Primary Language if Not English: __________________________________

Do You Need Interpreter Services? YES NO

APPOINTMENT TYPE/STAFF USE ONLY

Verified By:DATE REC/ENTERED: ____/____/____

STAFF INITIALS: ________________

PATIENT REGISTRATION FORM

c MEDICAL c DENTAL c Riverside c Safe Harbor c Pearl Street c South End c Keeler Bay c GoodHEALTH

RESPONSIBLE PARTY INFORMATION (Any patient under 18 must have a responsible party)

PATIENT INFORMATION PLEASE COMPLETE (Fill out) entire form in Black or Blue Pen Only

MEDICAL INSURANCE INFORMATION

Revised July 2016

DENTAL INSURANCE INFORMATION

EMERGENCY CONTACT

NAME RELATIONSHIP TO PATIENT PHONE NUMBER

LAST NAME FIRST NAME MI

STREET ADDRESS CITY STATE ZIP

SOCIAL SECURITY # DATE OF BIRTH HOME PHONE DAY PHONE

EMAIL ADDRESS

GENDER

MALE

FEMALE

TRANSGENDER MALE

TRANSGENDER FEMALE

OTHER

DO NOT WISH TO REPORT

LEGAL SEX

MALE

FEMALE

AGRICULTURAL WORKER

Migrant Seasonal

Are You a U.S. Veteran?

Yes No

Primary Care Physician FAMILY FINANCIAL INFORMATION

Family/Household Size: ______________

Household Income: $ _______________

Weekly

Biweekly

Monthly

Annually

As a Health Center that receives Federal funding, we are required to collect thisinformation. All answers are confidential.

MARITAL STATUS

Single Separated Married Widowed Divorced Civil Union

RACE

African-American Native American Asian-American Pacific Islander Caucasian/White Multi-racial

HOUSING STATUS Are You Homeless? YES NO

If homeless, are you: Doubling Up (living with others) Shelter Street Transitional Unknown

Ethnicity/Ethnic Origin: Hispanic Non-Hispanic

Patient (18 years or older) Custodial Parent Guardian (proof of legal status required for treatment)

LAST NAME FIRST NAME MI

STREET ADDRESS CITY STATE ZIP

DATE OF BIRTH HOME PHONE

I currently have DENTAL insurance (see below)

I currently DO NOT have DENTAL insurance

I would like to apply for the SLIDING-FEE SCALE

Dental Insurance Name: ____________________________________

Policy/ID Number: _________________________________________

I currently have secondary DENTAL insurance (see below)

Dental Insurance Name: ____________________________________

Policy/ID Number: _________________________________________

I currently have MEDICAL insurance (see below)

I currently DO NOT have MEDICAL insurance

I would like to apply for the SLIDING-FEE SCALE

Medical Insurance Name: ___________________________________

Policy/ID Number: _________________________________________

I currently have secondary MEDICAL insurance (see below)

Medical Insurance Name: ___________________________________

Policy/ID Number: _________________________________________

PREFERRED CONTACT METHOD

PHONE EMAIL TEXT MESSAGE

SEXUAL ORIENTATION

LESBIAN OR GAY

STRAIGHT/HETEROSEXUAL

BISEXUAL

SOMETHING ELSE

DON’T KNOW

DO NOT WISH TO REPORT

Vietnamese

MẪU ĐƠN ĐĂNG KÝ BỆNH NHÂN Người Xác thực:NGÀY GHI/THAM GIA: ____/____ /____

TÊN VIẾT TẮT CỦA NHÂN VIÊN: __________________

LOẠI HẸN KHÁM/CHỈ DÀNH CHO NHÂN VIÊN

Y KHOA NHA KHOA Riverside Safe Harbor Pearl Street South End Keeler Bay GoodHEALTH

THÔNG TIN BỆNH NHÂN VUI LÒNG ĐIỀN toàn bộ đơn Chỉ bằng Mực Đen hoặc Xanh HỌ TÊN TÊN LÓT

ĐỊA CHỈ ĐƯỜNG PHỐ THÀNH PHỐ TIỂU BANG MÃ ZIP

SỐ AN SINH XÃ HỘI NGÀY SINH ĐIỆN THOẠI NHÀ ĐIỆN THOẠI BAN NGÀY

ĐỊA CHỈ EMAIL PHƯƠNG PHÁP LIÊN LẠC ƯU TIÊN

ĐIỆN THOẠI EMAIL TIN NHẮN VĂN BẢN

TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN CHỦNG TỘC Ngôn ngữ Chính nếu Không phải Tiếng Anh: ____________________________

Quý vị có Cần Dịch vụ Thông dịch viên hay không? CÓ KHÔNG Độc thân Ly thân

Kết hôn Góa

Ly dị Sống chung

Người Mỹ gốc Phi Người Mỹ Bản xứ

Người Mỹ Gốc Á Người Đảo Thái Bình Dương

Người Da trắng/Caucase Đa chủng tộc Sắc tộc/Nguồn gốc Sắc tộc: Người Hispanic Không phải Người Hispanic

Bác sĩ Chăm sóc Chính CÔNG NHÂN NÔNG NGHIỆP Quý vị có phải Là Cựu chiến binh Hoa Kỳ không? THÔNG TIN TÀI CHÍNH GIA ĐÌNH

Di dân Thời vụ Có Không

Quy mô Hộ gia đình/Gia đình: ____________

Thu nhập Hộ gia đình: __________________$

Hàng tuần

Mỗi 2 tuần

Hàng tháng

Hàng năm

Là một Trung tâm Sức khỏe nhận tài trợ từ Liên bang, chúng tôi cần phải thu thập thông tin này. Tất cả câu trả lời đều được bảo mật.

GIỚI TÍNH

NAM

NỮ

NAM CHUYỂN GIỚI

NỮ CHUYỂN GIỚI

KHÁC

KHÔNG MUỐN BÁO CÁO

XU HƯỚNG TÌNH DỤC

ĐỒNG TÍNH NỮ HOẶC NAM

BÌNH THƯỜNG/DỊ TÍNH

LƯỠNG TÍNH

KHÁC

KHÔNG BIẾT

KHÔNG MUỐN BÁO CÁO

GIỚI TÍNH HỢP PHÁP

NAM

NỮ

TÌNH TRẠNG NHÀ Ở Quý vị Là người Vô gia cư? CÓ KHÔNG

Nếu vô gia cư, quý vị: Ở ghép (sống với người khác) Nhà trú ẩn Trên phố Nhà trung chuyển

Không biết

NGƯỜI LIÊN LẠC KHẨN CẤP

TÊN QUAN HỆ VỚI BỆNH NHÂN SỐ ĐIỆN THOẠI

THÔNG TIN BÊN CHỊU TRÁCH NHIỆM (Mọi bệnh nhân dưới 18 tuổi đều phải có bên chịu trách nhiệm) Bệnh nhân (18 tuổi trở lên) Cha mẹ Giám hộ Người giám hộ (bằng chứng về tình trạng pháp lý bắt buộc để điều trị)

HỌ TÊN TÊN LÓT

ĐỊA CHỈ ĐƯỜNG PHỐ THÀNH PHỐ TIỂU BANG MÃ ZIP

NGÀY SINH ĐIỆN THOẠI NHÀ

THÔNG TIN BẢO HIỂM NHA KHOA THÔNG TIN BẢO HIỂM Y TẾ

Tôi đang có bảo hiểm NHA KHOA (xem bên dưới)

Tôi hiện KHÔNG có bảo hiểm NHA KHOA

Tôi muốn nộp đơn xin tham gia SLIDING-FEE SCALE

Tên Bảo hiểm Nha khoa: ______________________________________________

Số ID/Số Hợp đồng:

Tôi đang có bảo hiểm NHA KHOA phụ (xem bên dưới)

Tên Bảo hiểm Nha khoa: ______________________________________________

Số ID/Số Hợp đồng: __________________________________________________

Tôi đang có bảo hiểm Y TẾ (xem bên dưới)

Tôi hiện KHÔNG có bảo hiểm Y TẾ

Tôi muốn nộp đơn xin tham gia SLIDING-FEE SCALE

Tên Bảo hiểm Y tế: ___________________________________________________

Số ID/Số Hợp đồng: __________________________________________________

Tôi đang có bảo hiểm Y TẾ phụ (xem bên dưới)

Tên Bảo hiểm Y tế: ___________________________________________________

Số ID/Số Hợp đồng: __________________________________________________

READ ONLY

Vietnamese

Consent to Treatment and Consent to Release of Health Information

for Treatment, Payment and Health Care Operations

I. Consent to Treatment I hereby give my consent for treatment for myself, or the named patient (of whom I am the parent or legal

guardian who has the right to consent to treatment for the named patient) to the Community Health Centers of Burlington, Inc. (CHCB). Treatment may include health screening, diagnosis, medical treatment, dental care; social services; and/or mental health and drug and alcohol screening, assessment, diagnosis and treatment.

II. Consent to Release of Health Information, including Health/Treatment Records for Treatment, Payment and Health Care Operations

I consent to the use within CHCB and the disclosure to persons or organizations outside of CHCB of my (or of the named patient for whom I am the parent or legal guardian) medical, dental, drug and alcohol, mental health and other treatment and health records and information (such health records and information are referred to in this Consent as my “Health Information”) by CHCB for the following purposes:

A. Use of Health Information By or For CHCB for Treatment and for Health Care Operations: • Providing treatment by CHCB staff; • ConductinghealthcareoperationsofCHCBincluding,forexample,financialorqualityassuranceaudits

and training.

B. Disclosure of Health Information to Persons Outside CHCB for Treatment Purposes and for Payment • Providing all necessary Health Information as determined by CHCB, including information about

treatment for drug or alcohol abuse, to any of the following health providers if I am referred there for treatment: University of Vermont Medical Center, Allergy & Asthma Associates, Champlain Valley Foot & Ankle, Associates in Orthopedic Surgery, Appletree Bay Physical Therapy, Four Seasons Dermatology, Evolution Physical Therapy & Yoga, Hand Surgery Associates, Green Mountain Physical Therapy, or the Rehab Gym.

• Providing Health Information to other health providers or agencies not listed above who may be involved in my care (except for information concerning treatment for drug or alcohol abuse for which a separate consentisrequired);

• Obtaining payment for health care bills, including sending such Health Information as is needed to secure payment for CHCB services to the insurance company, worker’s compensation company or agency that paysformyhealthservices,asidentifiedinmyCHCBRegistrationformorotherupdatedinsurance informationonfilewithCHCB.

III. Other Matters I understand that I have the right to revoke this Consent at any time, but revoking this Consent will not

affect any actions which were taken by CHCB in reliance on this Consent before I revoked it. If not previously revoked, this consent will terminate on the following date, event, or condition: _________________________.

If none is indicated, this consent will terminate three years after the last date of services to me.

IunderstandthatImayrequestrestrictionsonuseordisclosureofmyHealthInformationforthepurposesdescribedinthisConsentandthatCHCBmayormaynotagreetotherequestedrestrictions.Ialsounderstandthat except for those restrictions on use or disclosure of Health Information to which it agrees, CHCB will not be able to provide services to me (or the named patient) without this signed Consent.

IunderstandandacknowledgethatIamfinanciallyresponsibleforanyunpaidbalancesincurredasaresultofmy care at CHCB.

Vietnamese

Chấp thuận Điều trị và Chấp thuận cho phép Tiết lộ Thông tin Sức khỏe

cho Điều trị, Thanh toán và Điều hành Hoạt động Chăm sóc Sức khỏe

I. Chấp thuận Điều trịTôi, bằng đơn này, chấp thuận cho phép các Trung tâm Sức khỏe Cộng đồng của Burlington, Inc. (CHCB)điều trị cho tôi hoặc bệnh nhân có tên (người mà tôi là cha mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp có quyềnchấp thuận điều trị cho bệnh nhân có tên). Điều trị có thể bao gồm sàng lọc sức khỏe, chẩn đoán, điều trịy tế, chăm sóc nha khoa; dịch vụ xã hội; và/hoặc sàng lọc, đánh giá, chẩn đoán và điều trị sức khỏe tâmthần cũng như nghiện rượu và ma túy.

II. Chấp thuận cho phép Tiết lộ Thông tin Sức khỏe, bao gồm Hồ sơ Y tế/Điều trị cho Điều trị, Thanhtoán và Điều hành Hoạt động Chăm sóc Sức khỏeTôi chấp thuận cho phép CHCB sử dụng trong nội bộ CHCB và tiết lộ cho người hoặc tổ chức ngoài CHCB hồsơ và thông tin y tế, nha khoa, rượu và ma túy, sức khỏe tâm thần và điều trị khác cũng như hồ sơ và thôngtin y tế (hồ sơ và thông tin y tế như vậy được CHCB gọi là “Thông tin Sức khỏe” trong Chấp thuận này) của tôi(hoặc của bệnh nhân mà tôi là cha mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp) cho những mục đích sau:

A. Sử dụng Thông tin Sức khỏe Bởi hoặc Cho CHCB để tiến hành Điều trị và Điều hành Hoạt độngChăm sóc Sức khỏe:• Cung cấp điều trị do nhân viên CHCB thực hiện;• Tiến hành hoạt động chăm sóc sức khỏe của CHCB như kiểm toán và huấn luyện bảo đảm chất

lượng hoặc tài chính.

B. Tiết lộ Thông tin Sức khỏe cho Người Ngoài CHCB cho Mục đích Điều trị và Thanh toán• Cung cấp tất cả Thông tin Sức khỏe cần thiết như CHCB đã xác định, bao gồm thông tin về điều trị

lạm dụng ma túy hoặc rượu, cho bất kỳ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào sau đây, nếutôi được giới thiệu đến điều trị: University of Vermont Medical Center, Allergy & Asthma Associates,Champlain Valley Foot & Ankle, Associates in Orthopedic Surgery, Appletree Bay Physical Therapy,Four Seasons Dermatology, Evolution Physical Therapy & Yoga, Hand Surgery Associates, GreenMountain Physical Therapy hoặc Rehab Gym.

• Cung cấp Thông tin Sức khỏe cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác hoặc các cơquan không được liệt kê ở trên có thể liên quan đến việc chăm sóc sức khỏe cho tôi (ngoại trừthông tin về điều trị lạm dụng ma túy hoặc rượu thì cần có chấp thuận riêng);

• Nhận thanh toán cho các hóa đơn chăm sóc sức khỏe, bao gồm gửi Thông tin Sức khỏe đó khi cầnđể bảo đảm việc thanh toán cho các dịch vụ CHCB đến công ty bảo hiểm, công ty đền bù tai nạn laođộng hoặc cơ quan thanh toán cho các dịch vụ y tế của tôi, như được xác định trong mẫu Đăng kýCHCB của tôi hoặc thông tin bảo hiểm cập nhật khác trên hồ sơ của CHCB.

III. Các Vấn đề KhácTôi hiểu rằng tôi có quyền thu hồi Chấp thuận này bất cứ lúc nào, nhưng việc thu hồi Chấp thuận này sẽkhông ảnh hưởng đến mọi hành động CHCB đã thực hiện theo Chấp thuận này trước khi tôi thu hồi.Nếu không được thu hồi trước, thì chấp thuận này sẽ chấm dứt vào ngày, sự kiện hoặc điều kiện sau:___________________________.Nếu ngày, sự kiện hoặc điều kiện không được nêu rõ, thì chấp thuận này sẽ chấm dứt sau ba năm kể từngày cuối cùng tôi nhận dịch vụ.

Tôi hiểu rằng tôi có thể yêu cầu hạn chế sử dụng hoặc tiết lộ Thông tin Sức khỏe của tôi cho các mục đíchđược mô tả trong Chấp thuận này và CHCB có thể đồng ý hoặc không đồng ý với hạn chế được yêu cầu.Tôi cũng hiểu rằng ngoại trừ những hạn chế nói trên về việc sử dụng hoặc tiết lộ Thông tin Sức khỏe màCHCB đồng ý, CHCB sẽ không thể cung cấp dịch vụ cho tôi (hoặc bệnh nhân có tên) mà không có Chấpthuận đã ký này.

Tôi hiểu và công nhận rằng tôi có trách nhiệm tài chính cho mọi khoản dư nợ chưa thanh toán do CHCBchăm sóc sức khỏe cho tôi.

READ ONLY

Vietnamese

Patient Authorization

617 Riverside Avenue Burlington, VT 05401 Phone: (802) 864-6309 Fax: (802) 860-4324 www.chcb.org

I understand that, to the best of my knowledge, the demographic information I have provided is true and correct.

I have read the Consent to Treatment & Consent to Release of Health Information and I understand and consent to its content.

I hereby acknowledge that I have been offered a copy of CHCB’s Payment Expectations document and understand and agree to adhere to these expectations.

Assignment of BenefitsI hereby assign to CHCB any and all payments to which I am entitled under Medicaid or any health in-surance policy for health care, behavioral health, or dental health services rendered to me by CHCB as long as the charges for services by CHCB do not exceed CHCB’s regular charges. I further authorize CHCB to bill and receive payment directly from Medicaid or my insurance carrier(s) for those services that CHCB delivered and for which I may be entitled to insurance coverage. I also authorize CHCB to give Medicaid or my health insurance carrier(s) any information necessary for billing purposes for services provided for such periods of time as I have received or am receiving primary health care, behavioral health, or dental health services.

Patients at the Community Health Centers of Burlington consent to disclosure of information for purposes of treatment, payment, and health care operations. Patient may consent to receipt or disclosures of health care information for other purposes as well.

Patients requesting information in regards to drug and alcohol counseling/treatment need to complete a separate authorization. No drug and alcohol information will be given out with this permission.

I hereby acknowledge that I have been offered a copy of the Notice of Privacy Practices and understand how CHCB may and may not use my protected health information in accordance with privacy law.

I understand that the Community Health Centers of Burlington, Inc may use any e-mail address or mobile phone number provided to contact me for appointment reminders or other announcements.E-mail addresses and mobile phone numbers will not be sold to a third party or used for marketing purposes.

Name of Patient:_______________________________________________ Date of Birth _____________________

Patient Signature:______________________________________________ Date: ___________________________

Parent/Guardian: _______________________________________________________________________________

Parent/Guardian Signature:______________________________________ Date: ___________________________ Revised July 2016

REQ

UIR

ED

Vietnamese

Giấy Ủy quyền của Bệnh nhân

617 Riverside Avenue Burlington, VT 05401 Điện thoại: (802) 864-6309 Fax: (802) 860-4324 www.chcb.org

Với sự hiểu biết tốt nhất của tôi, tôi hiểu rằng thông tin nhân khẩu học mà tôi đã cung cấp là đúng và trung thực.

Tôi đã đọc Chấp thuận Điều trị & Chấp thuận cho phép Tiết lộ Thông tin Sức khỏe, đồng thời tôi hiểu và đồng ý với nội dung trong đó.

Bằng mẫu đơn này, tôi công nhận rằng tôi đã nhận một bản Dự kiến Thanh toán của CHCB cũng như hiểu và đồng ý tuân theo các dự kiến này.

Chuyển nhượng Phúc lợi Bằng mẫu đơn này, tôi chuyển nhượng cho CHCB bất kỳ và tất cả khoản thanh toán mà tôi được hưởng theo Medicaid hoặc bất kỳ hợp đồng bảo hiểm y tế nào cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, sức khỏe hành vi hoặc nha khoa mà CHCB đã cung cấp cho tôi, nếu chi phí cho các dịch vụ mà CHCB cung cấp không vượt quá chi phí thông thường của CHCB. Tôi ủy quyền thêm cho CHCB lập hóa đơn và nhận thanh toán trực tiếp từ Medicaid hoặc (các) công ty bảo hiểm cho các dịch vụ mà CHCB cung cấp cũng như cho các dịch vụ mà mà tôi đáng được hưởng bảo hiểm. Tôi cũng ủy quyền cho CHCB cung cấp cho Medicaid hoặc (các) công ty bảo hiểm y tế của tôi mọi thông tin cần thiết cho mục đích lập hóa đơn cho các dịch vụ được cung cấp trong khoảng thời gian mà tôi đã hoặc đang nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, sức khỏe hành vi hoặc nha khoa.

Bệnh nhân tại các Trung tâm Y tế Cộng đồng của Burlington chấp thuận cho phép tiết lộ thông tin cho các mục đích điều trị, thanh toán và điều hành hoạt động chăm sóc sức khỏe. Bệnh nhân cũng có thể chấp thuận nhận hoặc tiết lộ thông tin chăm sóc sức khỏe cho các mục đích khác.

Bệnh nhân yêu cầu thông tin về điều trị/tư vấn về ma túy và rượu cần phải điền giấy ủy quyền riêng. Thông tin về rượu và ma túy sẽ không được tiết lộ khi không có giấy ủy quyền này.

Bằng mẫu đơn này, tôi công nhận rằng tôi đã nhận một bản sao Thông báo Thực hành Quyền riêng tư và hiểu CHCB được phép và không được phép sử dụng thông tin sức khỏe được bảo vệ của tôi theo luật về quyền riêng tư như thế nào.

Tôi hiểu rằng các Trung tâm Y tế Cộng đồng của Burlington, Inc. có thể sử dụng bất kỳ địa chỉ e-mail hoặc số điện thoại di động nào đã cung cấp để liên lạc với tôi nhằm nhắc hẹn hoặc thông báo khác. Địa chỉ e-mail và số điện thoại di động sẽ không được bán cho bên thứ ba hoặc sử dụng cho các mục đích tiếp thị.

BẮT

BUỘ

C Tên Bệnh nhân: _______________________________________ Ngày Sinh: __________________

Chữ ký của Bệnh nhân: ________________________________ Ngày: ______________________

Cha mẹ/Người giám hộ: _____________________________________________________________

Chữ ký của Cha mẹ/Người giám hộ: _____________________ Ngày: ______________________

READ ONLY

Vietnamese