missão organizar o trabalho,promovendodaformamaisadequadaatrocadeinformaçãocientifica(atravésdatrocadee-mails,reuniõesparcelares,etc...)entretodoogrupo.
Numasegundareuniãogeral,foiapresentadoediscutidootrabalhodecadasubgrupoedefinidooíndiceparaaelaboraçãodaredaçãododocumentoprovisóriodasrecomendaçõesquefoiapresentadopublicamentenoVIICongressoNacionaldaAPCAemMaiode2012.
Seguiu-seadivulgaçãodessedocumentoprovisórionositedaAPCAabertoàparticipaçãodetodososinteressados(atravésdoe-mail:[email protected])quedessemodopoderamemitirosseusparecereseacrescentaralgumadocumentaçãoquenãotenhasidoobjetodeanálisepelogrupodetrabalho.
Ummêsdepois,foiefetuadapelosCoordenadoresdoGrupoaapreciaçãodoscomentários/sugestõesrecebidos e realizadas as alterações consideradas pertinentes para se proceder à divulgação dasrecomendaçõesdefinitivas.
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Ocontroloeficazdadoréumdeverdosprofissionaiseumdireitodosdoentes(4).
Aabordagemdadorpós-operatóriaemcirurgiadeambulatóriorequerumplaneamentointegradodeintervenção.Esteplanodeintervençãotemcomoobjetivoadequarosrecursosàsnecessidadesdodoente,atravésdeumaatuaçãoorganizada, commedidasprotocoladaseprogramasdeaçãomultidisciplinares, envolvendo os profissionais de enfermagem, anestesistas, cirurgiões de formaadesenharumaestratégiapré-determinadaparaaanalgesiaperi-operatóriacomumaboarelaçãocusto-benefício.
Oêxitodoplanointegradodeintervençãorequeraavaliaçãoadequadadodoente,conhecimentodassuasexpetativas,doseucontextosocial,requeroensinoeformaçãododoente/família/cuidador,sendoestesparceirosfundamentaisnoscuidadosepreconizandoacriaçãodecanaisdecomunicaçãoeficazes(9,10).
Aabordageminicia-senaavaliaçãopré-operatória,comumacomunicaçãoeficazentreodoenteeaequipadecuidados,oconhecimentodasuapatologiaassociada,damedicaçãodeambulatório,deexperiênciasdolorosasanteriores,oconhecimentodalocalização,naturezaeduraçãodacirurgia,dotipoeextensãodaincisãoedoscuidadosanestésicosperi-operatórios.
OsprofissionaisdasUCAsdevemfuncionarcomoagentesdeensinojuntodosdoentesefamiliares/cuidadores. Ensino sobre avaliação da dor (auto e heteroavaliação), ensino sobre a medicaçãoanalgésica, sobre formas de autocontrolo da dor reforçando tanto quanto possível o suporteemocionalepsicológicododoenteefamília/cuidador.
AcircularnormativadaDireçãoGeraldeSaúde(DGS)deJunhode2003equiparaadora5ºsinalvital,numesforçodevalorizaçãoetornandooseuregistoobrigatório(11).Aavaliaçãodadorpermiteidentificarodoentequetemdor,avaliarasuaintensidade,qualidadeeduração,avaliaraeficáciadoprotocoloanalgésico,aidentificaçãodesintomatologiaassociada,sendoessencialparaadecisãoterapêutica.
Adorépordefiniçãosubjetiva,odoenteéomelhoravaliadordasuaprópriador,considerandoqueaparte física se interliga comapsicológica, social, culturaleespiritual (12).Aequipade trabalhodeveensinarnopré-operatórioodoente,família/cuidadorsobreautilizaçãodosinstrumentosdeavaliaçãodador.
AbORDAgEm E AVALIAÇÃO DA DOR AgUDA póS-OpERATóRIA Em cA
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Osinstrumentosausardevemseradaptadosaogrupoetário,aoestadodeconsciênciadodoente,sendoqueaescalausadaparaumdoentedeveráseramesmaemtodooprocesso(11).Oprofissionaldeveassegurar-sedaadequadacompreensãoporpartedodoente.
Estãovalidadasparaapopulaçãoportuguesaeparamaioresde3anosasseguintesescalas:escalavisualanalógica,escalanumérica,escalaqualitativaeescaladefaces(11).
Respostascomportamentaisàdorincluindoaexpressãofacial,asalteraçõesdohumor,arespostagestualeverbalsãotidasemcontaemescalasdegruposespecíficoscomonacriançaenoidoso(5,13).
No idoso deve dar-se preferência às escalas numérica e qualitativa ou usar a observaçãocomportamentalrecorrendoàheteroavaliação,quandoseverificamdificuldadesdecomunicação(13).
As crianças diferem muito na sua resposta à dor, além da variabilidade individual devem serconsideradosfatoresrelacionadoscomocontextodador.Apartirdos3anosdeveprivilegiar-seaautoavaliação,emantersempreomesmoinstrumento/escaladeavaliação.
Acircular informativadaDGSnº14/2010(5) fazreferênciaàsseguintesescalasparaavaliaçãodadornorecém-nascido,eemcriançascommenosde3anos.Atéestaidadeaavaliaçãobaseia-senaavaliaçãodocomportamento,sendoaFLACC(face,legs,activity,cry,consolability)oinstrumentorecomendadoparauso.Nascriançascommaisde3anospodeserusadaaescaladefacesrevistaouaescaladefacesdeWong-Baker.
Naavaliaçãododoentecomdordeveremosterpresenteoalgoritmo:A-avaliaradorregularmenteequantifica-la;B-basear-senasinformaçõesdodoente;C-capacitarosdoentesefamiliares;D-distribuirasintervençõesdeformaoportuna,lógicaecoordenada;E-escolheraintervençãomaisadequadaaodoenteeaoseumeiosócio-familiar.
Aavaliaçãodadordeveserensinadanopré-operatório,deveserinstituídanasfasesderecuperaçãonasUnidadeseestender-seaomomentoapósaaltahospitalar.
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Oadequadocontrolodadorpós-operatóriatemsidoamplamentereferidocomooprincipalmotivodesatisfaçãodosdoente(14).Étambémreconhecidooseupapelnaevicçãodecomplicaçõesacurtoelongoprazo,nãoapenasasqueimplicamcustospessoaisesociaisóbvios,comooatrasonoregressoàsatividadesdiáriaeoabsentismoaotrabalho,mastambémasinerentesàsalteraçõesdafisiologiaqueadorinadequadamentetratadapodeacarretar(6,15).
Seestasconsideraçõessãoverdadeirasindependentementedoregimecirúrgicoaqueodoentefoisubmetido,assumemparticularpremêncianaCirurgiadoAmbulatório,ondeaprevençãodadoreoseucontributoparaobem-estargeraldodoenteapósaaltacomeçammuitoantesdacirurgia(16).
<capacidadevital◊dificuldadeemtossireficazmente◊retençãosecreções◊atelectasias…
EFEITOS RESpIRATóRIOS
Taquicardia◊>consumoO2pelomiocárdio◊isquemiamiocárdicaInatividade/alectuação◊estase◊TVP
EFEITOS cARDIOVAScULARES
Náuseas,vómitos,atrasoesvaziamentogástrico,dificuldadesemretomaraalimentação,desidratação
EFEITOS gASTROINTESTINAIS
Retenção/dificuldadeemurinar◊atrasonaalta
EFEITOS URINáRIOS
Medo,ansiedade,revolta,insónia
EFEITOS pSIcOLógIcOS
ORIENTAÇõES TÉcNIcAS Em ANALgESIA póS-OpERATóRIA Em cIRURgIA DE AmbULATóRIO NO ADULTO
Respostaaostressaumentada
EFEITOS mETAbóLIcOS
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Aprevisibilidadedaintensidadedadorpós-operatóriadependedeváriosfatores,(6,17,18) inerentesao doente (sexo, idade, IMC,expectativas, informaçãoeeducação,experiênciacirúrgicaanterior,duraçãodadorpreviamenteàcirurgia,medicaçãoanalgésicajá instituída,genética…),à cirurgia(proposta e realmente efetuada, técnica cirúrgica, duração, adequação do binómio cirurgião xcirurgia…)eàtécnica anestésica(opióidenointra-operatório,administraçãodeanestésicoslocais,bloqueiosnervososcontínuos…),razãopelaqualoptamosporabordá-lapelonívelougraudedorexpectável(ligeira, moderada, severa),enãoporprocedimentocirúrgico.
Asconclusõesdediversosautoreseaexperiênciadecadaumdenóssugeremqueomelhorfatorpreditivodaocorrênciadedor severaemcasa,apósaalta,éoseuinadequadocontroloduranteasprimeirashorasdopós-operatório,incentivando-nosatratar“agressivamente”adornesseperíodo(6,17).
Aanalgesia multimodal(oubalanceada)é,desdeháalgumtempo,abasedosplanosanalgésicosusadosnaprofilaxiaenotratamentodadorpós-operatórianaCA.Consistenaadministraçãodeumacombinaçãodeanalgésicosopióidesenão-opióidesqueatuememlocaisdiferentes,quernosistemanervosocentralquernoperiférico,comoobjetivodemelhorarocontrolodadoresimultaneamenteeliminarosefeitoslateraisindesejáveisrelacionadoscomousodeopioides(16,18,19,20,21,22).
Aosfármacosclassicamenteusados(paracetamol;AINE’stradicionaisouinibidoresdaCOX-2(21,23,24);opióides fracoscomootramadolouacodeína),devemjuntar-se,semprequepossível,anestésicos locaisdelongaduraçãodeação(ropivacaina,bupivacaína)atravésdetécnicaslocaisoulocorregionaismaisoumenoscomplexas(14,16,17,19,22).Ointeressecrescenteporfármacos adjuvantespertencentesaoutrasclasses,comoglucocorticóides(dexametasona),agonistasα2(clonidina;dexmedetomidina),antagonistas dos recetores NMDA (ketamina; destrometorfano), anticonvulsivantes (gabapentina;pregabalina),βbloqueadores, em associação com AINE´s, opióides ou técnicas locorregionais, temcontribuídoparaaobtençãodeanalgesiaeficaz,mesmonoscasosdedorsevera,comumaclara
FATORES pREDITIVOS DE DOR póS-OpERATóRIA
REcOmENDAÇõES pARA ANALgESIA NO ADULTO Em cIRURgIA DE AmbULATóRIO
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reduçãodoconsumodeopioideselogodosdesagradáveisefeitossecundáriosaelesinerentes(18,19,22).
De facto, o tratamento da dor severa após CA tem sido uma necessidade, face à crescentecomplexidadedas cirurgiasefetuadas tambémagoraneste regime, semesquecerque,poroutrolado,amelhormonitorizaçãoeobjetivaçãodadornopósoperatórioantesedepoisdaaltaveioevidenciaraprevalênciadadoreasuaintensidade.
Oaperfeiçoamentodastécnicaslocorregionais(nomaterialdisponívelenacapacidadedeexecução)e a possibilidade de prolongamento da analgesia para além das 12 horas através de cateteresperineurais, continuará, a par com o carácter tendencialmente menos invasivo das abordagenscirúrgicas,acontribuirparaoalargamentodoespectrodascirurgiasrealizadasemregimeambulatório(7,19). Para além da realização de técnicas locorregionais mais elaboradas (bloqueios de nervosperiféricos,deplexos,oumesmodoneuroeixo) (17,18),a“simples”maseficaz infiltraçãodaferidaoperatóriaouainstilaçãointra-articularouintracavitáriadeanestésicolocal,comousemadjuvantes,deveserfortementeencorajadaquerporanestesistasquerporcirurgiões,independentementedaintensidadededorexpectável(ligeira,moderadaousevera)(7,14,16,17,22).
Noentanto, chama-seaatençãoparaa recomendaçãodeque“Técnicasanalgésicas,queexijamsupervisão em ambiente hospitalar, não devem ser utilizadas em doentes alvo de cirurgiaambulatória,devendodar-seprioridadeàutilizaçãodefármacosemétodosquepossamaliviaradorsemaumentaroriscodeefeitossecundários(17,19).TécnicascomoPCAeanalgesiaepiduralqueexigemacompanhamentoespecial,nãosãoasmaisindicadasparataisdoentes,….”
Notratamentodadoragudapós-operatória,paraalémdasmedidasfarmacológicasreferidasestãodescritasmedidas não farmacológicastaiscomo:imobilização/mobilização;massagem;crioterapia;acupuntura;treinodehabilidadesdecoping;técnicasderelaxamento(comimaginação,visualizaçãoedistração);terapiaocupacional;toqueterapêutico;medidasdeconfortoeoTENS(6,16,17).
À luz dos conhecimentos sempre em atualização e dos resultados da prática clínica diária nasdiferentes UCAs, estamos certos que o livre arbítrio dos profissionais face às particularidades decadaprocedimento, conduziráàescolhadamelhorabordagemanestésica,nãodescurandoa suacontribuiçãoparaaanalgesiadoperíodopós-operatório.Antecipação,dosesterapêuticas,horáriosfixos,protocolosderesgate,numaperspectivamultimodal,serãoospilaresdessaconduta,individualmasorganizada(6,14).
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Nestegrupodedoentes,cadavezmaisfrequente,existemparticularidadesquesedevemterematenção(3,13,19):
-Dificuldadesdecomunicaçãomascaramador:alteraçõescognitivas,hipoacusia,subestimação,iliteracia…
-Avaliaçãoproactiva:“Estátudobem?”Édiferentede“temdor?Quanta?”
-Diferentesrespostasàdoreaosanalgésicos:comorbilidades,maiorsensibilidadeaosdepressores doSNS….
-Titulaçãodedoses:minimizarefeitossecundárioscomosonolência,cardiovasculares,gastrointestinais…
-Evitarsobreposiçãocommedicaçãohabitual:agentescomplementaresoualternativos
•Promoverousodetécnicasloco-regionaisnointra-operatório(6,7,14,16,17)
•Identificaçãodosfatorespreditivospré-operatórios(6,16)
•Tratamentodadoremfunçãodaescaladador(14):(vertabeladapáginaseguinte)
pARTIcULARIDADES DA ANALgESIA NA pOpULAÇÃO gERIáTRIcA
AbORDAgEm ANALgÉSIcA SEgUNDO AVALIAÇÃO DA DOR póS-OpERATóRIA NO ADULTO
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DOR LIgEIRA - pERI-OpERATóRIO
REcOmENDAÇõES pARA ANALgESIA póS-OpERATóRIA NO ADULTO Em cIRURgIA DO AmbULATóRIO
DOR LIgEIRA - DOmIcíLIO ATÉ 5 DIAS
Paracetamol(1grp.o.,nomáximode6/6h)
DOR mODERADA - pERI-OpERATóRIO DOR mODERADA - DOmIcíLIO ATÉ 7 DIAS
Paracetamol(1grp.o.,nomáximode6/6h)
+AINE
(p.o.;doseehoráriofixodependentesdofármacoescolhido)
Alternativa (se AINE contraindicado)
Paracetamol(1grp.o.,de8/8h)
+Paracetamol 325mg + Tramadol 37,5mg
(p.o.8/8h)
DOR SEVERA - pERI-OpERATóRIO DOR SEVERA - DOmIcíLIO ATÉ 5 DIAS
Paracetamol(1grp.o.,nomáximode6/6h)
+AINE
(p.o.;doseehoráriofixodependentesdofármacoescolhido)
+Opióide fraco / Analgésico central
(p.o.;doseehoráriofixodependentesdofármaco;ex:tramadol,codeína/clonixina,metamizol?)
+/-Anestésico local
(continuaçãoadministraçãoporcateterperineuralemcasosseleccionadosesupervisionados)
Paracetamol(1gre.v.,repetívelapós4-6h)
+Anestésico local
(infiltraçãoferidaop./BNP)+/-AINE
(tradicionaloucoxibe)
Paracetamol(1gre.v.,repetívelapós4-6h)
+Anestésico local
(infiltraçãoferidaoperatória/BNP/instilaçãointra-articular)
+AINE
(tradicionaloucoxibe)+/-
Opióide(ex:tramadol;codeína;profilaxiaNVPO)
Paracetamol(1gre.v.,repetívelapós4-6h)
+Anestésico local
(infiltraçãodaferidaoperatória;BNPcomousemcateter;instilaçãointra-articular/
intracavitária+/-adjuvantes;bloqueioscentrais)
+AINE
(tradicionaloucoxibe)+
Opióide(ex:tramadol;codeína;profilaxiaNVPO)
13
Ascrianças,porseremumapopulaçãodebaixoriscoanestésicoenormalmentesubmetidasacirurgiasdebaixacomplexidade,sãoumgrupoexcelenteparaaCA.Poroutrolado,apossibilidadedeserealizaremoscuidadospós-operatóriosnodomicílio,permiteminimizarotraumadaseparaçãodospais(25,26).
Umbomcontrolodadorpós-operatóriaéumpontofulcralparaosucessodacirurgiapediátricadeambulatório.Adoréumaentidadeparticularnacirurgiapediátrica,umavezqueestãoenvolvidosváriosfatoresqueadiferenciamdadordoadulto(3).Omedodasedaçãoexcessiva,omedodoatrasodaaltadoambulatório,umamáavaliaçãodadornacriança,sãoalgunsfatoresparaumaanalgesiainadequadaemcirurgiapediátricadeambulatório(3).
Oobjetivodeste trabalho consistenaabordagemdealguns fatorespassíveis deaumentar adornopós-operatórioempediatria,edelinearlinhasdeorientaçõesnaabordagemdotratamentodadorpós-operatóriaemcirurgiadeambulatóriopediátrica,baseadana literaturae recomendaçõesexistentes.Aavaliaçãodadorempediatria (5),pelasuacomplexidadeseráabordadanocapítulo“AvaliaçãoeabordagemdaDor”.
O delírio e agitação pós-operatória são frequentes na população pediátrica, podendo retardara alta anestésica, o que implica maiores custos e menor satisfação por parte do doente. Estãocorrelacionados comos fatoresdeansiedadenopré-operatório, peloqueadeterminaçãodessesfatoresesuacorreção,éumfatorchaveparaumaexperiênciaanestésicaseguraeagradávelemregime de ambulatório (27).Os fatores de risco de ansiedade pré-operatória que possam implicarmaior agitação pós-operatória incluem crianças com idades inferiores a 5 anos, problemas nocomportamento com necessidade de apoio de profissionais de saúde, procedimento cirúrgico delongaduração,admissõeshospitalaresfrequentes(>5),epaisansiosos.
A pré-medicação com midazolam não parece diminuir a incidência da agitação pós-operatória,
ORIENTAÇõES TÉcNIcAS Em ANALgESIA póS-OpERATóRIA Em cIRURgIA DE AmbULATóRIO Em pEDIATRIA
ANSIEDADE pRÉ-OpERATóRIA E AgITAÇÃO póS-OpERATóRIA
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enquantováriosestudossugeriramqueacetaminatemumefeitofavorável,bemcomopequenasdosesdepropofoloudexmedetomidinanofimdaanestesia(27).
Assim,estegrupodetrabalhorecomendaparasituações de agitação pós-operatórianacriançasubmetidaacirurgiadeambulatório,aseguinteatuação:
•Observaçãodurante5a10min,especialmentesesevofluranousadonointra-operatório.•Medidasdesuporte:medidasdeconforto,distração,aquecimento,outras.•Excluiroutrascausasdeagitaçãocomoacessosvenosos,penso.•Iniciaranalgesiaemfunçãodaavaliaçãodador(5).•Administraçãode fármacossedativos:emcasodedorcontrolada,podemseradministradosem ambientemonitorizado.(ex.:pequenasquantidadesdepropofol,nafase1derecobro).
Umacorretaabordagemanalgésicada criança submetidaaCAdeve teremconsideração fatoresindividuaisquepossamfavoreceradiminuiçãodador,atécnicaanestésicautilizadaeascaracterísticasdosprocedimentoscirúrgicos.
Ascriançascomidadesinferioresa1ano,comhiperalgesiaagudaapósqueimaduras,oumúltiplaslesões, com história recente de procedimento cirúrgico doloroso, com hiperalgesia crónica porpatologiaoncológica,neurológicaoureumatológicaoucomnecessidadedeavaliaçõesfrequentes,apresentammaiorprobabilidadededornopós-operatório(3,27).
É sabido que a técnica anestésica influencia o controlo analgésico no pós-operatório, sendo que aanestesialocaleousodetécnicasloco-regionaisfavorecemadiminuiçãodadoremenorconsumodeanalgésicosnopós-operatório,bemcomodiminuemadosedeopióidesnointra-operatório,oqueestáassociadoamenorincidênciadenáuseasevómitos(3,28)Osbloqueiosperiféricos,natécnicade“single-shot”,sãoaltamenteeficazes.Exemplodissosãoosbloqueiospeniano,ilioinguinaledograndeauricularusadoslargamenteemprocedimentoscirúrgicosdeambulatórioempediatria(28).ObloqueiocaudaléumbloqueioversátiledegrandeaplicabilidadenaCA,contudoestáassociadoaanalgesiadecurtaduração(28,29).Ousodeopióides,agonistasα-2comoaclonidinaeNMDAagonistascomoacetamina,associadosaoanestésicolocal,podemprolongaraanalgesiapós-operatóriaaté24horas(28).
Associado aos fatores individuais e técnica anestésica, o procedimento cirúrgico é, igualmente,um fatordeterminantedadornopós-operatório,peloquecirurgiasmaisdolorosas implicamum
FATORES qUE FAVOREcEm A DOR póS-OpERATóRIA
15
esquemaanalgésicomaisagressivo.Oquadroqueseseguediferenciaosprocedimentoscirúrgicosemfunçãodador.
Aabordagemdadorpós-operatóriaemcirurgiadeambulatóriopediátricadevesermultimodal,emfunçãodoprocedimentocirúrgico,datécnicaanestésicaesegundoasnecessidadesdacriança.Nosprocedimentoscirúrgicosmaistraumáticos,comoporexemplocirurgiaortopédica,ousodeAINEéaconselhado.Emcasodecirurgiaspotencialmentehemorrágicas,comoéocadodaamigdalectomia,os AINE devem ser substituídos por outros grupos analgésicos, nomeadamente paracetamol eopióidesfracos.Orecursoatécnicasanalgésicasloco-regionais,atravésdeperfusõescontínuasdeanestésicolocal,temganhograndeinteressenaCAemprocedimentoscirúrgicosmaisinvasivosedolorosos.Contudo,oseuusoempediatriadeambulatóriodeveseracompanhadodemaisestudos,no sentido de identificar indicações precisas, eficácia e segurança deste método, antes de serinstituídonapráticaclínica(28).
Aabordagemanalgésicadacriançasubmetidaacirurgiadeambulatóriofoirealizadaemfunçãodaavaliaçãodador(5)nopós-operatório.
ESpEcIALIDADE
Oftalmologia
pROcEDImENTOS mENOS DOLOROSOS
pROcEDImENTOS mAIS DOLOROSOS
Examinaçãodeolho Estrabismos;vitrectomias
CirurgiaMaxilofacial Extraçõesdentárias Palatoplastia
ORL Miringotomia;adenoidectomia Amigdalectomia
Ortopedia Artroscopiadiagnóstica Artroscopia;tenotomia;osteotomia
Urologia Cistoscopia Hipospádias;reimplantaçãoureteral;lumbotomia
CirurgiaPediátrica Herniorrafia;orquidopexia Hipospádias,otoplastia,ginecomastia,cirurgialaparoscopica,reparaçãodesequelasdequeimaduras
CirurgiaPlástica Pequenosnevos Otoplastia,ginecomastia,nevosextensos,reparaçãodesequelasdequeimaduras
REcOmENDAÇõES pARA ANALgESIA Em pEDIATRIA Em cIRURgIA DE AmbULATóRIO
Quadro 1.Diferenciaçãodosprocedimentoscirúrgicosemfunçãodador
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• Promoverousodetécnicasloco-regionaisnointra-operatório• Tratamentodosfatorespreditivospré-operatóriosdaagitaçãopós-operatória• Tratamentodadoremfunçãodaescaladador:
AbORDAgEm ANALgÉSIcA SEgUNDO AVALIAÇÃO DA DOR póS-OpERATóRIA
DOR LIGEIRA - PER OPERATÓRIOParacetamol20mg/Kg,IV
+AINEIVOUInfiltraçãodaferidaoperatória;BNP;Bloqueiosneuroeixo
REcOmENDAÇõES pARA ANALgESIA Em pEDIATRIA Em cIRURgIA DE AmbULATóRIO
Escalas Avaliação de Dor na Criança
‹4 anos:FLACC-R(Face,Legs,Activity,Cry,Consolability)
4-6 anos:FPS-R(FacesPainScale-revised),EscaladefacesdeWong-Baker
›6 anos:Escalanumérica;Escalavisualanalógica;Escalaqualitativa;FPS-R(FacesPainScale-revised),EscaladefacesdeWong-Baker
Analgesia pós-operatória segundo escala de dor
DOR LIGEIRA - PARA O DOMICÍLIOParacetamol
15mg/Kg,6/6h,po;20mg/Kg,6/6h,rectalDuraçãoaté5dias
DOR MODERADA - PER OPERATÓRIOParacetamol20mg/Kg,IV
+AINEIV+Infiltraçãodaferidaoperatória;BNP;Bloqueiosneuroeixo
OUOpióides
DOR MODERADA - PARA O DOMICÍLIOParacetamol
15mg/Kg,6/6h,po;20mg/Kg,6/6h,rectal+AINEpo
Duraçãoaté7dias
DOR SEVERA - PER OPERATÓRIOParacetamol20mg/Kg,IV
+AINEIV+Infiltraçãodaferidaoperatória;BNP;Bloqueiosneuroeixo
+Opióides
DOR SEVERA - PARA O DOMICÍLIOParacetamol
15mg/Kg,6/6h,pos;20mg/Kg,6/6h,rectal+AINEpo+Opióides
Tramadol1a2mg/Kgde8/8hCodeína0,5a1mg/Kg6/6h,po
Duraçãoaté7dias
Tratamento da ansiedade pré-operatória e agitação pós-operatória
•Observaçãodurante5a10min.especialmentesesevofluranousadonointra-operatório
•Medidasdesuporte:medidasdeconforto,distração,verTV,jogos,aquecimento,outras
•Excluiroutrascausasdeagitaçãocomoacessosvenosos,penso
•Iniciaranalgesiaemescalada
•Administraçãodefármacossedativos:pequenasquantidadesdepropofol(0,5mg/Kg),nafase1derecobro
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FACE, LEGS, ACTIVITY, CRY, CONSOLABILITY Revised (FLACC-R)
REcOmENDAÇõES pARA ANALgESIA Em pEDIATRIA Em cIRURgIA DE AmbULATóRIO
Escalas Avaliação de Dor na Criança
ESCALAS NUMÉRICAS E VISUAIS ANALÓGICAS DA INTENSIDADE DA DOR (referências4,5,6)
Fármacos e doses
Administração Oral Administração Rectal Administração IV
Paracetamol Dosedecarga:20mg/Kg
Dosesseguintes:10a15
mg/Kgq6h
Dosedecarga:30-40mg/Kg
Dosesseguintes:20mg/Kg
q6h;máximo90mg/Kg/dia
até4g/dia
10a15mg/Kgq6h
Diclofenac ›1Ano1mg/Kgq8h
(Máx.150mg/dia)
›1A1mg/Kgq8h
(Máx.150mg/dia)
Ibuprofeno ›6Meses/7Kg,10mg/Kg
q8h(Máx.800mg)
Cetorolac ‹50Kg;0,5mg/Kgaté15mg;
›50Kg;0,5mg/Kgaté
30mg;q6h
0,5-1mg/Kgq6hCodeína
1-2mg/Kgq8hTramadol 1-2mg/Kgq8h
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ESCALANUMÉRICADE0A10
DorInsuportávelSemDor
ESCALADEDESCRITORESVERVAIS
SemDorDorLeveDorModeradaDorIntensaDorInsuportável
ESCALAVISUALANALÓGICA
DorInsuportávelSemDor
ESCALADEFACESWONGBAKER
0 2 4 6 8 10
ESCALADEFACESREVISTA
0 2 4 6 8 10
FACE: 0 =Nenhumaexpressãoemespecialousorriso;1 =Caretasousobrancelhasfranzidasdevezemquando,introversãooudesinteresse;aparentaestartristeoupreocupada;2 =Caretasousobrancelhasfranzidasfrequentemente;tremorfrequente/constantedoqueixo,maxilarescerrados;facepareceansiosa;expressãodemedooupânico.
PERNAS: 0 =Posiçãonormalourelaxadas;tonificaçãonormalemovimentaçãodosmembrosinferioresesuperiores;1 =Inquietas,agitadas,tensas;tremoresocasionais;2 =Pontapeandooucomaspernasesticadas,aumentosignificativodaespasticidade,tremoresconstantesoumovimentosbruscos.
ACTIVIDADE: 0 =Quieta,naposiçãonormal,move-sefacilmente;respiraçãoregular,rítmica;1 =Contorcendo-se,movendo-separatráseparaafrente,movimentostensosoucuidadosos;ligeiramenteagitada(ex.cabeçaparatráseparaafrente,agressão);respiraçãopoucoprofunda,estabilizada;suspirosintermitentes;2 =Curvada,rígidaoufazendomovimentosbruscos;agitaçãograve;batercomacabeça;atremer(semarrepios);susterarespiração,arfarourespirarfundo,gravecontracçãomuscular.
CHORO: 0 =Semchoro/verbalização;1 =Gemidoouchoramingo,queixaocasional;explosãoverbalou“grunhidos”ocasionais;2 =Chorocontinuado,gritosousoluços,queixasfrequentes;explosõesrepetidas,“grunhidos”constantes.
CONSOLABILIDADE: 0 =Satisfeitaerelaxada;1 =Tranquilizadaportoques,abraçosouconversasocasionais.Podeserdistraída;2 =Difícildeconsolarouconfortarafastandooprestadordecuidados,resistindoaoscuidadosouàsmedidasdeconforto.
‹50Kg;0,5mg/Kgaté15mg;
›50Kg;0,5mg/Kgaté
30mg;q6h
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UmdosprincipaisobjetivosdaComissãofoiproporalteraçõesaoDecreto-Leinº13/2009,de12deJaneiro,criadoparapossibilitaradispensademedicamentosaosdoentessubmetidosacirurgiaemregimedeambulatório,pelasfarmáciaseoutrosestabelecimentoseserviçosdesaúde,públicoseprivados.
Tal iniciativa visa a obtenção de equidade entre a abordagem cirúrgica convencional, onde osfármacossãodisponibilizadosnointernamentosemencargosparaoutente,eaabordagemcirúrgicadeambulatório,assimcomoumamaiorracionalizaçãoeconómicaaoEstado,jáquepermiteevitarainterrupçãonacontinuidadedaterapêutica,assimcomoeliminaacompraintegraldeembalagensdemedicamentos.
Contudo,algumasdascaracterísticasatrásplasmadasnãoforamcumpridaspelolegislador,peloqueareferidaComissão,vemagorasugeriradevidarectificação.
Assim:
1–ComoobjectivodeevitarainequidadecriadapeloDecreto-Lein.o13/2009,de12deJaneiro,noquerespeitaàdispensademedicamentosúnicamentepassíveisdeseremadministradosporviaoralatravésdeformulaçõesoraissólidas,oquelimitaclaramenteadispensademedicamentosacriançasoudoentesdaáreadeoftalmologia,propõe-sequeaquelaabranjamedicamentospassíveisdeseremadministradosporviaoral,rectaloutópica,eemformulaçõesoraissólidasoulíquidas,supositórios,ouaindacolírios.
2–Comoobjectivodeaumentaraeficáciadaterapêuticamédicasegundoaactuallegisartisedealargaresteregimecirúrgicoaprocedimentosmaisinvasivose/oudemaiorcomplexidadecomdoresperada no pós-operatório de maior intensidade não controlável somente com fármacos AINEs,propõe-seainclusãodemedicamentosclassificadoscomoopiáceosemboracompotênciadeacçãomenoreefeitoslateraismínimosqueosfármacosreferênciadestegrupofarmacológico,comosejamotramadolouacodeína,comercializadosdeformaisoladaouatravésdeassociaçõesfarmacológicascomoparacetamolououtros.
3–Comoobjectivodeaumentarasegurançaclínicadesignadamenteapossibilidadedaexistênciadeefeitoslateraisdeforogastrointestinalprovocadospelautilizaçãodeanalgésicosanti-inflamatóriosnão esteroides tradicionais (AINEs-t), propõe-se ainda a possibilidade da inclusão de fármacosprotectoresgástricos.
SUgESTõES DE ALTERAÇÃO AO DEcRETO-LEI N.O 13/2009 DE 12 DE JANEIRO
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4 – Com o objectivo de aumentar o conforto, mas sobretudo a racionalidade económica de taliniciativa,propõe-sequeaduraçãodamedicaçãoadispensarpossairatéummáximode7dias,emvirtude,deinúmerosprocedimentoscirúrgicosassimoexigirem.
Parece-nosqueasdiferentessugestõespropostaspelaComissãocriadapelaAPCA,esuportadaspelamaisrecenteliteraturacientíficaecorretapráticaclínica,ajudarãoarectificarsituaçõesnãoprevistase/ouesquecidaspelolegisladoraquandodacriaçãodoDecreto-Lein.o13/2009,de12deJaneiro,e que a sua utilização ao longo dos últimos três anos em vigor o permitiu evidenciar, tornandoeste instrumentolegalnumamaisvaliaparaapromoçãodumapráticadacirurgiaemregimedeambulatórioemPortugal,maissegura,eficaz,emaisracionaldopontodevistaeconómico.
1|RelatórioFinaldaCNADCA/2007
2|Despachon.º30114/2008DiáriodaRepública,2.ªsérie—N.º227—21deNovembrode2008
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12|International Journal for Quality in Health Care Access;Fev,21;2005
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22
NOTAS
pRóxImONúmERO
www.apca.com.pt