PARTEA GENERALA

Capitolul I

SCURT ISTORIC PRIVIND EVENTRAȚIILE POSTOPERATORII

Eventrațiile postoperatorii ale abdomenului, corespund unor pierderi de substanță reală sau virtuală din structura musculo-aponevrotica a regiunii antero-laterale, în urma unei intervenții chirurgicale. Termenul de „incizional-hernias” folosit de autorii anglo-saxoni sau de herine postoperatorie ține cont de etiologia eventratiilor. Indiferent care ar fi denumirea utilizată, trebuie admis ca aceste leziuni reprezintă o complicație a chirurgiei abdominale.

Pentru prima dată istoria defectelor parietale a fost atestată documentar în Papirusul Edwin-Smith care datează din 1600 î.en. și este cel mai vechi text medical din lume; acesta cuprinde în trei secțiuni , 48 de observații chirurgicale, printre care se află și referiri despre hernia inghinală.

Cel care marchează un moment important în descrierea și caracterizarea eventrațiilor este Heliodorus (sec. al II-lea d. Hr.); acesta având meritul de a descoperi sacul herniar.

După căderea Imperiului Roman, Biserica, a interzis chirurgia, având ca urmare pierderea sau ignorarea multor texte cu continut medical.

În Evul Mediu, tratamentul herniilor consta în bandajarea sau ligaturarea sacului cu fir metalic de aur și cauterizarea plagii. Herniile erau operate pe scară largă de către chirurgii arabi, dintre care cei mai vestiți erau Haly Abas și Avicena (Ibin Sina). Rahases - medic din Califatul Arab de Rasarit, critica teoria galenică despre herinii și, o înlocuieste și elaborează clasificarea interventiilor chirurgicale în funcție de criterii topografice și dupa natura afecțiunii.

În lucrarea „Chirurgia Magna” scrisă în 1363, chirurgul Chauliac de Montpellier face distincția dintre hernia inghinala și cea femurala și totodată dezvoltă metoda taxisului în pozitie decliva.

Istoricul chirurgiei defectelor parietale, continua cu lucrarea „Atlas des hernies” ce conține planșe și detalii anatomice, clinice, etiologice și de tratament privitoare la hernii - publicată de Antonio Scarpa (1747-1832). In Germania 1876, Czerny descrie rezecarea sacului herniar, iar coletul acestuia este ligaturat și suturat.În Elveția, Kocher, transpune coletul lateral prin sutura acestuia la aponevroza mușchiului oblic extern.

Primul care a încercat refacerea anatomica a canaluilui inghinal, a fost Eduardo Bassini, incluzand în sutură și fascia transversalis, refacând oblicitatea și introducând pentru prima data teaca drepților abdominali și sutura cu fire întrerupte.

Demars și Marx sunt considerați primii care au realizat o abdominoplastie în anul 1890. De atunci, cazurile au devenit din ce în ce mai numeroase în Europa, mai ales în Franța și Germania. La Congresul Francez de Chirurgie din 1905, Gaudet și Morestin au relatat închiderea transversă a ombilicului în vindecarea herniilor mari, în combinație cu rezecția excesului de piele și grăsime și păstrarea omblilicului. Alte articole au urmat, într-o succesiune foarte rapidă.

1

În Germania 1909, Weinhold recomandă o excizie mediană, 1911 Jollz si-a aratat preferința pentru o excizie eliptică transversa joasă iar Schepelmann(1918-1924) s-a exprimat în favoarea unei excizii verticale mediale, pornind de la xifoid la pubis.

În 1920, Ceatle perfectionează incizia mediană pe linia albă, dar nu patrunde în cavitatea peritoneală. Peste 10 ani, Mc. Everdy modifică metoda, utilizând o incizie oblică lateral de teaca drepților.

Chirurgii romani, și-au adus și ei contributia: Toma Ionescu publica in 1890 o lucrare a herniilor interne în care descrie o serie de tehnici originale. Alți chirurgi care s-au ocupat de hernii, au fost: I Țurai, M. Popescu-Urluieni, S. Carp. Preluând în 1929 Clinica de chirurgie de la Cluj, Iacob Iacobovici, elaborează o tehnică nouă de reparare: tenominoplastia.

Protezarea artificiala este pentru prima dată propusă de Billroth, dar realizarea ei se materializează în anul 1896 când, pentru un defect parietal abdominal a fost utilizată o proteză de argint filigranat. În anul 1956, Usher raporta utilizarea de meșe din polipropilenă in tratamentul eventrațiilor și herniilor inghinale. Polipropilena este un polimer cu proprietăți termoplastice care, spre deosebire de nylon, nu absoarbe apa. In caz de infecție, drenajul și antibioterapia pot fi suficiente. In anul 1958, Wolstenholm introduce un alt tip de proteză sintetică, din poliester, acesta fiind disponibil atat sub formă de monofilament, cat și sub formă de polifilament.

2

Capitolul II

ANATOMIA PERETELUI ABDOMINAL

3.1.Anatomia topografica a abdomenului

Limitele abdomenului, sunt constituite de: superior- rebordurile costale și apendicele xifoid inferior- crestele iliace, simfiza pubiană și ligamentele inghinale extinse de la spina

iliacă antero-superioară spre tuberculii pubieni.Peretele abdominal alcatuit din piele, țesut celular subcutanat și fascii, alaturi de straturi

musculare, vertebrele lombare și mușchii regiunii lombare, delimitează cavitatea abdominală. Peretele abdominal antero-lateral este delimitat de regiunea lombară, prin linia trasata vertical ce unește capul liber al coastei XI cu creasta iliacă.

Configuratia abdomenului depinde de tipul constitutional al corpului, de sex, varstă, dezvoltarea stratului de țesut celular subcutanat, a mușchilor etc. Se întalnesc două forme extreme de variabilitate a abdomenului: scurt și larg- la persoanele de tip constituțional brahimorf, îngust și lung- la persoanele de tip constituțional dolicomorf. De obicei, la bărbați apertura inferioară a toracelui este mai largă și bazinul îngust, ceea ce atribuie abdomenului forma de pară întoarsă cu baza în sus. În caz de apertură îngustă a toracelui și bazin larg, abdomenul are la fel formă de pară, însa baza ei ramane în jos- configurația abdomenului feminin. La copii, indiferent de sex, ca regulă, forma abdomenului este de bărbat, deoarece pelvisul este îngust, iar ficatul bine dezvoltat, ocupă toată regiunea superioară a abdomenului, lărgind apertura inferioară a toracelui. Pâna la un an, regiunea superioară a abdomenului este puțin balonată, permanent.La studierea anatomiei topografice a abdomenului, se evidențiază pereții și cavitatea lui.

3.2.Peretele abdominal antero-lateral

Limite: superior de rebordurile costale și apendicele xifoid; inferior de crestele iliace, simfiza pubiană și ligamentele inghinale; lateral de liniile verticale ce unesc capetele libere ale coastelor XI cu crestele iliace.

Divizari topografice:

3

Din necesitați practice- aprecierea sediului unei dureri, plagi etc. peretele abdominal antero-lateral, prin trasarea a doua linii orizontale paralele( superioară si inferioară) si două linii verticale, se divizează în noua zone (Fig.1).

Fig.1. Regiunile și planurile abdomenului (imagine preluată din Atlasul de Anatomie a omului editia a 4-a, Frank H. Netter, MD)

Linia orizontală superioară (linea costarum) unește punctele inferioare ale celei de-a X-a perechi de coaste, cea inferioară (linea spinarum)- crestele iliace anterosuperioare.

4

Liniile orizontale împart peretele abdominal anterolateral in trei zone suprapuse: epigastrul (epigastrium), mezogastrul (mezogastrium) și hipogastrul (hypogastrium). Doua linii verticale și paralele, plecând din mijlocul ligamentelor inghinale sau din tuberculii pubieni pe marginile externe ale muschilor abdominali drepți către rebordurile costale, vor subdiviza cele 3 zone într-o serie de regiuni secundare mediane și laterale. Astfel, zona superioară cuprinde: epigastrul și două flancuri, hipocondrul drept si stâng. Zona mijlocie cuprinde regiunile: ombilicală și două laterale- dreaptă si stanga. Zona inferioara cuprinde: regiunea pubiana in mijloc si doua laterale inghinale - dreapta și stângă.

În aceste zone ale peretelui abdominal antero-lateral se proiectează viscerele abdominale.

În regiunea hipocondrică dreaptă se află ficatul (lobul drept), vezicula bilara, flexura dreapta a colonului transvers, lobul superior al rinichiului drept, glanda suprarenală dreaptă;

În regiunea epigastrică: ficatul (lobul stâng), stomacul (corpul și pilorul), duodenul (jumatatea superioară), pancreasul, aorta abdominală, trunchiul și plexul celiac;

În regiunea hipocondrică stângă se află porțiunea cardiacă și fundul stomacului, splina, unghiul stâng al colonului transvers, lobul superior al rinichiului stang și glanda suprarenală stangă, coada pancreasului;

Regiunea abdominală laterală dreaptă, cuprinde: colonul ascendent drept, rinichiul drept, ansele intestinului subțire (iliace), ureterul drept;

În regiunea ombilicala, se proiectează: colonul transvers, jumatatea inferioara a duodenului, ansele intestinului subțire, curbura mare a stomacului, hilul rinichilor, aorta abdominală, vena cavă inferioară;

În regiunea laterală stângă: colonul descendent stâng, rinichiul stâng, ansele intestinului subțire, ureterul stâng;

În regiunea inghinală dreaptă se află: cecul și apendicele, porțiunea terminală a ilionului, ureterul drept;

În regiunea pubiană sunt situate: ansele intestinului subțire, vezica urinară, porțiunile inferioare ale ureterelor, ureterul, o portiune a colonului sigmoid;

În regiunea inghinala stângă: colonul sigmoid, ansele intestinului subțire, ureterul stâng.

Straturile peretelui abdominal antero-lateral:

Stratul superficial - Pielea este subțire, elastică si mobilă, piloasă în regiunea pubiană și pe percursul liniei mediane a abdomenului (la bărbați). - Țesutul celular subcutanat poate fi de o grosime variabilă și delimitat de două foițe ale fasciei superficiale. Stratul grăsos se acumulează cu predilecție în regiunile inferioare ale abdomenului. - Fascia superficială este alcatuită din doua lame: superficială și profundă. Foița superficială este laxa, subțire, trece in regiunile vecine în special pe coapsă,

5

deasupra ligamentului inghinal. Foița profundă (lamina profunda) din țesut conjunctiv, densă, bine pronunțata în regiunea inghinala, concrește cu ligamentele inghinale.

Stratul mijlociu al peretelui abdominal antero-lateral cuprinde trei muschi lați suprapusi și mușchii drepți ai abdomenului. Aponevrozele mușchilor laterali iau parte la constituirea tecilor mușchilor drepți abdominali și ai liniei albe a abdomenului.

Muschiul oblic extern (m. obliquus externus abdominis) își are originea pe fața laterală și pe marginea inferioară a ultimilor opt coaste. Fibrele lor se indreaptă oblic de sus în jos și din exterior în interior.

Mușchiul oblic intern abdominal (m. Obliquus internus abdominis) constituie stratul mijlociu al peretelui abdominal antero-lateral. Își are originea din posterior de pe foița superficială a aponevrozei toaraco-lombare, de la creasta iliacă și de pe două treimi laterale ale ligamentului inghinal. Fibrele musculare au forma de evantai, orientate de jos în sus, contrar fibrelor mușchiului oblic extern.

Mușchiul transvers abdominal (m. transversus abdominis) este cel mai subțire si cel mai profund dintre mușchii lați ai abdomenului. Originea lui este reprezentată de mai multe puncte: fața medială a ultimelor șase cartilaje costale, inferior și posterior- lamina interna a fasciei toraco-lombare, creasta iliacă și două treimi laterale ale ligamentului inghinal. Fibrele musculare au o direcție transversală, iar anterior și medial se continuă în aponevroză.

Mușchiul drept abdominal (m.rectus abdominis). Ambii muschi drepti sunt situati lateral de lina mediana si constituiti din fibre musculare longitudianale, ce au o directie verticala. Mușchiul incepe pe fețele anterioare ale cartilajelor coastelor V, VI, VII și apendicelui xifoid, aderând printr-un tendon scurt la osul pubian. Fibrele musculare sunt întrerupte de intersecții tendinoase, dispuse transversal.Aceste intersectii in numar de 3-4 sunt unite intim cu peretele anterior al tecii.

Teaca mușchiului abdominal drept – peretele anterior în porțiunile superioare, pană la linia localizată cu 4-5 cm mai inferior de ombilic (linea arcuata), este constituit de aponevroza mușchiului oblic extern și foița posterioară a aponevrozei mușchiului oblic intern, peretele posterior- de foița posterioară a aponevrozei transvers abdominal. Mai inferior de linia arcuata, peretele anterior al tecii este format de cele trei aponevroze ale muschilor lati: oblici extern, intern si transvers abdominal. Peretele posterior in treimea inferioara este acoperit de fascia transversala a abdomenului ( fascia transversalis)- o portiune a fasciei endoabdominale. In treimea inferioara, cu 4-5 cm mai jos de ombilic, cele trei aponevroze ale mușchilor laterali trec pe fața anterioară a mușchiului drept. În acest mod trecerea aponevrozelor formează pe peretele posterior al tecii o linie curbă cu convexitatea îndreptată superior- linie arcuată.

Linia alba abdominală (linea alba) prezintă o placă din țesutul conjunctiv formată din încrucisarea pe linia mediană a fasciilor aponevrotice ale muschilor lați ai abdomenului. Situată în spațiul dintre cei doi mușchi lati abdominali, ea se întinde de la apendicele xifoid pană la marginea superioară a simfizei pubiene. Această formațiune are o lățime maximă ( 2- 2,5 cm) în potiunea sa superioară ( la nivelul ombilicului); în cea inferioară este mai îngustă (pana la 2 mm), dar mai groasă (3-4 mm). În apropiere de simfiza pubiana

6

dimensiunile sale se reduc pană la minim. Între fibrele aponevrotice ale liniei albe se pot afla fisuri, care favorizează producerea herniilor. Linia alba prezintă cea mai convenabilă cale de acces chirurgicală spre organele cavitatii abdominale. La mijlocul liniei albe este situat ombilicul (anulus umbilicalis) – inel format din fascicule fibroase in formă de butonieră cu marginile consistente și aderate la piele. La ombilic se disting trei straturi concrescute între ele: pielea, stratul fibros cicatrizat cu fascia ombilicala (o porțiune a fasciei endoabdominale) și peritoneul parietal. Inelul ombilical prezintă un loc slab în peretele abdominal și poate favoriza dezvoltarea herniilor abdominale.

Stratul profund al peretelui abdominal antero-lateral este format din: fascia transversala, tesutul celular preperitoneal (tela subserosa) si peritoneul parietal.

Fascia transversală (fascia transversalis) constituie o porțiune conditionat separată din fascia endoabdominală. În dependența de mușchii pe care îi înveleste, ea poartă diferite denumiri: fascia care tapetează fata profundă a mușchiului transversal se numește fascie transversală; cea care tapetează diafragmul: fascie diafragmatică; mușchiul pătrat al lombelor- fascie patrata; mușchiul psoas- fascia psoatis; cavitatea bazinului: fascia endopelvina. Fascia transversală este separată de peritoneul parietal prin țesutul celular preperitoneal , care întarește detașarea peritoneului de la straturile adiacente.

Peritoneul parietal (peritoneum parietale) în porțiunea superioară aderă la diafragm, anterior tapeteaza fața posterioară a peretelui abdominal anterior, inferior acoperă partial organele bazinului (vezica urinara, uterul, intestinul rect). În porțiunile inferioare ale peretelui abdominal antero-lateral el acoperă formațiuni anatomice , formând plici (plicae) și fosete (fosse).

7

Fig.2. Peretele abdominal anterior: disecția straturilor superficiale (imagine preluată din Atlasul de Anatomie a omului editia a 4-a, Frank H. Netter, MD)

8

Fig.3. Peretele abdominal anterior: disecția straturilor intermediare (imagine preluată din Atlasul de Anatomie a omului editia a 4-a, Frank H. Netter, MD)

9

Fig.4. Peretele abdominal anterior: disecția straturilor profunde (imagine preluată din Atlasul de Anatomie a omului editia a 4-a, Frank H. Netter, MD)

10

Vascularizația peretelui abdominal antero-lateral - este efectuata de arterele superficiale și profunde. Cele superficiale sunt situate în țesutul celular subcutanat. În regiunea inferioară a abdomenului se gasesc: artera epigastrică superficială orientată ascendent spre ombilic, artera circumflexa iliaca superficială ce se indreaptă spre creasta iliacă; arterele rușinoase externe ce au direcție spre organele genitale externe; ramurile inghinale ce au dispoziție în regiunea plicei inghinale. Toate arterele sus-numite se desprind din artera femurala.În regiunile superioare ale abdomenului arterele superficiale au un calibru mic și sunt ramurile anterioare ale arterelor intercostale și lombare. Din arterele profunde fac parte: arterele epigastrice superioara, inferioara și circumflexă iliaca profundă.

Artera epigastrică superioară (a. epigastrica superior) pornește de la artera toracică internă(a. thoracica interna); ajungând pe fața posterioară a peretelui abdominal anterior, ea patrunde in teaca mușchilor drept abdominal, coboară pe fața posterioară a mușchiului și se anastomozează cu artera epigastrica inferioaă la nivelul ombilicului.

Artera epigastrică inferioară se desprinde de la artera iliaca externa, se îndreapta în sus, prin țesutul preperitoneal , între fascia transversală (situata anterior) și peritoneu (situat posterior), formând plica ombilicală laterală, apoi perforeaza teaca mușchiului drept abdominal, pe fața posterioară a acestui mușchi se ridică în sus și se anastomozează cu artera epigastrică superioară în regiunea ombilicului.

Artera circumflexa iliaca profundă (a. circumflexa ilium profunda) se ramifică mai frecvent de la artera iliaca externă, se îndreapta paralel marginii posterioare a ligamentului inghinal, trece prin țesutul preperitoneal între fascia transversală și peritoneu spre creasta iliacă.

Sistemul venos al peretelui antero-lateral la fel ca și cel arterial este dispus în două planuri: superficial si profund.

Venele superficiale , în raport cu arterele și venele profunde sunt mai pronunțate, fiind dispuse în țesutul celular subcutanat al peretelui abdominal. Ele formeaza o rețea densă, mai pronunțata în jurul ombilicului și se anastomozează cu cele profunde. Venele profunde ale peretelui abdominal antero-lateral, insotesc arterele.

Inervația se realizează de ramurile celor șase (sau cinci) nervi intercostali inferiori, nervii iliohipogastric (n. Iliohypogastricus) și ilioinghinal (ilioinguinalis). Ramurile anterioare ale nervilor intercostali, împreună cu vasele omonime, se indreaptă paralel și oblic de sus în jos și anterior, se situează între mușchii oblic abdominal intern și transvers, unde se ramifică în numeroase filete. În continuare nervii perforeaza teaca mușchiului drept abdominal, ajungând pe fața lui posterioară, unde se distribuie.

Nervii iliohipogastric și ilioinghinal își au originea de la plexul lombar ( plexus lumbalis). Primul nerv apare în grosimea peretelui abdominal antero-lateral la o distanță de 2 cm mai sus de spina iliaca antero-superioară. Mai departe se indreaptă oblic in jos între mușchii oblic intern si transvers, furnizează numeroase filete acestor mușchi și se ramifică în regiunile inghinală și pubiană.Este insoțit de nervul ilioinghinal ce are un traiect paralel și este situat în canalul inghinal mai sus de ligamenul Poupart.

11

Circulația limfatică se realizeaza prin vasele limfatice situate in straturile superficiale ale peretelui abdominal antero-lateral și care se indreaptă din regiunile superioare spre ganglionii axilari (nodi lymphatici axillares), iar din zonele inferioare- spre ganglionii inginali superficiali (nodi lymphatici inguinales superficiales).

12

Capitolul III

NOȚIUNI DE BIOMECANICĂ A PERETELUI ABDOMINAL

3.1. Arhitectura peretelui abdominal

Țesutul conjunctiv este foarte bine reprezentat, la nivel aponevrotic fiind de tip- țesut conjunctiv dens ordonat.

Fibrele se suprapun, din punct de vedere histologic, paralel în același în acelasi plan, iar planurile sunt perpendiculare intre ele, fiind orientate dupa directia de actiune a factorilor mecanici.

Fibrele de colagen ce intră in structura țesutului conjunctiv aponevrotic sunt inextensibile și rezistente la tracțiune, îndeplinind funcții mecanice.

Generic, au fost identificate șapte lanțuri α prin a căror combinație rezultă o multitudine de tipuri de colagen, cele mai imporatante fiind cinci tipuri ce contin lanțurile de tip α1 si α2, astfel:

o Colagen de tip I – constituit din doua lanțuri α1 si un lanț α2. Intra în alcatuirea tendoanelor, fasciilor musculare, ligamentelor și tegumentului.Formează fibre groase și are rol de suport;

o Colagen de tip II – structurat din trei lanțuri α1;o Colagen de tip III – structurat din trei lanțuri α1. Alcatuiește fibrele subțiri;o Colagen de tip IV – intra în constituirea membranelor bazale;o Colagenul de tip V- format din doua lanțuri α1 si un lanț α2.Țesutul conjunctiv la nivel abdominal este reprezentat de: fascia parietală internă si

fascia parietală externă.Fascia parietala interna (endoparietala) – este interpusă între peretele muscular și

seroasa parietală peritoneală denumită si fascia endoabdominală; – in funcție de mușchiul captusit ea prezintă trei

porțiuni topografice: fascia transversalis (în dreptul muschiului drept abdominal), fascia iliaca (in dreptul muschiului psoas) si fascia lombara (situata pe fata profunda a muschiului patrat a lombelor); – este separată de peritoneul parietal prin țesut adipos subseros ce constituie spațiul extraperitoneal;

– posterior de fascia transversalis este prezentă o foița conjunctivă fină, numită- lama arterei epigastrice; pe fata ei anterioară este prezent ligamentul interfovelar a lui Hasselbach. În dreptul marginii laterale a tendonului mușchiului drept abdominal se afla ligamentul lui Henle;

– în regiunea ombilicala, fascia parietala interna adera la aponevroza din jurul inelului ombilical, fiind denumita fascia aombilicala, ce are un

13

traiect posterior spre ligamentul rotund, iar prin marginile laterale și superioare adera de inelul ombilical.

Fascia parietală externă: - face parte din marea fascie superficial ce învelește întregul corp și se interpune între peretele muscular și piele;

- este reprezentată de tecile conjunctive ale vaselor și nervilor subcutanați;

- în regiunea abdominalaă inferioară, ea sufera o dedublare cuprinzând între foițe, țesut adipos;Lama superficială este denumită –fascia lui Camper- și lama profundă este denumită –fascia lui Scarpa.

Țesutul celular extraperitoneal: - este mai subțire pe flancuri și mai dezvoltat la nivelul liniei albe;

- se continuă inferior cu țesutul cellular al spațiului prevezical Retzius, iar la nivelul foselor iliace, cu cel al spațiului Bogos.

Formațiunile dependente de aponevrozele abdomenului: - ligamentul inghinal;

- ligamentul Henle; - ligamentul interfevolar Hasselbach; - bandeleta iliopubiana a lui Thompson.

3.2. Arhitectura func țională a peretelui abdominal

Mușchii care circumscriu peretele abdominal pot fi sistematizați în mai multe grupe:- grupul anterior- reprezentat de mușchiul drept abdominal și mușchiul piramidal;- grupul lateral- alcătuit din mușchiul patratul pronator, mușchiul psoas mare, muschiul oblic intern si mușchiul transvers;- grupuul posterior- alcătuit din mușchiul patratul lombelor, mușchiul psoas mare, mușchiul psoas mic împreuna cu mușchiul dorsal mare (lattisimus dorsi) și masa comuna a mușchiului erector spinal.

Arhitectura funcționala a peretelui abdominal prezintă: stalpi de rezistență; centuri musculare.

Stâlpii de rezistență sunt reprezentați de:- stâlpul anterior;- stâlpul antero-lateral;- stâlpul postero-lateral;- stâlpul posterior (coloana vertebrala).

14

Centurile musculare, sunt reprezentate de:- centura musculară anterioară;- centura musculara posterioară;- centura musculară laterală.

Stâlpul anterior de rezistentă: - corespunde liniei albe abdominal mediane;- rezultă din fuziunea aponevrozei anterioare a mușchiului

oblic extern, mușchiul oblic intern și mușchiul transvers; - linia albă se intinde de la procesul xifoidian la simfiza

pubiană unde se bifurcă într-un ligament supra-pubian anterior și un ligament posterior; - superior linia alba este mai lată, iar infero-ombilical este

foarte îngusta, aproape de aspect liniar; - în portiunea mijlocie a liniei albe este prezent orificiul

ombilical (inelul ombilical), la acest nivel găsindu-se gropița ombilicală posterioară; - linia albă prezintă o serie de mici orificii traversată de vase și

nervi, loc suceptibil de hernieri, mai frecvente în segmenul superior.

Stâlpul antero-lateral: - reprezentat de linia albă abdominală laterală; - corespunde marginii laterale a tecii mușchiului drept abdominal; - rezultă prin suprapunerea zonei unde porțiunea muscular a mușchiului oblic extern, mușchiul oblic intern și a mușchiului transvers, se continuă cu porțiunea lor aponevrotică;

- zona mușchiului transvers este concavă medial, constituind linia semilunară a lui Spigel, locul herniei spieliene (hernia liniei albe laterale).

S tâlpul postero-lateral : - este constituit din aponevrozele posterioare ale mușchiului oblic intern și ale mușchiului transvers;

- la acest nivel se delimitează tetragonul lombar, sediul herniilor lombare;

Tetragonul lombar a lui Krause (spațial a lui Grynfelt) este delimitat astfel:

Medial: masa comună a mușchiului erector spinal; Lateral: mușchiul oblic intern; Supero-medial: mușchiul dințat posterior și inferior; Supero-lateral: coasta a XII-a.

Centura muscular ă anterioară : - are direcție verticală;

- este reprezentată de mușchiul drept abdomial și mușchiul piramidal;

- teaca mușchiului drept abdominal, formată din aponevroza anterioară a mușchiului oblic extern, mușchiul oblic intern și mușchiul transvers.

15

Centura musculară posterioară: - are aceeași direcție verticală ca și cea a centurii musculare anterioare;

- realizată de mușchiul pătratul lombelor, mușchiul psoas mare, mușchiul psoas mic, adaugându-se si masa comună a mușchiului erector spinal și a mușchiului dorsal mare;

- centura are rol în extensia trunchiului și foarte important, în realizarea presei abdominale.

Centura musculară laterală : - este alcatuită din mușchiul oblic extern, mușchiul oblic intern și mușchiul transvers

- fibrele oblice și transversale ale centurii laterale intervin in rotația trunchiului și în acțiunea de presă abdominală.

Fibrele mușchiului oblic extern din dreapta au aceeași direcție cu fibrele oblicului intern din stânga, cu care acționeză sinergetic cu rol în rotația trunchiului spre stânga și participă la realizarea presei abdominale.

Fibrele mușchiului oblic extern din stănga au direcție identică cu fibrele mușchiului oblic intern din dreapta cu care au acțiune sinergică în rotația trunchiului spre dreapta, participă de asemenea la presa abdominală.

Fibrele transversale aparțin mușchiului transvers și au rol ân presa abdominală necesara flexării organelor abdominale și realizarea unor acte fiziologice: micțiune, defecație, naștere.

Centura musculară laterală, prin fibrele sale oblice și transversale realizează o adevarată texturaă menita sa ofere rezistentă peretelui abdominal.

Limitarea infero-medială a centurii musculare este reprezentată de ligamentul inghinal, marcând linia Malgaigne-Amussant ce delimitează herniile inghinale de cele femurale.

CAPITOLUL IV

16

NOȚIUNI CLINICE ALE EVENTRAȚIILOR ABDOMINALE

Eventrațiile reprezintă ieșirea unui viscer abdominal acoperit de peritoneu parietal, sub tegumente, printr-o breșă a stratului musculo-aponevrotic, apărută post-traumatic (rar) sau postoperator (cel mai frecvent) .

Eventrațiile sunt definite prin totalitatea protruziilor viscerale abdominale acoperite de peritoneu și tegument, prin zone neherniare, ceea ce reprezintă principala deosebire față de hernii.

Eventrația se deosebește de eviscerație, care este definită ca fiind ieșirea viscerelor din abdomen printr-o soluție de continuitate parietală, consecutivă unei plăgi accidentale sau operatorii.

Eventrația se deosebește de hernie prin caracterul nesistematizat al breșei parietale și al traiectului său. Pe de altă parte, ea nu se produce printr-o simplă dehiscență parietală, orificiul ei reprezentand o adevărată pierdere de substanță musculo-aponevrotică, care implică particularități in tratamentul chirurgical.

4.1.Etiopatogenie

Eventrațiile pot apărea in zona unei incizii chirurgicale anterioare. Aceste hernii pot varia in dimensiuni, de la foarte mici, la foarte mari și complexe.

Cel mai frecvent eventrațiile apar ca urmare a soluțiilor de continuitate de-a lungul sau adiacente zonei de sutură a inciziei peretelui abdominal sau a tensiunii asupra țesuturilor ca rezultat al suturii plăgii.

De cele mai multe ori eventrațiile apar ca urmare a tensiunii prea mari folosită la inchiderea inciziei abdominale. Proasta vindecare, edemul, desprinderea suturilor și, in final, formarea eventrației sunt rezultatul acestei tensiuni .

Eventrațiile postoperatorii au o frecvență relativ redusă in prezența unei evoluții postoperatorii precoce favorabilă, dar frecvența crește atunci cand evoluția postoperatorie locală este complicată prin supurație.

Eventrațiile pot apărea imediat după o operație abdominală sau in orice moment in timp după aceasta. De cele mai multe ori devin evidente la 2 ani sau mai puțin de la operația inițială, odată formate ele crescand in dimensiuni și devenind mai simptomatice. Inițial, o protruzie poate să nu fie evidentă la locul hernierii și durerea poate fi unicul simptom precoce.

Ca și in cazul herniilor, eventrațiile pot fi localizate la nivelul peretelui abdominal anterior, al peretelui dorsal, planșeului pelvian sau la nivelul diafragmului. Cele mai frecvente localizări fiind la nivelul peretelui abdominal anterior, sunt considerate prototipuri de descriere ale eventrațiilor.

17

Aceste hernii se prezintă ca o “umflătură” sau protruzie, la sau aproape de zona unei cicatrici chirurgicale. Deși cel mai frecvent apar de-a lungul liniei mediane, practic orice operație abdominală anterioară poate ulterior dezvolta o eventrație (chirurgie intestinală, chirurgie vasculară, chiar și incizii mici, apendicectomie, laparoscopie).

Dimensiunea defectului herniar este un parametru important: eventrații mai mici de 4 cm au un risc de recidivă cu mult mai mic decat eventrații cu dimensiuni mai mari.

Sunt mai multe categorii de factori care influențează negativ procesul de cicatrizare al plăgii operatorii:

a) Factori care țin de actul chirurgical (factori locali):

• supurația plăgii – este factorul cel mai frecvent incriminat, apare prin nerespectarea regulilor de asepsie, hemostaza deficitară cu formarea unui hematom subcutanat care se infectează secundar sau datorită naturii septice a afecțiunii chirurgicale (peritonita, chirurgie recto-colică);

• tipul de laparotomie – cele oblice și verticale paramediane dau cel mai ridicat procent de eventrații prin interesarea inervației, secțiunii planurilor anatomice și dezorganizarea liniilor de forță. In laparotomiile subombilicale apariția eventrațiilor este favorizată de absența foiței posterioare a tecii drepților și de presiunea intraabdominală crescută la acest nivel;

• complicații postoperatorii imediate („minore”) – ca retenția acută de urină, ileusul paralitic, vărsăturile, tusea etc. – cresc presiunea intraabdominală, punand sutura planului aponevrotic in tensiune.

b) Factori postoperatorii

O presiune intra-abdominală crescută poate fi cauzată de:

• distensie viscerală (intestinală);

• eforturi repetate de vomă, necontrolată prin aspirație nazogastrică;

• tuse cronică;

• constipare.

c) Factorii care țin de fondul biologic al bolnavului (factori generali):

Ca factori de risc in apariția eventrației postoperatorii pot fi considerați:

• varsta inaintată;

• bolile consumptive (cu hipoproteinemie, anemie);

• eforturile fizice mari sau mici și repetate (tuse sau defecație);

18

• afecțiuni metabolice cum ar fi obezitatea, insuficiența renală, diabetul, deficitul de proteine, de factori ai coagulării și de vitamina C provoacă o incapacitate de vindecare a rănii;

• reducerea perfuziei sangvine la locul inciziei, ca urmare a aterosclerozei sau diabetului, scăzand astfel oxigenarea și nutriția țesuturilor;

• defecte in metabolismul colagenului, avand in vedere rolul esențial al acestuia in formarea unei cicatrici puternice. Dacă ne insușim ideea că hernia ar fi o boală de colagen caracterizată prin tulburări apărute fie in sinteza colagenului, fie in etapa de colagenoliză și care se manifestă localizat sau generalizat, ne explicam apariția defectelor parietale abdominale și mai ales recidiva lor. Pentru aceasta se impune substituția sau intărirea elementelor aponevrotice la nivelul acestor defecte;

• fumatul;

• steroizi, agenți chimioterapici.

4.2.Anatomo-patologie

Se descriu următoarele elemente:

a) Orificiul aponevrotic

Se găsește de regulă pe linia cicatricei cutanate. Unele eventrații au mai multe orificii. Orificiul poate să fie mic (1-5 cm) sau larg (20-30 cm), dar volumul și gravitatea eventrației nu sunt totdeauna dependente de mărimea orificiului.

b) Sacul de eventrație

- Este format din peritoneul parietal ingroșat, fibrozat.

- Poate fi unic sau multiplu.

- Cel mai frecvent se găsește in țesutul celular subcutanat de care este clivabil, alteori aderă intim la tegument sau poate să se infiltreze in straturile musculo-aponevrotice.

c) Conținutul sacului

- Este format de obicei din marele epiploon, anse intestinale subțiri și, mai rar, elemente care pot fi libere sau aderente la sac și intre ele.

d) Tegumentul care acoperă sacul de eventrație

- Prezintă cicatricea operatorie, care poate avea aspect normal, cheloid sau poate prezenta

diverse leziuni: escoriații, eczeme, leziuni, care necesită un tratament preoperator.

19

4.3.Clasificarea eventrațiilor

După originea leziunilor

• leziuni congenitale:

- laparoschizis;

- diastaza mușchilor drepți abdominali.

• leziuni dobandite:

cu factor cauzal direct

- posttraumatice accidentale - se dezvoltă ca urmare a producerii unei rupturi musculo-aponevrotice, hematom, consecințe ale accidentului, ce determină deteriorarea calitativă a peretelui abdominal;

- prin act operator - apar ca o consecință a unor evenimente locale ce determină dehiscența planului musculo-aponevrotic suturat, supurațiafiind cea mai frecventa cauză.

cu factor cauzal indirect - apar ca urmare a deteriorării calitative a peretelui musculo aponevrotic abdominal in evoluția altor afecțiuni cum sunt rahitismul, obezitatea, degenerescența senilă, nevrita diabetică.

După numărul de orificii - eventrații uniorificiale – simple;- eventrații multiorificiale – complexe. După dimensiunile orificiului parietal , deosebim:

• eventrații mici – diametrul coletului de 3 cm, cu volum cat o caisă, ușor reductibile;

• eventrații mijlocii – diametrul de 3-10 cm, volum cat o portocală;

• eventrații mari – diametrul de peste 10 cm și sacul cat un pepene, prin orificiul larg herniază o masă mare de viscere abdominale, greu reductibile;

• eventrații gigante – cu orificiul foarte larg, prin care herniază o mare parte din viscerele abdominale (eventrații „cu pierderea de domiciliu"), determinand tulburări cardiocirculatorii și respiratorii.

După sediul topografic

a) Eventratiile mediane sunt cele mai frecvente, intre 75,5%-82,5% după diverse statistici. Ele sunt subimpărțite in:

20

• eventrații supraombilicale, in jur de 25,4% cazuri - in care protuzia abdominală este

moderată, deoarece viscerele din etajul supramezocolic sunt fixate profund;

• eventrații subombilicale, 28% cazuri - sunt mai frecvente la femei; protruzia abdominală poate fi considerabilă, datorită mobilității intestinului subțire, colonului sigmoid și al marelui epiploon;

• eventrații postoperatorii mediane supra și subombilicale, 24,7% - sunt cele care pun probleme dificile de tehnică operatorie.

• Diastazisul

Diastazisul drepților abdominali este considerat de către autorii francezi ca făcand parte din categoria eventrațiilor spontane; acesta se caracterizează anatomic printr-o indepărtare anormală a mușchilor drepți abdominali, intre care masele intestinale proemină la efort. Această situație se intalnește frecvent ca leziune asociată in cazul multiparelor cu hernii incizionale și obezitate.

b) Eventratiile laterale sunt mai rare (17,5%-23%) după diverse statistici. Ele pot fi impărțite după cum urmează:

• eventrații subcostale (4-5%) - pot ocupa intreaga regiune subcostală;

• eventrațiile iliace - mai frecvente pe dreapta, pot fi asociate cu o eventrație inghinală,atunci cand ligamentul inghinal este compromis sau cu o eventrație mediană subombilicală;

• eventrațiile flancurilor (1-1,4%) - sunt situate intre rebordul toracic inferior și creasta iliacă;

• eventrațiile pararectale și eventrațiile după incizia tip Pfannenstiel - sunt mult mai rare.

După stadiul evolutiv

• eventrații simple;

• eventrații complicate;

După evolu ț ie

• eventrațiile strangulate (aproximativ 5%) - se produc fie prin constricție la nivelul coletului, atunci cand orificiul este stramt, fie prin volvulusul unei anse fixate in sacul de eventrație sau strangulare intrasaculară in cazul sacului de eventrație multidiverticular.

• eventrațiile cu ulcere trofice cutanate - sunt intotdeauna suprainfectate;

• eventrațiile parastomiale;

21

• eventrațiile cu eviscerație secundară - sunt excepționale și complică in general un ulcer trofic cutanat.

După topografie

• eventrațiile după celiotomii mediane sau paramediane, mai ales subombilicale;

• eventrații după laparotomii subcostale, care insumează aspecte de eventrație cicatricială cu eventrație paralitică;

• eventrații lombare;

• eventrații perineale, după amputații de rect cu rezecție a planșeului pelvin și supurație locală prelungită.

4.4.Tabloul clinic

- Anamneza trebuie să rețină:

• elementele etiopatogenice;

• natura intervenției primare (septică sau aseptică);

• posibila supurație parietală postoperatorie;

• momentul apariției eventrației in raport cu operația primară etc.

- Examenul clinic va inregistra:

• mărimea orificiului de eventrație;

• aspectul marginilor aponevrotice;

• aprecierea reductibilității și a tulburărilor funcționale determinate de eventrație:

- prezența tulburărilor respiratorii (in primul rand);

- tulburări de tranzit;

- tulburări cardio-circulatorii.

CAPITOLUL V

TRATAMENUL CHIRURGICAL AL EVENTRATIILOR ABDOMINALE

22

Acesta este discutabil doar la bolnavii tarați, varstnici, tușitori cronici, marii obezi care pot beneficia de tratament ortopedic .

În eventrațiile strangulate intervenția chirurgicală are caracter de urgență .

Intervenția chirurgicală electivă este indicată după minim șase luni de la operația primară sau de la stingerea oricărui focar supurativ parietal.

Obiectivele tratamentului chirurgical sunt comune oricărei afecțiuni protruzive:

• disecția sacului;

• tratarea conținutului și reintegrarea viscerelor in abdomen;

• refacerea peretelui abdominal.

Principalii timpi operatori sunt:

• excizia largă a cicatricii;

• disecția sacului cu toate pungile sale diverticulare;

• deschiderea sacului in zona normală;

• eliberarea viscerelor din sac și rezecția epiploonului compromis;

• dacă sunt mai multe orificii vor fi unite intr-unul singur;

• rezecția parțială a sacului cu păstrarea unui guler care să permită sutura peritoneului fără tensiune;

• individualizarea planului aponevrotic.

5.1. Procedee chirurgicale in cura eventrațiilor

Chirurgul care dorește să trateze eventrația abdominală dispune de o mulțime de tehnici chirurgicale, din randul cărora va fi nevoit să aleagă in funcție de mai multe criterii și de obiceiurile sale. In mod schematic, aceste metode pot fi sistematizate in patru categorii de intervenții:

1. Suturile

2. Plastiile

23

3. Autogrefele

4. Protezele

În mod practic, aceste metode se întrepătrund, putand fi asociate în mod divers.

1. Suturile

• Sutura simplă intr-un plan;

• Sutura in două planuri.

2. Plastiile

a. Procedeul lui Quenu

Procedeul lui Quenu a fost inițial destinat tratamentului diastazisului drepților abdominali. Această tehnică este utilizată in tratamentul eventrațiilor abdominale sub 10 cm, fiind contraindicată in tratamentul eventrațiilor mari, unde sutura planului superficial fie că se va face sub tensiune prea mare, fie nu este realizabilă.

b. Procedeul lui Judd

a. b.

Procedeu Judd: a. crearea a doua lambouri din tesuturile cicatriceale ale sacului de eventratie;b. sutura in “redingota”

Alt tip de sutură în două planuri este procedeul descris de Judd in 1912, inspirat din tehnica "overlapping" utilizată de Mayo in 1901 în cura chirurgicală a herniilor ombilicale.

Sutura margine la margine sau sutura în două planuri este indicată în tratamentul eventrațiilor mici, la prima intervenție, atunci cand decolarea premusculo-aponevrotică a

24

permis în prealabil eliberarea aderențelor ce retractau lateral mușchii drepți și cu condiția ca sutura să se realizeze fără tensiune.

Se pare că a fost prima utilizare a inciziilor de detensionare (relaxing incizion), deși această incizie a foiței anterioare a tecii mușchilor drepți abdominali se regăsește în tehnica de sutură în două planuri, descrisă de Gouillaud, Gersuny și Quenu. Acest procedeu, foarte utilizat, cunoscutsub denumirea de ”sutură cu contraincizie de relaxare”, este deseori considerat în mod injust o variantă a procedeului lui Welti.

c. Procedeul lui Clotteau-Premont

Aceeași dorință de a diminua tensiunea la nivelul suturii se regăsește și în procedeul original a lui Clotteau-Premont (1972), inspirat din grefele de piele.

Trivellini a publicat, in 1984, rezultate obținute printr-o tehnică în care inciziile de detensionare au o lungime și un număr în funcție de măsurarea preoperatorie a presiunii abdominale, complianța toraco-pulmonară și tensiunea de la nivelul suturii. El a întărit acest montaj printr-o autogrefă cutanată premusculară.

d. Procedeul Albanese

Acest procedeu, utilizat pentru prima dată în anul l946, se realizează prin dezinserția mușchilor drepți de inserțiile aponevrotice ale mușchilor largi, pentru a-i apropia de linia mediană și a închide de această manieră orificiul de eventrație. Calea de abord utilizată este o incizie transversală mare, primul timp al operației constand în deschiderea sacului peritoneal, urmat de visceroliză.

e. Operația lui Welti-Eudel

Inspirandu-se din tehnica lui Gouillaud, Gersuny și Quenu, Welti și Eudel publică în 1941 o tehnică de autoplastie musculară, prin etalarea mușchilor drepți abdominali. Foița anterioară a tecii drepților este incizată vertical la un lat de deget de marginea internă a mușchilor drepți. Se suturează cu fire Blair-Donati marginile interne ale aponevrozelor incizate, prinzand în sutură și marginea fibroasă a orificiului de eventrație și peritoneul.

Această tehnică este asemănătoare cu cele folosite la sfarșitul secolului, dar se deosebește de acestea prin lipsa suturii aponevrotice în fața corpilor cărnoși și mușchilor drepți abdominali.

f. Procedeul J.P. Chevrel

Procedeul J.P. Chevrel - incizia longitudinală a foiței anterioare a tecii mușchilor drepți abdominali se face în afară, la un lat de deget, de marginea externă a mușchilor drepți abdominali, permițand obținerea a două volete aponevrotice mai largi.

25

g. Procedeul Abrahamson

A fost publicat în 1988 și folosit aproximativ 15 ani cu rezultate bune (2% recidive pe o serie de 300 operați). Acest procedeu reprezintă un compromis între tehnicile lui Quenu și Welti- Eudel.

Primul timp constă în disecția sacului peritoneal și introducerea lui în cavitatea abdominală fără a fi deschis. Foițele anterioare ale tecii mușchilor drepți sunt incizate longitudinal la un centimetru de linia mediană și un prim plan este realizat prin sutura buzelor interne ale marginilor aponevrotice cu un surjet de fir nerezorbabil, ca în procedeul Welti-Eudel. Aceasta tehnică poate fi utilizată în tratamentul eventrațiilor pararectale și a eventrațiilor pe incizii verticale sau laterale.

3. Autogrefele

Au fost utilizate în prima parte a secolului al XX-lea. De menționat este procedeul Burton, care folosea o porțiune din fascia lata sau grefa liberă de piele, totală sau dezepidermizată (procedeul Rohn și Lowe).

Autogrefele sunt considerate în prezent ca fiind nesigure. Grefa cu duramater este bine tolerată, chiar dacă este plasată într-un mediu septic, dovedind stabilitate structurală, rezistență la infecții și încorporare foarte bună in țesutul înconjurător.

4. Mioplastiile

Se folosesc excepțional, în cazul cand contrainciziile de detensionare sau autoplastiile nu permit închiderea orificiului de eventrație. Sunt metode laborioase, care necesită mobilizări din mușchii coapsei gracilis sau dreptul intern. Alți autori mobilizează lamboul musculo-aponevrotic al fasciei lata, acoperind defecte parietale sau anterioare abdominale. Au indicații excepționale, rezervate subiecților tineri la care o altă tehnică este imposibilă.

5. Protezele

Datorită limitelor pe care le au tehnicile descrise anterior și datorită dorinței de rezolvare radicală încă de la inceput a eventrațiilor postoperatorii gigante, complexe sau recidivate, tratamentul se orientează spre folosirea protezelor sintetice. Cumberland și Scales au definit condițiile pe care trebuie să le indeplinească materialul sintetic de proteze, pentru a putea fi folosit cu succes maxim.

Astfel:

• materialele nu trebuie să se modifice fizic în contact cu lichidele tisulare;

• să fie inerte din punct de vedere chimic;

• să nu determine o reacție inflamatorie sau de corp străin;

26

• să nu fie cancerigene;

• să fie capabile să reziste la solicitările mecanice;

• să poată fi sterilizate;

• să nu provoace alergie sau hipersensibilizare;

• să permită fabricarea în forma solicitată.

Aloplastiile în cura eventrațiilor ridică unele probleme tactice:

• Când se impune folosirea protezelor sintetice?

Utilizarea texturilor protetice era atribuită inițial doar eșecurilor intervențiilor anterioare sau caracterelor morfologice particulare ale defectelor parietale.

Majoritatea chirurgilor sunt adepții folosirii materialelor protetice „per primam", exceptand situațiile în care refacerea peretelui abdominal este posibilă într-o manieră anatomică în planuri separate, suprapuse, mobile între ele și cu traiectul cicatricii orientat cat mai aproape de direcția rezultantei liniilor de forță ce guvernează biomecanica peretelui abdominal.

De regulă eventrațiile mici și de gradul I sunt tratate cu oarecare superficialitate, „1-2 fire la sfarșit de program", ele îngroșand randurile celor de „ordinul II sau III”, schimbandu-și caracterele morfologice și abia atunci devenind candidate la protezare.

In aceste condiții devine logică plasarea protezelor de la prima apariție a defectului parietal, cu atat mai mult cu cat se știe că la nivelul cicatricii pot exista multe alte defecte mici, inaparente, iar pe de altă parte prezența punctelor de eventrație traduce predispoziția pacienților pentru acest gen de complicații.

• Ce tip de material de sinteză se alege?

Aceasta este în principiu o chestiune economică și de obișnuință a chirurgului. Se folosesc mai frecvent protezele tip dacron, indiferent de fabricație (Mersillene sau produsul romanesc Plastex), cu care se obțin rezultate bune imediate și la distanță.

• Unde și cum se plasează proteza parietală?

Calitățile biofizice ale texturilor folosite în protezare le fac compatibile și integrabile structurilor învecinate și aceasta pe seama elementelor conjunctive din jur. Deci plasarea protezelor se va face la nivelul structurilor conjunctive bine reprezentate și active. Elementele vasculare vecine protezei sunt și ele benefice pentru integrarea și transformarea fibroasă a acesteia.

27

Ținând seama de aceste particularități, locul de elecție în plasarea protezelor va fi cel din interstițiile musculo-aponevrotice ale peretelui abdominal, în funcție de situarea topografică a defectului parietal.

- Pentru defectele situate pe linia mediană, proteza se plasează în teaca mușchilor drepți abdominali, retromuscular, respectand timpii intervenției chirurgicale descrise de R. Stoppa.

- Pentru regiunea hipocondrică, ținând seama că inciziile transversale interesează atat teaca mușchilor drepți, cat și mușchii lați ai abdomenului, în funcție de situația inelului, proteza se poate plasa fie exclusiv în teaca drepților pentru defectele extremității mediale, fie properitoneal pentru defectele laterale sau cele ce interesează ambele segmente ale inciziei.

Măsuri complementare ce pot contribui la integrarea protezelor:

Acestea sunt gesturi firești oricărui act chirurgical, cu unele specificații impuse de campul operator și mai ales la cerințele chirurgiei aloplastice.

Experiența a impus cateva gesturi care trebuie efectuate, gesturi justificate de evoluția postoperatorie:

• hemostaza îngrijită, mai ales a zonei de decolare retromusculară, respectand atunci cand este posibil vasele epigastrice inferioare;

• drenajul aspirativ obligatoriu al acestei suprafețe întinse;

• croirea protezei în funcție de dimensiunile defectului parietal, respectând și forma spațiului în care este plasată;

• fixarea acesteia cat mai latent cu putință, la distanță de marginile defectului și aranjarea ei bine întinsă și netedă. Restul îl va face presiunea abdominală;

• administrarea obligatorie în doze „flash" de antibiotice cu spectru larg, prima doză la inducția anestezică, următoarele două-trei doze la cate 12 ore postoperator;

• rezolvarea prin capitonaj și drenaj aspirativ a cavității restante supra-aponevrotice, zonă generatoare de multe neplăceri în evoluția postoperatorie;

• mobilizarea precoce postoperatorie a bolnavilor.

Dacă după chirurgia clasică reluarea imediată a unor activități a fost interpretată ca factor determinant al recidivei postprotezare, mobilizarea precoce evită complicațiile, ameliorează confortul pacienților și ajută la integrarea morfofuncțională. Se poate spune că reluarea rapidă a unor activități duce la diminuarea riscului de recidivă, micșorand astfel durata de spitalizare.

28

CAPITOLUL VI

ASPECTE TERAPEUTICE POST-OPERATORII

6.1. Îngrijiri post-operatorii

Îngrijirea postoperatorie joacă un rol important in evoluția favorabilă a pacientului chirurgical; există cateva gesturi importante incluse în urmărirea postoperatorie. Astfel, odată cu întoarcerea bolnavului la pat, acesta trebuie așezat într-un pat încălzit; se evită încălzirea sticlelor cu apă caldă, deoarece există riscul producerii arsurilor.

Camera în care trebuie așezat pacientul trebuie să fie aerisită, temperatura de confort trebuie să fie între 20-25°C. Se preferă luminozitate redusă, pentru a permite odihna pacientului și să fie suficient personal medical pentru a efectua manevrele necesare.

Pentru a putea urmări în mod corespunzător examinarea pacientului în perioada imediat următoare intervenției chirurgicale, asistenta din salonul postoperator va trebui să cunoască o serie de date clinice:

• Faciesul trebie să revină la normalitate, treptat, orice modificare a culorii ori a aspectului feței (paloare, cianoză, edem) trebuie să ridice semne de întrebare și necesită tratament;

• Limba uscată înseamnă hidratare insuficientă;

• Temperatura ușor crescută 37.5-38°C, în primele zile postoperatorii, exprimă o bună reactivitate a pacientului;

• Febra menținută sau apărută după 3 zile postoperator poate fi apariția unei supurații a plăgilor operatorii, infecții pulmonare, urinare;

• Starea de conștiență a bolnavului va fi evidențiată prin cercetarea răspunderii acestuia la întrebări simple, ori stimuli eventuali dureroși. Agitația, dezorientarea temporo-spațială, apatia, obnubilarea constituie semne de alarmă.

• Durerile abdominale sunt considerate normale postoperatorii, depinzând de reactivitatea individuală, trebuiesc tratate cu antialgice adecvate. Accentuarea durerii, apărută în anumite zone ori asociată cu fenomene inflamatorii iritative abdominal sugerează fenomenele peritonitice și trebuie semnalată imediat.

• Tranzitul intestinal este de obicei încetinit, datorită parezelor intestinale generate de intervenția chirurgicală. Absența tranzitului intestinal mai mult de 3 zile postoperator, însoțit de meteorism abdominal și dureri sugerează sindrom ocluziv, care impune intervenție chirurgicală.

• Diureza – se apreciază atat cantitativ, cat și calitativ.

29

O serie intreagă de semne fizice sunt important de a fi recunoscute în perioada de urmărire a bolnavului postoperator :

- semnele de insuficiență respiratorie;

- alterarea stării generale;

- durerea severă cu localizări variate;

- modificări apărute la nivelul plăgii operatorii, pot fi remarcate la simpla inspecție a abdomenului.

Supravegherea postoperatorie

Se face în compartimentul postoperator. Se supraveghează funcțiile vitale (respirație, puls, temperatură, tensiune arterială,

starea de conștiență, durerea) din 15' în 15' pană devin stabile și se notează în fișa de trezire a operatului.

Se raportează imediat medicului anestezist și chirurgului orice modificare (cianoză cu transpirații, tirajul mușchilor intercostali, în caz de obstrucție respiratorie, de exemplu).

Se observă aspectul general al operatului: în mod obișnuit este palid, cu extremități reci, cu psihic lent și sensibil la durere.

Se verifică permeabilitatea și poziția cateterelor, sondelor, tuburilor de dren.

6.2. Alimentația post-operatorie

Evolutia regimului alimentar post-operator pe zile:Există indicații generale privind momentul cand anume trebuiesc introduse diverse

alimente în dieta pacientului. Ritmul de adaptare la regimul alimentar diferă de la individ la individ.1 zi post-operatie (p.o): nimic pe cale bucală;2-3 zile post-operație: lichide (simple, fara zaharuri concentrate) ,piureuri lungi (aproape lichide); fară zaharuri concentrate și sarace în gräsimi. Se consumă 100 g de lichide pe oră pe parcursul unei zilei (nu și în timpul mesei!).3 zile pana la 3 saptamani post-operație: dietă cu alimente bogate în proteine (aprox 550-700 de calorii si 50-60 grame proteine); 150 g de lichide din oră în ora. 3-6 saptamani post-operație: toate alimentele care au fost tolerate anterior, pește și fructe de mare, felii subțiri de carne de curcan, felii de branza slaba, fructe coapte sau conservate și neîdulcite, cartofi, terciuri, cereale neîndulcite în amestec cu lapte degresat sau parțial degresat, pui fiert în supă (taiat in bucatele), paine prăjită și biscuiți, fasole și mazare, carne de vita fiarta și macinată.

30

6-8 saptamani postoperator: carne de pasare (fara piele) taiată cubulete, carnați vegetali, legume înabusite, fructe moi (pepene roșu, pepene galben, piersici, prune), paste bine fierte.3 luni postoperator: carne vițel, fructe și legume tari, inclusiv salate.6 luni post-operator: carne de vită și porc (se poate opta cat mai des pentru carnea de pasare și de peste, pentru că este mai slabă).Regimul trebuie sa fie în totdeauna bogat în proteine și sarac în carbohidrați rafinați (faină albă). Ordinea de preferință recomandată: proteine, fructe și legume, cereale integrale.

6.3. Recupererea post-operatorie

Tratamentul post-operator prin cultura fizică medicală va fi hotărât de chirurg în colaborare cu specialistul kinetoterapeut. Scopul acestui tratament, din primele zile, este de a combate:

- Insuficiența respiratorie favorizată atât de șocul anestezic cat și de poziția imobila din pat (favorabilă creării zonelor de atelectazie pulmonară);

- Hipotonia musculară si hipokinezia tractului digestive (traduse prin constipație);- Deficitul circulației venoase de întoarcere, în special la membrele inferioare de

asemenea favorizate de inactivitate;- Starea de depresie, de anxietate;- De a preveni unele complicații potențiale (in special boala tromboembolica,

constipație rebelă, retenția de urina, pareza intestinala, toxicoza metabolic, cefaleea post-anestezică).

Se execută:În primul rând mobilizarea precoce, chiar începând cu a doua zi după operație dacă

nu sunt contraindicații (șoc, stare febrilă, stare generală alterată, semne de hemoragie) – stabilite de chirurg. Cu ajutorul kinetoterapeutului se va mobiliza pacientul la margina patului, trecându-se de la poziția șezând, se execută mișcări de respirație precum și mișcări ale membrelor inferioare. Dacă starea bolnavului evolueaza bine, în ziua a treia se poate ajunge la poziția stând și acesta chiar va putea efectua cîțiva pași prin salon, ajutat. Se repetă acest program de mișcare marindu-se treptat durata și lungimea drumului parcurs, în așa fel încât în 6-7 zile pacientul să poată ajunge să se miște în voie.

În afara acestor mișcări se vor efectua zilnic mișcări de gimnastică respiratorie, mișcări ale membrelor superioare și mai ales ale membrelor inferioare, acționând astfel și musculatura abdominală (ridicarea unui picior și a celuilalt la 20-30 grade de la nivelul patului și a ambelor picioare, iar apoi coborârea lor lentă la poziția inițială). De asemenea, pentru a combate deficitul respirator indus de postura de decubit dorsal prelungit, se vor schimba pozițiile din culcat. Dacă din diferite motive, în primele zile după operație pacientul nu poate executa el însuși aceste exerciții, programul de cultura fizică medicală poate fi realizat de catre kinetoterapeut prin mișcări pasive ale membrelor superioare și inferioare,

31

respirații dirijate, manevre de masaj pe membre, abdomen, ceafa si spate, fricțiuni și tapotament pe torace. De altfel, masajul este recomandat bolnavilor din prima categorie. La aceștia programul va fi aplicat cu mare prudența la prima mobilizare din pat, deoarece statul prelungit in pat face ca ei sa fie mai expuși unor accidente tromboembolice. Este imporatnt ca acești pacienți, care din diferite motive nu se pot mobiliza in primele 3-4 zile dupa intervențiile chirurgicale, să beneficieze de terapia fizicală pasivă, executată de catre terapeut, cu accent pe gimnastica respiratorie, vasculară, neuromusculară și schimbarea de poziție în pat.

După 6-7 zile, în condiții normale de mișcare, fară nici un fel de complicație și cu o evoluție bună posto-peratorie se poate considera ca s-a intrat într-o nouă etapă care iși propune să consolideze si să desăvârșească vindecarea operatorie. În general pacienții mai rămân în spital 7-10 zile din acest moment. Toată atenția medicilor se îndreaptă către cicatrizarea plăgii operatorii și reluarea integrală a funcțiilor alterate. Cultura fizică medicală constituie un adjuvant prețios al acestei etape terapeutice. Pacienții pot fi sfatuiți sa iși reia gimnastica igienică de înviorare, din poziții culcat pe spate sau șezând la marginea patului, 5-6 minute, de preferat sup supravegherea terapeutului. Se permite pacientului sa iși efecectueze toaleta de dimineață in salon. În cursul zile, în salon sau sala de gimnastică medicală, pacientul poate participa la ședințe de kinetoterapie, circa 15 minute, in care se pune accent pe respirație și circulație, se execută mișcări ample și corecte ale membrelor superioare, inferioare, toracelui, mișcări pentru abdomen, mers și chiar alergare ușoară. Nu se vor executa mișcări in poziții inclinate ale capului și corpului, ci șezând sau culcat pe spate. Se va urmări tot timpul o buna reglare a respirației.

Aceste exerciții au efecte favorabile și asupra sistemului nervos central, a sferei afective, in general asupra intregului organism, favorizând astfel cicatrizarea plăgii. Pe timp favorabil se pote executa mici plimbări in curtea spitalului, supravegheate, 15-20 de minute, sau se poate face o lectură stând pe bancă în aer liber, circa 30 minute.

Fricțiunile corpului cu un prosop umed , alternând cu unul uscat, baile de soare, de aer si masajul sunt binevenite si eficiente. Există statistici care atestă scurtarea timpului de vindecare la pacienții operați care au beneficiat de terapia prin mișcare, comparativ cu cei ce nu au urmat acest tratament. De asemenea procentul complicațiilor post-operatorii este semnificativ mai redus la cei ce au beneficiat de aceasta medicație si de mobilizarea precoce, comparativ cu cei ce nu au fost mobilizați. Odată cu cicatrizarea plagii si suprimarea firelor sau agrafelor, pacientul părasește spitalui revenind in mediul familial, pentru convalescență, care reprezintă consolidarea morfologică și funcțională a vindecării și apoi reintegrarea socio-profesională.

Este profund greșită optica unor bolnavi care schimbă patul de spital cu cel de acasa, prelungind astfel adevarata vindecare si întârziidn astfel reintegrarea. În etapa convalescenței chirurgicale, terapia prin cultura fizică medicală apare ca cea mai rațională și eficientă, bineînțeles fară a minimaliza și alte indicații terapeutice date de chirurg la ieșirea din spital.

32

Se efectuează:- Reprize de gimnastica igienică de înviorare – dimineața la deșteptare;

I – Mers pe vârfuri cu pași mari, cu brațele balansând pe lângăa corp (30 pasi), pași fandați alternativ, cu piciorul drept și stâng, brațele în sus (30 pași)

II – Stând cu brațele pe lângă corp 1-6 ducerea brațelor în lateral și rotații mici spre spate, 6-8 cobaoârea brațelor (8×10).

III – Stând cu brațele pe lângă corp: 1-2 ridicarea piciorului drept înainte, cît mai sus, cu ducerea mâinilor în umeri; 3-4 revenire; 5-6 ducerea piciorului drept în lateral cu ducerea mâinilor pe șolduri; 7-8 revenire; se repetă și cu celalalt picior (8×10).

- Gimnastică corectivă și stimulatorie efectuate 15-20 minute zilnic se asociază cu mersul pe jos 1-2 ore;

- Bai de soare; - Fricțiunile corporale și masaj;- Mersul pe bicicletă;- Înotul in bazin (dacă plaga este vindecată);- Dușul și baia în cadă.

În general, depinzând de natura și dificultatea intervenției chirugicale, cu o convalescența bine condusă între 14-28 de zile, se reușește o buna reintegrare socio-profesională și un randament corespunzător la reluarea efortului professional.

33