Sndromefemoro-patelarVol22 I N2 I Ano20(2012) I
RevistadaSociedadePortuguesadeMedicinaFsicaedeReabilitaoREVIEWARTICLE
ARTIGODEREVISO53Introduo:OSndromeFemoro-Patelar(SFP),apesardeserumdiagnsticocomumnaprticaclnica,nomeadamenteemadolescenteseadultosjovens,continuaaserumaentidadecontroversacommltiplascausas,umaapresentaoclnicavarivelediversosmtodosdetratamentopossveis.AdefiniodeSFPnoconsensualnaliteratura.Asdificuldadesnasuadefinioprendem-secomamultiplicidadedesintomasreferidosarticulaofemoro-patelar,comdiferentes
nveis de dor e incapacidade associados, e
sincertezasquantoetiologiadoSFP.1Paraestadificuldadededefiniocontribuemaindaainexistnciadetestesdediagnsticoedeimagemespecficosparaestapatologia.2OsconsensosnaResumoO
Sndrome Femoro-Patelar (SFP) um dos diagnsticos mais desafiantes no
que se refere patologia do
joelho.definidocomoumadordifusaretroouperipatelartipicamentedesencadeadaouagravadapelasubidaedescida
de escadas, agachamentos ou perodos prolongados na posio sentada.
Apesar de ser um diagnsticocomum na prtica clnica, esta continua a
ser uma entidade clnica controversa e no consensual na literatura,
noquesereferesuaetiologia,diagnsticoetratamento.Abiomecnicaarticularfemoro-patelarcomplexaedependentedafunodoquadricpiteedoconjuntodeestabilizadoresarticularesestticosedinmicos.Aetiologia
da dor femoro-patelar multifactorial, englobando uma combinao de
variveis como (i)
anomaliasssease/oualteraesbiomecnicasdomembroinferior;(ii)disfunomuscularedetecidosmoles,e(iii)sobresolicitao.Odiagnsticocorrectorequerumconhecimentoaprofundadodaanatomia,biomecnicaecomportamento
funcional da articulao femoro-patelar. O tratamento conservador o
tratamento de
eleio,namaioriadoscasos,combonsresultados,apenascomumapequenaproporodedoentesrequerendotratamento
cirrgico. Neste artigo discute-se a patofisiologia, diagnstico e
tratamento do SFP.Palavras-chave: Sndrome da Dor Patelofemoral.(1)
Interna de Medicina Fsica e de Reabilitao do Hospital de So Joo,
Porto, Portugal(2) Interna de Medicina Fsica e de Reabilitao do
Hospital Central do Funchal, Funchal, Portugal(3) Assistente
Hospitalar de Medicina Fsica e de Reabilitao do Hospital de So Joo,
Porto, Portugal(4) Assistente Hospitalar Graduado de Medicina Fsica
e de Reabilitao do Hospital de So Joo, Porto, PortugalE-mail:
[email protected] Data de receo - Janeiro/2012Data de aprovao
para publicao - Novembro/2012Sndrome Femoro-PatelarPatellofemoral
SyndromeVanessa Roque(1)I Joana Macedo(2)I Afonso Rocha(3)I Joo
Barroso(4)AbstractPatellofemoralsyndrome(PFS)isoneofthemostchallengingkneepathologies.Itisdefinedaslocalisedretropatellar
or peripatellar pain, typically provoked by ascending or descending
stairs, squatting and sitting withflexed knees for prolonged
periods of time. It is an extremely common diagnosis. However,
obtaining an
accuratediagnosisandoutliningappropriatetreatmentareoftenchallenging.Consensusislackingintheliteratureregarding
the etiology and treatment of the syndrome. The patellofemoral
joint is complex and dependent
onquadricepsfunctionaswellasonstaticanddynamicrestraints.Theetiologyofpatellofemoralpainismultifactorial
with proposed causes including (i) bony abnormalities and/or
malalignment of the lower extremityand/or the patella; (ii)
muscular imbalance of the lower extremity; and (iii) overuse.
Accurate diagnosis
requiresspecificknowledgeoftheanatomy,biomechanics,andfunctionalbehaviorofthepatellofemoraljoint.Mostpatientsaresuccessfullytreatedbyconservativemeanswiththerarefewrequiringsurgicalintervention.Thisarticle
discusses the pathophysiology, diagnosis, and management of
PFP.Keywords:Patellofemoral Pain
Syndrome.literaturapermanecemescassosnoqueserefereacritriosdediagnsticosprecisos.VriostermostmsidoutilizadosindiscriminadamentecomosinnimosdoSFP,nomeadamentegonalgiaanterior,condromalcia
patelar, condropatia e dor patelar,
estesreferem-semuitasvezesmaisasintomasdoqueadiagnsticosclarosebemdefinidos.OSFPactualmentedefinidocomoumadordifusaretroouperipatelartipicamentedesencadeadaouagravadapelasubidaedescidadeescadas,agachamentosouperodosprolongadosnaposiosentada.Mas,a3designaodeSFPdeveseraplicadaapenasnoscasosdegonalgiaanteriorcrnicasemoutracausaidentificvel,nomeadamentepatologiaintra-articular,tendinitee/oubursiteperipatelar,tenoperiostitesdeinserodotendorotuliano(doenadeSinding-Larsen-Johanson,sndromedeOsgoodSchlatter),leses
meniscais ou ligamentares.1,4,5A etiologia da
dorfemoro-patelarmultifactorial,englobandoumacombinao de variveis
como (i) anomalias sseas
e/oualteraesbiomecnicasdomembroinferior;(ii)disfunomuscularedetecidosmoles,e(iii)traumatismosesobresolicitao.Odiagnsticocorrectorequerumconhecimentoaprofundadodaanatomia,
biomecnica e comportamento funcional
daarticulaofemoro-patelar.3Umahistriacuidadosaeoexamefsicocomplementadospelosexamesdeimagemsoessenciaisnodiagnsticodefinitivoeplaneamentodotratamentomaisadequado.2Otratamentoconservadorotratamentodeeleionamaioriadoscasos,combonsresultados,apenascomumapequenaproporodedoentesrequerendotratamento
cirrgico. 1Articulao femoro-patelar anatomia
ebiomecnica:Aarticulaofemoro-patelarestabelece-seentreasuperfciearticulardartulaeapatelardofmur,sendo
estabilizada por um conjunto de estruturas
quesedividememestabilizadoresdinmicoseestticos.3Osretinculosmedialelateral,aconfiguraoespacialdartulaedatrcleafemoralformamosestabilizadorespassivosdartula.Osestabilizadoresdinmicosincluemosmsculosdapatadegansoesemi-membranoso
(rotao interna da tbia), o
bicpitefemoral(rotaoexternadatbia),oquadricpitefemoralcomassuasquatrocabeasvastomedial(VM)(tracomedialdapatela);vastolateral(VL)(tracolateraldapatela);vastointermdioerectofemoral
(traco superior e lateral da patela). A
poroinferiordoVMformaumpequenogrupodefibrasmuscularescomumaorientaooblquadistintavastomedialoblquo(VMO)responsvelpelaproduo
de uma fora dinmica medial e pela tracomedial da rtula.7Etiologia e
factores predisponentes:Vrios factores foram j implicados na
etiologia do
SFP.Aetiologiapermaneceaindaincerta,tendosidoidentificadostrsgrandesfactorespredisponentes:anomaliassseas;maualinhamentodomembroinferioredesequilbriosmsculo-tendinososedetecidos
moles periarticulares.1. Anomalias
sseasNojoelhoemextensocompletaartulaencontra-senuma posio superior
relativamente trclea
femoral.medidaqueaflexodojoelhoiniciadaaporodistaldartulaentraemcontactocomocndilofemorallateral,entreos10e20deflexo.Seguidamente,artuladescreveumacurvaemSduranteoseucontactocomatrcleafemoral,articulando-se
com o fmur no sentido distal-proximal medida que a flexo aumenta
dos 30 aos 90. A
partirdos120ocontactoentreartulaeofmurdiminuto,permanecendoapenasafacetamaisproximalemcontactocomofmur.3,8Aconfiguraosseadoscndilosfemorais,commaiorproeminnciadolateral,eformaemVdartulasodoisfactoreschavenamanutenodartulacentradanatrclea.Diferentes
graus de displasia da trclea femoral
podemcomprometeraeficciadesteestabilizadorestticocontribuindoparaumamaiorinstabilidadedaarticulaofemoro-patelar.Aassimetriadasfacetasrotulianastambmcontribuiparaumadiminuiodacongruncia
rotuliana. O ratio normal da faceta lateralpara a medial de 3:2, ou
seja, a faceta lateral
maioremaisoblquacorrespondendoaocndilofemorallateral maior e mais
largo.62. Mau Alinhamento do Membro InferiorO incorrecto
alinhamento do membro inferior
temsidoconsideradoumfactordeterminantenodesenvolvimentodoSFP.3Desviossignificativosnoalinhamentorotulianosecundriosaanteversofemoral,
joelho valgo, toro tibial externa e
pronaosubtalarexcessivapodemcontribuirparaoaparecimento de dor
femoro-patelar por
aumentaremapressodecontactoentreartulaeafacetroclearlateral.6Oestudodejoelhoscadavricospermitiuconcluir
que a anteverso femoral leva a um aumentoda presso de contacto
entre a rtula e a face
troclearlateraloque,teoricamentepodedesencadearasintomatologiafemoro-patelar.4AmediodonguloQutilizadanaprticaclnicacomoindicadordeumpossveldesalinhamentodomembroinferior.Muitosautores
consideram que um ngulo Q superior a 15-20 um factor de risco para
o desenvolvimento de SFP
porcondicionarumdesviolateralnoalinhamentodartula,noentanto,apenasalgunspacientescomSFPSndromefemoro-patelarRevistadaSociedadePortuguesadeMedicinaFsicaedeReabilitao
I Vol22 I N2 I Ano20(2012)ARTIGODEREVISO REVIEWARTICLE54apresentam
um ngulo Q superior ao normal e
muitaspessoascomngulosQaumentadosnoapresentamqualquersintomatologia.3,4Conclui-seportantoque,ongulo
Q apenas um de mltiplos factores etiolgicosque condicionam o
aparecimento do
SFP.43.DesequilbriosMsculo-TendinososedeTecidosMoles
PeriarticularesOequilbrioestabelecidoentreascabeasmedialelateraldoquadricpiteumdosfactoresanatmicosmaisimportantesnaestabilizaodinmicadartula.Forasdinmicaslateraissoproduzidaspelovastolateral,
bicpite femoral, glteos e tensor da fscia
lata,atravsdasuainseronabandaileo-tibialenoretinculolateral.Ovastomedialresponsvelpelaproduo
de um vector de fora com direco
medial,sendoovastomedialoblquo(VMO)consideradooprincipalestabilizadormedialdartula.Emsituaesde
fraqueza ou atraso de activao do VMO, as foraslaterais que actuam
sobre a rtula superam as mediais,o que resulta num aumento da sua
mobilidade lateral .Contudo, ainda que a fora necessria para
subluxar
artulalateralmentediminuasubstancialmentecomainibiodoVMO,adisfuno,porsis,doVMOnocausasubluxaolateralpatelarnumjoelhonormal.2Anomaliasdostecidosmolesperi-articularespodemtambmafectarabiomecnicafemoro-patelar.1,4,6Retracesmsculo-tendinosasdoquadricpite,isquiotibiais,bandailiotibialeretinculosperi-patelares
contribuem para um aumento da presso
decontactoentreartulalateraleatrcleafemoralepara o desvio lateral
da rtula. Apresentao
clnica:OsintomamaiscomumnosdoentescomSFPador.Trata-senormalmentedeumagonalgiaanterior,peripatelar
ou retro-patelar, difusa e mal localizada.
Deinicioinsidioso,pode,noentanto,serprecipitadaporum traumatismo. A
dor pode ser uni ou bilateral
eagravadapelasubidaedescidadeescadas,agachamentosouperodosprolongadosnaposiosentada.5,6,9,10Algunsdoentespodemreferirsensaesdeinstabiliade.NoSFPasqueixasdeinstabilidadepodemresultardeumacontracoineficazdoquadricpiteporinibioreflexasecundriador,noentanto,
esta deve ser cuidadosamente distinguida
dainstabilidadeporsub-luxaoouluxaodartulaoulesodeestruturasligamentaresdojoelho.Emgeralestoausentessinaisinflamatriosrelevantes,nomeadamente
derrame articular3,6Exame
fsico:Osachadosnoexameobjectivosonamaioriadoscasos subtis e
apresentam uma baixa correlao com
asintomatologia.Osignificadopatolgicodeeventuaisalteraesdabiomecnicaedoalinhamentodosmembrosinferiorescontroverso,decorrendodadificuldadeemdefinircomexactidooscritriosdenormalidade.2,6,8Aindaassim,oexamefsicosistemtico,
com avaliao do doente em ortostatismo,na posio de sentado, em
decbito ventral e dorsal
eduranteamarcha,fundamentalparaodiagnsticocorrecto e na programao
das opes teraputicas.1. Exame em Ortostatismoa. Alinhamento
EstticoOalinhamentoanatmicodapelveemembrosinferiores pode
desempenhar um papel crucial no
SFP.Destemododevepesquisar-sedemodosistemticoapresenadesinaissugestivosdeanteversofemoral,desviosdojoelhonoplanofrontal(valgo,varo)esagital(recurvatum,dficedeextenso),rotaoexternadatbiaealinhamentodaarticulaotbio-trsicaedoretropemcarga.OnguloQdeveserdeterminado.6,
8-10b. Alinhamento
DinmicoOalinhamentodinmicoconsistenaavaliaodarelaoentreasestruturasanatmicasduranteomovimentoarticularepode,nocasodaarticulaofmoro-patelar,sertestadosolicitandoaodoentequesubaedesalentamenteumdegrauoufaaumagachamento
com apoio unipodal. O examinador
deveestaratentopresenadequalquermovimentoanormaldartuladuranteoseutrajectonatrcleafemoral,rotaodotroncoe/ouperdadecontroloplvico.Oconceitodedesalinhamentodinmicodesenvolveu-senasequnciadaobservaodeumpadro
comum e tpico nos doentes com SFP de
quedadapelvecontra-lateral,aduoerotaointernadaanca,rotaoexternadatbiaepronaosubtalarexcessivaduranteadescidadeumdegrauouagachamentocomapoiounipodal.Esteconceitocorroboraanoodequeumdesalinhamentodinmicodocomponentefemoral,resultantedafraquezadosmsculosabdutoresdaancaerotadoresexternos,podecontribuirparaasintomatologiaemalguns
doentes com SFP. 2. Exame
SentadoApresenadeumartulaaltaoubaixadeveserpesquisada.Artulaaltamaisfrequentenosexofeminino
e normalmente acompanha-se de recurvatumdo joelho. A rtula baixa
mais rara e, na maioria dosSndromefemoro-patelarVol22 I N2 I
Ano20(2012) I
RevistadaSociedadePortuguesadeMedicinaFsicaedeReabilitaoREVIEWARTICLE
ARTIGODEREVISO55casos,umacomplicaodareconstruodoligamentocruzadoanterior.Oposicionamentodotendopatelartambmdevesercuidadosamenteobservado.6a.
Trajectria
PatelarOalinhamentopatelardinmicoumamedidadeinstabilidade e,
portanto, durante a avaliao
objectivadevesolicitar-seaodoenteque,mantendoaposiosentada, proceda
extenso activa completa do joelhopartindo de uma flexo de 90. Um
movimento sbitode deslocamento lateral da rtula nos ltimos graus
deextensodojoelho,designadoporsinalJ,consideradoanormalecausadoporumconjuntoexcessivo
de foras laterais que actuam sobre a
rtula,indiciandoumainstabilidadepatelo-femoral2,6Assuascausassodesconhecidas,alteraesdemorfologiassea,disfunodovastomedialoblquooudesequilbriosanveldostecidosmolesperipatelaresso
possveis etiologias.3. Exame em Decbito
DorsalDismetriasdosmembrosinferioresdevemserdetectadas nesta fase
do exame. Diferenas superioresa 1.0 cm podem ter repercusses a nvel
da articulaofemoro-patelar.Ojoelhodeveserexaminadoepalpado para
deteco de edema, sendo o achado
maisfrequentenoSPFumasinoviteligeira.Artulaeostecidosmolesperirotulianosdevemserseguidamentepalpados
para identificar pontos dolorosos. comum odoente queixar-se de dor
a nvel do retinculo lateral,uma vez, que esta uma zona sujeita a
stress crnico erecorrente.2,6,9a. Teste da Compresso
RotulianoDorcomcompressorotulianatambmcomumnoscasosdeSFP.Comojoelhoemextensocompleta,oexaminadorcomprimeartulaenquantoestamovidasuperioreinferiormenteaolongodatrcleafemoral.Otestepositivosedesencadeardor,oqueocorrenagrandemaioriadosdoentescomSFP,noentanto,
este teste considerado inespecfico.2b. Glide
TestEstetestepermiteavaliaroposicionamentoealinhamentoestticopatelar.Consistenadeterminaodadistnciaentreopontomdiodartulaeoscndilos
femorais com o joelho flectido a 20. O
pontomdiodartuladeterminadovisualmentepeloexaminadoreadistnciaentreessepontoecadaumdoscndilosfemoraismedida.Artuladeveencontra-se
equidistante dos cndilos medial e
lateral.NosdoentescomSFPcomumverificar-seumdeslocamentorotulianolaterale,porconseguinte,uma
distncia rtula-cndilo lateral inferior
distnciartula-cndilomedial.6Umdeslocamentolateralde5mmdartulapoderepresentarumadiminuiodecerca
de 50% na tenso desenvolvida pelo VMO.2,6,8c. Bscula RotulianaEste
teste compara a altura do bordo medial com a
dobordolateral,sendoconsideradonormalquandoosdois bordos rotulianos
se encontram ao mesmo nvel noplano frontal. Com o joelho em extenso
completa ou flexo de 15 eo quadricpite relaxado, o examinador palpa
os bordoslateral e medial da rtula e procede sua elevao
quedevesersimtrica(cercade5mmdemovimentosoconsideradosnormais).Otesteconsideradopositivoparabscularotulianalateralseobordolateralforelevado
a uma altura inferior ao medial. Uma
bscularotulianalateralexcessiva,nomeadamenteporretracodoretinculolateral,podecondicionaramobilidademedialeaumentarasforasdecompresso
entre a faceta rotuliana lateral e a trclealateral.2,8(Fig. 1)d.
Mobilidade
RotulianaOtestedemobilidaderotulianamedeamobilidademdio-lateral
passiva da rtula partindo da sua
posioderepouso,comojoelhoflectidoentre20e30eoquadricpiterelaxado.ArtuladivididaemquatroquadranteslongitudinaiseoexaminadormobilizaaSndromefemoro-patelarRevistadaSociedadePortuguesadeMedicinaFsicaedeReabilitao
I Vol22 I N2 I Ano20(2012)ARTIGODEREVISO REVIEWARTICLE56Figura 1:
Exemplos de orientao rotuliana - orientao normal (A); glide test
positivo (B); bscula rotuliana lateral(C); glide test positivo e
bscula rotuliana lateral (D).rtula medial e lateralmente com o
indicador e polegarpara determinar o grau de mobilidade e a eficcia
dasestruturasestabilizadoras.Odeslocamentolateraldetrsquadrantessugereumarestriomedialincompetente.Odeslocamentodequatroquadrantesdefine
uma rtula sub-luxada. O deslocamento
medialdeapenasumquadrantesugereumaretracodoretinculo lateral e,
normalmente, correlaciona-se
comumtestedebscularotulianalateralpositivo.Odeslocamentomedialdetrsouquatroquadrantesreflecteumquadrodehipermobilidadeeosdoentesapresentamoutrossinaisdehiperlaxidezligamentar.Durante
o exame da mobilidade patelar o
examinadordeveestaratentoasinaisdeapreensoporpartedodoentequesomuitosugestivosdeinstabilidaderotuliana.2,5,6,8(Fig.
2)e. Restante Exame do
JoelhoAestabilidadeligamentardeambososjoelhosdevesercuidadosamentepesquisada,especialmenteseexistirhistriadetraumatismosprvios.Deveigualmente
ser pesquisada possvel patologia
meniscalconcomitante(testedeMcMurray).Asamplitudesarticularesdojoelhoeforamusculardosprincipaisgruposmuscularesqueactuamaonveldestaarticulaodevemsergraduadoscompreciso.Causasde
dor referida ao joelho devem ser
excludas,peloque,oexamecompletodaancaetornozeloimprescindvel.2,6,84.
Exame em Decbito
LateralEmdecbitolateralcomojoelhoflectidoa20,oretinculo lateral
pode ser mais facilmente examinado.Mobilizando passivamente a rtula
na direco
medialpossveldetectarapresenaderetracoanveldoretinculolateral.Adificuldadenamobilizaodartulae,porconseguinte,daexposiodocndilofemorallateralsugereumaretracoanveldoretinculolateral.Aindanestaposio,deveserrealizado
o teste de Ober e a fora muscular do glteomdio deve ser
testada.6,85. Exame em Decbito
VentralEstaposiopermiteumaanlisemaisdetalhadaquantoaoalinhamentodopedacadeiamuscularposterior,assimcomodaflexibilidadeeforamuscular.116.
Observao e Anlise da
MarchaAobservaoeanlisedamarchadodoentesoumdosaspectosfundamentaisdoexameobjectivo.Deveserprestadaparticularatenoaoalinhamentodosmembrosinferioresetroncoduranteamarcha,cadncia
da marcha, ataque ao solo e estabilidade.4,8Exames auxiliares de
diagnstico:OdiagnsticodeSFPmaioritariamenteclnico,dependendodahistriaclnicaeexamefsicododoente.
Os exames de imagem so apenas auxiliares dediagnstico e, muitas
vezes, apresentam m correlaocom a
clnica.6,12Asradiografiassimplesdojoelho(antero-posteriorelateralemcargaeaxial),quandoindicadas,soteisparadescartaroutrasetiologiasdedornocompartimentoanteriordojoelho,incluindortulabipartida,fracturasocultas,osteoartroseetumores.Existeumaconstelaodetcnicasdemediodescritas
na literatura, o ndice de Blackburne and
Peelumdosmaisutilizados,maissimplesemaisreprodutvel.Relacionaamedidadadistnciaentreoplanoquepassanopratotibialeaextremidadeinferior
da superfcie articular da rtulacom a
medidadocomprimentodasuperfciearticulardartula.AvariaoconsideradanormaldondicedeBlackburneandPeelde0.85-1.09nosexomasculinoe0.70-1.09no
sexo feminino. Valores mais altos so sugestivos
dertulaaltae,porconseguinte,riscoaumentadodeinstabilidade.2,6(Fig.
3)Sndromefemoro-patelarVol22 I N2 I Ano20(2012) I
RevistadaSociedadePortuguesadeMedicinaFsicaedeReabilitaoREVIEWARTICLE
ARTIGODEREVISO57Figura 2: Avaliao da mobilidade patelarFigura 3:
Avaliao do ndice de Blackburne and PeelO Mtodo de Insall-Salvati
calcula a proporo entre
amedidadotendorotuliano(T)eamedidadamaiordiagonal da rtula (P).
(Fig. 4)
Estasmedidasdevemseraproximadamenteiguaiseportantoumaproporosuperiora1,3sugereumartulaemposioalta.OMtododeInsall-Salvati,apesardemuitoutilizado,apresentamreprodutibilidade
intra-observador.2,12OMtododeCatoncalculaaalturadartulaatravsdarazoentreadistnciadopontomaisinferiordasuperfciearticulardartulaataolimiteantero-superiordopratotibial(AT)eocomprimentodasuperfciearticulardartula(AP).Umaproporosuperiora1,3sugereumartulaemposioaltaeinferior
a 0,6 sugere uma rtula baixa. (Fig.
5)2,12Aincidnciaaxialdeveserrealizadacomojoelhoflectido a 30. Nesta
incidncia a posio e
orientaodartularelativamentetrcleafemoralpodeseravaliadaeosngulosdoSulcoFemoral,deCongruncia
e de Bscula
determinados.Ongulodosulcofemoraldefinidopelospontosmaisaltosdoscndilosexternoeinternodofmurepelo
ponto mais baixo do sulco (BAC).2,6(Fig. 6)Com o joelho flectido
entre 30 e 45 o ngulo do sulcofemoral tem um valor mdio de 138 6. O
ngulo dosulco femoral correlaciona-se bem com a
instabilidadepatelar, ou seja, ngulos mais rasos esto associados
amaior
instabilidade.2,6Ongulodecongrunciaumndicedesubluxaomedial/lateraldapatela.onguloformadoentreuma
linha de referncia zero (A0 bissectriz do ngulodo sulco femoral) e
uma segunda linha que passa pelopice do primeiro ngulo e o ponto
mais baixo da
cristaarticulardartula(AD)(Fig.6).Ovalormdioconsideradonormaldongulodecongruncia-6com
desvio padro de
11.2,6Porfim,ongulodebsculaumndicedebsculamedial/lateral da rtula
relativamente ao fmur.
Numaarticulaofemoro-patelarnormal,onguloformadopela recta
horizontal que passa pelos cndilos femoraise pela recta que passa
pela faceta articular externa
dartula,deveabrirlateralmente.Pelocontrrio,emdoentescomsubluxaorotulianaestaslinhassoparalelasouonguloabremedialmente(Fig.7).Umngulodebsculaentre0-5consideradonormal;entre
5-10 borderline e superior a 10 patolgico.6Nos casos em que as
radiografias simples do joelho
nosoconclusivasousoduvidosas,ainvestigaodeveprosseguir
recorrendo-se para tal TAC ou RMN. A
TACeaRMNpermitemoestudodojoelhoemgrausdeSndromefemoro-patelarRevistadaSociedadePortuguesadeMedicinaFsicaedeReabilitao
I Vol22 I N2 I Ano20(2012)ARTIGODEREVISO REVIEWARTICLE58Figura 7:
ngulo de BsculaFigura 6: ngulo do Sulco (BAC)Figura 4: Mtodo de
Insall-SalvatiFigura 5: Mtodo de Catonflexo inferiores a 30 sem
sobreposio de
estruturas.ATAC,semelhanadasradiografiasconvencionais,permite a
determinao dos ngulos do Sulco Femoral,de Congruncia e de Bscula. A
RMN para alm de tilnaavaliaocinemticadojoelhoenadefiniodealteraes
da trajectria patelar, particularmente tilno diagnstico de alteraes
degenerativas
articulares,nomeadamentecartilaginosas.AsvantagensdaRMNrelativamenteTACsoamelhordefinioecaracterizaodostecidosmolesperi-articulareseausncia
de
radiao.2,6,12Tratamento:OtratamentodeprimeiralinhanoscasosdeSFPotratamentoconservadorqueincluiumprogramadereabilitaoglobalepersonalizado.Osobjectivosdoprogramadereabilitaosoadiminuiodador,fortalecimentomusculardoquadricpite,aumentodaforaeresistnciamusculareoptimizaodobalanodeforasdoVMOeVL,fortalecimentomusculardoabdutoreserotadoresexternosdaanca,melhoriadaflexibilidade,melhoriadabiomecnicadomembroinferiorediminuiodasobrecargafemoro-patelaremelhoriaglobaldafuncionalidadedojoelhoedopadro
de marcha.
Osucessodotratamentoconservadorvarivelecondicionadopelaetiologiamultifactorialdestaentidadeclnica.Aeficciadosprogramasdereabilitaonamelhoriadasintomatologiamaioracurtoprazo,compioresresultadosrelatadosalongoprazo
e recorrncia da sintomatologia, nomeadamentequando a actividade
prvia retomada.1,41. Analgesia
OcontrolodasintomatologialgicadosdoentescomSFPpodeserconseguidorecorrendo-secrioterapia,nomeadamentenasfasesagudas,e/ouutilizandodemodalidades
de electroterapia analgsica como o
TENS(TranscutaneousElectricNerveStimulation).Emfasesubagudasoucrnicasautilizaodecalorprofundo,nomeadamentecomultra-sonspodeserumaopo.Concomitantemente,ocontrolodossintomaspodeseradjuvadoporteraputicafarmacolgica,nomeadamente
anti-inflamatrios e analgsicos.62.
FlexibilizaoAinflexibilidadedostecidosmolesperiarticulares,particularmentedosisquiotibiaisebandaileo-tibialpodecontribuirparaasalteraesdamobilidadeetrajectria
rotulianas durante o movimento do
joelho.Amobilizaoeosestiramentospassivoseactivosdostecidosmolesperiarticulares,nomeadamenteretinculoslateralemedial,atravsdamobilizaopassivadartula,bandaileo-tibialeisquiotibiaisdevem
integrar o programa de reabilitao.63. Fortalecimento muscular a)
Fortalecimento Muscular do
QuadricpiteArecuperaodaforamuscularefunodomsculoquadricpite,comprovadamente,umfactorcontributivoparaamelhoriadasintomatologianoSFP.Aescolhadotipodefortalecimentomuscularadequadoedosexercciosadequadosacadadoenterequerumconhecimentoaprofundadodabiomecnicadaarticulao
femoro-patelar.13i. Fortalecimento do Vasto Medial Oblquo
(VMO)OdesequilbriodeforamuscularentreVMO,principal estabilizador
medial da rtula, e o VL
comumemdoentescomSFP,peloque,ofortalecimento muscular do vasto
medial
oblquo(VMO)umdosobjectivosdotratamento.Noentanto,orecrutamentoisoladodoVMOnoocorrecomosexercciosquesonormalmenteprescritosnotratamentodoSFP.Estudoselectromiogrficoscomprovaramque,narealidade,aactivaodoVMOnoerasignificativamentemaiordoqueadovastolateralouvastointermdiodurantediferentesexerccios
utilizados no programa de reabilitaodo SFP. Estes achados sugerem
que a ideia de queerapossvelorecrutamentoindividualizadodoVMO e o
seu fortalecimento selectivo
irrealistaeoqueocorreumfortalecimentomuscularglobal do
quadricpite.6ii. Exerccios Isotnicos em Cadeia Cintica Aberta(CCA)
versus Fechada (CCF) e
IsomtricosUmarevisodaliteraturapermiteconcluirqueumprogramaadequadodefortalecimentomuscularreduzefectivamenteasintomatologiadosdoentesemelhoraasuafuncionalidade,noentanto,quandocomparadaaeficciadeexerccios
em CCA com a de exerccios em CCF,
asevidnciasnopermitemdeterminarumamaioreficcia de um tipo de
interveno em detrimentodeoutro.DuranteexercciosemCCAaforamuscular,
gerada pelo quadricpite,
necessriaparaaextensocontroladadojoelho,aumentados90atextensocompleta.Concomitantemente,
a rea de contacto femoro-patelardiminuimedidaqueaextensocompleta
atingida, aumentado o stress
articularanveldaarticulaofemoro-patelar.Poroutrolado, durante
exerccios em CCF, a fora
musculargeradapeloquadricpitemnimanaextensoSndromefemoro-patelarVol22
I N2 I Ano20(2012) I
RevistadaSociedadePortuguesadeMedicinaFsicaedeReabilitaoREVIEWARTICLE
ARTIGODEREVISO59completa do joelho e, portanto, o stress
articularfemoro-patelarmenornosprimeirosgrausdeflexodojoelho.Noplaneamentodoprogramadereabilitaodevem,portanto,serincludosexerccios
em CCF, nomeadamente entre os
0-30deflexo,eCCA,entreos40-90,deformaamaximizarotrabalhomuscular.4,6,13Inicialmente,noscasosdedoracentuadaefraquezamuscularmarcadadoquadricpite,ofortalecimentomuscularpodeseriniciadocomumconjuntodeexercciosisomtricosquedevem,omaisrapidamentepossvelprogredirparaisotnicosemCCFeCCA,umavezqueosexercciosisomtricosnoreproduzemomovimentofuncional
do joelho. iii. Estimulao Elctrica
Neuro-muscularAestimulaoelctricaneuro-musculardoquadricpite e
particularmente do VMO pode serutilizada com o objectivo de
potenciar os efeitosdosexercciosdefortalecimentomuscular,noentanto,
na literatura, no existe evidncia de umbenefcio adicional,
estatisticamente significativo,com a utilizao de estimulao
elctrica, quandocomparadacomexercciosdefortalecimentomuscular por
si s.13b)FortalecimentoMusculardosAbdutoreseRotadores Externos da
AncaOprogramadereabilitaoeespecificamenteoprogramadefortalecimentomuscularnodevedescuraramusculaturaproximaldaanca,umavezqueamelhoriafuncionaldosmsculosproximaismelhoraoalinhamentodinmicodomembro
inferior, contribuindo para a diminuioda sintomatologia dolorosa a
nvel do
joelho.Aactivaodosabdominaisinferiores,dosoblquosedosrotadoresexternosdaancaeprincipalmenteosglteosmximoemdio,diminuiarotaoanteriordapelveeresultanterotaointernadofmurquecontribuiparaumaumento
da presso de contacto entre a rtula ea face troclear lateral, o que
pode desencadear
asintomatologiafemoro-patelar.4,6,9,13NaliteraturaexistemdiferentesestudospublicadosquedemonstramqueoSFPpodeestarassociadoaalteraesdacinemticamuscularplvica,nomeadamente
em mulheres, e no a
alteraesestruturaisouarticulares.Afraquezamusculardosabdutoresdaancaerotadoresexternosfoidocumentada
em vrias mulheres com SFP.
Assim,aperformancedamusculaturaplvicadevesertida em linha de conta
na avaliao e tratamentoda disfuno da articulao
femoro-patelar.14Noentanto, nos casos em que a anteverso femoral
uma deformidade ssea fixa, pouco pode ser
feitodepontodevistaconservadoreaintervenocirrgicadeveserponderadaparacorrigiraanomalia.64.
Taping
patelarAcorrecodoposicionamentopatelarutilizandoastcnicasdetaping
deGrelsamereMcConnellumaformadeoptimizaratrajectriademovimentodartulanatrcleafemoraleoseualinhamento.Namaioria
dos estudos publicados, o SFP tratado
atravsdeumaintervenocombinadade taping
eexercciosdefortalecimentomuscular,peloque,difcilavaliaros efeitos
do taping por si s. No entanto, parece
existirevidnciadebenefciosdestatcnica,nomeadamentenoqueserefereaoinputproprioceptivoecontroloneuromuscular,commelhoriadaactivaoerecrutamentomusculardoquadricpite.4,6,13Existemmesmoestudosquereferemmelhoriasdasqueixaslgicasnaordemdos50%comautilizaodestaassociao
de tcnicas teraputicas.65. Ortteses Os doentes com dor patelar
podem referir melhoria
dadorcomautilizaodeorttesesdinmicasestabilizadoras rotulianas, uma
vez que estas limitam
absculaeatranslaolateraldapatela,contribuindoparaamelhoriadacinemticadojoelho.Asuautilizaoduranteosprogramasdereabilitaopodeaumentar
a eficcia destes ao aumentar o conforto
dodoenteduranteaexecuodosexercciospropostos.Existemestudosqueapontamparaumamelhoriadador
em 50% dos doentes.6,9,13,15Apesar da
variabilidadededesignsecustosdasorttesesdisponveisnomercadosergrande,actualmenteasevidnciasnaliteraturasobreaeficciadestasorttesesnotratamento
do SFP permanecem escassas. Assim, a suautilizao deve ser decidida
caso-a-caso de acordo comos benefcios mecnicos
adquiridos.4,5Apronaoexcessivadop,quersejacompensatriadeumalinhamentoanmalodotroncoemembroinferior,
quer seja secundria a patologia intrnseca
dopdevesercorrigida.Apronaoexcessivadopaumenta o ngulo Q e,
consequentemente, aumenta
asforaslateraisqueseexercemsobreapatela.AsSndromefemoro-patelarRevistadaSociedadePortuguesadeMedicinaFsicaedeReabilitao
I Vol22 I N2 I Ano20(2012)ARTIGODEREVISO REVIEWARTICLE60ortteses
plantares parecem ser eficazes no
tratamentodoSFPevriosestudosdemonstrammelhoriasignificativadosdoentescomortetizaoplantar,submetidosaumprogramadeexerccios,quandocomparados
a um grupo controlo submetido ao
mesmoprogramadeexerccios,massemortetizao.6EmdoentescomSFPepronaoexcessivadop,osestudosparecemcomprovaraeficciadaortetizaona
melhoria funcional, dos sintomas e da qualidade devida.4,6,96.
Treino de MarchaO treino de marcha essencial no plano de
tratamentoglobalparaarecuperaodamarchanormalefuncional.Estudospreliminaressugeremqueareeducaodamarcharecorrendoafeedbackvisualpodecorrigirpadresdemarchaanmalostalcomoaduo
e rotao interna da anca e queda da pelve.16
Adiminuiodaaduoerotaointernadaancadiminuiasforasdecompressonafacetalateraldartula.
De igual forma, a correco da queda da pelvemelhora o alinhamento do
membro inferior e
diminuiaforalateralexercidapelabandaileo-tibialsobreapatela.6Concluso:OSFPumaentidadeclnicamuitocomumemultifactorialparaaqualnoexisteconsensonaliteratura
no que se refere a etiologia e tratamento. Noentanto, actualmente o
tratamento de primeira linha
otratamentoconservador,queincluiumprogramaintensivodereabilitao,quedeveabordartodososaspectos
biomecnicos do membro inferior,
focando-senofortalecimentodosdiferentesgruposmusculares,estiramentoseortetizao.Otratamentocirrgicodeveserreservadoparaosescassoscasosemqueseverifica
a persistncia de sintomas aps o programa dereabilitao adequado a
personalizado.Sndromefemoro-patelarVol22 I N2 I Ano20(2012) I
RevistadaSociedadePortuguesadeMedicinaFsicaedeReabilitaoREVIEWARTICLE
ARTIGODEREVISO611. Heintjes E, Berger MY, Bierma-Zeinstra SM,
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