Pathology of the Tricuspid Valve

8/17/2019 Pathology of the Tricuspid Valve

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Patología de la

válvula tricúspideRicardo Poveda Jaramillo

Fellow AnestesiaCardiovascular

Universidad CES


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Anatomía

• Valva anterior la mas grande• Valva posterior la mas peue!a• Valva septal la menos m"vil

•

Anillo #$roadiposo distensi$le% en silla de montar &'()*+% ,ormaelíptica

-úsculos papilares.'/ Anterior. cuerdas tendinosas dirigidas a valvas anterior 0

posterior1/ Posterior. cuerdas tendinosas dirigidas a las tres valvas2 3o 4a0 músculo papilar septal. Cuerdas tendinosas partendirectamente del septum interventricular dirigidas a las valvasanterior 0 septal


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From a$ove


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5iámetro normal

28 ± 5mm


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Circun,erencia anular media

78 ± 7mm/m2


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6rea

6-7cm2


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7Cuándo Ecotranses",agico8

9 Cuando 4a0 di#cultades en la valoraci"nmediante la ecocardiogra,ía transtorácico

: Cuando el mecanismo patog;nico no esclaro

< En casos de endocarditis

= Para reali>ar estudios intraoperatoriosprevios a cirugía tricúspide o mitral


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Papel de la E?E en pacientessometidos a cirugía valvular

tricúspidea


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5"nde ver a la tricúspide8


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'/ -E cuatro cámaras


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• Pro,undidad. @)@B cms

• Rotaci"n. ')1)*• A@A1 P1P'


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• Pro,undidad. @Bcms

• Rotaci"n. D)(B*


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@/ -E icava modi#cado -E Válvula

?ricúspide


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• Pro,undidad. @B cms• Rotaci"n. '1)*• Gigero giro a la derec4a


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H/ Plano eso,ágico alto

'1)*


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B/ Plano ?ransgástrica. uni"ngastroeso,ágica

)*


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D/ ?ransgástrica válvula tricúspide

eIe corto


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• Sonda en el

estomago• )@)*• Gigera anteeKi"n

de la punta deltransductor


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(/ ?ransgástrica ?racto de Entradadel V5


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• )*• Lirar a la derec4a• Rotar a M)*• AnteeKionar 4asta ue el V5

este 4ori>ontal


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N/ Plano ?ransgástricaPro,undo

'1)*


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Oen @5


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Aduisici"n de imágenes

• H cámaras% medioeso,ágica% a )@)*• ?ransgástrica a H)*• Volumen total o >oom• HD latidos• 5e$e eK4i$irse con el septum en la

posici"n de las D


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VentaIas del @5

9 Permite valorar de ,orma simultánea lastres valvas en movimiento% suscaracterísticas anat"micas 0 lalocali>aci"n de la patología/

: Proporciona datos relevantes acerca de

la con#guraci"n espacial 0 del,uncionamiento del anillo tricúspidea/


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Retos t;cnicos

• Angulo des,avora$le•

5elgade> de las valvas• 5isposici"n anterior en el estudio

ecocardiográ#co transeso,ágico &ma0ordistancia entre estas estructuras 0 eltransductor+


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Estenosis


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Etiología

9 A,ectaci"n reumática/: A,ectaci"n cong;nita/< Fi$rosis endomiocárdica/

= Carcinoide/ Paso de electrodos/Q Anomalías en>imáticas o meta$"licas &Fa$r0+/

4ippleT Valvulitis por lupus -asas &tumorales% in,ecciosas+/


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Características del estudio$idimensional 0 5oppler


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5iagnostico

Hallazgos específcos

'/ Lradiente de presi"n medio BmmWL

1/ Xntegral tiempo velocidad ?EV5 D)cm

@/ ?'1 'M)msec

H/ 6rea valvular por ecuaci"n decontinuidad

Y'cm1

Hallazgos de soporte

'/ Agrandamiento del atrioderec4o moderada

1/ 5ilataci"n de la vena cavain,erior

aumgartner W% Wung J% ermeIo J% C4am$ers J% Evangelista A% LriZn P% Xung % [tto C-% Pelli\\a PA% ]ui!ones -^EAEASE/ Ec4ocardiograp4ic assessment o, valve stenosis. EAEASE recommendations ,or clinical practice/ Eur J

Ec4ocardiogr/ 1))M Jan^')&'+.'1B/ doi. ')/')M@eIec4ocardIen@)@/ Epu$ 1))N 5ec N/ Review/ Erratum in. Eur JEc4ocardiogr/ 1))M -a0^')&@+.H(M

http://www-ncbi-nlm-nih-gov.bdigital.ces.edu.co:2048/pubmed/19065003http://www-ncbi-nlm-nih-gov.bdigital.ces.edu.co:2048/pubmed/19065003http://www-ncbi-nlm-nih-gov.bdigital.ces.edu.co:2048/pubmed/19065003http://www-ncbi-nlm-nih-gov.bdigital.ces.edu.co:2048/pubmed/19065003


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Walla>gos especí#cos e indirectos de

estenosis tricúspidea severa


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Estadios clínicos

Nishimura RA, et al. American College of Cardiology; American College of Cardiology/American Heart Association; American Heart Association.201 AHA/ACC guideline for the management of !atients "ith #al#ular heart disease$ a re!ort of the American College of Cardiology/American

Heart Association %as& 'orce on (ractice )uidelines. * %horac Cardio#asc +urg. 201 *ul;1-1$e1e12. doi$ 10.101/.tc#s.201.03.01. 4!u5 201 6ay 7. Re#ie". 4rratum in$ * %horacCardio#asc +urg. 201 8ct 21;-1$19.



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`5e$ido a la ,recuente presenciade R?% el gradiente transvalvulares clínicamente más relevante

para la evaluaci"n de la gravedad

0 la toma de decisiones ue elárea de la válvula estenotica/


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7C"mo calcular el área valvular con

el tiempo de 4emipresi"n8

'M) ?'1


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Xntervenci"n

'/ Cirugía de la válvula tricúspide se recomienda para pacientes consevera estenosis en el momento de la operaci"n para en,ermedadválvula del lado i>uierdo /

1/ Cirugía de la válvula tricúspide se recomienda para pacientesestenosis tricúspidea severa sintomática aislada/

Nishimura RA, et al. American College of Cardiology; American College of Cardiology/American Heart Association; AmericanHeart Association.201 AHA/ACC guideline for the management of !atients "ith #al#ular heart disease$ a re!ort of the American College of Car diology/American Heart Association %as& 'orce on (ractice )uidelines. * %horac Cardio#asc +urg. 201 *ul;1-1$e1e12. doi$ 10.101/.tc#s.201.03.01. 4!u5 201 6ay 7. Re#ie". 4rratumin$ * %horac Cardio#asc +urg. 201 8ct 21;-1$19.



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Xntervenci"n

Comisurotomía percutánea con $al"n podría considerarse enpacientes con estenosis tricúspidea severa sintomática sin

regurgitaci"n asociada/

Nishimura RA, et al. American College of Cardiology; American College of Cardiology/American Heart Association; AmericanHeart Association.201 AHA/ACC guideline for the management of !atients "ith #al#ular heart disease$ a re!ort of the American College of Cardiology/American Heart Association %as& 'orce on (ractice )uidelines.

* %horac Cardio#asc +urg. 201 *ul;1-1$e1e12. doi$ 10.101/.tc#s.201.03.01. 4!u5 201 6ay 7. Re#ie". 4rratum in$ *%horac Cardio#asc +urg. 201 8ct 21;-1$19.



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Xnsu#ciencia


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Etiología para las primarias

'+ A,ectaci"n reumática/1+ Carcinoide/@+ A,ectaci"n cong;nita. en,ermedad de E$stein% de,ectos del

septo auriculoventricular% 4endidura/

H+ Artritis reumatoide/B+ Fi$rosis endomiocárdica/D+ Endocarditis/(+ A,ectaci"n degenerativa &miKoide% prolapso+/N+ Paso de electrodos &marcapasos% 5AX% cat;teres vasculares+/M+ Radioterapia/')+5rogas. anoreKígenos% ergotaminicos/''+Rotura del aparato su$valvular por trauma o in,arto/

Eti l í l


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Etiología para lassecundarias

9 5ilataci"n anular tricuspídea

: So$recarga de volumen o de presi"n delventrículo derec4o/< Fi$rilaci"n auricular cr"nica &dilataci"n

$iauricular progresiva 0 dilataci"n del

anillo tricúspide+/


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Situaciones en las ue elE?E es esencial para eldiagnostico etiol"gico

9 Endocarditis con destrucci"n de velos

: A$sceso perivalvular< Rotura traumática de cuerdas con eversi"n de

velo= Xnsu#ciencia periprot;sica Retracci"n de un velo por #Iaci"n por electrodoQ Xnclusi"n del velo septal en el cierre de un

de,ecto interventricular


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Síntomas

• Fatiga por $aIo gasto cardíaco•

Plenitud a$dominal• Edema• Palpitaciones &so$re todo sí 4a0 FA

asociada+• 5is,unci"n 4epática progresiva


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Características generales

9 5ilataci"n anular

: 5ilataci"n de aurícula derec4a< 5ilataci"n o dis,unci"n ventricular

derec4a

= -ovimiento septal parad"Iico


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Características de acuerdo apatología

Patología Características

Etiología reumáticaEngrosamiento 0 retracci"n de velos 0 aparatosu$valvular/

Xnsu#ciencia tricúspide por endocarditis-asas m"viles de movimiento errático 0 deecogenicidad media en la cara auricular de la válvula%

rotura de velos% rotura de cuerdas o de músculo papilar/

A$sceso del surco auriculoventricularGesi"n oval o circular con ecodensidades distintas conposi$les tractos #stulosos o ,alsos aneurismas

Carcinoide

Velos engrosados% acortados 0 rígidos con escasocam$io en su posici"n entre la sístole 0 la diástole/ Enen,ermedad avan>ada se uedan prácticamenteinm"viles/

Etiología degenerativa

Prolapso de los velos por encima del anillo tricúspide

en sístole/ Lrados varia$les de engrosamiento 0elongaci"n de los velos/ Posi$le rotura de cuerdas coneversi"n del velo/

Anomalía de E$stein

5espla>amiento apical de la válvula tricúspide en elventrículo derec4o causando una auriculari>aci"n delmismo/ 5istancia del anillo mitral al velo septal Nmmm1 en la pro0ecci"n medioeso,ágica de cuatrocámaras/

Paso de cat;teres o electrodos &M+Per,oraci"n de velos% inter,erencia en la movilidad concierre incompleto de velos% desarrollo de #$rosis%ad4erencias/


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Aspectos a valorar en lainsu#ciencia tricúspide mediante

5oppler color% pulsado 0 continuo


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Parámetros cualitativos%semicuantitativos 0 cuantitativos


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Lraduaci"n

Parámetro Leve oderada !evera

Válvula tricúspide Usualmente normal 3ormal o anormalAnormal% po$re

coaptaci"n% prolapsode una valva

?ama!o del V5% A5%

VCX 3ormal 3ormal o dilatado Usualmente dilatado6rea del Iet central&cm1+

bB B') ')

Vena contracta&cms+

3o de#nido b)%( )%(

Radio de PXSA &cms+ Y)%B )%D)%M )%M

5ensidad del Iet 0contorno C

Suave 0 para$"lico 5enso% contornovaria$le

5enso% triangularcon pico temprano

FluIo venoso4epático

5ominancia sist"lica5isminuci"n

sist"licaReversi"n sist"lica

og4$i A% et al/ American Societ0 o, Ec4ocardiograp40/Recommendations ,or evaluation o, t4e severit0 o, native valvular regurgitation wit4 twodimensional and 5oppler ec4ocar

diograp40/ J Am Soc Ec4ocardiogr/ 1))@ Jul^'D&(+.(((N)1



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Estadios


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Cirugía


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[pciones

'+ Anuloplastia con anillo1+ Anuloplastia de 5e Vega@+ Reempla>o valvular


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Parámetros para actuar

9 5iámetro anular diast"lico H)mm&1' mmm1+ en la pro0ecci"n -E de cuatrocámaras% midiendo la distancia entre la inserci"n

de los velos septal 0 anterior en el momento demáKima eKcursi"n

: 5iámetro anular diast"lico

intraoperatorio ()mm diámetrodiast"lico máKimo del anillo% ue es el ue unelas comisuras anteroseptal 0 anteroposterior

Predictores pre 0 postoperatorios de


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Predictores pre 0 postoperatorios deinsu#ciencia tricúspide residual o

recurrente

9 Altura de tethering preoperatoria. )%B' cm/: 6rea de tethering preoperatoria. )%N) cm1/< Fracci"n de e0ecci"n del ventrículo derec4o

preoperatoria. b @Df/

= Aumento de la presi"n postoperatoria delventrículo derec4o/ Xnsu#ciencia tricúspide postoperatoria/


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[tras indicaciones de reempla>o

• En,ermedad valvular eKtensa nosuscepti$le de reparaci"n &anomalía de

E$stein+• Estenosis tricúspide o a,ectaci"n miKta

con calci#caci"n 0 degeneraci"nimportante

• 5estrucci"n valvular eKtensa porendocarditis


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Xntervenci"n

'/ Cirugía de la válvula tricúspide se recomienda para pacientes coninsu#ciencia tricuspídea severa &etapas C 0 5+ sometidos a cirugíavalvular del lado i>uierdo/

Nishimura RA, et al. American College of Cardiology; American College of Cardiology/American Heart Association; AmericanHeart Association.201 AHA/ACC guideline for the management of !atients "ith #al#ular heart disease$ a re!ort of the American College of Cardiology/American Heart Association %as& 'orce on (ractice )uidelines. * %horac Cardio#asc +urg. 201 *ul;1-1$e1e12. doi$ 10.101/.tc#s.201.03.01. 4!u5 201 6ay 7. Re#ie". 4rratum in$ *

%horac Cardio#asc +urg. 201 8ct 21;-1$19.



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Xntervenci"n

'/ Reparaci"n de la válvula tricúspide puede ser $ene#cioso para los

pacientes con insu#ciencia tricúspidea leve% moderada o ,uncionalmás grave &,ase + en el momento de cirugía valvular del ladoi>uierdo del cora>"n% 0a sea por ' + la dilataci"n del anillo tricúspide" 1+ evidencia previa de XC derec4a/

Nishimura RA, et al. American College of Cardiology; American College of Cardiology/American Heart Association; American Heart Association.201 AHA/ACC guideline for the management of !atients "ith #al#ular heart disease$ a re!ort of the American College of Cardiology/American Heart Association %as& 'orce on (ractice )uidelines. * %horac Cardio#asc +urg. 201 *ul;1-1$e1e12. doi$ 10.101/.tc#s.201.03.01. 4!u5 201 6ay 7. Re#ie". 4rratum

in$ * %horac Cardio#asc +urg. 201 8ct 21;-1$19.



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Xntervenci"n

'/ Cirugía de la válvula tricúspide puede ser $ene#ciosa para lospacientes con síntomas de$ido a regurgitaci"n tricúspidea primariagrave ue no responden al tratamiento m;dico &etapa 5+ /

Nishimura RA, et al. American College of Cardiology; American College of Cardiology/American Heart Association; American Heart Association.201 AHA/ACC guideline for the management of !atients "ith #al#ular heart disease$ a re!ort of the American College of Cardiology/American Heart Association %as& 'orce on (ractice )uidelines. * %horac Cardio#asc +urg. 201 *ul;1-1$e1e12. doi$ 10.101/.tc#s.201.03.01. 4!u5 201 6ay 7. Re#ie".

4rratum in$ * %horac Cardio#asc +urg. 201 8ct 21;-1$19.



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Xntervenci"n

'/ Reparaci"n de la válvula tricúspide puede considerarse parapacientes con insu#ciencia moderada ,uncional &,ase + e4ipertensi"n pulmonar en el momento de la cirugía de la válvuladel lado i>uierdo/

1/ Cirugía de la válvula tricúspide puede considerarse para pacientesasintomáticos o mínimamente sintomáticos con insu#cienciatricúspidea severa primaria &etapa C+ 0 grados progresivos dedilataci"n moderada o severa del V5 0o dis,unci"n sist"lica/

@/ Reoperaci"n para reparaci"n o reempla>o valvular puede serconsiderada para pacientes con síntomas persistentes de$ido a

insu#ciencia tricúspidea grave &etapa 5+ en pacientes ue 4ansido sometidos a cirugía valvular del lado i>uierdo 0 ue notienen 4ipertensi"n pulmonar severa o dis,unci"n sist"licaventricular derec4a signi#cativa/

Nishimura RA, et al. American College of Cardiology; American College of Cardiology/American Heart Association; American Heart Association.201 AHA/ACC guideline for the management of !atients "ith #al#ular heart disease$ a re!ort of the American College of Cardiology/American Heart Association %as& 'orce on (ractice )uidelines. * %horac Cardio#asc +urg. 201 *ul;1-1$e1e12. doi$ 10.101/.tc#s.201.03.01. 4!u5 201 6ay 7. Re#ie". 4rratum

in$ * %horac Cardio#asc +urg. 201 8ct 21;-1$19.



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Lra>ie

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