E. FOURATI, A. MAALEJ, H. ABID, F. AKID, H. NEJI, S. HADDAR, KH. BEN MAHFOUDH, J. MNIF

Service d’ imagerie médicale CHU Habib Bourguiba Sfax, Tunisie

PATHOLOGIE COMMUNE DE LA HANCHE

MUSCULOSKELETAL : MK 1

La pathologie commune de la hanche regroupe toutes les

affections osseuses de la hanche .

Les principales étiologies de la pathologie osseuse sont

dominées par :

l’ostéonécrose de la tête fémorale

La fracture de contrainte

l’algodystrophie

ostéochondrite primitive ou LEGG –PERTHES- CALVE

Épiphysioloyse fémorale supérieure

On s’intéressera dans notre exposée à l’ étude de L’ONTF;

Fracture de contrainte et algodystrophie;

INTRODUCTION

Etude rétrospective portant sur 37 patients répartis en 9

hommes et 28 femmes dont 5 étaient enceintes

un âge moyen de 43 ans

La présentation clinique était variable :

douleurs mécaniques de la hanches (n=24) associées

dans (n=3) à un œdème et à une boiterie dans (n=6)  

douleur inflammatoire des deux hanches (n=1) 

douleur inguinale (n=3), douleur fessière (n=1) 

découverte fortuite (n=1).

MATERIELS ET METHODES

Le bilan d’imagerie était le suivant :

Les radiographies du bassin de face et de la

hanche douloureuse dans (n=35)

une IRM du bassin dans (n=25) 

une exploration par scintigraphie était réalisée

dans (n=17)

MATERIELS ET METHODES

Les étiologies :

Algodystrophie ( n=5)

Fracture de contrainte(n=8)

Ostéonécrose de la tête fémorale(n=24) qui étaient

bilatérales dans (n=10)

L’évolution était favorable dans tous les cas au décours

d’un traitement chirurgical dans(n= 7) et médical dans

(n=30)

RESULTATS

DISCUSSION

Nécrose épiphysaire la plus fréquente

la plus grave sur le plan fonctionnel

Pathologie de l’adulte jeune en pleine activité

Homme de 40 à 60 ans

Bilatérales d’emblée ou secondairement ; volontiers

asymétriques

OSTEONECROSE DE LA TETE FEMORALE

Asymptomatiques ; signes cliniques différées

Douleur :

signe la fracture sous chondrale ( rarement une

hyperpression )

non spécifique

Début brutal

Rythme mécanique et d’ intensité variable

Douleur irradie vers le genou très fréquente ;

CLINIQUE

STADE CLASSIFICATION DE FICAT

STADE O Hanche asymptomatique ; radiographie normale ; ONTF controlatérale

STADE I Hanche symptomatique ; radiographie normale

STADE II Anomalie de transparence de la trame osseuse de la tête fémorale sans perte de sphéricité: raréfaction osseuse Ostéocondensation en bande arciforme ou en plage à la périphérie de la zone nécrosée Un mélange de raréfaction ou de condensation

STADE III Perte de sphéricité de la tête par enfoncement du foyer nécrotique avec ou sans décroché de la lame osseuse sous chondrale Signe de la coquille d’ œuf ( dissection sous chondrale ) avec ou sans enfoncement de la tête

STADE IV Stade III avec la coxarthrose

RADIOGRAPHIE STANDARD

STADE I:Aspect radiologique normal

STADE II:Une déminéralisation localisée une condensation localisée

STADE IV:Coxarthrose

RADIOGRAPHIE STANDARD

STADE III: perte de sphéricité de la tête avec ou sans décroché de la lame sous chondraleSigne de la coquille d’œuf ou dissection sous chondrale

RADIOGRAPHIE STANDARD

Sensible pour la détection des anomalies

ostéocondensantes du Stade II

Altérations de la trabéculation normale de la tête

Rechercher la fracture sous chondrale ou méplat de la

tête

Décrit en cas de contre indication à l’IRM

TDM

COUPE AXIALE EN FENETRE OSSEUSE : fracture sous chondrale Décroché épiphysaire Perte de sphéricité de la tête

TDM

PROTOCOLE

Séquence pondérée T1

Séquence T2 avec saturation de la graisse :

visualisation de l’œdème médullaire péri lésionnel

Epanchement intra-articulaire

Fracture sous chondrale ( insuffisance osseuse )

L’injection n’est pas systématique permet de différencier

l’ONTF de la fracture de contrainte

IRM

DIAGNOSTIC

Liseré de démarcation :

signe majeur de l’ONTF

Bande sinueuse délimitant la nécrose

Concave en haut et ses extrémités se raccordent à la lame

osseuse sous chondrale

En HypoT1, T2 variable , se rehausse après gadolinum

Le signal en T2 varie selon le degré de calcification: hyper

intense au début ; puis hypo intense ; parfois dédoublé par

un liseré en hyper signal T2 ( double liseré de Mitchel)

IRM

IRM en coupe sagittale T1(A) et T2(B) et sagittale T2(C) centré sur la tête fémorale droite :Anomalie se signal sinueuse concave vers le haut d’ une corticale à une autre en hyposignal T1 ET T2( tête de flèche rose )Noter le double liseré en hyper signal T2 (tête de flèche jaune)

A B C

IRM

DIAGNOSTIC

La zone nécrotique: Situé à la partie antéro- supérieure Signal ( graisseux au début); puis en hyposignal T1 et T2

Les fractures sous chondrales : au sein de la nécrose surtout au début ( fines lignes en

hypo T1 , en hyper T2 si elle contient du liquide synovial )

Œdème médullaire : Plage en hypo T1, hyper T2 se réhaussant après

gadolinium régressant en 3 à 6 mois

Épanchement articulaire : abondance corrélée au stade de nécrose

IRM

Coupe sagittale T1 et T1 fat sat gadolinum(A,B,C,D,E) noter: le liseré de démarcation en hyposignal T1 qui se rehausse après gadolinum La dissection sous chondrale L’œdème diaphysaire qui se rehausse après gadolinum

A B C

D E

IRM du bassin en coupes axiales pondérées en T1 sans (A) et avec saturation de graisse (B) et coronale T2 (C): en plus de l’œdème médullaire des têtes fémorales, noter la déformation de tête fémorale gauche ( ) et la présence du liseré de démarcation à droite en hyposignal T1 et T2 ( ) ostéonécrose des deux têtes fémorales.

A B

C

TOPOGRAPHIE ET ETENDUE DE L’OSTEONECROSE:

étendue de la zone nécrotique sous la surface portante

de l’actétabulum ( selon l’ARCO).

Signal de nécrose :

graisseux de bon pronostic

Hétérogène mauvais pronostic

Œdème médullaire :

Réactionnel à l’apparition d’une fracture trabéculaire

Corrélé à l’apparition de douleur

ELEMENTS DE PRONOSTIQUES

STADE O L’ensemble des examens négatifs

STADE 1 Radiographies et scanner normauxIRM ou SCINTI positivesSubdivisée en 3 : I: inf à 15 % II: 15 à 30 % III: sup à 30 %

STADE 2 Radiographie et le scanner sont anormaux Pas dissection sous chondrale Subdivisée en 3 stades

STADE 3 Stade 3 de Ficat

STADE 4 Stade 4 Ficat

CLASSIFICATION DE L’ARCO

Les fractures de contraintes regroupent :

- La fracture de fatigue consécutive à une contrainte

mécanique excessive, inhabituelle et répétée sur un os

sain,

- La fracture par insuffisance osseuse qui survient sur un os

fragilisé

L’évolution est favorable si le patient est mis en décharge

(4 à 6 semaines) en cas de fracture fatigue

FRACTURE DE CONTRAINTE

Radiographie standard :

densification plus au moins floue de l’os spongieux

en bande

Une interruption de la corticale n’ est pas trouvé avant

3 semaines

IRM:

Une fine strie irrégulière hyposignal sur toute les

séquences au sein d’ une réaction œdémateuse

On peut observer un rehaussement de l’œdème , ou

de la strie

IRM du bassin : coupes coronales pondérées en T1 (A) STIR (B) et T1 fat sat gado (C): en plus de l’œdème médullaire du col fémoral droit et de l’épanchement intra articulaire, noter la présence d’une image linéaire en hyposignal T1, STIR et même après injection de gado en rapport avec une fracture de contrainte.

A B

C

Entité clinique polymorphe associant une atteinte douloureuse

régionale centrée sur une articulation, à des troubles

vasomoteurs et trophiques.

La grossesse semble favoriser la survenue d’algodystrophie

Age moyen de survenue: 32 ans (34 ans dans notre série)

Topographie: prédominance de l’atteinte de la hanche (90 %)

avec une certaine préférence pour la hanche gauche.

Symptomatologie clinique ne présente aucune particularité.

ALGODYSTROPHIE

déminéralisation osseuse: d’abord modérée homogène

avec amincissement de l’os sous-chondral puis hétérogène

et mouchetée avec parfois une disparition quasi- complète

de la trame osseuse et des corticales donnant un aspect

fantomatique.

RADIOGRAPHIE STANDARD :

Radiographie du bassin faite chez une patiente âgée de femme, 36 ans, douleur de la hanche droite apparue au 9ème mois de grossesse et aggravée en post partum : déminéralisation mouchetée de la tête fémorale droite

RADIOGRAPHIE STANDARD :

Au technétium 99m :

hyperfixation intense non spécifique intéressant

l’articulation concernée, dont le caractère multifocal est

évocateur.

SCINTIGRAPHIE OSSEUSE :

Diagnostic précoce de certitude (même à un stade infra

radiologique).

Protocole:

coupes coronales pondérées en T1 et T2 avec

saturation de la graisse (FS) et au moins une

séquence sagittale de la hanche en pondération T2

pour rechercher une fracture sous chondrale.

IRM

Aspect typique (mais non spécifque) d’œdème médullaire intra

osseux ; hyposignal global en T1 et un hypersignal sur les

séquences T2, les limites de cet œdème sont floues ( sans

liseré de démarcation).

Signes associés: prise de contraste périarticulaire, déformation

du contour épiphysaire, fissures épiphysaires de contrainte,

épanchement intra-articulaire de faible ou moyenne abondance

et œdème des parties molles péri-articulaires.

Le diagnostic positif repose les critères radiologiques

notamment IRM et sur l’amélioration clinique sous traitement

adéquat.

IRM

IRM du bassin, coupes coronales pondérées en T1 (A) et T2 (B) Rho FS: œdème médullaire de la tête fémorale droite en hyposignal T1, hypersignal T2 ( ) associé à un épanchement intra articulaire de faible abondance ( )

A B

IRM

L’IRM joue une rôle important dans le diagnostic

des pathologies communes de la hanche

Penser à l’une des pathologie devant le contexte

clinique et l’aspect de l’imagerie

CONCLUSION