PATHOLOGIES DES GLANDES SURRENALESPATHOLOGIES DES GLANDES SURRENALES

Dr HAMZALAG GuyDr NICOLAS Michle

Le 13 fvrier 2013

PRE-TEST

PHYSIOLOGIE

Physiologie des glandes surrnales

Physiologie des surrnalesI)Les glandes surrnales

Elles sont constitues de 2 zones: - une zone mdullaire: mdulo-surrnale qui scrte principalement ladrnaline - une zone corticale compose de 3 parties: - la zone glomrulequi synthtise les minralo-corticodes (principalement laldostrone) - la zone fascicule qui synthtise les glucocorticodes (principalement le cortisol) - la zone rticule qui synthtise les andrognes

II)Les glucocorticodes A)Rle - Mtabolisme glucidique: hormone hyperglycmiante (activation de la noglucogense hpatique)

- Mtabolisme protique: augmentation du catabolisme protique(touche principalement les muscles, la peau et les os) - Mtabolisme lipidique: activation de la lipolyse: hypercholestrolmiant, hypertriglycridmiant,

Physiologie des surrnales B) Rgulation

La scrtion des glucocorticodes est contrle par laxe hypothalamo-hypophyso-surrnalien:

- lhypothalamus synthtise de la corticolibrine: CRF (Cortisol Releasing Factor) qui stimule la libration dACTH (adenocorticotrophine hormon) par lhypophyse.

- lACTH stimule la libration de glucocorticodes (et plus modrment deminralocorticodes) par les surrnales. - les glucocorticodes exercent un rtrocontrle ngatif sur la libration dACTH

et de CRF. III)Les minralo-corticodes

A)Rle Laldostrone intervient essentiellement par lintermdiaire du Systme Rnine

Angiotensine (cf SRA). Elle intervient dans lhomostasie hydro-lectrolytique par activation de

lantiport Na+/K+H+ ATPase au niveau du tube contourn distal. La rabsorption de sodium saccompagne dune rabsorption deau qui provoque une augmentation de la volmie (et donc de la pression artrielle).

B) Rgulation La libration de laldostrone est rgule principalement par le systme rnine-

angiotensine et par la kalimie. Laldostrone exerce un rtrocontrle ngatif sur la libration de rnine.

Cas clinique 1 Mme X 72 ans, traite pour maladie de Horton pendant 18 mois dabord 60 mg puis

diminution mensuelle jusqu 10 mg de cortancyl. Elle arrte brutalement son traitement et se retrouve en insuffisance surrnale aigu avec collapsus et hyperkalimie .Elle sort sous hydrocortisone 10 mg. 2 matin 1 le soir.

1-quelles prcautions prendre pour le rgime ? Doit-il tre sans sel ? Quelle CAT en cas dinfection et anesthsie?

2-Comment fallait-il envisager le sevrage? 3-Pourquoi na-telle pas eu de minralo corticoides comme la fludrocortisone

Rponses cas 11-Quelles prcautions prendre pour le rgime doit-il tre sans sel ? CAT en cas dinfection, danesthsie

Pas de rgime sans sel Doubler ou tripler les doses les doses dhydrocortisone pendant la

fivre Administration parentrale si impossibilit de s alimenter

2-Comment fallait-il envisager le sevrage?

Diminution de la posologie progressive et quand arriv 7 mg de prednisolone relais par hydrocortisone 10 mg 2-1-0 ; dosage de cortisol plasmatique 8h 1 mois aprs : si > 20g /100ml Arrt sans problme ; sinon test au synacthene immdiat

3-Pourquoi na-telle pas eu de minralocorticoides comme la fludrocortisone

Dans les cas de sevrage de corticodes , l atteinte est haute et le systme rnine angiotensine stimule la surrnale

MALADIE DADDISON

MALADIE DADDISONI) Dfinition

Insuffisance surrnalienne primaire provoque par une lsion des 2 surrnales dorigine auto-immune (70%), infectieuse (tuberculose (20%), SIDA, ), tumorale, congnitale

II) Clinique Troubles digestifs: anorexie, douleurs abdominales, vomissements Asthnie, hypotension, vertiges, palpitation Got prononc pour le sel Pigmentation cutane bruntre (plis de flexion, intrieur des mains,

muqueuses): homologie de structure entre lACTH et la MSH III) Diagnostic biologique

A) Signes dorientation Hyponatrmie et hypochlormie Hyperkalimie Acidose mtabolique Hypoglycmie (augmentation de la sensibilit linsuline) Hmoconcentration: hmatocrite lev Hyperazotmie (il ny a plus dlimination de NH4+ dans les urines donc tout

lazote de lorganisme est limin par le foie sous forme dure)

MALADIE DADDISON

B) Diagnostic de certitude ACTH augmente Cortisolmie diminue ACTH anormalement normale pour les insuffisances surrnaliennes

secondaires pathologie hypothalamo hypophysaire type adenome hypophysaire compressif ( IRM hypophysaire )(

Tests dynamiques: test lACTH: injection dACTH et mesure des taux de cortisol (positif dans les insuffisances surrnaliennes secondaires) Imagerie: scanner des glandes surrnales

Raliser un bilan endocrinien: explorer la thyrode, les ovaires, la parathyrode

IV) TRAITEMENT Rapidement : Hydrocortisone 20 mg matin 10 midi (augmentation des doses en cas de stress)

Dans la maladie dAddison, on rajoute de la fludrocortisone (FLUCORTAC 50 ) Rgime normosod

V ) DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DE CORTISOL BAS Prise de corticodes per os ou inhals ou infiltration (mme 1 mois avant )

Cas clinique 2 Mr Y diabtique, hypertendu, obse prsente un

syndrome mtabolique avec primtre abdominal de 110 cm, IMC 38. Il na pas dantcdent familial de diabte et narrive pas maigrir. Vous voquez un syndrome de cushing.

1-quels signes cliniques rechercher? 2-quelle biologie demander? 3-quels dosages hormonaux demander? 4-quels examens radiologiques envisager?

Rponses cas 2Signes cliniques rechercher:

Vergetures Fragilit capillaire Amyotrophie des membres Hirsutisme /acn Buffalo neck Obsit facio-tronculaire

Dosages biologiques HypoKalimie hyperglycmie hypertriglycridemie

Dosages hormonaux pour diagnostic positif Cortisol plasmatique 8h et 16 h (protine porteuse peut tre augmente par

oestroprogestatifs) Cortisol libre urinaire des 24h avec cratininurie Test de freination la dexamethasone (DECTANCYL 0.5MG) : aprs 2 cp

minuit , le cortisol plasmatique 8h doit tre

Hypercorticisme

ETIOLOGIES DE LHYPERCORTICISME

ETIOLOGIES DE LHYPERCORTICISMEI) Syndrome de cushing ACTH-dpendant

A) Maladie de Cushing (65-70%)Il correspond la prsence d'un adnome hypophysaire scrtant de lACTH

B) Scrtion ectopique dACTH (10-15%) ou de CRF (

Cas clinique 3 Mr Z 58 ans, hypertendu sous bisoprolol, a un scanner

thoracique dans le cadre dexposition lamiante. Un nodule de 20 mm surrnalien est retrouv.

1- faut-il oprer systmatiquement? 2-Que faut-il rechercher cliniquement 3-Quelles investigations proposez vous? 4- Quels examens biologiques et hormonaux?

Rponse cas 3q 1-FAUT IL OPERER SYSTEMATIQUEMENT?

NON, opration si suspicion de cancer ou si nodule hyperscrtant

q 2- QUE FAUT IL RECHERCHER? Signes cliniques d hyperscrtion hormonale

Cushing ou phochromocytome (triade : sues palpitations et cphales )

q 3-QUELLES INVESTIGATIONS ENVISAGER?

IRM OUISCANNER CENTRE SUR LES SURRENALES avec injection

et tude apres wash out hypodensit en faveur de la bnignit ( si < 10 UH et / ou diminution de 50% aprs wash out

PET SCANN : OUI si nodule suspectPONCTION NON

Suite rponses cas 3QUEL BILAN BIOLOGIQUE ET HORMONAL?-fonction mineralocorticoides--dosage rnine / aldostrone couch deboutInutile si pas dHTA ni hypokalimie

--prcautions: arrt 1 mois des antihypertenseurs sauf calcium bloqueur et catapressan :

vrifier que natriurse des 24 h normale

Suite cas clinique 3 Fonction glucocorticode

dosages de -- ACTH 8 H -- Cortisol 8H-16H -- CORTISOL LIBRE URINAIRE DES 24 H

Fonction mdullosurrnaleMta drivs surrnaliens(mtanphrine , normtanphrine , cratinine

urines des 24 heures)

SYNDROME DE CONN

SYNDROME DE CONNI) Dfinition

Le malade prsente un adnome ou une hyperplasie bilatrale

des surrnales responsables dune augmentation des scrtions daldostrone.

Le rtrocontrle plasmatique sur le systme rnine angiotensine (cf SRAA) provoque une diminution de lactivit rnine plasmatique.

II) Clinique

Hypokalimie: asthnie musculaire, crampe, ttanie, signes lectrocardiographiques

Hypertension artrielle du fait de la rtention sode. Syndrome polyuro-polydipsique

SYNDROME DE CONNIII) Diagnostic biologique

Les examens biologiques doivent tre raliss en dehors de traitements anti-hypertenseurs (sauf inhibiteurs calciques et anti-hypertenseurs centraux) et dans des conditions dapports sods et potassiques normales.

A) Ionogramme

Hypernatrmie par rtention sode provoquant une hypervolmie elle-mme responsable dune hypertension artrielle (la natrmie peut tre normale du fait de mcanismes compensateurs: facteur atrial natriurtique ) Hypokalimie avec hyperkaliurse (fuite urinaire du potassium)Alcalose mtabolique par fuite urinaire des H+ Acidification des urines par limination des H+ sous forme de NH4+ Rapport UNa/UK < 1

SYNDROME DE CONN B) Diagnostic de certitude Activit rnine plasmatique basse et peu stimulable par lorthostatisme

Aldostronmie lve. Rapport (aldostrone plasmatique / rnine active plasmatique) > 30 Epreuves dynamiques:

---test au captopril (inhibe lhyperaldostronisme en cas dhyperplasie), -- preuve de surcharge en sel, -- rythme circadien de laldostrone, -- orthostatisme prolong

C) Diagnostic diffrentiel Hyperaldostronisme secondaire Lactivit rnine plasmatique est leve.

Etiologies: hypovolmie, perturbation du systme rnine-angiotensine (tumeur rnine, syndrome de Bartter ), diminution de la clairance de laldostrone(insuffisance hpatique), insuffisance cardiaque, cirrhose

IV) Traitement

Chirurgie en cas dadnome Spironolactone en cas dhyperplasie bilatrale

LE PHEOCHROMOCYTOMEI.DEFINITIONLe phochromocytome est une tumeur de la mdullosurrnalescrtant en excs les catcholamines : adrnaline etnoradrnaline. Elle est :

Bnigne dans 90% cas, et son ablation chirurgicale permet la gurison.

Maligne dans 10 % elle peut tre l'origine de mtastases cancreuses ou se dvelopper au niveau de la chane de ganglions nerveux paravertbrale.

2. CLINIQUE H T A et perte de poids Triade: cphales pulsatiles, tachycardie, sueurs profuses Fatigue Douleurs abdominales Nauses, avec ou sans vomissement Pleur Tremblement Le phochromocytome est le plus souvent d'originegntique, il est donc important de rechercher les lmentsqui pourront faire suspecter une maladie de Von HippelLindau, une noplasie endocrinienne multiple ou uneneurofibromatose de type 1 ou maladie de Recklinghausen

4.PHYSIOPATHOLOGIE 25% des phochromocytomes sont associs une maladie

gntique. Ils touchent les deux glandes surrnales et apparaissent chez des personnes jeunes. Quand un parent, frre ou sur est dpist pour l'une de ces maladies familiales hrditaires il faut les dpister pour les autres:

les noplasies endocriniennes multiples (NEM). Dans les NEM de type 2a, en plus du phochromocytome, on dcouvre un cancer mdullaire de la thyrode et une hyperparathyrodie. Dans les NEM de type 2b, le phochromocytome est associ au cancer mdullaire de la thyrode et une neuromatose cutano-muqueuse;

la maladie de Von Hippel-Lindau. Cette maladie gntique peut entraner des tumeurs vasculaires et, notamment au niveau de la rtine, des tumeurs endocrines, des lsions rnales et des phochromocytomes

3.BIOLOGIE Dosage des catcholamines et de leurs mtabolites

plasmatiques et urinaires: mtanphrines et chromogranine plasmatique mtanphrine et normtanphrine urinaires des 24h

Dosage de la glycosurie

4.PARACLINIQUE Scintigraphie au MIBG (Mta-iodobenzylguanidine) Scanner (Tdm ou IRM thoraco-abdominal

5.TRAITEMENT Il est chirurgical en milieu spcialis

Cas clinique 4 Melle A, 28 ans, mnarches 13 ans , avec ensuite

cycles rguliers, sous trinordiol depuis lge de 16 ans , a arrt sa pilule 24 ans avec dsir de grossesse et a une spaniomnorhe depuis . Elle consulte pour un hirsutisme apparu lge de 25 ans surtout au menton, sur ligne blanche ombilicale, pri mammaire , face interne des cuisses, et augmentant dintensit.

La testostrone est 1,2 (Nl < 0,8) 1- quels diagnostics voquer? 2-Comment les tayer?

Rponses cas 4 Diagnostic tiologique dune hyperandrognie

- 1. Dystrophie Ovarienne - LH ,prolactine , delta 4 androstne-dione

augmentes 2.Cushing

Cortisol augmentsulfate D H A augment

3.- Bloc enzymatique partiel rvlation tardive en 21 OH lase test au synacthne 17 oh p >5

4. Tumeur maligne ovarienne ou surrnalienne

Corrig pr-test

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