CASOS CLINICOS PATOLOGIA CLINICA

CASOS CLINICOS

1. Paciente femenina, blanca de 57 aos, con historia de artritis reumatoide, se presenta a la emergencia con quejas de fatiga, que ha empeorado en los ltimos meses. Su conjuntiva esta plida. Tiene signos de artritis activa en varias articulaciones metacarpianas, y presenta una desviacin ulnar prominente en su mueca. Los exmenes del laboratorio son los siguientes:

Hemoglobina 9.8 g/dl

Hematocrito 28.9%

VCM 90fl

En suero:Ferritina elevada

Captacin de hierro srico elevado

Hierro disminuido

DESARROLLO:

Segn los sntomas del paciente (fatiga, conjuntiva plida) nos gua a sospechar de una anemia ya que son sntomas caractersticos de dicha enfermedad, sin olvidar patologa principal que presenta el paciente. (Artritis reumatoide).

El hemograma nos describe

VCM: eritrocitos normociticos-normocromicos

Hemoglobina disminuida

Hematocrito: disminuido presencia de anemia

En suero encontramos:Concentracin de hierro srico disminuida: todo el hierro esta siendo captado lo que ocasiona una disminucin del hierro.

Captacin del hierro srico elevada: es ocasionada por una deficiencia de hierro ya que toda esta siendo captado.

Ferritina elevada: se debe a la inflamacin producida por la artritis reumatoide

Diagnostico:
Presenta una anemia normo citica ocasionada por inflamacin, tambin llamada anemia por enfermedad crnica. Es la forma de anemia que acompaa a las infecciones crnicas, a la artritis reumatoide y a las neoplasias, tambin puede presentar una posible anemia ferropenia para considerarla como diagnostica

Se debe de revisar el resto del hemograma y as poder calcular el HCM y CHCM, dicha informacin no es dada en este caso. 2. Paciente de 22 aos, femenina se presenta a la sala de emergencias quejndose de fatiga y de tener una apariencia amarilla en su esclera. Recientemente fue tratada por una neumona atpica, supuestamente causada por el Mycoplasma Pneumoniae, con antibitico azytromicin de base. Sus exmenes de laboratorio resultaron as:

Hemoglobina 6.5 g/dl

Hematocrito 18.9%

Plaquetas 200,000 mm3

Total de clulas blancas 6,100 mm3

En suero:ALT: 20 U/dl

Bilirrubina total: 4.5mg/dl

Bilirrubina indirecta: 4.1 mg/dl

Aglutinas en fro: positiva

DESARROLLO:

El examen de laboratorio nos muestra:Hemoglobina disminuida.

Hematocrito disminuido

Plaquetas normales

Total de clulas blancas (leucocitos): normal

En suero encontramos:ALT con valores normales, nos indica que no presenta un dao a nivel heptico.

Bilirrubina total: elevada

Bilirrubina indirecta: elevada. Hiperbilirrubinemia no conjugada indicativo de un trastorno hemoltico o de una incapacidad del hgado para conjugar bilirrubina.
Aglutinas en fro positivo: Las aglutinas en fro son anticuerpos que aglutinan con eritrocitos humanos a 4C pero no a 37C.Son caractersticas en pacientes con infeccin de M. Pneumoniae. El antgeno ante el cual son dirigidos los anticuerpos es el antgeno I. Estos anticuerpos se producen antes que los anticuerpos de la fijacin del complemento y despus declinan ms rpidamente

Diagnostico:

Presenta una Anemia hemoltica que se produjo por una reaccin inmunolgica producida contra el Mycoplasma Pneumonia, la anemia no es la enfermedad base sino una complicacin de los auto anticuerpos dirigidos contra los propios eritrocitos activos a temperatura fra. Los anticuerpos que reaccionan a temperatura corporal (37oC) usualmente son de tipo IgG ocasionalmente IgA, estn fijados tanto a las clulas del paciente como a las clulas transfundidas. La presencia de estos anticuerpos es parte de un sndrome adquirido que se ha llamado anemia hemoltica autoinmune, muchos agentes exgenos (sobre todo medicamentos) pueden inducirlo. La hemlisis ocasiona una elevacin de la bilirrubina indirecta, lo que provoca el tinte amarillento, el paciente no presenta dao heptico.

3. Paciente masculino de 34 aos de edad, se presenta a emergencias con fiebre y malestar ya por varios das, al mismo tiempo con nauseas y vomito. Su examen revela hipersensibilidad al tacto en el cuadrante superior derecho, sin rebote positivo. Los exmenes de laboratorio presentaron lo siguiente:

En suero encontramos:AST: 3,350 U/dl

ALT: 3,250 U/dl

Bilirrubina total: 6.5mg/dl

Bilirrubina indirecta: 6.1mg/dl

Explique estos resultados y todas sus posibles patologas, explicando sus manifestaciones clnicas.

DESARROLLO:

El examen de laboratorio muestra:AST : elevado

ALT elevado: Nos indica un dao heptico

Bilirrubina total: elevada

Bilirrubina indirecta: elevada. Hiperbilirrubinemia no conjugada esto es indicativo de un trastorno hemoltico o de una incapacidad del hgado para conjugar la bilirrubina.

Para poder diferenciarlo de otras patologa es necesario solicitar mas pruebas hepticas (GGT, Fosfatasa alcalina) y hemograma completo.

DIAGNOSTICO DE POSIBLES PATOLOGIAS:

En pacientes con dao hepatocelular que puede estar relacionado con hepatitis viral aguda o dao por, ingestin del alcohol u otras drogas, generalmente tienen un cuadro de nausea, vomito anorexia y fiebre. El hgado se encuentra aumentado de tamao y doloroso a la palpacin y algunas veces hay esplenomegalia. Los niveles de bilirrubina total son variables generalmente aumentados y valores de bilirrubina indirecta aumentados con AST y ALT elevados.

Manifestaciones Clnicas: DAO HEPATOCELULARPATOLOGIAMANIFESTACION CLINICA

Hepatitis Viral

Hepatitis A (HAV):

Ictericia

Grupos de edad: 6-14 aos 40%-50%>14 aos70%80%

Complicaciones raras: Hepatitis fulminante Hepatitis colesttica Hepatitis recurrente Perodo de incubacin: Media de 30 das

Transmisin: Fecal-Oral

virus de hepatitis B (HBV)

Cansancio

Disminucin del apetito (anorexia)

Nuseas

Ictericia o coloracin amarillenta de la piel

Dolor en la zona superior derecha del abdomen

Dolor o inflamacin de las articulaciones

virus de hepatitis C (HCV),Cansancio

Nuseas

Prurito, picor o picazn en todo el cuerpo

Fiebre

Prdida del apetito

Sensacin de dolor en la zona heptica

Diarrea

Algunas personas presentanOscurecimiento de la orina

Excrementos de color claro

Color amarillento de los ojos y la piel (ictericia)

el virus de Epstein Barr (EBV)

son asintomticas o causan una faringitis leve, con o sin amigdalitis.

Por lo contrario, hasta 75% de las infecciones en adolescentes provocan mononucleosis infecciosa.

El cuadro inicial de la mononucleosis infecciosa en los ancianos muy a menudo es inespecfico e incluye fiebre duradera, fatiga, mialgias y malestar general.

Citomegalovirus (CMV)La neumona intersticial es una de las manifestaciones ms frecuentes de la infeccin por CMV en el paciente inmunodeficiente

La retinitis por CMV es una manifestacin de severa inmunosupresin. probablemente es la infeccin oftalmolgica oportunista.

Dao por DrogasIngestin de sustancias (medicamentos hepatotoxicos) y alcohol.Nausea

Vomito

anorexia

fiebre

Tambin se sospecha de una Anemia hemoltica inmunitaria inducida por medicamentos. Sintomatologa:

Palidez

Taquicardia

Ictericia

Dificultad respiratoria

Nauseas, vmitos

4. Paciente de 42 aos de edad, femenina, se presenta a emergencias, luego de que su esposo la encontr inconsciente. Paciente presenta un largo historial de sufrir de depresin. Al examen fsico, no presenta ninguna deficiencia neurolgica. Exmenes de laboratorio presentaron lo siguiente:

pH: 7.1

p CO2: 22 mmHg

p O2: 96 mmHg

En suero:Sodio: 144 mEq/ l

Potasio: 4.1 mEq/l

Cloruro: 105 mEq/l

Bicarbonato: 10mEq/l

BUN: 9mg/dl

Creatinina: 1mg/dl

Glucosa: 80mg/dl

DESARROLLO:

Los exmenes de laboratorio nos muestran:pH: acidosis. Acidemia Severa

pCO2: Disminuida, debido a la estimulacin del centro respiratorio el cual aumenta la frecuencia y profundidad de las respiraciones.

pO2: Normal.

En suero encontramos:Bicarbonato: Disminuido.

En las pruebas renales realizadas:

BUN: normal

Creatinina: normal, no presenta alteraciones renales.

Glucosa: no presenta elevaciones no es diabtica.

Pruebas complementarias:

pH de orina, descartar posible poliuria

ECG podran reflejar la hipocalemia (onda U, onda T aplanada, prolongacin de Segmento QT) o revela disrritmias (taquicardia del seno, reducciones ventriculares prematuras, taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular).

El test de cloruro frrico: sta prueba es sensible pero no especifica que descubren los salicilatos en la orina.

Estudios imagenolgicos: La radiografa de trax podra revelar neumonitis de aspiracin o edema pulmonar no cardiognico.

Diagnostico:

Depresin severa que conduce a un intento de suicido con intoxicacin medicamentosa, intoxicacin por salicilato que provoco acidosis metablica. La ingesta excesiva de salicilato provocaron aumento de la frecuencia y profundidad de las respiraciones ocasionando alcalosis respiratoria, los salicilatos alteran a su vez el metabolismo perifrico ocasionando produccin de cidos orgnicos, dando como resultado acidemia.

5. Hombre de 54 aos de edad, es llevado a la emergencia por su familia porque en las semanas pasadas su nivel de confusin ha aumentado. Tambin ha tenido una tos recurrente con esputo, que presenta pequeas gotas de sangre. En estos ltimos meses, ha bajado 20lbs de peso. Sus reflejos tendinosos estn ausentes. Presenta tambin sibilancias en el lbulo superior del pulmn derecho. Su diagnostico fue un Cncer de Pulmn.Cuales de los siguientes electrolitos, debido a esta patologa, podra presentar alguna anormalidad? ExpliqueHipercalcemia

Hiperkalemia

Hipernatremia

Hipocalcemia

Hipokalemia

Hiponatremia

DESARROLLO:Si, en un cncer de pulmn es posible encontrar alteraciones electrolticas variadas. El mecanismo respiratorio contribuye a mantener El PH normal reteniendo CO2 cuando hay alcalosis metablica y aumentando la eliminacin de CO2 en la acidosis metablica. Este mecanismo de respiracin de regulacin responde rapidamente a la alteracion del equilibrio cido-base alcanzando un mximo en 3-6 hrs.Entre las principales situaciones metablicas que pueden precisar atencin urgente en el paciente oncolgico se encuentran: hipercalcemia, hiponatremia, acidosis lctica, hiperuricemia, insuficiencia renal, hiperamonemia, hiperpotasemia, etc.

Explicacin:

HIPERCALCEMIALa hipercalcemia es la complicacin metablica ms frecuente en oncologa apareciendo en el 10-30% de estos pacientes. La frecuencia con que algunos tumores presentan hipercalcemia son: pulmn 27,3%; mama 25,7%; mieloma 7,3%; cabeza cuello 6,9%; primario desconocido 4,7%; linfoma/leucemia, renal y gastrointestinal alrededor del 4%.

Las causas ms importantes de hipercalcemia en general:

Causas ms importantes de hipercalcemia.

Hiperparatiroismo primario 54%

Tumores 26%

- Pulmn 35%

- Mama 25%

- Hematolgicos (mieloma, linfoma) 14%

- Cabeza y cuello (carcinomas de clulas escamosas) 8%

- Rin 3%

- Prstata 3%

- Origen desconocido 4%

- Otros 8% Otros: hipervitaminosis D y A, inmovilizacin, osteoporosis, E. Paget, hipertiroidismo, feocromocitoma, E. Adison, VIH, tuberculosis, sarcoidosis, sndrome leche-alcalinos, litio, tiazidas, insuficiencia renal crnica y fase diurtica de la aguda e hipercalcemia hipocalcirica familiar. 20%

FisiopatologaLa hipercalcemia humoral mediada por la PTHrP protena relacionada con la parathormona que regula El metabolismo del calcio que aumenta la reabsorcintubular y sea de calcio, la calcitonina que disminuye la reabsorcin sea y disminuye la reabsorcin tubular induciendo hipercalciuria y los metabolitos activosde la vitamina D (calciferol) como el 1-25 (OH)2-D (calcitriol o D3) que promueven la reabsorcin tubular de calcio. Los mecanismos que producen la hipercalcemia tumoral son fundamentalmente osteolisis local e hipercalcemia humoral, la cual es responsable del 20-30% de las hipercalcemias en pacientes oncolgicos. Sepresenta con cifras normales de fosfatos en sangre y disminuidas de parathormona;es frecuente en pacientes con metstasis seas extensas y la hipercalcemia estmediada por la produccin local de factores como citokimas [TGF- y (factortransformador de crecimiento), TNF- (factor de necrosis tumoral), TNF-, IL-1(interleukina-1), IL-2 (interleukina-2) e IL-6 (mieloma mltiple), prostaglandinas y protenas relacionadas con la hormona paratiroidea (PTHrP).

HIPONATREMIAEs de tipo normal (SIADH principalmente, relacionado con una eliminacin alta de sodio en orina con alta osmolaridad urinaria a pesar de ser sta baja en sangre). Varios tipos de tumor y diversos frmacos quimioterpicos pueden producir este SIADH. La hiponatremia se define como sodio plasmtico 4 mm) y por la presencia de una banda intermedia, continua o focal, hiperecognica. Es ms especifico si aparece en la cara anterior. 3) Gas intramural en forma de reas muy reflexgenas con sombra posterior. 4) Dolor selectivo a la presin sobre la vescula (signo de Murphy ecogrfico). Son criterios menores de colecistitis aguda: 1) presencia de clculos en la vescula, 2) engrosamiento de la pared vesicular (>4mm), 3) lquido perivesicular, en ausencia de ascitis, 4) ecos intravesiculares sin sombra por pus, fibrina o mucosa desprendida, 5) dilatacin vesicular (>5 cm.), 6) forma esfrica. Los criterios menores se pueden hallar en muchas otras enfermedades. La trada: litiasis, Murphy ecogrfico y edema de la pared vesicular es muy sugerente de colecistitis aguda. El lquido perivesicular, las membranas intraluminales y el engrosamiento irregular de las paredes con halo hiperecognico en su espesor deben sugerir la existencia de gangrena vesicular. El hallazgo de sombras mal definidas que proceden de la pared vesicular sugiere el diagnstico de colecistitis enfisematosa. 4) Gammagrafa de las vas biliares con derivados del cido iminodiactico (HIDA, DISIDA, PIPIDA) marcados con 99m Tc. Es una tcnicasensible y especfica en la evaluacin de los pacientes con sospecha de colecistitis aguda. La visualizacin de la vescula una hora tras la inyeccin del radionuclido excluye el diagnstico de colecistitis aguda. Esa imagen vesicular no debe confundirse con la originada por los divertculos del duodenoo por la retencin del radioistopo en la porcin proximal del cstico. La ausencia de imagen vesicular en presencia de imagen del coldoco y del duodeno a las cuatro horas apoya el diagnstico, pero existen falsos positivos en casos de ayuno de ms de 36 horas, nutricin parenteral, pancreatitis aguda, agenesia vesicular, colecistitis crnica, hepatopata alcohlica o la ingesta de alimentos en las 5 horas previas a la exploracin. La administracin de morfina o de colecistoquinina reduce el nmero de falsos positivos y acorta la duracin de la exploracin. La perforacin vesicular puede reconocerse por la presencia del radionclido fuera de las vas biliares o delintestino.

10. Haga una exposicin de un perfil clnico y de laboratorio de un paciente con Diabetes Mellitus tipo I y II. Explique que tipo de exmenes se le realizan a estos pacientes.

Desarrollo:Definicin: Sndrome caracterizado por una hiperglucemia que se debe a un deterioro absoluto o relativo de la secrecin y/o la accin de la insulina. Perfil patolgico del paciente con DM tipo I insulinodependienteAunque puede presentarse en cualquier edad, la DM tipo I aparece con mayor frecuencia en la infancia o la adolescencia y es el tipo predominante de DM que se diagnostica antes de la edad de 30 aos. El pncreas produce escasa o ninguna insulina. Alrededor del 80% de los pacientes con DM tipo I tienen fenotipos HLA especficos asociados con anticuerpos detectables en el suero contra citoplasma de las clulas de los islotes y anticuerpos contra la superficie de esas clulas (los anticuerpos contra la decarboxilasa del cido glutmico y contra la insulina se encuentran en similar proporcin de casos). En estos pacientes, la DM tipo I se debe a una destruccin selectiva, mediada por la inmunidad y condicionada genticamente de >90% de las clulas b secretoras de insulina. Los islotes pancreticos presentan insulitis, que se caracteriza por una infiltracin de linfocitos T acompaada con macrfagos y linfocitos B y con la prdida de la mayora de las clulas b, sin afectacin de las clulas a secretoras de glucagn. Se cree que los mecanismos inmunitarios mediados por clulas representan el principal papel en la destruccin de las clulas b. Los anticuerpos presentes en el momento del diagnstico suelen hacerse indetectables tras unos pocos aos. Pueden ser principalmente una respuesta a la destruccin de las clulas b, pero algunos son citotxicos para las clulas b y pueden contribuir a su desaparicin. La presentacin clnica de la DM tipo I puede ocurrir en algunos pacientes aos despus del comienzo insidioso del proceso autoinmune subyacente. La deteccin selectiva de estos anticuerpos est incluida en numerosos estudios preventivos en curso. En las poblaciones de raza blanca existe una fuerte asociacin entre la DM tipo I diagnosticada antes de los 30 aos y fenotipos HLA-D especficos (HLA-DR3, HLA-DR4 y HLA-DR3/HLA-DR4). Se cree que uno o ms genes portadores de la susceptibilidad a la DM tipo I estn localizados en el locus HLA-D o cerca de l en el cromosoma 6. Los alelos especficos HLA-DQ parecen estar ms ntimamente relacionados con los riesgos de una DM tipo I o su proteccin frente a sta que los antgenos HLA-D, y los datos indican que la susceptibilidad gentica a la DM tipo I es probablemente polignica. Slo de un 10 a un 12% de los nios recin diagnosticados con DM tipo I tienen un familiar en primer grado con la enfermedad, y el porcentaje de concordancia para la DM tipo I en gemelos monocigotos es 50%. As pues, adems del antecedente gentico, los factores ambientales afectan a la presentacin de la DM tipo I. Manifestaciones clnicas:La DM tiene varias formas de presentacin iniciales. La DM tipo I se presenta generalmente con hiperglucemia sintomtica o cetoacidosis diabtica. Despus del comienzo agudo de una DM tipo I suele existir una notable secrecin de insulina. Los pacientes con una DM tipo I pueden disfrutar de un perodo de luna de miel caracterizado por una larga fase de niveles de glucosa casi normales sin ningn tratamiento. Complicaciones La nefropata diabtica aparece aproximadamente en 1/3 de los pacientes con DM tipo I y en un porcentaje menor de pacientes con DM tipo II. En los primeros, la TFG puede aumentar inicialmente con la hiperglucemia. Tras unos 5 aos de padecer una DM tipo I puede presentarse una albuminuria clnicamente detectable (300 mg/l) que no tiene explicacin por otra enfermedad del tracto urinario. La albmina anuncia una disminucin progresiva de la TFG con una alta probabilidad de desarrollar una nefropata de fase terminal en 3 a 20 aos (mediana, 10 aos). La albuminuria es casi 2,5 veces ms alta en los pacientes con DM tipo I con PA diastlica >90 mm Hg que en los que tienen PA diastlica 30 aos, pero tambin se presenta en nios y adolescentes. Se caracteriza clnicamente por hiperglucemia y resistencia a la insulina. La cetoacidosis diabtica es rara. Aunque muchos pacientes son tratados con dieta, ejercicio y frmacos orales, algunos necesitan insulina en forma intermitente o persistente para controlar la hiperglucemia sintomtica y prevenir el CHHNC. La DM tipo II se asocia comnmente con obesidad, especialmente de la mitad superior del cuerpo (visceral/abdominal), y suele presentarse tras un perodo de ganancia de peso. Los pacientes con DM tipo II con obesidad visceral/abdominal pueden tener niveles de glucosa normales despus de perder peso. La DM tipo II forma parte del grupo heterogneo de trastornos en los cuales la hiperglucemia se debe a un deterioro de la respuesta secretora insulnica a la glucosa y tambin a una disminucin de la eficacia de la insulina en el estmulo de la captacin de glucosa por el msculo esqueltico y en la restriccin de la produccin heptica de glucosa (resistencia a la insulina). Por lo dems, la resistencia a la insulina es un hecho frecuente, y muchos pacientes con resistencia a la insulina no llegan a desarrollar una diabetes porque el organismo la compensa mediante un aumento conveniente de la secrecin de insulina. La resistencia a la insulina en la variedad comn de la DM tipo II no es el resultado de alteraciones genticas en el receptor de insulina o el transportador de glucosa. Sin embargo, los efectos intracelulares posreceptor determinados genticamente representan probablemente una funcin. La hiperinsulinemia resultante puede conducir a otros trastornos frecuentes, como obesidad (abdominal), hipertensin, hiperlipidemia y arteriopata coronaria (sndrome de resistencia a la insulina). Los factores genticos parecen ser los principales determinantes de la aparicin de la DM tipo II, aunque no se ha demostrado asociacin alguna entre la DM tipo II y fenotipos HLA especficos o anticuerpos citoplsmicos de las clulas de los islotes. (Una excepcin es un subgrupo de adultos no obesos que tienen anticuerpos anticitoplsmicos de las clulas de los islotes detectables, los cuales son portadores de uno de los fenotipos HLA y pueden desarrollar con el tiempo una DM tipo II.) En la DM tipo II, los islotes pancreticos conservan una proporcin de clulas b en relacin a las clulas a que no se altera de una forma constante, y la masa de clulas b normales parece estar conservada en la mayora de los pacientes. En la autopsia de un alto porcentaje de pacientes con DM tipo II se encuentra un amiloide en los islotes pancreticos producido por el depsito de amilina, pero su relacin con la patogenia de la DM tipo II no est bien establecida. Antes de aparecer la diabetes, los pacientes suelen perder la respuesta secretora inicial de insulina a la glucosa y pueden secretar cantidades relativamente grandes de proinsulina. En la diabetes establecida, aunque los niveles plasmticos de insulina en ayunas pueden ser normales o incluso estar aumentados en los pacientes con DM tipo II, la secrecin de insulina estimulada por la glucosa est claramente disminuida. El descenso de los niveles de insulina reduce la captacin de glucosa mediada por la insulina y deja de limitar la produccin de glucosa heptica. La hiperglucemia puede ser no slo una consecuencia, sino tambin una causa de un mayor deterioro de la tolerancia a la glucosa en el paciente diabtico (toxicidad de la glucosa), porque la hiperglucemia reduce la sensibilidad a la insulina y eleva la produccin de glucosa en el hgado. Una vez que mejora el control metablico del paciente, la dosis de insulina o de frmaco hipoglucemiante se puede reducir generalmente. Diabetes atribuida a una enfermedad pancretica. La pancreatitis crnica, particularmente en los alcohlicos, se asocia a menudo a diabetes. Estos pacientes pierden tanto islotes secretores de insulina como islotes secretores de glucagn. En consecuencia pueden estar moderadamente hiperglucmicos y sensibles a dosis bajas de insulina. Dada la falta de una contrarregulacin efectiva (insulina exgena que no es antagonizada por el glucagn) padecen a menudo de una rpida aparicin de hipoglucemia. En Asia, frica y el Caribe se observa con frecuencia DM en pacientes jvenes intensamente malnutridos con una grave deficiencia de protenas y una enfermedad pancretica; estos pacientes no tienen tendencia a la CAD, pero pueden necesitar insulina. Manifestaciones clnicas

Hiperglucemia sintomtica. Se produce poliuria seguida de polidipsia y prdida de peso cuando los niveles elevados de glucosa plasmtica causan una glucosuria intensa y una diuresis osmtica que conduce a deshidratacin. La hiperglucemia puede causar tambin visin borrosa, fatiga y nuseas y llevar a diversas infecciones fngicas y bacterianas. En la DM tipo II, la hiperglucemia sintomtica puede persistir das o semanas antes de que se busque atencin mdica; en las mujeres, la DM tipo II con hiperglucemia sintomtica suele asociarse con prurito debido a candidiasis vaginal.

Complicaciones tardas.La neuropata diabtica se presenta frecuentemente como una polineuropata distal, simtrica, de predominio sensitivo que causa dficit sensitivo. La polineuropata diabtica puede causar entumecimiento, hormigueos y parestesias en las extremidades y, con menor frecuencia, dolor e hiperestesia intensa y debilitante de localizacin profunda. Los reflejos aquleos suelen estar disminuidos o abolidos. Es preciso descartar otras causas de polineuropata.Las mononeuropatas dolorosas y agudas que afectan a los pares craneales III, IV y VI, as como a otros nervios, como el femoral, pueden aumentar en semanas o meses, se presentan con mayor frecuencia en los diabticos de edad avanzada y se atribuyen a infartos nerviosos. La neuropata del sistema autnomo se presenta principalmente en diabticos con polineuropata y puede causar hipotensin postural, trastornos de la sudacin, impotencia y eyaculacin retrgrada en los varones, deterioro de la funcin vesical, retardo del vaciamiento gstrico (a veces con un sndrome posgastrectoma), disfuncin esofgica, estreimiento o diarrea y diarrea nocturna. La disminucin de la frecuencia cardaca en respuesta a la maniobra de Valsalva, o al pasar a la bipedestacin, y la ausencia de variacin de la frecuencia cardaca durante la ventilacin profunda son signos de neuropata autonmica en los diabticos. Las lceras de los pies y los problemas articulares son causas importantes de patologa en la DM. La principal causa predisponente es la polineuropata diabtica; la denervacin sensitiva dificulta la percepcin de los traumatismos por causas tan comunes como los zapatos mal ajustados o las piedrecillas. Las alteraciones de la sensibilidad propioceptiva conducen a un modo anormal de soportar el peso y a veces al desarrollo de articulaciones de Charcot. El riesgo de infeccin por hongos y bacterias aumenta debido a la disminucin de la inmunidad celular causada por la hiperglucemia y el dficit circulatorios originados por la hiperglucemia crnica. Son muy frecuentes las infecciones cutneas perifricas y las aftas orales y vaginales. El proceso inicial puede ser una infeccin mictica que lleva a lesiones interdigitales, grietas, fisuras y ulceraciones exudativas que facilitan una invasin bacteriana secundaria. Muchas veces los pacientes con lceras de pie infectadas no sienten dolor a causa de la neuropata y no tienen sntomas sistmicos hasta una fase posterior con una evolucin desatendida. Las lceras profundas, y en especial las lceras asociadas con algn grado detectable de celulitis, exigen hospitalizacin inmediata, dado que puede aparecer toxicidad sistmica e incapacidad permanente. Debe descartarse la osteomielitis mediante gammagrafa sea. El desbridamiento quirrgico temprano es una parte esencial del tratamiento, pero a veces es imprescindible la amputacin. Monitorizacin de la glucosa plasmtica. Todos los pacientes deben aprender a vigilar la glucosa por s mismos, y a los pacientes en tratamiento insulnico se les debe ensear a ajustar sus dosis de insulina en consecuencia. Los niveles de glucosa pueden explorarse con analizadores domsticos de uso fcil que utilizan una gota de sangre del pulpejo de un dedo. Insulina. Se suele preferir la insulina humana al iniciar el tratamiento insulnico porque es menos antignica que las variedades obtenidas de animales (v. tambin el comentario sobre la resistencia a la insulina, ms adelante). No obstante, en la mayora de los pacientes en tratamiento insulnico, incluidos los que reciben preparados de insulina humana, aparecen niveles detectables de anticuerpos a la insulina, por lo general muy bajos. La insulina se suministra generalmente en preparados que contienen 100 U/ml (insulina 100 U) y se inyecta por va s.c. con jeringas de insulina desechables. Evaluacin de LaboratorioLa determinacin de la glucosa en la sangre y de los cuerpos cetnicos en la orina debe ser posible en la consulta para un uso inmediato. Adems, cada paciente deber ser sometido a la serie de pruebas de laboratorio que son apropiados para evaluar la situacin mdica de cualquier sujeto en general. Adems, algunas pruebas se debern llevar a cabo para establecer el diagnstico de la diabetes. Estas pruebas incluyen:Glucosa plasmtica en ayunas (puede llevarse a cabo una determinacin de glucosa al azar en un paciente no diagnosticado como prueba inicial)

HbA.

Perfil de lpidos en ayunas: colesterol total, HDL-colesterol, triglicridos y LDL-colesterol

Creatinina srica en los adultos; en los nios, la presencia de proteinuria

Anlisis de orina: glucosa, cetonas, protenas, sedimento

Pruebas de microalbuminuria (por ej. en una muestra recogida en un tiempo conocido o razn albmina/creatinina) en los pacientes adolescentes o postpuberales con diabetes de tipo 1 de ms de 5 aos y en todos los pacientes con diabetes de tipo 2. Sin embargo, algunas evidencias sugieren que la duracin de la diabetes prepuberal puede ser importante para el desarrollo de complicaciones microvasculares. por lo tanto, el clnico deber juzgar cuando estas recomendaciones se deben aplicar a los pacientes individualmente

Cultivos de orina si el sedimento es anormal o hay sntomas de infeccin

Determinacin de la hormona estimulante el tiroides en todos los pacientes con diabetes de tipo 1

Electrocardiograma en los adultos

En los pacientes asintomticos, la DM se confirma cuando se cumple el criterio diagnstico para la hiperglucemia en ayunas recomendado por el National Diabetes Data Group (NDDG): concentracin de glucosa en plasma (o suero) 140 mg/dl (7,77 mmol/l) despus de una noche en ayunas en dos ocasiones en un adulto o un nio. Recientemente, la American Diabetes Association recomienda que los niveles de glucosa plasmtica en ayunas >126 mg/dl (>6,99 mmol/l) se consideren diagnsticos de DM. Una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) puede ser til para diagnosticar la DM tipo II en pacientes cuya glucosa en ayunas est entre 115 y 140 mg/dl (6,38 y 7,77 mmol/l) y en los que estn en una situacin clnica que podra tener relacin con una DM no diagnosticada (p. ej., polineuropata, retinopata). Por otra parte, diversos trastornos distintos de la DM, como el efecto de los frmacos, y el proceso de envejecimiento normal pueden causar anomalas en la PTOG. El NDDG recomienda tambin criterios para el diagnstico del deterioro de la tolerancia a la glucosa en los pacientes que no cumplen los criterios diagnsticos para la DM. Los pacientes con deterioro de la tolerancia a la glucosa pueden tener un mayor riesgo de hiperglucemia en ayunas o sintomtica, pero en muchos casos el trastorno no progresa o remite.

11. Hombre de 45 aos de edad llega a la emergencia quejndose de dolor severo en el epigastrio, nauseas y vmitos, los cuales han empeorado en los ltimos das. Su abdomen es sensible al tacto a nivel epigstrico, sin seas de rebote. Laboratorio manda los resultados.

En suero:Fosfatasa alcalina: 100 u/lAmilasa: 445 u/lLipasa: 1000 u/lBilirrubina total: 10 mg/dlSodio: 145 mEq/dlNitrgeno rico: 10 mg/dlPotasio: 4 mEq/lCloruro: 110 mEq/lBicarbonato: 25mEq/dlGlucosa: 130mEq/dlCreatinina: 1mg/dlCalcio: 9.5mEq/dl

DESARROLLO:

Amilasa: 445 u/l, elevada por lo que sugiere enfermedad pancretica.

Lipasa: 1000u/l, elevada marcador de enfermedad pancretica, aumenta mucho en pancreatitis aguda.

Glucosa: 130 mg/dl. Levemente elevada por lo que sugiere produccin deficiente de insulina.

Bilirrubina total: 10mg/dl, aumenta en enfermedad heptica el tipo bilirrubina directa.

Cloruro: leve aumento de los niveles de cloruro.

Diagnostico:

El examen laboratorial sugiere que ocurre dao pancretico, que junto con las manifestaciones clnicas podramos llegar a la conclusin de pancreatitis aguda.PANCREATITIS AGUDAPatognesisEl pncreas exocrino produce proenzimas y enzimas digestivas: tripsingeno, fosfolipasa A2, quemotripsina que se sintetizan en el retculo endoplsmico y son trasladadas al aparato de Golgi y desde all se secretan (en forma separada sin permitir el contacto entre ellas): 1) lashidrolasas lisosomales dentro de los lisosomas (entre ellas la catepsina B) , y 2) vacuolas de condensacin conteniendo las enzimas digestivas en forma grnulos de zimgeno que luego son liberados a la luz acinar y se fusionan con la membrana celular. Estos zimgenos normalmente se activan en la luz duodenal, donde una enteropeptidasa produce el clivaje de eltripsingeno convirtindolo en tripsina que a su vez activa a las dems proenzimas. Dentro del pncreas existen varios mecanismos de defensa que impiden la activacin enzimtica in situ: 1) in- 20% de su actividad, 2) mesotripsina: que inactiva a la tripsina 3) antiproteasas (1-antitripsina y 2-macrogobulina) que impiden la activacin de las proenzimas. Cuando se presenta el agente desencadenante, se produce una cadena de eventos, que conduce a la autodi-gestin del pncreas. inhibidores de la tripsina que bloquean un La pancreatitis se inicia con la fusin gulacin), 2) lipasa (necrosis grasa), 3) intrapancreatica entre los lisosomas (catepsina B) y las vacuolas conteniendo zimgenos (crinofagia), y por accin dela catepsina B, en presencia de calcio, se produce el clivaje del tripsingeno transformndoseen tripsina, que una vez activada no puede ser inhibida (todo nada). Los niveles de tripsina aumentan progresivamente dentro de la vacuola, hasta producir su ruptura, liberndose alintersticio pancretico. La tripsina liberada, activa ms tripsina y otras enzimas: 1) fosfolipasa A2 (necrosis por coaquemotripsina (edema vascular), 4) elastasa que destruye la elastina de los vasos sanguneos, (lesin vascular hemorrgica); y mediadores envueltos en la cascada inflamatoria como: complemento, sistema kinina-kalicreina y de coagulacin. Estos mediadores producen vasoconstriccin a nivel arteriolar y de la microcirculacinpancretica, lo cul enlentece el flujo sanguneo, aumenta la permeabilidadvascular, produciendo xtasis capilar, extravasacin de liquido y edema,hipoxia tisular e isquemia del rgano.Actualmente se discute el rol de la lesin secundaria por isquemia-reperfusin en la Cuando los mediadores de inflamacin El calcio en la patognesis de la necrosis pancretica, consistente en la liberacin de radicales libres (perxido) que destruyen los lpidos mitocondriales y de la membrana celular, lesionan el endotelio y aumentan la permeabilidadcapilar. La activacin de la respuesta inflamatoria desencadena la migracin y activacin de clulas inflamatorias (Polimorfonucleares, macrfagos), adhesin leucocitaria al endotelio microvascular, liberacin de citokinas (factor de necrosis tumoral alfa, interleuquinas 1, 6 y 8), aumento de la produccin de derivados del cido araquidnico (prostaglandinas,factor activador plaquetario y leucotrienos) enzimas lipolticas y proteolticas y radicales libres del oxgeno, conducentes a la trombosis, hemorragia y necrosis del pncreas. La caspasa-1 (tambin llamada enzima convertidora de IL-1) juega un papel importante en la respuesta inflamatoria, ya que produce el clivaje proteoltico del precursor de la IL-1, yde la IL-18 (factor inductor de interferon- ), que tiene un papel primordial en la respuesta inflamatoria Th1, debido a su capacidad de inducir la produccin de interferon- en los linfocitos T y en las "natural killer", e induce la expresin de genes y la sntesis de FNT-, IL-1 y otras citoquinas .(kinina-kalicreina) alcanzan el torrente sanguneo, desencadenan la respuesta inflamatoria sistmica: vasodilatacin sistmica, aumento de la permeabilidad vascular, adhesin leucocitaria, inestabilidad hemodinmica, insuficiencia renal, CID,shock y falla multiorgnica . Cuando se infecta la necrosis, se produce hiperactivacin de los macr-fagos que se encuentran en la zona y liberan grandes cantidades de citoquinas (hipercitoquinemia), que activan ms neutrfilos en rganos distantes, llevando a disfuncinmulti-orgnica.pancreatitis aguda: El calcio es liberado desde el retculo endoplsmico rugoso, el aumento de su concentracin activa el tripsingeno, y modula la actividad de otras enzimas y hormonas. En un tercio de los casos, la pancreatitis aguda se acompaa de hipocalcemia por diversos mecanismos: 1) reduccin del grado de fijacin a las protenas por hipoalbuminemiaque conduce a disminucin de los niveles de calcio srico total 2) secuestro del calcio en las zonas de necrosis grasa (saponificacin), que produce reduccin del calcio inico.

EXPOSICION AMPLIA

12. TRASTORNOS PRIMARIOS EN EL METABOLISMO ACIDO-BASE

Acidosis metablicaHallazgos de laboratorio en las alteraciones primarias del equilibrio acido base.

Alteraciones primarias, tipos y respuestas compensadoras del organismo.

Definicin. Se refiere a un proceso de exceso de protones libres derivados de un exceso de cidos fijos. Este proceso lleva a una disminucin del bicarbonato plasmtico y acidemia. La acidemia resultante estimula la ventilacin alveolar y conduce a una hipocapnea secundaria caracterstica de este trastorno. Por cada 1 mEq que baja la concentracin de bicarbonato la pCO2 baja 1.2 mm Hg.

Sntomas y signos:Sistema respiratorio. Hiperventilacin, disnea, disminucin de la fuerza muscular, fatiga respiratoria.Sistema cardiovascular. Deterioro de la contractibilidad miocrdica con cada del gasto cardaco, disminucin de la presin arterial y disminucin del flujo heptico y renal, sensibilizacin por arritmias de reentrada como fibrilacin ventricular.Metablicos: Aumento de las demandas metablicas, resistencia a la insulina, inhibicin de la gliclisis anaerbica, disminuye la sntesis de ATP, hiperkaliemia, aumento de la degradacin proteica.Sistema nervioso central: Metabolismo alterado, inhibicin de la regulacin de volumen celular, compromiso de conciencia progresivo hasta el coma.Esqueleto: Osteomalacia y fracturas (en especial con acidosis crnica).

Etiologas

TABLA 2MAYORES CAUSAS DE ACIDOSIS METABOLICA

Aumento en el ingreso de cidos fijos Disminucin en la excrecin de cidos

Acidosis lctica a. Falla renal

Cetoacidosis b. Acidosis tubular renal distal tipo 1

Ingestin exgena c.Acidosis tubular renal tipo 4 (hipoaldosteronismo)

- aspirina- etilenglicol (solventes y anticongelantes)- metanol (alcohol de madera)Prdida de bicarbonato

DiarreaAcidosis tubular renal proximal (tipo 2)

Relacin normal entre HCO3 y pCO2 en acidosis metablica. Cuando se desarrolla una acidosis metablica, el evento primario es la acumulacin de cidos fijos con la consiguiente cada en la concentracin de bicarbonato. Esta acidosis a nivel del tronco enceflico estimula el centro respiratorio, el paciente hiperventila producindose una disminucin de pCO2.Al producirse una acidosis metablica siempre debemos preguntarnos si la pCO2 es adecuada para la cada en el bicarbonato. Existen varias frmulas, siendo las ms utilizadas las siguientes:1.-pCO2 esperado = 1,5 x HCO3 + 8 (rango de 2)2.-Por cada 1 mEq/l que baja el bicarbonato la pCO2 debe bajar 1.2 mm Hg

Un ejemplo prctico. Una persona sana que a consecuencia de una diarrea aguda presenta una disminucin del bicarbonato a 10mEq/L, debiera presentar una pCO2 de 23 mmHg.Si el mismo paciente tuviera una enfermedad pulmonar crnica, sus pulmones no podran responder apropiadamente y la pCO2 no disminuira apropiadamente llegando a valores de por ejemplo 30-40.Si esta diarrea se produjera en una persona sin enfermedad pulmonar, a travs de una enterotoxina, el centro respiratorio se estimulara tanto por la academia como por la toxina, disminuyendo pCO2 a niveles bajo lo esperable. Tendramos una acidosis metablica con una alcalosis respiratoria sobreagregada.Por lo tanto, para cualquier grado de disminucin en el bicarbonato plasmtico hay un grado predecible de compensacin respiratoria, que si no se da implica un trastorno respiratorio sobregregado.

Anin gap. La siguiente pregunta a realizar en una acidosis metablica es cunto es el valor del anin gap. Desde un punto de vista diagnstico, el clculo de este parmetro es extremadamente til para acercarse a la etiologa generadora de acidosis.

Acidosis metablica con anin gap aumentado: La titulacin de los H+ libres por bicarbonato lleva a que se acumulen los aniones cidos no medibles (ej. lactato, acetoacetato, etctera) (Tabla 3).

TABLA 3ACIDOSIS METABOLICA CON AG

EtiologaAniones circulantes

Cetoacidosis-hidroxibutirato, acetoacetatoAcidosis lcticalactato, piruvatoFalla renalSulfato, fosfato, urato, hipuratoRabdomilisisFosfato, otrosIngesta de metanolFormatoIngesta de etilenglicolGlicolato, oxalatoSalicilatosSalicilato, lactato, cetonasToluenoHipuratoParaldehdoAcetato

Acidosis metablica con anin gap normal: Tambin se le llama acidosis hiperclormica. El exceso HCl o bien la prdida de bicarbonato, lleva a nivel renal a retencin de CI- debido a su mayor concentracin tubular en relacin al bicarbonato. En el fondo se reemplaza el HCO3- por CI- no habiendo entonces cambios en la suma total de los aniones medidos (ej.diarreas) (Tabla 4).

TABLA 4ACIDOSIS METABOLICA CON AG NORMAL

Con K+ elevadoCon K+ normal o bajo

Infusin de HCIDesrdenes gastrointestinalesHiperalimentacin- Diarrea, fstulas pancreticas, intestinales o biliares

NH4CI, colesteramina HCI

Post-hipocapneaDerivaciones ureterales- UreterosigmoidostomaHipaldoteronismo- Ileo vesical

Acidosis tubular renal- Proximal- Distal-Recuperacin de una cetoacidosis-Insuficiencia renal crnica en etapa temprana

Gap osmolar. Corresponde a la osmolaridad real medida por un osmmetro menos la osmolaridad calculada (2Na+ Glicemia /18 + BUN/2,8). Su valor se encuentra elevado en pacientes con acidosis metablica por intoxicaciones con metanol o etilenglicol, como tambin en la falla renal crnica avanzada (no por la azotemia, sino por otros compuestos orgnicos urmicos acumulados).

Algunos ejemplos de acidosis metablica con AG aumentado

Acidosis urmica. A medida que la VFG cae, el balance de protones es mantenido por un aumento en la sntesis y excrecin de amonio por nefrn remanentes, el problema es que cada ve son menos los nefrones funcionantes, lo que limita la excrecin neta de cidos. Cuando la VFG es menor de 40 mL/min se limita la excrecin neta de cidos por la falta de amonio disponible como buffer.

Acidosis lctica. El cido lctico se deriva del metabolismo del cido pirvico en una reaccin catalizada por la enzima lactato deshidrogenada (LDH). Normalmente es producido en msculo, cerebro, piel y glbulos rojos a una tasa de 15-20 mmol/kg peso. La extraccin ocurre fundamentalmente en el hgado y en un menor grado en la corteza renal donde pasar a glucosa va gluconeognesis. El equilibrio entre produccin y utilizacin de lactato permite mantener una concentracin estable de lactato de 1-2 mEQ/L. La patognesis de este trastorno incluye entonces sobreproduccin de lactato, subutilizacin de ste o ambos.

Cetoacidosis diabtica. La combinacin de deficiencia de insulina ms exceso de glucagn conduce a un aumento de la sntesis heptica de cetocidos, especialmente -hidroxibutirato y en menor grado acetoacetato. Dos factores se requieren para aumentar la produccin de cetocidos:Aumento de la llegada de cidos grasos libres al hgado. Esto se da por aumento de la liplisis al haber falta de insulina.

El metabolismo heptico est alterado, de forma que estos cidos grasos libres en lugar de ir a la sntesis de triglicridos (evento citoslico), se metabolizan a cetocidos (proceso mitocondrial). La tasa limitante en la sntesis de cetocidos es la entrada de acil-CoA a la mitocondra, proceso dependiente de la enzima carnitin-palmitoil-transferasa, actividad que es aumentada por el grucagn en exceso.

El tratamiento debe estar dirigido a corregir el dficit de volumen extracelular y administrar insulina. Esta ltima es la clave de la terapia, pues detiene la sntesis de cetocidos, y permite que el exceso de stos sea metabolizado. Adems debe considerarse siempre el aporte de potasio endovenoso,pues estos pacientes llegan con deplecin severa del potasio pese a la hiperkalemia inicial que es debida a falla renal y acidosis.

Intoxicacin saliclica. La aspirina (acido acetilsaliclico) es convertida rpidamente en el organismo a cido saliclico. El rango teraputico es 20-35 mg%, producindose intoxicacin con niveles de 40-50 mg%. Hay dos mayores trastornos cido-bsicos: alcalisis respiratoria debido a estimulacin directa del centro respiratorio y acidosis metablica debido a interferencia con el metabolismo oxidativo, que conduce a la acumulacin de cidos orgnicos como lactato y cetocidos.

Intoxicacin por metanol y etilenglicol. El metanol (alcohol de madera) y el etilenglicol (encontrado en anticongelantes), pueden producir severa acidosis con AG aumentado, por la acumulacin de matabolitos txicos (formaldehdo, cido frmico, lactato y cetocidos para metanol. Glicolato ms lactato para el etilenglicol).

Caractersticas clnicas: Sistema nervioso; confusin, convulsiones y coma. A nivel ocular, diplopa y papilitis causada por el formaldehdo y el cido frmico que alcanza la retina. Adems hay nuseas, vmitos y dolor abdominal, existiendo el riesgo de pancreatitis aguda severa (especialmente por metanol).

Algunos ejemplos de acidosis metablica con AG normal

Acidosis por prdidas gastrointestinales de bicarbonato:Diarrea. El agua fecal tiene una alta concentracin de bicarbonato, de manera que una diarrea profusa o una diarrea prolongada pueden resultar en acidosis metablica. La acidosis que se produce en hiperclormica y acompaada de deshidratacin. Si hay deplecin de volumen e hipoipotasemia, deben manejarse con suero salino fisiolgico y potasio. Debe administrarse bicarbonato cuando se trate de acidosis aguda y el pH sea menor de 7,2 en caso de acidosis crnica con pH menor de 7,35.

Ureterosigmoidostoma. Cuando la orina es desviada hacia el colon, el cloruro de la orina se reabsorbe intercambindose por bicarbonato el cual se pierde en las deposiciones.

Acidosis tubular renal:Distal (clsica o tipo I). Se produce una incapacidad para disminuir el pH bajo 5,5. Los defectos celulares que pueden estar implicados son: falla de la bomba h+-ATPasa apical (la gran mayora de los casos), normalidad en el intercambiador basolateral CL-+HCO3-, falla de la anhidrasa carbnica citoslica, aumento de la permeabilidad de la membrana aplical o de las uniones intercelulares con retrodifusin de los protones secretados al lumen (Figura 4-2). Este tipo de acidosis se sospecha en pacientes con acidosis metabica y pH urinario inapropiadamente alto (sobre 5,5), incluso luego de una carga cida. Frecuentemente se asocia a trastornos como estados hiperglubulmicos, nefrocalcinosis, sndrome de Sjgren, drogas o toxinas (tolueno, anfotericina B, litio). El tratamiento consiste en terapia alcalina oral, en alrededor de 1mEq base/kg/da.

Alcalosis metablica.

Es una de las anormalidades cido-base ms frecuentemente encontradas en la prctica clnica. Se define como una elevacin primaria de la concentracin plasmtica de bicarbonato. El aumento del pH sanguneo disminuye la ventilacin alveolar conduciendo a hipercapnea secundaria, caracterstica de este trastorno. Se ha estimado que la pCO2 aumenta alrededor de 0,7 mmHg por cada mEq/L que aumenta el bicarbonato. Las etiologas generadoras de este trastorno, pueden dividirse en alcalosis cloruro sensibles y cloruro resistentes (Tabla 5).

Signos, sntomas y consecuencias adversas de la alcalosis (Tabla 5), La alcalemia cuando es severa (pH7,6) puede comprometer la perfusin cerebral y miocrdica al causar vasoconstriccin arteriolar (un efecto ms intenso en la alcalosis respiratoria que en la metablica). Las anormalidades neurolgicas incluyen: cefalea, letargia, delirio, tetania, convulsiones y estupor, explicados en parte tambin por la hipocalcemia inica. La alcalemia tambin predispone al paciente a arritmias supraventriculares, y ventriculares, especialmente en pacientes con enfermedad cardiaca de base. La alcalemia deprime la respiracin causando hipercapnea e hipoxemia, especialmente importante en pacientes con compromiso de la ventilacin. Respecto de esto ltimo incluso una alcalemia moderada puede frustrar el intento de retirar a un paciente del ventilador mecnico. Puede observarse adems hipokaliemia especialmente prominente en la alcalosis metablica, apareciendo riesgo de intoxicacin digitlica, debilidad, poliuria. La alcalemia tambin estimula la gliclisis anaerbica aumentando la produccin de cetocido y cido lctico. La alcalemia aguda induce menor liberacin de oxgeno desde la hemoglobina con la consiguiente hipoxia tisular, efecto que no se ve en la alcalemia crnica debido al aumento del 2,3 DPG en los glbulos rojos.

Fisiopatologa. Dos preguntas cruciales deben realizarse frente a un paciente con alcalosis metablica: a) cul es la fuente del exceso de lcali (mecanismos de generacin). Al responder esta pregunta se encuentra el evento primario generador del aumento de bicarbonato plasmtico.

Tabla 5Causas de Alcalosis metablica

Cloruro sensibles Cloruro resistentes

Prdidas gastrointestinales de cidos Con hipertensin arterialVmitos, succin gstrica Hiperaldosteronismo primario y secundarioDiarrea de Cl- congnita Sndrome de CushingAdenoma velloso del colon Hipertensin renovascularExceso de mineralocorticoides exgenosSndrome de LiddlePrdida renal de cidos Ingestin de regalizDiurticos de asa y distalesEstado post-hipercapnico Con normotensinPenicilinas Sndrome de Bartter Citrato Deplecin severa de potasioAdministracin de bicarbonato exgenoHipercalcemiaKayexelate en exceso

b) Qu factores perpetan el aumento del bicarbonato plasmtico (mecanismos de mantencin). Respondiendo a esta pregunta se comprenden los eventos fisiopatolgicos que mantiene la alcalosis metablica.La compensacin renal de la alcalosis metablica debiera ser un aumento de la excrecin de bicarbonato. En personas sanas con un funcionamiento renal adecuado es virtualmente imposible aumentar el bicarbonato plasmtico en ms de 2-3 mEq/l, luego de una carga alcalina incluso de 1.000 mEq/da por 2 semanas, debido a la bicarbonaturia que se produce. De esta forma la persistencia de la alcalosis metablica requiere de alguna anormalidad concomitante.Los principales mecanismos que explican la mantencin de la alcalosis metablica son:1.-Deplecin de Cl-2.-Contraccin de volumen extracelular3.-Deplecin de K+ 4.-Hipercapnea compensatoria. 5.-Hiperaldosteronismo

La deplecin de Cl- (ej.: vmitos ) induce menor secrecin de bicarbonato por las clulas intercaladas tipo del tbulo colector (son clulas que poseen el intercambiador Cl-/ HCO3- en la membrana apical por lo que reabsorben Cl- y secretan bicarbonato). Al llegar menor cantidad de Cl- a esta zona se secreta menos bicarbonato, explicndose la mantencin de la alcalosis frente a deplecin severa de Cl-. La hipovolemia adems del efecto de inducir hiperaldosteronismo con la consecuente mayor excrecin de protones y potasio distal, aumenta la reabsorcin del bicarbonato de sodio proximal, producindose tambin una disminucin del aporte de Cl- al tbulo colector. La deplecin de potasio entre otros efecto lleva a mayor secrecin de protones acoplados con reabsorcin de potasio en clulas intercaladas tipo alfa(Figura 2), y aumento de la sntesis de amonio. La hipercapnea al aumentar la pCO2 en clulas tubulares proximales e intercaladas tipo alfa, favorece la secrecin de protones.En el caso de la alcalosis Cl- resistente los mecanismo implicados en la mantencin son principalmente: una exceso de mineralocorticoides y la deplecin de K+. El exceso de mineralocorticoides lleva a una mayor reabsorcin de sodio por las clulas principales del tbulo colector, en conjunto a una mayor secrecin de K+ y H+.

Diagnstico diferencial (Figura 3). La medicin del cloruro urinario ayuda a distinguir entre la alcalosis Cl- sensible y la Cl- resistente. La virtual ausencia de Cl- (concentracin menor de 10 mEq/L), indica una significativa deplecin de Cl-. La medicin de la concentracin de potasio urinario ayuda an ms en el diagnstico diferencial. Con la excepcin de la fase diurtica del uso de diurticos de asa y distales, al tener Cl- y K+ elevado en la orina durante una alcalosis metablica se asocia a exceso de mineraloroticoides.

-Vmitos, succin gstricaMenor de -Fase post diurtica10 mEq/l -Fase post-hipercpnicaCl- urinario -Adenoma velloso colon-Diarrea congnita de Cl--Post carga alcalinaMayor de 20 mEq/l

K+ urinario

Menor de -Abuso de laxantes20 mEq/l -Deplecin severa de potasio

-Fase diurtica diurticos de asa y distales-Sndrome de Bartter y Gitelman-Hiperaldosteronismo primarioMayor de -Hipertensin maligna,y renovascular30 mEq/l -Hiperreninismo primario-Sindrome de Cuhing-Mineralocorticoides exgenos-Sndrome de Liddle

Figura 3.-Electrolitos urinarios en el diagnstico diferencial de la alcalosis metablica.

Tratamiento de la alcalosis metablica. El manejo efectivo de este trastorno requiere comprender la fisiopatologa subyacente. Los esfuerzos teraputicos se deben enfocar a eliminar o controlar los procesos generadores del exceso de bicarbonato, y en segundo lugar, interrumpir los mecanismos de mantencin. Slo en caso de alcalosis metablica severa en que se necesita una correccin rpida se usa infusin de HCI. El clculo de la cantidad de HCI necesario en estos casos se realiza de acuerdo a la siguiente frmula: Peso (kg) x 0,5 x (bicarbonato real-bicarbonato diana). Ejemplo: paciente de 70 kg, en quien se quiere bajar el bicarbonato de 50 a 40 mEq/l, se necesita 70 x 0,5 x 10= 350 mmoles (una solucin 0,2 N tiene 200 mmoles/L). La infusin debe hacerse por una va central a una tasa no mayor de 0,2 mmoles/kg/hora. En general, una alcalosis respondedora a Cl- es ms grave en especial en aquellos pacientes con insuficiencia cardaca o con disfuncin renal. En estas ocasiones la hemodilisis con disminucin del bicarbonato en el bao, puede ser muy efectiva en una correccin rpida de la alcalemia, en especial en aquellos pacientes en que adems se requiere ultrafiltracin.Una alcalemia de riesgo vital es muy rara en la Cl- resistentes. Si es posible se debiera corregir la patologa de base y en general administrar KCl en forma suficiente.

Acidosis respiratoriaLa acidosis respiratoria o hipercapnea primaria es un disturbio cido-base indiciado por un aumento en la pCO2 que resulta de una disminucin en la ventilacin alveolar. La hipercapna lleva a aumento agudo en el bicarbonato plasmtico (5-10 minutos) que se origina por el taponamiento tisular. Al aumentar la pCO2 difunde CO2 y H2O al anterior de las clulas, donde se genera H2CO3, el cual se disocia a H+ que sern tamponados por las protenas celulares o hemoglobina en glbulos rojos y HCO3- que difunde fuera de la clula elevando el bicarbonato plasmtico. Esta compensacin aguda es aproximadamente de 1meq/L por cada 10 mmHg que se eleva la pCO2. Cuando la hipercapnea es sostenida se produce un ajuste renal que aumenta la concentracin de bicarbonato plasmtico. Este ajuste renal toma 3 5 das para completarse y refleja una mayor generacin de bicarbonato renal por mayor acidificacin renal (especialmente por mayor sntesis de amonio) y prdida de cloruro, generando la caracterstica hiperbicarbonatemia hipoclormica de la acidosis respiratoria crnica. Esta compensacin crnica es aproximadamente 3,5 mEq/L por cada 10 mmHg que sube la pCO2. Por lo anterior, para un mismo grado de elevacin en pCO2 el grado de acidemia ser mucho menor en acidosis respiratoria crnica que en la aguda. Los signos y sntomas de acidosis respiratoria se enumeran en la Tabla 6

Tabla 6 Sntomas y signos de Acidosis respiratoriaSistema nervioso central Sistema respiratorio Sistema cardiovascular

Hipercapnea suave a moderada -Disnea Hipercapnea suave a moderada-Vasodilatacin cerebral -Cianosis central -Piel caliente y sudorosa-Aumento de la presin intracraneana y perifrica -Pulso fuerte-Cefalea -Hipertensin pulmonar -Presin sangunea y gasto -Confusin cardaco mantenidos-Agitacin -Diaforesis-Alucinaciones-Psicosis transigente-Micologas-Temblor, flapping

Hipercapnea severa Hipercapnea severa-Estupor -Cor pulmonares-Coma -Disminucin del gasto cardaco -Miosis, edema papila -Hipotensin sistmica-Depresin de reflejos tendneos -Arritmias cardacas-respuesta plantar extensora -Azotemia prerrenal-Convulsiones -Edema perifrico

Etiologa. La acidosis respiratoria se desarrolla como consecuencia de obstruccin de la vida area superior o baja, estatus asmtico, defectos alveolares severos como una neumona grave, edema pulmonar, depresin del sistema nervioso, deterioro neuromuscular, etctera.

Tratatamiento. En el caso de una acidosis respiratoria aguda, se debe asegurar una va area adecuada y aportar oxgeno en altas dosis, como medidas crticas en el tratamiento inicial. Las medidas subsecuentes deben ser dirigidas a identificar y corregir la etiologa de base cuando sea posible. Es importante mencionar que en el caso de acidosis respiratoria aguda debe siempre emplearse un tratamiento agresivo, destinado a corregir la alteracin ventilatoria. En los casos severos se puede necesitar intubacin y ventilacin mecnica. La ecuacin de los gases alveolares predice que la elevacin en la pCO2 causar obligatoriamente hipoxemia en los pacientes respirando aire ambiental, y cuando la hipercapnea ha llegado hasta 80-90 mmHg, ser la hipoxemia la principal determinante de riesgo vital, por lo que en el tratamiento primar el aporte de oxgeno y el adecuado manejo de la va area.En el manejo de la acidosis respiratoria crnica se recomienda una conducta ms conservadora, debido especialmente a la gran dificultad de desconectar a estos pacientes del ventilador mecnico. Como regla general se debe emplear la fraccin inspirada de oxgeno ms bajo posible, que aporte una oxigenacin adecuada (PaO2 en el orden de 60 mmHg). Si el paciente est con compromiso de conciencia o tiene incapacidad para toser, y si la hipercapnea y la acidosis empeoran progresivamente, debe iniciarse ventilacin mecnica. Al usar ventilacin mecnica se debe intentar disminuir la pCO2 gradualmente de forma de evitar la alcalosis metablica post-hipercapnea con sus consecuencias. El uso de ventilacin mecnica no invasiva y tambin otra alternativa que evita las complicaciones de la intubacin endotraqueal. A diferencia de la acidosis respiratoria aguda, slo rara vez se consigue corregir la etiologa de base en la acidosis respiratoria crnica.

Alcalosis respiratoria

Es el trastorno cido-base iniciado por una disminucin en la pCO2 con la consiguiente alcalinizacin de los fluidos corporales. La hipocapnea produce una disminucin adaptativa en la concentracin de bicarbonato plasmtico. Esta cada del bicarbonato es inmediata completndose en 5-10 minutos desde el inicio de la hipocapnea y es explicada en gran parte por titulacin alcalina de los tampones no bicarbonato corporales, y en menor medida por aumento en la produccin de cidos orgnicos, en especial cido lctica. Este compensacin aguda hace caer el bicarbonato plasmtico en 2mEq/L por cada 10 mmHg que disminuye la pCO2 . Cuando la hipocapnea es mantenida se producen adaptaciones a nivel renal que causan una diminucin adicional del bicarbonato plasmtico. Esta adaptacin crnica requiere 2-3 das para completarse, reflejando una menor acidificacin renal. El efecto neto crnico es una cada de la bicarbonatemia de 4mEq/L por cada 10 mmHg que haya disminuido la pCO2, resultando en una casi normalizacin de pH extracelular en la alcalosis respiratoria crnica.

Etiologa:Hipoxemia o hipoxia tisular. Altitud elevada, FIO2, baja, neumona, espasmo larngeo, ahogamiento por inmersin, enfermedad cardiaca ciantica, anemia severa, desviacin a la izquierda de la cursa de hogloina, hipotensin falla circulatoria severa, edema pulmonar.

Estimulacin del SNC. Voluntario, dolor, sndrome ansioso, psicosis, fiebre, hemorragia subaracnoidea, accidente cerebrovascular, meningoencefalitis, tumores, traumas.

Drogas u hormonas. Xantinas, salicilato, catecolaminas, angiotensina II, agentes vasopresores, progesterona, medroxigrogesterona, dinitrofenol, nicotina.

Estimulacin de receptores torcicos. Neumona, asma, neumotrax, hemotrax, trax volante, distrs respiratorio agudo, edema pulmonar cardiognico y no cardiognico, embolia pulmonar, fibrosis pulmonar.

Miscelneas. Embarazo, sepsis por gram (-) y (+), falla heptica, hiperventilacin mecnica, exposicin a calor, recuperacin e acidosis metablica.

Tabla 7SIGNOS Y SINTOMAS DE LA ALCALOSIS RESPIRATORIA

Sistema nervioso centralSistema cardiovascularSistema neuromuscular

Vasoconstriccin cerebralReduccin de presin intracreaneana

Opresin torcicaParestesiasextremidades inferiores

AngorParestesias peribucales

ConfusinCambios isqumicos en ECGEspasmo larngeo

Aumento de reflejos profundosPresin arterial normal o Arritmias cardacasManifestaciones de tetania (calambres, espasmo carpopedal, signos de Trousseau y Chvostek)

Convulsiones generalizadasVasoconstriccin perifrica

Tratamiento. Debido a que la alcalosis respiratoria crnica tiene un bajo riesgo vital, y produce poca sintomatologa no se necesitan medidas especiales para tratarla. En contraste, una severa alcalemia causada por una hipocapnea aguda primaria, requiere medidas correctivas dirigidas a reducir la concentracin de bicarbonato plasmtico, aumentar la pCO2 o ambos. La disminucin de la bicarbonatema se puede obtener con acetazolamida, ultrafiltracin , administracin de suero fisiolgico, hemodilisis con bicarbonato bajo. El aumento de la pCO2 se puede obtener respirando en un sistema cerrado, en casos graves hipoventilacin controlada con ventilador.

13. La cistatina C es una protena no glicosilada producida por las clulas nucleadas que sefiltra libremente en el glomrulo y es catabolizada en los tbulos proximales.El empleo de la cistatina C como marcador de funcin renal es la aplicacin clnicams estudiada, aunque recientemente su utilidad como posible factor de riesgocardiovascular ha despertado tambin gran inters. Adems, la aportacin deesta protena al diagnstico de enfermedades del sistema nervioso central(SNC) ha sido igualmente objeto de estudio, debido a su presencia en el lquidocefalorraqudeo (LCR).

Aspectos bioqumicosLa cistatina C es un inhibidor endgeno de la cisten-proteasa que pertenece al tipo 2 de la superfamilia de las cistatinas. Su forma madura y activa est constituida por una sola cadena polipeptdica no glicosilada de 120 aminocidos, con una masa molecular de 13,3 kDa.La cistatina C est presente en casi todos los fluidos biolgicos, siendo especialmente abundante en lquido cefalorraqudeo, plasma seminal y leche (1).El gen que codifica la cistatina C, miembro de la familia de genes de cistatinaagrupados en el cromosoma 20p11.2, sufre una mutacin puntual que da lugar a una protena mutante, la cual, en la posicin 68, sustituye la leucina por la glutamina.La cistatina C mutante tiene mayor tendencia a agregarse en relacin con los aumentos de temperatura. Este mecanismo molecular y patognico es el que subyace en el caso de las amiloidosis por cistatina C de tipo hereditario, considerada como una amiloidosis sistmica.

Mtodo analticoRecientemente se ha desarrollado un inmunoensayo homogneo automatizado para la cuantificacin de cistatina C en un Nefelmetro BN ProSpec, de Dade Behring S. A. Dicho ensayo utiliza como reactivo partculas de poliestireno revestidas con anticuerpos frente a la protena. Estas partculas se aglutinan cuando son mezcladas con muestras que contienen cistatina C y dispersan la luz con una intensidad proporcional a la concentracindel analito.Con este mtodo nefelomtrico se ha encontrado un intervalo de referencia para laconcentracin de cistatina C en suero en adultos de 0,51 a 0,98 mg/l3. En recin nacidos,los valores de esta protena son el doble de los de los adultos y entre uno y 12 meses de edad el valor medio es de 0,95 mg/l. La concentracin es ya constante en nios mayores de un ao y similar a la de los adultos.

Filtrado glomerular por Cistatina C

Protena bsica no glicosilada, de 120 aminocidos, miembro de la superfamilia de inhibidores de la cistein-proteasas.

Bajo PM: 13.3 kDa.

Producida por todas las clulas nucleadas.

Tasa de produccin relativamente constante.

No depende de la dieta.

No modificada por reacciones de fase aguda (inflamaciones).

No depende de la edad ni de la altura,

Filtra libremente por glomrulo y no se secreta en el tbulo.

No sufre interferencia de drogas.

Mejor mtodo de medida es la nefelometra (N ltex Cystatin C) y demora 6 minutos.

Se expresa en mg/L.

Rango de medicin: 0.3 - 10 mg/l.

En estudio su relacin con enf. de Alzheimer, aterosclerosis precoz, aneurismas vasculares, hiperhomocisteinemia y otras enf. heredodegenarativas.

14. Diagnstico microbiolgico de la infeccin por Helicobacter pyloriHelicobacter pylori es un bacilo gramnegativo, curvado y microaeroflico que se encuentra en la mucosa gstrica del estmago humano asociado a diferentes enfermedades digestivas. H. pylori tiene una morfologa espiral en forma de sacacorchos cuando se encuentra en la mucosa gstrica y menos espiral cuando crece en medios artificiales. Presenta unas dimensiones de 0,5 a 1,0 m de ancho y de 3 m de largo y las caractersticas estructurales tpicas de los bacilos gramnegativos, con una membrana externa. Tiene de 4 a 8 flagelos polares, fundamentales para su movilidad, y que estn recubiertos por una vaina de estructura lipdica, igual que la membrana externa, que parece tener la misin de proteger a los flagelos de su degradacin por el medio cido. Su caracterstica bioqumica ms importante es la ureasa, considerablemente ms potente que la de otras bacterias. Tiene otras dos enzimas muy tiles para su identificacin cuando crece en medios de cultivo que son la oxidasa y la catalasa.La infeccin por H. pylori es una de las ms comunes en el hombre y aunque ocurre en todo el mundo, es ms frecuente en los pases en desarrollo y la prevalencia disminuye cuando aumenta el nivel socioeconmico.La adquisicin natural de H. pylori ocurre con frecuencia en la infancia y una vez que se establece, la infeccin persiste durante toda la vida, aunque tambin se ha descrito su eliminacin natural. Se considera que su adquisicin es por contacto interpersonal, aunque el contacto con animales o con agua contaminada tambin se han considerado ocasionalmente como fuentes potenciales de infeccin. CONSIDERACIONES CLNICAS
Cuando H. pylori coloniza la mucosa gstrica humana produce una gastritis superficial que puede permanecer as durante el resto de la vida o bien, al cabo de aos o dcadas desarrollar un lcera pptica (duodenal o gstrica) o una gastritis atrfica que podra ser el primer paso para la evolucin a cncer gstrico. Tambin puede desarrollarse un tipo de linfoma, poco frecuente, que es el linfoma gstrico tipo MALT (mucosa associated lymphoid tissue).Todava no se conoce claramente por qu en unos pacientes la enfermedad es casi asintomtica mientras que en otros se producen enfermedades digestivas de diferente gravedad. Existen factores genticos predisponentes en el paciente, como el grupo sanguneo, el tipo de antgeno Lewis o el tipo de HLA. Tambin existen factores ambientales como las condiciones socioeconmicas, el consumo de tabaco o la dieta (la ingestin de sal acta como factor agresivo de la mucosa mientras que el consumo de alimentos anti-oxidantes acta como factor protector), que pueden influir en el desarrollo de un tipo u otro de enfermedad. Por otro lado, los factores de patogenicidad de la propia bacteria pueden tener su efecto en el desarrollo de la enfermedad.GASTRITIS
La gastritis que se origina despus de la infeccin por H. pylori puede desarrollarse sin manifestaciones o bien originar la expresin clnica propia de gastritis aguda (dolor epigstrico, nauseas y vmitos). La gastritis aguda por H. pylori es un diagnstico poco frecuente y cuando se ha descrito ha sido tras ingestin accidental o en voluntarios. Su curso es de 7 a 10 das y puede evolucionar a la eliminacin espontnea de H. pylori o, ms frecuentemente, a su cronicidad. La gastritis crnica se caracteriza por infiltracin inflamatoria crnica, constituida por linfocitos y clulas plasmticas, con presencia de folculos linfoides y un grado variable de actividad (infiltracin inflamatoria aguda). La gastritis crnica por H. pylori es un proceso dinmico que evoluciona hacia la atrofia que afecta al antro y a la mucosa transicional y se extiende en direccin al cuerpo. Tambin se puede asociar a metaplasia intestinal como respuesta a la agresin crnica. En reas metaplsicas no se detecta H. pylori y la inflamacin es menor que en las no metaplsicas. La atrofia y la metaplasia son dos procesos diferentes que pueden presentarse de forma independiente. LCERA PPTICA
La asociacin de H. pylori con la lcera duodenal es clara ya que el 90-95% de los pacientes con lcera duodenal presentan este microorganismo y la lcera cicatriza al erradicar la bacteria. Con respecto a la lcera gstrica tambin existe una clara relacin aunque slo un 70% de este tipo de lcera est asociado con la presencia de H. pylori, debido a que el resto de ellas estn producidas por consumo de anti-inflamatorios no esteroides. CNCER GSTRICO
En el ao 1994 la Agencia Internacional para la Investigacin en Cncer de la Organizacin Mundial de la Salud (IARC) incluy a H. pylori como agente biolgico carcingeno para el hombre (categora 1) basndose en evidencias epidemiolgicas que le asocian con cncer gstrico. Por otra parte el papel de H. pylori en el cncer gstrico tambin se comprende porque la gastritis crnica es un factor de riesgo para el desarrollo de este tipo de cncer. Adems, el 70% de los pacientes con cncer gstrico son positivos para H. pylori.LINFOMA GSTRICO TIPO MALT
El 90% de los pacientes con linfoma MALT son positivos para H. pylori. Es un tipo de linfoma que se localiza preferentemente en el antro del estmago, dado que es la zona donde existe ms tejido linfoide. Adems, varios estudios apoyan la asociacin de H. pylori con esta enfermedad puesto que tras la erradicacin de la bacteria se ha observado la regresin del linfoma. MANIFESTACIONES EXTRADIGESTIVAS
Se ha intentado asociar la infeccin por H. pylori con diferentes enfermedades no digestivas como cardiovasculares (aterosclerosis, cefalea primaria, fenmeno de Raynaud primario), de piel (rosacea, alopecia areata, urticaria idioptica crnica), autoinmunes (Sndrome de Sjgren, neuropata isqumica ptica anterior no artertica), hepticas (encefalopata heptica) y respiratorias (bronquitis crnica, asma bronquial, cncer de pulmn).TRATAMIENTO
En los ltimos aos se han realizado diferentes reuniones de consenso sobre la infeccin por H. pylori. Entre ellas destacan la del Instituto Nacional de Salud de EE.UU. por ser el primero que recomend el tratamiento erradicador en pacientes infectados por H. pylori y lcera duodenal, pero tambin las que se realizaron en Canad en 1997 y 1999, el Consenso Asitico (Asia Pacific Consensus Conference, 1999), el Consenso Latino-americano (2000), el Consenso Europeo (Europeo: Maastrich Consensus, 1997 y 2000), y el Consenso Espaol (1999). El Consenso de Maastrich del ao 2000 considera que existe una indicacin clara de tratamiento en el caso de: (a) enfermedad ulcerosa pptica: duodenal activa o cicatrizada, gstrica o complicada, (b) linfoma MALT de bajo grado, (c) gastritis atrfica, (d) reseccin despus de cncer gstrico. El Consenso Espaol realizado en 1999 recomienda tambin tratamiento en la duodenitis erosiva y el de Maastrich considera una indicacin clara para diagnosticar y tratar: (a) los familiares en primer grado de pacientes con cncer gstrico, (b) por deseo del paciente. Sera una indicacin posible de tratamiento los pacientes con dispepsia funcional, con enfermedad por reflujo gastroesofgico o los pacientes que toman AINEs aunque estos temas son ms discutibles.PAUTAS DE TRATAMIENTO
Las pautas de tratamiento para erradicar H. pylori combinan 2 o 3 antimicrobianos junto con un compuesto anti-ulceroso, que permite modificar el pH para que acte el antibitico. Numerosos antimicrobianos han demostrado actividad in vitro frente a H. pylori. Sin embargo, cuando se han aplicado en pautas de tratamiento han demostrado escasa actividad. Entre los antimicrobianos que han mostrado buena utilidad clnica se encuentran: amoxicilina, tetraciclina, metronidazol y claritromicina. La furazolidona, rifabutina o las fluoroquinolonas son otras opciones teraputicas. Entre los compuestos anti-ulcerosos se han utilizado con preferencia inhibidores de la bomba de protones (IBP) (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol), seguido de compuestos de bismuto (citrato de bismuto, salicilato de bismuto, RBC: ranitidina citrato de bismuto) y en mucha menor frecuencia los antagonistas de los receptores H2 (ranitidina, cimetidina, famotidina, etc.).La duracin de la terapia habitual ha sido de 7 a 10 das, aunque algunos autores han probado pautas cortas, de 3 a 5 das que incluyen 3 antibiticos y otros recomiendan pautas largas, de ms de 10 das.Antes de iniciar una pauta de tratamiento se debe considerar el porcentaje de resistencia a los antimicrobianos en esa poblacin o rea geogrfica. Se recomienda la pauta de tratamiento triple con un IBP y dos antimicrobianos como primera opcin. Si este tratamiento falla, se debe evitar repetir dos veces la misma pauta y recomienda realizar estudios microbiolgicos antes de iniciar una nueva pauta.La primera pauta eficaz utilizada fue la "triple clsica" que asocia un imidazol (metronidazol o tinidazol) con tetraciclina y amoxicilina durante dos semanas. sta fue sustituida por otras que combinan un IBP (normalmente omeprazol) con dos antibiticos (fundamentalmente amoxicilina, claritromicina y metronidazol). Son ms fciles y cmodas para el paciente, logrando tasas de erradicacin superiores al 90%. La asociacin de un IBP (generalmente omeprazol) con claritromicina y amoxicilina (conocida como la OCA) es la pauta ms utilizada. Tambin se puede utilizar una triple terapia con un IBP, amoxicilina y metronidazol. Es preferible reservar la pauta que incluye IBP con metronidazol y claritromicina como de segunda lnea para evitar que se pueda desarrollar resistencia a los dos antimicrobianos. La combinacin de un IBP y dos antibiticos con las sales de bismuto se conoce como "terapia cudruple", alcanza altas tasas de erradicacin pero debe reservarse tambin para cuando fallen otras terapias. Recientemente se han propuesto pautas que asocian un IBP con frmacos como rifabutina o levofloxacino y amoxicilina, aunque con ellas se tiene todava poca experiencia. DIAGNSTICO
Para diagnosticar la infeccin por H. pylori se pueden realizar mtodos invasivos (requieren endoscopia con toma de biopsia gstrica) o mtodos no invasivos (no requieren endoscopia previa). A la hora de elegir uno u otro mtodo hay que tener en cuenta el objetivo del diagnstico (epidemiolgico, diagnstico o de seguimiento), el centro en el que nos encontramos (experiencia del personal y disponibilidad de medios) y las caractersticas del paciente (prevalencia de H. pylori en la poblacin, edad del paciente, medicacin previa, etc.). No se debe olvidar que mientras que todos los mtodos pueden servir para diagnosticar la infeccin por H. pylori (con diferentes porcentajes de sensibilidad y especificidad), la endoscopia con toma de biopsia para estudio histolgico permite adems diagnosticar el tipo de enfermedad. Por otra parte, el cultivo es imprescindible para conocer la sensibilidad a los antimicrobianos, con el fin de aplicar el tratamiento ms efectivo en cada paciente, pero tambin para conocer los porcentajes de sensibilidad en cada poblacin. HISTOLOGA Y VISIN MICROSCPICA
El estudio histolgico de la biopsia permite conocer las lesiones de la mucosa adems de detectar la infeccin por H. pylori. La confirmacin histolgica de la inflamacin de la mucosa es fundamental para el diagnstico de la gastritis y su clasificacin. Adems permite detectar zonas de metaplasia intestinal. Revisaremos nicamente las tinciones que se pueden realizar desde el punto de vista microbiolgico para diagnosticar la infeccin por H. pylori.La tcnica de tincin a partir de biopsia gstrica es una tcnica fcil, rpida, de muy bajo coste y alta utilidad en el estudio de la infeccin por el microorganismo. Se han utilizado diferentes tinciones como la de Gram, Gram modificada o bien el examen en fresco utilizando un microscopio con contraste de fases. Otras tinciones son tiles, adems de para determinar el diagnstico de la infeccin, para conocer el grado de patologa gstrica. Entre ellas destacan las tinciones de Giemsa, carbolfuchina, Genta, la tincin triple de carbolfuchina/azul de Alcina/hematoxilina-eosina y tinciones de inmunohistoqumica.Se han hecho modificaciones sobre las tinciones previamente descritas, como la realizada en nuestro laboratorio que consiste en una tincin de Gram modificada, utilizando como contracolorante carbolfuchina y dejndola actuar durante un tiempo superior al habitual (de 2-5 minutos).La visin microscpica tiene una sensibilidad y especificidad menor que la del cultivo y para obtener buenos resultados es necesario realizar una impronta densa en el portaobjetos, lo cual se consigue bien impregnando intensamente la biopsia a lo largo del mismo, bien colocando sobre el portaobjetos 2-3 gotas de la biopsia homogeneizada. Para conseguir una buena sensibilidad se recomienda partir de dos biopsias, una de antro y otra de cuerpo. PRUEBA DE LA UREASA
Propsito
H. pylori posee una ureasa que le capacita para la colonizacin y persistencia en la cavidad gstrica. Se localiza tanto en la membrana externa como en el espacio periplsmico y est compuesta por complejos de una estructura hexamrica. Se ha comprobado que mutantes isognicos carentes de la enzima son incapaces de colonizar animales de experimentacin. La potencia de la ureasa es muy superior a la de otras bacterias, incluida Proteus spp. La enzima cumple tres funciones principales: proteccin frente al cido de la mucosa gstrica, provisin de nitrgeno en forma de amonio y como factor de virulencia en la patogenia de la lcera gstrica.El fundamento de la prueba rpida de la ureasa consiste en detectar la presencia de la enzima de la siguiente forma: H. pylori descompone la urea en anhdrido carbnico y amoniaco, lo cual genera un pH bsico que va a ponerse en evidencia mediante el cambio de color del medio de naranja-amarillo a rosa fuerte debido a la accin del indicador de pH.NH2-CO-NH2 -> CO2 + NH3 La prueba de la ureasa rpida se puede realizar directamente con la muestra de biopsia gstrica, obtenida mediante endoscopia digestiva alta. Se recomiendan dos biopsias, una de cuerpo y otra de antro para el diagnstico. Las muestras pueden ser inoculadas en la misma sala de endoscopias por lo que no necesitan ningn medio de transporte.Existen diferentes reactivos comerciales dirigidos a detectar la enzima a partir de biopsia. Todos ellos contienen urea a diferentes concentraciones (se estima que hasta un mximo del 6% porque concentraciones superiores pueden inhibir la enzima) y un indicador de pH y varan en el diseo de los mismos: existen "test" de gelosa como Clotest, HUTtest y Hpfast en los que la muestra se introduce en un medio semislido que contiene los reactivos, "tests" de membrana, en los que los reactivos estn contenidos en una tira de papel, como Pyloriteck y Pronto Dry y "tests" en medio lquido como Helicochek.En general son sistemas comerciales muy sencillos de utilizar y los resultados se interpretan en un intervalo corto de tiempo (media hora), observando el cambio en el color del reactivo. Los resultados de sensibilidad y especificidad son en general superiores al 80% y 90%, respectivamente.Tambin se puede utilizar una solucin preparada en el laboratorio que contenga urea al 3-4% e indicador de pH, sin embargo los resultados de sensibilidad pueden ser algo menores. La solucin se puede preparar con 60 g/L de urea, 0,012 g/L de rojo fenol, 2 g/L de KH2PO4, 1 g/L de peptona, 5 g/L de NaCl y 10 g/L de glucosa en agua destilada. CULTIVO DE HELICOBACTER PYLORI
El aislamiento mediante cultivo de H. pylori es sin duda el mtodo ms especifico en el diagnstico del microorganismo. No obstante su sensibilidad vara notablemente en relacin con diferentes variables como la recogida, transporte y almacenamiento de la muestra, los medios de cultivo utilizados y las condiciones de incubacin (porcentaje de CO2 y humedad, principalmente). Se puede considerar como un mtodo tedioso e incluso de difcil realizacin, pero debe efectuarse de rutina si se realiza la endoscopia ya que aporta un gran nmero de ventajas en el estudio de la bacteria. Entre ellas destaca el conocimiento de la sensibilidad a los diferentes antimicrobianos, la caracterizacin de factores de virulencia y la posibilidad del tipado de cepas con fines epidemiolgicos. Recogida de la muestra
La muestra ms habitual para el cultivo de H. pylori es la biopsia a partir de mucosa gstrica. El microorganismo se encuentra predominantemente en la parte antral del estmago, excepto en individuos tratados con IBP y antihistamnicos anti-H2, en los que se encuentran densidades ms grandes en el cuerpo. Se encuentra, igualmente en mayor proporcin en el antro gstrico en comparacin con duodeno incluso en pacientes con duodenitis. Debido a la distribucin parcheada se recomiendan varias biopsias para el aislamiento. Para obtener resultados ptimos se requieren cuatro biopsias, si bien se acepta de una manera general y de acuerdo con la clasificacin modificada de Sydney que para asegurar un diagnstico suficiente se deben procesar para cultivo al menos una muestra de antro y, si es posible, dos de cuerpo. Se han utilizado otras muestras gstricas como jugo gstrico, la obtenida mediante la prueba del hilo ("string test") y el aislamiento a partir de vmitos, aportando diferentes resultados. H. pylori se ha cultivado puntualmente tambin de muestras extragstricas como placa dental, esfago, recto y vejiga urinaria.Cualquier antibitico con actividad frente a H. pylori reducir considerablemente el nmero de bacterias en el estmago. Si el paciente ha estado en tratamiento con antibiticos es necesario esperar al menos cuatro semanas tras la ltima dosis para obtener resultados satisfactorios en lo que respecta al cultivo. Otro aspecto importante a tener en cuenta es la limpieza de los frceps con los que se realizan las biopsias. Estos dispositivos deben desinfectarse adecuadamente para evitar contaminaciones entre los pacientes, si bien si la desinfeccin es demasiado fuerte puede perjudicar la viabilidad de la bacteria.4.3.2. Transporte y conservacin de la muestra
H. pylori es un microorganismo lbil y el procesamiento de la muestra debe realizarse de una forma rpida una vez que esta ha sido obtenida. Si el procesamiento es inmediato se debe introducir la biopsia en un tubo estril con 0,5 ml de suero salino, si bien otros autores recomiendan dejar la muestra sobre la pared del tubo sin introducirla en el suero. H. pylori permanece viable en suero salino hasta 6 horas, de forma que si la siembra se realiza con posterioridad, la biopsia debe introducirse en medio de transporte semislido para aumentar la viabilidad de la bacteria hasta 48 h si se conserva en nevera a 40C.No obstante la mejor alternativa parece ser procesar la biopsia durante las cuatro horas posteriores tras la recogida de la muestra. 4.3.3. Procesamiento de la muestra y medios de cultivo
Previa a la inoculacin es conveniente realizar una homogeneizacin de la biopsia bien mediante un mortero de cristal o preferiblemente con un triturador elctrico en un volumen pequeo de suero fisiolgico. El objetivo no es romper completamente el tejido sino mejorar la liberacin de las bacterias de la superficie del mismo. Una vez realizada la homogeneizacin de la muestra se deben colocar dos gotas del homogeneizado en un medio selectivo y otras dos en otro no selectivo. H. pylori es un microorganismo capaz de crecer en distintos medios de cultivo si bien requiere diferentes factores de crecimiento. Es difcil de cultivar en medio lquido aunque se logra con menor dificultad a partir de caldo de Brucella, cerebro-corazn, Mueller-Hinton y tripticasa soja, todos ellos suplementados con nutrientes, siendo el ms comn el suero bovino fetal. Los medios de cultivo slidos base ms frecuentes son agar Mueller-Hinton y agar Columbia y los suplementos ms comnmente empleados son la sangre o derivados de ella. Otros suplementos son el suero de caballo, lisado de eritrocitos y hemina, extracto de levadura, peptona, e Isovitalex, si bien los resultados no son mejores que los obtenidos con suero bovino fetal o sangre. Recientemente se ha mostrado prometedor en el cultivo del microorganismo un extracto obtenido de cianobacterias.Dos aspectos importantes a considerar en relacin con la sangre son, en primer lugar la cantidad utilizada, ya que un aumento en la proporcin al 7-10% mejora significativamente el crecimiento en comparacin con el 5%. En segundo lugar el tipo de sangre utilizada, encontrndose un crecimiento ms denso con sangre de caballo al 10% y lisada al 7%.Con el objeto de evitar el sobrecrecimiento de contaminantes que pueden acompaar a H. pylori en la biopsia es necesaria la utilizacin de inhibidores que no afecten su viabilidad. H. pylori es resistente in vitro a la vancomicina, sulfametoxazol, trimetoprim, cefsulodina y polimixina B, los cuales pueden utilizarse en los medios selectivos para su aislamiento.Condiciones de incubacin
H. pylori es un microorganismo microaeroflico que requiere para su crecimiento una atmsfera con las siguientes caractersticas: 5-10% de O2, 5-10% de CO2 y 80-90% de N2 a 35-37C, una humedad del 95% y una incubacin de hasta 10 das antes de considerar negativo el cultivo. Estas condiciones se obtienen bien utilizando cabinas de microaerofilia o con sobres comerciales que proporcionen las caractersticas anteriores. Estos ltimos proporcionan resultados muy buenos pero tienen como inconveniente la necesidad de reemplazar los sobres una vez abiertas las jarras. Criterios para interpretacin de resultados.
identificacin del microorganismo. La identificacin se realiza mediante visualizacin en fresco con un microscopio de contraste de fases para ver la morfologa o bien mediante una tincin de Gram. Las pruebas positivas de catalasa, ureasa y oxidasa confirman la identificacin como H. pylori.subcultivos y conservacin de las cepas. Una vez realizado el aislamiento se debe subcultivar cada 48-72 horas en medios no selectivos en las condiciones anteriormente expuestas. Las cepas se pueden conservar en caldo tripticasa soja o infusin de cerebro corazn con glicerol al 20% en congelador a 800C o en nitrgeno lquido. MTODOS MOLECULARES
En los ltimos aos se han desarrollado numerosas tcnicas que permiten detectar la presencia del ADN de H. pylori directamente en la biopsia gstrica pero tambin en otras muestras como heces, saliva o agua. La mayora de las tcnicas se basan en la PCR, tanto clsica como en tiempo real. El objetivo de todas ellas ha sido: -deteccin de genes especficos de la bacteria. Permite detectar H. pylori en diferentes muestras. Se ha utilizado el estudio del gen de la ureasa (ureA o ureC), el gen 16S ARNr u otros genes, -deteccin de factores de virulencia. Aunque se han realizado numerosos estudios actualmente no tienen una clara aplicacin prctica pues no se puede caracterizar a una cepa como mas patgena con el fin de tratar o no, en base a la presencia de estos genes de virulencia. -deteccin de mecanismos de resistencia (principalmente a claritromicina, ver apartado 5). PRUEBA DEL ALIENTO (UREA BREATH TEST, UBT)
Es un mtodo indirecto que se basa en la presencia de la ureasa de H. pylori. El paciente ingiere una solucin con urea marcada isotpicamente con 13C (no radioactivo) o 14C (radioactivo) y se recoge el aliento 30 minutos despus de la ingestin de la solucin de urea; previamente se habr recogido otra muestra de aliento basal. Si H. pylori se encuentra en el estmago, ste hidroliza la urea gracias a su ureasa y se libera CO2 marcado (13C o 14C) que se absorbe, difunde a sangre y transporta a los pulmones y es liberado con el aliento.Los resultados se miden como la relacin de 13C o 14C/12C de la prueba con respecto al estndar. Tanto el sistema radiactivo como el no radiactivo presentan similares porcentajes de sensibilidad aunque generalmente se prefiere el no radiactivo si se dispone del espectrmetro de masas.Estas pruebas tienen una excelente sensibilidad y especificidad para el diagnstico y seguimiento del tratamiento antimicrobiano con la ventaja de ser una prueba global que valora la presencia de H. pylori en el estmago y no se ve sometido al sesgo que pueden tener otras pruebas por la distribucin parcheada de la bacteria en el estmago. Tambin tienen otras ventajas, como el ser una prueba no invasora y no depender de las condiciones de transporte, ni de la experiencia del personal tcnico. La prueba del aliento indica una infeccin actual por la bacteria ya que en una infeccin pasada el resultado sera negativo. Por esto es til como seguimiento del tratamie