SEZIONE SCIENTIFICA - Patologia in pillole

23376 MAGGIO 2011 TRIBUNA MEDICA TICINESE

Storia clinicaPaziente 31enne senza antecedentiinternistici, nota esclusivamente perpregresso tabagismo e per famigliari-tà per cardiopatia ischemica chegiunge in Pronto Soccorso a seguitodell’insorgenza da 5 giorni di tosse,angina tonsillare e febbre fino a39°C. In associazione a tali sintomilamenta un dolore alla schiena esa-cerbato da accessi tussivi.All’esame obbiettivo la paziente risul-ta emodinamicamente stabile, febbri-le (38.4°C), con eritema faringeo eplacche tonsillari bilaterali; si apprez-zano rantoli fini bilaterali all’ausculta-zione polmonare; al cuore soffiosistolico 2/6 accentuato su focolaioaortico. Il restante esame clinico nonmostra elementi degni di nota.Agli esami di laboratorio spiccano:PCR 230 mg/l; Lc 10’900/ul; Neutro-fili 86,6%; Na 134 mmol/l; K 3.2mmol/l.Si esegue una lastra del torace chemostra un quadro suggestivo per infil-trato polmonare alla base di destra(Figura 1A) a seguito del quale, pre-via effettuazione di emocolture (il cuiesito sarà negativo), si intraprendeuna terapia antibiotica con Rocephyne Klacid (quest’ultimo interrotto alriscontro di Ag. Legionella neg.) conrapido miglioramento clinico e degliindici di flogosi.A seguito del summenzionato soffioaortico ed in presenza di un allarga-mento mediastinico ravvisato allalastra del torace (Figura 1B) si esegueuno studio ecocardiografico dapprimatranstoracico e poi transesofageo, cheevidenzia una valvola aortica tricuspi-de con insufficienza centrale leggera(grado 2) su deficit di coaptazione dadilatazione della giunzione seno-tubu-lare indotta da grossolana dilatazioneaneurismatica di 51 mm a carico del-l’aorta ascendente.Si eseguono ulteriori approfondimen-ti per caratterizzare l’aneurisma cheall’angioTC si estende dal piano val-volare fino alla porzione traversa del-l’arco, senza coinvolgimento di que-

st’ultimo (Figure 2 e 3). La mancatavisualizzazione dell’ostio della corona-ria sinistra induceva ad escludere ele-menti patologici a carico dei distretticoronarici per mezzo di coro-TCanche in previsione di eventuale inter-vento cardiochirurgico. I restantidistretti arteriosi venivano valutati permezzo di esame duplex il quale nonmostrava ulteriori sedi di interessa-mento vascolare.Frattanto venivano predisposti gliaccertamenti atti ad identificare l’e-ziologia della dilatazione aneurismati-ca: le sierologie per T. pallidum risul-tavano negative, così come negativerisultavano le ricerche di Anticorpiauto-immuni (ANCA, ANA, ENAscreen).La paziente viene sottoposta ad inter-vento di sostituzione dell’aorta ascen-dente (protesi vascolare Intergard 30mm) e ricostruzione valvolare con sta-bilizzazione della radice aortica e dellagiunzione ventricoloaortale. All’esameintraoperatorio si riscontrano cuspidiaortiche morfologicamente indennicon prolasso delle cuspidi NC e CD. Iseni di Valsala non risultano particolar-mente alterati. La parete dell’aneuri-sma aortico appare ispessita.

Alla valutazione dei campioni biopticisi apprezza un focale ispessimento del-l’intima e accumulo di qualche macro-fago; si osserva inoltre una tunicamuscolare assottigliata con estesenecrosi di tipo coagulativo, nonchéuna reazione flogistica di tipo granulo-matoso in presenza di cellule gigantipolinucleate. L’avventizia mostra unispessimento fibroso ed infiltrati linfo-plasmocitici in prossimità di vasa vaso-rum. In colorazione speciale si identifi-ca importante frammentazione di fibreelastiche della tunica media che focal-mente sono assenti sull’intero spessoredella parete vascolare (Figura 4).

PATOLOGIA IN PILLOLENr. 60

M. Moccetti, S. Demertzis, A. Gallino, L. Mazzucchelli

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TRIBUNA MEDICA TICINESE 76 MAGGIO 2011234

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Fig. 1A e B: Infiltrato polmonare basale a destra e allargamento mediastinico

Fig. 2A - 2B - 2C: Angio-CT con aneurisma dell’aorta ascendente, diametro 51 mm

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Fig. 3: Ricostruzione 3D dopo angio-CT

Fig. 4 A-D: Parete aortica con estesa necrosi della tonaca media. B: colorazione Elastica van Giseon cheevidenzia ispessimento fibroso (colorato in rosso) della tonaca intima e adventitia nonchéestesa frammentazione delle fibre elastiche (colorate in nero) che localmente risultano total-mente scomparse. C e D: reazione granulomatosa ai margini delle aree di necrosi con cel-lule giganti polinucleate

A B

C D

Indica la diagnosi corretta:

a aneurisma aortico infettivo (luetico)b arterite di Takayasuc aortite giagantocellulared aterosclerosi con degenerazione

cistica della mediae aortite necrotizzante isolata

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Diagnosi Aortite necrotizzante isolata

CommentoUn aneurisma aortico può essere diorigine non-infiammatoria oppureinfiammatoria. L’eziologia non-infiam-matoria è essenzialmente dovuta amalattia aterosclerotica con distruzio-ne della parete aortica secondaria aframmentazione di fibre elastiche edegenerazione cistica della media. Sitratta di pazienti generalmente anzianiconosciuti per ipertensione arteriosaoppure altri fattori di rischio per atero-sclerosi. L’aneurisma aortico infiamma-torio consiste per contro in un gruppodi malattie eterogeneo che comprendeaortiti di origine infettiva e non infetti-va (Tabella 1).

Tra le aortiti infettive, l’aortite luetica èla più conosciuta. Si tratta di unamalattia a cui storicamente sono stateattribuite 5-10% delle morti cardiova-scolari ma che negli ultimi 20 anni èstata riportata solo in rarissimi casimalgrado l’aumento dell’incidenzadella sifilide a seguito della comparsadel HIV. La diagnosi si fonda su aspetticlinici e test sierologici piuttosto che lamessa in evidenza dell’agente infettivocon tecniche microbiologiche o di bio-logia molecolare. Le alterazioni istopa-tologiche, oltre ad essere descritte inletteratura in maniera incompleta edimprecisa, sono considerate non speci-fiche. Globalmente quindi, l’aortiteluetica appare più rappresentata neilibri di testo degli studenti di medicinache nella realtà quotidiana, tanto chealcuni autori ne hanno persino messoin dubbio l’esistenza.

L’arterite di Takayasu è una malattiainfiammatoria cronica, d’eziologia sco-nosciuta, che interessa principalmentel’aorta e le sue diramazioni principali.La diagnosi clinica è difficile e caratte-rizzata da una costellazione di sintomied alterazioni. Non ci sono descrizioniistopatologiche dettagliate ma piutto-

sto una pletora di casi clinici con unamoltitudine di terminologie che hannoper finire aumentato la confusione suquesta entità. Mikita Takayasu, unoculista giapponese, descrisse per laprima volta nel 1908 una particolareforma di retinopatia in una giovanepaziente, tra l’altro senza menziona-re una possibile aortite. Solo nel1951 Shimizo e Sano riportaronodettagliatamente gli aspetti clinicidella malattia. L’incidenza dell’arteri-te di Takayasu è stimata a 2,6 casi permilione di abitanti per anno, in tuttoil mondo e non solo in Asia. Le fasced’età maggiormente colpite vannodai 20 ai 40 anni, con un rapportofemmine/maschi di circa 8:1. Lecause non sono note ma si supponeche alcuni agenti infettivi, ad esem-pio virus, possano indurre la malattiain individui con una predisposizionegenetica non meglio definita ma pro-babilmente simile a pazienti conmalattie di tipo autoimmune.Sorprendentemente non esistonoinformazioni dettagliate sulle caratte-ristiche istologiche dell’arterite diTakayasu. In letteratura viene comun-que riportata la presenza di necrosicon cellule giganti cosicché il termine

di aortite granulomatosa viene spes-so utilizzato come sinonimo.L’aspetto clinico più caratteristico èl’attenuazione o la scomparsa deipolsi periferici all’estremità superioriassociata a claudicatio o soffi caroti-dei, dovuti al coinvolgimento dellediramazioni principali dell’arco aorti-co. Sebbene classicamente la malat-tia di Takayasu sia caratterizzata dastenosi, negli ultimi anni l’incidenzadi lesioni aneurismatiche dell’arcoaortico è in crescita ed è attualmentestimata a 30-50%. Non è chiaro sequesto aumento dell’incidenza siadovuto all’incremento ed al migliora-mento della diagnostica radiologicaoppure alla tendenza in clinica a defi-nire tutti gli aneurismi non infettividell’aorta come aortite di Takayasu.

L’aortite a cellule giganti è una mani-festazione di un’arterite sistemicache colpisce in primo luogo pazientianziani. L’incidenza è stimata a 15-30casi per 100'000 abitanti per anno.L’eziologia è sconosciuta ma è di pro-babile natura autoimmune. Circa 10-15% dei pazienti con arterite a cellu-le giganti delle arterie temporalimanifestano coinvolgimento dell’ar-

1 Aortite non infettiva (può manifestarsi con sindrome di Takayasu)Aortite necrotizzante isolata

� Arterite/aortite gigantocellulare� Aortite associata a malattie reumatiche

� Artrite reumatoide

� Spondilite anchilosante

� Sindrome di Reiter

� Malattia di Behcet

� Lupus eritematoso sistemico

1 Aortite Infettiva� Aortite luetica� Tubercolosi� Aortite piogenica (batterica o funginea)

Tabella 1: Classificazione dell’aortite (malattia infiammatoria)

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co aortico. Questi pazienti soffronospesso di polimialgia reumatica.Istologicamente la lesione è caratte-rizzata dalla presenza di flogosi concellule giganti nella parete arteriosa,senza tuttavia focolai di necrosi.

Il termine di aortite necrotizzante iso-lata/granulomaosa è stato utilizzatoin passato in maniera indiscriminatariferendosi ad aortiti specifiche(tubercolosi, sarcoidosi o altre malat-tie reumatiche) oppure ad aortiti idio-patiche. Negli scorsi anni sono statepubblicate alcune casistiche chemostrano l’aortite necrotizzante iso-lata quale causa principale (più del50%) dei pazienti operati per aneuri-sma dell’aorta ascendente di originenon infettiva seguita dall’aortite acellule giganti e più raramente daaortiti nel contesto di malattie reu-matiche. Solo una minoranza deipazienti con aortite necrotizzante iso-lata presentava caratteristiche clini-che riconducibili alla malattia diTakayasu, quest’ultima consideratasindrome clinica piuttosto che entitàspecifica. Si sta pertanto delineandouna classificazione istologica delleaortiti dove si differenziano formenon necrotizzanti quali l’aortite a cel-lule giganti e forme necrotizzanticomprendenti principalmente aortitiisolate idiopatiche e solo occasional-mente aortiti associate a malattiareumatica.

Il trattamento dell’aortite necrotiz-zante isolata rimane controversocome pure non chiara è la prognosi alungo termine. In base agli studiriportati finora, sembra tuttavia cheun trattamento con corticosteroidioppure antinfiammatori sia necessa-rio solo in una minoranza dei pazien-ti dopo intervento chirurgico. La pro-gnosi è eccellente, come nellapaziente descritta in questo articolo,anche se recidive sono state descrit-te. Sono pertanto indicati controllicon monitoraggio dei parametri

infiammatori e approfonditi esamiradiologici in caso di valori alterati.

In conclusione, l’aortite necrotizzantecon aneurisma dell’aorta ascendenteed insufficienza della valvola aortica èin genere clinicamente isolata.Colpisce prevalentemente individuigiovani di sesso femminile ed è lacausa principale di aneurismi noninfettivi. Raramente, se l’infiammazio-ne si estende alle diramazioni aorti-che, questa malattia può manifestarsicon sindrome di Takayasu.Clinicamente devono essere esclusemalattie reumatiche. La prognosi èbuona ed un trattamento farmacolo-gico è necessario solo raramente.

M. MoccettiOspedale San Giovanni, BellinzonaS. DemertzisCardiocentro, LuganoA. GallinoOspedale San Giovanni, BellinzonaL. MazzucchelliIstituto Cantonale di Patologia, Locarno

Bibliografia

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