Patologie močového systému

Vývojové poruchy ledvin

Jednostranná ageneze – poškození plodu v 3.-6. týdnu, kompenzatorní hyperplasie druhé ledviny, žádné funkční poruchy, náhodný nález

Dystopie - a.renalis odstupuje distálně, ureter je krátký, ledvina lokalizovaná distálně

Ren migrans - ledvina se vyvinula v normální poloze, změna polohy distálním směrem je sekundární, a. renalis odstupuje normálně, probíhá šikmo kaudálně,

ureter je dlouhý

Podkovovitá ledvina - obě ledviny jsou srostlé svými dolními póly

Cysty a cystóza

Dystopie ledviny

Podkovovitá ledvina

Cysty ledvin

Infantilní cystóza ledviny (mikrocystóza) - autosomálně recesivní choroba - končí smrtí brzy po narození,

ledviny jsou zcela nahrazeny mnohotnými cystami až průměru 2mm

Adultní cystóza (makrocystóza) - kongenitální

onemocnění, projeví se poruchou funkce ledvin ve 3.-4. deceniu, je dominantně dědičné. Ledviny symetricky zvětšené až průměru 30 cm,

prostoupené cystami až po 3-5 cm v průměru

Dysplazie ledviny - vývojová porucha spojená se změnou tvaru a mikroskopické struktury ledviny - většinou cystické struktury

Prosté cysty - velikosti několika mm až cm - velmi časté, jsou asi získané

Cirkulační poruchy ledvin

Renální typ hypertenze (Goldblattův typ) - stenoza renální arterie zaviní pokles tlaku v aferentních arteriolách --- pokles filtračního tlaku v glomerulu --- stimulace juxta- glom. aparátu --- nadprodukce reninu --- hypertenze

Benigní nefroskleróza - vzniká při aterosklerotické stenóze renálních arterií a arteriol. Ledviny jsou symetricky zmenšené, povrch hrubě granulovaný, ledviny atrofická. Mikroskopicky hyalinizace glomerulů, fibróza intersticia

Maligní nefroskleróza - v důsledku vysokého krevního tlaku dojde k poškození ledvinných arteriol a glomerulů

Šoková ledvina - při šoku pokles tlaku --- periferní vaso- konstrikce vede ke snížení glomerulárního filtračního tlaku --- zvýšení sekrece reninu --- oligurie (koncentr. moč). Při déletrvající vasokonstrikci - akutní ischemická tubulární nekróza

Arteriosklerotická nefroskleróza s cystami a adenomy

Akutní infarkt ledviny

Jizvy po infarktech ledviny

Jizvy po infarktech ledviny

Embolie ateromového plátu – příčina infarktu

Glomerulonefritidy (glomerulopatie, GN)‏

Představují největší část chorob v nefrologii Jedna z hlavních příčin chronického renálního selhání Mechanizmy poškození: Imunologicky podmíněné procesy: 1. koplexy Ag-Ab - cirkulující imunitní koplexy - in situ vznikající imunokomplexy 2. protilátky proti GBM Neimunitní poškození

Glomerulonefritidy (glomerulopatie, GN)‏

Difuzní: více než 80% glomerulů Fokální: méně než 75-80% Totální (globální): postižení celých GG Segmentární: postiženy jen části (segmenty) GG Při zániku GG: sklerotizace – vláknitá, bezbuněčná

směs kolabovaných GBM + mezangiální matrix a plazmatických bílkovin

hyalinizace – homogenní, silně PAS+, světlolomná

Klasifikace glomerulárních onemocnění

Primární glomerulopatie

Glomerulopatie při systémových onemocněních (SLE, bakteriální endokarditida, atd.)‏

Glomerulopatie při cévních onemocněních (polyarteriitis nodosa, Wegenerova granulomatoza)‏

Glomerulopatie metabolických chorobách a nádorech (amyloidoza, mnohotný myelom)‏

Hereditární nefropatie

Rejekční po transplantacích

Nefritický a nefrotický syndrom

Nefritický a nefrotický syndrom – historické pojmy, vycházející z předpokladu, že postižení glomerulů: - při nefritickém syndromu - zánětlivé

- při nefrotickém syndromu - nezánětlivé Termín nefritický syndrom mnoha autory odmítán –

nahrazován termínem postižení při akutní GN s různým stupněm renálního selhání

Nefritický syndrom

Zvýšená prostupnost kapilární stěny glomerulů = krevní elementy + bílkovina v moči ( hematurie + proteinurie)‏

Dále snížení GF, oligurie, retence solí + vody = edémy a hypertenze

Nefrotický syndrom

Proteinurie více než 3,5 g/24 hod. Hypoalbuminémie Generalizované edémy (často v obličeji, v oblasti

očních víček)‏ Hypercholesterolémie

Glomerulonefritidy (glomerulopatie, GN)‏

Poškození glomerulů: 1. komplexy Ag-Ab - cirkulující imunitní koplexy - in situ vznikající imunokomplexy v gl. se zachycují imunokomplexy, které jsou toxické a vyvolávají

zánětlivou reakci v glomerulech:

imunokomplexové glomerulonefritidy 2. protilátky proti GBM - v organizmu se tvoří autoimunní

protilátky proti antigenním komponentám GBM

3. glomerulus je poškozen v rámci systémového cévního onemocnění - protilátkami proti součástem cytoplazmy neutrofilních leukocytů ANCA (Anti-Neutrophil Cytoplasma Autoantibody)

GN a nefritický syndrom

Postinfekční (poststreptokoková) GN - v současnosti u nás

vzácná, u dětí, projeví se 7-14 dní po bakteriální (streptokokové) infekci - jde o imunokomplexový typ GN klinicky: nefritický syndrom, prognóza je příznivá, zcela reverzibilní onemocnění, jen vzácně přejde do chron. GN mikro: glomeruly výrazně zvětšené, hypercelulární

GN a nefritický syndrom

Rychle progredující (krescentní, srpková) GN - rychlý klinický průběh, za 1-3 měsíce do renální insuficience, nefrotoxický typ s protilátkami proti GBM.

U některých pac. současně protilátky proti BM plicních sklípů - Goopastureův syndrom- těžké krvácení do plic a respirační insuficience

Dále při vaskulitidách, Henoch Schoenleinova neuropatie, IgA neuropatie-vzácněji

Mikro: v glomerulech fibroepiteliální srpky (proliferace parietálních bb. glomerulů a exsudací monocytů )- jsou známkou těžké irreverzibilní destrukce glomerulu

GN a nefritický syndrom

Membranoproliferativní GN - charakterizuje ji ztluštění

kapilár glomerulů a proliferace mesangiálních bb., intramembranózně nebo subendoteliálně depozita imunokomplexů- denzní depozita v elmi.

Prognóza je nepříznivá, onemocnění začíná renálními edémy a proteinurií, u části pac. nefritický syndrom, postupně se u všech pac. vyvine nefrotický sy, choroba progreduje do renální insuficience za 3-10 let

GN a nefrotický syndrom

Nemoc minimálních změn (idiopatický nefrotický sy, lipoidní nefróza) - onemocnění dětí předškolního věku,

projevuje se proteinurií a později nefrotickým syndromem. U dospělých – doprovází užívání NSAID

mikro: minimální léze na glomerulech (norm. nález ve světelném mikroskopu a v IF, v ELMI splynutí pedicel podocytů)‏

etiologie nejasná, prognoza příznivá - dobře reaguje na léčbu kortikoidy

GN a nefrotický syndrom

Fokálně segmentální glomeruloskleróza - onemocnění

způsobené zatím nedefinovaným proteinem. Jde o svráštění částí glomerulů s postupným zánikem funkce ledviny. V současné době dobře léčitelné plazmaferézou

Membranozní GN - nejčastější příčina nefrotického sy u dospělých, klinicky začíná proteinurií, progrese příznaků, nereaguje moc na léčbu kortikoidy. Patogeneza nejasná - nejspíše poškození gl. v důsledku in situ imunokomplexů, které necirkulují v krvi, ale vzn. přímo v GBM

GN a nefrotický syndrom

Amyloidóza - heterogenní skupina onemocnění charakterizovaná extracelulárním ukládáním patologické fibrilární formy proteinu – amyloidu Rozložení depozit amyloidu v ledvině je velmi různorodé (mesangium, subendoteliálně v GBM, arterioly i arterie malých kalibrů, později i v intersticiu) Klinicky: proteinurie nebo nefrotický syndrom

Diabetická nefropatie - interkapilární glomeruloskleróza (Kimmelstielův-Wilsonův syndrom) zztluštění bazálních membrán tubulů i glomerulů, zmnožení mesangia, insudativní léze hilových arteriol

Hematurie

IgA nefropatie - proliferace mesangia a depozita IgA v mesangiu, často bez subjektivních potíží, pouze

laboratorní nález hematurie. V jakémkoli věku, nejčastěji starší děti a mladí dospělí. Od pomalu progredujícího

onemocnění až po stavy rychle vedoucí k renálnímu selhání

Henochova-Schönleinova purpura - navíc extrarenální projevy (petechie v kůži, sliznici GIT, artralgie apod.).

Alportův syndrom – hematurie, rozvoj renálního selhání, poruchy sluchu. Mutace genu pro kolagen IV

Chronická glomerulonefritida

V podstatě každá GN (mimo poststreptokokovou GN u dětí) je charakterem svého průběhu chronické onemocnění.

Termín chronická GN se používá pouze v případech, kdy onemocnění bylo zastiženo až ve fázi významného renálního postižení, biopsie (v období kdy ledviny již zmenšené) již není indikována – nepřinese informaci k terapeutickému ovlivnění stavu (navíc riziko).

Tubulointersticiální choroby

Jde o skupinu chorob, u nichž jsou postiženy především tubuly a intersticium.

Postižení může mít různou etiopatogenezi, morfologický projev však může být velmi podobný. Na základě morfologie nelze spolehlivě soudit na etiopatogenezi.

Poznámky: Termín intersticiální a tubulointersticiální se používá synonymicky. Dělení na akutní a chronické nefritidy je především klinické. Na základě morfologie je možné jen v některých případech. Glomeruly jsou relativně málo postiženy.

Tubulární a intersticiální choroby ledvin

Tubuly a intersticium - „intimní vztah” = porucha jednoho vyvolá reakci u druhého a někdy nelze určit prvotní příčinu poškození.

Tubulointersticiální choroby tubuloint. nefritidy (zánětlivé poškození tubulů spojeno se zánětlivou reakcí v intersticiu).

Některé choroby - starší pojem nefróza

Klasifikace tubulointersticiálních chorob

infekční (bakterie, plísně, viry, rickettsie, paraziti)‏ polékové imunitně zprostředkované metabolické plazmocytární dyskrasie těžké kovy hereditární ostatní idiopatické

Infekční tubulointersticiální nefritis

Jde o nejčastější typ tubulointersticiální nefritis.

Infekce může být bakteriální, virová, parazitární, mykotická.

Způsob poškození tkáně:

• přímé: pronikajícím agens nebo jeho toxiny

• nepřímé: doprovodnou imunitní reakcí

Akutní infekční tubulointersticiální nefritis – akutní pyelonefritis

Akutní zánět pánvičky a tkáně ledviny. Vyvolávající agens: Escherichia coli (až 75%), Klebsiella spurium, Proteus mirabilis, Enterobacter Cesta infekce: A. ascendentní, porogenní – nejčastější B. hematogenní při bakteriemii - častěji Stafylococcus aureus, pseudomonas)‏ Disponující faktory: • obstrukce (striktury, kameny, tumory, hypertrofie prostaty, prolaps dělohy)‏ • vezikoureterální reflux • poruchy inervace močového měchýře • instrumentální výkony, katetrizace • diabets mellitus • pohlaví (více ženy)

Vesikoureterální reflux

Akutní infekční tubulointersticiální nefritis – akutní pyelonefritis

A. ascendentní infekce:

ledvina zvětšená,

drobné a nestejnoměrně

rozložené korové abscesy

B. hematogenní infekce

abscesy větší velikosti, stejnoměrně rozložené

carbunculus renis

perinefritický a paranefritický absces

Akutní abscedující TIN

Akutní infekční tubulointersticiální nefritis – akutní pyelonefritis

edém intersticia, polynukleáry v intersticiu a v tubulech, abscesy

Akutní infekční tubulointersticiální nefritis – akutní pyelonefritis

Klinické projevy:

náhlý začátek, bolesti v zádech, v boku, horečka, zimnice, třesavka, nauzea, nucení na močení

bakteriurie, pyurie, hematurie

proteinurie minimální

Chronická infekční tubulointersticiální nefritis (chronická pyelonefritis)

Následek opakovaných infekčních zánětů ledvin různé intenzity.

Disponující faktory:

• obstrukce

• vezikoureterální reflux

Chronická infekční tubulointersticiální nefritis (chronická pyelonefritis)

asymetrické postižení jedné nebo obou ledvin

ploché jizvy, deformované

kalichy, pánvička může být

rozšířená

Chronická tubulointersticiální nefritis

Fibróza intersticia, atrofie tubulů s hyalinními válci (obraz štítné žlázy)‏, periglomerulární fibróza.

Zvláštní forma chronické pyelonefritis: xantogranulomatózní pyelonefritis.

Chronická tubulointersticiální nefritis

Klinické projevy:

Příznaky jako horečka, bolesti v bederní krajině jsou často neurčité

• v anamnéze rekurentní infekce

• známky obstrukce (striktury, kameny, tumor)‏

• známky refluxu

• často mírná proteinurie (pod 1g/den) ‏

• poruchy koncentrační schopnosti

• v sedimentu granulární válce

• bakteriurie může a nemusí být přítomna

Specifická infekční tubulointersticiální nefritis – tuberkulóza ledviny

Cesta infekce: hematogenní

Formy:

Miliární tbc ledvin

Chronická kaseózně kavernózní tbc

nejdůležitější forma jako izolovaná hematogenní metastáza, z ní se infekce může šířit porogenně na další orgán

Tuberkulóza ledviny

TBC

Toxické tubulointersticiální nefritis

Do této skupiny patří postižení ledvin s převažujícím přímým toxickým poškozením tubulointersticia

Toxiny mohou působit

1. nekrózu tubulárního epitelu, která se projeví akutním selháním ledvin

2. při delší expozici, menší toxicitě a kumulativním účinku vzniká chronická tubulointersticiální nefritis s pozvolným zánikem funkcí

Akutní tubulární nekróza (toxická a ischemická)‏

Poškození tubulárního epitelu, které se projevuje akutním selháním ledviny tj. náhlým a často reverzibilním poklesem funkce ledvin spojeným s poklesem diurézy.

Toxická: soli těžkých kovů (rtuť, uran, chrom), organická rozpouštědla, etylenglykol, toxiny hub (faloidin)‏, léky: antibiotika (Neomycin), cytostatika, imunosupresiva

Ischemická: hypoperfuze při šoku, crush sy,hemolytické jedy, sepse, pankreatitida

Patogeneza u obou typů podobná – nekróza výstelky tubulů -

oligurie z blokády tubulů nekrotickými hmotami, další vasokonstrikce (renin-ang), únik tekutiny do intersticia = edém, zánětlivá reakce

Akutní tubulární nekróza

Nekróza epitelu, regenerující epitelie (dny až týden)‏.

Regenerace do 3 měsíců

Chronická toxická tubulointersticiální nefritis

1. Analgetická nefropatie

Dlouhodobý abuzus analgetik, nutné 2-3 kg během 2-3 let. V ledvině dochází k výrazné fibróze dřeně až nekróze papil. Kapiláry s výrazně zesílenou stěnou –mikroangiopatie.

2. Balkánská nefropatie

Dlouhodobý příjem blíže neznámého toxinu

Imunitně zprostředkované tubulointersticiální nefritis

Patogeneza: • hypersenzitivní reakce • imunokomplexy • protilátky proti TBM • T lymfocyty ( lymfokiny místně i v cirkulaci)‏

Akutní tubulointersticiální nefritis (neinfekční akutní tubulointersticiální nefritis)‏

Je charakterizována především klinicky. Jde o akutní renální dysfunkci různého stupně až renální selhání. Etiologie je nejčastěji toxoalergická – reakce na léky. Může být i reakcí na infekční agens – parainfekční TIN.

Příklady léčiv, které často doprovází hypersenzitivní projevy: penicilin, sulfonamidy, antiflogistika

Akutní tubulointersticiální nefritis (neinfekční akutní tubulointersticiální nefritis)‏

Edém intersticia, ložiskový infiltrát tvořený převážně mononukleáry, různě intenzivní příměs eosinofilů a polynukleárů. Tubulární buňky dystrofické až nekrotické, glomeruly normální.

Metabolické tubulointersticiální nefritidy

A. urátová nefropatie – dnavá ledvina

je následkem hyperurikemie. Zvýšené vylučování kyseliny močové může být primární poruchou nebo následkem rozpadu buněčných jader.

B. hyperkalcemická nefropatie, nefrokalcinóza

ke kalcifikaci může dojít při hyperkalcémii (metastatické zvápenění) i z místních příčin (dystrofické zvápenění). Zvápenění intersticia může způsobit chronické selhání ledvin.

Urátová nefropatie

Nefrokalcinóza

Urátová nefropatie

Vrozené tubulopatie

Jde o vzácné, geneticky podmíněné odchylky, které se projevují již od dětství

A. celková porucha metabolismu jde o enzymopatie, při níž v ledvině střádá určitý produkt

• oxalóza

• cystinóza

• glykogenóza

B. primární ledvinná porucha

• renální glykosurie

• aminoacidurie

• cystinurie

Oxalóza

Nádory ledvin

Mezenchymální nádory

Angiomyolipom

Medulární fibrom

Reninom (nádor z juxtaglomerulárních buněk)‏

Angiomyolipom

Nejčastější mezenchymální nádor ledviny

Může být solitární, vícečetný, oboustranný

Vícečetné tumory ve spojení s tuberozní sklerózou mozku

Zvláštní rysy:

Ložiska nádoru v lymfatických uzlinách i v jiných orgánech (játra, vagina, tuby) nejsou známkou metastatického rozsevu a malignity!

Angiomyolipom

Tuková tkáň

Vřetenité buňky SMA a HMB-45 pozitivní

Silnostěnné cévy s nepravidelnými elastickými vlákny

Medulární fibrom

Drobné ohraničené uzlíky ve dřeni ledviny, náhodný nález v bioptickém či autoptickém materiálu. Uzlík tvořen drobnými buňkami a jemnými vlákny kolagenu.

Reninom

Vzniká z buněk juxtaglomerulárního aparátu (modifikované svalové buňky produkující renin)‏

Klinicky se může projevit hypertenzí

Epitelové nádory

Benigní epitelové nádory

Papilární adenom

Onkocytom

Metanefrický adenom

Cystický nefrom

Papilární adenom

Většinou náhodný nález v bioptickém nebo nekroptickém materiálu, často u ledvin s nefrosklerózou

Lokalizace těsně pod pouzdrem ledviny

Solitární i vícečetný

Cytogenetika:

Trizomie chromozomů 7 a 17, ztráta chromozomu Y

Adenomy ledviny

Papilární adenom

Adenom tvořený drobnými buňkami s malým množstvím cytoplazmy.

Jádra jsou drobná, uniformní.

Struktura tubulární, tubulopapilární.

Onkocytom

Ohraničený solidní tumor světle hnědé barvy s centrální jizvou

Většinou solitární, může být vícečetný i oboustranný (onkocytomatóza)‏

Může pronikat do perinefritické tukové tkáně, ale je vždy benigní.

Nutné odlišení od konvenčního karcinomu a karcinomu chromofobního: imunohistochemická reakce s vimentinem, elektronmikroskopicky

Renální onkocytom

Onkocytom

Adenom tvořený buňkami s intenzivně granulární eosinofilní plazmou, granula odpovídají mitochondriím.

Jádra jsou obvykle malá, okrouhlá.

Ložiskově mohou být výrazné jaderné nepravidelnosti, bez nukleolů.

Maligní epitelové nádory

Konvenční (světlobuněčný) renální karcinom Chromofobní renální karcinom Papilární renální karcinom Karcinom ze sběrných (Belliniho) duktů Sarkomatoidní karcinom

Konvenční (světlobuněčný) renální karcinom

Konvenční renální karcinom asi 70-80% všech karcinomů ledviny.

Většinou je solitární, může být vícečetný nebo bilaterální. Chování nádoru: progrese do renální žíly progrese do perinefritického tuku metastázy krevní cestou do plic a skeletu, bizarní lokalizace

metastáz. paraneoplastické projevy: produkce hormonů, amyloidóza AA. Prognóza: závisí na gradu (1-4 dle Fuhrmannové) a stadiu stadium I – 5 let přežívá 80%, stadium IV – 5 let přežívá 5%

Světlobuněčný karcinom ledviny (Grawitz)‏

Mozek-metastázy Ca ledviny

Konveční (světlobuněčný) renální karcinom

Buňky nádoru jsou objemné, kubické nebo polygonální se světlou plazmou. Buněčné hranice jsou zřetelné,

Cytoplazma obsahuje glykogen a lipidy.

Buňky tvoří solidní alveoly a pruhy s jemnou kapilární sítí.

Časté nekrózy, hemoragie, pigmentace

Chromofobní renální karcinom

Karcinom tvořený dvěma typy buněk: buňky s eosinofilní granulární plazmou a objemné buňky s transparentní plazmou

V přehledném zvětšení mozaikovitá struktura

Jádra svráštělá, „hrozinkovitá”

Perinukleárně projasnění cytoplazmy

Chromofobní renální karcinom

Další charakteristické znaky:

Elektronmikroskopicky v cytoplazmě četné mikrovezikuly

Imunohistochemicky negativní v reakci s vimentinem

Cytogeneticky monosomie chromozomů 1,2,6,10,13,21

Prognóza: výborná, zřídka metastazuje. Může však přejít do karcinomu sarkomatoidního.

Papilární renální karcinom

Představuje asi 10-15% karcinomů ledviny

Vznik patrně na podkladě papilomu, od něhož se liší cytogeneticky (trizomie chromozomů 16, 20)‏

Nádory vznikající v end-stage kidney

Prognóza: závisí na gradu a stadiu. Nádory nízkého gradu zřídka metastazují

Papilární renální karcinom

Renální karcinom s řadami kubických nebo cylindrických buněk, které lemují fibrovaskulární papily

V papilách skupiny pěnitých makrofágů

Často hemosiderin a psammomatózní tělíska

Nádor ze sběrných duktů

Maligní epiteliální nádor ledviny napodobující vzhled sběrných kanálků.

Buňky s eosinofilní plazmou v tubulárním nebo tubulopapilárním uspořádání

Jádra s výraznými atypiemi

Častá invaze do krevních a lymfatických cév

Prognóza: nepříznivá, až 40% pacientů má metastázy v době diagnózy

Sarkomatoidní renální karcinom

Nejde o samostatnou jednotku. Vzniká dediferenciací nejčastěji z konvenčního a chromofobního renálního karcinomu.

Prognóza: špatná

Nádory z renálního blastému

Nefroblastom (Wilmsův tumor)‏

Nefroblastom (Wilmsův tumor)‏

Maligní nádor z primitivní nefroblastické tkáně, který vytváří struktury podobné embryonální ledvině.

Nádor dětského věku (nejčastěji děti do 3 let), vzácně i v dospělosti

Vysoce maligní, rychle rostoucí, obvykle proniká celou ledvinou do okolí

Metastazuje krevní cestou do plic a do jater

Nefroblastom (Wilmsův tumor)‏

Je obvykle tvořen 3 buněčnými strukturami:

Buňkami blastému – drobné ovoidní s nezřetelnou plazmou

Mezenchymálními buňkami - může být přítomna kost, sval, chrupavka

Epiteliálními buňkami – cylindrické, dlaždicové

Prognóza: dobrá reakce na radio- a chemoterapii

Wilmsův tumor ledviny

Nádory ledvinné pánvičky

Benigní epiteliální nádory

Papilom

Invertovaný papilom

Maligní epiteliální nádory

Karcinom z přechodného epitelu

Příčiny obstrukce

močových cest

Hydronefróza

Nefrolitiáza

Tumory močového měchýře

Karcinom močového měchýře