Patologia traumatica a cotului

Tratamentul traumatismelor cotului este fie ortopedic (reducerea si imobilizarea nesangeranda), fie ortopedic-chirurgical (reducere sangeranda si imobilizare). Este important sa se cunoasca modul in care a fost rezolvat ortopedic traumatismul cotului care se prezinta pentru recuperare functionala deoarece, pe langa o serie de aspecte comune, sunt si unele particularitati legate de actul chirurgical.

Oricum, pe toata durata perioadei de imobilizare articulara, obiectivul terapeutic principal il constituie prezervarea functiei normale a articulatiilor supra- si subiacente (umar, pumn, degete).

Redoarea pumnului si a degetelor se previne prin mobilizari active repetate in mai multe sedinte in cursul zilei, din pozitie antidecliva a mainii (favorizarea circulatiei de intoarcere si profilaxia edemului de imobilizare).

Umarul va fi mobilizat atat din articulatia gleno-humerala, cat si din articulatia scapulo-toracica (frecvent neglijata).

Dupa inlaturarea imobilizarii se practica un program de kinetoterapie globala a membrului superior in lant kinetic deschis.

Pentru recuperarea fracturii paletei humerale, la bolnavii varstnici sau debiltati, se poate folosi urmatoarea tehnica de lucru: cotul afectat este imobilizat timp de patru zile in flexie la 120 de grade si lipit de trunchi. Recuperarea incepe dupa a patra zi si vizeaza redobandirea progresiva a extensiei cotului prin sedinte de kinetoterapie activa scurte si repetate de 4-5 ori pe zi. Intre sedinte, cotul este fixat, imobilizat, la noile unghiuri obtinute. De notat ca acest program dueaza 3-4 luni de zile si conduce la o recuperare functionala buna, in ciuda celor 10-30 de grade de deficit de extensie restant pe care il gasim la multi bolnavi.

Dupa cum se stie, cea mai redutabila complicatie a fracturilor cotului consta din dezvoltarea redorii articulare. Aceasta redoare intereseaza in special miscarea de flexie-extensie, fie simetric fata de pozitia neutra, fie mai accentuat intr-unul din sectoare (redoare in flexie cu deficit de extensie sau redoare in extensie cu deficit de flexie).

In functie de gradele de libertate a extensiei cotului, redorile sunt considerate foarte grave (0-30 de grade), grave (30-60 de grade), moderate (60-90 de grade), minore (peste 90 de grade).

Toate traumatismele cotului sunt generate de redoare articulara, dar in fracturile humerale se apreciaza ca 45% dintre bolnavi nu scapa de aceasta cimplicatie.

Tratamentul fizical-kinetic al redorilor instalate este din pacate, destul de limitat ca eficienta, chiar daca indicatiile, metodologia si tehnica de aplicare sunt ireprosabile. Din acest considerent, daca dupa 3-6 saptamani de tratament fizacal-kinetic corect, nu se inregistreaza ameliorarea notabila a mobilitatii cotului, este bine sa nu se insiste si sa se indrume bolnavul la ortopedul care a tratat faza acuta, in vederea stabilirii oportunitatii unei reinterventii chirurgicale (artroliza). Trebuie cunoscut faptul ca practicarea artolizei este posibila numai dupa ce focarul de fractura este perfect consolidat. Prezenta

paraosteoartropatiilor intarzie practicarea interventiei chirurgicale cu cateva luni (din cauza pericolului recidivei).

Dupa artroliza, bolnavul revine pentru recuperare functionala in serviciul de medicina fizica, singura cale de a marii sansele de conservare a gradelor suplimentare de miscare dobandite prin interventie (flexie-extensie, supinatie-pronatie).

Tratamentul este in principal kinetic, in sedinte pluricotidiene care debuteaza prin posturi active de flexie-extensie, pronatie-supinatie, pentru a caror mentinere se poate recurge si la bandaje inmuiate in apa rce ca gheata (efect antiinflamator si antalgic). Tehniciile globale de kinetoterapie se introduc in programul de recuperare cat mai devreme posibil. Intre doua sedinte de kinetoterapie cotul este fixat cu o orteza statica, alternativ, in pozitie de flexie, apoi in pozitie de extensie. in general este un program greu de suportat din cauza durerilor mari postoperatorii.

Daca bolnavul nu este cooperant sau daca terapeutul nu este suficient avizat, esecul se produce inevitabil dupa cateva zile de tratament.

Daca dupa o luna de tratament executat corect nu se obtin rezultatele scontante, se poate gandi la o mobilizare fortata a cotului, sub anestezie generala.

Diametrul opus redorii articulare, uneori, dupa traumatisme operate (in special dupa rezectia capului radial), se pune problema recuperarii stabilitatii cotului.

Rezectia capului radial (cauza principala a instabilitatii cotului posttraumatic) antreneaza urmatoaree modificari locale:

- Cubitus valgus;- Subluxatie radio-cubitala inferioara, de unde disfunctia acestei articulatii si durerea resimtita

in pumn la miscarile de pronatie/supinatie;- Luxatie anterioara a bontului osului radial, generatoare de durere in cursul miscarii de

pro/supinatie si de limitare a amplitudinii pronatiei.

Aceste consecinte inevitabile actului chirurgical sunt greu de influentat prin kinetoterapie.

Totusi, pentru obtinerea maximului de functionalitate, programul de kinetoterapie activa va fi axat pe miscari de flexie-extensie sub protectia unei orteze care blocheaza miscarea de prono/supinatie. Rezistenta impotriva careia se efectueaza va fi opusa de mana terapeutului, foarte atent dozata, incepand cu o rezistenta foarte mica. Este bine sa se insiste pe schemele de miscare in extensie si supinatie a cotului, concomitent cu exercitii de tonifiere a stabilizatorilor interni, epitrohleeni. Contractia izometrica in cursa interna, contractia impotriva unei rezistente manuale opusa la nivelul pumnului, tonifierea cubitalului anterior (cu cotul initial in extensie si apoi flectat progresiv).

In a doua etapa se introduc exercitii active din schema de miscare de flexie-supinatie a cotului.

Terapia ocupationala completeaza programul de recuperare printr-o serie de activitati gestuale care incearca sa compenseze deficitul de pronatie a antebratului prin miscarea combinata de abductie – rotatie interna a umarului.

Datorita gravitatii sechelelor posttraumatice ale cotului, caracterului destructiv al sinovitei reumatoide, dificultatea crescuta a recuperarii fnctionale prin mijloaace terapeutice conservatoare, se apeleaza din ce in ce mai mult la interventiii chirurgicale, inclusiv artroplastie totala a cotului. Fara a intra in detaliile recuperarile cotului dupa artroplastie totala, nu este lipsita de interes trecerea in revista a modului in care trbuie sa se desfasoare in mod corect aceasta recuperare. Se parcurg trei faze:

- Controlul inflamatiei postoperatorii prococe;- Controlul si favorizarea procesului de cicatrizare a partilor moi;- Recuperarea functiei articulare (mobilitate, rezistenta, forta).- Controlul inflamatiei postoperatorii se realizeaza prin repaus articular total, asigurat de

orteza dorsala obisnuita.

Prezenta acestei orteze dorsale si a bandajului compresiv obliga la verificare periodica a circulatiei sanguine in membrul respectiv. Pozitia inalta, antidecliva a mainii, mobilizarea activa a degetelor in flexie – extensie asigura reducereasemnificativa a edemului, a reactiilor inflamatorii si implicit a durerii. Desi se dovedesc utile, aplicarea unor proceduri de electroterapie antalgica si antiinflamatoare sunt greu de realizat (din punct de vedere tehnic) in primele stadii postoperator.

Favorizarea cicatrizarii partilor moi incepe imediat dupa faza acuta (care este considerata, in medie 10 zile) prin exercitiile active ale grupelormusculare din zonele invecinate (umar, mana). Mobilizarea acestor articulatii se face de 3-4 ori/zi dupa o metodoogie care variaza in funtie de tipul de proteza folosit si de calea de abord chirurgical. In general, mobilizarea consta din miscari active ajutate in flecie si miscari pasive in extensie. aceasta mobilizare efectuata precoce are ca obiectiv protejarea aparatului extensor care a fost sectionat sau dezinserat in timpul artroplastiei.

Simularea electrica a muschilor din regiune, in special cu curentii de joasa frecventa si medie frecventa sub forma interferentiala, poate grabi procesul de cicatrizare ale partilor moi.

De acum incepe un program de kinetoterapie pasiva sustinuta pentru mentinerea unei bune mobilitati articulare.

Recuperarea functionala debuteaza din a treia saptamana dupa operatie prin mobilizare activa, initial ajutata apoi fara ajutor. Astfel, asigurarea ca nu se depaseste arcul de miscare indolor este reala. Primele 5 saptamani cotul este protejat pe timpul noptii prin purtarea unei orteze de repaus.

Recuperarea fortei musculare incepe dupa 45 zile de la operatie prin exercitii active izodinamice cu incarcare progresiva. De preferat exercitiile rezistive concentrice efectuate din diferite pozitii si in diferite sectoare de mobilitate.

Un alt aspect legat de recuperarea functionala a cotului il constituie recuperarea cotului posttraumatic la copii.

Specificitatea fracturilor cotului la copil (fracturi supracondiliene, de condil extern, de epitrohlee sau de cel radial) tine de mai multi factori oe care recuperatorul rebuie sa ii cunoasca; fractura survine pe o articulatie in crestere, cu un nucleu epifizar variabil in functie de varsta copilului, ceea ce explica complexitatea si riscul deviatiilot axiale secundare.

- Instabilitatea fracturii face ca si contentia sa fie dificil de realizat (un ghips foarte strans declanseaza uneori aparitia unui sindrom volkmann);

- Frecventa crescuta a deplasarii in fracturile supracondiliene maresc riscul lezarii vaselor si nervurilor.

- Imobilizarea este de patru saptamani, fie ca reducerea s-a efectuat ortopedic, fie ca a fost facuta chirurgical. Complicatiie posibile sunt de doua tipuri: immediate si secundare. Cea mai redutabila complicatie imediata este sindromul volkmann. Simptomatologia sa este bine cunoscuta (durere de intensitate variabila, tegumetele mainii palide sau uneori, din contra, cianotice, pulsul la radiala abolit, degetele reci si edematiate). In prezenta acestui sindrom se va scoate imediat ghipsul, indiferent ca medicul fizioterapeut are sau nu are competenta necesara. Este singura masura (profilactica) ce poate evita o catastrofa functionala stiind foarte bine cat de limitate sunt posibilitatile de recuperare a acestui sindrom odata instalat.