Pathologie digestive du nourrissonde la naissance à 1 an

Dr Isabelle ARMELIN 20/10/2005

Z… Dounia

• 1ère grossesse, MAP à 31 sa• Née à 36 sa, PN 3 kg• Allaitement maternel, rejets ++ précoces• Sevrage à 3 semaines, aggravation des rejets• Motilium, Gaviscon, Gallia AR• A 1 mois poids 3,370 kg• Echo: pas de SHP, mais MCT• À 6 semaines: 3,920 kg, rejets persistent, selles vertes

et molles CAT?

• Ne rien changer• Surveiller le poids• Pas de signes de RGO compliqué (pas

d’accès de pâleur, amorce pondérale, pas d’hémorragie digestive ni de douleurs lors des bib.)

• Selles vertes: caroube

P… Axel

• 2ème grossesse, né à 40 sa, PN 2,8 kg• Sein exclusif, rejets précoces, dès la mater.• Motilium, Gaviscon, rejets idem• Poids 1 mois 3,8 kg (+ 1 kg), à 2 mois 4,750 kg (+

950 g)• Cs à 2 mois et demi:diminutions des prises

alimentaires, pleurs pdt les tétées• Poids 4,850 kg (+ 100 g en 10 j), pâleur modérée

• Echo oesophagienne (demandée par MT): MCT, épaississement bas oesophage, RGO

• Mis sous IPP 1 mg/kg

• Cs de contrôle à j12: poids 5,4 kg, reprise des tétées, rejets majorés, mais confort global net, teint rosé

• Poursuite traitement 4 à 6 semaines

Prise en charge actuelle du RGO du nourrisson

• Recommandations: NASPGN 2001

• Reflux non compliqué: prokinétiques (Motilium 30 % efficacité, réserves pour Prépulsid), Gaviscon, laits épaissis

• Suspicion d’oesophagite: pour ou contre la fibroscopie avant tt antisécrétoire

Le POUR

• La fibro permet l’étude MACRO et MICRO de la muqueuse oesophagienne

• Buts: confirme Dg, évalue sévérité oesophagite, recherche MCT

• Élimine autres Dg (APLV: infiltrat riche en éosinophiles )

• Si normale: réévaluer situation (coliques)

Le CONTRE

• Chez adulte: conférence de consensus:en présence de symptômes typiques, tt médical par IPP

• Probabilité de trouver des lésions autres qu’une oesophagite est faible c/o nourrisson

• Attitude thérap. rarement modifiée par données endoscopiques

• Inconfort indéniable ( sédation)• Risques: bactériémie, transmission agent infectieux..• Délai de réalisation (situation svt vécue par parents

comme une urgence)

En PRATIQUE

• Pas de consensus, tant en France qu’à l’étranger• Traitement par Prépulsid quasi impossible• AMM pour 2 produits: Cimétidine et Oméprazole• Effets secondaires ds les deux cas, plus fréquents pr

Tagamet, et efficacité moindre, échappement• IPP +++ 1 mg/kg en 1 prise• Attention aux prescriptions abusives (explosion des

effets secondaires, comme pr Prépulsid)• Evaluation stricte de effet bénéfique, sinon FIBRO ou

autre Dg

Indications de la Ph-métrie des 24 h, avant 1 an

• Rares en pratique• À réserver aux situations atypiques, par exemple

toux permanente du nourrisson, avec dépendance de la kinésithérapie respiratoire

• En cas d’index de reflux acide élevé, on peut proposer un tt par IPP

• Utilité en cas de malaise sévère du nourrisson

H Yosra

- 1ère grossesse, née à terme, PN 4 kg– allaitement maternel 3 mois, puis sevrée

– à partir de 4 mois, encombrement respiratoire quasi continu, multiples séances de kinésithérapie respiratoire

– régurgitations +++ malgré tt classique du RGO

– test sueur normal, bilan allergo négatif

– Ph-métrie à 9 mois

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M…calisto

– 2ème grossesse, PN 3,6 kg, allaitement artificiel

– à 6 semaines : hospit. pr bronchiolite(VRS négatif) – à 10 semaines : nouvelle hospit. pr bronchiolite (VRS +)

– dans les suites, dépendance de la kiné++ , tt ventoline , bécotide, TOGD = reflux, mis ss Motilium/Gaviscon/lait AR (rejets fréquents)

– 3ème bronchiolite à 3 mois, bilan pulmonaire normal

– Ph-métrie à 4 mois et demi

STRIDOR et RGO

• O… Emmanuel 4ème enfant, PN 2,660 kg à 38 sa, sein et Préguigoz, puis Nutrilon AR car rejets++, Motilium et Gaviscon

• Stridor noté à la naissance• Cs à 3 mois: poids 5,2 kg, stridor persistant, bébé

souriant, pas de dyspnée• RP normale, TOGD: MCT avec gros reflux, pas

d’empreinte oesophagienne• Cs ORL pr endoscopie laryngée

STRIDOR

• Stridor laryngé congénital essentiel ou LARYNGOMALACIE

• Se manifeste dès les premiers jours de vie, bruit inspiratoire anormal, qui augmente avec les pleurs et l’agitation, diminue lors du sommeil

• Le plus souvent, disparition des symptômes après 18 mois, mais 10% formes sévères

Evaluer sa TOLERANCE++

• Respiratoire: pâleur, agitation, cyanose, dyspnée

• Alimentation et croissance: durée du biberon, fausses-routes, stagnation pondérale

• Recherche de facteurs aggravants: RGO

Diagnostic: fibroscopie naso-pharyngo-laryngée

• Couplée pour certaines équipes (Paris)à fibroscopie oesophagienne

• Pour ces équipes, le traitement comporte une prise en charge du RGO par IPP à 2 mg/kg

G… Fanny

• 3ème grossesse, à terme, PN 2,730 kg• Sein exclusif, pas de compléments à la maternité• A 3 mois: premier bib (gallia) 90 ml, ras• Le lendemain, 10 ml: éruption péri-buccale• J3, 10 ml: éruption de la face et pâleur: par tél, le

15 conseille l’arrêt du lait• Un mois plus tard, conseils pharmacie, bib lait HA

proposé, mais refusé… CAT?

Fanny suite

• Forte suspicion d’APLV• Rasts deux mois plus tard négatifs• Poursuite allaitement maternel• Si nécessité de sevrage, utiliser un

hydrolysat de protéines. Diversification sans lait

• Prévoir avant réintroduction des PLV, un TPO en milieu hospitalier, après 1 an

M… Kelly

• 2ème grossesse, à terme, PN 3,240 kg• Allaitement artificiel (Milumel), tétées

lentes et difficiles d’emblée• 1 mois: 3,6 kg, qqes rejets: lait « confort »,

Motilium• Hospit à 1 mois: pas d’examen, début de tt

par Mopral

• Vue à j10 après le début du tt anti-acide: poids 3,6 kg, discret BA, pas d ’amélioration des prises de bib, et rejets++

• Suspicion d’APLV

• Hydrolysat de protéines

• Effet très favorable: plus de rejets, + 150 g en 5 jours

ALLERGIE AUX PROTEINES DU LAIT DE VACHE

• Identification des allergènes : relativement simple chez le nourrisson: lait de vache , lait de soja

• Penser à la possibilité d’APLV chez enfant au sein (épitopes allergisants retouvés ds le LM)

• 2 types de réactions: IgE médiées ou non

Les réactions IgE médiées

• Réactions rapides, faible quantité d’allergène suffit

• SC: urticaire, vomisssements , pâleur, malaise

• Dg: PRICK tests ou Dosage IgE spécifiques (RAST), qui donne une valeur chiffrée (corrélation avec risque de réaction allergique, intérêt avant réintroduction)

Les Réactions NON IgE médiées

• Déclenchement plus lent, 24 h ou plus après ingestion, quantité d’allergène plus importante

• Signes: cris, irritabilité, refus alimentaire, vomissements, diarrhée, parfois sanglante, mauvaise croissance pondérale

• Dg: PATCH test (commercialisé Diallertest)• Posé 48 h, lecture h72

• Remarque: pour l’allergie au lait, plus l’enfant est petit, plus les manifestations sont de type retardé

• Certains (Dupont) utilisent le patch test en 1ère intention

REGIME D’EVICTION

• Repose sur différents hydrolysats (hydrolyse poussée, peptides de pm<1200 daltons)

• Pas sur laits HA, ni sur lait de soja(30% d’allergie croisée)

• Plusieurs catégories: h. de caséine(Nutramigen, Pregestimil, Galliagène progress), h. de protéines du lactosérum(Peptijunoir, Alfaré), h. de soja- collagène de porc(Pregomine)

• Jusqu’à 1 an, réintroduction hospitalière• Efficacité + rapide si IgE médié

Cas particuliers

• APLV et allaitement au sein

• APLV et constipation

• APLV et RGO rebelle

• Allergie aux Hydrolysats (NEOCATE: formule à base d’acides aminés)

DIVERSIFICATION • Date de la diversification: pas avant début 5ème mois,

idéal 6 mois• Inadaptation physiologique avant• Réflexe de protrusion: existe jusqu’à 3 mois, 4-6 mois

possibilité d’avaler aliments solides, premiers mvts masticatoires vers 7-9 mois

• Besoins hydriques élévés • Apports sodés sont x10 après diversification (immaturité

rénale)• Sécrétion amylase pancréatique insuffisante avant 6 mois

(maldigestion glucides complexes: fermentation colique)

ERREURS à EVITER

• Utilisation trop brève laits 2ème âge: risques carence AGE, vit D, FER et Ca

• Ensuite lait CROISSANCE (lip 30g/l) ou LV ENTIER(35g) (Lait femme 40g, lait 1/2 16 g/l)

• Attention apports protéiques (besoins 10 g/j toujours dépassés): risque obésité

• Excès apports sodés : risque HTA adulte

Risque ALLERGIQUE et diversification

• Intro d’aliments autre que lait avant 4 mois: x par 3 risque de manif allergiques

• Justifie âge actuel de début à 5 mois, mais chez enfant à risque, débuter à 6 mois.

• Décaler chez enfants « à risque » à 1 an l’intro de œuf, poisson, kiwi et à 3 ans l’arachide

• Introduction du gluten 7 mois

Diarrhée aigue virale: prise en charge ambulatoire

• Rehydratation orale• Proscrire SRO artisanal (eau pure, soupe de carotte,

eau de riz, coca)• SRO vendu en pharmacie, débuter par petites

quantités, 5 ml, ttes les 1 à 2 minutes, soit 150 à 300 ml en 1 heure.Puis espacer les prises et augmenter la quantité

• Sur 24 h: parfois 200 à 300 ml/kg• Vomissements (liés à la cétose) ne st pas une CI• Durée 4 à 6 h minimum

REALIMENTATION précoce

• Allaitement maternel: pas d’interruption (alterner SRO et mise au sein)

• En cas d’allaitement artificiel: reprise du lait habituel, à reconstitution normale d’emblée, après 4 à 6 h de SRO, si âge supérieur à 6 mois

• Intolérance au lactose rare (5 à 10%)

• Réserver les laits sans lactose à la réapparition d’une diarrhée profuse ds les heures suivant la reprise du lait

• Nourrissons de moins de 6 mois: hydrolysat de protéines (avant 3-4 mois pr d’autres), pendant 4 à 6 semaines

• Médicaments?? Imodium à proscrire, Levures et Smecta ?? TIORFAN 3 à 5 jours

• Avenir: vaccin rotavirus

MARION

• Née à terme, PN 3,4 kg, 1er méco h12, sein• Cs à 7 semaines: motif: 1 selle par jour• Examen: 4,920 kg, ventre souple,

modérément ballonné, transit 1 selle par jour, jaune d’or et grumeleuse, a déjà reçu 2 suppos glycérine, la mère mange plus de légumes (coliques chez Marion)

• Cat??

• Pas d’examen• Quelques remarques: il s’agit d’une constipation, puisqu’au

sein, le nombre de selles est de 2/jour minimum• Mais pas d’éléments inquiétants, car: absence de retard

d’élimination du méconium, bon EG, absence de débâcle diarrhéique, aspect selles nl

• Faire ex procto et TR: antéposition? Sténose anale? Débâcle de selles après TR?

• TT: massages abdominaux, déclenchement selles si selles espacées de 4 jours et gêne (typiquement, ds constip au sein, selles se raréfient au fil des semaines, cause mal connue, absorption totale du LM) et surtout cs à distance ++ (poids)

AGENDA de la Constipation

• Un jour: nné en occclusion: Hirschprung

• Trois jours: retard d’élimination du méconium: Mucoviscidose

• Cinq jours: tendance à la constipation: Antéposition anale

• Deux mois: enfant sain au Sein (nl: 8 selles par jour à 1 selle par mois!!)

LOUISE cs à 10 mois et demi diarrhée et prise pondérale faible• 1ère gross. PN 3,350 à terme, a. artificiel• ATCD: ras, peu malade en crèche, peti appêtit, DPM

parfait, tonique ++• 9ème mois: selles différentes, 5 par jour (avant 2),

erythème fessier, poussées dentaires. Gluten à cette date.• Ex normal, 7,4 kg, 72 cm, PC 44 cm,ventre plat, teint

« carotte », un peu pâle, souriante ++• Courbe cf Poids 3 mois M, 6 mois 25è pc, 10 mois 3è pc

CAT ???

• Enquête alimentaire (240 ml lemiel, olac depuis 2 sem, 200 g de purée et 20g prot+compote, 1 suisse+1 compote, purée+laitage), boit peu

• PB 14 cm ---> PB/PC 0,31• Biologie Hb 11,3, VGM 80, ferritine 39, GB 8900,

FL nle, créat nle, BES nl, ECBU, copro, parasito selles, IgA anti gliadine<5, IgG antigliadine<5, AAE<10

• Que dire aux parents??

• Pas de dénutrition et pourtant BMI faible• Reprise lait 2ème âge, deux par jour• Surveillance courbe• Smecta • À revoir à 18 mois, savoir refaire AC gluten

si courbe insuffisante et signes digestifs évocateurs

B… Roxane

• 2ème enfant, PN 3 kg• Difficultés alimentaires précoces, prise

pondérale lente les premiers mois (10e)• 11 mois: gastro, selles restent diarrhéiques

ensuite• 12 mois: 8 kg, 75 cm, 14 mois 8 kg• 15 mois: poussées dentaires, appétit moyen,

7,7 kg, un peu ballonnée

• NFS: Hb 12,1 g/l, VGM 84, ferritine 5• RA 20, TGO 55, TGP 59, protides 70 g/l• IgA 1,19 g/l (0,27-1,05)• TSH 3,39• IgG Antigliadine 168, IgA Antigliadine >200,

Anticorps anti-Endomysium 1280• BJ: atrophie villositaire totale, LIE augmentés• Dg: maladie coeliaque, régime sans gluten• 2 mois plus tard 8,140 kg, transit nl• Après 1 an de RSG: AC tous négatifs

L… Ellen• 3ème enfant, PN 3,350 kg, Sein 3 mois, ras

bébé, diversifiée à 5 mois, lait de vache à 1 an

• Brutalement vers 17 mois, vomissements fréquents, non systématiques, souvent des bib de lait, selles normales (1/j), asthénie, perte de poids 500 g(11,5 kg), un peu ballonnée

• ASP: stase stercorale, quelques niveaux HA du grêle, Echo cardia normale CAT??

• NFS Hb 13,1, VGM 78, GB 12000, FL Nle• TGO 41, TGP 35, amylase et lipase normales• Créat 26 micromoles, albumine 39 g/l, ferritine 19• IgE totales 2 ku/l, spécif PLV négatives• Anticorps anti-gliadine positifs (>150 IgG, >150

IgA), anticorps anti-endomysium 2560(nle <20), anticorps anti-transglutaminase >400(nle<50)

• BJ: AV d°IV, RSG, plus de vomissements, 12,250 kg à 1 mois de régime

A… Célian

• 2ème enfant, PN 4,290 kg, allaitement artificiel, courbe poids +2ds, 9,8 kg à 9 mois

• Diversifié à 8 mois, très vite (qqes jours), vomissts ++ et diarrhée (1 selle molle/j), asthénie et pâleur, pleurs ++, changement complet de comportement

• Bilan fait par son MT: NFS, VS, CRP, créat, glycémie normal, TGO 51, TGP 37, ferritine 6, IgE lait de vache négatives

• Cs à 10 mois 8,950 kg (-850 g)

• Albuminémie 25 g/l, protides 43 g/l• IgG 2,45, IgA 1,27, IgM 0,30• TP 49%, TCA 35 ( Témoin 29), plaquettes 377 000• Anticorps anti-gliadine: IgG >150, IgA>150• Anticorps anti-endomysium 320 (<20)• Anticorps anti-transglutaminase >400 (<50)• Refus BJ par la famille• Cousin (15ans maladie coeliaque)• RSG efficace, 2 mois + tard 10,280 kg (+ 1,3 kg)• A 2 ans: 13,2 kg, AC tous négatifs, albumine 46 g/l,

a mangé une « Pâte » et a vomi 2 h après!!

MALADIE COELIAQUE• Expression symptômatique d’une intolérance au gluten,

1/1000 en europe• Formes asymptômatiques (muettes) et formes latentes

(statut génétique et immunologique de prédisposition): 1/250

• Association avec allèles HLA: 90% des patients sont porteurs de DR3 ou DR7, les 10% restants portent DR4

• Noter que ces allèles st retrouvés ds d’autres pathologies dysimmunes

• Associations fréquentes: Diabète ID, Thyroidites auto-immunes, Hépatites auto-immunes, et pathologie génétique: Trisomie 21

PROCEDURE DE DIAGNOSTIC

• Symptômes cliniques évocateurs: sd de malabsorption avec diarrhée, BA, retard pondéral, anorexie, tr. du comportement, vomissements 1/3 des cas

• Moins typiques: constipation, DAR, retard statural, anémie ferriprive.. Ou stérilité c/o adulte, ostéoporose..

• ---> tests sérologiques: AC anti-gliadine (IgG, IgA), AC anti-endomysium, anti-transglutaminase

• BIOPSIE JEJUNALE: atrophie villositaire totale ou sub-totale, hyperplasie des cryptes, et augmentation des lymphocytes inter-épithéliaux

• MISE AU REGIME SANS GLUTEN (blé, seigle, orge, avoine)

• En qqes semaines: rémission des signes, reprise pondérale, négativation des AC

• Pas de biopsie de contrôle, sauf si évolution atypique. Surv. sur AC

• Durée du régime controversée: à vie? Jusqu’à la fin de la croissance??

G… Iris• 3ème , à terme, PN 3,280 kg, sein exclusif

• Poids à 1 mois: 4,2 kg, pas de rejets, transit 6 selles/jr, émission « explosive »

• Cs à 2 mois et demi: depuis une semaine, selles glaireuses et un peu sanglantes (filet)

• Examen: 4,950 kg, abdomen souple, siège irrité (selles acides), reste ras; pas de notion de diminution des prises alimentaires, calme, non algique

• Examens de selles: copro, viro• Nfs: pas d’anémie, pas d’éosinophilie• IgE totales et spécifiques lait de vache négatives• ASP et écho abdominale: souffrance dig??

Épaisseur paroi colique?? Tt est normal• TT Smecta, limiter apport en lait chez la maman,

hydrolysat si compléments nécessaires• Cs15è j: 5,480 kg, plus de sang• Reprise lait chez maman• Évolution normale• 9 mois récidive récente, sang et fièvre :

salmonellose

M… Duncan• 1er enfant, à terme, PN 2,880 kg, sein• J15: souffle systolique: dg cardiopathie

congénitale (atrésie pulmonaire)+ microdélétion 22q11

• Prise de poids nle : 4,4 kg à 2 mois• Apparition des rectorragies à 6 semaines,

Rotavirus isolé• A 2 mois: persistance et modif des selles

(+liquides et + fréquentes), toujours sanglantes, douleurs abdominales

• Examen: ventre sensible, un peu ballonné, pâleur• Selles pendant l’examen: très anormales, sang +++

• NFS: Hb 12,7, GB 13000, éosinophilie (3000 éosino), Plaq 195 000

• TP 95%, TCA 35, Fg 1,3

• Copro nle, viro selles négative, parasito négative

• Séro CMV, EBV négaatives

• IgE tot 2 ui/ml, IgE spécif PLV négatives

• Rectoscopie: rectite hémorragique, klebsiee-lla sur biopsies (mis ss BACTRIM)

• Poursuite sein et pregestimil en complément

• Echographie abdominale: épaississement colique modéré (colon gauche)

• ANCA, ASCA négatifs• Tests cutanés lait de vache, soja, pregestimil

négatifs• Tt colofoam lavements et pentasa: effet nul• Mis sous NEOCATE• Disparition des rectorragies en 48 h• Evolution péjorative, dc post chirurgie cardiaque

à 4 mois

RECTORRAGIES du nourrisson• Colite infectieuse (copro : campylobacter, mais aussi

viro : CMV, cult des biopsies) • Fissure anale: inspection• Colite au lait de vache (éosino sur biopsies rectales)• Hyperplasie lymphoide (aspect typique) • Dg repose sur RECTOSCOPIE: geste simple et

rapide, sans anesthésie• ( Oesophagite et sang rouge dégluti??)• Contexte différent: IIA, MECKEL