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Patologia respiratoria Patologia respiratoria acuta del neonato e acuta del neonato e
nel lattantenel lattante
Prof. I. BarberiProf. I. Barberi
U.O.C. Patologia Neonatale e TINU.O.C. Patologia Neonatale e TIN
Policlinico Universitario “G. Policlinico Universitario “G. Martino”Martino”
Sindrome del Distress Respiratorio (RDS) o Membrana Jalina Polmonare (MMJP)
E’ la malattia più frequente nei prematuri, dovuta alla mancanza di surfattante alveolare.
Il suo trattamento ha subìto negli ultimi anni importanti modifiche, che hanno permesso la sopravvivenza a prematuri di peso estremamente basso, ma non mancano i problemi.
Per motivi fisici, quando manca surfattante, durante la ventilazione meccanica si dilata il bronchiolo terminale (cilindrico) piuttosto che l'alveolo (sferico): questo ne provoca la lesione della parete, che innesca meccanismi flogistico-riparativi che porteranno allo sviluppo della BPD.
Periodo Pseudoghiandolare: 5 – 17 sett
Periodo Canalicolare : 16 – 25 sett
Periodo sacculare : 26 – 40 sett
Periodo Alveolare : 36 sett . . . . 8 anni (!)
Deficit di surfactant o anomalie di struttura:
SINDROME DEL DISTRESS RESPIRATORIO SINDROME DEL DISTRESS RESPIRATORIO (RDS)(RDS)Malattia delle membrane ialineMalattia delle membrane ialine
“ Malattia polmonare cronica in pazienti sopravvissuti a RDS dopo trattamento con alte percentuali di O2 e ventilazione meccanica.”
“NEW BPD” (o CLD)
Steroidi prenatali
Surfactante artificiale
Metodiche di ventilazione meno aggressive
1979, Bancalari ( O2 dip a 28 gg) Avery ( O2 dip a 28 gg) Shennon ( O2 dip a 36 sett)
1967, Northway:
P.A.N.> 1500 g
E.G.> 28 sett
Changing incidence and outcome of infants with respiratory distress syndrome in the 1990s: a population-based survey.Koivisto M, Marttila R, Kurkinen-Raty M, Saarela T, Pokela ML, Jouppila P, Hallman M Acta Paediatr. 2004 Feb;93(2):177-84
NUOVA BRONCODISPLASIA
Prima dell’era del Surfactant….
Eziopatogenesi Danno polmonare
Evoluzionefibrotica
< 1000 g < 28 sett
DISPLASIA BRONCOPOLMONARE
“NEW CLD”
….Opacamento lieve e diffuso
….Patologia respiratoria acuta modesta con scarso fabbisogno di O2, di solito ventilati per apnea
….Polmoni più espansi< lesioni vie aeree e fibrosi> componente infiammatoria<< “alveolizzazione”
Sindrome da “arresto di sviluppo del polmone”
24-30 settimane
Incidenza 20-40%
Ipoplasia polmonare e vascolare
Quadri diRDS meno gravi
Aumentataincidenza
di BPD
Risk factors for the different types of chronic lung diseases of prematurity according to the preceding respiratory distress syndromeChang Won Choi, Beyong Il Kim, June Dong Park, Young Yull Koh, Jung-Hwan Choi And Jung Yun Choi Pediatrics International (2005) 47, 417–423
BPD (EG 27 settimane; Rx a 15 giorni di vita)
BPD (EG 27 settimane; Rx a 32 giorni)
BPD (EG 27 settimane; Rx a 92 giorni di vita)
Tachipnea transitoria del neonatoTachipnea transitoria del neonato
“Wet lung disease”“Wet lung disease” condizione autolimitantesi
distress respiratorio di media entità
necessità di ossigeno supplementare (generalmente
<40%)
Fattori di rischio :
Taglio cesareo
ritardata chiusura del cordone ombelicale
aumento delle pressioni venose centrali
EtiologiaEtiologia : : alte pressioni venose centrali alte pressioni venose centrali
inadeguata clearance del liquido inadeguata clearance del liquido
polmonarepolmonare
Clearance del Liquido Clearance del Liquido PolmonarePolmonare
Riassorbimento liquido alveolare
Assorbimento attivo Na(+)
Cellule alveolari tipo II
atrial natriuretic peptide (ANP)
Serum atrial natriuretic peptide levels in infants with transient tachypnea of the newborn.Onal EE, Dilmen U, Adam B, Turkyilmaz C, Uysal FK, Oguz D.
J Matern Fetal Neonatal Med. 2005 Feb;17(2):145-9.
Utilizzo di diuretici per ridurre i sintomi
e la durata della malattia……………
Le evidenze scientifiche non supportano Le evidenze scientifiche non supportano
l’uso di l’uso di diuretici nel trattamento delladiuretici nel trattamento della TTN TTN
Furosemide for transient tachypnea of the newborn.Lewis V, Whitelaw A
Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD003064.
Il 12% di tutti i nati hanno L.A. tinto di meconio (Meconium Stained Amniotic Fluid : MSAF)
Di questi 20-30 % sono asfittici
Il 5% dei neonati con MSAF hanno MAS (inalazione di meconio) con elevata mortalità (12-45%)
In tutti i lavori la mortalità della MAS aumenta con l’aumentare del peso alla nascita !
Avere MSAF aumenta di 100 volte il rischio di avere distress respiratorio
Solo il 17% (da 7 a 35 %) delle MAS presenta liquido melmoso; il resto MSAF fluido .
Meconium Aspiration Syndrome (MAS) e Meconium Stained Amniotic Fluid
(MSAF)
Sindrome da aspirazione di meconio (SAM)Sindrome da aspirazione di meconio (SAM)
Il meconio è molto tossico / irritante per il polmone: scatena flogosi e avvia la cascata dei fattori della infiammazione; questi stimolano l’insorgenza di PPHN (Persistent Pulmonary Hypertension of Newborn)
66% delle PPHN sono provocate da MAS L’ipossia e l’acidosi stimolano la PPHN
il meconio crea problemi meccanici: •Ostruzione•Atelettasie•Iperinflazione•shunting intrapolmonare, •rischio di PNX.
Aspirare bocca e naso del bambino
immediatamente al piano perineale,
prima della fuoriuscita delle spalle
American Academy of Paediatrics and American College of Obstetrics and Gynaecologists guidelines
Riduce il rischio di MAS
I neonati I neonati
NON VIGOROSINON VIGOROSI
vanno intubati ed vanno intubati ed
aspiratiaspirati
Nonostante nuovi presidi
terapeutici (NO, HFV,
surfactant) l’extracorporeal
membrane oxygenation
(ECMO) continua ad avere un
ruolo fondamentale nella
SAM.
Extracorporeal membrane oxygenation in infants with meconium aspiration syndrome: a decade of experience with venovenous ECMO.venovenous ECMO.Kugelman A, , Gangitano E, , Taschuk R, , Garza R, , Riskin A, , McEvoy C, , Durand M. . J Pediatr Surg. 2005 Jul;40(7):1082-9J Pediatr Surg. 2005 Jul;40(7):1082-9. .
EMERGENZE INFETTIVE RESPIRATORIE IN ETA’ PEDIATRICA
Ostruzione delle vie aeree superiori (croup, epiglottite)
Ostruzione delle vie aeree inferiori (bronchiolite)
Polmoniti
LaringotrachebroncLaringotrachebronchite hite
o Pseudocroupo Pseudocroup
EtàEtà: 6 mesi-4 anni: 6 mesi-4 anniEdema della mucosa sottoglotticaEdema della mucosa sottoglotticaEziologiaEziologia: virale; raramente batterica o allergica: virale; raramente batterica o allergicaInizio lento con segni aspecifici di infezione e , in Inizio lento con segni aspecifici di infezione e , in genere, buone condizioni generaligenere, buone condizioni generaliFase 1Fase 1: voce roca, tosse abbaiante, stridore solo in : voce roca, tosse abbaiante, stridore solo in seguito a stress fisicoseguito a stress fisicoFase 2Fase 2: stridore con rientramenti in inspirio: stridore con rientramenti in inspirioFase 3Fase 3: irrequietezza, pallore, tachicardia: irrequietezza, pallore, tachicardiaFase 4Fase 4: cianosi, apatia, bradicardia: cianosi, apatia, bradicardia
EpiglottiteEpiglottiteEtà:Età: 1-6 anni 1-6 anni
Eziologia:Eziologia: batterica batterica
Esordio:Esordio: acuto acuto
Clinica:Clinica: Grave compromissione delle condizioni generali Grave compromissione delle condizioni generali
Febbre elevataFebbre elevata
Assente la voce roca (voce a patata bollente)Assente la voce roca (voce a patata bollente)
Assente la tosseAssente la tosse
Difficoltà di deglutizioneDifficoltà di deglutizione
ScialorreaScialorrea
Stridore inspiratorioStridore inspiratorio
Pericolo di vita per ipossiaPericolo di vita per ipossia
Esordio della Esordio della malattiamalattia
lentolento Molto rapidoMolto rapido
FebbreFebbre Raramente elevataRaramente elevata Elevata, tipo setticoElevata, tipo settico
Condizioni generaliCondizioni generali buonebuone Molto compromesseMolto compromesse
ScialorreaScialorrea assenteassente PresentePresente
StridoreStridore Secco, evidenteSecco, evidente Si avverte poco, Si avverte poco, inspiratorio, umidoinspiratorio, umido
TosseTosse abbaianteabbaiante ScarsaScarsa
VoceVoce RocaRoca Non parlaNon parla
Problemi di Problemi di deglutizionedeglutizione
assentiassenti PresentiPresenti
Pericolo di vitaPericolo di vita Quasi maiQuasi mai sempresempre
PSEUDO-CROUP EPIGLOTTITE
Terapia dello pseudocroup Terapia dello pseudocroup gravegrave
Ossigeno umidificato Ossigeno umidificato
Nebulizzazione di Nebulizzazione di BudesonideBudesonide 2 mg + 2 mg + AdrenalinaAdrenalina 0.25 mg/Kg (1 fl ogni 4 Kg, max 0.25 mg/Kg (1 fl ogni 4 Kg, max 5 mg) in O5 mg) in O22
DesametasoneDesametasone 0.3-0.6 mg/Kg i.m. o e.v. o 0.3-0.6 mg/Kg i.m. o e.v. o BetametasoneBetametasone 0.1-0.2 mg/Kg i.m. o e.v. 0.1-0.2 mg/Kg i.m. o e.v.
A. Villani, L.Da Dalt, P.Di Pietro et al. La gestione del croup in un Pronto A. Villani, L.Da Dalt, P.Di Pietro et al. La gestione del croup in un Pronto Soccorso Pediatrico. Pediatria d’urgenza 2002 ,19: 5-13Soccorso Pediatrico. Pediatria d’urgenza 2002 ,19: 5-13
50-90% delle bronchioliti50-90% delle bronchioliti5-40% delle polmoniti5-40% delle polmoniti40-60% di bambini infettati nel primo anno40-60% di bambini infettati nel primo anno85-100% di bambini infettati entro i 2 anni di vita85-100% di bambini infettati entro i 2 anni di vita
50-90% delle bronchioliti50-90% delle bronchioliti5-40% delle polmoniti5-40% delle polmoniti40-60% di bambini infettati nel primo anno40-60% di bambini infettati nel primo anno85-100% di bambini infettati entro i 2 anni di vita85-100% di bambini infettati entro i 2 anni di vita
S. pneum. 8%
Infl. A 3%
Infl. B 2%
Para 2%
H. infl. 6%
C. pneum. 0%Adeno 7%
RSV63%
M. pneum. 9%Il VRS è il più importante
patogeno delle vie respiratorie nei bambini
E’ infatti responsabile del:
Formazione di Sincizii
Patogenesi della insufficienza respiratoria in corsodi infezione da VRS
Alterazioni strutturali della parete bronchiale e bronchiolare
Ostruzione bronchiale
Atelettasia Iperdistensione alveolare
Alterazione rapportoVentilazione/perfusione
Ipossia
Epidemiologia del VRSL’andamento dell’infezione è di tipo epidemico stagionale
L’INCIDENZA MASSIMA SI RISCONTRA
In autunno-inverno
Durante la stagionedelle piogge
Studio Osservatorio VRS 2000-2004
VRSVRSGruppi ad alto rischioGruppi ad alto rischio
VRSVRSGruppi ad alto rischioGruppi ad alto rischio
• PrematuritàPrematurità 4,0-9,2% in Europa 25-30% di bambini ospedalizzati con VRS Rischio 10 volte più alto rispetto ai nati a
termine• Patologia polmonare cronica (BPD)Patologia polmonare cronica (BPD)
59% dei bambini infettati ogni anno 60% di essi viene ospedalizzato
• Cardiopatie congeniteCardiopatie congenite 31% dei bambini infettati ogni anno 54% di essi viene ospedalizzato
• PrematuritàPrematurità 4,0-9,2% in Europa 25-30% di bambini ospedalizzati con VRS Rischio 10 volte più alto rispetto ai nati a
termine• Patologia polmonare cronica (BPD)Patologia polmonare cronica (BPD)
59% dei bambini infettati ogni anno 60% di essi viene ospedalizzato
• Cardiopatie congeniteCardiopatie congenite 31% dei bambini infettati ogni anno 54% di essi viene ospedalizzato
Simoes and Rieger Infections in Medicine Supplement Dec 1999 WHO/MCH/92.2Simoes and Rieger Infections in Medicine Supplement Dec 1999 WHO/MCH/92.2
oMantenere le funzioni vitali (SpO2
>92%)
oVentilazione meccanica
oAdrenalina-salbutamolo
o fluidi
IgG iperimmuni anti VRS Somministrazioni multiple Sovraccarico di liquidi ev Interferenza con il calendario vaccinale Necessità di ricovero ospedaliero Rischio connesso all’uso di emoderivati
Rischio di reazioni indesiderateRiscontro di indici di mortalità e di morbilità più elevati dopo infezione da VRS insoggetti di età inferiore ai12 mesi sottopostia vaccinazione rispetto ai controlli.Limitata capacità dei lattanti di una risposta efficace agli antigeni del VRSPossibile presenza di anticorpi maternineutralizzanti
Immunoprofilassi attiva
Ribavirina
Attualmente, in assenza di una
terapia eziologica e di un
vaccino efficace, la migliore
strategia possibile per limitare
questa grave patologia del
lattante pur con il limite dei
costi e della via di
somministrazione è la
profilassi con anticorpi
monoclonali
INFEZIONI PRECOCI DA VRS(+++ bronchiolite)
ASMA
L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie
aeree…
L’attacco acuto di asma rappresenta la più comune emergenza medica in età
pediatrica.
ATTACCO ASMATICO ACUTOTrattamento d’emergenza
1. Ossigeno terapia (umidificato 30-35% al flusso di 6-8 l/min)
2. Salbutamolo per via inalatoria (0,15 mg/kg ogni 20 min per 1 ora – Broncovaleas 6 gocce/10 Kg.)
(gocce = peso x 3 / 5 ; max 12 gocce)
1. Metilprednisolone 1-2 mg/kg e.v. o i.m. oppurePrednisone 1-2 mg/kg p.o.
URBASON fl da 20 e 40 mg.
SOLUMEDROL fl da 40 e 125 mg
DELTACORTENE cps da 5 e 25 mg
Streptococco Gruppo B (GBS) Streptococco Gruppo B (GBS)
20% delle gravide è colonizzato dal
GBS
40-70% dei neonati è positivo per
GBS.
Polmonite Distress respiratorio Insufficienza respiratoria
Patologia:
Terapia profilattica intrapartum Terapia profilattica intrapartum con ampicillina in GBS +con ampicillina in GBS +
"Grupo de Hospitales
Castrillo“
Sorveglianza prospettica
delle infezioni a trasmissione
verticale
Declino dell’incidenza di sepsi a
trasmissione verticale con riduzione
significativa anche in quelle da GBS
Lopez Sastre JB, Fernandez Colomer B, Coto Cotallo GD, Ramos Aparicio A; Grupo de Hospitales Castrillo. Acta Paediatr. 2005 Apr;94(4):451-7.
Polmonite BattericaPolmonite Batterica
Fine inverno inizio primavera durante il picco di incidenza delle infezioni virali
Esordio brusco(febbre, irritabilità, e distress repiratorio) Addensamento flogistico e se interessamento del lobo
superiore dx rigidità nucale senza infezione meningea Batteriemia solo nel 30% dei casi (considerare emocultura)
Trattamento di scelta pennicillinaSe allergie Eritromicina
Considerare Vancomicina (ceppi multi resistenti)
Streptococcus Pneumoniae
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Resistance patterns of Streptococcus pneumoniae strains isolated in the West Pomerania Province in 2001-2003.Nowosiad MM, Giedrys-Kalemba ST. Pol J Microbiol. 2005;54(2):123-35.
Polmonite BattericaPolmonite Batterica
Haemophilus Influenzae
Responabile della maggiorparte dei casi di pomonite batterica nei pz >5 anni
Addensamento ed empiema Esordio insidioso e lento Test di agglutinazione su sangue, secreti d urine
Trattamento di scelta CefalosporineConsiderare concomitante meningite
Polmonite BattericaPolmonite Batterica
Staphilococcus Aureus
Può colonizzare il tratto respiratorio e dare polmonite
Complicanza di batteriemieRapida evoluzioneFormazione di PneumatoceliStato tossico e shock settico
Terapia empirica in prima istanza Vancomicina
Frequency of isolation and antimicrobial susceptibility of bacteria isolated from bloodstream infections at Children's Medical Center, Tehran, Iran, 1996-2000.Mamishi S, Pourakbari B, Ashtiani MH, Hashemi FB. Int J Antimicrob Agents. 2005 Oct 3;
Polmonite BattericaPolmonite Batterica
Poco frequente nel lattante (picco di incidenza in epoca scolare)
I soggetti immunodepressi presentano una grave forma di polmonite
Patogeno respiratorio dei pz affetti da anemia depanocitica
Durante le infezioni respiratorie si possono manifestare forme multisistemiche (meningite, pericardite, artrite)
Insorgenza graduale dei sintomi
Mycoplasma pneumoniae
Terapia: Macrolidi e tetracicline
Legionella pneumofila: affetti da CLD ed immunodepressi
Manifestazioni respiratorie e segni neurologici
Macrolidi , fluorochinolonici, negli immunodepressi
rifampicina
Clamydia Trachomatis: Causa 1/3 delle polmoniti nei bambini di 2-6 mesi
Tosse persistente, tachpnea
Segni radiologici aspecifci
Preceduta da congiuntivite purulenta nei primi 2 mesi
“ nessuno e’ responsabile della propria nascita, ma… proprio per
questo, siamo tutti responsabili di far vivere bene chi nasce. E qui sta la piena dignità di essere…
neonatologi e pediatri ”