Paralisia cerebral

FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA I

Paralisia Cerebral

Definição

A paralisia cerebral é um distúrbio do movimento e do tônus persistente, mas não imutável causado por um lesão não progressiva do encéfalo imaturo.

A paralisia cerebral não é um diagnóstico específico, mas um termo amplo (Bache, 2003) .


Incidência

Elevada no Brasil, devido à situação precária do sistema de saúde geral

Nos Estados Unidos existem cerca de 500 mil americanos com PC

O,5-1/100 nascimentos


Etiologia

Fatores pré-natais (exclui-se doenças hereditárias, erros inatos do metabolismo, etc)

Fatores neonatais

Fatores pós-natais


Fatores pré-natais Infecções congênitas Hipoxemia (anemia na gestante, má

circulação no cordão umbilical, descolamento prematuro da placenta, hemorragias, eclâmpsia, hipotensão)

Distúrbios metabólicos materno (diabetes mellitus, subnutrição materna, eclâmpsia)

Transtornos tóxicos (drogas, etc) Exposição à RX


Fatores neonatais

Hemorragias intracranianas Anóxia neonatal Traumas durante o parto Prematuridade Baixo peso Icterícia neonatal


Fatores pós-natais

Meningoencefalites Encefalopatias desmilienizantes pós-

infecciosas e pós-vacinais Traumatismos crânio-encefálicos Convulsões de várias etiologias Hipocalcemia Quase afogamento


Classificação quanto ao tônus

Espástica (lesão do córtex motor) = 75% Atetósica (lesão nos núcleos da base) = 18% Atáxica = (lesão no cerebelo) 2% Mista = associação de espasticidade com

atetose Hipotônica = transitória ou relacionado á

ataxia ou atetose


Atetose

Acomete os núcleos da base Causa principal – Hiperbilirrubinemia –

Kernicterus Movimentos involuntários distais Pode associar-se com espasticidade


Ataxia

Acometimento do cerebelo Tremores de ação Pode ser distal ou proximal, dependendo da

área lesada do cerebelo Hipotonia


Espasticidade

Lesão dos tractos córtico-espinhais Exarcebação do reflexo de estiramento Aumento da contração da musculatura

antigravitária Resistência aumentada à movimentação

passiva da articulação Relaciona-se com hiperreflexia, clônus e

babinski



Classificação topográfica

1. Diplegia Espástica ou Paraplegia

Na criança diplégica as extremidades inferiores são mais gravemente atingidas que as superiores.

Esta condição é de distribuição bem simétrica.

O controle da cabeça e geralmente bom, e a fala e articulação não são afetadas.

Se os braços estão apenas levemente envolvidos, estas crianças são usualmente classificadas como paraplégicas.



2. Quadriplegia Espástica

Neste tipo de paralisia cerebral, o corpo todo está afetado.

A distribuição é muito assimétrica, um lado sendo mais envolvido que outro e os membros superiores sendo mais afetados.

Por estas razões, estes casos são referidos como dupla hemiplegia.

Sendo as partes superiores mais afetadas, o controle da cabeça geralmente é mau, e a fala e a articulação são mais ou menos envolvidas.



3. Hemiplegia Espástica

O diagnóstico precoce da hemiplegia espástica usualmente não e difícil por causa da assimetria dos padrões posturais e de movimentos que cedo aparecem.

A mão afetada está bem fechada e o bebê não abre.

Ele não chuta com a perna afetada.

Ele não passa pelos estágios de desenvolvimento simétrico do bebê normal, que começa em torno das dezesseis semanas.

Ele assim não usa ambas as mãos na linha mediana, não alcança nem agarra com a mão afetada e não se suporta sobre o membro hemiplégico.



A Criança Espástica

A criança espástica mostra hipertonia de um caráter permanente que pode ser espástica ou plástica.

O grau de espasticidade varia com a condição geral da criança, isto é, sua excitabilidade e a força do estímulo a que ela está sujeita a qualquer momento.

Se a espasticidade é grave, a criança e mais ou menos fixada em algumas posturas típicas devidas aos severos graus de co-contração das partes envolvidas, especialmente em torno das articulações proximais.

A espasticidade é de distribuição e alterações típicas de um modo desprezível, devido a atividade reflexa tônica.


Características da forma espástica

Rigidez aumentada nas extremidades, distal > proximal Rigidez diminuída no pescoço e no tronco Inabilidade de graduar co-contração(CC) e inibição

recíproca(ir), períodos com excessiva CC ou IR Dificuldade em iniciar certos grupos musculares –

extensores de quadril, tríceps Dificuldade em manter certos grupos musculares –

extensores do tórax Dificuldade em finalizar certos grupos musculares – flexores

e rotadores internos de quadril Habilidade diminuída em usar controle excêntrico em certos

grupos musculares – quadríceps


Habilidade diminuída em controlar flexores e extensores Ativação do tronco maior em flexão que em extensão Ativação das extremidades superiores maior em flexão que

em extensão Ativação das extremidades inferiores maior em extensão

que em flexão Uso de sinergia da flexão, adução e rotação interna do

quadril para função ADM diminuída Força diminuída Visão usada mais assimetricamente, em um olhar fixo para

cima Propriocepção e cinestesia diminuídas Consciência corporal diminuída Pouca habilidade em discriminar diferentes toques


Comprometimento cortical (sistema piramidal)

Hipertonia muscular elástica

Padrão flexor

Fraqueza muscular=paresia

Deformidades ortopédicas


Características da forma hipotônica

Rigidez diminuída e nas extremidades Habilidade de co-contração de grupos musculares

diminuída – substituído com o suporte de ligamentos

Iniciação da ativação muscular em ímpetos fásicos Habilidade de manter grupos musculares ativados

diminuída O término da atividade muscular é passivo Dificuldade com o uso muscular excêntrico e

concêntrico


Dificuldade em equilibrar flexores e extensores no tronco, uso da extensão > flexão

ADM aumentada Força diminuída Propriocepção e consciência cinestésica

diminuída Habilidade de processar informação tátil diminuída Respiração superficial com freqüência diminuída

A Criança Atetóide Todo paciente atetóide mostra um tônus

muscular instável e flutuante, mas a amplitude das flutuações pode variar nos casos individuais.

Estas crianças têm o tônus postural de sustentação deficiente e não podem, manter uma posição estável.

Há insuficiente fixação postural devida a falta de co-contração, isto é, contrações simultâneas de agonistas e antagonistas, que orientam e suportam os segmentos em movimento.



Características da forma atetóide

Diminuição global do tônus – bastante profundo Flutuações no tônus com grande amplitude, baixa

freqüência de oscilações Problemas com a co-contração e inibição recíproca Resultando em amplitudes de movimento extremas Inabilidade de graduar o início da atividade

muscular Inabilidade de manter a atividade muscular Término passivo da atividade muscular Inabilidade de usar controle excêntrico


Tende à ativação extensora > flexora, tornando-se muito assimétrico

Dificuldade em selecionar sinergias para atividades funcionais

Hipermobilidade nas articulações cervicais: occipital com C1, C6-C7 e junção tóracolombar

Força diminuída Olhar fixo para cima Problemas com a propriocepção de

extremidades superiores > inferiores Consciência corporal diminuída Respiração flutuante em freqüência e ritmo

Movimentos involuntários(coréia, atetose, distonia)

Tonus flutuante

Marcha em “marionete”


Comprometimento dos Núcleos da Base


Características da forma atáxica

Áreas de percepção e áreas sensoriais são o grande problema

Confia na visão para equilíbrio e postura Sistema visual apresenta importante nistágmo Propriocepção diminuída Latência no processamento de informação

sensorial aumentada Grave insegurança postural – muito receosa nos

movimentos Sistema vestibular ruim Taticamente defensiva


Dificuldade de generalizar informações sensoriais e motoras para desempenhar novas tarefas

Redução mínima da rigidez Tremores de freqüência aumentada e amplitude

diminuída ampliam-se com o aumento na demanda da habilidade em uma tarefa

Dificuldade em escolher o momento oportuno e a seqüência da iniciação, manutenção e término da atividade muscular

Dificuldade em graduar a amplitude média de co-contração e inibição recíproca

Facilita a flexão mais que a extensão para baixar o centro de gravidade


Conclusão

A lesão cerebral não é progressiva e provoca deliberação variável na coordenação da ação muscular, com resultante incapacidade da criança em manter posturas e realizar movimentos normais. Esta deficiência motora central está freqüentemente associada a problemas da fala, visão e audição, com vários tipos de distúrbios da percepção, um certo grau de retardo mental e/ou epilepsia.

A característica essencial desta definição de paralisia cerebral é que a lesão afeta o cérebro imaturo e interfere na maturação do SNC, o que leva a conseqüências específicas em termos do tipo de paralisia cerebral desenvolvida, seu diagnóstico, avaliação e tratamento.

Conceito Neuroevolutivo Bobath

(Neurodevelopmental treatment – NDT)

Uma técnica de reabilitação neuromuscular que utiliza os reflexos e os estímulos sensitivos para inibir ou provocar uma resposta motora, sempre respeitando os princípios da normalização do tônus e da experimentação de um movimento ou de um controle estático normal.


Bobath nunca disse “Faça como eu” e sim “Você precisa ser criativo” (Jos Halfens – 2005)


Os princípios de Bobath são:

O método objetiva o padrão muscular mais

próximo do normal; Abordagem de posturas de inibição reflexa; Suprimir os padrões anormais antes que os

padrões alterados possam ser introduzidos; Paciente recebe o máximo de informações

proprioceptivas e esteroceptivas, seja no nível automático, seja em um nível voluntário;

Tratamento individualizado;


Paciente deve ser visto sob um aspecto global. O tratamento deve ser o mais precoce possível.

Se a criança ainda for muito pequena, tendo movimentos mais primários que anormais, podemos auxiliá-la a estabelecer os esquemas mais fundamentais de um modo quase normal seguido tão de perto quanto possível às etapas do desenvolvimento motor da criança normal.


Alguns pontos da filosofia do NDT: Processo contínuo de resolução de

problemas para equipe, paciente e familiares; O objetivo é sempre funcional; Avalia tratando e trata avaliando; Estimula a seletividade dos movimentos; Principal instrumento de trabalho são as

mãos do terapeuta;

NDT: Sugere algumas técnicas de Estimulação Sensorial com o objetivo de facilitar a função desejada.


Objetivo: Diminuir a espasticidade para introduzir

movimentos automáticos e voluntários a fim de preparar para os movimentos funcionais.

Pontos chaves: Correspondem às partes do corpo, geralmente

as partes proximais, onde o tônus anormal pode ser inibido e os movimentos mais normais facilitados.


O Bobath trabalha com a facilitação do movimento, ou seja, solicita ajustamentos automáticos da postura, a fim de produzir uma atividade através de reações automáticas de proteção, endireitamento e equilíbrio.

A facilitação baseia-se nas reações de endireitamento (que são as reações estático-cinéticas que estão em atividade desde o nascimento e se desenvolvem em uma ordem cronológica) e nas reações de equilíbrio (que são os movimentos que produzem adaptação postural possíveis).


O método Bobath demonstra que muitas posturas desordenadas e movimentos típicos da paralisia cerebral são o resultado de reações posturais não controladas que persistem até idades em que elas já são consideradas anormais.

Estas técnicas são uma abordagem resolvendo problemas holisticamente e que avalia e trata adultos e crianças com disfunções neuronais, havendo uma interação entre paciente e terapeuta. A partir de uma compreensão do movimento normal incluindo a percepção usa-se a facilitação de movimentos e posturas seletivas, objetivando-se um aprimoramento da qualidade de vida.




A QP dos “pacientes neurológicos” e/ou de

seus familiares normalmente, gira em torno do

retorno à vida prática: “independência

funcional” (liberdade / autonomia)

“O DESTINO DOS HOMENS É A LIBERDADE”

(Vinícius de Morais)


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